Dárci s nevratnou zástavou oběhu DCD dárci
Eva Pokorná TC IKEM
Transplantační program Nedostatek orgánů Nedostatek dárců orgánů Rozšiřování indikačních kritérií zemřelých dárců (DBD) – dárci marginální Hledání dalších zdrojů – DCD Žijící dárci
medián (zemřelý dárce, solo ledvina) 55 52
52
53
50
51 46
45 43
40 37
35 30
34
38
39
45
53
52
52
53
52
48
47
46
43 40
34
30,5 29
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
25
1991
roky
IKEM 1991-2014: věk dárců ledvin
Počet zemřelých dárců orgánů na 1 milion obyvatel v roce 2013
Zdroj IRODAT www.irodat.org
Počet zemřelých dárců orgánů* v Evropě na 1 milion obyvatel v roce 2013 40 35
30 25 20
15 10 5
*Alespoň 1 orgán byl transplantován Zdroj IRODAT, www.irodat.org
ROM
DK
SVK
GER
SWIT
LIT
NL
POL
HUN
SWE
LAT
FIN
ITA
IRL
CZE
UK
SLO
NOR
AUT
EST
FRA
BEL
POR
MAL
CRO
ESP
0
Počet zemřelých dárců orgánů (DCD) na 1 milion obyvatel v roce 2013
Zdroj IRODAT, www.irodat.org
Zemřelí dárci orgánů - historie 50-60 léta pouze dárci po selhání oběhu a žijící dárci 1968 definována a publikována kritéria smrti mozku výlučně dárci se smrtí mozku a bijícím srdcem Obrovský rozvoj imunosuprese, výborné výsledky transplantací, nedostatek orgánů k transplantacím 90. léta – rozšíření medicínských kritérií zemřelých dárců centrum v Maastrichtu, 1995 byla poprvé definována kritéria dárců po nevratné zástavě oběhu do 4 kategorií.
Maastrichtská kritéria dárců po smrti srdce Znalost času zástavy Kategorie
Charakteristika
oběhu - srdeční
zástava za podmínky I
zemřelý při příjezdu do zdravotnického
nekontrolované
zařízení
II
neúspěšná KPCR
nekontrolované
III
"očekávaná" zástava krevního oběhu
kontrolované
IV
zástava krevního oběhu po prokázání smrti nekontrolované
V
nevratnou zástavou funkce celého mozku
(kontrolované)
zástava oběhu u hospitalizovaného
kontrolované
pacienta
Odběry a transplantace orgánů od DCD Ledviny Játra Plíce Doba teplé ischemie Způsob perfuze hypotermní X normotermní Přístrojová pulzatilní perfuze ECMO (NECMO) Alokace orgánů doba celkové ischemie, selekce dárce, výběr vhodného příjemce
Doba teplé ischemie • Čas mezi poklesem MAP pod 50 torr nebo saturace hemoglobinu kyslíkem pod 70% (kterýkoli nastane dříve) a zahájením perfúze odebíraného orgánu perfuzním roztokem.
• Maximální přijatelná doba teplé ischemie – ledviny 120-240 minut – plíce 60 minut – pro játra a pankreas 30 minut
• Přístup jednotlivých center k době teplé ischemie se liší, jsou zohledňovány další rizikové faktory dárce, možnosti přístrojové pulzní perfuze odebraných orgánů, klinický stav příjemce atd.
Perfúzní techniky • Rychlé ochlazení orgánů: Redukce metabolického poškození • In situ perfusion • Total body cooling (cardiopulmonary bypass)
• Normotermická recirkulace Zlepšit metabolický energetický stav • Mechanical chest compression • Normothermic recirculation (CPB)
“In situ” perfuze
Normotermická recirkulace
Normotermická recirkulace
Výsledky transplantací ledvin od DCD Největší a nejdelší zkušenosti Vyšší výskyt opožděného rozvoje funkce štěpu cca 45% vs 25% Krátkodobé i dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné od obou skupin dárců Dárci s vyšším BMI, doba ischemie, užití přístrojové perfuze…
Ledinh H, Results of kidney transplantation from controlled donors after cardio-ciruculatory death, Transplant International, 2012 Renkens JJ, Outcome of non-heart beating donor kidneys with prolonged delayed graft function after transplantaion, AJT 2005
Přežívání pacientů po transplantaci jater
Ciria R, Donation after Cardiac Death: Where, When, and How, Transplant Proceedings, 2012
Přežívání pacientů po transplantaci jater
Le Dinh H, Donation after circulatory death liver transplantation, World Journal of Gastroenterology, 2012
Počet DCD dárců a DCD dárců plic v USA
Christopher HV, Donation after cardiac death lung transplantation outcomes, Current Opinion in Organ Transplantation, 2011
Přežívání pacientů po transplantaci plic
Christopher HV, Donation after cardiac death lung transplantation outcomes, Current Opinion in Organ Transplantation, 2011
Přežívání pacientů po transplantaci plic
Levvey BJ: Excellent Clinical Outcomes From a National Donation-After-Determination-of-Cardiac-Death Lung Transplant Collaborative. AJT, 2012
Výsledky transplantací orgánů od DCD velmi dobré srovnatelné s výsledky od dárců s bijícím srdcem Zásadním faktorem ovlivňujícím další osud orgánu a pacienta je doba ischemie. selekce dárce (eliminace dalších rizikových faktorů) výběr vhodného příjemce
Zavedení kategorie DCD do klinické praxe v ČR Kongresy ČSIM, ČSARIM
Zvláštní sekce věnované DCD kongres ČSIM – Plzeň, červen 2012 kongres ČSIM – Praha, červen 2013 XX. Kongres ČSARIM – Brno, září 2013 anketa pro účastníky na téma postojů k DCD
Odborné společnosti
Základní východiska • Odběr orgánů od zemřelého dárce po nevratné zástavě oběhu umožňují a stanovují současné zákonné normy ... • Odběr orgánů od zemřelého dárce je v souladu s etickými principy medicíny...
Identifikace potenciálního zemřelého dárce Kategorie potenciálních zemřelých dárců podle tzv. Maastrichtských kritérií (MK) 1)zemřelý při příjezdu do zdravotnického zařízení (MK 1) 2)neúspěšná kardiopulmonální resuscitace ve zdravotnickém zařízení (MK 2) 3)"očekávaná" zástava krevního oběhu (MK 3) 4)zástava krevního oběhu po prokázání smrti nevratnou zástavou funkce celého mozku (MK 4) 5)zástava oběhu u pacienta během hospitalizace (MK 5)
Zjištění smrti
Komunikace dárcovské nemocnice a TC • První informace o možném dárci • DBD x DCD • Vstupní kritéria – Věk do 50 – 60 let – Anamnéza – Posouzení dalších rizikových faktorů
– Krevní skupina
• Předběžná akceptace či kontraindikace možného dárce ze strany TC
Komunikace dárcovské nemocnice a TC • Kontakt registru NROD • Odběr krve – Vyšetření virologie a serologie (HIV, HBV, HCV, CMV, syphilis) – k HLA typizaci (zatím nezahájeno)
• Informace rodiny o přechodu na soucitnou péči a o možnosti odběru orgánů • Časový plán – Přání rodiny, doplňující vyšetření, možnosti dárcovské nemocnice a odběrového týmu
TC časový plán odběru a transplantace • HLA typizace dárce • Alokace ledvin (KST) – Příjemce k první transplantaci
• • • • • • • •
Přijetí potenciálního příjemce do IKEM a informace Vyšetření aktuálního CM Příjezd týmu do dárcovské nemocnice Přechod pacienta na soucitnou terapii Monitorace TK u potenciálního dárce intenzivistou Zástava oběhu a následný no touch interval Odběr ledvin Následná transplantace ledvin
Etické otázky odběrů a transplantací orgánů Kontroverze Zemřelí dárci definice smrti - smrt mozku DBD - smrt srdce DCD předpokládaný souhlas či nesouhlas, informace pozůstalých x nesouhlas
Alokace orgánů (nedostatek a kritéria „přidělování“) Odběry orgánů od žijících osob vyloučení jakéhokoli nátlaku na žijícího dárce, „obchod s orgány, transplantační turistika“ atd..
