Vyšetřovací metody v chirurgii Pojem chirurgie: původně nebyla lékařským oborem, ale ”řemeslem”, což vyjadřuje i její název, který je složen z dvou slov: ruka (cheir) a pracovat (ergein) tedy ”ruční práce” jedná se tedy o lékařský obor v němž dominuje ”manuální práce” Dnešní chirurgie je lékařský obor, který se zabývá: • léčením chorob vyžadujících mechanický zásah do tkání ve formě nekrvavého nebo krvavého operačního výkonu, • diagnostikou chirurgických onemocnění, • studiem patologie chirurgických onemocnění, např. z hlediska *indikace či kontraindikace chirurg.zásahu *předoperační přípravy *pooperačního průběhu *pozdních následků chirurg. zásahu *prevence chirurgických onemocnění • je tedy nutná úzká součinnost s ostatními medicinskými obory, např. interními (př. gastroenterologie), diagnostickými (radiodiagnostika, patologická anatomie) Historický vývoj chirurgie: Na vývoj chirurgie měly vliv zejména následující faktory: *znalost anatomie lidského těla (provádění pitev) *znalost průvodních příznaků chorob, jejichž léčba je chirurgická, *války (zkušenosti z válečná chirurgie), *pochopení významu asepse, antisepse, sterilizace apod., *rozvoj anestezie, *objev paprsků X, *objev krevní transfuze, *objev chemoterapeutik a později antibiotik, *objevy v oblasti vnitřních protéz (cévních, kloubních apod.), *rozvoj experimentální mediciny, *rozvoj moderních diagnostických metod, *rozvoj transplantologie v součinnosti s rozvojem imunologie, Existuje několik vývojových etap: • primitivní chirurgie, která byla jednak skutečně ”léčebná” (např.repozice zlomenin) a často i pokusná (např. necílené navrtávání lebek při jakýchkoli projevech onemocnění v dutině lební) • fáze rozvoje v období starověku (chirurgové byli velmi vážení), Hippokrates popsal symptomatologii řady chirurgických onemocnění • fáze útlumu v období středověku (díky přístupu církve k nemoci vykoupení či k možnosti provádění pitev) • fáze obnovy rozvoje v novověku (u nás byla pravděpodobně ”průlomem” pitva provedená zcela oficiálně Janem Jeseniem na počátku 17.století) • fáze rychlejšího rozvoje v souvislosti s útlumem moci církve, s rozvojem raného kapitalismu • fáze prudkého rozvoje v souvislosti s rozvojem ostatních medicinských oborů Rozdělení chirurgie: a)na obecnou, speciální a specializovanou: n OBECNÁ - zabývá se zásadami všeobecně platnými pro diagnostiku a léčbu všech chirurgických onemocnění, n SPECIÁLNÍ - zabývá se diagnostikou a léčbou konkrétních chirurgických onemocnění, n SPECIALIZOVANÁ: gynekologická, dětská, urologická, plastická, transplantační, ORL, neurochirurgii, kardiochirurgii, aj.
Druhy chirurgických onemocnění: • Vrozené vady - dle závažnosti: *chirurgicky neovlivnitelné *chirurgicky ovlivnitelné. • Poranění. • Zánětlivé choroby. • Nádory. • Cysty, píštěle, vředy. • Oběhové poruchy. • Endokrinní poruchy (např.operace štítné žlázy). • Systémová onemocnění kostry (vrozené, získané).
Vyšetřovací metody v chirurgii Cíl chirurgického vyšetření: určení nejoptimálnějšího způsobu léčby. Základní fáze postupu chirurgického vyšetření: • určení základní diagnozy (základního onemocnění) • zjištění celkového stavu • zjištění dalších patologických stavů, které mohou ovlivnit průběh léčby. Rozsah chirurgického vyšetření: Závisí na rozsahu plánovaného zákroku: a) jednoduchý zákrok (jednoduché repozice zlomenin, zákroky v kůži) - postačí cílené vyšetření k určení diagnozy, b) nutnost celkové anestezie - interní vyšetření, c) při použití lokální anestezie (znecitlivění) musíme pátrat po nesnášenlivosti na anestetika. U osob, kde bude středně těžký a těžký chirurgický výkon, je nutné podrobnější vyšetření: 1.anamneza 2.fyzikální (klinické) vyšetření současného stavu, 3.pomocná vyšetření Anamneza je soubor informací (viz jiné předměty), dělí se na osobní, rodinnou, pracovní a na anamnezu vlastního onemocnění. Anamneza vlastního onemocnění = trvání, vývoj, příznaky, u úrazu mechanismus vzniku, typ bolesti, častost nauzey či zvracení a obsah zvratek, obsah stolice, odchod plynů atd. Pozn.: některá onemocnění mohou mít v počátečních stadiích zcela skrytý průběh a nemocný o nich zatím neví - je poslán k vyšetření na základě náhodného nálezu - RTG plic, prevence prsu apod.
Fyzikální (klinické) vyšetření je založeno na využití smyslových orgánů vyšetřujícího: ZRAKEM: barva kůže, kožní útvary, podkožní žíly, asymetrie částí těla, pohyby břišní stěny, spojivky, jazyk atd.
HMATEM: teplota těla a její rozdíly, pružnost kožních řas (dehydratace), nádory, cizí tělesa, uzliny, tep různých tepen, bolestivost, VŽDY PER RECTUM (afekce, tonus svěrače, prostata, děložní čípek, obsah stolice). SLUCHEM: srdce a plíce spíše internista, chirurg peristaltika, šelesty na tepnách ČICHEM: foetor ex ore - různý při onemocnění jater, ledvin, plic. Pomocná vyšetření slouží k získání informací o funkci důležitých orgánů (srdce, plíce, ledviny, játra, krev), o vlastním onemocnění (ověření, doplnění diagnozy, upřesnění rozsahu onemocnění apod.). Druhy pomocných vyšetření: *konziliární (jiným specialistou) *laboratorní (biochemie, hematologie, mikrobiologie, patologie, imunologie) *instrumentární: I)JEDNODUŠŠÍ NÁSTROJE (používané k měření) - páskový metr, úhloměr, teploměr, tonometr, sondy (píštěle) a cévky. II)ENDOSKOPY - umožňují současně odebrat tkáň k laboratornímu vyšetření (bronchoskopy, gastroskopy, sigmoideoskopy, koloskopy, cystoskopy, laparoskopy, mediastinoskopy) . *radiodiagnostická vyšetření: I)prosté snímky (v chirurgii např. při zlomeninách), II)použití kontrastních látek (k zvýraznění dutých , orgánů, cév, mozkomíšních dutin), III)tomografie(k upřesnění lokalizace malých ložisek), IV)počítačová tomografie, V)magnetická rezonance, *radionuklidová vyšetření (aplikace radioaktivních izotopů, např. radioaktivní jod se vychytává ve štítné žláze a lze znázornit ložiskové léze), *probatorní punkce a excise.
Indikace k chirurgické léčbě, základní typy chirurgických výkonů Indikace = rozhodnutí o vhodnosti nebo nutnosti léčení choroby nebo úrazu chirurgicky. Záleží na závažnosti choroby - při těžších onemocněních je nutno vzít v úvahu: a)typ základní choroby, b)stadium choroby, c)celkový stav pacienta, d)možné typy operačních výkonů a jejich vhodnost, e)možné komplikace při a po operaci, f)očekávaný bezprostřední a dlouhodobý efekt. Druhy indikací: ABSOLUTNÍ - operace je jedinou léčebnou možností RELATIVNÍ - operační řešení je vhodné, ne nezbytně nutné VITÁLNÍ - stav není bez operace slučitelný se životem (perforace vředu a akutní zánět pobřišnice při infarktu myokardu). KONTRAINDIKACE - operace je příliš nebezpečná a stav lze řešit konzervativně. Léčba konzervativní Jedná se o léčbu bez krvavého či nekrvavého chirurgického zásahu, proto se spíše používá ve vnitřním lékařství typy konzervativní léčby: *klidem - např. mozková traumata *dietou - např.nitrobřišní onemocnění (pankreatitis) *medikamenty - analgetika, spasmolytika, kardiotonika, diuretika, antibiotika, transfuze, infuze *fyzikálními prostředky - fyzioterapie *psychoterapie Většinou spolupráce s jinými odborníky. Léčba operační Jedná se o manuální zásah chirurga - rozdělení zásahů: I)nekrvavé (např. repozice zlomenin) II)krvavé Rozdělení krvavých zásahů: RADIKÁLNÍ OPERACE - odstraňuje se příčina choroby a očekává se uzdravení nemocného (např. odstranění žlučových kamenů) PALIATIVNÍ - zmírní se některý závažný symptom zhoubné nemoci (např.mezistřevní spojky při neoperabilních nádorech) EXPLORATIVNÍ (PROBATORNÍ) - např. zjištění stupně rozsevu nádoru po proniknutí do dutiny břišní
Názvosloví operačních výkonů: *venepunkce - nabodnutí žíly *punkce - nabodnutí tělní dutiny (dutina břišní, kloub) a)diagnostická b)terapeutická (vypuštění) *incize - naříznutí (např. furunklu) *excize - vyříznutí patologického útvaru (může být i probatorní - k diagnostickým účelům) *extirpace - operační vynětí patologického útvaru, např. pod kůží (epidermoidní cysta), *exkochleace - odstranění ložiska vyškrábnutí lžičkou (např. z kosti) *extrakce - vytažení předmětu (např. z dýchacích cest, nebo vytržení zubu) *amputace - odstranění periferní části těla (končetina,rektum) *exartikulace - odstranění části končetiny v kloubu, *ablace - snesení povrchu (nehet, prs), *elektrokoagulace - vypálení ložiska elektrokautrem (polypy močového měchýře, jícnové varixy, stavění krvácení při operacích), *trypse - drcení (močové kameny litotryptorem), *resekce - odstranění části orgánu (žaludek, střevo), *anastomoza - spojení dvou částí orgánu, *pexe - upevnění orgánu (např. zavěšení ledviny - nefropexe) *transplantace - přenos tkáně nebo celého orgánu *repozice - napravení zlomeniny kosti nebo vymknutí kloubu, (může být provedena zavřenou nebo otevřenou cestou), *osteosyntéza - spojení kostních úlomků cizorodým kovovým materiálem (dlahou, šroubem, hřeben), *artrodéza - zpevnění kloubu do pevné polohy, *trepanace - přístup do dutiny lebeční návrtem, *ligatura - podvaz (např. cévy), *deliberace - uvolnění (např. odstranění srůstů, uvolnění svalů), *drenáž - zajištění odvodu tekutiny z dutiny, někdy i podtlakem - odsávání (odsávací Redonova drenáž). Některé koncovky: *ektomie - odstranění celého orgánu (appendektomie, cholecystektomie) *tomie - rozříznutí dutiny a získání přístupu k (kraniotomie, laparotomie , thorakotomie, lumbotomie, gastrotomie), *stomie - vyústění mimo tělo (tracheostomie, kolostomie).
orgánu
Krvácení, krevní transfuze Definice krvácení: Krvácení je stav, při kterém krev uniká mimo cévní řečiště. Dělení krvácení: • dle směru na zevní (z ran, z tělesných otvorů) a vnitřní: A)do tělních dutin (hrudní, břišní, osrdečník, subdura), B)do traktů (trávicí trakt, močové cesty, žlučové cesty, dýchací cesty, střední ucho), C)do likvorových cest (míšní kanál, subarachnoideálně, do mozkových komor, do očních komor), D)pod tvrdé tkáně (epidurálně, subperiostálně), E)do tkání (hematomy, purpury, sufuze), • dle původu: *tepenné (světlá krev), *žilní (tmavomodrá krev), *vlásečnicové, *smíšené, • dle rychlosti - smrt při rychlé ztrátě poloviny objemu krve nebo při pomalejší ztrátě 2/3 objemu krve, • dle rozsahu: .z více míst .z rozsáhlých ploch .naopak, • dle příčiny: ÚRAZOVÉ NEÚRAZOVÉ (krvácení z prasklé tepenné výdutě, krvácení z jícnových varixů při cirhoze), První pomoc při krvácení:
PRUDKÉ ZEVNÍ KRVÁCENÍ n neposkytnutí pomoci znamená smrt v několika minutách, n zástava masivního krvácení má přednost před ostatními zásahy v rámci první pomoci !! n způsoby: A.provizorní zástava: 1)stlačení tepny přímo v ráně (gumové rukavice, igelitový sáček - prevence AIDS ?), 2)stlačení v ”tlakových bodech” je méně účinné, B.po bezprostředním Může Jsou Jaká
zastavení krvácení - otázky: někdo pomoci? prostředky k definitivní zástavě? bude doba převozu k definitivnímu ošetření? C.definitivní zastavení krvácení A)tlakový obvaz = nejvhodnější, B)zaškrcovadlo = jen v krajním případě při prudkém krvácení v oblasti paže a stehna, C)kombinace tlakového obvazu a zaškrcovadla.
Při použití zaškrcovadla nutno zaznamenat dobu, kdy bylo přiloženo !! - maximálně 1,5 - 2 hodiny, Při prudkém krvácení z podklíčkové tepny, z krční tepny či v třísle je většinou možno použít jen tlak rukou.
VNITŘNÍ KRVÁCENÍ Příčiny: a) neúrazové (jícnové varixy, žal. vřed, mimoděložní těhotenství, nádorová onemocnění), b) úrazové (ruptura sleziny, jater). První pomoc je značně omezena nemožností krvácení zastavit.
KRVÁCENÍ Z TĚLESNÝCH OTVORŮ • z nosu: *usadit postiženého do mírného předklonu, *dýchá ústy, *sevřít nosní dírku studeným materiálem, *studený obklad na zátylek. • z ucha: zásadně odborné ošetření (zlomeniny spodiny lební) • z úst: uložit na břicho, na zátylek mokrý obklad, ústa nevyplachujeme, vykašlávání krve - uložit na bok, přivolat pomoc, • gynekologické krvácení - hlavně tělesný klid, studené obklady na břicho, • krvácení z konečníku - nádor či hemeroidy. NEZAPOMENOUT NA PROTIŠOKOVÁ OPATŘENÍ !!! Definice krevní transfuze: KT je převod krve nebo krevních derivátů z dárce postiženému. Historie: *český lékař Jan Janský - základní 4 krevní skupiny *později: Rh faktor Náhražka krve jakožto transportéru kyslíku: a)otázka výzkumu, b)hyperbarická komora (více přímo rozpuštěného kyslíku). Genetika: fenotyp = základní krevní skupiny: AGLUTINOGENY AGLUTININY genotyp = ii, Ia i, Ia Ia, Ib i, Ib Ib, Ia Ib Universální dárce = skup. 0 (nemá žádné aglutinogeny) Universální příjemce = skup. AB (velmi riskantní) Krev se může konzervovat a skladovat v KREVNÍCH BANKÁCH: Zábrana srážení: citrát sodný Prodloužení životnosti: glukoza Druhy transfusních přípravků v krevních bankách: 1.Plná krev - po dobu 21 dnů při teplotě +2-4 st.C 2.Erytrocytární masa
3.Erytrocytární suspenze = er. masa do níž se místo plasmy přidává koloidní či krystaloidní roztok (při anemiích) 4.Krevní plasma (při nedostatku krevních bílkovin), lze mísit plasmu různých dárců bez ohledu na krevní skupiny Plasmu lze skladovat: mraženou, sušenou. 5.Jednotlivé složky plasmy - frakcionací: *albumin (nemoci jater) *globulin (prevence infekce) *fibrinogen (poruchy srážlivosti krve) *trombin (poruchy srážlivosti krve) *antihemofilní faktor (při vrozrných poruchách srážlivosti) 6.Koncentráty bílých krvinek (např. při leukemiích) 7.Koncentráty trombocytů (náročná separace, musí být čerstvé). Stanovení krevních skupin je jednou z nejzodpovědnějších činností v medicině! Kompatibilita krve dárce a příjemce = shoda hlavních skupin a Rh faktoru. Křížová zkouška = sérum příjemce nesmí hemolyzovat krvinky dárce a sérum dárce nesmí hemolyzovat krvinky příjemce, zkouška trvá asi 2 hodiny Postup při aplikaci krve: Nutná je dokonalá dokumentace:
*dodací list *transfusní sešit *papír sanquitestu *chorobopis a) křížová zkouška na transfusním oddělení, dle výsledku sepsání průvodního ”dodacího” listu, v němž musí být údaje shodné s údaji na ”konzervě”, b) transport na oddělení a ohřátí na pokojovou teplotu, c) sanquitest = orientační vyšetření krve dárce i příjemce na ”papírcích”, přikápnou se diagnostická séra: *dojde-li ke sražení = inkopatibilita *zůstane-li spojení homogenní = kompatibilita d) biologická zkouška - u pacientů při vědomí: Nechá se vykapat pouze 10-15 ml krve a sleduje se reakce nemocného: úzkost, dušnost, tlak na prsou = inkopatibilita. Pokud nejsou příznaky, opakujeme znovu po 3 minutách. e) v průběhu transfuze: neustálá kontrola a jakékoli změny stavu sestra ihned hlásí lékaři, rychlost transfuse 40-60 kapek/min, f) v konzervě se ponechá asi 15 ml krve a ukládá se na 24 hodin na oddělení z důvodů medicinských (potransfusní reakce) a soudních (chyba při určování kompatibility), g) změření pulsu, KT, teploty, KO a moči.
Indikace k transfuzi: A) Indikace je vždy ABSOLUTNÍ (není náhradní řešení). B) Z vitální indikace = STATIMOVÁ - při akutní ztrátě krevního objemu - při přímém ohrožení lze podat i skupinu 0 - lze vynechat ”oteplení” - vždy musí být proveden sanquitest !! - lze indikovat transfuzi PŘETLAKEM (pozor na vzduch.embolii !!) - lze aplikovat dvě konzervy najednou C) PLÁNOVANÉ INDIKACE - krev se dodává na oddělení již před operací - někdy se aplikuje krev již před operací - do zásoby se dávají další konzervy krve - možnost autotransfuze ! Krevní konzervy vystavené pokojové teplotě se nesmí vracet do lednice! Komplikace při a po transfuzi: 1) Hemolytická reakce - při podání inkopatibilní krve. Projevy: třesavka, bolest na prsou, dušnost, šok. Pomoc: přerušit transfuzi, v uremické fázi dialýza. 2) Pyretická reakce - vlivem toxinů mikroorganismů. 3) Alergická reakce - na alergeny v dárcově krvi, Projevy: zarudnutí kůže, kopřivka, svědění, dušnost Pomoc: jako při alergických reakcích. 4) Selhávání oběhu - kardiaci, Pomoc: pomalejší transfuze, kardiotonika. 5) Hypokalcemie - díky citrátu sodnému, Projevy: tetanické křeče, selhávání oběhu. Léčba: 10% calcium gluconicum. 6) přenos chorob: HIV, IHE B.
ŠOK Definice: Šok je soubor patofyziologických změn způsobených selháním periferního krevního oběhu. Rozvoj patofyziologických změn při šoku: • Příčina šoku vyvolá nepoměr mezi náplní a kapacitou cévního řečiště. • Pokles systolického tlaku na který zareagují receptory sledující krevní tlak (baroreceptory) a objem krevního řečiště (volumoreceptory). • Aktivace osy hypofýza-nadledviny s vyplavením hormonů dřeně s vasokonstrikčním účinkem. • Dojde k periferní vazokonstrikci a redistribuci krve k životně důležitým orgánům avšak za cenu hypoxie šokových orgánů (ledviny, plíce, játra). • Dojde k poškození mikrocirkulace v šokových orgánech a k vyplavování látek aktivujících intravaskulární hemokoagulaci v celém těle. • Vznikne disseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC syndrom), mikrotromby poškodí veškerých orgánů, SMRT. Stupeň rozvoje šokových změn závisí na: a) délce působení vyvolávající příčiny, b) stupni poklesu krevního tlaku, c) účinnosti protišokových opatření. Fáze šoku:
reversibilní, ireversibilní erektická, apatická
Klinické projevy šoku: n bledost pokožky a potivost, n eretická fáze, neklid, nevolnost, zvracení, n spavost, netečnost, pocit slabosti a žízně, n pocit nevolnosti a zvracení, Hodnocení šoku: TĚŽKÝ = systolický tlak pod 80 mm, puls 110120/min, apatie, ztráta vědomí, popelavě šedá pokožka Vyvolávající příčiny šoku PRIMÁRNÍ ŠOK (KOLAPS) – přímým podrážděním receptorů: - kolaps po rychlém vypuštění ascitu, nebo rychlém odstranění většího nádoru, - mikční kolaps, - ortostatický kolaps SEKUNDÁRNÍ ŠOK (ŠOK) – sekundárním podrážděním receptorů: • hypovolemický šok = při zmenšení objemu kolující krve: - posthemoragický šok (ztráta „celé“ krve), - popáleninový šok (v akutním stadiu ztráta plasmy), - dehydratační šok (průjmy, zvracení, pocení, nedostatek ADH hormonu, nedostatek příjmu tekutin)
• normovolemický šok = při dilataci cévního řečiště - anafylaktický šok (vyplavení vasodilatačních látek při alergické reakci), - septický šok (toxiny mikroorganismů způsobí dilataci krevního řečiště), - kardiogenní šok (selhání srdce jako pumpy), - obstrukční šok (akutní uzávěr velké cévy, např. při embolizaci plicnice), - neurogenní šok (selhání vasomotorických reflexů např. při míšním šoku, po podání ganglioplegik apod.), - traumatický šok (útlumem mozkové kůry jejím nefyziologickým přetížením, jehož důsledkem je nekoordinovaný rozvoj nižších řídících mechanismů oběhu) • smíšený šok = kombinací předchozích Příklad: popáleninový šok = únik plasmy, infekce, trauma První pomoc při šoku: dříve ”pravidlo 5-ti T”: TEPLO, TICHO, TEKUTINY, TIŠENÍ BOLESTI, TRANSPORT Léčba: A) Hemoragický šok: prioritní je doplňování tekutin. Začínáme krystaloidy do doby, kdy se zastaví krvácení, pak transfuze; Trendelenburgova poloha - elevace končetin. B) Popáleninový šok: bezkrevné infuze. B) Kardiogenní šok: opiáty, diuretika, kardiotonika, oběh nezatěžujeme podáváním nadměrného množství infuzí. C) Traumatický šok: klid, ticho, teplo, uklidňující prostředky, tišení bolesti.
ASEPSE, ANTISEPSE, DEZINFEKCE, STERILIZACE • ASEPSE = zabránění přístupu mikroorganismu a)do ran b)do obnažených tkání a tělních dutin • ANTISEPSE = opatření vedoucí které vnikly do a) či b).
ke
zničení
.
mikroorganismů,
• DEZINFEKCE = zneškodnění choroboplodných zárodků v prostoru či na površích místností, předmětů a těla. • STERILIZACE = ničení všech choroboplodných zárodků po předchozím mechanickém očištění předmětů a vyprání prádla Základy antisepse: maďarský lékař Semmelweis (nutil lékaře a mediky, aby si před přístupem k rodičce umyli ruce v roztoku chlorového vápna). Zásady asepse: 1)vše, co přichází do styku s operační ranou musí být předem zbaveno choroboplodných zárodků, 2)”noninfekce” - pracovníci, kteří budou operovat nesmí přijít do styku s infekcí (např. před operací nepřevazují hnisající rány) 3)vysoké nároky na hygienu operačních sálů apod. 4)dělení chirurgických oddělení, sálů a JIP na ”aseptické” (čisté) a ”septické” (špinavé), 5)vytváření supersterilních operačních sálů a supersterilních boxů pro zvláště náročné operace (neurochirurgie, kardiochirurgie, transplantace) Druhy dezinfekce: A)dezinfekce podlah, nábytku a nádob: persteril (kys. peroctová), orthosan, lyzol, chloramin, jodonal B B)dezinfekce nástrojů: persteril, formaldehyd (cévky), roztok Galliův-Valeriův, jodonal B, famosept, formalin, ethylenoxid (páry dezinfikují plasty, textil, papír, guma - ale vybuchují!), Sekusept forte, Incidur C)dezinfekce rukou - postup: 1.převlečení do operačního oděvu, včetně roušky a krytí vlasů, 2.mýdlo a kartáč po stanovenou dobu, 3.smočení rukou v roztoku persterilu, betaisodona, jodonal B, septonex, jodová tinktura, 4.otření rukou sterilní osuškou, 5.nasazení rukavic.
D)dezinfekce operačního pole - postup: I.oholení II. omytí III. odmaštění (benzin, eter) IV. vlastní dezinfekce po zjištění přecitlivělosti, (Ajatin, Jodisol) - dvakrát čistými sterilními tampony) V.zakrytí operační rouškou, v níž je otvor o rozměrech operačního pole E)dezinfekce vzduchu - germicidní zářiče (horské slunce) Metody sterilizace: 1)sterilizace varem pod tlakem (analogie Papinova hrnce), 135st, 20-30 min, předměty musí být zcela ponořeny, přidává se uhličitan sodný, 2)sterilizace horkou párou pod tlakem (v autoklávech), vše co snese vysoký tlak a teplotu (roušky, pláště, obvazový materiál, gumové a kovové předměty mimo ostrých, kovové a skleněné nádoby), sterilizované věci se vkládají v ”bubnech” či krabicích s otvory, které se dají po sterilizaci uzavřít, sterilizace 130st, 15-30 min., 3)sterilizace horkým vzduchem (horkovzdušný sterilizátor), 200st, 20-30 min, není zvýšený tlak, je proud vzduchu, kov, sklo, porcelán, oleje, pudry apod.) 4)sterilizace plynem - předměty nesnášející vysokou teplotu ani tlak (optika, endoskopy, plastické hmoty, guma), 45-55st, formaldehydové páry, ethylenoxid, etoxen, 5)sterilizace radiací. Uschovávání sterilizovaných předmětů: a)v bubnech - po jejich otevření co nejrychleji spotřebovat, jinak přesterilizovat po 48 hod. b)sáčky lukasterik - sterilita 3-5 měsíců. Zásady asepse a antisepse na operačních sálech: *dodržování režimu převlékání *dodržování úklidového režimu (zakrytí vlasů a obličejové roušky) *nedotknutelnost instrumentárního stolku a jeho překrývání sterilní rouškou *dodržování režimu přípravy operační skupiny (první se umývá instrumentářka, po ní lékaři - empír, roušky, zakrytí vlasů *při porušení asepse okamžitá výměna *výměna rukavic po resekci střeva, po odsátí hnisu apod. Nozokomiální infekce - získané v nemocničním prostředí (kmeny rezistentní na antibiotika, stafylokokus pyogenes, proteus vulgaris, pseudomonas aeruginoza, plísně).
OPERAČNÍ BLOK Obecné charakteristiky operačního sálu: 1)aseptické prostředí, 2)konstantní teplota, 3)přiměřená vlhkost (klimatizace), 4)antistatická podlaha beze svárů, 5)omyvatelné stěny, 6)bezprašné prostředí. Z těchto důvodů se od běžného nemocničního prostředí odděluje operační trakt (blok). Charakteristiky operačního bloku: *vstup pouze za účelem práce (výuky, výzkumu, dozoru), *vstup jen po převlečení, s čepicí a rouškou, *předoperační příprava operačního týmu s typickým postupem, *oběh prádla a spotřebního materiálu bez možnosti kontaminace aseptických prostor, *rozdělení sálů na ”čisté”, ”poločisté” a ”septické”, *jasný grafikon práce a úklidu, sanitární den. Zařízení operačního sálu: n operační stůl s možností docílení různých poloh, s dlahami pro podávání i.v. léčiv a roztoků, n operační lampa nevrhající stín, vlně pohyblivá, možnost přídatné lampy, kamera, nouzové světelné zdroje, n odsávačky, n elektrický nůž, koagulace (záleží na tvaru koncovky), dvě elektrody, z niž jedna se podkládá pod operovaného, n pojízdný RTG přístroj, popř. s obrazovkou, n narkotizační přístroj, n kontrolní přístroje registrující KT, puls, krevní plyny, EKG, n základní instrumentarium, n speciální instrumentarium. Operační skupina:
*operatér a asistenti, *instrumentářka, *sestra doplňující intrumentarium, *anesteziolog, *anesteziologická sestra, *sálové sestry, rtg laboranti, *sanitář.
Instrumentarium: I.ZÁKLADNÍ INSTRUMENTARIUM: *kleště na tampony (se zámkem či bez zámku), *svorky na prádlo (Backhaus), *skalpely, *amputační nůž (25 cm dlouhý), *nůžky (zahnuté, s otupenou jednou branží, dlouhé),
různě
velké
a
*pinzety (chirurgické=ostré, anatomické=tupé a příčně rýhované, krátké, dlouhé), *disektory (k preparování méně přístupných struktur a k podvazování cév (např. Sembovy disektory se zámkem), *klíšťky (Kocherovy krátké či dlouhé s ostrým zuben na konci, Peánovy, k uchycení krvácejících cév, které se následně podváží např. Deschampsovými jehlami či opíchnou, *speciální cévní svorky, *lžičky, *pátradla (sondy), *háky (okénkový laparotomický velký, okénkový malý, šestizubý ostrý), *rozvěráky (břišní, hrudní - drží ránu v žádané šířce), *jehly (různý průřez, tloušťka, velikost a zakřivení, atraumatické jehly nemají ouško a vlákno je ”zataveno” na konci jehly), *jehelce (k fixaci jehel při navlékání šicího materiálu). II. ŠICÍ MATERIÁL a)vstřebatelný = ketgat z kozích nebo ovčích střev, b)nevstřebatelný = pevnější, hedvábí, silon, drát, svorky, Monofilní silon - z jednoho vlákna, nejméně dráždí. Polyfilní - z více vláken, je pevnější, ale nehodí se pro infikované prostředí. Orsilon - orientovaný silon, má hladký povrch. - Schloferův tumor = reakce na šicí materiál. - při sešívání pahýlů dutých orgánů se mohou použít speciální ”šicí přístroje”. III. SPECIÁLNÍ NÁSTROJE A)pro kostní chirurgii dláta, kladiva, pilky, vrtačky, frézy, Luerovy a Listonovy kleště, dlahy, šrouby, hřeby, dráty, elevátory, B)pro neurochirurgii, C)pro hrudní chirurgii, D)pro srdeční a cévní operace. Speciální nástroje jsou obsahem pomaturitního speciálního studia.
VÝZNAM A ROZDĚLENÍ ANESTEZIE, CELKOVÁ ANESTEZIE Význam anestezie: umožňuje bezbolestné provedení chirurgického výkonu, chrání organismus před následky bolestivého dráždění Dle stupně znecitlivění: ANALGEZIE = vyřazení vnímání bolesti - místní nebo celková ANESTEZIE = vyřazení všech podnětů - místní nebo celková (narkoza). Druhy celkové anestezie: 1)farmakoanestezie: a)inhalační b)nitrožilní c)rektální 2)elektroanestezie 3)hypnoanestezie Definice celkové anestezie = navození umělého bezvědomí zvratným účinkem celkových anestetik, současné ustává vnímání bolesti. Postup:
1. útlum mozku = ztráta vědomí (období cerebrální) 2. útlum míchy = ztráta reflexů (období medulární) 3. útlum prodloužené míchy = útlum dýchání a oběhu (období bulbární). Při správné anestezii by nemělo dojít ke 3. období. Předanestetické vyšetření - získání informací o zdravotním stavu, komplikujících onemocnění, psychická a fyzická příprava. Součásti: a) klinické vyšetření anestesiologem, b) laboratorní vyšetření, c) EKG, d) RTG plic, e) základní interní vyšetření. Fyzická příprava:
- lačnost, - vyprázdnění střev - premedikace.
Premedikace: a) potlačení nežádoucí aktivity vegetativního systému (parasympatiku) - atropin, b) celkové psychické uklidnění pacienta - neuroleptika, antifobika, c) zvýšení prahu vnímání bolesti. Látky se aplikují i.m., nikoli p.o.
FARMAKOANESTEZIE a) Inhalační
anestezie
Anestetika:
PÁRY = halotan, metoxyfluiran, enfluran, dietyléter, divinil éter PLYNY = kysličník dusný (rajský plyn), cyklopropan).
Průběh narkozy - Guedelovo roztřídění pro éterovou narkozu: I.stadium = usínání a analgezie, otupení smyslů pro bolest, zachování smyslů pro dotyk, konec: ztráta reflexu očních řas. Využití: zubní lékařství, malé chirurg. výkony II.stadium = excitace, rozšíření zornic, korneální, víčkový a kašlací reflexy ještě zachovány, dýchání bez přestávky po výdechu, zvýšená dráždivost, někdy křeče a dušení riziko fibrilace komor, III.stadium = chirurgické znecitlivění, pravidelné automatické dýchání se stejnou délkou vdechu a výdechu, svalové uvolnění, 4 stupně podle napětí svalstva (břišní svaly se uvolní ve 3.stadiu), pohybů očních bulbů (pohyby stávají na konci 1. stadia), šíře zornic (rozšiřují se) a fotoreakce (mizí ve 4. stupni), IV.stadium = úplná areflexie, obrna vitálních funkcí, začíná zástavou dechu, končí zástavou srdeční činnosti. Ideální je udržet pacienta na hranici II a III. stadia, používá se proto kombinace více látek, např. svalová relaxancia. Narkotizační přístroje - různé DÝCHACÍ SYSTÉMY, které mají zabránit tomu, aby se zpětně nevdechoval vydechovaný CO2 díky prodloužení ”mrtvého prostoru”; tomuto jevu se dá zabránit: - použitím ventilů odvádějících vydechovanou směs do ovzduší, - zvýšeným přívodem čerstvých plynů do dýchací směsi, - vřazením pohlcovače CO2 do dýchacích cest. Dle použité metody se narkotizační přístroje dělí na zavřené, polootevřené, polozavřené (otevřené systémy se dnes se již nepoužívají, neboť znamenaly zátěž pro personál operačního sálu). Narkotizační přístroj obecně slouží: a) k podání anestetika, b) ke sledování nemocného, c) k resuscitaci při komplikacích. Činnosti sestry při anestezii: - měření KT a pulsu, - vedení anesteziologického záznamu, - příprava stolku pro intubaci,
- příprava infuzních roztoků, - spolupráce při aplikaci transfuze. b) nitrožilní anestesie - používají se ”ultrakrátké barbituráty” (thiopental, propanidid, ketamin, epontol, diazepam): *ke krátkodobým výkonům, *v úvodu do inhalační anestesie, - účinkují v úrovni III. stadia, - k prohloubení anestesie se používají ”neuroleptanalgetika”, které mají vegetativně stabilizující vliv, - kontraindikace: choroby CNS, srdeční dekompenzace, choroby myokardu, periferní oběhová selhání, astma, anemie, poruchy jater, nedostatečnost nadledvin, toxemie. c) rektální anestesie - podobné indikace jako nitrožilní, používá se thiopental, - šetrný způsob, vhodné např. u dětí, - průběh narkozy se nedá regulovat - nebezpečí předávkování, proto se používá spíše výjměčně: *k indukci narkozy, *k basální narkose. ELEKTROANESTESIE - výhodou je netoxičnost !! - působením elektrických impulsů na CNS: dochází k útlumu kůry, hyporeflexie, areflexie, - existuje i lokální elektroanestesie. HYPNOANESTESIE - účinkem hypnozy lze dosáhnout ztráty vnímání bolestivých podnětů, - je možná kombinace s jinými druhy znecitlivění.
Komplikace celkové anestesie: A)laryngospasmus (podrážděním laryngu odsáváním, zaváděním tracheální rourky, extubaci), příčinou je nedostatečná hloubka anestesie - křečovitý stah hlasivek, B)aspirace - zejména u nepřipravených, akutních nemocných), řešení: - prevence (hladovka před operací), odsátí obsahu z dýchacích cest, C)poruchy dýchání, kašel, škytavka, hypoventilace, apnoe, D)poruchy krevního oběhu a srdečního rytmu, hypotenze, hypertenze, E)křeče, F)poruchy trávicí roury - regurgitace, zvracení, hypersalivace.
MÍSTNÍ ANESTESIE - vyřazení bolestivosti v určité části těla či tělesného povrchu (kůže, sliznice), - používané látky se aplikují: a)injekčně (trimekain = mezokain, lidokain, bupivakain) b)povrchově (kokain, trimekain, lidokain, tetrakain, cinchokain). I.
POVRCHOVÁ ANESTEZIE - hlavně na sliznicích, kterými anestetikum prosakuje k nervům (např. spojivky, nosohltan, močová roura, měchýř, fyzikální anestezie chladem či tlakem se používá výjmečně, povrchová farmaka - viz výše)
II.
INFILTRAČNÍ ANESTEZIE - nástřik operačního pole anestetikem (hlavně kůže), nebezpeční aplikace do žíly - celkově toxický účinek, může se přidávat adrenalin - vasokonstrikce zabrání rychlému vstřebání a anestesie se prodlouží (kontraindikace u kardiaků, hypertoniků, toxických strum a při operacích prstů).
III. SVODNÁ ANESTEZIE: a) jednotlivých nervů inervujících operační pole (např. větve trojklanného nervu ve stomatologii) b) nervových kmenů a pletení (brachiální plexus, mezižeberní anestesie, paravertebrální anestesie, presakrální anestesie), c) epidurální anestesie *vysoká, *nízká (sakrální) - dolní končetiny d) subarachnoideální - znecitlivění a ochrnutí celé části těla pod úrovní injekce, n aplikuje se pod dolním koncem míchy, aby nedošlo k jejímu poranění (L3 - L4) = bederní znecitlivění, n výhoda: pacient je při vědomí, dokonalá relaxace břišního svalstva při břišních operacích, n nevýhody a kontraindikace: selhání anestesie, pokles KT, při průniku anestetika výše - obrna dýchání. Komplikace místní anestezie: - alergická reakce, - aplikace anestetika nitrožilně (kolaps, selhání oběhu, zástava dechu aj. druhy projevů), - automutilace necitlivé oblasti, - ochrnutí center v prodloužené míše při průniku anestetika proximálním směrem při subarachnoideální anestezii
PŘEDOPERAČNÍ PÉČE n má stejný význam jako samotné provedení operace, n pohled na chirurgický výkon z hlediska předoperační přípravy: Chirurgický výkon vyvolává BIOLOGICKÉ OBRANNÉ REAKCE. Znalost a předvídání těchto reakcí tvoří základ předoperační přípravy. Biologické reakce jsou ovlivňovány: věkem, celkovým stavem, stavem výživy, přidruženými chorobami, naléhavostí výkonu. Význam předoperační péče: a)snížit riziko operace, b)zabránění vzniku pooperačních komplikací souvisejících s celkovou reakcí organismu. Rozdělení předoperační péče: I. O B E C N Á: *anamneza, *základní somatologické vyšetření, *základní laboratorní vyšetření, *určení krevní skupiny, *osobní hygiena, *příprava operačního pole, *příprava operační skupiny, *PŘEDANESTETICKÁ PŘÍPRAVA. Konečné rozhodnutí o indikaci operace učiní chirurg na základě posouzení jednotlivých závěrů. Obecná předoperační příprava může být: A) DLOUHODOBÁ: n nácvik pooperačního chování (dýchaní, výkonů osobní hygieny na lůžku, příjmu potravin na lůžku apod.), n psychologická příprava. B) BEZPROSTŘEDNÍ - úprava vnitřního prostředí, - doplnění krevního řečiště, - normalizace krevního obrazu, - předanestetická příprava. Příprava u vitálních indikací = pouze bezprostřední: n důraz na prevenci vzniku šoku (samotný šok je kontraindikací k výkonu!), n sledování hematokritu, n sledování koncentrace moče = základní informace o dehydrataci (bývá vždy při zamezení příjmu p.o., zvracení, průjmech apod.), n hrazení ztrát kalia (Darrovův roztok),odčerpání žaludečního obsahu - zábrana aspirace.
II. S P E C I Á L N Í = pokud je nutné kompenzovat před výkonem některá konkrétní onemocnění či specifické stavy, např: • nemoci oběhové a dýchací soustavy, • zvýšenou krvácivost (např. aplikace vit.K u mechanických ikterů), • alergie, • diabetes, • endokrinní poruchy (insuficience nadledvin aj), • stavy po předchozích operacích, • infekce močových cest atd.
POOPERAČNÍ PÉČE, ČASNÉ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE = souhrn opatření umožňujících pacientovi po operaci v nejkratší době obnovit fyziologické funkce. Každý chirurgický výkon vyvolává pooperační reakci, která závisí na: *rozsahu výkonu, *lokalizaci výkonu, *typu anestezie, *věku, *předoperační přípravě, *ztrátě krve během operace atd. Příznaky pooperační rekce: celkové a místní. I. CELKOVÉ PŘÍZNAKY NORMÁLNÍHO TYPU (ne „pooperační nemoc“) = na podkladě pooperačního katabolismu s retencí vody, natria, chloridů a se zvýšeným vylučováním kalia, negativní dusíkovou bilancí a acidoze. Pooperační reakce odeznívá do 3 dnů po operaci. Klinicky: nechutenství, psychická labilita, skleslost, žízeň, nespavost, zvýšená teplota, zrychlený puls, povrchní dýchání, zástava plynů a stolice. Nad 3 dny = patologické a nutno hledat příčinu. II. LOKÁLNÍ PŘÍZNAKY - projevy zánětu (aseptického). Opatření pooperační péče: = umístění na chirurgickou JIP - nepřetržité sledování (pokud možno oddělení aseptické a septické části, dostupnost operačních sálů pro možnost reoperace), vybavení: • přístroje pro sledování základních životních funkcí, • přístroje pro resuscitaci, • centrální odsávačky, • centrální rozvod kyslíku, • vybavení pro intubaci, tracheotomii, venesekci, • možnost převazů. Konkrétní znaky pooperační péče: 1.sledování KT, pulsu, EKG, frekvence dechu, 2.sledování příjmu a výdeje tekutin, 3.sledování pasáže střevní, 4.odsávání sekretů, 5.polohování nemocného dle charakteru výkonu: -operace mozku: v polosedě, -operace peritonea: flexe v kyčli a kolenech, 6.tišení bolesti, 7.prevence proleženin, 8.prevence tromboembolií, 9.převazy, 10.pooperační dietetika.
Při předání nemocného na oddělení: musí být normální vědomí, klidný dech, KT jako před operací. Časné pooperační komplikace mohou být: celkové a lokální I. „POOPERAČNÍ NEMOC“ Jde o soubor poruch, které mají původ v operačním traumatu. Příznaky: hyperemie a otok operační rány, nespavost, bolest, skleslost, snížení KT, dušnost, poruchy prokrvení, zrychlení tepu, zvracení, zástava plynů, oligurie, retence moči. Náchylné jsou osoby s převahou parasympatiku (vagotonici) a osoby se sníženým KT (hypotonici). II. „OPERAČNÍ ŠOK“ Jedná se o výraznou celkovou reakcí organismu na operační trauma.. Příznaky: snížení KT, hypoxie, tachykardie, psychická alterace, pocit žízně aj. III. PORUCHY DÝCHÁNÍ Příčiny: *nemožnost předoperační přípravy (urgentní operace) např. nezaléčení zánětu), *intubace, *zahlenění, *otok laryngu, *laryngospasmus, *poruchy kalcemie po operacích příštitných tělísek *aj. DRUHY poruch dýchání: ÚTLUM, ZMĚNY FREKVENCE, ZÁSTAVA PŘÍČINY: A) plicní: nahromadění sekretů, pneumothorax, plicní otok, embolie, B) svalové: přetrvávající účinek myorelaxancií, C) nervové: *přetrvávající útlum CNS, *poruchy dechového centra, *poškození nervového systému, *převaha parasympatiku (spasmy) LÉČBA: sledování dechu, odsávání hlenů, vytáhnutí zapadlého jazyka, řízené dýchání, tracheostomie či intubace. IV. PORUCHY OBĚHU: změny KT, tepové frekvence Příčiny: a)krevní - zmenšení objemu cirkulující krve, b)srdeční - selhávání srdce, c)cévní - rozšíření řečiště, d)nervové - poruchy regulačních mechanismů, oběhového centra, e)hormonální - např. vyplavení adrenalinu, f)farmakologické - anestetika, léčiva ovlivňující vegetativní systém, g)obecně: příčiny vyvolávající šok.
Šokový index = rychlá základní orientace: sestra spočítá pulsy a dělí je systolickým tlakem - norm.hodnota = 0,5, při šoku hodnota stoupá k 1,0. Řešení: prevence šoku, kardiostimulace atd. V. a) b) c) d)
POŠKOZENÍ CNS: psychické změny lehké (apatie, dezorientace, neklid), psychické změny hrubší (deliria, agresivita), koma - dlouhotrvající mívá trvalé následky, dekortikace - zánik kory mozku, pracují jen nižší řídící složky CNS (apalický syndrom), e) mozková mrtvice. Příčiny: *alkoholická pankreatitida (mladší), *chronický alkoholismus (delirium tremens, halucinace), *ateroskleroza, *prolongovaná hypotenze, *dechová nedostatečnost, *vzduchová nebo tuková embolie, *diabetická acidoza, *hypoglykemie, *uremie, *manifestace stávajících psychických poruch (schizofrenie), či dosud latentních. VI. HYPERTERMIE a HYPOTERMIE Hypertermie: hypoxickým poškozením mozku, thyreoideální krizí, feochromocytomem, toxemií. Při hypotermii se pomaleji vylučují anestetika! Řešení: medikamentosně, zábaly, teplota prostředí. VII. KRVÁCENÍ - bylo probráno ve zvláštní kapitole, - všímáme si: - průchodnosti drenů (nejsou-li ucpány sraženinou, která maskuje vnitřní krvácení), - prosáknutí obvazů, - při operacích štítné žlázy zduření a dušení, - příměsi krve v sekretech a exkretech - KO, pulsu atd. - řešení: chirurgické + náhrada krve. VII. PATOLOGICKÝ OBSAH V RÁNĚ Žluč: při nedokonalém podvázání pahýlu cystiku. Ascites: při dráždění peritonea, např. kontaktem se žlučí
POZDNÍ POOPERAČNÍ KOMPLIKACE Rozdělení: místní a vzdálené I.HNISÁNÍ V RÁNĚ - přenos infekce:
na operačním stole (nejčastěji), při pooperační péči, - podle virulence mikroorganismu odstup mezi operací a hnisáním (i za několik týdnů se může projevit), - přítomny celkové i místní projevy zánětu, - při povolení stehu na dutém orgánu: nejdříve se vyprázdní hnis a posléze obsah orgánu, nutnost parenterální výživy, riziko vzniku peritonitidy. II. DEHISCENCE RÁNY - zejména v případě břišní stěny při celkovém špatném stavu. Po opětovném sešití často opět dehiscence. Dehiscenci může vyvolat zánět. III. PROLEŽENINY V místech, kde je vrstva podkožní tkáně tenká může vzniknout již v prvých dnech. U dlouhodobě bezvládných (bezvědomí, parézy): *pod obratlovými trny, *v krajině lopatek, *nad kostí křížovou, *na patách. Prevence: neustálá kontrola, čistota a sucho, polohování, speciální lůžka. Léčba: lokální medikamenty, chirurgicky, rehabilitace. III.EKZEMY A OPRUZENINY - pod prsy, na břiše, v okolí genitálu, - prevence: hygiena kůže, vkládání mulů. IV. KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE 1.Srdeční arytmie (viz interna). 2.Infarkt srdeční: zejména u starších a u těch, kteří jej již prodělali. 3.Trombozy a tromboflebitidy - mohou mít jen minimální bolestivé příznaky, avšak tragické následky: embolizace plic, infarkt plic, paradoxní embolizace. Projevy infarktu plic: dušnost, bolest na hrudi, tepová alterace, pokles KT, později vykašlávání krve. V. POZDNÍ BRONCHOPULMONÁLNÍ KOMPLIKACE - zejména atelektaza (bezvzdušnost plicního parenchymu) s rizikem vzniku bronchopneumonie. Příčina: blokáda průdušek hlenem, reflektoricky. Ošetření: odsávání sekretu, rehabilitace (důležitá je předoperační příprava). Osoby ohrožené zápalem plic: kuřáci, staří, obezní, selhávání pravého srdce, emfyzematici, výkony v nadbřišku či výkony způsobující bolesti při dýchání.
VI. KOMPLIKACE Z TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ 1.Zvracení (po operacích žaludku, dvanáctníku, břicha, slinivky, kýly). Prevence: sonda a odsávání. Sledujeme i vzhled a zápach zvratků (při neprůchodnosti se odsává až obsah střevní - i několik litrů denně = ztráta elektrolytů. 2.Střevní píštěl: ztráty energie a elektrolytů. 3.Silné průjmy. 4.Moučnivka (soor). 5.Škytavka - vyvolána funkčně či organoidně. Dehydratace může být hyperosmolární či hypoosmolární. HYPOOSMOLÁRNÍ - tachykardie, arytmie, poruchy KT. HYPEROSMOLÁRNÍ - i jako psychoza nebo koma. VII. KOMPLIKACE Z MOČOVÉHO ÚSTROJÍ 1.Retence moči (nutno cévkovat). 2.Urocystitis. 3.Selhání ledvin - nutno odlišit ucpání močovodů. VIII. KOMPLIKACE DLE VĚKU Děti: častěji tracheobronchitidy, častěji vznikají křeče (z anoxie, hypertermie, bakteriemie, přecitlivělosti na léky); problémem je udržování rovnováhy tekutin a elektrolytů Stáří: větší reakce jako u mladších, častěji trombozy, hypovolemický šok má horší následky (cévy starých nejsou schopny periferní vazokonstrikce), hypotenze snižuje průtok cévami - psychické poruchy, infakt myokardu, hypervolemie - zvýšené nároky na srdce, možnost otoku plic, často rezistentní bakteriální kmeny v průduškách.
REHABILITACE V CHIRURGII Definice: Rehabilitace v širším slova smyslu = KOMPLEXNÍ, UCELENÁ, KOMPREHENZIVNÍ, soubor opatření směřujících k tomu, aby se osoba mohla zařadit do přirozeného sociálního prostředí a do zaměstnání. Rehabilitace v užším slova smyslu = náprava nebo zmírnění škod vyvolaných nemocí nebo úrazem na pohybovém ústrojí, prevence komplikací Metody: léčebná tělesná výchova, fyzikální terapie, léčba prací, reflexní terapie. Místa aplikace: *na lůžku klinického oddělení, *na lůžku rehabilitačních oddělení, *ambulantně, *lázeňská léčba. I.LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - zejména při předoperační přípravě, a)dechová gymnastika - nácvik dýchání po operaci (dechová gymnastika), odkašlávání, pohybu na lůžku, pohybu bez napínání operační rány, hrudní dýchání (při předpokládaném výpadku bránice), - cvičení je významné při chorobách ovlivňujících dýchání (obezita, kyfoskolioza, emfyzem, bronchitis), b)”cyklistická gymnastika” - ležící nemocný pohybuje klouby odzdola vzhůru, prevence tromboz, můžeme začít pasivními pohyby, pokud nemocných není schopen pohybu aktivního, c) izometrická kontrakce svalů při sádrové fixaci. II.FYZIKÁLNÍ LÉČBA - spíše pro doléčování, - patří sem: masáže, střiky, koupele, iontoforéza, diatermie, ozařování horským sluncem, léčba ultrazvukem. III. REFLEXNÍ TERAPIE - využívá znalostí, že se útrobní onemocnění promítají míšním nervem na povrch těla, v těchto místech aplikujeme: *masáže, *obstřiky, *manipulační léčbu, *akupunkturu. IV. PRACOVNÍ POKUS - začátek pracovní rehabilitace.
CHIRURGICKÁ LÉČBA NÁDORŮ D i a g n o s t i k a
n á d o r ů
1) ANAMNEZA: n rodinná: často existuje genetický sklon (např. CA trávicího traktu, neurofibromatozy, retinoblastom, melanomy), n osobní (kouření, návyky apod.), n pracovní: zaměření na rizikové faktory, styk s kancerogeny 2) FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ: uzliny, pohmatové rezistence (mamma, varlata), zvětšení orgánů (slezina, játra), typ pigmentace (riziko maligního melanomu), vždy vyšetření per rectum. 3) LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ - hematologie, imunologie (onkoantigeny, stav imunologického systému). 4) RADIODIAGNOSTICKÁ VYŠETŘENÍ. 5) ENDOSKOPICKÁ VYŠETŘENÍ - dutých orgánů, tělních dutin, mediastina. T e r a p i e
n á d o r ů
I.BENIGNÍCH - prakticky vždy chirurgicky; závažnost dle: a) lokalizace b) velikosti, c) biologických projevů (např. hormonální aktivita), II.MALIGNÍCH - lečení je multidisciplinární: 1)chirurgická: *totální resekce, *parciální resekce, *odstranění regionálních uzlin, *paliativní operace, *léčba bolesti, 2)radioterapie: zejména cílená, aby nedocházelo k vedlejším účinkům (např. gama-nůž), 3)cytostatická léčba, 4)hormonální terapie (Tu mammy, prostaty apod.), 5)transplantace dřeně: a)při leukemiích, b)při metastazách do kostí, 6)imunologická léčba: komplementem, posilováním imunitního systému, tvorbou protilátek proti nádorovým antigenům, 7)psychoterapie, 8)léčba bolesti, 9)hospic. Volba způsobu terapie závisí na: A)včasnosti záchytu (klasifikace TMN),
B)ohraničenosti tumoru, C)dostupnosti tumoru, D)histologické struktuře a klasifikaci, E)radiosenzitivitě tumoru, F)citlivosti na cytostatika aj. Klasifikace v TNM systému - klinická klasifikace T = rozsah primárního tumoru, N = přítomnost či nepřítomnost metastaz v regionálních uzlinách M = přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastaz, TX - primární nádor nelze posoudit, T0 - primárního nádor nezjištěn, Tis - preinvazivní karcinom, T 1,2,3,4 - velikost, rozsah NX - nález na regionálních uzlinách nelze posoudit, N0 - metastasy nejsou, N1,2,3 - rozsah MX - vzdálené metastazy nelze stanovit, M0 - nejsou žádné vzdálené metastazy, M1,2,3 - přítomny vzdálené metastazy. Klasifikace histologická Histologicky hodnotíme: I)Histologický typ nádoru (8090/.., 8144/.. atd.), II)Stupeň diferenciace (grading): GX = stupeň diferenciace nelze stanovit, ..../.9 G1 = dobře diferencovaný, ..../.1 G2 = středně diferencovaný, ..../.2 G3 = málo diferencovaný, ..../.3 G4 = nediferencovaný. ..../.4 III)Stupeň zhoubnosti: ..../0. = nezhoubný ..../1. = nejisté chování ..../2. = „in situ“ ..../3. = invazivní ..../6. = metastaza ..../7. = neznámé primární ložisko
DIAGNOSTIKA A OBECNÉ PŘÍZNAKY NPB Definice NPB: NPB jsou náhlá onemocnění břišní oblasti, rychle probíhající a ohrožující život nemocného, u nichž může být nutná akutní operace. Základní rozdělení NPB může být: A) podle orgánů či orgánových systémů B) na zánětlivé, ileosní, s krvácením, potraumatické atd. Osud nemocného závisí na: n druhu základní choroby, n pokročilosti procesu. Diagnoza NPB: Rozhodujícím článkem je lékař prvého kontaktu: • sepíše podrobnou anamnezu, • vyslechne informace rodinných příslušníků, • provede základní fyzikální vyšetření a stanoví prvotní diferenciální diagnozu, • odešle k hospitalizaci. Pozn.: Nikdy nedělat diagnozu po telefonu !! Lékař ústavní péče - provede kompletní vyšetření, které se skládá: a) z vyšetření fyzikálního (pohmat, pohled, poklep poslech, per rectum, varlata), b) z vyšetření konziliárních (interního, gynekologického), c) popř. z dalších pomocných vyšetření za účelem objasnění diagnozy: n nativní RTG snímek břicha (při podezření na perforaci), n angiografie (ischemické změny, ruptury orgánů, cévnaté nádory a jejich změny), n kontrastní RTG střev, n sonografie (může prokázat appendicitidu, afekce adnex, žlučníku atd.), n radionuklidové vyšetření (např. ektopická žal.sliznice v Meckelově divertiklu pomocí technicia), n endoskopická vyšetření, n laparoskopie. Pokud se rozhodne pro operaci, provede předoperační vyšetření (RTG plic, EKG, laboratoř - KO, krevní skupina, minerály, amylázy, moč aj.), zajistí krevní deriváty a provede předoperační péči (sondáž žaludku, cévkování, hladovka). Nutný je kontakt s rodinou. Hlavní diagnostické příznaky při NPB: BOLEST, ZVRACENÍ, ZÁCPA, PRŮJEM, SPECIFICKÉ PŘÍZNAKY (žloutenka, hematemeza, hematurie, odchod krevních sraženin stolicí).
Bolest u NPB: I) BOLEST DLE LOKALIZACE a) PARIETÁLNÍ (podrážděním pobřišnice hnisem, žlučí, močí, stolicí), = akutnější, ostřejší, lépe lokalizovaná. n Lokalizace: # v pravém horním kvadrantu nemoci vývodných jaterních cest # v pravém dolním kvadrantu appendicitis, pravostranné mimoděložní těhotenství, salpingitis # v levém horním kvadrantu - nemoci sleziny, # v levém dolním kvadrantu - levostranná ureterální kolika, levostranné mimoděložní těhotenství, salpingitis, divertikulitis (nemoc prezidentů) # v epigastriu - biliární kolika, pankreatitis, infarkt myokardu, gastritis # uprostřed břicha - nemoci tenkého střeva, prasklé aneurysma, n Díky propojení nervového systému se bolest může promítat i do vzdálených míst: * do ramene (dráždění bránice pneumonií - shora či vzduchem z prasklého žaludku - zdola), * do pravé lopatky (biliární kolika), * do třísla (ureterální kolika) * do zad - pankreatitis, prasklé aneurysma b) VISCERÁLNÍ = vycházející přímo z nemocného orgánu, může být velmi intenzivní (pankreatitis), ale nepromítá se na nějaké typické místo. c) ŠÍŘÍCÍ SE (STĚHOVAVÁ) = začíná jako viscerální a po určité době - kdy dojde k podráždění peritonea, se lokalizuje. Př.: appendicitis zpočátku bolí v epigastriu (příčinou je distenze appendixu), teprve později se lokalizuje v pravém dolním kvadrantu; pokud je však appendix lokalizován retroperitoneálně (schován za střevem), nemusí vůbec k parietální bolesti dojít - případy úmrtí na appendicitidu v současnosti. II) BOLEST DLE CHARAKTERU INTENZITY n prudký vznik bolesti (perforace dutého orgánu, mezenteriální infarzace, koliky), n difusní mírná bolest (buď se nejedná o NPB, nebo bude bolest progredovat a lokalizuje se - nutno sledovat, laboratoř), n ostrá, povrchní konstatní bolest (dráždění peritonea při perforaci vředu, appendixu a pod.), n intermitentní svíravá bolest (obstrukce tenkého střeva, počínající pankreatitis), n rychle nesnesitelná intenzita (koliky při obstrukci štíhlých vývodů), n bodavá až dech omezující (akutní pankreatitis), n palčivá (ruptura aneurasmatu),
n dloubavá až hlodající (vředová choroba). Zvracení u NPB Zvracení naznačuje, že se jedná o nemoc horních partií trávicího traktu (např. gastritis, pankeatitis). Nepřítomnost žluči = pylorická stenoza. Fekulentní zvratky = obstrukce střeva. Současný výskyt nechutenství a zvracení svědčí pro appendicitidu. Zácpa u NPB Za NPB se počítá obstipace spojená s bolestivým vzedmutím břicha nebo opakovaným zvracením. Reflexní ileus podrážděním splanchnických nervů doprovází jiné NPB. Průjem u NPB n Objemné vodnaté stolice jsou charakteristické pro gastroenteritidu. n Průjem s příměsí krve může být při Crohnově chorobě, ischemii střeva, bacilární a amébové dysenterii.
OBECNÁ TRAUMATOLOGIE Somatologie: n rozdělení kostí: dlouhé, krátké, rourovité, ploché, n dlouhé kosti mají dvě epifýzy (konce), dvě metafýzy a diafýzu (tělo), n v kostech je, kostní dřeň, která je tuková nebo hemopoetická, n na povrchu kosti je okostice (periost), která je kostitvorná, n v epifýzách je kost trámčitá a dřeň tuková, n v diafýze je kost kompaktní složená z Haverských kanálků a dřeň tuková, n zakřivení páteře: krční lordoza, hrudní kyfoza, bederní lordoza, n horní končetina vychází z pletence ramenního, dolní z pletence pánevního, n typy kostních spojů: pevné (srůsty - pánev, kost křížová, švy - lebka), pružné (vazivo - lebka novorozenců, chrupavka - žebra k hrudní kosti), pohyblivé (klouby), n typy kloubů: kulovité, kladkovité, válcovité, ploché, n složení kloubu: vazivové pouzdro, dutina vystlaná synoviální membranou, která produkuje kloubní (synoviální) tekutinu, výběžky kloubní dutiny (recesy), chrupavky pokrývající kost, n kloubní tekutina je čirá a jantarová, mění se vlivem patologických procesů, n v kloubním pouzdru, pod šlachami svalů, jsou dutinky (burzy) vystlané synoviální membranou a vyplněné synoviální tekutinou, které plní funkci “nárazníkového polštářku”, n uvnitř kloubu mohou být menisky, disky a nitrokloubní vazivová ligamenta.
Úraz je poškození organizmu vlivem zevních sil, které mohou být fyzikální a chemické. Poranění je následek změn způsobených úrazem a může být lehké, střední, těžké a smrtelné. Poranění mohou být otevřená a uzavřená. Otevřená poranění (RÁNY = VULNERA): • • • • • • • •
puncta = bodné rány lacera = tržné rány contusa = zhmožděné rány scissa = řezné rány secta = sečné rány morsa = rány kousnutím sclopetaria = střelné rány excoriatio = odřenina
Rány mohou být: aseptické a infikované (toxemie, sepse). Uzavřená poranění: • • • • • • •
contusio = zhmoždění commotio = otřes compressio = stlačení ruptura = roztržení distorsio = podvrtnutí luxatio = vymknutí fractura = zlomenina
Komplikace poranění: šok, zevní či vnitřní krvácení, vzduchová embolie. Hojení ran: a) „per primam“ - do původního stavu (jako např.lehké odřeniny apod.), b) „per secundam“ - jizvou (pokud jsou okraje rány k sobě připojeny), granulační tkání (vyplní defekt a časem se změní v rozsáhlejší jizvu). c) hojení „svalkem“ - mezi pahýly kosti vznikne vazivový svalek (kalus), který se posléze mění v chrupavčitý a konečně kostěnný svalek (zůstane-li na úrovní vaziva, mluvíme o „pakloubu“ - nastane to při špatné imobilizaci). Reakce na poranění: n místní (krvácení, odumření, zánět, hojení), n celková (šok, bezvědomí, koma, ischemické změny aj.); celková reakce může být reverzibilní nebo ireverzibilní Polytrauma je vícečetné poranění. Poranění lze dělit: dle druhu poraněné tkáně dle lokalizace dle druhu zraňující síly.
RODĚLENÍ PORANĚNÍ DLE PŘÍČINY I. Zasypání - může mít za následek CRUSH SYNDROM (syndrom ze zasypání) = soubor poruch vyplývajících z mnohočetného poranění měkkých tkání, zejména svalů (může se vyskytnout i po jiných devastujících zranění). Klinicky: bledá až popelavě cyanotická kůže, mnohočetné hematomy někdy tvorba puchýřů až bul nehmatný puls na končetině necitlivost končetiny šok Dochází k poškození ledvin následkem hemolýzy, proto je postiženého potřeba dopravit tam, kde je umělá ledvina. První pomoc: a)technická (vyproštění), b)protišoková opatření, c)rychlý transport. II. Tlaková vlna - může vyvolat BLAST SYNDROM = komplex příznaků způsobených působením tlakové vlny na nechráněný organismus na vzduchu či ve vodě (nejč. výbuch): *praskání ušních bubínků, *praskání plicních sklípků s následným krvácením či PNO, *praskání kapilár na sliznicích. Klinicky: dušnost, vykašlávání krve, krvácení ze sliznic, krátká ztráta vědomí, neklid, dezorientace První pomoc:
*přesvědčit se, zda nehrozí další výbuch *technická pomoc *vyšetření základních životních funkcí *KPR a protišoková opatření, *sterilní překrytí poraněných ploch.
III. Popáleniny, opařeniny, poleptání = označovány jako ”termické úrazy” - nejtěžší úrazy, utrpení, nákladné léčení, následky, psychické trauma Popálenina = combustio Závažnost: rozsah, hloubka, příčina, lokalizace, věk, stav před popálením Rozsah: ”pravidlo devíti”: hlava a krk (9%) horní končetina (9%) přední část trupu (2x9%) zadní část trupu (-”-) každá dolní končetina (2x9%) perineum (1%) Každé popálení nad 10% ohrožuje šokem.
Hloubka popálení:
1.stupeň = erytém 2.stupeň = puchýře, možnost infekce a jizev 3.stupeň = nekroza, odlučování kůže,infekce 4.stupeň = zuhelnatění, postižení hlubokých vrstev a svalstva. Příčiny: *přímý plamen, elektrický proud = nejtěžší, *opařeniny = spíše povrchnější, záleží na délce působení. Lokalizace: často ztráta funkce končetin omezení výživy a dýchání při úrazech na hlavě a krku, omezení dýchacích pohybů při postižení hrudi Věk: nejrizikovější je do 18. měsíců a od 65 let (pokud je chronicko onemocnění ledvin a jater, popř. diabetici prognoza horší). Popáleninový šok: *ztráty plazmy a bílkovin *hemokoncentrace *zhoršení cirkulace krve *psychická reakce *vstřebávání toxinů z odumřelých tkání *nasedající infekce *popáleninový otok *zástava diurezy. První pomoc: .technická (zamezit dalšímu působení tepla) .chránit před infekcí (sterilní překrytí) .proud studené vody (zabránění průniku do hlubších vrstev, tišení bolesti) .zásadně nic nesypat na popálenou plochu .zajistit transport Odborná pomoc: -zajištění vnitřního prostředí -zajištění diurezy -odstranění nekrotických tkání, -transplantace kůže (prasata) -zabránění infekce, která je hlavní příčinou smrti IV. Elekrický proud Příčiny: blesk, elektrické vedení Důsleky závisí na: *intenzitě (ampery)-spíše selhání srdce *napětí (volty)-spíše popálení *trvání kontaktu *směru průchodu *odporu místa vstupu (vlhkost, mastnost) Střídavý proud je nebezpečnější asi 4x (tresty smrti) Účinek je: mechanický, termický, chemický a elektrolytický Na těle: proudové známky (pruhy kudy procházel proud, závisí i na druhu kovu) Projevy úrazu: ELEKTROŠOK (kontraktury svalstva, poruchy činnosti srdce) VYKLOUBENINY, ZLOMENINY díky kontrakcím. První pomoc:
1)technická (pozor na ”krokový proud”)
2)KPR zahájená úderem do srdeční krajiny Následná pomoc: podobná jako u popálenin, spíše jsou postiženy hlubší struktury VI.Omrzliny (congelationes) Rozsah závisí na: *stupni chladu *délce expozice *individuálním stavu organismu Místní změny jsou způsobeny kontrakcí cév. Stupně: I.překrvení a otok, bolest, modročervené zabarvení II.puchýře s krvavým obsahem III.odúmrť (nekroza) tkání Dlouhá expozice ve vlhku a vodě: ”zákopová noha” ”Titanik”: třesavka, únava ospalost, ztráta vědomí, ztráta pulsu a dechu První pomoc: 1)technická (nejdříve prohřát tělo, pak teprve končetiny) 2)koupele ve vodě teplé 39 st.C Následná pomoc:infuze teplých roztoků, diathermie, infuze koloidních roztoků, hyperbarická komora
PORANĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ PORANĚNÍ KOSTÍ Fraktura = zlomenina Fragmenty = kostní zlomky Imprese = vtlačenina Abrupce = je odlomena jen malá část kosti Infrakce = nalomení Subperiostální zlomenina Dislokace = posun zlomených kostí: *do délky (ad longitudinem) *do strany (ad latus) *do úhlu (ad axim), měří se ve stupních *otočením podél podélné osy (ad periferiam). Další dělení zlomenin: příčná, šikmá, spirální, dvojitá, mnohotná, tříštivá, kompresivní (obratel), impresivní (lebka) Patologická zlomenina = následkem choroby. Diagnoza zlomeniny: - bolest, - otok měkkých tkání, - krevní výron, popř. modřina po časovém intervalu, - krepitace (pohmatově cítitelný posun zlomků), - deformace u dislokovaných zlomenin, - porucha funkce. Diagnoza musí být RTG! Komplikace zlomenin: *otevřená zlomenina (aperta), *krvácení, *porušení nervu, *porušení jiných orgánů (např. při zlomeninách pánve), *tuková embolie, *infikace otevřených zlomenin, *embolie, pneumonie, proleženiny. Hojení zlomenin - nutno zabezpečit přirozenou pozici a fixaci (jinak hrozí pseudoarthroza nebo-li „pakloub“): a) manuální repozicí, b) osteosynthesou (operační spojení): -drátěnou kličkou (kalva) -šrouby (u šikmě probíhajících zlomenin), -dlahy, -hřeby, -implantáty, -endoprotézy, -zevní osteosyntézy c) déledobou extenzí, tzn. tahem (současně dojde k odstranění svalových kontraktur, druhy extenzí: # manžetové - kožená nebo plátěná manžeta se obepne nad kotníkem a zavěsí na závaží do 2 kg, # náplasťové - Bandenheuerova extenze - pásy leukoplastí se přilepí na končetinu a tah 6kg, # transsketerární - provrtání kosti a instalace
podkovy (např. Kirschnerova extenze), závaží může mít hmotnost až 1/3 nemocného). PORANĚNÍ KLOUBŮ Pohmoždění = kontuze Podvrtnutí = distorze Ruptura vazů Vymknutí (vykloubení, luxace) Projevy: bolest, otok, funkční potíže Léčba: repozice po RTG vyšetření (vyloučit zlomeninu). trepanace.
PORANĚNÍ V OBLASTI HLAVY Obecně Nejčastější příčina = dopravní úrazy, bývá sdruženo s poraněním lebky a mozku. Úkoly první pomoci: 1.zabránit dušení (ucpání dutiny ústní cizími tělesy, kostními zlomky, krví, vyloučit zapadání jazyka, uvolnit vchod do laryngu), 2.zabránit dalšímu průniku infekce 3.stabilizovaná poloha, 4.zástava krvácení, 5.protišoková opatření. Projevy při zevním vyšetření: • brýlovitý hematom = zlomení očnic, nosních kostí, baze lební (krvácení vzniklo zaživa), • krvácení z ucha = zlomeniny skalní kosti (výjimka oběšenci) • různé typy kožních poranění (řezné, bodné, sečné, tržné, zhmožděné), • podlitiny, • skalpace (např. tahem za navinuté vlasy, stržením při či seříznutím při dopravních úrazech, návštěvou indiálské rezervace), může být totální či parciální. Zhojení částečné skalpace závisí na tom, je-li ve stopce zachována vyživující arterie, • poranění oka (krvácení do spojivky, krvácení do sítnice, sklivce, ruptura bulbu).
Poranění mozkové tkáně a) OTŘES MOZKU (KOMOCE) Mechanismus: lehké těleso velkou rychlostí, prudká decelerace (zbrzdění). Projevy: krátkodobé bezvědomí, retrográdní amnezie, zvracení, bolesti hlavy, závratě, únavnost, netečnost, dezorientace. Komoce je reverzibilní děj. Každý otřes mozku je nutno hospitalizovat. Léčba: sledování stavu vědomí, kontrola KT, pulsu, ledové obklady na hlavu, sedativa, analgetika. Postkomoční syndrom = dlouhodobě přetrvávající bolesti hlavy, závratě, psychické poruchy. b) ZHMOŽDĚNÍ MOZKU (KONTUZE) Mechanismus - 3 hlavní mechanismy vzniku: n náraz těžkého tělesa pohybujícího se malou rychlostí, n komprese lebky mezi dvěma předměty, n vržení hlavy na relativně nepohyblivý předmět. Projevy: bezvědomí (jeho hloubka a délka jsou diagnostické delší než týden = špatná prognoza)
Diagnostické metody: CT, angiografie. Léčba: hospitalizace na JIP (sledování veškerých hodnot), konzervativní léčba (řízené dýchání, antiedematosní léčba, prevence dekubitů atd.) c) KOMPRESE MOZKU (stlačení) U dětí nenastává zhmoždění mozku tak nezkostnatělé (spíše jen krevní výrony Úrazem může dojít k roztržení ependymu Mechanismus: po úrazu tlačí krev traumatická nitrolební hypertenze. Častá příčina smrti.
často, neboť švy jsou ze stlačení). a krvácení do komor. na mozkovou tkáň -
c) ROZZHMOŽDĚNÍ MOZKU (DILACERACE) = bezvědomí a smrt. Poranění obličeje Druhy ran na obličeji: a) prosté, b) sdružené (s poraněním svalů, nervů, cév, slinných žlaz, smyslových orgánů, c) pronikající (provázené zlomeninami kostry, otevřením dutiny nosní, ústní) Projevy při zevním vyšetření: brýlovitý hematom, krvácení z ucha, různé typy kožních poranění (řezné, bodné, sečné, tržné, zhmožděné), skalpace, poranění oka. Druhy zlomenin obličejových kostí: • ZLOMENÍ KOSTÍ NOSNÍCH A OČNIC • ZLOMENINY DOLNÍ ČELISTI • ZLOMENINY STŘEDNÍ ETÁŽE OBLIČEJOVÉ KOSTRY a) LE FORT I = odlomení horní čelisti a patrové kosti, b) LE FORT II = odlomení horní čelisti a části kosti klínové, c) LE FORT III = odlomení obličejové kostry od spodiny lební. Léčba: osteosyntezy, trakce. Zlomeniny lebky A) přímé = v místě působení násilí (nejvíce klenba lební, vznikají silou, na které se podílí hlavně rychlost, Vzhled: vlomeniny (imprese), pukliny, B) nepřímé = v místě největšího napětí kosti, čili výsledek změny tvaru celé lebky, vznikají silou, na které se podílí hlavně hmotnost, Vzhled: pukliny. Komplikace zlomenin lebky: výtok moku (liquorrhoea), pneumocephallus, poškození tvrdé pleny, poškození omozečnic, splavů, přemosťujících žil. Léčba: konzervativní, u otevřených poranění vyčištění rány, sutura hlavně tvrdé pleny, širokospektrá antb., antiedematosní léčba.
PORANĚNÍ PÁTEŘE A MÍCHY Mechanismy poranění páteře: a) vyklonění (flexe) b) rozdrcení (komprese) = přímým nárazem na určitou oblast nebo nepřímo působením násilí v podélné ose páteře na nejpohyblivějších úsecích. Obratel může být postižen v těle, v oblouku nebo v oblasti výběžků. Příčiny poranění páteře: pády z výšek, dopravní úrazy Při těchto nehodách je nutno myslet na poranění a manipulace s postiženým musí být ohleduplná. Nejčastější lokalizace:
*bederní (parapareza) *krční (quadrupareza)
Klinické příznaky jsou podmíněny stupněm poškození: 1.bolest v místě zlomeniny, 2.dislokace páteře až gibbus, 3.napětí paravertebrálního svalstva, 4.neurologické poruchy (parestezie - mravenčení, paraparézy lehké obrny, paraplegie - ochrnutí dvou končetin, kvadruplegie - ochrnutí čtyř končetin). Rozdělení: Distorze a subluxace meziobratlových kloubů Projevy: bolest, omezení pohybu, svalové kontraktury, otok, místní výrony. Léčba: fixace Schanzovým límcem na 5 týdnů. Kompresivní zlomenina Mechanismus: zejména pádem v výše. Lokalizace: nejčastěji v dolní hrudní a v bederní páteři. Léčba: a) chirurgická (zmírnit následky úrazu míchy, obnovit funkci páteře), b) repozice hyperextenzí, c) fixace sádrovým korzetem nejméně na 3 měsíce. Přímá zlomenina Mechanismus: přímým nárazem na páteř zezadu, při zasypání, pádem těžkého tělesa. Léčba: fixace (repozice hyperextenzí kontraindikována!), vhodné je operativní řešení. Poranění míchy Mechanismy: dopravní úrazy, sport, pád z výše. Výjmečně bez prokazatelného postižení páteře (otřes výbuchem, otřes paravertebrálním průstřelem, prudké natažení).
Druhy: I.OTŘES MÍCHY - obdobně jako u mozku reverzibilní, vasomotorickou poruchou, projev dočasným ochrnutím. II.ZHMOŽDĚNÍ MÍCHY - důsledek závisí na lokalizaci a rozsahu. III.KOMPRESE MÍCHY kostními zlomky nebo hematomem. IV.PŘERUŠENÍ MÍCHY První pomoc: n minimální manipulace při vyprošťování, n žádné nápravné manévry, n uložení na rovnou podložku v neutrální poloze, n zraněný nesmí dostat morfium (patrně díky jeho vlivu na přenos vzruchů). Léčba: záleží na stavu páteře, výšce léze, alarmující je pozvolné zhoršování neurologického nálezu - nutno chirurgicky zasáhnout. - zranění při vědomí:
- zranění v bezvědomí:
zjistit pocity postiženého zjistit palpační bolestivost minimálně manipulovat při přenášení podložit páteř pažemi zásadně nepřenášet uchopením za končetiny hlavu udržovat v ose těla jinak provádíme úkony KPR
PORANĚNÍ BŘICHA A PÁNVE I. Poranění břicha -opět záleží na tom, je-li poranění otevřené či uzavřené: - hlavní zásada: nepodáváme žádnou potravu ani tekutiny !!! A)otevřená poranění: Zásady: Neodstraňujeme zraňující předmět (může být např. ; zabodnut v cévě a způsobili bychom krvácení ! Vyhřezlé vnitřnosti nezasunujeme zpět (možnost zavlečení infekce, jen překrýt sterilním materiálem) B)uzavřená poranění:
Zásady -
*ruptury orgánů (např. i dvoudobě), *ruptury GIT s peritonitidou, *ruptury močového měchýře, *zhmoždění retroperitoneálních a pánevních orgánů,
první pomoci: protišoková opatření vyjma podávání tekutin, podávání náhradních roztoků do žil (je-li to možné), urychlený převoz do nemocnice.
II. Poranění pánve Hlavně při dopravních úrazech, závalech, pádech z výše apod. Mechanismus: zejména přímé velké násilí. Rozdělení zlomenin pánve: a) zlomeniny jednotlivých kostí pánve (lopaty kosti kyčelní, kosti sedací, kosti stydké, kosti křížové, kostrče), b) zlomeniny pánevního kruhu: JEDNODUCHÉ n roztržení stydkých kostí, n roztržení spojení kosti křížové a pánve (Malgaignova zlomenina) DVOJITÉ - postihují horní i dolní část pánevního prstence. ZLOMENINY ACETABULA = jamky kyčelního kloubu (existuje 6 typů dle lokalizace - např. zlomenina jdoucí napříč, odlomení okrajů apod.) Komplikace: poranění pánevních orgánů, zlomenina krčku stehenní kosti Terapie: n protišoková léčba, n dlouhodobý pobyt na lůžku, sledování odchodu stolice a moče, dbát o hygienu, n psychologické působení (zábrana apatie), n rehabilitace - prevence embolií, n u dislokovaných zlomenin buď Kirschnerova extenze na končetinu postižené strany nebo zevní osteosynteza ukotvená za lopatu kosti kyčelní, n terapie zlomenin acetabula: U minimálních konzervativně. Chirurgická osteosynteza šrouby či dlahou.
PORANĚNÍ KOSTÍ HORNÍCH A DOLNÍCH KONČETIN - opět se jedná o poranění otevřená a uzavřená, - pacient může být při vědomí a v bezvědomí, - současně mohou být poraněny i jiné části těla a je nutno diferencovat, co je nejnutnější podniknout. První pomoc:
*zástava krvácení, *zábrana infekce (zející kosti nezasunujeme, pouze překryjeme sterilním materiálem), *znehybnění spíše v pozici v níž se kost nachází: šátkové obvazy na HK dlahy, i improvizované *znehybnět je třeba kloub nad i pod zlomeninou.
Nejčastější typy zlomenin: I. ZLOMENINY KLÍČNÍ KOSTI Mechanismus vzniku: pád na rameno či loket Typický vzhled: šikmá zlomenina s dislokací díky tahu m.SKM Diagnoza: pohmatový krepitus, bolestivost, RTG. Terapie: manuální repozice (tah za rameno dorzálně), fixace osmičkovým obvazem na 4 týdny, vzácně operativně Kirscherův drát intradřeňově do kosti. II. ZLOMENINY LOPATKY a) TĚLA - nebývají výrazněji dislokovány, většinou se vystačí s Desaultovým obvazem, b) KRČKU - při dislokaci je nutná repozice a dále též Desaultův obvaz, vzácně osteosynteza. III. ZLOMENINY PAŽNÍ KOSTI Zlomeniny proximálního konce (u ramenního kloubu) n nejčastěji nepřímo pádem na nataženou končetinu (staří), n může se odlomit velký hrbol, zlomit anatomický či chirurgický krček, n terapie: repozice a následně Desaultův obvaz na 4-5 týdnů, v případě neúspěšnosti repozice operační osteosynteza. Zlomeniny distálního konce (u loketního kloubu) Rozdělení podle mechanismu vzniku: a) extenční - pádem na nataženou končetinu (spíše děti), b) flekční - pádem na ohnutý loket (spíše dospělí). Bývá značná dislokace úlomků, které mohou poranit pažní tepnu. Rozdělení dle postižení kloubu lomnou linií: n nitrokloubnní (interkondilická), n vněkloubní (subrakondilická).
Projevy: bolestivost v loketním kloubu, otok kloubu, poruchy cirkulace. Terapie: časná repozice a fixace, výjmečně operativní řešení, zejména u interkondilických zlomenin. Zlomeniny diafýzy pažní kosti (střední části) Mechanismus: nejčastěji přímým násilím. Zde se vyskytují všechny typy zlomenin. Léčba dle závažnosti - konzervativní nebo operativní. IV. ZLOMENINY PŘEDLOKTÍ Nejčastější zlomeniny: COLESOVA ZLOMENINA - pádem na HK při extenzi zápěstí, do jde ke zlomenině radia s dislokací, léčba repozicí a fixací. SMITHOVA ZLOMENINA - po pádu na flektovanou ruku, léčba obdobná jako u Colesovy. IV. ZLOMENINY KOSTI STEHENNÍ Zlomenina krčku - po pádu u starých osob, často následuje nekroza hlavice stehenní kosti, komplikací bývá embolizace plicnice. Léčba: a) u dětí osteosynteza sešroubováním, b) u mladých osteosynteza úhlovou dlahou, c) u starých osob endoprotéza. Zlomenina diafýzy - veškeré možné typy zlomenin, léčba dle závažnosti, lépe operativní léčba osteosyntezou. Zlomeniny bérce - též veškeré možné typy zlomenin, možné rozdělení: a) zlomeniny stabilní - mají dobré postavení, lze léčit konzervativně, b) zlomeniny nestabilní - často operační řešení, nitrodřeňov= hřebování, popř. osteosynteza sešroubováním, v poslední době často zevní osteosyntezy
ZÁNĚTY V CHIRURGII Záněty v chirurgii mohou přicházet: a) jako komplikace ran a chirurgických výkonů, b) jako nosokomiální infekce, c) jako zánětlivá onemocnění vyžadující chirurgický zákrok. Některé typy zánětů v chirurgii: PUCHÝŘ: n vzhled: čirou tekutinou naplněný útvar na kůži nebo sliznicích krytých vrstevnatým dlaždicovým epitelem, n polohou může být intraepidermální (opar, pemphigus aj.), subepidermální (popálení, pemfigoid, m.Duhring aj)., n splýváním puchýřů: buly, n stržení puchýře: erytematosní plochy, vředy, krusty n infikace puchýřů: pustuly. Léčba puchýřů: zásady antisepse, sledování vnitřního prostředí a jeho korekce, při popálení bývají různé stupně v různých partiích těla - diferencovaný přístup. PUSTULA: hnis v obsahu puchýře (primárně nebo sekundární infikací puchýře). Léčba: pokud se jedná o sekundární infikaci, vypuštění hnisu a lokální antiseptická léčba, celkově antibiotika dle citlivosti. FOLIKULITIS: hnisavý zánět vlasového foliklu, po destrukci foliklu může vzniknout FURUNKULUS a splýváním furunkulů KARBUNKULUS. Léčba: pokud nepomáhá konzervativní léčba, pak incize, drenáž, lokální antiseptika. Problémové lokalizace: tvář a podél páteře (možnost lymfogenní metastazy do CNS). EMPYEM = nahromadění hnisu v tělní dutině (pyocecalus, pyothorax, pyoarthroz, purulentní peritonitis apod). Léčba: incize, punkce, vypuštění hnisu, drenáž, lokální antiseptika. ERYSIPEL (RŮŽE) = šíření hnisavého zánětu mízními cévami, doprovázeno zarudnutím a zduřením. Může přejít ve flegmonu a absces. Léčba: celkově antibiotika, lokálně látky s antibakteriálním účinkem, přímý chirurgický zásah jen výjmečně. FLEGMONA: neohraničené šíření hnisavého zánětu v pojivové tkáni, může přejít v absces. Léčba: podobně jako u růže, chirurgická incize a drenáž flegmonosního ložiska zejména při náznacích ohraničování.
ABSCES = ohraničené ložisko hnisání, může být: a) akutní - ohraničen pouze barierou z fibrinu, b) chronický - ohraničen zánětlivou nespecifickou granulační tkání až jizevnatým vazivem. Pozánětlivá pseudocysta = po vyhasnutí infekce se dutina abscesu vyčití a pokud nedojde k zvazivovatění vytvoří se pseudocysta, která nasává (osmoticky) vodu z okolí - tlakové změny okolních orgánů, nebezpečné v dutině lební (útlak mozku). Léčba: incize, punkce, drenáž, lokální antiseptika. ULCEROSNÍ ZÁNĚT - odloučením nekrotických hmot, pablány, Léčba: snaha o vyčištění defektu, zásady antisepse, podpora vyplnění defektu granulační tkání, podpora epitelizace (i formou auto či heterotransplantace). GANGRENOSNÍ ZÁNĚT - sekundární infikací hnilobnými mikroorganismy (vlhká sněť), popř. anaeroby (plynatá sněť). KLOSTRIDIOVÁ MYONEKROZA (clostridium Welchii) - vzniká plynatá sněť a celková toxemie alfatoxinem: - následky: *poškození membranových systémů mitochondrií *uvolnění tukových látek a tuková embolie Léčba: hrozí smrt z toxemie a sepse, proto se často musí provést amputace (dříve i profylaktická), celková léčba antb., odstraňování nekrotických hmot, lokální antiseptika, v případě anaerobní infekce hyperbarická komora. REZORPTIVNÍ GRANULOMY (jsou typické nahromaděním makrofágů kolem hmoty, která má být rezorbována). Druhy: LIPOGRANULOM, XANTHOM (fagocytoza lipidů), MUKOGRANULOM (fagocytoza hlenu), KRYSTALOFAGICKÝ GRANULOM, SIDEROFAGICKÝ GRANULOM, GRANULOM TYPU Z CIZÍCH TĚLES (s obrovskými buňkami typu z cizích těles), aj. Léčba: chirurgicky se může zasáhnout: n jedná-li se o ohraničené ložisko v dostupné lokalizaci (excize), n jedná-li se o cystické ložisko - zejména pokud se zvětšuje (excize, incize, drenáž) SPECIFICKÉ GRANULOMY (nejčastěji TBC) Chirurgický zásah je indikován: n jedná-li se o ohraničené ložisko v plíci a chirurgický zásah vede k zastavení procesu, n je-li jeden z párových orgánů díky tbc procesu nefunkční (nefrektomie), n jedná-li se o diagnozu uzlinových nebo kožních projevů, n jedná-li se o nápravu poměrů způsobených tbc procesem (vnitřní pneumothorax, pyothorax, záněty perikardu apod.),
n DŘÍVE: léčebný pneumothorax a a odstraňování žeber (za účelem „splasknutí“ a znehybnění plicního ložiska - lépe se hojí). TOXOINFEKCE ANAEROBY I. TETANUS - clostridium tetani - postup: drobné poranění se zdánlivě zahojí přetrvávající infekce zaplavuje organismus toxiny (tetanospasmin) toxiny působí na gangliové bb předních rohů míšních (snižuje práh dráždivosti) - křeče, udušení - nález: *NS nic *svaly: kalné zduření, ruptury, Zenker *plíce: otok - léčba: odstranění ložiska, antisérum, očkování II. KLOSTRIDIOVÁ MYONEKROZA - clostridium Welchii, způsobí plynatou sněť - dochází k rozpadu tkáně za přítomnosti třáskání při pohmatu, zároveň se rozvíjí těžká toxémie končící smrtí - léčba: dříve běžně preventivní amputace, dnes lokální terapie (kysličník), antibiotika, antiséra, možnost hyperbarické komory, rozvinuté případy však i dnes končí amputací
ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY
