DIAGNOZA A LÉČBA ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONČETIN. Karel Roztočil IKEM, Praha Praha, Kajetánka

DIAGNOZA A LÉČBA ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONČETIN Karel Roztočil IKEM, Praha Praha, Kajetánka 22.11.2014

Ischemická choroba dolních končetin • • • •

Co je ischemická choroba dolních končetin? Klinická významnost ICHDK Jak ICHDK diagnostikovat Současné zásady péče o pacienty s ICHDK

Definice ICHDK • Každý patolog. proces ovlivňující průtok krve perif. tepnami • 95% obliterující aterosklerosa • 5% embolie, vaskulitidy aj.

• • • • •

90% postižení tepen dolních končetin pánevní tepny 30% femorální tepny 50% bércové tepny tepny prstů

Klinická klasifikace ICHDK (Fontaine) • • • • • •

1. Stadium asymptomatické 2. Stadium klaudikace a) chůze bez bolestí delší než 200m b) chůze bez bolestí kratší než 200m 3. Stadium klidové ischemické bolesti 4. Stadium gangrena

Rutherfordova klasifikace • • • • • • • •

stupeň Asymptomatické 0 Mírné klaudikace (nad 200) I Střední klaudikace (pod 200) I Těžké klaudikace (pod 100) I Klidové bolesti II Malé ztráty tkání III Větší ztráty tkání III

kateg. 0 1 2 3 4 5 6

Klinické třídění ICHDK • 1. Asymptomatický nález • 2. Intermitentní klaudikace • 3. Kritická končetinová ischemie

Prevalence a distribuce ICHDK • • • •

10 % populace 60 % pacientů asymptomatických 40 % intermitentní klaudikace 1 % kritická ischemie

Aterotrombosa je generalisované onemocnění • Průkaz přítomnosti současného dalšího nálezu • • • • • •

závisí na použité metodice. ICHS u pacientů s ICHDK : Anamnesa a ekg 20 – 50 % Koronarografie 90% Cerebrovaskulární postižení u ICHDK: Anamnesa 0,5 – 15 % Sono karotid 45 – 50 %

Zhoršení mobility u pacientů s ICHDK • Při ischemii snížené množství svalových vláken a • • •

• •

jejich slabost Snížení výkonnosti při chůzi Zpomalení rychlosti při chůzi Zmenšení denní aktivity, progrese sedavého způsobu života Progrese postižení končetinových tepen Zvýšené risiko kardiovaskulárních komplikací



BMJ 1988, 296, 1483-1484 • E.Housley : Treating claudication in five words

• Stop smoking and keep walking • Plus : Rozmluvit obavy z amputace event. hypercholesterolemie u osob pod 60 let

Riziko kardiovaskulární příhody u pacientů s ICHDK je větší, než riziko amputace 1

Příčiny úmrtí: • 55% koronární onemocnění • 10% cerebrovaskulární onemoc. • 25% ne-vaskulární • < 10% jiné vaskulární

100

Pacienti (%)

80

60 Přežitíl 40

Infarkt Myokardu

20

Intervence Amputace

0 0

1

2

3

4

5

6

Čas (roky)

1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.

7

8

9

10

Klinický význam ICHDK v současnosti Nejde o benigní onemocnění Zvýšená celková a kardiovaskulární mortalita (srovnatelná s maligními onemocněními)

Zvýšený výskyt nefatálních kardiovask. příhod

Mortalita za 5 let od dg. ICHDK a vybraných maligních stavů : • • • • •

Ca prsu M.Hodgkin ICHDK Ca colon a rekta Ca plic

• Amer.Cancer Soc. 2000

15 % 18 % 28 % 38 % 86 %

Prognoza pacientů s ICHDK • tím horší, čím závažnější je nález na dolních končetinách

• Mortalita zvýšena : asymptomatický pacient klaudikace kritická ischemie

2x 3-4x 20x

Riziko úmrtí zvýšené u všech pacientů s ICHDK Přežitíl (% pacientů)

100 Normalní osoby* 75 Asymptomatická ICHDK†

50

Symptomatická ICHDK† Těžce symptomatická ICHDK†

25 0 0

2

4

6

8

10

12

Roky *Kaplan-Meier křivky přežití na základě celkové mortality . †ICHDK onemocnění velkých tepen.

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

Studie getABI • 0d r. 2001 : 5 - leté sledování 6880 pacientů starších 65 let

• • Asymptom. ICHDK • Symptom. ICHDK • Bez ICHDK -

celková mortalita 19,2 % 24,1 % 9,5 %

Přímé ovlivnění mobility u pacientů s ICHDK • Při ischemii snížené množství svalových vláken a • • •

• •

jejich slabost Snížení výkonnosti při chůzi Zpomalení rychlosti při chůzi Zmenšení denní aktivity, progrese sedavého způsobu života Progrese postižení končetinových tepen Zvýšené risiko kardiovaskulárních komplikací

Ateroskleroza je generalizované onemocnění • Průkaz přítomnosti současného dalšího nálezu • • • • • •

závisí na použité metodice. ICHS u pacientů s ICHDK : Anamneza a ekg 20 – 50 % Koronarografie 90% Cerebrovaskulární postižení u ICHDK: Anamneza 0,5 – 15 % Sono karotid 45 – 50 %



Diagnosa ICHDK • V rutinní praxi zůstává velký počet nediagnostikovaných případů, klinické známky přehlédnuty • Dopady pro sekundární prevenci, která není zahájena

Proč je málo diagnostikovaných a léčených pacientů s ICHDK ? • Klaudikace jsou pacientem považovány za projev stárnutí • Pacient nechápe souvislost mezi potížemi v dolních končetinách a risikem IM nebo CMP • Přetrvává bagatelizující postoj a podcenění stavu ze strany zdrav. personálu • Většina pacientů s ICHDK je asymptomatických

Klinické známky ICHDK • Chybějící ochlupení končetin • Pomalý růst nehtů • Zblednutí pokožky při elevaci a pomalý návrat normálního zbarvení po svěšení = polohový test • Chybějící pulsace • Šelesty nad končetinovými tepnami • Gangrena

Screening periferního tepenného onemocnění • Na základě samotného klinického vyšetření asi 30% záchyt • Zvýšení počtu diagnostikovaných případů pomocí neinvazivních testů

Senzitivita klinického vyšetření a neinvazivních metod • • • • • •

Arteriografie 100% Klin. vyšetření - polohový test 30% Maximální krevní průtok 45% ABI 60% Analýza pulsové vlny na palci dk 85%

ABI - Index kotník / paže ---------------------------------------• • • •

Nejrozšířenější metoda v klinické praxi Základem změření systolických tlaků Kvantitativní, všeobecně srozumitelný údaj Hemodynamický parametr

Měření ABI na dol. končetinách • Nejrozšířenější metoda v klinické praxi pro průkaz • • • • • • •

tepenného onemocnění DŮVODY : 1. relativně jednoduchý a nenákladný test 2. časově nenáročné vyšetření 3. okamžitá znalost výsledku 4. vyšetření je zcela neinvazivní a nebolestivé 5. může být dle potřeby opakováno 6. není spojeno s žádným rizikem pro pacienta

Měření ABI na dol. končetinách • DALŠÍ DŮVODY : • 7. vysoká senzitivita a specificita • 8. používá stejný dobře známý princip, jako při • • • •

měření tlaku na pažích 9. poskytuje kvantitativní údaj, srozumitelný i pro lékaře jiných odborností 10. potvrzuje přítomnost tepenného onemocnění v časných asymptomatických stadiích 11. vyjadřuje stupeň funkční poruchy 12. sledování efektu léčby

Měření ABI na dol. končetinách • DALŠÍ DŮVODY : • 13. hemodynamický parametr • 14. doplňující informace k zobrazovacím • • •

•

technikám 15. dostupnost přístrojového vybavení 16. přenosnost přístrojů, možnost vyšetření u lůžka 17. vyšetření možné v podmínkách běžné ordinace 18. posouzení kardiovaskulárního rizika a prognozy pacienta

Měření tlaku na dol.končetinách • Princip na dk stejný, jako při měření na paži • Nelze použít auskultace • Přístrojová detekce okamžiku obnovení pulsace • Diastolický tlak není žádnou metodou detekovatelný

Způsoby registrace hodnot tlaku • DOPPLER – vyšetření jednotlivých cév, možnost provádět u lůžka, měření po zátěži • FOTOPLETYSMOGRAF – vyšetření v celém segmentu končetiny, měření po zátěži • STRAIN-GAUGE PLETYSMOGRAF – vyšetření v celém segmentu, možnost měření i při chybějící pulsové vlně

Potřebné přístrojové vybavení : • tonometr • sada manžet • přístroj, event. zapisovač k detekci výše tlaku

Obvyklá šíře manžet --------------------------------------• • • • •

Paže 14 cm Stehno 17,5 cm Kotník 14 cm Palec, prsty 1,5 - 2 cm - Měření v různých segmentech končetin k přibližné lokalizaci stenozy

Interpretace naměřených hodnot systol. tlaku na kotníku • • • • • • • •

aktuální hodnota 50mmHg a méně ve vztahu k TK paže – gradient mmHg gradient % TK paže ABI - ankle/brachial index index kotník/paže Měření a) v klidu b) po zátěži chůzí nebo po cvičení event. reaktivní hyperemii

Index kotník / paže (ABI) • • průměr u zdravých osob : • normální rozmezí :

1,06 + - 0,15 0,91 – 1,21

• mírná porucha • střední porucha • těžká porucha

0,71 – 0,90 0,41 – 0,70 pod 0,40

Limitace měření ABI •

• • • •

--------------------------------------------------Nekomprimovatelnost tepen při náfuku okludující manžety Řešení : index prstových tlaků Chybějící pulsová vlna Řešení: volumový pletysmograf Neprokáže izolované postižení v oblasti a.iliaca int., a.prof.femor.

Prognostický význam ABI • Vyplývá z charakteru aterosklerozy jako systémového onemocnění • Čím závažnější postižení na dk, tím nižší ABI a tím vyšší riziko úmrtí nebo KV příhody

Inverzní vztah ABI k úmrtí a kardiovaskular. příhodám za 5 let

Risk relative to ABPI

2.5 10.2% relative risk increase per 0.1 decrease in ABPI (p = 0.041)

2.0

1.5

1.0 0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

ABPI Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).

1.0

Prognostický význam ABI zůstává v platnosti • Při kalcifikacích bércových tepen spojených s nekomprimovatelností a vysokými nadsazenými – hodnotami ABI (nad 1,4) = stejné riziko úmrtí nebo amputace, jako při nízkých hodnotách

Zhodnocení neinvazivních testů pro časnou detekci aterosklerozy • • • • •

Ankle-brachial index Tloušťka intima-media Endotelialní funkce Koronární kalciové skore MRI AHA Prevention Conf. Circulation 2000, 101, 111-6

Snadnější měření ABI v primární péči • Potřeba zlepšení diagnostiky ICHDK • Doppler často obtížný a časově náročný u patol. nálezů • Automatické přístroje používající oscillometrický princip

Screening ICHDK pomocí ABI Doporučení TASC 2007 • U všech pacientů s bolestmi končetin při chůzi • U všech ve věku nad 50 let s rizik. faktorem • U všech nad 70 let bez ohledu na rizik.faktory • U všech s rizikovým skorem nad 10%



Obecná strategie léčby u ICHDK 1) PREVENCE PROGRESE 2) LÉČBA PROJEVŮ ISCHEMIE Rozdílný obsah V ZÁVISLOSTI NA STADIU onemocnění: asymptomatické, klaudikace, kritická ischemie

1. Postup u asymptomatických osob • Prevence rizikových faktorů aterosklerozy • Prevence progrese onemocnění

2. Postup u pacientů s klaudikacemi Obecná strategie: prioritu nemají klaudikační potíže, ale prevence progrese onemocnění a kardiovaskulárních komplikací ovlivnění rizikových faktorů

3. Postup u kritické ischemie • Prioritou je záchrana končetiny – revaskularizační výkony • Prevence kardiovaskulárních příhod v jiných lokalizacích – posouzení potřeby revaskularizace koronárního nebo karotického řečiště • Farmakologické ovlivnění rizik. faktorů

Prevence u ICHDK je v praxi na nižší úrovni • Pacienti s ICHDK vyžadují stejně intenzivní sekundární prevenci a ovlivnění rizikových faktorů jako pacienti s ICHS nebo s postižením karotid. • Pacienti s ICHDK v současnosti méně diagnostikováni a léčeni

Pharmacotherapy of risk factors in patients with PAD and CAD • Mc Dermott et al.: Atheroclerotic risk factors are less intensively treated in patients with peripheral arterial disase • J.Gen.Intern.Med. 1997, 12, 209-215

Dlouhodobá prognoza pacientů s ICHS a ICHDK • Welten et al. 2007 • 2730 pacientů s ICHDK v porovnání s 2730 symptom. pacientů s ICHS • 10-tileté přežití pacientů s ICHDK 2.4-krát horší, než u pacientů s ICHS • Pacienti s ICHDK méně léčeni protidest. látkami, ACE-inhibitory, betablokery, statiny

Modifikace rizikových faktorů • Typický pacient s ICHDK má mnohočetné rizikové faktory : • Nutný přístup na více úrovních současně : ukončení kouření, fyzická aktivita, dietní změny, redukce nebo udržování váhy, kontrola TK, zvýšených hodnot LDL cholesterolu, protidestičkové látky, kontroly glykemie u diabetiků

Kouření je nejdůležitější • „klíčový bod “ v péči o pacienty s ICHDK: • Úspěšné ukončení kouření eliminuje úplně tento faktor – na rozdíl od jiných risik • Rychlá redukce kardiovaskulárního risika (I.M. a úmrtí z vaskulárních příčin) • Pomalejší progrese ICHDK • Nízká úspěšnost

TASC Doporučení č. 1 : Ukončit kouření • Všechny pacienty s ICHDK je nutné důrazně a opakovaně vyzývat k ukončení kouření • Použití farmakologické podpory ke zvýšení počtu exkuřáků (nikotinové náhražky, bupropion)

Farmakoterapie rizikových faktorů aterosklerózy • • • •

hypolipidemika antiagregancia ACEi, sartany kalciové blokátory

Hypertenze u ICHDK • Léčit stejně intenzivně jako u lidí bez

klaudikací • Všechny skupiny preparátů jsou preventivně účinné • Beta-blokátory – metaanalýza : nezhoršují klaudikační potíže • Preference : ACE inhibitory – HOPE studie redukce mortality, i.m., CMP po ramiprilu

Hypertenze u ICHDK • HOPE – u více než 4000 pacientů s ICHDK 22% redukce CMP, MI, vaskulárních úmrtí při podávání ramiprilu • Další efekt ACE-inhibitorů nezávislý na snížení tlaku ? • Zlepšení klaudikační vzdálenosti u ICHDK?

Protidestičková léčba • TASC Doporučení č. 6: • všichni pacienti s ICHDK indikováni k protidestičkové léčbě (kys. acetylsalicylová nebo jiné protidestičkové substance ) ke snižení kardiovaskulárního rizika a mortality

Antithrombotic Trialists Collaboration 2002 • Meta-analysa 287 kontrolovaných studií u 210.000 pacientů v prevenci úmrtí,IM a CMP u risikových pacientů: • Celkově redukce nefatálních IM o 1/3, nefatálních CMP o 1/4, úmrtí z vaskulárních příčin o 1/6 = stejný závěr jako předchozí analysa

Efekt ASA na ICHDK : • CLIPS – Critical Limb Ischaemia Prevention Study • Evropská multicentrická kontrolovaná studie • Redukce počtu gangren u ICHDK při a bez diabetu

Jiné látky než aspirin

• • •

• •

nepřímé srovnání studií hodnotících jednotlivé látky nesvědčí pro významný rozdíl mezi nimi přímé randomisované srovnání: Clopidogrel vs. aspirin CAPRIE – více než 19.000 pac. s anamnesou IM, CMP nebo ICHDK Z: o 10% více redukce kardiovask. příhod (ticlopidin 12%)

Ovlivnění rizikových faktorů • Průměrný potřebný počet léčených pacientů k • • • • • • •

zabránění 1 kardiovaskulárního úmrtí za rok : Ukončení kouření 13.5 cvičení 38 K prevenci velkých kardiovaskulárních příhod (MI, iktus nebo kardiovasculární úmrtí) Statiny 60 Clopidogrel 84 ASA 106 ACEI 119

• Vasc.Dis.Man. 2005, 2, 112-118

Ad 2) Léčba projevů ischemie • • • •

Chirurgické rekonstrukce Perkutání intervence Pohybová léčba Farmakoterapie

Revaskularizace • Nejúčinnější přístup • Úspěšná revaskularizace vede k normalizaci nebo ke zlepšení tepenné hemodynamiky (zvýšení krevního tlaku a průtoku) na dolních končetinách a následně ke zlepšení výkonnosti při chůzi

Revaskularizace u ICHDK v ČR • Registr cévních operací a endovaskulárních

intervencí : v CZ přibližně 250 na 100.000 obyvatel ( operace : endovaskular. 1: 3 ) • Revaskularizace se týkají jen malé části celkového počtu pacientů s ICHDK • až 90-95% očekávaného počtu pacientů v populaci léčena nechirurgicky a neintervenčně, případně vůbec neléčena, protože nediagnostikována

Revaskularizace u klaudikujících pacientů • Ve většině případů není indikována • Důvody : neovlivňuje aterosklerotické onemocnění • Nejsou dostatečné důkazy, že revaskularizace brání vzniku těžké ischemie a ztrátám končetin • Omezená doba průchodnosti revaskularizace • Dlouhodobý efekt není pravděpodobně lepší, než při neinvazivní léčbě

Pohybová léčba • Přijata jako primární nefarmakologická • • • •

léčba klaudikací Meta-analyza 18 studií – nerandomizovaných, nekontrolovaných (Gardner, Poehlman 1995) : 179% prodloužení bezbolestné délky chůze 122% prodloužení maximální délky chůze Zlepšení kvality života

Pohybová léčba má limitace • těžkopádná procedura • 3-6 měsíců trvající pravidelný treninkový

program (2-3 krát týdně cvičení) • Nejlepší výsledek u motivovaných pacientů a pod dozorem instruktora • Chybějící síť pracovišť, úhrada pojišťovnou • Neschopnost pacientů ke cvičení, polymorbidita

Trenink HK versus DK u pacientů s ICHDK • Saxton et al. J. Vasc Surg 2011, 53, 1265 • 104 pac ve 3 skupinách : HK, DK, kontroly • 6 měsíců 2x týdně celkem 40 min 2min • • • •

cvik/klid Maxim.klaud. vzdál. T 6 24 HK 21,5 52,3 DK 12,2 44,4

prům.rozdíl v m 48 72 48,1 47,9 35,5 37,9

Vazodilatancia u ICHDK • V současnosti mnohem méně používané • Revaskularizační výkony • Rozdílné názory na klinický význam vazodilatační léčby u pacientů s ICHDK • Adjuvantní léčba ?

Jaký postoj k vazoaktivním lékům zaujmout ? • Výhrady vesměs jen potenciální • Není důvod k odmítání skupiny vazodilatancií jako celek, uváděné výhrady se netýkají klaudikantů • V jednotlivých případech myslet na možnost nežádoucích projevů

Farmakoterapie klaudikací VAZOAKTIVNÍ LÁTKY - prokázaný pozitivní efekt na zlepšení výkonnosti - minimální nebo žádný benefit - potenciálně prospěšné

- Transatlantic Intersociety Consensus (2007)

Látky s prokázaným účinkem (TASC 2007) • Cilostazol • Naftidrofuryl • Pentoxifyllin – není doporučen pro rutinní použití

Cilostazol • Reverzibilní, selektivní inhibitor fosfodiesterázy• • • •

3A 6-(4-(1-cyklohexyl-1H-tetrazol-5-yl)butoxyl)-3,4dihydro-2(1H)-chinolon Vyvinut v Japonsku v 80. letech, v USA od r. 99 Látka s protidestičkovým a vasodilatačním působením Zaveden k léčbě klaudikačních potíží

Pleiotropní účinky cilostazolu • • • • • • • • •

Antiagregace Vasodilatace Hladké svalstvo cév Buňky cévního endotelu Inhibice proliferace hladkých svalových buněk Plazmatické lipoproteiny Stimulace tvorby NO Proangiogenní vliv prostřednictvím VEGF Nefroprotektivní působení

Farmakokinetické vlastnosti • • • • •

Maximální koncentrace za 2,8-3,3 hodiny Převážně vazba na albumin Vstřebávání ovlivněno jídlem Eliminační poločas 10,5 hod Interakce s léky:inhibitory CYP3A4, CYP2C1 lovastatin, erytromycin, azitromycin, jiná makrolidová antibiotika, diltiazem, omeprazol aj.

Klinické účinky Cilostazolu • • • •

Kombinace 2 v 1 Prevence progrese tepenného postižení Léčba ischemie Ovlivnění lipidů: snížení TG, zvýšení HDLcholesterolu

Klinický efekt u ICHDK • 14 klinických studií, více než 4000 pacientů • 8 double-blind, kontrolovaných placebem nebo pentoxyfilinem • 2xdenně 50mg, nebo 100mg a 150mg • 12 – 24 týdnů • Maximální délka chůze na pásu přibližně 2x delší, než na placebu

Bezpečnost a tolerance léčby • Bolesti hlavy, závratě, dyspepsie, palpitace, • • • • •

tachykardie Studie CASTLE, celková a KV mortalita 1900 pac. ICHDK, randomizace, 2x100mg cilostazolu nebo placebo, 3.5 roku sledování Žádný stat. význ. rozdíl mortality a krvácení Výskyt arytmií hlášen při rutinní preskripci: Nepodávat při anamnese tachyarytmií, akutních koronárních příhodách a při dvojité antiagregaci

Cilostazol-další studie • Cilostazol v kombinaci s ASA (Hideki Ishii et al.:Clin.J.Am.Soc.Nephrol.2008) : zlepšení průchodnosti PTA pro ICHDK (cca 2x), nižší mortalita, méně amputací • KAMIR studie (n=2569) Triple versus dual protidestičková léčba u pac. po PCI pro i.m.: nižší mortalita za hospitalizace a za 8m

Naftidrofuryl-účinnost prokázána • Efekt naftidrofurylu doložen v klinických studiích lépe,než účinek pentoxiphylinu • V dávce 3 x 200 mg může zlepšit klaudikační obtíže • prodloužení klaudikační vzdálenosti větší, než po pentoxiphylinu

Látky u nichž není evidence o klinické účinnosti u klaudikací • Isovolemická hemodiluce, ASA, antikoagulancia, ca-blokátory, l-arginin, inhibitory acyltransferasy, ketanserin, buflomedil, defibrotid, vitamin E, ginkobiloba, orální prostaglandiny

Potenciálně prospěšné látky v léčbě klaudikací • Prostaglandiny – efekt u pacientů s kritickou ischemií ověřován dalšími studiemi (ESPECIAL), studie u pacientů s klaudikacemi na malých souborech

ICHDK 1.Dg asymptomat.

klaudikace - interval

krit. ischémie

trénink vazoaktivní léky

Modifikace RF u všech - výluka kouření

- LDL<2,0 mmol/l - glykosyl. Hb < 4,5 (-6)% - TK < 130/85 - statin, ACEI - ASA nebo klopidogrel

symptomy zlepšeny

symptomy limitují lokalizace léze

revaskularizace

PG

Kritická ischemie končetin • Hrozící ztráta končetiny nebo její části DEFINICE : • 1) gangrena nebo klidové ischemické bolesti • 2) systolický tlak 50mmHg a méně

Léčba kritické ischemie končetin • Odeslání do vaskulárního centra s možností interdisciplinární spolupráce • Vaskulární centra – součást komplexních KV Center

• Revaskularizační výkon • Amputace • Konservativní léčba

60-70% 20% 10-20%

Farmakoterapie kritické ischemie • Infuse s prostaglandiny – indikovány v rámci komplexní péče, v případech neumožňujících revaskularizační výkon a hrozících amputací

ZÁVĚRY 1 1. Pacienti s ICHDK jsou vysoce riziková skupina osob. Jejich prognoza není méně závažná, než u pacientů s ICHS. 2. Čím pokročilejší je postižení tepen na dolních končetinách tím horší prognoza. 3. Vyšetření indexu kotník/paže je vhodný neinvazivní test pro průkaz tepenného onemocnění na dk a jeho včasný záchyt. 4. CT-angiografie jen před revaskularizací

Závěry 2 • 5. Farmakoterapie rizikových faktorů – antiagregancia, statiny, antihypertenziva - je u ICHDK na horší úrovni • 6. Revaskularizace indikovány u cca 2-3% pacientů • 7. zvyšující se počty PTA vs. chirurgické rekonstrukce

Závěry 3 • 8. v léčbě klaudikací prokázán efekt naftidrofurylu • 9. pentoxifylin není rutinně u klaudikací indikován, doporučen pro léčbu bércových vředů • 10. No 1 = cilostazol – kombinace vasodilatačního a antiagregačního působení

Závěry 4 • 11. Pohybová a jiná nefarmakologická léčba klaudikací • 12. Kritická končetinová ischemie – omezené možnosti farmakoterapie (prostaglandin)

Děkuji za pozornost

DIAGNOZA A LÉČBA ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONČETIN. Karel Roztočil IKEM, Praha Praha, Kajetánka

Recommend Documents