Novinky a miniinvazivní techniky v hrudní chirurgii, kardiochirurgii a endovaskulární zákroky u malých zvířat

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ

Tento seminář je spoluﬁnancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky

Novinky a miniinvazivní techniky v hrudní chirurgii, kardiochirurgii a endovaskulární zákroky u malých zvířat Theresa Welch Fossum


Brno, květen 2011 Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky

NOVINKY A MINIINVAZIVNÍ TECHNIKY V HRUDNÍ CHIRURGII , KARDIOCHIRURGII A ENDOVASKULÁRNÍ ZÁKROKY U MALÝCH ZVÍŘAT

Theresa Welch Fossum

Brno, květen 2011

Novinky a miniinvazivní techniky v hrudní chirurgii, kardiochirurgii a endovaskulární zákroky u malých zvířat

OBSAH Kapitola 1 Pleurální efuze: chylothorax a pyothorax Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery Director, Texas A&M Institute for Preclinical Studies Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, TX 77843-4474 [email protected] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Kapitola 2 Perikardiální efuze, perikardiocentéza, perikardektomie a neoplazie srdce Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery, Professor of Surgery Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, TX 77843-4474, [email protected] . . . . . . . . . 21 Kapitola 3 PDA a anomálie cévního prstence Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery, Professor of Surgery Texas A&M University College of Veterinary Medicine, College Station, TX 77843-4474 [email protected] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Kapitola 4 Texas A&M Institut pro preklinické studie Theresa Fossum, DVM, MS, PhD, DACVS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3


4


PLEURÁLNÍ EFUZE: CHYLOTHORAX A PYOTHORAX Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery Director, Texas A&M Institute for Preclinical Studies Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, TX 77843-4474 [email protected] CHYLOTHORAX U většiny zvířat existuje předpoklad, že abnormální tok nebo tlak v thorakálním duktu (TD) vede k exsudaci chylu z intaktních, ale dilatovaných thorakálních lymfatických cév (tento stav je známý pod označením thorakální lymfangiektázie). Dilatace těchto lymfatických cév se může tvořit v důsledku zvýšeného toku lymfy (který je vyvoláván zintenzivněním tvorby jaterních lymfatických cév), sníženou lymfatickou drenáží do venózního systému (což je důsledek vysokého venózního tlaku), popřípadě v důsledku obou procesů najednou (v obou případech dochází ke zvýšení toku lymfy v lymfatických cévách a omezení drenáže). Jakékoli onemocnění nebo patologický proces, u něhož dochází ke zvýšení systémového venózního tlaku (např. pravostranné srdeční selhání, mediastinální neoplazie, trombotizace kraniální v. cava nebo granulomy), může způsobovat chylothorax (tabulka 1). Ve vzácných případech je chylothorax u psů a koček vyvolán traumatem – poranění thorakálního duktu se totiž rychle hojí a efuze většinou i bez léčby spontánně vymizí v průběhu 1 až 2 týdnů. Tabulka 1 – Abnormality spojené s chylothoraxem u psů a koček

• Kardiomyopatie • Mediastinální lymfosarkom a tymom • Trombotizace kraniální v. cava • Srdeční červovitost • Mykotické granulomy 5


• Perikardiální efuze a tumory srdeční báze • Cizí tělesa • Fallotova tetralogie • Dysplazie trikuspidální srdeční chlopně • Cor triatriatum dexter • Kongenitální abnormality thorakálního duktu • Lymfangioleiomyomatóza Možnými příčinami chylothoraxu jsou kraniální mediastinální masy (mediastinální lymfom, tymom), onemocnění srdce (kardiomyopatie, perikardiální efuze, srdeční červovitost, cizí tělesa, Fallotova tetralogie, dysplazie trikuspidální chlopně nebo cor triatriatum dexter), mykotické granulomy, venózní tromby a kongenitální vady thorakálního duktu. Problém se může objevit v souvislosti s difuzními lymfatickými abnormalitami, včetně intestinální lymfangiektázie s unikáním lymfy do podkoží. Primární etiologie zůstává u zvířat neznámá (idiopatický chylothorax), a to i přes intenzivní diagnostiku. Protože se léčba u tohoto onemocnění různí podle primární etiologie, je před nasazením definitivní léčby velmi důležité pátrat po doprovodném onemocnění.

DIAGNOSTIKA Nacionále. Může být postiženo jakékoli plemeno psa nebo kočky, nicméně plemenná predispozice se již několik let předpokládá u afghánských chrtů. V poslední době existuje podezření, že dalším predisponovaným plemenem je šiba-inu. Co se týče koček, zdá se, že zvýšená prevalence onemocnění existuje u orientálních plemen (siamské a himálajské kočky). Chylothorax lze pozorovat u zvířete každého věku, nicméně starší kočky jsou predisponovanější. Tento fakt naznačuje možnou souvislost mezi nádory a chylothoraxem. U afghánských chrtů se onemocnění zjišťuje ve středním věku a naopak u plemene šiba-inu jsou postižení jedinci mladší jednoho roku. Pohlavní predispozice nebyla zjištěna. Anamnéza. Kašel je často prvním (a někdy i jediným) příznakem až do doby, než nezačne být zvíře dušné. Mnoho chovatelů udává, že zvíře kašlalo již více měsíců před první návštěvou veterinárního lékaře. Kašlající zvíře, které nereaguje na standardní léčbu nespecifického respiračního problému, by se mělo vyšetřit se zaměřením na chylothorax. Kašel může být následkem iritace způsobené efuzí nebo může souviset s primárním onemocněním (např. kardiomyopatií nebo neoplazií hrudníku).

6


KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Většina zvířat s chylothoraxem má normální tělesnou teplotu, pokud nejsou pacienti nadměrně excitovaní nebo výrazně apatičtí. Mezi další klinické příznaky může patřit nález zastřených srdečních ozev, apatie, anorexie, hubnutí, anemické sliznice, arytmie, šelest a perikardiální efuze. METODY DIAGNOSTICKÉHO ZOBRAZOVÁNÍ Rentgenologické příznaky pleurální efuze jsou známé. Zvířata, u nichž se vyskytuje atelektáza plic, které po odstranění chylu nebo jiného pleurálního výpotku nereexpandují, by se měla vyšetřit se zaměřením na primární onemocnění plic nebo pleury, jako je např. fibrózní pleuritida. Ačkoli je etiologie fibrózy neznámá, může sekundárně doprovázet jakoukoli prolongovanou exsudativní nebo hemoragickou efuzi. Diagnóza fibrózní pleuritidy je obtížná. Atelektatické plicní laloky lze zaměnit s metastatickou nebo primární plicní neoplazií, torzí plicního laloku, popř. hilární lymfadenopatií. Rentgenologický průkaz plicního parenchymu, který se nedaří ani po odstranění pleurálního výpotku reexpandovat, by se měl potenciální považovat za možný průkaz atelektázy související s fibrózou. Fibrotická pleuritida by se také měla předpokládat vždy, když zvíře vykazuje perzistentní dušnost při minimálním množství pleurálního výpotku. CT lymfangiografií lze kvantifikovat větve thorakálního duktu přesněji než standardní rentgenologickou lymfangiografií (Esterline et al, 2005). V současné studii byla CT lymfangiografie prováděna perkutánní injekcí 1–2 ml neionického kontrastního materiálu do mezenteriálních lymfatických uzlin u 4 psů s chylothoraxem při kontrole ultrazvukem. Helikální CT obraz hrudníku byl získán před a po injekční aplikaci kontrastu. Touto metodou lze odhalit lokalizaci a charakter thorakálního duktu včetně souvisejících lymfatických cév a může tak představovat užitečný nástroj pro plánování chirurgické intervence u chylothoraxu. LABORATORNÍ NÁLEZY Tekutina získaná thorakocentézou by se měla umístit do zkumavky s EDTA k cytologickému vyšetření. Díky použití zkumavky s EDTA – na rozdíl od zkumavky na sraženou krev – umožňuje zjistit počty buněčných elementů. Ačkoli se chylózní tekutina běžně považuje za exsudát, fyzikální charakteristika tekutiny může odpovídat modifikovanému transudátu (tabulka 2). Barva se různí v závislosti na obsahu tuku v dietě a přítomnosti konkurentního krvácení. Obsah bílkovin se také různí a naměřená hodnota je často vzhledem k interferenci s refrakčním indexem vysokého obsahu tuku v tekutině nepřesná. Celkový počet buněčných elementů je nižší než 10.000/μl a obsahuje především malé lymfocyty nebo neutrofily s menším počtem makrofágů s obsahem tuku. 7


Tabulka 2 – Charakteristika chylózní efuze CHARAKTERISTIKA

KOČKY

PSI

Barva

Bílá nebo růžová (občas červená)

Stejná

Průzračnost

Opakní, zůstavá opakní po centrifugaci

Stejná

SG

1,019–1,050

1,022–1,037

CB

26–103

25–62

Leukocyty (v μl)

Průměr: 7987

Průměr: 6167

SG – specifická hmotnost CB – celková bílkovina (g/l)

V souvislosti se neschopností organismu kompenzovat pokračující ztráty lymfocytů, mohou chronické chylózní efuze obsahovat nízké počty malých leukocytů. Nedegenerativní neutrofily mohou dominovat v případech prolongovaných ztrát lymfocytů nebo v případech, kdy opakované terapeutické torakocentézy vyvolaly zánětlivou reakci. Méně častým nálezem jsou degenerativní neutrofily a sepse, protože mastné kyseliny vykazují bakteriostatickou účinnost, nicméně mohou se objevit jako iatrogenní komplikace při opakované aspiraci. Aby bylo možné snadněji zjistit, zdali je efuze skutečně chylózní, lze provést několik různých testů, včetně porovnání koncentrace triglyceridů v tekutině a krevním séru. Dále se provádí barvení Sudanem III na identifikaci lipidových kapek a éterový clearence test. Nejvyšší diagnostickou výtěžnost poskytuje test, při kterém se porovnává koncentrace triglyceridů v odebrané tekutině a krevním séru (tabulka 3). Chylózní efuze vykazují vyšší koncentrace triglyceridů než v krevním séru odebraném ve stejném čase jako vzorek efuze. Tabulka 3 – Ostatní charakteristiky chylózní efuze

• Vyšší koncentrace triglyceridů než v krevním séru • Nižší nebo stejný obsah cholesterolu ve srovnání s krevním sérem • Přítomnost chylomikronů • Dominují typ buněk mohou být lymfocyty nebo neutrofily • Přítomnost sudanofilních tukových kapének • Vyčeří se éterem

8


DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA Jakmile se identifikuje pleurální efuze, lze do možných diferenciálních diagnóz zahrnout všechny onemocnění, která způsobují exsudativní pleurální efuze, včetně pyothoraxu. Ačkoli mají chylózní efuze charakteristický vzhled, mohou být fyzikální vlastnosti chylózních a ostatních exsudativních efuzí podobné. Také platí, že vzhled a buněčné populace chylózních efuzí může být ovlivněn dietou a chronicitou. „Pseudochylózní efuze“ je termín, který je ve veterinárním písemnictví chybně užíván pro stavy, kdy efuze připomíná chylózní výpotek, nicméně nelze odhalit rupturu thorakálního duktu. Při znalostech etiologie chylózní efuze je nutné rezervovat tento termín pouze pro případy, kdy je koncentrace cholesterolu ve výpotku vyšší než v krevním séru a kdy je koncentrace triglyceridů ve výpotku menší nebo stejná, jako je tomu v krevním séru. Pseudochylózní efuze jsou ve veterinární medicíně extrémně vzácné, ale mohou souviset s tuberkulózou.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA Pokud se podaří odhalit primární příčinu onemocnění, měla by se léčit a chylózní efuzi přitom korigovat opakovanými torakocentézami. Při terapeutickém ovlivnění primární příčiny dojde k ústupu efuze, nicméně celý proces může trvat i několik měsíců. Chirurgická intervence by se měla zvažovat pouze u zvířat s idiopatickým chylothoraxem nebo u těch, u nichž nezabírá konzervativní léčba. Hrudní drenážní sondy by se měly aplikovat pouze u zvířat, u kterých se předpokládá traumatická podstata chylothoraxu (což je velmi vzácné) s rychlou akumulací chylózní tekutiny, popřípadě po provedení chirurgického zákroku. Měly by se monitorovat elektrolyty, protože po opakovaných thorakocentézách se v případech chylothoraxu objevuje hyponatrémie a hyperkalémie. Nízkotučná dieta může v pleurální efuzi snížit obsah tuků, což může zlepšit schopnost zvířete vstřebávat tekutinu z hrudní dutiny. Preferují se komerčně vyráběné nízkotučné diety před krmivem připravovanou doma, nicméně pokud pacient komerční potravu odmítá, je domácí dieta dobrou alternativou; obsah tuku se v těchto dietách pohybuje okolo 6 % v sušině. Triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (u nichž se předpokládá, že jsou absorbovány přímo do portálního systému, přičemž obcházejí thorakální duktus) jsou u psů transportovány přes thorakální duktus, proto mohou být méně užitečné, než se dříve myslelo. Je nepravděpodobné, že pouhá dietetická opatření toto onemocnění vyléčí, ovšem v celkové léčbě chronické formy chylothoraxu dieta zajisté pomůže. Klienti by měli být informováni, že v případě idiopatické formy chylothoraxu je jediným řešením úniku chylu do pleurální dutiny 9


chirurgická ligatura thorakálního duktu. U některých zvířat ale může dojít po několika týdnech nebo měsících konzervativní léčby k ústupu onemocnění. U lidí se již mnoho let k léčbě lymfedému používají léky na bázi benzopyronu. Jestli mohou tato léčiva omezovat pleurální efuzi i u zvířat není jisté, nicméně některé poznatky ukazují, že u některých zvířat léčených rutinem (tabulka 4) došlo k úplnému ústupu efuze dva měsíce po zahájení terapie. Není jasné, zda u těchto pacientů došlo k ústupu efuze spontánně nebo na základě zmíněné léčby. Tabulka 4 – Benzopyron k léčbě chylothoraxu* Rutin** 50–100 mg/kg, aplikovaný per os třikrát denně *účinnost není v tuto chvíli potvrzena, jsou nutné další upřesňující studie **získaný z obchodů s potravinovými doplňky

Somatostatin představuje přirozeně se vyskytující látku, která má extrémně krátký poločas rozpadu. Inhibuje sekreci žaludku, pankreatu a žlučových cest (např. glukagon, inzulín, žaludeční kyseliny, amylázu, lipázu a trypsin), prolonguje čas průchodu zažitiny přes GIT, snižuje duodenální sekreci a stimuluje absorpci vody z GIT. V posledních letech se úspěšně používají analogy somatostatinu k léčbě chylothoraxu u lidí po traumatu nebo po chirurgickém zákroku. U těchto pacientů snížená sekrece GIT pomáhá hojení thorakálního duktu snížením toku lymfy v duktu. Bylo také publikováno, že jejich aplikace u psů s experimentálně přerušeným thorakálním duktem měla za následek rychlejší snížení stupně drenáže a rychlejší uzávěru fistulací. Není známo, jakým mechanismem ke zlepšení stavu v případech netraumatického chylothoraxu dochází, nicméně aplikace octreotidu měla za následek ústup pleurálních efuzí (chylus a pooperační sérosanguinózní efuze) u psů i koček. Octreotid (sandostatin; podává se v dávce 10 μg/kg subkutánně třikrát denně po dobu 2–3 týdnů) je syntetický analog somatostatinu, který má prolongovaný poločas rozpadu a minimální vedlejší reakce. Po vysazení léčiva se může objevit řidší stolice. Delší léčba se nedoporučuje, protože u lidí, kterým se lék podává déle než 4 týdny, se zvyšuje riziko vývoje žlučníkových kamenů.

CHIRURGICKÁ LÉČBA Chirurgická intervence je oprávněná u zvířat, u nichž nebyla odhalena primární příčina, a u nichž je konzervativní léčba nepraktická nebo neefektivní. Mezi volby

10


chirurgické léčby patří ligace thorakálního duktu společně s perikardiektomií (s či bez mezenteriální lymfangiografie), pasivní pleuroperitoneální zkrat (shunt), aktivní pleuroperitoneální nebo pleurovenózní zkrat, perikardiektomie, omentální drenáž nebo pleurodéze. Autorka tohoto sdělení doporučuje jako možné metody léčby pouze ligaci thorakálního duktu, perikardiektomii, mezenteriální lymfangiografii a aktivní pleuroperitoneální zkrat (shunt). Tyto metody zde také popisuje. Mechanismus, kterým se thorakální duktus přinutí plnit funkci i po ligaci, je vytvoření abdominálních lymfatickovenózních anastomóz, kterými se chylus transportuje do venózních systémů. Chylus obchází thorakální duktus a efuze ustupuje. Pokud se zákrok provede správně, ustoupí efuze až u 80 % operovaných psů a koček (Fossum et al, 2004). U některých zvířat se po chirurgickém zákroku začne vytvářet nechylózní efuze (z plicních lymfatických cév). Provedení mezenteriální lymfangiografie může být obzvláště obtížné u koček. Přestože není mezenteriální lymfangiografie zcela nutná, usnadní katetrizace mezenteriálních míznic a injekce metylénové modři identifikaci thorakálního duktu a jeho větví. Ligace thorakálního duktu se také prováděla za použití torakoskopie (Radlinsky et al, 2002). Mnoho zvířat s chylothoraxem má buďto zesílený perikard nebo tkáně obdávající perikard. Předpokládá se, že je toto zesílení vyvoláno chronickým drážděním tkání chylem. Předpokládá se, že zesílená tkáň způsobuje zvýšení systémového krevního tlaku a tato abnormalita ve venózním tlaku zhorší drenáž chylu do kraniální vena cava, zatímco se zvýší průtok lymfy přes thorakální duktus. Když jsou perikard nebo okolní tkáně u zvířat s narušeným průtokem lymfy zesílené nebo jinak abnormální (ať už jde o chylothorax nebo kontinuální tvorbu sérosanguinózní efuze po ligaci thorakálního duktu), může se provedením perikardiektomie zajistit snížení pravostranného venózního tlaku. Tento pokles krevního tlaku může stačit k tomu, aby u zvířete začala lymfa proudit normálními cestami. Ať už se perikardiektomie prováděla samostatně nebo v kombinaci s ligací thorakálního duktu, ve většině případů došlo k ústupu efuze (Fossum et al., 2004). Z tohoto důvodu se doporučuje provádět perikardiektomii společně s ligací thorakálního duktu. PŘEDOPERAČNÍ LÉČBA Před chirurgickým zákrokem se nasadí 12hodinová hladovka. Před zákrokem lze podat smetanu nebo olej (např. v takovém režimu, kdy se toto podává každou hodinu až do indukce anestézie, přičemž se začíná 3–4 hodiny před plánovaným chirurgickým výkonem), aby se lépe vizualizovaly míznice. Pokud nedošlo k dostatečné absorpci smetany nebo oleje, lze perioperačně injikovat do lymfatické uzliny metylénovou modř. 11


CHIRURGICKÁ ANATOMIE Thorakální duktus (ductus thoracicus, hrudní mízovod) je kraniálním pokračováním cisterny chyli (cisterna chyli, zažitinová studnice) a obecně lze říci, že začíná mezi bráničními pilíři. U koček leží thorakální duktus mezi aortou a vena azygos na levé straně mediastina. U psů leží mírně na pravé straně mediastina až po pátý nebo šestý obratel, a poté přechází na levou stranu. Thorakální duktus vede do venózního systému na krku (levá vnější jugulární žíla – vena jugularis externa, nebo jugulosubklaviální úhel). ANESTÉZIE Thorakotomie je doprovázena výraznou bolestivostí a proto jsou vždy indikována analgetika. Pooperační bolest lze výrazně snížit aplikací bupivacainu do hrudní dutiny po uzavření hrudníku (interpleurálně) nebo znecitlivěním interkostálního nervu (např. rozděleně aplikovat bupivacain dorzálně a ventrálně do incidovaného interkostálního prostoru a do dvou interkostálních prostor kraniálně a kaudálně v prostoru incize) a v pooperačním období tak zlepšit úroveň ventilace. Pacienti, kterým byl aplikován bupivacain interpleurálně, by se měli po dobu 20 minut položit do polohy s postiženou stranou blíže podložce. Lze použít i injekční analgetika (např. oxymorfon, butorfanol, buprenorfin). Ačkoli opioidy způsobují depresi dechu, jejich přínosy převažují nad negativním ovlivněním dýchání. Pokud se po aplikaci těchto látek objeví hypoventilace, měl by se přes nosní dutiny aplikovat kyslík. POLOHOVÁNÍ Pokud se k přístupu k thorakálnímu duktu použije přístup přes hrudní stěnu (viz dále), připraví se asepticky chirurgické pole na levé straně hrudníku (kočky) nebo pravé straně (psi), včetně břicha. Pokud se použije transdiafragmatický přístup, připraví se asepticky kraniální část břicha a kaudální část hrudníku.

CHIRURGICKÉ METODY MEZENTERIÁLNÍ LYMFANGIOGRAFIE K přístupu přes hrudní stěnu proveďte parakostální incizi (popř. k transdiafragmatickému přístupu proveďte kraniální abdominální incizi v mediální linii), identifikujte cékum a lokalizujte příslušnou mízní uzlinu. Pokud je to nezbytné, injikujte malý objem (0,5–1 ml) naředěné metylénové modři (1 část metylénové modři a 5–10 částí fyziologického roztoku), aby se zlepšila vizualizace míznic. Vyvarujte se opakované aplikace metylénové modři, protože lze vyvolat anémii s Heinzovými tělísky 12


a selhání ledvin. Najděte míznici v blízkosti této mízní uzliny, a po opatrném naříznutí mezenteria zaveďte do míznice katétr o velikosti 20–25 G (typ „over the needle“) a připojte k němu pomocí sutury z hedvábí (3–0) trojcestný katétr s extenzními hadičkami (naplněnými heparinizovaným fyziologickým roztokem). Kolem extenzních hadiček a přes segment střeva založte další sutury, aby se zabránilo vysunutí katétru. Poté buďto injikujte malé množství metylénové modři přímo do katétru, nebo – pokud preferujete kontrastní rentgenologické zobrazení – injikujte 1 ml/kg naředěného (půl na půl s fyziologickým roztokem) vodorozpustného kontrastu (např. Renovist) do katétru a při vnikání posledního mililitru zhotoveného roztoku do katétru zhotovte laterolaterální rentgenogram hrudníku. K usnadnění identifikace počtu a umístění větví thorakálního duktu, který plánujete podvázat, použijte lymfangiogram. Pokud je to potřeba, zhotovte po ligatuře thoroakálního duktu další lymfangiogram (viz níže), aby se zobrazily větve, které nebyly okludovány. U psů byla popsána embolizace thorakálního duktu kyanoakrylátem injikovaným přes mezenteriální lymfatický katétr. Výhodou embolizace thorakálního duktu je to, že není nutná jeho přímá vizualizace, což eliminuje potřebu thorakotomie nebo incize bránice. Nevýhody této metody jsou totožné s nevýhodami mezenteriální lymfangiografie a ligace thorakálního duktu (tj., že ne všechny větve thorakálního duktu se naplní směsí kyanoakrylátu, přičemž se může okolo obstrukce vyvinout kolateralizace). Ligace thorakálního duktu Proveďte interkostální thorakotomii (na pravé straně u psa a na levé u kočky) v osmém, devátém nebo desátém mezižeberním prostoru, popř. proveďte incizi bránice (viz text výše). Lokalizujte thorakální duktus a hemostatem nebo hedvábím (2–0 nebo 3–0) ho zaligujte (viz dále). Vizualizace thorakálního duktu se velmi dobře zvýrazní injikováním metylénové modři do lymfatického katétru (viz výše). Po průniku přes hrudní koš proveďte částečnou perikardektomii. POOPERAČNÍ PÉČE A KONTROLY Pokud chylothorax vymizí spontánně nebo po chirurgickém zákroku, doporučují se pravidelné kontroly po dobu několika let se zaměřením na detekci možných recidiv. Nejvážnější komplikací chronické formy chylothoraxu je fibrózní pleuritida. Vzhledem k depleci lymfocytů se může se u pacientů, kteří prodělali opakované thorakocentézy, objevit imunosuprese.

KOMPLIKACE Nejčastější komplikací ligace thorakálního duktu je neustálá tvorba chylózní nebo sérosanguinózní efuze. Při správném provedení je incidence tvorby další 13


chylózní efuze minimální. Bohužel platí, že pokud se po ligaci thorakálního duktu objeví sérosanguinózní efuze, nemá další chirurgický výkon na duktu již žádný význam. Měla by se zvážit aplikace somatostatinu, perikardektomie nebo pleuroperitoneální zkrat. Nejčastější komplikací pleurovenózního shuntu (zkratu) je jeho okluze. Pečlivé protažení katétru několikrát za den může riziku vzniku této komplikace zamezit. Tato komplikace je také méně pravděpodobná v případech, kdy jde o sérosanguinózní, spíše než chylózní efuzi. Když ucpe pumpu sraženina, pomůže jí odstranit aplikace streptokinázy. Možnou komplikací aplikace pleurovenózního shuntu je tvorba trombů v pravé síni anebo komoře. Tato komplikace může ohrožovat život pacienta, proto se pleuroperitoneální shunt volí v případě, kdy není důvod se domnívat, že zvíře nebude reabsorbovat tekutinu z břišní dutiny (např. při onemocnění lymfatického systému difuzního charakteru nebo onemocnění srdce). PROGNÓZA Onemocnění může spontánně nebo po chirurgickém zákroku vymizet. Neléčené nebo chronické formy chylothoraxu mohou vyvolávat těžkou fibrotickou pleuritidu a perzistentní dušnost. U zvířat nereagujících na konzervativní ani chirurgickou léčbu se volí eutanázie. Pokud se zákrok provede správně, lze u většiny zvířat pleurální efuzi ligací thorakálního duktu společně s perikardiektomií eliminovat. V jedné z posledních studií je popsáno, že klinické příznaky vyvolané akumulací pleurální efuze vymizely po chirurgické intervenci u 10 z 10 psů a 8 z 10 koček (Fossum et al., 2004). Pokud se chylózní výpotek vytváří i po provedení chirurgického zákroku, bývá to důsledek neúplné ligace TD a jeho větví. U některých psů se po chirurgickém zákroku objevuje sérosanguinózní výpotek. Tyto případy lze úspěšně řešit aplikací octreotidu. Pokud selže i tato léčba, může být indikováno řešení pleuroperitoneálním shuntem. PYOTHORAX Pyothorax neboli purulentní pleuritida je vyvoláván bakteriemi, viry nebo mykotickými organismy v pleurálním prostoru. Ačkoli někdy dochází k suché formě pleuritidy, nebývá tato forma často klinicky rozpoznána. Pokud se nenasadí adekvátní léčba hned na začátku procesu, přejde proces do chronicity a je doprovázen opakovanými recidivami infekcí. Přestože klinický obraz nebývá v případech, kdy zvíře bere antibiotika, výrazný, volí se často eutanázie. Přestože je oprávněné při tomto onemocnění vyslovit nepříznivou prognózu, lze rychlým a razantním léčebným postupem stav úspěšně léčit. 14


Způsob, jakým infekce pronikla do pleurálního prostoru, nebývá vždy jasný. Možnými způsoby jsou hematogenní rozsev, migrující cizí těleso (např. osina), penetrující poranění (zvláště kousná poranění u koček), rozsev od diskospondylitidy, pneumonie (např. aspirační pneumonie), plicní neoplazie nebo abscedace, poranění plic nebo hrudní stěny a pooperační infekce. Ačkoli by se měla při těchto stavech vždy vyloučit onemocnění způsobující imunosupresi (např. FeLV, FIV), neexistuje žádný důkaz, že zvíře musí být pro rozvoj pyothoraxu nějak imunosuprimované nebo jinak náchylné na infekci. Neexistuje žádná známá plemenná predispozice k tomuto onemocnění, avšak onemocnění se zjišťuje spíše u středních a velkých plemen (zejména sportovních plemen). Klinické příznaky a nálezy při klinickém vyšetření Pyothorax má často rychlý nástup, přičemž nebývá zjevné žádné vnější poranění. Většina zvířat bývá předvedena v důsledku dušnosti. Další příznaky jsou spojeny s celkovou infekcí: zvýšená tělesná teplota, anorexie, apatie a hubnutí. Někdy chovatelé udávají kašel a „dávení“. Klinické a rentgenologické vyšetření odpovídá pleurální efuzi. Diagnostika Hematologické vyšetření postižených zvířat většinou prokáže zvýšený počet leukocytů a toxickou degeneraci neutrofilů, ovšem normální leukogram pyothorax nevylučuje. Empyematózní tekutina je obvykle vazký, smetanově purulentní exsudát, který se různí v barvě a obsahuje většinou vločky. Vzhledem k tomu, že je pyothorax většinou vyvolán anaerobními bakteriemi, exsudát výrazně zapáchá. Pokud se použije správná metoda bakteriologické kultivace anaerobů (viz dále), často se vykultivují obligátně anaerobní bakterie. Nejčastějšími izoláty u koček jsou Bacteroides, Pasteurella, Fusobacterium, Actinomyces a Clostridium. Z exsudátů psů se nejčastěji vykultivuje Actinomyces, Bacteroides a Fusobacterium. Protože většina selhání léčby pyothoraxu je způsobena opomenutím anaerobního charakteru etiologického agens, mělo by se na tento problém myslet a exsudát správným způsobem kultivovat. Ačkoli se dříve uvádělo, že častým izolátem je při pyothoraxu Nocardia, byly tyto případy spíše vyvolány infekcí bakterií Actinomyces viscosus. Vyšetření exsudátu obarvením podle Grama je v případech pyothoraxu velmi důležité, protože anaeroby je obtížné kultivovat. Vzorek exsudátu by se měl nejdříve vyšetřit pod malým zvětšením na přítomnost neutrofilů. V případě, že se zjistí větší množství různých forem bakterií bez přítomnosti neutrofilů, jde pravděpodobně o kontaminaci vzorku. Jakmile byly odhaleny bakterie, měly by se 15


vyšetřit pomocí olejové imerze. Pokud se objeví různé morfologické formy bakterií při barvení dle Grama, měla by se předpokládat možnost anaerobní infekce. Vzhledem ke skutečnosti, že aeroby a fakultativní anaeroby často přerůstají obligátní anaeroby, může prodleva mezi odběrem vzorku a kultivací zastřít přítomnost anaerobů. Vzorek by se měl uložit do komerčně vyráběných odběrovek s obsahem CO2 nebo do polotekutého transportního média. Aspirovaný materiál je nutné urychleně inokulovat do média, protože kolem pístu plastové stříkačky se může rychle pronikat vzduch. Léčba Léčebný postup musí být u těchto pacientů většinou razantní. Po diagnóze by se mělo přistoupit k aplikaci hrudní sondy. Pokud je to možné, je ideálním řešením zařízení k vyvíjení trvalého podtlaku, ale většinu pacientů lze vyléčit i opakovanou aspirací. Laváž by se měla provádět 3–4krát denně. Měl by se použít isotonický roztok, jako je fyziologický roztok nebo Ringer laktát (zahřáté na pokojovou teplotu), v dávce 20 ml/kg ž.hm. Roztok by měl zůstat v hrudní dutině jednu hodinu a poté je odstraněn. Přidávání antibiotik do výplachového roztoku s sebou nenese žádné výhody, nejdůležitější je jejich systémové podání. Pokud se do výplachového roztoku přesto přidávají, měla by se jejich dávka při současném systémovém podání adekvátně snížit, aby nedošlo l předávkování. Používání proteolytických enzymů je kontroverzní téma a většina autorů je již nedoporučuje. Přidání heparinu v dávce 1500 jednotek/100 ml laváže se ale jeví jako užitečné. Laváže může být nutné provádět po dobu 5–7 dní. Pokud během této doby nedojde k žádnému zlepšení, mělo by se začít intenzivně pátrat po primární příčině onemocnění (např. cizím tělese). Antibiotická léčba by se měla řídit výsledkem kultivace a testem citlivosti na antibiotika. Před získáním těchto výsledků by se měla nasadit širokospektrální antibiotika. Antibiotická léčba by měla trvat minimálně 6–8 týdnů. Dekortikace Pokud je pyothorax chronický nebo ohraničený, nebo pokud pacient zůstává dyspnoický i při absenci výrazného množství pleurální efuze, je oprávněná chirurgická intervence. Dlouho přetrvávající empyém se může nakonec vstřebat, nechává po sobě ale zbytek ve formě silného nálepu fibroblastů a zánětlivých buněk připojených k viscerální pleuře. Tyto nálepy mohou omezovat přirozenou expanzi plicního parenchymu. U lidí se v těchto případech uzavření plic do „slupky“ s pozánětlivých procesů používá tzv.dekortikace. Měla by se provádět pouze v případě, kdy je empyém vyzrálý, ale ještě před tím, než se vyvinou adheze k pleuře a dojde k vaskularizaci (doporučuje se za 3–4 týdny). 16


Aspekty anestézie při torakotomii u pacientů s pleurální efuzí PŘEDOPERAČNÍ OPATŘENÍ

Související problémy

• Pokud je efuze purulentní, může být pacient septický • Pokud je pacient starší, může mít další doprovázející onemocnění • Kriticky nemocní pacienti mohou trpět supresí nadledvin

Krevní testy

• Ht • Elektrolyty • Močovina • Kreatinin • CB • Krevní plyny, pokud je vyšetření dostupné

Klinické vyšetření

Může být výrazně stresovaný a extrémně dušný. Absence plicních ozev ventrálně, buď unilaterálně nebo bilaterálně. Zastřené srdeční ozvy. Hypotenze u kriticky nemocných pacientů.

Jiné diagnostické techniky

• Thorakocentéza před další diagnostikou • Krevní tlak • EKG • RTG (hrudník, +/- břicho) • +/- Ultrazvuk • +/- CT

Premedikace

• Kyslík volně unikající nebo maskou • Vyvarujte se sedativ u apatických nebo dyspnoických zvířat • Dle potřeby podejte látky k ochraně GIT • U pacientů, u nichž není postižení respiračního aparátu vážné, podejte: – Midazolam (0,2 mg/kg i.v., i.m.), nebo – Diazepam (0,2 mg/kg i.v., i.m.) Před indukcí se vyvarujte všech látek vyvolávajících depresi dechu, včetně (ale nikoli pouze) opioidů, xylazinu, medetomidinu a dexmedetomidinu. Pokud je pacient hypotenzní, vyvarujte se použití acepromazinu.

17


PERIOPERAČNÍ OPATŘENÍ

Indukce

• Po dobu 3–5 minut podávejte kyslík maskou nebo volným prouděním • Pokud jsou zachovány normální srdeční fukce, podejte propofol (2–6 mg/kg, i.v.) • Pokud je přítomen problém srdce, podejte etomidát (0,5–1,5 mg/kg, i.v.). Pokud je to možné, vyvarujte se jeho aplikace u kriticky nemocných pacientů.

Udržování

• Isofluran nebo sevofluran, plus – Hydromorfon *(0,1–0,5 mg/kg i.v. PRN u psů a 0,05–0,2 mg/kg i.v. PRN u koček), nebo – Morfin (0,1–0,5 mg/kg i.v.PRN), plus PRN – Fentanyl (2–10 μg/kg i.v. PRN) pro krátkodobou úlevu od bolesti, plus – Ketamin (nízká dávka 1,0 mg/kg i.v. jednorázově) • Pokud je přítomna hypotenze (k udržení MAP 60–80 mmHg) podejte fenylefrin, efedrin, dopamin nebo tekutiny dle potřeby • Ventilace: parametry: – SpO2 > 90% – Malý dechový objem – 5–7 ml/kg – Dechová frekvence – 10–30 – Vrcholový tlak v dechových cestách < 12 mmHg, pokud je to možné – Pomalá expanze plic při manuální ventilaci a vizuální kontrola expanze plic Pokud není možné změřit zmíněné parametry, zvažte zjištění hodnoty pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP)

Potřeba tekutin

10–20 ml/kg/hod k náhradě tekutin ztracených dýcháním plus 3X EBL. Zvažte použití koloidů k náhradě EBL v poměru 1:1

Monitoring

• Krevní tlak • EKG • Dechová frekvence • Spo2 • EtCO2 • Teplota • +/- arteriální přístup • U/O

18


Blok – Epidurální

• Morfin (0,1mg/kg bez konzervačních látek), nebo • Buprenorfin (0,003–0,005 mg/kg naředěný ve fyziologickém roztoku), plus • Blokáda mezižeberních nervů s lokálními anestetiky, plus • Incizní blokáda lokálními anestetiky

POOPERAČNÍ OPATŘENÍ

Analgezie

• Fentanyl CRI (2–30 μg/kg/hod i.v., i.m.), nebo • Morfin (0,1–1 mg/kg i.v., i.m. každé 3–4 hod u psa a 0,1–0,5 mg/kg i.v., i.m. každé 3–4 hod u kočky), nebo • Hydromorfon *(0,1–0,5 mg/kg i.v., i.m. každé 3–4 hod u psa a 0,05–0,2 mg/kg i.v., i.m. každé 3–4 hod u kočky), nebo • Hydromorfon CRI (0,025–0,1 mg/kg/hod i.v. u psa) • +/- Ketamin CRI (2–10 μg/kg/min i.v.)

Monitoring

• SpO2 • Krevní tlak • EKG • Srdeční frekvence • Dechová frekvence • Teplota • U/O

Krevní testy

• Ht • CB • Elektrolyty • Krevní plyny • +/- albumin

Odhadovaný stupeň bolesti

Těžký

Ht = hematokrit; CB = celková bílkovina; Cr = kreatinin; EBL= odhadovaná krevní ztráta; MAP = střední arteriální tlak, U/O = tvorba moči; SpO2= pulsní oximetr; ETCO2 = koncový dechový objem CO2; PRN = dle potřeby *Monitorujte kočku se zaměřením na hypertermii

19


20


PERIKARDIÁLNÍ EFUZE, PERIKARDIOCENTÉZA, PERIKARDEKTOMIE A NEOPLAZIE SRDCE Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery, Professor of Surgery Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, TX 77843-4474, [email protected] PERIKARDIÁLNÍ FUZE, PERIKARDIOCENTÉZA A PERIKARDEKTOMIE Perikard je silný dvouvrstevný vak, tvořený vnější fibrózní a vnitřní serózní vrstvou. Mezi dvěma listy serózního perikardu (parietálním a viscerálním) je perikardiální dutina, která za normálních okolností obsahuje malé množství perikardiální tekutiny. Fibrózní perikard splývá s adventicií velkých cév a jeho apex vytváří ligamentum sternopericardiacum. V tenké řase pohrudnice přiléhající na perikard probíhají v oblasti srdeční báze nn. phrenici. Při kompletní perikardektomii je proto nutné tyto nervy elevovat, aby nedošlo k jejich incizi. Dorzálně od frenických nervů leží nervus vagus. Ten se rozděluje na dorzální a ventrální větev, které leží v kaudální oblasti hrudníku na jícnu. Na levé straně vystupuje z nervus vagus nervus laryngeus recurrens, obtočí se distálně kolem ligamentum arteriosum a dále probíhá kraniálně podél ventrolaterální části trachey. Funkcí perikardu je anatomická fixace a prevence nadměrných pohybů při pohybu těla, redukce tření mezi srdcem a okolními strukturami a prevence rozšíření infekce nebo maligních procesů z pleurálního prostoru. Onemocnění postihující primárně perikard odpovídají jen asi 1 % kardiovaskulárních chorob. Ačkoliv primární onemocnění perikardu představují u malých zvířat jen malé procento z celkového množství srdečních chorob, jsou významnou příčinou pravostranného kongestivního selhání srdce. U koček jsou nemoci perikardu taktéž málo časté. Je známo několik typů primárních i sekundárních onemocnění perikardu, z nichž nejběžnější jsou ta, při kterých dochází 21


k akumulaci perikardiální efuze. Perikardiální efuzi může tvořit transsudát, exsudát (zánětlivý), nebo krev. Příčinou perikardiální transudace může být pravostranné kongestivní srdeční selhání, hypoproteinémie nebo inkarcerace laloku jater do perikardiální dutiny (peritoneoperikardiální diafragmatická hernie). Perikardiální efuze charakteru transudátu bývá obvykle subklinická. Infekční perikarditida je u psů a koček málo častou příčinou perikardiální efuze. Obvykle dochází k produkci purulentního nebo fibrinózního exsudátu. Infekci může způsobovat celá řada aerobních i anaerobních bakterií a plísní. Bakteriální perkarditida může vzniknout v důsledku kousných ran v oblasti hrudníku, migrace cizích těles nebo hematogenního rozsevu původců. V endemických oblastech je významnou příčinou perikardiální efuze kokcidiomykóza. Potenciálními příčinami zánětlivé efuze u koček jsou toxoplasmóza a infekční peritonitida. U psů jsou nejčastější příčinou perikardiální efuze neoplazie nebo benigní idiopatická efuze. Z nádorů se u psů setkáváme s hemangiosarkomy, chemodektomy, mezoteliomy, eektopickými (v oblasti srdeční báze) karcinomy štítné žlázy, lymfomy a metastatickými karcinomy srdce. Hemangiosarkomy mohou býát multicentrické, se současným postižením sleziny a jater. Tumory těla aorty (chemodektom, nechromafinní paragangliom) v některých případech zasahují i srdeční bázi a jsou též příčinou efuzí. Neoplastické efuze mívají obvykle příměs krve. Zatímco u psů je idiopatická (benigní) perikardiální efuze běžná, u koček nebylo toto onemocnění popsáno. Efuze v takovém případě bývá obvykle sangvinózní a musí být odlišena od efuze doprovázející neoplazie. Vzácnou příčinou akutního krvácení do perikardu mohou být koagulopatie nebo ruptura levého atria následkem chronické mitrální insuficience. Patofyziologické změny spojené se vznikem perikardiální efuze závisí na jejím objemu a rychlosti plnění perikardu, dále také na roztažnosti (poddajnosti) perikardu. Akumuluje-li se tekutina pozvolna, perikard se rozpíná, intraperikardiální tlak se zpočátku nezvyšuje a plnění srdce během diastoly tak není narušeno. Postupné pomalé plnění perikardu tekutinou dovoluje kompenzaci. Nejprve dochází k rozpínání a remodelaci vazivového perikardu tak, aby při zvětšování objemu nedocházelo k nadměrnému zvyšování intraperikardiálního tlaku. Poté jsou aktivovány neurohumorální mechanismy za účelem udržení intravaskulárního tlaku a zvýšení nitrosrdečního diastolického plnícího tlaku. Ačkoliv později jmenovaný kompenzační mechanizmus oddaluje rozvoj tamponády srdce, způsobuje rozvoj pravostranného srdečního selhání s distenzí jugulárních žil, ascitem, periferními edémy a pleurální efuzí. K tamponádě srdce nakonec dochází i navzdory kompenzačním mechanizmům; následkem je akutní selhání oběhového systému. 22


Na druhou stranu rychlá nebo náhlá akumulace tekutiny (např. periakrdiální krvácení) způsobuje akutní srdeční tamponádu. Rychlé naplnění perikardu vede ke kompresi komor, omezení jejich plnění a ke snížení srdečního výdeje. Ačkoliv zpočátku je obvykle ke zvýšení perikardiálního tlaku zapotřebí značného objemu nahromaděné tekutiny, každé další i malé zmnožení tekutiny může výrazně zvýšit tlak a bránit tak plnění komor. Pravá síň a komora jsou díky své slabší stěně a nižšímu tlaku náchylnější ke kompresi než levá část srdce. Diastolické tlaky (tzn. tlak truncus pulmonalis, levé a pravé komoře na konci diastoly, střední tlak v pravé síni) se na obou stranách srdce rovnají.

DIAGNOSTIKA KLINICKÁ PREZENTACE Nacionále. Idiopatické benigní a neoplastické perikardiální efuze se častěji vyskytují u velkých a obřích plemen psů. Hemangiosarkom pravého atria se obzvláště často vyskytuje u německých ovčáků a zlatých retrívrů. Idiopatické perikardiální efuze jsou popisovány nejčastěji u zlatých retrívrů, německých ovčáků a jiných velkých plemen psů. Tumory glomus aorticum jsou nejčastější u starších psů brachycefalických plemen. Středně staří jedinci středních a velkých plemen psů mohou být postiženi konstriktivním onemocněním perikardu, ale nebývá to příliš časté. Anamnéza. Potíže spjaté s perikardiální efuzí zahrnují slabost, letargii, intoleranci zátěže a/nebo kolaps. pacienti často přicházejí s pravostrannou kongescí, ascitem a/nebo pleurální efuzí. Nejběžnějším problémem, který majitelé pacienta s konstriktivní perikarditidou uvádí, je zvětšení břicha. Méně často pozorujeme dyspnoe, tachypnoe, slabost, synkopu a/nebo ztrátu hmotnosti. Někdy může být v anamnéze uvedena i epizoda idiopatické perikardiální efuze. Klinické nálezy. Klinický obraz souvisí s následky srdeční tamponády a kongestivního pravostranného srdečního selhání. Obvykle bývá přítomna klasická triáda příznaků srdeční tamponády (rychlý a slabý arteriální puls, distendované jugulární žíly a zeslabené srdeční ozvy). Distenze jugulárních žil nebo pozitivní hepatojugulární reflux bývají přítomny, ale často přehlédnuty. Měřením centrálního venózního tlaku prokážeme systémovou žilní hypertenzi; často naměříme hodnoty překračující 10 cm H2O (normální hodnoty jsou nižší než 5–6 cm H2O). Dochází-li k rozvoji pleurální efuze, dýchací šelsty (zvláště ventrálně) mohou být zastřeny. Další auskultační abnormality (např. galop rytmus, srdeční šelesty, arytmie) nejsou běžné. Zaznamenat můžeme také ascites, hepatomegalii a/nebo periferní edém. 23


Ačkoliv nejsou žádné EKG nálezy patognomické pro perikardiální onemocnění, můžeme pozorovat několik abnormalit. Až u 50 % pacientů s perikardiální efuzí bývá zaznamenáno střídání elektrické aktivity (electrical alternans). Jeho přítomnost napovídá s velkou jistotou o perikardiální efuzi. Spíše než alterací vedení vzruchu v srdci je způsoben jeho kmitáním v perikardiální efuzi. Nejčastěji se objevuje při srdečních frekvencích 90–144 úderů za minutu. Dalšími nálezy na elektrokardiogramu, podporujícími presumptivní diagnózu perikardiální efuze jsou snížená Voltám komplexů QRS a pokles úseku ST. Převládajícím rytmem je sinusová tachykardie, ale může se objevit i přechodná ventrikulární tachykardie. ZOBRAZOVACÍ METODY Rentgenologické vyštření hrudníku obvykle prokáže různý stupeň zaoblení a zvětšení srdeční siluety (srdeční silueta ztrácí zaúhlení a zářezy a stává se oblou). Rentgenologické známky kongesce plic nebývají přítomny, což pomáhá odlišit perikardiální efuzi od dilatační kardiomyopatie. Často můžeme pozorovat nedostatečné naplnění plicního krevního řečiště. Došlo-li k pravostrannému kongestivnímu selhání, můžeme zaznamenat rozšíření zadní duté žíly, hepatomegalii, ascites a příznaky pleurální efuze. Abnormální RTG nálezy u pacientů s konstriktivní perikarditidou jsou nevýrazné, srdeční silueta může být zaoblená, někdy bývá rozšířená vena cava caudalis. Pomocí skiaskopie můžeme u zvířat perikardiální efuzí prokázat redukci pohybu srdce. Pneumoperikardiografie může pomoci v diagnostice intraperikardiálních mas, nicméně s rozvojem echokardiografie se tato technika již dále nepoužívá. Je-li příčinou efuze neoplazie, pomocí angiografii jsme schopni detekovat plnící defekt nebo vaskularizaci novotvaru. Navíc při angiografii zjistíme zvětšení vzdálenosti endokard-perikard, což je pro perikardiální efuzi typické. Ačkoliv jsou při správném provedení tyto metody spolehlivé, ve většině indikací pro jejich použití je nahradila echokardiografie. Echokardiografie. Definitivní diagnózu perikardiální efuze stanovíme pomocí echokardiografie velmi snadno. Vazivový perikard rozeznáme bez potíží jakou tenkou echogenní strukturu; sebemenší oddálení nebo anechogenní prostor mezi perikardem a pod ním ležícími strukturami je při použití 2-D nebo M-mód echokardiografie známkou efuze. Echokardiografie je nejspolehlivější metodou detekce primárních novotvarů srdce, nicméně to, že neidentifikujeme samotný novotvar, neznamená vyloučení jeho přítomnosti. U pacientů s konstriktivní perikarditidou často zaznamenáváme oploštění endokardu levé komory během diastoly, nebo abnormální diastolický a systolický pohyb septa. Odlišení konstriktivního onemocnění perikardu a restriktivní myopatie může být nesnadné. 24


LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Hematologickým vyšetřením můžeme prokázat přítomnost zánětu. Zvýšený počet nezralých forem erytrocytů (jaderných) nebo nález akantocytů naznačují možný výskyt hemangiosarkomu srdce nebo sleziny. V důsledku ischémie nebo invaze myokardu mohou být zvýšené aktivity srdečních enzymů. Dále se mohou projevit některé abnormality spojené s primárním onemocněním, nebo s kongestivní selháním srdce: v séru zvířat s kokcidiomykózou nacházíme titry protilátek proti této plísni, u koček s FeLV je diagnostický test ELISA. Chronické pravostranné kongestivní selhání spojené s perikardiální efuzí nebo konstrikcí může způsobovat dysfunkci sleziny (funkční hyposplenismus) a enteropatie se ztrátou bílkovin (intestinální lymfangiektázie). Hyposplenismus může mít za následek zvýšení počtu cirkulujících aktivovaných trombocytů, zatímco enteropatie se ztrátou proteinu mohou exacerbovat dysfunkci sleziny a dochází při nich k redukci hladiny cirkulujícího antitrombinu III. Oba tyto stavy vedou k hyperkoagulaci, čímž se pacient stává náchylnějším k plicní tromboembolii. Jako prevence tromboembolie se u rizikových pacientů aplikuje aspirin (5–10 mg/kg 1–2x denně) nebo nízkomolekulární heparin (Deltaparin, 150 U/kg s.c. 2x denně). Perikardiální tekutina by měla být podrobena cytologickému a mikrobiologickému vyšetření. Infekční perikarditidu prokážeme při cytologickém vyšetření nálezem zánětlivého exsudátu, kauzální infekční agens prokážeme pomocí cytologického vyšetření nebo mikrobiologickou kultivací (pozn.: v případě podezření na kokcidiomykózu je nutné upozornit laboratoř, protože kultivace tohoto původce je riziková). Efuze vzniklé v důsledku novotvaru bývají obvykle sanguinózní (s velkým množstvím červených krvinek a různým množstvím neutrofilů a mononukleárů). Cytologie je nespolehlivou metodou pro identifikaci neoplastických efuzí, mohou se objevit jak falešně negativní tak falešně pozitivní výsledky. Idiopatická perikardiální efuze s příměsí krve a efuze z důvodu neoplastického procesu se od sebe těžko odlišují jen na základě analýzy tekutiny. Někdy je pro odlišení těchto efuzí nutná chirurgická explorace, nebo provedení torakoskopie a histopatologické vyšetření. KONZERVATIVNÍ TERAPIE U psů a koček s perikardiální efuzí a tamponádou srdce je metodou volby pro prvotní stabilizaci perikardiocentéza. Je-li provedena správně, je spojena jen s minimem komplikací. Měla by být provedena u symptomatických pacientů s předpokládanou efuzí i v případě, že není k dispozici echokardiograf k potvrzení diagnózy. Oholíme a připravíme dostatečně velkou oblast pravého hemitoraxu (od sterna do střední části hrudníku v rozsahu třetího až osmého žebra) 25


k aseptickému zákroku. Provedeme lokální znecitlivění lidokainem, a je-li to nezbytné, zvíře sedujeme (např. hydromorfon, fentanyl). Ujistíme se, že jsme lidokainem infiltrovali i pleuru, protože penetrace přes ni způsobuje výrazný diskomfort. Pacienta umístíme do sternální nebo laterální polohy, v závislosti na jeho chování. Pozn. Je-li to možné, pacienta během provádění perikardiocentéza monitorujeme pomocí EKG. Neúmyslné dotknutí se srdce má za následek komorové předčasné stahy. Perikardiocentéza může být provedena i na stojícím pacientovi, ale toho je nutné adekvátním způsobem fixovat, aby nedošlo k punkci srdce, nebo laceraci plic. Místo zamýšlené punkce určíme na základě polohy srdce na RTG snímku, obvykle ji provádíme mezi čtvrtým a pátým žebrem v úrovni kostochondrálního spojení. Jehlu velikosti 14 až 18 G, nebo intravenózní kanylu přípavníme k trojcestnému ventilu, prodlužovaní hadičce a stříkačce. To proto, abychom byli schopni po celou dobu punkce a drenáže vyvíjet podtlak. Přítomnost pleurální efuze zjistíme ihned po proniknutí do hrudní dutiny. Tekutina obvykle bývá čirá nebo světle žlutá. Jakmile se dotkneme kanylou perikardu, zaznamenáme „škrábavý“ fenomén. Krátkým pohybem (vpichem) zasuneme kanylu do dutiny perikardu. zavádění kanyly přerušíme ihned, jakmile se objeví tekutina. Pokud se dotkneme epikardu a ucítíme pohyb srdce, je třeba jehlu okamžitě povytáhnout. Zřídka je nutné provádět perikardiocentéza pod kontrolou fonografu, to v případě malého množství tekutiny nebo kompartmentalizace efuze. Pro pacienty s tamponádou srdce znamená perikardiocentéza okamžité zlepšení klinického stavu. Jakmile je odstraněno dostatečné množství tekutiny, dojde ke zpomalení a zesílení pulsu. Perikardiální efuzi odlišíme od periferní krve na základě její nesrářlivosti a nižšího hematokritu. Zhruba u 50 % psů je idiopatická efuze dobře řešitelná perikardiocentézou a následným podáním kortikosteroidů (perorálně prednisolon), bez provedení perikardektomie. U zbytku případů je k omezení klinických příznaků potřeba opakovaná centéza. Tekutina se může znovu akumulovat velmi rychle (během několika dní), nebo se nemusí objevit po několik měsíců až let. U pacientů, u kterých byly provedeny dvě perikardiocentéza a dojde k opětovnému hromadění tekutiny v osrdečníku, doporučujeme provést subtotální perikardektomii. Není-li provedena perikardektomie, často dochází k rekurenci efuze nebo ke konstrikci perikardu. 26


CHIRURGICKÁ TERAPIE Ačkoliv při srdeční tamponádě provedení perikardiocentézy znamená dočasnou úlevu, dlouhodobý účinek často vyžaduje perikardektomii. Ta může být provedena přes interkostální torakotomii, mediánní sternotomii nebo torakoskopicky. Obavy, že pokud odstraníme jen malou část perikardu, může dojít k adherenci jeho zbytku k srdci a rekurenci perikardiální efuze, se při torakoskopických perikardektomiích nepotvrdily. Nicméně, pokud provádíme klasickou perikardektomii (torakotomicky), měli bychom odstranit značnou část perikardu. Při otevřené torakotomii je technicky snazší provést perikardektomii přes mediánní sternotomii. Tento postup nám umožní přístup k oběma stranám srdce a k oběma frenickým nervům. Předpokládáme-li přítomnost hemangiosarkomu pravého atria, zvolíme buď pravostrannou interkostální torakotomii v 5. mezižeberním prostoru, nebo mediánní síně sternotomii. Odstranění tumorů pravé předsíně je dobře proveditelné oběma těmito způsoby. Chemodektomy vyrůstají buď na levé, nebo pravé straně srdeční báze. V těchto případech provedeme torakotomii na té straně, kde předpokládáme výskyt nádoru. Pakliže jsme neidentifikovali novotvar srdce a předpokládáme idiopatickou perikardiální efuzi, měli bychom zvolit přístup z pravé strany, nebo mediánní sternotomii, abychom mohli provést důkladnou exploraci a eventuální resekci pravého atria. Přestože je možné provést i totální perikardektomii, u pacientů s perikardiální efuzí obvykle postačuje provést perikardektomii subfrenickou. Totální perikardektomie je indikována u pacientů s novotvary, nebo infekcí perikardu. Její provedení je nejsnazší přes mediánní sternotomii. Perikardektomie je terapií volby při konstriktivních perikarditidách. komplikace s ní spojené jsou zejména arytmie (nejčastěji fibrilace atrií nebo ventrikulární tachykardie). Výsledek chirurgického zákroku závisí na závažnosti primárního onemocnění. Je-li zasažen epikard, výsledek je méně příznivý. V těchto případech může být nezbytné provedení epikardiální dekortikace. PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Nachází-li se v perikardu hemodynamicky významné množství tekutiny (tzn. dochází k tamponádě srdce se známkami distenze jugulárních žil, ascitu a/nebo pleurální efuze), měl by pacient nejprve podstoupit předoperační perikardiocentézu. Měli bychom vyloučit metabolické příčiny efuze (např. hypoproteinemie). Před indukcí celkové anestézie by měly být korigovány abnormality acidobazické rovnováhy (spojené například s podáváním diuretik). Perikardiální dutina obsahuje různé množství perikardiální tekutiny. Tato tekutina je ultrafiltrátem krevního séra. Obsahuje 1,7 až 3,5 g/dl bílkovin, její koloidně osmotický tlak dosahuje 25 % koloidně osmotického tlaku séra. Za 27


normálních okolností je objem tekutiny u psů v rozmezí 1 až 15 ml. Lymfatická drenáž perikardu je podobná drenáži myokardu, s větší schopností drenáže epikardiálními cévami, než cévami parietálního perikardu. POLOHOVÁNÍ Pacienta umístíme buď do laterální polohy (pro interkostální torakotomii), nebo do dorzální polohy (pro provedení mediánní sternotomie). Připravíme si dostatečně veliké operační pole, abychom mohli během operace provést torakodrenáž. CHIRURGICKÉ TECHNIKY Nezávisle na přítomnosti či absenci perikardiální efuze v čase operace, psi s tumory glomus aorticum, u nichž byla provedena perikardektomie přežívají výrazně déle (střední délka přežívání 730 dnů), než ti, u kterých provedena nebyla (střední délka přežívání 42 dní). Psi s perikardiální efuzí, u kterých byla provedena perikardektomie, přežívají podstatně déle, než ti, u kterých byla provedena opakovaná perikardiocentéza. SUBFRENICKÁ (SUBTOTÁLNÍ) PERIKARDEKTOMIE PRAVOSTRANNOU TORAKOTOMIÍ Po proniknutí do hrudní dutiny otevřeme perikard a odebereme vzorky k mikrobiologickému vyšetření, kultivaci plísní a/nebo cytologickému vyšetření. Provedeme incizi perikardu ve tvaru písmene T (od báze srdce směrem k apexu a kolmo k této linii přes bázi srdce těsně pod nervus phrenicus). Obvodovou incizi rozšíříme při srdeční bázi kolem dutých žil; při tom je nezbytná opatrnost, aby nedošlo k poškození jejich stěny. S pomocí asistenta prodloužíme incizi až na protilehlou stranu. Při tom dáváme pozor, abychom nepoškodili kontralaterální nervus phrenicus. Přetneme perikardiofrenický vaz (kauterem, nebo incizí po založení 2 ligatur). Zkontrolujeme zbývající perikard a ujistíme se, že nejsou přítomny hemoragie. Odebereme vzorek perikardu pro histologické vyšetření. Před uzavřením hrudníku provedeme torakodrenáž. TOTÁLNÍ PERIKARDEKTOMIE Tupou preparací opatrně odchýlíme nervi phrenici od perikardiálního vaku. Provedeme longitudinální řez perikardiálním vakem a resekujeme ho tak blízko báze, jak jen je to možné. Před uzavřením hrudníku provedeme torakodrenáž. TORAKOSKOPICKY PROVÁDĚNÁ PERIKARDEKTOMIE Pro provedení perikardektomie touto metodou je třeba videoendoskopický systém a dva chirurgové se zkušenostmi s rigidní endoskopií. Byly popsány různé

28


techniky torakoskopické perikardektomie. Pacienta obvykle umístíme do dorzální polohy, někdy může být lepší (v závislosti na preferenci chirurga) vychýlení pacienta o 10–15 stupňů doleva, nebo levá laterální poloha. Optický port se zřizuje substernálně (paraxifoidálně) na pravé straně hrudníku pacienta. Je-li pacient dostatečně veliký, zavedení endoskopu (endoskop o průměru 10 mm, s 5 mm širokým bioptickým kanálem uvnitř něj) v této pozici umožňuje, aby byl port použit zároveň jako optický a zároveň jako nástrojový pro manipulaci s perikardem. Obvykle se zřizují dva pomocné porty napravo od optického portu, ale je také možné zřídit jeden pomocný port napravo a druhý nalevo (ten však vyžaduje vytvoření poměrně velkého otvoru v mediastinu). Porty je vhodné zřizovat na úrovni linie kostochondrálního spojení nebo těsně nad ní (z pohledu chirurga; tedy ventrálně od kostochondrálního spojení z pohledu psa), aby se minimalizovalo překrývání obrazu rozpínajícími se plícemi. Porty zakládáme přibližně v úrovni 6. a 9. mezižeberního prostoru (přesná lokalizace se může lišit podle potřeby u individuálního pacienta). Pro lepší vizualizaci bývá nutné vytvořit otvor v mediastinu, poté můžeme uchopit perikard a resekovat jeho část. Z nástrojů budeme k tomuto zákroku potřebovat atraumatické „babcock“ klíšťky a peany a nůžky s elektrokauterem. Je-li to možné, otvor v perikardu vytvoříme dostatečně velký tak, abychom mohli vizualizovat pravou srdeční předsíň a vyloučit tak masy v ní, nebo difuzní proliferace uvnitř perikardu. Je třeba dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k poškození frenických nervů. Po skončení zákroku buď jen jehlou a stříkačkou odsajeme vzduch z hrudníku, nebo provedeme torakodrenáž. POOPERAČNÍ PÉČE A MONITORING Bezprostředně po zákroku bychom měli v hodinových intervalech provádět aspiraci přes hrudní drén a stanovit tak množství pleurální efuze. Po cca 4 až 6 hodinách můžeme zvýšit interval mezi odsáváním na 2 až 4 hodiny. Jakmile objem pleurální efuze poklesne na konstantní množství vyvolané přítomností drénu, vyjmeme ho. Dojde-li u pacienta k akutní respirační tísni bez známek pleurální efuze nebo výrazné infiltrace plic v důsledku edému, měli bychom zvažovat tromboembolii a nasadit kyslíkovou terapii. Po potvrzení diagnózy tromboembolie můžeme použít trombolytika. Pooperační bolest by měla být tlumena použitím opioidů a lokálními anestetiky. PROGNÓZA Perikardektomie má v případě neoplastické efuze paliativní a v případě idiopatické efuze kurativní efekt. Dlouhodobé zmírnění onemocnění můžeme perikardektomií dosáhnout u psů s mezoteliomem nebo chemodektomem. Jako slibná se ukazuje aplikace cisplatiny do dutiny vaku u psů s mezoteliomem. 29


Chemodektomy jsou pomalu rostoucí novotvary, a proto perikardektomií a exstirpací primárního tumoru dosahujeme dlouhodobého paliativního efektu. Střední doba přežívání u psů s hemangiosarkomem atria je po perikardektomii zhruba 4 měsíce. V nedávno uvedené retrospektivní studii u 143 psů s perikardiální efuzí byly porovnávány dvě skupiny pacientů. Jedni s echokardiograficky viditelnou masou (44), druzí bez identifikovatelné masy (99). U psů z první skupiny byla střední doba přežívání 26 dní, zatímco u druhé skupiny to bylo 1068 dní. Psi, u nichž došlo ke kolapsu, přežívali signifikantně kratší dobu, než pacienti bez kolapsů. Výskyt ascitu byl spojen s delší dobou přežívání, protože pacienti s masou v oblasti srdce byli častěji bez příznaků ascitu. Psi s tumory glomus aorticum, u kterých byla provedena perikardektomie, přežívali déle, než ti, u nichž byla provedena opakovaná perikardiocentéza.

NEOPLAZIE SRDCE DEFINICE O neoplaziích srdce mluvíme, jedná-li se o jakoukoliv neoplazii postihující srce, velké cévní kmeny nebo perikard. Synonyma pro hemangiosarkom jsou angiosarkom a maligní hemangioendoteliom. Tumory vyrůstající z chemoreceptorů v těle aorty jsou nazývány chemodektomy, tumory srdeční báze, adenomy aortálních tělísek nebo karcinomi či nonchromafinní paragangliomy. U malých zvířat jsou tumory srdce relativně nečasté. Nejdůležitějšími neoplaziemi srdce u psů jsou hemangiosarkom pravé předsíně a chemodektom. Hemangiosarkom je nejčastěji se vyskytujícím tumorem srdce. Objevuje se téměř 10krát častěji než druhý nejčastější, kterým je právě chemodectom. U psů byla popsána celá řada primárné intramurálních a intrakavitárních neoplazií. Zejména se jedná o hemangiosarkom, fibrosarkom, chondrosarkom, rhabdomysarkom, ektopický karcinom štítné žlázy, fibrom a myxom. U koček se nejčastěji setkáme s lymfomem nebo metatdatickým rozsevem jiných tumorů. Častým primárním místem výskytu hemangiosarkomu je pravá předsíň, kde se vyskytuje 40 až 50 % případů hemangiosarkomu srdce. Jiná místa primárního výskytu hemangiosarkomu jsou: volná stěna pravé komory, mezikomorové septum a hlavní plicní tepna. U koček nebyl primární hemangiosarkom srdce popsán, pouze metastaticky z jiných částí těla. Chemodektomy se mohou vyskytovat na těle aorty v úrovni srdeční báze (tzn. mezi aortou plicní tepnou, mezi aortou a pravým atriem nebo mezi plicní tepnou a levou předsíní), nebo mohou vyrůstat z krkavice. Aortální chemodektomy se podílejí 80 % ze všech chemodektomů u starších psů. U koček se chemodektomy 30


objevují vzácně. Pobyt ve vysokých nadmořských výškách a chronická hypoxie pravděpodobně zvyšují riziko výskytu těchto tumorů. Chemodektom může být příčinou prikardiální efuze, která je pravděpodobně nejčastějším projevem tohoto nádoru. Chemnodektom je každopádně ale také stejně často vedlejším nálezem u starších jedinců, kteří jsou rentgenováni a vyšetřováni echokardiograficky z jiného důvodu. Ektopické adenomy a karcinomy štítné žlázy tvoří přibližně 5 až 10 % z celkového počtu tumorů srdeční báze. DIAGNÓZA Klinická prezentace Nacionále. Za plemena se zvýšeným rizikem výskytu hemangiosarkomu jsou považováni němečtí ovčáci a zlatí retrívři. Boxeři, angličtí buldoci a bostonští teriéři jsou predisponováni pro výskyt chemodektomu. Anamnéza. Jedinci s neoplazií srdce jsou prezentováni s historií dyspnoe, kašle, synkopy, kongestivního srdečního selhání, a nebo mohou být zcela asymptomatičtí. Klinické nálezy Nejčastějším klinickým obrazem psa s hemangiosarkomem pravého atria je chronická srdeční tamponáda mající za následek intrakardiální krvácení. Jedinci s chemodektomem mohou být předvedeni s příznaky kongestivního srdečního selhání, příznaky tamponády srdce, pleurální efuze, nebo mohou být taktéž asymptomatičtí. Zobrazovací metody Rentgenové snímky hrudníku pacientů s chemodektomem prokazují dorzální elevaci trachey, pleurální či perikardiální efuzi, plicní edém nebo zvýšení perihilární opacity. Chemodektom může být prokázán selektivní angiografii. Příznaky, které při angiografickém vyšetření naznačují přítomnost tohoto tumoru jsou: pokroucené aberantním cévy při srdeční bázi, dislokace arcus aortae a/nebo plnící defkt levého atria. Angiografii lze také využít pro identifikaci intrakardiálních lézí. V době rozvoje echokardiografie je však angiografii stále méně využívána. Echokardiografické vyšetření lze využít pro diagnostiku mas na pravé předsíni a srdeční bázi. Laboratorní vyšetření U jedinců se srdečními neoplaziemi nenacházíme žádné specifické nálezy. Pomocí cytologického vyšetření perikardiální tekutiny není možné odlišit efuzi z důvodu neoplazie od idiopatické perikardiální efuze. 31


KONZERVATIVNÍ TERAPIE Pro léčbu neoplazií srdce lze použít celou řadu různých chemoterapeutických protokolů (jako primární terapie, nebo jako doplněk chirurgického řešení). S úspěchem bylo pro paliativní terapii hemangiosarkomu použito kombinace doxorubicin, cyklofosfamid a vinkristin. CHIRURGICKÁ TERAPIE V případě hemangiosarkomu pravého atria má perikardektomie a excize tumoru paliativní charakter. Chemodektomy bývají dobře vaskularizované, pomalu rostoucí a mírně lokálně invazivní. Chirurgické odstranění aortálních chemodektomů závisí na jejich velikosti, umístění a míře lokální invazivity. Mnoho pacientů s chemodektomem a příznaky perikadiální efuze profituje z pouhé perikardektomie bez excize tumoru. Chirurgické odstranění intramurálních a intrakavitárních primárních srdečních neoplazií se u malých zvířat rutinně neprovádí. Excize dobře ohraničených intrakardiálních tumorů za současné okluze přitékající krve nebo při kardiopulmonálním bypassu je ve vybraných případech možná. Vzhledem k vysoké míře malignity u primárních srdečních tumorů je potřeba při výběru vhodného kandidáta chirurgické léčby pečlivě interpretovat výsledky vyšetření (echokardiografie, angiografii, biopsie). PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Před provedením chirurgického zákroku bychom měli zhotovit RTG snímky hrudníku a břicha, abychom odhalili případné intraabdominální neoplazie (především hemangiosarkom sleziny). Je-li perikard naplněn hemodynamicky významným množstvím tekutiny (srdeční tamponáda projevující se distenzí jugulárních žil, ascitem a/nebo pleurální efuzí), měli bychom před provedením chirurgického zákroku provést periakrdiocentézu. CHIRURGICKÉ TECHNIKY Hemangiosarkom pravého atria Proveďte mediánní sternotomii nebo interkostální torakotomii ve čtvrtém mezižeberním prostoru vpravo. Uchopte ouško pravého atria do šikmých tkáňových svorek a proveďte jeho excizi. Uzavřete incizi v pravém atriu pokračovacím matracovým stehem. Odstraňte tkáňovou svorku a přešijte vrchol původní incize jednoduchým pokračovacím stehem. Proveďte perikardektomii (je-li přítomna perikardiální efuze). Alternativním způsobem excize ouška pravého atria je použití TA stapleru.

32


CHEMODEKTOM Chirurgický přístup pro odstranění chemodektomu závisí na jeho předpokládané lokalizaci. Ostrou preparací oddělte tumor od stěny velkých cév a předsíně. Při preparaci dbejte zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k ruptuře těchto struktur. Pomocí kauteru minimalizujte krvácení během preparace. ŠICÍ MATERIÁLY/SPECIÁLNÍ NÁSTROJE Pro excizi hemangiosarkomu pravého atria se dobře hodí šikmé tkáňové svorky (peán). Suturu pravého atria lze provést pomocí polypropylenu (4–0). Při excizi chemodektomu využijeme elektrokauter. POOPERAČNÍ PÉČE A MONITORING Pacienta pečlivě monitorujeme a sledujeme případný rozvoj krvácení (pleurální efuze). Protože může dojít k rozvoji arytmií, je potřeba provádět prvních 36 až 72 hodin po operaci monitoring pomocí EKG. Pooperační bolest tlumíme opioidy a lokálními anestetiky. PROGNÓZA Prognóza pacientů s hemangiosarkomem pravého atria je obecně špatná. Dobu přežívání těchto jedinců prodlužuje kombinace chirurgické terapie a chemoterapie. V momentě diagnózy je potřeba počítat s tím, že už došlo k rozsevu mikrometastáz. Perikardektomie a excize tumoru má v těchto případech paliativní charakter. Střední doba přežívání je po chirurgickém odstranění je asi 4 měsíce. Dlouhodobé přežívání v řádu několika let je možné dosáhnout po odstranění aortálního chemodektomu. U starších symptomatických jedinců s náhodně nalezeným chemodektomem je na zváženou, jestli chirurgické odstranění bude pro pacienta znamenat profit, protože tento pomalu rostoucí tumor může zůstat bez příznaků po velmi dlouhou dobu.

33


34


PDA A ANOMÁLIE CÉVNÍHO PRSTENCE Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery, Professor of Surgery Texas A&M University College of Veterinary Medicine, College Station, TX 77843-4474 [email protected] PATENTNÍ DUCTUS ARTERIOSUS (PDA) Ductus arteriosus je fetální céva, která spojuje hlavní pulmonální arterii a descendentní aortu. Během fetálního vývoje tudy krev obchází kolabované plíce. Normálně se uzavírá krátce po narození během přechodu z fetálního na extrauterinní život. Přetrvávající průchodnost ductus arteriosus po dobu delší než několik dní po narození se označuje jako „ductus arteriosus patens“. PDA je nejběžnější kongenitální anomálie srdce u psa. Tato anomálie se vyskytuje také u koček. PDA má za následek levopravý zkrat, který vede k objemovému přetížení levé komory a produkuje levostrannou ventrikulární dilataci a hypertrofii. Progresivní dilatace levé komory rozšiřuje prstenec mitrální chlopně a tak vede k sekundární regurgitaci a dalšímu přetížení komory. Toto silné objemové přetížení má pak za následek levostranné kongestivní selhání srdce a edém plic, ke kterému dochází obvykle během prvního roku života. Jako pozdní následek výrazné dilatace levé předsíně můžeme pozorovat atriální fibrilaci. Zřídka se u psů s PDA vyvíjí plicní hypertenze přesahující svým tlakem tlak v systémovém oběhu, což vede k reverzi směru proudění přes cévní zkrat a následně k těžké hypoxemii a cyanóze (Eisenmengerova fyziologie). Pravolevý PDA se může vyskytnout jako pozdní následek neléčeného PDA. Pokud zjistíme pravolevý PDA u velmi mladých zvířat, může to být důsledek perzistentní pulmonální hypertenze po narození. Reverze PDA zmenšuje riziko rozvoje progresivního levostranného srdečního selhání, ale vyvolává těžkou a oslabující systémovou hypoxemii, intoleranci zátěže a progresivní polycytémii. 35


PREDISPOZICE PDA diagnostikujeme častěji u čistokrevných zvířat samičího pohlaví. Zvýšené riziko vzniku PDA je u maltézáčků, trpasličích špiců, šeltií, anglických špringršpanělů, keeshondů, bišonků, malých a trpasličích pudlů a jorkšírů. Genetická příčina byla zjištěna u pudlů. ANAMNÉZA Většina mladých zvířat s PDA je bez příznaků nebo vykazuje jen mírnou intoleranci zátěže. Nejběžnějším problémem u symptomatických zvířat s levopravým zkratem je kašel a „zkrácený“ dech (nebo oboje) z důvodu edému plic. Zvířata s pravolevým PDA, neboli reverzním PDA mohou být symptomatická nebo trpět intolerancí zátěže, případně u nich může dojít ke kolapsu (zejména pánevní končetiny) po zátěži. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Nejvýraznějším klinickým nálezem doprovázejícím PDA je charakteristický kontinuální šelest nejlépe slyšitelný na levé straně srdeční báze. Úder srdečního hrotu vlevo je velmi výrazný a často lze palpovat i srdeční záchvěv dislokovaný mírně kaudálně. Femorální pulsy jsou silné, nebo hyperkinetické z důvodu širokého pulzního tlaku pro diastolický výtok krve přes ductus arteriosus. Vysoké vlny R (>2,5 mV) nebo široké vlny P na svodu II EKG podporují diagnózu, ale nemusí být vždy přítomny. U pokročilých případů můžeme pozorovat i atriální fibrilaci, nebo ventrikulární ektopii. Klinické příznaky se u zvířat s pravolevým, neboli reverzním PDA, liší od klinických nálezů jedinců s levopravým zkratem. Zřetelná je typicky „diferencovaná“ cyanóza, která je nejvýraznější na kaudálních sliznicích. Cyanóza ale může být u některých zvířat i v kraniálních partiích těla. K cyanóze dochází proto, že se míchá neokysličená krev z pulmonální artérie s okysličenou krví aortální. Puls na arteria femoris je normální. Často je slyšet systolický srdeční šelest a ne kontinuální šelest. Šelest však nemusí být slyšitelný pomocí auskultace, zejména pokud došlo k rozvoji polycytémie, nebo v případě, že se tlaky na pravé a levé straně skoro rovnají a tok krve přes zkrat je minimální. RENTGENOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ/ECHOKARDIOGRAFIE Typickým nálezem na rentgenových snímcích hrudníku je zvětšení levé předsíně a komory, zvětšení pulmonálních cév a charakteristická dilatace aorta descendent na dorzoventrálním snímku. Echokardiografie poskytuje informace, které dále potvrzují PDA a pomáhají vyloučit další defekty srdce. Vyšetření pomocí 36


ultrazvuku však není pro diagnostiku tohoto onemocnění nezbytné. Echokardiografický nález potvrzující diagnózu PDA zahrnuje zvětšení levého atria, dilataci a hypertrofii levé komory, dilataci pulmonální artérie, zvýšenou rychlost průtoku krve aortou při ejekci levé komory a charakteristický reverzní turbulentní tok v plicní artérii, dobře zobrazitelný pomocí Doppleru. U pravolevého PDA se na rentgenových snímcích hrudníku zobrazí zvětšení obou komor srdce a výrazné zvětšení segmentu pulmonální artérie. Pulmonální artérie mohou vypadat jakoby pokroucené. Pravolevý PDA lze prokázat provedením bublinkového testu pro získání kontrastního echokardiogramu. Pro diagnózu svědčí průchod bublinek vzduchu descendentní aortou, aniž by se objevily v kterémkoliv oddílu levého srdce. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ U zvířat s levopravým PDA nejsou laboratorní abnormality časté. Jedinci s pravolevým zkratem jsou však poměrně často polycytemická. Polycytémie je reakcí na zvýšenou produkci erytropoetinu v důsledku chronické hypoxémie. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZY Charakteristický klinický nález (kontinuální šelest a silný arteriální puls) činí diagnostiku PDA u většiny postižených zvířat přímočarou. Kombinace aortální stenózy/aortální insuficience nebo defekty mezikomorové přepážky/aortální insuficience má za následek tzv. „sem-tam“ šelest, který může být obtížné odlišit od kontinuálního šelestu při PDA. U některých zvířat, kde je obtížné detekovat diastolickou složku PDA šelestu, představují další diferenciální diagnózy subaortální stenózu, pulmonální stenózu, septální defekty atrií a septální defekty komor. Diferenciální diagnózy u psů s pravolevým PDA zahrnují Fallotovu tetralogii, pravolevý zkrat septálními defekty atrií nebo komor, nebo další komplexní formy onemocnění srdce s projevy cyanózy, které jsou vzácné. KONZERVATIVNÍ TERAPIE Zvířatům s plicním edémem se 24 až 48 hodin před chirurgickým zákrokem podává furosemid. Pokud tyto jedinci trpí atriální fibrilace, reakci komor je potřena kontrolovat podáváním dioxinu (s nebo bez ß-adrenergních blokátorů, nebo blokátorů kalciových kanálů). Pokud jsou přítomny hemodynamicky signifikantní arytmie, i ty je potřeba účinným způsobem kontrolovat. Úplného vymizení klinických příznaků kongestivního srdečního selhání se jen těžko dosáhne prostou aplikací léčiv. Dlouhodobá konzervativní terapie psů s pravolevým PDA s provedením flebotomie, nebo s použitím hydroxyurey byla popsána jen u malého počtu psů.

37


CHIRURGICKÁ TERAPIE K okluzi ductus arteriosus se v současné době rutinně využívají intravaskulární spirály, cévní zátky a obturátory. Výhodou těchto technik je snížení výskytu komplikací spojených s provedením torakotomie. Míra úmrtnosti je však v případě transarteriální okluze a chirurgické okluze srovnatelná. Okluze ductus arteriosus se nejčastěji provádí přístupem přes femorální artérii, ačkoliv v poslední době bylo popsáno i zavedení spirály přes krkavici nebo přes femorální žílu. Spirály nebo obturátory jsou do patentního duktu umísťovány pod kontrolou skiagrafie a kompletní uzavření duktu je následně potvrzeno aplikací kontrastní látky do aorty. Amplatzer Vascular Plugs a Amplatzer Canine Duct Occluder jsou samoexpandující mnohovrstevné intravaskulární zátky vyrobené z nitinolu, u kterých byl prokázán efekt v uzavření duktů různého utváření a velikostí s lepšími výsledky než při ligaci duktu nebo jeho transarteriální okluzi jiným způsobem. Chirurgická korekce PDA spočívá v ligaci ductus arteriosus. Ligace PDA je kurativní a je třeba ji provést co možná nejdříve po stanovení diagnózy. Sekundární mitrální regurgitace obvykle po chirurgickém zákroku vymizí, protože dojde k redukci dilatace levé komory. Ligace může být provedena klasickým způsobem, nebo provedením procedury dle Jacksona (též Jacksona a Hendersona). Druhá ze zmiňovaných technik s sebou nese zvýšené riziko reziduálního toku krve a měla by být tedy použita jen v případě, kdy dojde ke krvácení nebo ruptuře při klasické disekci. Popsán byl taktéž miniinvazivní způsob provedení. Nejvážnější komplikací chirurgického ošetření PDA je jeho ruptura během zákroku. Riziko této komplikace se zmenšuje s narůstající zkušeností chirurga. Malé ruptury na zadní straně dučeje se dají řešit tamponádou, ale při pokračující disekci dochází k jejich zvětšování a zhoršování stavu. Dojde-li ke krvácení, je možné za účelem snížení tlaku krve v systémovém oběhu aplikovat nitroprusid sodný (5 až 25 μg/kg/min intravenózně do účinku. Tlak by měl poklesnout na 50 až 65 mm Hg během 5 až 10 minut, poté je možné pokračovat v ligaci duktu. Je-li krvácení masivní, lze pomocí cévních svorek zaškrtit aortu, abychom mohli pokračovat v zákroku. Jakmile je krvácení pod kontrolou, je třeba rozhodnout, zda pokračovat v operačním výkonu, nebo jej přerušit a odložit na později. Opakované chirurgické zákroky jsou obtížnější z důvodu vzniku adhezí v místě zákroku, takže se doporučuje provést kompletní okluzi již na první pokus. Jednoduchá ligace po ruptuře dučeje často není možná. V takových případech je chirurgickou alternativou uzávěr dučeje matracovým stehem, nebo rozdělení dučeje a její uzávěra mezi cévními svorkami. Rozdělené konce ductus arteriosus se uzavřou pokračovacím matracovým stehem, který se přešije jednoduchým pokračovacím stehem. Uzávěr dučeje bez rozdělení je bezpečnější varianta, ale hrozí 38


riziko obnovení průchodnosti této abnormální cévy. Protože rozdělení duktu si vyžaduje vyšší technickou zručnost, měl by jej provádět jen zkušený chirurg. Popsán byl i postup založení cévních svorek na ductus arteriosus, jako způsob jak se vyhnout preparaci cévního zkratu z mediální strany. Předoperační příprava Před provedením chirurgického zákroku by měly být vyřešeny případné poruchy rytmu srdeční činnosti (arytmie). Projevuje-li pacient příznaky kongestivního selhání srdce, měla by být předoperačně započata terapie pomocí inodilatátorů (pimobendan), vazodilatátorů (hydralazin, enalapril) a diuretik (furosemid). Překročení dávky diuretik a vazodilatátorů může způsobit hypotenzi a měli bychom se ho tedy vyvarovat. Anestézie Během ligace ductus arteriosus se může někdy objevit bradykardie. Dojde-li k poklesu srdeční frekvence pod 60 úderů za minutu, měli bychom aplikovat anticholinergikum (atropin, glykopyrolát). Pro případ masivního krvácení bychom měli mít k dispozici také krev pro transfuzi.

39


Chirurgická anatomie Ductus arteriosus psů a koček je obvykle široký (1 cm) a relativně krátký (do 1 cm). Je spojnkou mezi aortou a hlavní pulmonální artérií, kaudálně za odstupem arteria brachiocephalica a arteria subclavia sinistra. Výsledkem abnormálního toku skrz tuto cévní spojku je míchání okysličené a neokysličené krve, v případě pacientů s reverzním PDA se toto děje až v sestupné aortě. Proto je hlava a krk zásobena normálně okysličenou krví, kdežto kaudální části těla dostávají méně saturovanou krev (viz komentář k diferencované cyanóze). Levostranný nervus vagus přechází vždy nad ductus arteriosus a během disekce musí být identifikován a retrahován. V mnoha případech je možné identifikovat i levostranný nervus laryngeus recurrens, který se stáčí kolem duktu. Polohování Pacienta uložíme do pravé laterální polohy a levou polovinu hrudníku připravíme rutinním způsobem pro aseptické provedení zákroku. TECHNIKA CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU Standardní postup. Proveďte torakotomii ve čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo. Identifikujte levý nervus vagus v jeho průběhu nad ductus arteriosus a v této úrovni ho izolujte disekcí. Kolem nervu založte návlek šicího materiálu a opatrně ho retrahujte. Tupou preparací bez otevření perikardu jej oddělte od ductus arteriosus. Izolujte kaudální plochu ductus arteriosus pomocí svorky zahnuté do pravého úhlu zavedené rovnoběžně s transverzální rovinou cévního zkratu. 40


Následně proveďte preparaci kraniální plochy ductus arteriosus tím, že svorky otočíte kaudálním směrem přibližně o 45 stupňů. Preparaci zakončete tím, že z mediální plochy ductus arteriosus zavedete v kaudokraniálním směru tkáňovou svorku (peán). Do peánu uchopte šicí materiál a podvlečte jej pod ductus arteriosus. Nejde-li šicí materiál lehce provléknout, nesnažte se jej provléct násilím. Znovu návlek uchopte a celý postup opakujte. Přitom je třeba zvýšené opatrnosti, abychom nesevřeli do peánu i okolní měkké tkáně. Stejným manévrem provedeme i založení druhého návleku šicího materiálu. Alternativou tohoto postupu je založení dvojité smyčky z šicího materiálu, která se následně rozpůlí. Nakonec je třeba opatrně dotáhnout ligatury. Nejprve tu blíže k aortě, pak ligaturu blíže k hlavní pulmonální artérii. Technika dle Jacksona. Nejprve proveďte chirurgický přístup k ductus arteriosus tak, jak je uvedeno výše. Pomocí nůžek odpreparujte mediastinální pleuru dorzálně od aorty od odstupu levé podklíčkové tepny kraniálně po odstup první mezižeberní tepny kaudálně. Tupou preparací oddělte měkké tkáně na mediální straně aorty. Těsně kraniálně před ductus arteriosus založte pravoúhlé tkáňové svorky a podvlečte je kolem aorty z ventrální strany dorzálně. Přitom elevujte aortální oblouk lehce prstem. Provlečte smyčku ligatury z dorsomediální strany aorty směrem ke kraniální části duktu, ventrálně od aorty. Poté zaveďte pravoúhlé zahnuté tkáňové svorky ventrálně od aorty kolem ductus arteriosus z kaudální strany a uchopte dvojitý konec ligatury. Provlečte obě vlákna pod ductus arteriosus a rozdělte smyčku napůl. Šicí materiál zauzlujte a dotáhněte výše uvedeným způsobem. ŠICÍ MATERIÁLY/SPECIÁLNÍ NÁSTROJE Pro podvázání duktu je vhodným materiálem silné hedvábí (USP 1 nebo 0). Použít lze také cévní svorky. Tupou preparaci a podvlékání ligatur nejlépe provedeme pravoúhlým peánem. Pro rozdělení PDA a reparaci nechtěné ruptury je nejlepší použít zahnuté nebo polozahnuté cévní svorky. Pro reparaci ruptury PDA se používá matracová futura polypropylenem (USP 4–0), vyztužená teflonovou podložkou. POOPERAČNÍ PÉČE A MONITORING Pooperační bolest je potřeba tlumit pomocí celkově podávaných opioidů a lokálními anestetiky. Interkostálně nebo intrapleurálně lze aplikovat bupivacain. Mladá zvířata je nutné začít krmit ihned po probuzení z anestézie. Výjimečně je možné zavést před uzávěrem hrudní stěny hrudní drén (zejména tehdy, když došlo k rozsáhlejšímu krvácení). Hrudní drén je možné odstranit ve většině případů během 4 až 24 hodin. 41


KOMPLIKACE Nejzávažnější komplikací ligace PDA je jeho ruptura. Ruptura duktu a další závažné komplikace se objevují v 6 až 15 % s mírou mortality dosahující 0 až 5,6 %. Další komplikací může být reziduální množství protékající krve, které je častější při provedení techniky dle Jacksona a při použití transarteriální spirály. Reziduální průtok krve je méně častý při zavedení Amplatz Canine Duct Occluder. Infekce kardiovaskulárních implantátů není příliš častou, ale o to závažnější komplikací v současnosti popsané u dvou psích pacientů. Jedenomu byl zaveden obturátor a jednomu embolizující spirála. PROGNÓZA U pacientů s PDA se obvykle bez terapie vyvíjí kongestivní levostranné srdeční selhání a edém plic. Asi sedmdesát procent neléčených psů s PDA hyne před koncem prvního roku života, zatímco procentu přežívajících zvířat při chirurgickém ošetření PDA je v 1 roce a ve 2 letech 92 % respektive 87 % jak dokládá současná studie 52 psů, kteří prodělali chirurgické ošetření levopravého PDA. U psů s mitrální regurgitací před chirurgickým zákrokem se neliší doba přežívání oproti psům bez mitrální regurgitace. Menší pravděpodobnost přežití je u psů v pokročilejším věku a jedinců s dilatací pravé předsíně. U psů s PDA může dojít k rozvoji plicní hypertenze, při níž tlak v plicním oběhu převyšuje tlak v tělním oběhu. V důsledku toho dochází ke změně směru toku krve zkratem, což má za následek těžkou hypoxémii, cyanózu a intoleranci zátěže. Ligace kompletně reverzního PDA je kontraindikována.

ANOMÁLIE CÉVNÍHO PRSTENCE Anomálie cévního prstence jsou kongenitální malformace velkých cév a jejich větví, které působí konstrikci jícnu a příznaky ezofageální obstrukce. Nejběžnějším typem anomálie cévního prstence je perzistentní pravý aortální oblouk, pravý dorzální aortální kmen a rudimentární levé ligamentum arteriosum (levý šestý oblouk). Ligamentum arteriosum spojuje levostrannou plicní tepnu a sestupnou aortu. Jícen je obkroužen tímto vazem (nebo perzistujícím ductus arteriosus) na levé straně, srdeční bází a plicní tepnou na spodní straně a aortálním obloukem vpravo. Pokud je jícen tímto cévním „prstencem“ zaškrcen, dochází k jeho dilataci v kraniální části v souvislosti s hromaděním poravy. Potrava, která neprojde za toto zúžení, je regurgitována. Chronická regurgitace je predispozicí pro aspirační pneumonii. Přibližně 95 % zvířat s diagnózou anomálie cévního prstence má perzistentní pravý aortální oblouk (PRAA). Ve zhruba 40 % případů se spolu s PRAA vyskytuje i perzistentní levostranná vena cava. 42


Abnormální lokalizace velkých cév mechanicky interferuje s funkcí jícnu, někdy i průdušnice a dalších přilehlých struktur. Závažnost klinických projevů a stupeň zaškrcení jícnu závisí na vaskulárních strukturách, které se dané anomálie účastní. K dalším typům anomálií cévního prstence patří: (1) perzistentní pravý aortální oblouk s perzistující levou podklíčkovou tepnou, (2) perzistentní pravý aortální oblouk s perzistentním levým ligamentum arteriosum a levou podklíčkovou tepnou, (3) dvojitý aortální oblouk, (4) normální levý aortální oblouk s perzistentním pravým lig. arteriosum, (5) normální levý aortální oblouk s perzistentní pravou podklíčkovou tepnou a (6) normální levý aortální oblouk s perzistentním pravým ligamentum arteriosum a pravou podklíčkovou tepnou. Během raného fetálního života jsou jícen a průdušnice obklopeny šesti páry aortálních oblouků. Normální vývoj a selektivní regrese těchto oblouků vede k vytvoření vaskulatury dospělého jedince. Všechny anomálie cévního prstence vznikají tak, že dochází k abnormálnímu vývoji třetího, čtvrtého a šestého oblouku. Předpokládá se, že se na tomto abnormálním vývoji podílí jeden nebo více recesivních genů. U embrya dochází k vymizení prvního a druhého aortálního oblouku a pátý oblouk je nekompletní a nevyskytuje se vždy. Třetí oblouk se spojuje s dorzálním obloukem aorty a dopředu pokračuje jako pravá a levá krkavice. Třetí oblouk vytváří také brachiocefalický kmen. Mezi třetím a čtvrtým

43


obloukem mizí dorzální aorta. Čtvrtý levý aortální oblouk a dorzální aortální kmen normálně perzistují a podílí se na vzniku permanentního aortálního oblouku. Z levého šestého oblouku se stává ductus arteriosus a pravý čtvrtý oblouk se podílí na vzniku podklíčkové tepny. DIAGNÓZA Nacionále. Anomálie cévního prstence se vyskytují u psů i u koček, ale častější jsou u psů. Nejčastěji postiženými plemeny jsou německý ovčák, irský setr a bostonský teriér. U koček byla tato anomálie zjištěna častěji u siamských a perských koček. Samci i samice jsou postiženi stejnou měrou. Tato vrozená vada se může objevit u více jedinců v jednom vrhu. Anomálie cévního prstence existují již při narození. Klinické příznaky se projevují v době odstavu a většina z nich je diagnostikována mezi druhým a šestým měsícem stáří. pokud je obstrukce jen částečná a klinické příznaky jen mírné, může být anomálie diagnostikována až v pozdějším věku. Včasná diagnóza a terapie PRAA zlepšuje prognózu daného případu. Anamnéza. Klasickým anamnestickým údajem je akutní nástup regurgitace v době, kdy se poprvé zvíře nakrmí pevnou nebo polotuhou potravou. V začátcích tohoto onemocnění dochází k regurgitaci nenatrávené potravy brzy po jejím

44


příjmu. Později může být časová prodleva různě dlouhá (minuty až hodiny). Postižená zvířata rostou pomaleji než jejich sourozenci a vypadají podvyživená. Často jsou ale velmi žravá a požírají hned to, co bylo regurgitováno. Kašel a respirační obtíže jsou výsledkem aspirační pneumonie a nebo stenózy průdušnice zaškrcené dvojitým aortálním obloukem. KLINICKÉ NÁLEZY Postižená zvířata jsou hubená a malá. Při vstupu do hrudníku a na krku lze někdy palpovat zvětšený jícen. Při stlačení hrudníku může dojít k vyboulení v kaudální části krku a při vstupu do hrudníku. Šelesty jsou vzácné. Příležitostně však pacienti mohou vykazovat kontinuální srdeční šelest související s ductus arteriosus patens. Na pneumonii můžeme usuzovat podle auskultace hrubých praskotů a horečky. RENTGENOLOGIE/ULTRASONOGRAFIE/ENDOSKOPIE Rentgenové snímky hrudníku odhalují dilataci jícnu kraniálně od srdce s obsahem vzduchu, tekutiny a potravy. Trachea může být dislokována ventrálně a jícen ji může překrývat. Identifikovat lze i příznaky pneumonie. Pozitivní kontrastní rentgenologické vyšetření se suspenzí baria, nebo baria a potravy prokazuje

45


zaškrcení jícnu při srdeční bázi a různý stupeň dilatace v jeho kraniální části. Kaudální úsek jícnu má obvykle normální velikost, i když někdy může být taktéž dilatován. Pro posouzení motility jícnu lze dobře využít skiagrafické vyšetření. Dilatovaný jícen nevykazuje normální peristaltické kontrakce. I přesto, že se neprovádí běžně, lze před operací provést angiografii, a tak identifikovat typ anomálie cévního prstence a další anomálie srdce. Prospěšné bývá i sonografické vyšetření srdce. Endoskopické vyšetření jícnu se hodí pro vyloučení dalších příčin zúžení jícnu nebo jeho obstrukce a slouží k diagnostice ulcerací jícnu. Tracheoskopie se rutinně neprovádí, ale může být použita k dokumentaci zúžení lumina průdušnice s ohledem na vnější kompresi.

CHIRURGICKÁ LÉČBA V následujícím textu je popsána chirurgická terapie PRAA. Další formy anomálií cévního prstence lze řešit podobným způsobem. Perzistentní levostranná vena cava často kryje levou ventrální oblast cévního prstence. K perzistentnímu pravému ligamentum arteriosum a některým aberantním podklíčkovým tepnám je třeba přistupovat z pravé strany. U pacientů s dvojitými aortálními oblouky je dobré provést angiografii a určit, který oblouk je dominantní a zda bude zachována dostatečná cirkulace po přetnutí toho druhého. Nemusí se podařit uvolnit konstrukce, které jsou způsobeny dvojitým aortálním obloukem. Pokud je zvíře silně vyčerpáno, je potřeba jej vyživovat několik dní před zákrokem gastrickou sondou. Někteří chirurgové se pokoušejí zmenšit lumen jícnu, pokud je tento silně dilatován a nedá-li se očekávat, že se vrátí do normální velikosti. Toho je dosaženo založením řady nepenetrujících stehů pro plikaci laterální stěny jícnu. Alternativou je resekce části stěny jícnu. Tyto techniky se však nedoporučují pro rutinní použití, protože zvyšují riziko komplikací. Doporučuje se provést chirurgické přetnutí struktury nebo struktur, které mají na svědomí konstrikci jícnu ještě před tím, než dojde k jeho výrazné dilataci. Přetětí lze provést u většiny anomálií cévního prstence kromě dvojitého aortálního oblouku. U pacientů s PRAA proveďte laterální torakotomii v levém čtvrtém (pátém) mezižeberním prostoru. Pro vizualizaci mediastina dorzálně od srdce odtlačte kraniální oddíl plic kaudálně. Identifikujte aortu, plicní artérii, ligamentum arteriosum, nervus vagus a nervus phrenicus. Identifikujte anomální struktury. Pokud je přítomna perzistentní levá kraniální vena cava, proveďte pro zlepšení vizualizace její disekci a retrakci. Je-li přítomna také výrazná vena hemiazygos, vypreparujte, podvažte a přetněte i jí. Pokud má konstrikci na svědomí podklíčková tepna, izolujte, ligujte a přetněte tuto cévu. Protněte 46


mediastinum, vypreparujte a elevujte ligamentum arteriosum. Dvojitě podvažte ligamentum arteriosum a přetněteho. Do zúženého jícnu zaveďte katétr s balónkem nebo velkou orogastrickou sondu. Tím se usnadní identifikace vazivových pruhů, které jsou odpovědné za konstrikci jícnu. Tímto způsobem je rovněž možné provést jeho dilataci v místě zúžení. Na stěně jícnu tyto vazivové pruhy vypreparujte a přetněte. Následně proveďte laváž dané oblasti a reponujte plicní lalok. Pokud je to nezbytné, zaveďte do hrudní dutiny drén a rutinním způsobem uzavřete hrudník. POOPERAČNÍ PÉČE A MONITORING Po operaci by měla být aplikována analgetika. Pacienty je potřeba monitorovat s ohledem na možný výskyt dyspnoe, a je-li to nutné, odsává se případný obsah hrudní dutiny. U pacientů s projevy dyspnoe je potřeba provádět kyslíkovou terapii. Pokud byl zaveden drén do hrudníku, je potřeba pravidelně odsávat obsah (zpočátku každých 15 až 30 minut) a pečlivě zaznamenávat množství odsátého vzduchu nebo tekutiny. Hrudní drén lze obvykle odstranit ještě tentýž den, případně druhý den ráno po operaci. Pokud u pacienta došlo navíc k rozvoji pneumonie, kontaminaci hrudníku, nebo jsou li jedinci v kritickém stavu, aplikují se jim antibiotika. U pediatrických pacientů se musí po operaci monitorovat hladina krevní glukózy. Podávání potravy per os lze zahájit 12 až 24 hodin po operaci. Zpočátku je podávána kašovitá strava, připravená z konzervy a zvíře by přitom mělo být ve vzpřímené poloze. Tuto polohu udržujeme po dobu 10 až 20 minut po nakrmení z důvodu prevence dispenze dilatovaného jícnu a pro podporu obnovení svalového tonu a normální velikosti jícnu. Majitele zvířete je potřeba instruovat jak správně postupovat v následnicích čtyřech týdnech při snižování obsahu vody v potravě. To samozřejmě jen za předpokladu, že krmení kašovité potravy nevede k regurgitaci. Ředění potravy vodou lze za předpokladu, že nedochází k regurgitaci, úplně eliminovat. Zvířata, která jsou schopna bez regurgitace přijímat normální pevnou potravu, zkusíme nechat jíst s miskou na podlaze a v normálním postoji. Někteří jedinci jsou schopni přijímat jakoukoliv potravu v normální poloze, kdežto jiní musí být krmeni kašovitou potravou s miskou položenou na vyvýšené místo. Za 1 až 2 měsíce po zákroku je vhodné vyšetřit jícen z hlediska přetrvávající dilatace a motility. V některých případech jícen opět nabude normální velikost a obnoví se motilita. Jindy zůstává výrazně dilatován a má jen slabou motilitu. Pokud dojde ke zúžení jícnu, lze provést jeho dilataci balónkem. Majitelům je potřeba rozmluvit další plemenné využití postižených zvířat, neboť se má za to, že jde o geneticky podmíněné onemocnění. 47


48


TEXAS A&M INSTITUT PRO PREKLINICKÉ STUDIE

Theresa Fossum, DVM, MS, PhD, DACVS Ředitelka, Texas A&M Institutu pro preklinické studie Ředitelka, Michael E. DeBakey Institutu Předsedkyně, Tom and Joan Read předsednictva veterinární chirurgie ČTYŘI FAKTA O TIPS • TIPS (Texas A&M Institut pro preklinické studie) zajišťuje příležitost pro správnou laboratorní praxi v oblasti velkých zvířat a mezioborového výzkumu s unikátním přístupem do všech hlavních lékařských a vědeckých disciplín včetně chirurgie, biomedicínského inženýrství, pokročilých zobrazovacích metod, patologie, rentgenologie, intervenční kardiologie, neurologie, chování zvířat, chemie a elektrotechniky. • Moderní budova TIPS rozprostírající se na ploše 112.000 čtverečních stop je vybavena 3T MRI přístrojem s intervenčním příslušenstvím, 128 slice PET/CT (druhý na světě), stálou laboratoří srdeční katetrizace, digitálním rentgenologickým vybavením, 3D echokardiografickým vybavením a technikou pro vaskulární ultrasonografii. Nemocnice pro velká zvířata při TIPS zahrnuje i laboratoř 49


klinické patologie odpovídající zásadám správné laboratorní praxe (GLP), 4 chirurgické sály, předoperační oddělení a jednotky resuscitace a intenzivní péče přizpůsobené potřebám velkých zvířat. Ustájeno může být až 240 velkých zvířat a další prostory pro dlouhodobý pobyt představují ohrady a pastviny. V TIPS sídlí Úřad pro komercionalizaci technologií, který podporuje prostředí napomáhající průmyslu pro usnadnění obchodních vztahů a partnerství v průmyslu. K dispozici je inkubátor s vybavením podporujícím laboratoře, včetně práce s chemikáliemi a biologicky rizikovým materiálem. Pro výuku a školení lze využít přednáškový sál o 140 místech s plným audiovizuálním napojením na operační sály. • Unikátní možnosti TIPS a jeho spolupráce s veterinární fakultou TAMU usnadňuje využití zvířat s přirozeně se vyskytujícím onemocněním jako živých výzkumných modelů. Tento obrovský, dosud nevyužívaný zdroj poznání, představuje

50


vynikající příležitost vyvinout nové léčebné postupy na polích onkologie, kardiologie, imunologie, endokrinologie a řady geneticky podmíněných onemocnění běžných u člověka a domácích zvířat. • TIPS představuje mimořádnou příležitost přenášet slibné objevy na trh, zkracuje proces schvalování FDA, zefektivňuje a zlevňuje proces postupu od výzkumu k praktickému využití.

O TIPS A JEHO VIZÍCH • TIPS je pokračovatelem úspěchu Michaela E. DeBakeyho z Institutu (MDI) na Universitě Texas A&M, který byl původně založen z iniciativy federální vlády. První projekt v gesci MDI zahrnoval mechanickou srdeční podporu (VAD). Zatímco DeBakeyova vývojová skupina měla inženýrské schopnosti pro vývoj VAD, neměli žádné zkušenosti s tím, jak sestavit nebo provádět studie na zvířatech. Po intenzivním úsilí a snažení byla skupina A&M schopna implantovat zařízení zvířatům a udržet je s ním po dobu 90 dnů. Toto zařízení nyní prochází v USA klinickým ověřováním. O pomoc při sestavování a provádění pokusů na zvířatech začaly žádat i jiné pracovní skupiny, protože Texas A&M disponuje rozsáhlými zkušenostmi ve všech aspektech veterinární chirurgie, interní medicíny, patologie, chování a ošetřování. Tyto společnosti nepožadovaly jen preklinickou práci se zvířaty, která by byla prováděna zde na A&M, ale také GLP studie potřebné pro schválení FDA, které by byly prováděny v síti Texas A&M/MDI. Za podpory dr. DeBakeye a z federální iniciativy byl pro zhodnocení potenciálu GLP a podporu systému A&M najat externí konzultant, aby bylo možné dosáhnout požadovaného cíle. TIPS se mohl stát realitou díky příspěvku univerzity ve výši 47,8 milionu dolarů, 6 milionů od Státního fondu pro nové techologie, 1,5 milionu od TXDOT pro stavbu komunikací, 4 milionů dolarů ve formě úvěru od guvernéra a 2,5 milonu dolarů příspěvku od místní komunity na podporu technologických inkubátorů v budovách TIPS. Pro úspěšné zajištění souladu s GLP/FDA (21 CFR, část 58) se stal externí konzultant stálým spolupracovníkem a byl zaveden systém podpory GLP, který zahrnuje nezávislé ověřování kvality v rámci Úřadu viceprezidenta pro výzkum a pravidelné zprávy o souladu výzkumu s touto praxí. • Institut je unikátně zaměřen na provádění preklinického vývoje a výzkumu léčiv a zařízení, vedoucích ke klinickému ověřování v rámci klinických studií v humánní medicíně. Fakulta a studenti Texas A&M centra pro zdravotní vědy a Texas A&M koleje veterinární medicíny a biomedicínských věd, Technická kolej Dwighta 51


Looka a Ekonomická škola Mays pracují na společném partnerství s hlavními lékařskými centry po celém světě, spolupracují na výzkumu a vzájemné podpoře, přičemž tato spolupráce představuje další z mnoha činností Institutu. • Poslání TIPS: Urychlení celého procesu a zvýšení úspěšnosti vývoje nových terapeutických postupů pro léčbu a prevenci výskytu onemocnění lidí i zvířat tím, že bezproblémově integruje všechny aspekty vývoje nových technologií a připravuje studenty na dráhu vedoucích vědeckých autorit jejich aktivním zapojením do životního cyklu vývoje nových produktů.

• Vize TIPS: Být lídrem aplikovaného výzkumu, zajišťujícím komplexní preklinické výzkumné služby prostřednictvím mezioborového přístupu vedoucímu ke zlepšené účinnosti a efektivitě při vývoji léčiv a zařízení od laboratorního stolu k lůžku pacienta. • Na TAMU je k dispozici celá řada možností podpory výzkumných snah. Patří mezi ně kardiovaskulární vědy/Michael E. DeBakey Institute, Texas A&M Institut pro genomické lékařství, reprodukční biologie, neurovědecký výzkum, studie biologické obrany a hrozících infekcí, environmentální medicína / toxikologie, Ekonomická škola Mays, Integrované centrum pro bezpečnost státního území a Národní centrum pro zahraniční onemocnění zvířat a zoonózy. • Mezi současně probíhající projekty patří DARPA (agenda projektu pokročilého výzkumu obrany), sponzorovaný výzkum hemoragického šoku, nápravy zlomenin a okluze hlubokých cév; mechanické srdeční podpory, náprava aneurysmat, biodegradovatelné stenty uvolňující léčiva, léčebné postupy regenerace kostí, léčba zaměřená proti obezitě, léčba kmenovými buňkami a vývoj a ověřování endochirurgických zařízení. 52


• Díky TIPS se stala realitou možnost zapojit společenská zvířata do klinického výzkumu nových léčiv a zdravotnických pomůcek, které mohou zlepšovat zdravotní stav a zachraňovat životy lidí i zvířat. Zvláštní význam to nabylo po sekvenování genomů společenských zvířat a lidí, díky kterému je možné odhalit geny společné člověku i zvířatům. Například spontánně narostlé tumory u společenských zvířat jsou vhodnými modely pro výzkum rakoviny u lidí. Relativně vysoký výskyt některých tipů nádorů, větší velikost těla, kratší doba dožití, dostupnost informací z rodokmenu a podobnost stylu života a působení faktorů prostředí lidí a jejich domácích zvířat přináší populaci, která mnohem více odpovídá skutečným životním situacím. Nová studie financovaná Ministerstvem obrany a prováděná na předních vysokých školách odhalila, že prekancerózní léze mléčných žlaz jsou mikroskopicky prakticky stejné u fen i u žen. Karcinom mléčné žlázy u koček vykazuje věkovou incidenci, histopatologický obraz a způsob tvorby vzdálených metastáz podobný rakovině prsu u lidí. Osteosarkom, melanom, leukémie a lymfom, diabetes, onemocnění srdce, obezita, autoimunitní a endokrinní poruchy jsou jedny z mnoha onemocnění, které sdílejí společně lidé i jejich domácí zvířata. Majitelé domácích mazlíčků mají mimořádný zájem o zavádění nových léčebných metod ve snaze zlepšit kvalitu a délku života jejich zvířat. Pro někoho může být překvapivé, že spolupráce při léčbě a dodržování pokynů lékaře převyšuje spolupráci samotných lidských pacientů při klinických výzkumech.

• Partnerství TIPS v rámci molekulární onkologie a zobrazovacích metod. TIPS vyvíjí unikátní partnerství s terénní praxí, aby bylo možné rychle odhalit molekulární cíle u zvířat, které bude možné rychle uplatnit i v inovacích postupů v humánní medicíně. Zobrazovací metody na úrovni molekul, které byly vyvinuty na TIPS, urychlí vyhledávání nadějných látek pro léčbu 53


a jejich převod na humánní modely. Dojde tím k rozšíření diagnostických a terapeutických indikací pro společnosti vyrábějící nová léčiva a biopreparáty a zlepší se efektivita využití zvířecích zdrojů ve výzkumu. • Unikátní umístění institutu založeného na bázi správné laboratorní praxe na přední univerzitě s veterinární, lékařskou, ekonomickou i technickou fakultou a vznikající laboratoří GMP, nabízí jedinečnou příležitost pro aplikovaný výzkum.

Kontakt: Texas A&M Institute for Preclinical Studies 800 Raymond Stotzer Pkwy. Suite 2060 Texas A&M University College Station, TX 77843-4474 P. 979.845.3374 or 979.847.TIPS http://tips.tamu.edu [email protected] 54


55

Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky


Projekt OP VK (CZ.1.07/2.3.00/09.0193) „Endoskopie a miniinvazivní zákroky“ Koordinátor odborného vzdělávání za VFU Brno: prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Zástupce partnera VFU: MVDr. Michal Crha, Ph.D.

NOVINKY A MINIINVAZIVNÍ TECHNIKY V HRUDNÍ CHIRURGII, KARDIOCHIRURGII A ENDOVASKULÁRNÍ ZÁKROKY U MALÝCH ZVÍŘAT Tento sborník je vydán k semináři organizovaného FVL VFU Brno a LF MU v Brně v rámci realizace chirurgického projektu OP VK (CZ.1.07/2.3.00/09.0193) spolufinancovaného Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky, který nabízí studentům VFU Brno a LF MU v Brně rozšíření poznatků z chirurgických oborů, a to nad rámec sylabů. Na tomto výjimečném setkání budou prezentovány nejnovější poznatky z oblasti hrudní chirurgie a kardiochirurgie malých zvířat, a to z úst celosvětově známé přednášející a uznávané specialistky na chirurgii malých zvířat, kterou je profesorka Theresa Welch Fossum, DVM, MS, PhD, Dipl. ACVS z Texas A&M University, USA.

Autor: Theresa Welch Fossum, DVM, MS, PhD, Dipl. ACVS Texas A&M University, USA. Editace: MVDr. Michal Crha, Ph.D. Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. MUDr. Tomáš Grolich Grafické zpracování a tisk: CCB, spol. s r.o., Brno Překlad anglických textů: BLC s.r.o.


Tento seminář je spoluﬁnancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky

Novinky a miniinvazivní techniky v hrudní chirurgii, kardiochirurgii a endovaskulární zákroky u malých zvířat Theresa Welch Fossum


Brno, květen 2011 Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky

Novinky a miniinvazivní techniky v hrudní chirurgii, kardiochirurgii a endovaskulární zákroky u malých zvířat

Recommend Documents