Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na „glykémie“ Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 2
Vývoj počtu léčených diabetiků v ČR Počet nemocných v r. 2011 - 825 382 Prevalence = 8 %
1/3 o svém onemocnění neví (MONICA) 3
Skríning diabetu a prediabetu Náhodná či postprandiální glykémie plná kapilární krev ≥ 7,0 mmol/l nebo venózní plazma ≥ 7,8 mmol/l ) Glykémie na lačno venózní plazma ≥ 5,6 mmol/l (standardní metodou) HbA1c (IFCC) ≥ 3,9% (≥ 39 mmol/mol)
4
Skríning diabetu a prediabetu všechny osoby bez rizika ve věku nad 40 let 1x za 2 roky rizikové osoby 1x za rok - Osoby s KV onemocněním - Osoby s METs - Ženy s gestačním diabetem v anamn. - Ženy s PCOS Rizika vzniku diabetu ► věk nad 40 let ► ► ► ► ► ► 5
centrální obezita výskyt diabetu u příbuzných l.stupně (rodiče, sourozenci, děti) porod plodu nad 4 kg či výskyt GDM v době gravidity hypertenze dyslipoproteinémie přítomnost prediabetu v osobní anamn.
Skríning – frekvence a postup 1x za 2 roky plošně u osob nad 40 let věku Nález náhodné nebo posprandiální glykémie - v plné kapilární krvi nad 7,0 mmol/l nebo - v žilní plazmě nad 7,8 mmol/l Je potřeba ověřit standardním postupem. 1x za rok u osob s vysokým rizikem či s KVO - 2 skríningové testy (HbA1c + glykémie na lačno) - OGTT (Předpokladem je, že nebude diagnostická již náhodná či lačná glykémie před OGTT). 6
PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na „glykémie“ Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 7
Metabolický syndrom Dyslipidémie Inzulinová rezistence
Hyperglykémie Centrální obezita
ATERO
Hypertenze Hyperurikémie Prozánětlivý stav Protrombotický stav Endoteliální dysfunkce 8
nádory
Léčba diabetu REŽIMOVÁ OPATŘENÍ
Léčba hyperglykémie Léčba dyslipoproteinémie Léčba hypertenze „Léčba obezity“ „Antiagregační léčba“
9
Celkový přehled diabetologických výkonů u pacientů v datech VZP v letech 2005-2007 Podíl pacientů s daným výkonem v letech 2005-2007
HDL cholesterol (81473)
LDL cholesterol (81527)
TAG (81611)
Mikroalbuminurie(8 1675)
2007
2006
2005
2007
2006
2005
2007
2006
2005
2007
2006
2005
2007
2006
2005
2007
2006
2005
% pacientů zaznamenaných celkem v daném roce
2005: N=683 999 2006: N=664 832 2007: N=629 537
Cholesterol (81471)
10
Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP:
Bez záznamu o výkonech
Kompletní údaje o výkonech a léčbě jsou k dispozici pouze pro období 2005 – 2007. Roky 2002-2004 tedy nejsou zobrazeny z důvodu možného zkreslení. Zdroj: data VZP
PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na „glykémie“ Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 11
UKPDS (1998, 2008) – Vliv léčby na HbA1c v průběhu let Konvenční léčba Intenzivní léčba
Median HbA (%)
9
8
7
6 0
12
0
3
6
9
12
15
Vliv časné kompenzace DM2 Na konci medianu 8.5 let post-trial sledování
Endpoint
13
1997
2007
endpoint vztažený k DM
RRR: P:
12% 0.029
9% 0.040
Mikrovaskulární komplikace
RRR: 25% P: 0.0099
24% 0.001
Infarkt myokardu
RRR: P:
16% 0.052
15% 0.014
Celková mortalita
RRR: P:
6% 0.44
13% 0.007
(UKPDS 80, N Engl J Med 2008; 359)
Individuální cíle HbA1c Časná stadia onemocnění s nízkým KV rizikem (HbA1c < 4,5%) Pokročilá stadia onemocnění s vysokým KV rizikem (HbA1c < 6,0%) Bez hypoglykémií (Absolutní požadavek na bezpečnost léčby) Relativně pozvolné zlepšování glykémií Edukace a selfmonitoring (cave inzulin, deriváty SU, glinidy) 14
Celkový přehled vyšetření glykovaného hemoglobinu u všech pacientů s diabetes mellitus v datech VZP za období 2002-2006
Procento pacientů se záznamem o vyšetření
Podíl vyšetřených pacientů
Rok
15
Zdroj: data VZP
Rok
Počet pacientů se záznamem o vyšetření
Počet zaznamenaných pacientů
2002
200 711 (32,5%)
618 011
2003
220 244 (36,3%)
606 090
2004
237 938 (39,7%)
599 006
2005
257 803 (43,6%)
591 025
2006
259 138 (44,5%)
582 120
2002-2006 Celkem
453 153 (50,7%)
893 260
OVLIVNĚNÍ ÚČINKU INZULINU BIGUANIDY (metformin) THIAZOLIDINDIONY (pioglitazon) VSTŘEBÁVÁNÍ SACHARIDU z GIT AKARBÓZA OVLIVNĚNÍ SEKREČNÍ PORUCHY Deriváty sulfonylurey Nesulfonylureová sekretagoga (repaglinid, nateglinid) Inkretiny Inzulin a analoga inzulinu ANTIOBEZITIKA orlistat Metabolická chirurgie 16
Diabetes 2.typu- léčebný algoritmus REŽIMOVÁ OPATŘENÍ dieta, tělesná aktivita, zákaz kouření METFORMIN METFORMIN +DERIVÁTY SU (GLINIDY) + GLITAZONY +INKRETINY +AKARBÓZA +ANTIOBEZITIKA +INZULIN EV. TROJKOMBINACE
17
MONOTERAPIE
KOMBINOVANÁ LÉČBA
INZULIN
PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na „glykémie“ Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 18
Zvyšující se prevalence vybraných komplikací diabetu v ČR (ÚZIS)
%
Rok 19
Pravidelná sledování nemocného s diabetem Glykémie pre/postprandiální HbA1c Krevní tlak Sérové lipidy hmotnost či BMI, obvod pasu TSH Oční vyšetření Mikroalbuminurie/proteinurie S-kreatinin a eGF (MDRD) Vyšetření dolních končetin Orientační cévní a neurologické vyšetření Interní vyšetření + EKG 20
každá kontrola 1x za 6 měsíců každá kontrola 1x za rok každá kontrola 1x za rok 1x za rok 1x za rok 1x za rok 1 x za rok 1x za rok 1x za rok
Doporučený postup pro léčbu nemocných s DM2.typu (www.diab.cz), DMEV, supl. 1, 2012
ADA and EASD Position statement 2012. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Diabetologia 2012 DOI 10.1007/s00125-012-2534-0
21
Děkuji za pozornost
22
Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
