TRANSPLANTACE LEDVINY V IKEM 1966-1998* *Část přednesena na 15. víkendovém kurzu Klubu mladých nefrologů, Špindlerův mlýn 16.-18. 4. 1999
RENAL TRANSPLANTATION AT IKEM 1966-1998* *Partly presented at the 15th Weekend Course of the Young Nephrologist Club, Špindlerův mlýn, 16 - 18 April 1999 J. Jirka, I. Reneltová, J. Skibová2, Š. Vítko
Transplantcentrum, 2Oddělení statistiky IKEM, Praha
ABSTRAKT 1. V údobí 21. 3. 1966-31. 12. 1998 bylo v Transplantačním centru Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze provedeno 2126 transplantací ledviny: první primární příbuzenská 21. 3. 66, první sekundární nepříbuzenská 6. 10. 66 a první primární nepříbuzenská 10. 9. 68. Z 1918 výkonů u osob s jiným základním onemocněním než diabetem šlo u 80 o první příbuzenské a u 1596 o první, u 221 o druhé, u 20 o třetí a u jednoho o čtvrtou nepříbuzenskou transplantaci, u 208 diabetiků o 96 přenosů samotné ledviny a 112 přenosů ledviny a pankreatu. 2. V průběhu let se program transplantace ledviny rozvíjel velmi pomalu, a to jak po stránce kvantitativní, tak kvalitativní: hranice 50 výkonů za rok byla trvale překračována až počínaje rokem 1983, počtu 36,6 výkonů na milion obyvatel (pmp) bylo dosaženo až v roce 1993, ročního přežívání štěpů nad 90 % v roce 1997 a průměrného tříletého přežívání příjemců kolem 90 a štěpů nad 80 % v letech 1995-98. Ve srovnání s časově odpovídajícími údaji registrů EDTA/ERA, UCLA a CTS lze odhadnout zpoždění za rozvinutými západními zeměmi koncem 80. let na 6-8 let; vyrovnání nastalo až v druhé polovině 90. let. Zaostávání programů náhrady funkce ledvin před koncem 80. let bylo charakteristické, s výjimkou snad tehdejší NDR, pro všechny země tzv. socialistického tábora. Příčinu lze připsat vedle neutěšené hospodářské situace (nízký roční hrubý produkt na hlavu) a centrálnímu řízení státem kontrolovaného zdravotnictví i důvodům politickým (zdravotnictví jako „neproduktivní” odvětví nepatřilo k prioritám a bylo při přidělování prostředků na jednom z posledních míst, což umožňovalo poskytovat pouze základní, nikoliv však specializovanou péči v dostatečné míře a jakosti). 3. Ztráta štěpů nezvratnou rejekcí v prvním roce v údobí 1995-98 činila 13,2 %, z místních příčin šlo nejčastěji o primární afunkci (6,6 %) a chirurgické resp. technické komplikace (celkem 9,2 %); ztráta štěpů úmrtím nemocných spadala na vrub především plicní infekce (15,8 %) a kardiovaskulárních příhod (celkem 19,7 %). Další zlepšení výsledků lze tedy očekávat spíše od účinnějších preventivních a léčebných opatření cílených na kvalitu štěpu a na přidružené choroby a komplikace než od posilování imunosuprese. Klíčová slova: transplantace ledviny, Institut klinické a experimentální medicíny, hospodářská a politická situace, kvalita štěpu, imunosuprese
ABSTRACT
1. A total of 2,126 renal transplant procedures were performed at the Transplant Center of the Prague-based Institute for Clinical and Experimental Medicine (IKEM ) in the period from 21 March 1966 through 31 December 1998: the first primary related was performed on on 21 March 1966, first secondary unrelated on 6 October 1966, and first primary unrelated transplantation on 10 September1968. Of the 1918 procedures in individuals with an underlying disease other than diabetes, 80 were primary related; and 1,596 primary, 221 second, 20 third, and 1 unrelated transplant procedures, 208 diabetic patients, and 96 renal transplants alone and 112 renal and pancreatic transplants. 2. The renal transplant program evolved very slowly (both quantatively and qualitatively): the limit of 50 procedures per year was not permanently exceeded until the year 1993, transplant rates of 36,6 pmp per year until 1993, one-year survival rates over 90 % in 1997 and mean three-year patient survival rates of 80 %, and three year graft survival rates over 80 % in the 1995-98 period. Considering the data from EDTA/ERA, UCLA and CTS registries, one would expect we were lagging by 6-8 years behind the industrialized nations; not reaching a balance until the mid-1990s. The delay in the programs of renal replacement therapy programs before the late 1980s was typical for all East-Bloc countries (except for the then East Germany). This could have been attributed to the unsatisfactory economic situation (low gross capital income) and centralized management of the state-run health care system as well as political reasons (the health care system, as a nonproductive system, was not regarded as a priority and took one of the lowest positions on the allocation scale, which allowed to provide only basic yet not special care in adequate quality and quantity). 3. Graft loss due to irreversible rejection in the first year was 13,2 % in the 1995-1998 period; with the causes being most foten primary afunction (6,6 %) and surgical and/or technical complications (total 9,2 %); death-related graft loss was due mainly due to pulmonary infection (15,8 %) and cardiovascular events (overall 19,7 %). Additional improvement of results can thus rather be expected from more effective preventive and therapeutic measures aimed at graft quality and associated diseased and complications than of enhanced immunosuppression. Key words: renal transplantation, Institute for Clinical and Experimental Medicine, economic and political situation, graft quality, immunosuppression Úvod Program transplantace ledviny v IKEM navázal na záměry a činnost Transplantační skupiny (TS) výzkumných ústavů ministerstva zdravotnictví, která se ustavila v roce 1965 v krčském areálu (bývalých Masarykových domovech) za spolupráce tehdejšího Ústavu klinické a experimentální chirurgie (ÚKECH), Ústavu pro choroby oběhu krevního (ÚCHOK), Ústavu molekulární biologie a genetiky (ÚMBG) ČSAV a Thomayerovy nemocnice (TN). Její původní složení uvádí tab. č. 1. Iniciátorem a prvním vedoucím TS byl Prokop Málek, vedoucí výzkumu a náměstek ředitele ÚKECH. Po vzniku IKEM (1971) se transplantační program v průběhu let rozšířil o další orgány a stal se vedle kardiovaskulárního druhou hlavní pracovní náplní Institutu. Transplantace převzalo nově vytvořené Centrum výzkumu transplantací orgánů (dnes Transplantcentrum), které
později koordinovalo transplantace ledvin v ČSSR. První primární transplantaci příbuzenské ledviny provedla TS 21. 3. 1966, první sekundární transplantaci nepříbuzenské ledviny 6. 10. 1966 a první primární transplantaci nepříbuzenské ledviny 10. 9. 1968. První z těchto štěpů zanikl chronickou rejekcí 35 měsíců po výkonu a příjemce zemřel po čtyřech měsících pravidelné dialyzační léčby (PDL) mozkovým krvácením, druhý byl ztracen po dvou týdnech úmrtím příjemce sepsí a třetí, od dárce zemřevšího otravou muchomůrkou hlíznatou, měl dobrou funkci 49 měsíců do smrti svého nositele interkurentní infekcí. Do 31. 12. 1998 bylo v krčském areálu provedeno celkem 2126 transplantací ledviny. Z toho bylo 1918 u osob se základním onemocněním jiným než diabetem a 208 u diabetiků. Z těch prvních šlo o 80 prvních příbuzenských a 1596 prvních, 221 druhých, 20 třetích a jednu čtvrtou nepříbuzenskou. Z těch druhých šlo o 96 transplantací samotné ledviny a 112 přenosů ledviny a pankreatu. Příjemce čtyř štěpů žije ke dni uzávěrky po jedné příbuzenské a třech nepříbuzenských transplantacích třicet let. Dnes je transplantace ledviny osvědčená léčebná metoda, nepochybně nejlepší, kterou lze nemocným s nezvratným selháním funkce nabídnout, i u nás s výsledky, nelišícími se od výsledků podobných zahraničních pracovišť. Prošla však složitým vývojem, zejména za podmínek socialistického zdravotnictví. Soudíme, že pro čtenáře Aktualit v nefrologii nebude nezajímavé, pokusíme-li se seznámit je s problémy, s nimiž se po léta musela potýkat. Nemocní a metody Naše údaje se budou týkat prvních přenosů u nediabetiků. Průběžné počty výkonů a dosavadní výsledky u diabetiků byly zveřejněny jinde (Saudek et al., 1997). Totéž platí o transplantacích druhotných (Jirka et al., 1998). Příbuzenskými transplantacemi se budeme zabývat pouze v souvislosti s počátečním údobím naší činnosti; jejich aktuální počet a výsledky budou zveřejněny v dohledné době (Horčičková et al., ústní sdělení). Kvantitativní vývoj ukážeme na počtu všech výkonů v jednotlivých letech, tedy bez ohledu na základní onemocnění příjemců a druh či pořadí transplantace. Měřítkem kvality bude přežívání příjemců a prvních nepříbuzenských štěpů, jednak koncem prvního roku po přenosu v jednotlivých letech u všech, jednak za první tři roky u různých skupin, analyzovaných v minulosti při rozličných příležitostech, ve srovnání s výsledky, udávanými za přibližně odpovídající časová údobí některými registry. Bude brán zřetel na všechny ztráty bez ohledu na jejich příčinu. Způsob výběru dvojic k transplantaci, hodnocení výsledků aktuariální metodou a statistické metody jsme popsali v dřívější práci (Jirka et at., 1998). Výsledky Počty výkonů a kumulativní přežívání příjemců a štěpů koncem prvního roku po transplantaci v jednotlivých letech jsou znázorněny na grafu č. 1. Hranice padesáti výkonů za rok začala být trvale překračována počínaje rokem 1983, přičemž počínaje rokem 1993 se jejich počet více než zdvojnásobil. Přežívání
příjemců a zejména štěpů koncem prvního roku jevilo vzestupnou tendenci počínaje rokem 1981. Nejlepších výsledků (97,1 resp. 92,8 %) bylo dosaženo v roce 1997. Průměrné hodnoty za léta 1995-1998 byly 89,4 % u příjemců a 81,7 % u štěpů. Z tab. č. 2 vyplývá, že výsledky transplantací prováděných v IKEM se postupně zlepšovaly i při tříletém sledování, nejvýrazněji po přenosech příbuzenských (řádek 10a vs 1a). Zavedení cyklosporinu do udržovací imunosuprese (nejčastěji v kombinaci s prednisonem a azathioprinem) u všech po sobě jdoucích příjemců (počínaje nemocným č. 468 a datem 24. 9. 1985) přineslo u nepříbuzenských štěpů zlepšení jejich přežívání do 10 % (p < 0,05, řádek 9a vs 8a). Přežívání nemocných se nezměnilo. Ve srovnání s údaji o výsledcích u jiných souborů v časově srovnatelných údobích byly tříleté výsledky IKEM po nepříbuzenských přenosech vesměs poněkud horší jak co do přežívání příjemců, tak co do přežívání štěpů s výjimkou údobí počátečního, kdy byly velmi podobné (řádek 2a vs 2b, 2c). Jejich úrovně dosáhly počínaje rokem 1990 (řádek 6a vs 6b, 6c a 7a vs 7b). Příčiny ztráty štěpu v prvním roce po transplantaci po první nepříbuzenské transplantaci v letech 1995-98 ukazuje tab. č. 3.
Diskuze Údaje registrů EDTA/ERA, UCLA a CTS, jichž jsme použili ke srovnání s vlastními výsledky, se týkaly mnohonásobně větších souborů a většinu z nich jsme odečetli z grafů. Jsou tedy s našimi ne plně srovnatelné a zatíženy jistou osobní pozorovací chybou. Ze soustavnosti rozdílů, byť nevelkých, lze však soudit, že ani jedno ani druhé naše závěry výrazně neovlivnilo. Z našich prvních 43 transplantací (1966-71) bylo 29 (67,4 %) příbuzenských. To proto, že nepříbuzenské bylo tehdy možno provádět velmi zřídka: neexistovala kvantitativně významná pravidelná dialyzační léčba (viz tab. č. 4), takže nebyli čekatelé a neodebíraly se soustavně orgány od zemřelých (ibidem), takže nebyly nepříbuzenské ledviny k transplantaci. Příjemci byli náhodní nemocní s chronickým selháním ledvin, kteří byli právě hospitalizování v ÚCHOK nebo na některém interním oddělení TN, dárci jejich rodiče nebo sourozenci. Po poslední z nich
v této sérii (7. 7. 1971) zájem o ně poklesl a další byla provedena až po více než devíti letech. Důvodem nepochybně byly vedle přecenění možností tehdy začínajícího nepříbuzenského programu i malé počty prováděných výkonů (mezi lety 1966 a 1971 v průměru 4,8 za rok) a nevalné výsledky ve srovnání s evropským průměrem (tab. č. 2, řádek 1a vs 1b). Hlavní příčinou obojího byla především nedostatečná dialyzační kapacita. V letech 1966-70 měla TS k dispozici pouze jeden dialyzační přístroj a ten musel u příjemce pokrýt dobu, po kterou byla ověřována vhodnost potencionálního dárce, předoperační přípravu, případné dočasné selhání funkce po výkonu a někdy i údobí, než se po ztrátě štěpu podařilo nemocného umístit jinde. Za této situace jsme rejekce léčili za každou cenu ve snaze uchovat funkci štěpu co nejdéle. Téměř třetina (28 %) příjemců zemřela komplikacemi antirejekční léčby vysokými kumulativními dávkami prednisonu. Problémy jsme měli i při vlastních dialýzách. Sovětský přístroj typu Leonard-Skeggs byl nevhodný, protože komůrka a chlopně krevní pumpy nebyly na jedno použití, a ani sebepečlivější vyčištění a dezinfekce nezabránily těžkým pyrexiím, a o přenosu hepatitidy ani nemluvě. Důležitou úlohu v souvislosti s výsledky sehrála i okolnost, že zkušenosti s imunosupresní medikací a vedením nemocných po výkonu jsme byli nuceni sbírat u vlastních nemocných, protože nikomu ze skupiny se nedostalo příležitosti převzít je jinde pobytem na některém z tehdejších pracovišť v zahraničí. I když ke zlepšení výsledků v druhé sérii příbuzenských transplantací, patrné od poloviny 80. let, spadá do doby zavedení imunosuprese na bázi CyA, lze se domnívat, že to byly i zkušenosti (nasbírané u více než 400 mezitím provedených nepříbuzenských přenosů), které byly důležité. Dnes jsou výsledky dobré, počet výkonů je však stále neuspokojivý. Osvěta laické i odborné veřejnosti o významu živého dárcovství pro překonání nedostatku orgánů zůstává nadále nedostatečná. Podobně pomalý byl po léta i rozvoj programu transplantací nepříbuzenských jak co do počtu výkonů, tak co do výsledků. V letech 1966-75 se provádělo – s jedinou výjimkou – méně než 15 transplantací za
rok a charakter „velkého“ centra (překročením hranice 50 výkonů) získal IKEM až 17 let od zahájení činnosti. Obrat nastal až v letech 1993 a 1994, kdy se se 160 resp. 187 transplantacemi (36,6 resp. 45,1 výkony na milion obyvatel spádové oblasti /4,15 mil./) zařadil na čelné místo v Evropě. Počáteční výsledky byly slibné, ale později – až do začátku 90. let – horší, než byl evropský a severoamerický průměr. Pro význam „efektu centra” (Bradley et al., 1985) svědčí okolnost, že přežívání nemocných i štěpů koncem prvního roku se začalo zlepšovat již počátkem 80. let, tedy po dosažení počtu 40 výkonů za rok, a ještě před zavedením CyA. Ten se nepochybně podílel na dalším zlepšování přežívání štěpů po roce 1985, avšak nikoliv převratným způsobem. Křivka vzestupu měla kontinuální, nikoliv zlomový charakter. Přestože zavedení CyA znamenalo ve srovnání s výsledky při azathioprinu prokazatelný pokrok, byly výsledky po více letech od transplantace poznamenány počátečním údobím, kdy tři roky přežívalo pouze kolem poloviny štěpů (tab. č. 2, ř. 9a). Podle rozboru z roku 1997, týkajícího se všech prvních nepříbuzenských transplantací, provedených do té doby při CyA (1985-96), fungovalo pět let 60 % ve srovnání s 71 % štěpů registru EDTA/ERA (198493, Rigden et al., 1999). Příčin, proč se domácí transplantační program – nejen v IKEM – rozvíjel tak pomalu, bylo více. Pokusili jsme se je shrnout v tab. č. 5. Změna k lepšímu, která nastala na začátku 90. let, ukazuje, že byly spjaty se zvláštnostmi předešlého režimu. Nešlo pouze o naši záležitost, s výjimkou bývalé NDR na tom byly země socialistického bloku ještě hůře. Jak je známo, ten nepovažoval zdravotnictví za svou prioritu, což - ve spojení se známou závislostí úrovně léčebné péče na hrubém domácím produktu na hlavu - vedlo k tomu, že prostředky poskytované zdravotnictví stačily pouze na základní, nikoliv však na specializovanou péči, pokud byla nákladná. IKEM jako výzkumné pracoviště na tom byl relativně dobře, zejména od doby, kdy se podařilo zařadit transplantaci ledviny do státního plánu výzkumu. Byl však odkázán na spolupráci s dalšími zařízeními, jejichž situace byla podstatně horší. Nedostatek peněz prakticky vylučoval dovoz kvalitních dialyzačních monitorů a dialyzátorů, a tak se první hemodialyzační středisko v tehdejší ČSSR otevřelo až v roce 1967 poté, co se podařilo vybavit je z domácí produkce. Jak se časem ukázalo, zvolený systém (cívkový dialyzátor, částečná recirkulace dialyzační tekutiny) nebyl ideální (značná potřeba transfúzí krve, přenos hepatitidy B kontaminovanými nádržemi). Manufakturní způsob výroby monitorů navíc nestačil poptávce, což ostatně platilo i pro další typy domácích přístrojů. Některá závažná rozhodnutí byla motivována politicky, nikoliv věcně. Někdy kolem první poloviny 80. let byl údajně v politbyru KSČ vetován návrh na výrobu kapilárních dialyzátorů českou firmou jenom proto, aby slovenská firma, vyrábějící monopolně tehdy již morálně zastaralé deskové dialyzátory, nepřišla o výhodnou zakázku. Dialyzačních kapacit v terénu proto přibývalo velice pomalu. V údobí 1970-81 byl počet dialyzačních středisek v tehdejší ČSFR kolem jedné poloviny, a počet léčených nemocných na milion obyvatel (per million population, pmp) kolem jedné třetiny evropského průměru. V pořadí podle počtu léčených, zveřejňovaném každoročně registrem EDTA/ERA, figurovalo Československo z 28-32 zemí po léta na 22. - 24. místě a ještě v roce 1983 byl jejich počet 52 pmp ve srovnání s tehdejším evropským průměrem 193,4 (Kramer et al., 1984). Proto bylo tak málo potenciálních čekatelů na transplantaci (v letech 1980-84 jich bylo v čekací listině pouze 198-276), přičemž četní z nich pouze přežívali spíše
než prosperovali a nebyli v dobrém stavu (komplikace nedostatečné nebo odkládané dialýzy, kolem 1/3 osob léčených dialýzou bylo HBV seropozitivních, se známkami poškození jater). Byla tedy malá možnost výběru opravdu kompatibilních dvojic. Například u 36 % transplantací, provedených v roce 1981, byla mezi dárcem a příjemcem shoda jen v jednom HLA-A,-B antigenu a klinický stav části čekatelů zvyšoval pravděpodobnost výskytu per- a postoperačních komplikací. Byla-li transplantace neúspěšná, byly i problémy s pokračováním v léčbě nemocných v mateřských dialyzačních střediscích. Přestože odběr orgánů k transplantacím od zemřelých byl možný již od roku 1968, a nebylo k němu třeba souhlasu příbuzných, bylo jich před rokem 1990 odebíráno velmi málo. Důvodů bylo více. Odběry byly povoleny pouze na vybraných pracovištích, což zmenšovalo okruh potenciálních dárců. Podmínkou bylo dvojí ověření smrti mozku pomocí EEG nebo mozkové angiografie (což bylo často obtížné zorganizovat). Nebyly výjezdové odběrové týmy, což vedlo při řídkosti odběru k technickým chybám – například v roce 1988 bylo 18,5 % odebraných ledvin nepoužitelných (Kočandrle et al., 1989) - a nebyli koordinátoři, takže vše bylo na místním personálu, který měl málo motivace pro práci navíc. Vyplácení mimořádných odměn vedoucím ARO, která byla v tomto směru aktivní, za „podíl na plnění výzkumu” situaci zlepšil jen málo. Kvalita orgánů proto byla po léta nejistá: v roce 1988 bylo nezbytné dialyzovat po výkonu 72 % příjemců (Kočandrle et al., 1989). Obtíže byly i s imunosupresivními léky. CyA začali dostávat všichni příjemci v IKEM až od podzimu 1985, tedy sedm let po prvních zprávách o jeho klinickém použití (Calne et al., 1978). Antilymfocytární protilátky byly dlouho pouze pro vybrané nemocné, pro které je bylo třeba žádat v rámci tzv. mimořádného dovozu. Dočasné řešení se našlo díky tomu, že program transplantace ledviny byl úkolem zařazeným do státního plánu výzkumu, a že byl později převzat grantovou agenturou Mzd. Až do první poloviny 90. let se tyto léky kupovaly za peníze na výzkum. Proto se IKEM podílel na vývoji a klinickém zkoušení těchto léků vyrobených doma a přispěl tak k registraci a uvedení na trh polyklonálního antithymocytárního globulinu (ATG Sevac, Kašlíková et al., 1985), cyclosporinu A (Consupren Galena, Matl et al, 1992) a monoklonálního AlCD3 globulinu (Cedetrin Exbio, Jirka et al., 1994). Všechny tři preparáty si v ničem nezadaly se svými zahraničními protějšky. Šetřilo se i na dovozu literatury, takže informace ze zahraničí byly neúplné. Kupovalo se jen něco a zčásti šlo o kopie, zhotovované načerno v Číně a dostupné s patřičným zpožděním. Z faktorů, rozhodujících o víceletých výsledcích transplantace (Ponticelli, 1999), jsme mohli při tomto rozboru ohodnotit šest, a to vliv centra, podíl osob s vysokými hladinami anti-HLA protilátek (PRA), histokompatibilitu, kvalitu orgánů (podle podílu osob, které bylo po výkonu třeba dialyzovat), délku předchozí dialyzační léčby (podle délky čekací doby) a imunosupresi. Všechny byly nepříznivé. O vlivu centra, histokompatibilitě, kvalitě orgánů a problémech s imunosupresí jsme se již zmínili. Co se preformovaných protilátek týče, bylo podle kritérií Opelze a Terasakiho (1976, více než 5 % PRA) v jedné naší studii nejméně polovina příjemců presenzitizována, přičemž téměř třetina (32,4 %) z 207 skutečných příjemců měla hladiny vyšší než 30 % (Macurová et al., 1986). Průměrné trvání pravidelné dialyzační léčby (PDL) před transplantací v letech 1980-86 bylo 19,1 měsíce, přičemž se z 18,3 měsíce v roce 1980 zvýšilo na 22,2 měsíce v roce 1986 (Kočandrle et al., 1987). Všechny tyto ukazatele se počínaje začátkem 90. let výrazně zlepšily a přiblížily se údajům transplantačních organizací rozvinutých zemí s výjimkou úrovně PDL, s jejímiž výsledky zatím nemůžeme být spokojeni (Lachmanová, 1998). Nejdůležitějšími okolnostmi, které tuto změnu umožnily, byly pravděpodobně mnohonásobně vyšší rozpočet na zdravotnictví a volný přístup k informacím. Dnešní výsledky jsou dobré, nikoliv však špičkové. Kumulativní přežívání koncem prvního roku po první nepříbuzenské transplantaci by pravděpodobně nemělo být u příjemců nižší než 95 a u štěpů 90 %. Tomu tak však bylo v posledním údobí v IKEM (1995-98) jen jednou a to v roce 1997 (97,1 resp. 92,8 %, rozdíl byl statisticky významný u nemocných i štěpů ve srovnání s léty 95, 96 /p < 0,001/ i 98 /p < 0,05/). Téměř devět desetin štěpů bylo ztraceno z jiných než aloantigen-dependentních příčin, což je neúměrně mnoho. Kvantitativně nejvýznamnější byly z místních příčin (více než třetina) chirurgické komplikace (10,5 %), primární afunkce (6,6 %) a infekce (5,3 %). Z příčin, vedoucích k úmrtí s funkčním štěpen (polovina), plicní infekce a sepse (19,7 %), kardiovaskulární komplikace (14,5-19,7 %) a malignita (5,3 %). Předcházet většině z nich je možné, a to je především cesta, jak výsledky zlepšit. Někteří nemocní si zasluhují důkladnějšího vyšetření a léčby ještě před zařazením do čekací listiny. To se týká pravděpodobně většiny osob starších 60 let, zejména mužů s hypercholestrolémií a systolickou hypertenzí (ischemická srdeční choroba, Aakhus et al., 1999)
a u osob s neurčitou symptomatologií, které při PDL neprospívají (skrytá malignita). Pro úspěch léčby infekcí po transplantaci má zásadní význam včasné rozpoznání etiologického agens, a proto jsou na místě agresivní diagnostické přístupy. Vždy je třeba myslet na možnost infekce oportunní (u 7/12 zemřelých na bronchopneumonii šlo o legionelózu akvírovanou z kontaminované vodovodní vody). Průměrných 180 výkonů za rok (1995-98) představuje téměř polovinu (46,1 %) všech transplantací ledviny provedených v ČR. Jaké jsou vyhlídky do budoucna? Věk nemocných, přijímaných dnes k PDL, se zvyšuje a přibývá mezi nimi těch, kteří jsou postiženi dalšími, často sdruženými chorobnými stavy (takže nejsou zařazováni do čekací listiny), nebo kteří léčbu transplantací odmítají. Podle nedávného rozboru, provedeného v hemodialyzačním středisku v Kladně (T. Jirka et al., 1998), bylo k 31. 3. 1998 59 z celkového počtu 89 léčených (68,6 %) šedesátiletých a starších. Z nich bylo pouze šest (10,2 %) zařazeno v čekací listině a čtyři (6,8 %) vyřazeni dočasně, kdežto 28 (47,5 %) jich nebylo zařazeno vůbec a 21 (35,5 %) transplantaci odmítalo. Protože jde o obecný jev (začíná se mluvit o tom, že jsou střediska „vytransplantována”), lze očekávat, že se poptávka po transplantacích sníží, a že bude narůstat podíl osob trvale dialyzovaných. To by z věcných důvodů nebylo dobré, protože stále platí, že rehabilitovanost při dialýze je výrazně horší než při fungujícím štěpu. Řešení – alespoň částečné – může přinést ujasnění kontraindikací, seriózní osvěta nemocných a soustavné úsilí o rozpoznání a léčbu těch stavů, které jsou řešitelné. Máme na mysli zejména část případů ischemické srdeční choroby a jiných orgánových postižení v důsledku aterosklerózy. Budou-li výsledky transplantace u takových „marginálních příjemců” opravdu dobré, dá se pravděpodobně přesvědčit i část těch, kteří ji dosud odmítali. Verba movent, exempla trahunt. Jestliže se dnes stává nákladnost léčby nezvratného selhání ledvin omezujícím faktorem, má transplantace tu výhodu, že stále je a nepochybně zůstane levnější než ostatní způsoby náhrady funkce. Navrhované a leckde již prováděné diagnostické a léčebné postupy ji prodraží, ale tomu se nevyhnou ani ostatní metody, mají-li se jejich výsledky zásadně zlepšit. Úroveň práce dialyzačních středisek se pak bude posuzovat nejen podle přežívání a klinického stavu nemocných, ale – s přihlédnutím k věkovému rozvrstvení – i podle podílu čekatelů na transplantaci. Notorický nedostatek ledvin k transplantaci se snad zmírní vedle přijímání marginálních dárců (Pokorná et al., 1998) i zvýšením podílu příbuzenských přenosů a pravděpodobně i přenosů mezi „emočně příbuznými” jedinci, jejichž výsledky jsou podobné (Terasaki et al., 1995). Transplantaci jako takové prospěje konečné legislativní zajištění přijatých postupů.
Literatura U AUTORA
doc. MUDr. Jiří Jirka, DrSc. Klinika nefrologie IPVZ/IKEM Vídeňská 1958/9 140 21 Praha 4-Krč
