ROZHLEDY V CHIRURGII

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 111

ROZHLEDY V CHIRURGII ROČNÍK 86

BŘEZEN 2007

ČÍSLO 3

VEDOUCÍ REDAKTOR Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc. Chirurgická klinika ÚVN, Praha 6-Střešovice

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc. I. chirurgická klinika LF UP, Olomouc

REDAKČNÍ RADA Prof. MUDr. Juraj Bober, CSc. I. chirurgická klinika LP UPJŠ Košice, SR

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha-Střešovice

Prim. MUDr. Jiří Drápela Chirurgické odd. nemocnice Havlíčkův Brod

Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. I. chirurgická klinika 1. LF UK Praha

Prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc. Chirurgické odd. nemocnice Karlovy Vary

Prof. MUDr. Zbyněk Vobořil, DrSc. Chirurgická klinika LF UK FN, Hradec Králové

Prof. MUDr. Petr Gál, Ph.D. Klinika Dětské chirurgie a traumatologie FN Brno

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. Chirurgická klinika 3. LF UK Praha

Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc. Chirurgická klinika nemocnice Pardubice

Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc. I. chirurgická klinika LF MU FN, Brno

Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc. Chirurgická klinika SPAM Banská Bystrica, SR

Čestní členové redakční rady

Prof. MUDr. Karel Novák, DrSc. Chirurgické odd. nemocnice Beroun Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. III. chirurgická klinika 1. LF UK Praha 5-Motol Prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc. II. chirurgická klinika LF UK Bratislava, SR

Doc. MUDr. Jan Bedrna, CSc., Chirurgická klinika LF UK, FN, Hradec Králové Prof. Dr. med. K. W. Jauch, Chirurgische Klinik, Grosshadern, München, SRN Prim. MUDr. Karel Křikava, CSc., Chirurgické odd. nemocnice, Pelhřimov Prof. MUDr. Jaroslav Siman, CSc., Klinika Dětské chirurgie LF KU, Bratislava, SR Doc. MUDr. František Tecl, CSc., Klinika dětské chirurgie a traumatologie, Dětská FN, Brno Prof. MUDr. Július Vajó, DrSc., II. chirurgická klinika FN Košice, SR

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 112

OBSAH

CONTENTS

Úvodník: Duda M., Ryska M., Žaloudík J.: Onkochirurgie. Historie, definice, náplň a perspektivy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Šmejkal K., Žvák I., Trlica J., Raupach J., Neumann J.: Poúrazové pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny – kazuistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Vodička J., Špidlen V., Šafránek J., Šimánek V., Klečka J., Altmann P., Ferda J.: Penetrující poranění hrudníku – sedmileté zkušenosti s diagnostikou a léčbou . . . . . . . . . . . 120 Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.: Plicní sekvestrace jako náhodný nález v dospělém věku a její operační terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Julínek S., Winkler L., Sečkařová D.: Parciální mastektomie nebo ablace prsu v terapii invazivního lobulárního karcinomu? . . 131 Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.: Rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a nohy použitím suralis laloku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.: Nové aspekty v enterální nutriční podpoře kriticky nemocných na chirurgické JIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.: Strelné poranenie hrudníka spojené s poranením ľavej karotídy – kazuistika . . 142 Kašpar S., Šiller J.: Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Adámek S., Libánský P., Kabát J., Naňka O., Šedý J., Pafko P.: Problematika reoperací pro perzistující a rekurentní primární hyperparatyreózu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Editorial: Duda M., Ryska M., Žaloudík J.: Surgical Oncology. History, definition, content and perspective . . . . . . . . . . . . . . 113 Šmejkal K., Žvák I., Trlica J., Raupach J., Neumann J.: Traumatic Pseudoaneurysm of Arteria Femoralis Profunda – The Case Report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Vodička J., Špidlen V., Šafránek J., Šimánek V., Klečka J., Altmann P., Ferda J.: Penetrating Thoracic Injury – Seven-Year Experience with its Diagnostics and Treatment . . . . . . . . . . . 120 Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.: Lung Sequestration as an Accidental Finding in Adulthood. Surgical Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Julínek S., Winkler L., Sečkařová D.: Partial Mastectomy vs. Breast Ablation in Treatment of Invasive Lobulary Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.: Reconstruction of Soft Tissue Defects of Lower Leg, Ankle and Foot using Sural Flap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.: New Aspects in Enteral Nutrition in Critical Patients at the Surgical Intensive Care Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.: Shot Injury of the Thorax Associated with the Left Carotid Trauma – A Case Review . . . 142 Kašpar S., Šiller J.: Crossectomy Doesn’t Improve Outcome of Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins . . . . . . . . . 144 Adámek S., Libánský P., Kabát J., Naňka O., Šedý J., Pafko P.: Problematic of Reoperations for Persisting and Recurrent Primary Hyperparathyroidism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

www.clsjep.cz © Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2007

ROZHLEDY V CHIRURGII Vydává Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor prof. MUDr. M. Hájek, DrSc. Zástupce vedoucího redaktora prof. MUDr. V. Král, CSc. Odpovědná redaktorka PhDr. L. Hájková, e-mail: [email protected] Tiskne: Tiskárna Prager-LD s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje: V ČR – Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR) – Myris Trade s.r.o., V Štíhlách 1311/3, P. O. Box 2, 142 01 Praha 4, ve SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, P.O.Box 183, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: 02 / 444 588 16, 444 588 21, fax: 02 / 444 588 19, e-mail: [email protected] Vychází 12krát ročně. Předplatné na rok 1104 Kč (1524 Sk), jednotlivé číslo 92 Kč (127 Sk). Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 – J. Spalová, e-mail: [email protected]. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel. 224 266 253, tel./fax: 224 266 265, e-mail: [email protected] Registrační značka MK ČR E784. Rukopisy zasílejte na adresu: prof. MUDr. M. Hájek, DrSc., Chirurgická klinika ÚVN, 169 02 Praha 6 -Střešovice. Rukopis byl předán do výroby 7. 2. 2007 Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na mechanických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Zpracování pro internet provádí NT Servis, s. r. o., U Kněžské louky 53, 130 00 Praha 3, tel.: 284 818 342–43, fax: 284 820 966, e-mail: [email protected], www. ntservis.cz

112

Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 113

ÚVODNÍK Onkochirurgie. Historie, definice, náplň a perspektivy Historie

Historicky stála chirurgie v první linii boje se zhoubnými nádory. Již v egyptských papyrusech z r. 1700 př. n. l. je popisována destrukce rakoviny prsu kauterem. John Hunter (1728–1793), který je považován na otce moderní chirurgie, popsal mnohé principy onkochirurgie a poukázal např. na nutnost totálního odstranění nádoru spolu s lymfatickým povodím. Za jednoho z prvních onkochirurgů je možné považovat Theodora Billrotha z Vídně, který je znám především provedením parciální resekce žaludku pro karcinom v roce 1881, ale už v roce 1873 popsal první totální laryngektomii. Teprve v roce 1896 Roentgen objevem „X“ paprsků položil základy radiační onkologie. Chirurgovi Jiřímu Divišovi z Prahy, patří priorita v provedení první plicní resekce pro metastázu v roce 1927. Éra chemoterapie a hormonální terapie pak byla započata až objevy počátkem čtyřicátých let minulého století. Výraz „chirurgické onkologie“ se začal užívat v šedesátých létech minulého století, ne však aby odlišil všeobecné chirurgy od onkochirurgů, nýbrž chirurgy od onkologů. Zatímco interní a radiační onkologie se rychle formovaly jako samostatné specializace, chirurgická onkologie se jen obtížně oddělovala od všeobecné chirurgie. Zkušení všeobecní chirurgové prováděli a dodnes provádějí většinu onkochirurgických operací a subspecializace, chirurgická onkologie se omezila jen na velké, většinou univerzitní nemocnice. V U.S.A. vznikla první specializovaná univerzitní onkochirurgická klinika v polovině šedesátých let ve Virginii, vedená dr. Waltrem Lawrencem (Division of Surgical Oncology at the Medical College of Virginia). Do roku 1986 vznikla obdobná oddělení na 38 % univerzit v U.S.A. Tento vývoj vedl v roce 1975 k založení onkochirurgické společnosti (The Society of Surgical Oncology – SSO). V roce 1978 pak tato společnost spolu s National Cancer Institute (NCI) definovala termín onkochirurg (surgical oncologist) a byly formulovány směrnice pro postgraduální výcvik v chirurgické onkologii. Později pak byly založeny další odborné společnosti s tímto zaměřením. The American Board of Surgery ustavil v roce 1998 Advisory Council for Surgical Oncology a ve stejném roce vznikla The American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG). Obdobný vývoj probíhal a probíhá i v Evropě, i když s jistým zpožděním. Eropská společnost pro chirurgickou onkologii byla založena v roce 1981 (European Society of Surgical Oncology – ESSO). Rozhledy v chirurgii

Na valné hromadě Spolku českých lékařů v Praze vznikl v roce 1903 návrh na ustanovení spolku, který by usiloval o zřízení sanatoria pro nemocné se zhoubnými nádory. V čele přípravného výboru stáli prof. V. Rubeška (gynekolog), prof. K. Maydl (chirurg) a doc. L. Syllaba (internista). Dne 18. 11. 1904 pak byl ustanoven „Spolek pro zkoumání a potírání rakoviny v Praze“ a do jeho čela byl zvolen prof. Rubeška. Později ho ve vedení spolku vystřídali prof. J. Hlava (patolog) a po roce 1918 chirurg prof. R. Jedlička. Z iniciativy spolku byl v roce 1936 otevřen v Praze první specializovaný onkologický ústav (dnešní Ústav radiační onkologie Na Bulovce). Odbočky tohoto spolku vznikaly i v dalších městech. V Brně existoval od roku 1928 obdobný spolek pod názvem „Dům útěchy“, který z iniciativy chirurga prim. J. Bakeše usiloval o zřízení specializovaného vědeckého a léčebného ústavu pro nemocné se zhoubnými nádory v Brně. Zařízení, které dnes nese jméno Masarykův onkologický ústav, se podařilo vybudovat v letech 1933–1935. Slibně se rozvíjející onkologické aktivity po druhé světové válce byly přerušeny politickými událostmi v roce 1948. V roce 1952 došlo k transformaci spolku na Kancerologickou sekci nově vzniklé Československé společnosti J. E. Purkyně. Společnost se postupně profilovala jako radiologická a v roce 1969 se rozdělila na radioterapeutickou a onkologickou. I když byl trvale proklamován komplexní pohled na onkologii, chirurgové se z těžko pochopitelných důvodů ani v následujících desetiletích na činnosti onkologické společnosti významněji nepodíleli a tato situace s malými výjimkami trvá do dnešních dnů. Současnost V současnosti existuje několik desítek národních a mezinárodních společností sdružujících zájemce o problematiku onkochirurgie. Sekce onkochirurgie při České onkologické společnosti (Czech Section of Surgical Oncology) se od svého vzniku v roce 2002 stala členem Světové federace onkochirurgických společností (World Federation of Surgical Onkology Societies), t.č. se sídlem v Rio de Janeiru v Brazílii. V Evropě existují různá specializovaná onkochirurgická pracoviště a řada klinik, zejména v Německu, ve svém názvu uvádí, např. Klinika pro chirurgii a chirurgickou onkologii. V ČR existuje prakticky jediný specializovaný ústav s dlouholetou tradicí se zaměřením na onkologii a onkochirurgii – Masarykův onkologický ústav Brno. Jinak se onkochirurgické operace v různém rozsahu provádějí prakticky na všech 113

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 114

chirurgických pracovištích, aniž by to bylo deklarováno v jejich názvu. Onkochirurgie Lékařským oborem, resp. vědní disciplinou zabývající se studiem nádorů a všestrannou péčí o nemocné s nádorovými onemocněními, je onkologie. Řeší tuto problematiku z nejrůznějších aspektů a je proto oborem multidisciplinárním. Problematika související s klinickou praxí tj. především diagnostika a léčba nádorů se označuje jako klinická onkologie. Jejími základními pilíři jsou chirurgická onkologie (onkochirurgie), radiační onkologie, interní onkologie (chemoterapie) a k nim přistupují diagnostické obory. Přestože se chirurgové podílí na všech fázích diagnosticko-léčebného procesu a význam chirurgické léčby u většiny solidních nádorů je naprosto zásadní, neodpovídá to postavení chirurgie v rámci onkologie. Je to nepochybně i vinou vlastní neochoty či nezájmu chirurgů přebírat více odpovědnosti za osud onkologických nemocných v rámci jejich specializace a šířeji se angažovat v onkologii. Role klinického onkologa byla u nás historickým vývojem přisouzena specialistům z interní onkologie a jim také podle současné koncepce onkologie a specializační průpravy přísluší oficiálně koordinační a integrační a tím i vedoucí role v řízení týmů pečujících o onkologicky nemocné. Chirurgové v intencích hesla „Salus aegroti suprema lex esto“ respektují, že je třeba za největší prestiž považovat prospěch nemocného a v žádném případě neusilují o získání hegemonie v onkologii, už proto, že podstatou našeho oboru je týmová práce. Jde pouze o prosazení možnosti chirurgů vzdělávat se oficiálně v onkologii a profilovat se v onkochirurgii a být tak rovnocennými partnery ostatním odborníkům v klinické onkologii v oblasti, kterou se zabývají. Onkochirurg (Surgical Oncologist) Jde o zkušeného všeobecného chirurga, který má kvalifikaci a zkušenosti v dalších onkologických disciplinách a jeho podstatnou či hlavní pracovní náplní je práce v onkologii. Má vůdčí postavení v koordinaci práce všeobecných chirurgů a dalších specialistů v péči o onkologické nemocné za přísného respektování zásad kolegiální interdisciplinární spolupráce. V Evropě i USA je chirurgická onkologie uznávanou subspecializací. Podle ESSO – evropské společnosti je ji možno získat jako základní specializaci v rámci šestiletého školení (2 roky všeobecné chirurgie a 4 roky školení v chirurgické onkologii), (www.esso-surgeonline.be). V USA jsou podmínky obdobné, ale postgraduální trénink je variabilnější a je možno kombinovat školení ve všeobecné chirurgii se získáním subspecializace v onkochirurgii (www.facs.org). Evropská náplň postgraduálního studia, která je velmi podrobně rozpracována, je k dispozici na internetu. Jsou požadovány podrobné teoretické i praktické znalosti 114

z onkologie a onkochirurgie a velký počet provedených i náročných operací, např. 10 ezofagektomií, 10 duodenopankreatektomií, 20 resekcí jater atd. Postgraduální školení je nutno absolvovat v onkologických centrech, která jsou akreditována podle podmínek příslušných států. Musí zde být dobrá interdisciplinární spolupráce mezi chirurgy, radiačními a interními onkology, radiology, patology a výzkumnou základnou a chirurg se musí seznámit se všemi těmito oblastmi. V našich podmínkách by toto školení bylo vhodné jako nadstavbová atestace všeobecné chirurgie v délce 2–3 roky. Síť onkologické péče v ČR – onkocentra Koncepce hodnocení kvality v chirurgii dnes vychází z předpokladu, že se zvyšujícím se počtem výkonů (operací) stoupá i kvalita výsledků. Tuto koncepci „highvolum center“ však není možné přijímat zcela bez výhrad. Po ustanovení 18 onkocenter v ČR (Věstník MZ částka 6, srpen 2006) je nutno do nich soustředit vybrané onkochirurgické operace a ve spolupracující oblasti jednotlivých center koordinovat práci spádových chirurgických oddělení s přihlédnutím k místním podmínkám a to zejména personálním a materiálním. Pro chirurgy v onkocentrech se nepochybně onkochirurgie stane převažující částí jejich činnosti a daleko více než v minulosti tak vystupuje do popředí nutnost profilizace v této specializaci. Konstituování onkocenter je pro chirurgy příležitostí, aby se v péči o onkologicky nemocné vrátili na místo, které jim patří a Česká chirurgická společnost a Sekce onkochirurgie České onkologické společnosti v tom musí vyvinout iniciativu. Prezentace onkochirurgie Mediální prezentace onkochirurgie v laické veřejnosti, ale i v odborných medicínských kruzích je zcela nedostatečná a často až scestná. Chirurgie se nechala zatlačit a to nejen v onkochirurgii do postavení servisního ne-li řemeslného oboru, který by měl technicky dokonale provádět svěřené úkoly. Často slyšíme jaký typ a rozsah operace indikuje nechirurg, jakoby indikace k operaci nebyla zcela výsadním právem a zodpovědností operatéra. Vina je však i na straně chirurgů, často v jejich nezájmu garantovat nemocnému něco víc než jen operaci. Chirurg se nemůže omezit jen na činnost na operačním sále, byť by byla sebe náročnější, ale musí být široce vzdělán a angažován v rozsahu své specializace. Je nezbytné vzkřísit a v život uvést požadavek našich učitelů, že „dobrý chirurg je operující internista“. Výsledkem této situace je zúžení problému v onkologii na nedostatek financí na drahé medikamenty. Nikdo nehovoří o naprostém podfinancování chirurgických oborů, kdy již vstup chirurga na operační sál produkuje pro nemocnici ztrátu. Příliš se nehovoří o rozhodujícím podílu chirurgie při léčení nádorů, stejně jako se přechází skutečnost, že enormní nárůst výdajů na medikamentózní léčbu Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 115

solidních nádorů nepřináší často žádné výrazné zlepšení osudu nemocných. Naproti tomu se jen pomalu prosazují preventivní programy jež umožňují operace časných stadií nádorů s výbornými dlouhodobými výsledky. Velmi trefně tuto situaci charakterizuje bonmot prof. Žaloudíka: „Opravu motoru v autoservisu za 3 tisíce korun a naleštění karoserie za 30 tisíc korun by nikdo soudný neakceptoval, v medicíně a v onkologii je to však denní praxe.” Chirurgové plně akceptují koncept interdisciplinárního přístupu k léčení nádorových onemocnění a plně podporují zavádění a ověřování nových cytostatik a dalších speciálních preparátů. Chceme pouze aby prostředky z veřejných zdrojů, tj. především ze zdravotních pojišťoven, které jsou omezené, byly v onkologii přiměřenějším způsobem rozdělovány s přihlédnutím k prokazatelnému profilu pro nemocné a pro finančně mimořádně náročnou léčbu, která dosud nemá průkazně ověřený efekt aby byly hledány i jiné zdroje financování.

cennou kvalifikací se specializací klinická onkologie pro danou oblast chirurgie, např. gastrointestinální, hrudní apod., a navrhnout toto doplnění v rámci novelizace do zákona o postgraduálním vzdělávání. 2. Požadovat zařazení základů onkochirurgie do atestační náplně klinické onkologie a účast chirurgů při těchto kvalifikačních atestacích. 3. Dopracovat a podrobit diskusi koncepci pracovní náplně a pravomoci ordináře pro onkochirurgii v rámci onkocenter případně dalších větších nemocnic. Prosadit tuto funkci okamžitě do činnosti onkocenter a výhledově do novelizované vyhlášky. 4. Prosazovat účast zástupců chirurgů při jednáních o financování onkologie a onkocenter. Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. Olomouc Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Praha

Současné cíle 1. Dopracovat a podrobit diskusi náplň specializace z onkochirurgie. Koncipovat ji tak, aby byla rovno-

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Brno

HARRACHOVSKÉ CHIRURGICKÉ DNY 31. května – 1. června 2007 Harrachov, hotel FIT FUN Pořádá: Chirurgické oddělení nemocnice v Semilech Odborný garant: Výbor ČCHS ČLS JEP Chirurgická klinika Krajské nemocnice Pardubice Záštitu převzal: MUDr. Přemysl Sobotka, předseda senátu PSP ČR Petr Skokan, hejtman libereckého kraje Jednací jazyk: čeština, slovenština, angličtina bez tlumočení Témata: všeobecná chirurgie, cévní chirurgie, traumatologie, komplikace v chirurgii Kongres je opět rozdělen na sekci lékařskou a sesterskou. Předjednána účast japonských kolegů. Přihlášky do konce dubna nebo do naplnění kapacit. Bližší informace včetně přihlášky k dispozici na www.nemsem.cz Kontakt: MUDr. Petr Krtička [email protected] 481661401


Bc. Helena Hejduková [email protected] 481661410

Nemocnice v Semilech 3. května 421 513 01 Semily

115

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 116

Poúrazové pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny. Kazuistika Šmejkal K., Žvák I., Trlica J.*, Raupach J.**, Neumann J.* Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové, vedoucí katedry: doc. MUDr. A. Ferko, CSc. *Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. A. Ferko, CSc. **Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: prof. MUDr. P. Eliáš, CSc. Souhrn Šmejkal K., Žvák I., Trlica J., Raupach J., Neumann J.: Poúrazové pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny – kazuistika Autoři uvádějí případ pacienta, u kterého došlo ke vzniku pseudoaneuryzmatu hluboké stehenní tepny poraněním cévní stěny při otevřené zlomenině stehenní kosti. Zlomenina byla primárně řešena repozicí a stabilizací zevním fiaxátorem (Rohr system, Synthes GmbH, Švýcarsko), který byl s odstupem 9 dnů konvertován na nitrodřeňovou osteosyntézu nepředvrtaným hřebem UFN (Synthes, GmbH, Švýcarsko). První klinické známky pseudoaneuryzmatu se objevily s odstupem několika dnů od propuštění. V klinickém obraze dominoval bolestivý otok stehna, na periferii končetiny nebyly známky poruchy prokrvení či inervace a stav byl uzavřen jako osifikující myozitida. Diagnóza byla stanovena s odstupem 6 týdnů na základě UZ a angiografického vyšetření. Stav byl řešen angiograficky embolizací pseudoaneuryzmatu. V diskusi autoři citují literaturu publikovaných kazuistik na toto téma. Klíčová slova: pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny – zlomenina stehenní kosti – angiografie

Summary Šmejkal K., Žvák I., Trlica J., Raupach J., Neumann J.: Traumatic Pseudoaneurysm of Arteria Femoralis Profunda – The Case Report Authors present the case report of the pseudoaneurysm of deep femoral artery caused by the injury of the vessel wall during the open femur fracture. This fracture was primarly treated by repoisition and stabilization by the external fixator (Rohr system, Synthes GmbH, Switzerland), which was nine days later converted into the intramedullar osteosynthesis by the unreamed nail UFN (Synthes GmbH, Switzerland). The first clinical signs of the pseudoaneurysm occurred several days after the patient had been dismissed. In the clinical picture there dominated the painful swelling of thigh but no perfusion or innervation disorders in the periphery of the extremity were noticed and the finding was concluded as myositis ossificans. Proper diagnosis was set only 6 weeks later on the basis of the ultrasound and angiographic investigations. The situation was then solved by the angiographic embolization of pseudoaneurysm. In the discussion also other opinions from the literature are presented. Key words: pseudoaneurysm of arteria femoralis profunda – femur fracture – angiography

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 116–119.

ÚVOD Pseudoaneuryzma hluboké stehenní tepny způsobené poraněním cévy kostními úlomky při zlomenině stehenní kosti je vzácnou komplikací. V našem případě došlo k poranění a. femoralis profunda fragmentem při otevřené zlomenině diafýzy femuru. Diagnóza byla stanovena za 6 týdnů od úrazu a potvrzena angiografickým vyšetřením.

KAZUISTIKA Devatenáctiletý muž, dne 10. 9. 2005 havaroval jako řidič osobního vozu, čelně narazil do stromu. Na místě 116

posádka RZP zjistila bezvědomí s GCS 5, divergenci bulbů, hypotenzi, tachykardii a nestabilitu stehenní kosti vlevo s otevřenou ranou na zevní straně stehna. Na místě byly zajištěny dýchací cesty endotracheální kanylou, byla zahájena artificiální ventilace a tekutinová resuscitace. Končetina byla fixována vakuovou dlahou, pacient byl celkově imobilizován ve vakuové matraci a transportován do traumacentra v Hradci Králové. Na urgentním příjmu jsme zjistili otevřenou zlomeninu levé stehenní kosti I. st. podle klasifikace Gustilo, Mendoza, Wiliams (1984). Pacient byl nadále v bezvědomí, oběhově stabilní. Zjistili jsme oslabené dýchání vlevo, další fyzikální vyšetření bylo bez patologického nálezu. Zajistili jsme prevenci tetanu podáním TAT, TEGA, byla zahájena antibiotická profylaxe – Unasyn 1,5 g i.v. a 8 hodin (Pfizer Italia S. r. l., Itálie), Gentamicin 320 mg i.v. Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 117

Obr. 1. Úrazové RTG zlomeniny diafýzy stehenní kosti – foceno ve vakuové dlaze Pic. 1. X-ray of diaphyseal femur fracture – x-rayed in a vacuum cast

Obr. 3. Angiografické zobrazení pseudoaneuryzmatu hluboké stehenní tepny – začátek plnění pseudoaneuryzmatu Pic. 3. Angiography of a deep femoral artery pseudoaneurysm – filling of the pseudoaneurysm


Obr. 2. RTG obraz primárního ošetření zlomeniny repozicí a naložením zevního fixátoru Pic. 2. X-ray view of primary management of the fracture with its repositioning and external fixation

Obr. 4. Angiografické zobrazení pseudoaneuryzmatu hluboké stehenní tepny – naplněné pseodoaneuryzma Pic. 4. Angiographic view of the deep femoral artery pseudoaneurysm – the aneurysm is filled

Obr. 5. Angiografický obraz zavedených spirál do oblasti pseudoaneuryzmatu Pic. 5. Angiographic view of spirals introduced into the pseudoaneurysmal region

117

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 118

předávkování Lawarinem. Periferie končetiny byla bez známek poruchy prokrvení a inervace, provedli jsme opět UZ a RTG vyšetření a stav byl uzavřen jako osifikující myozitida stehna. Za 6 týdnů od úrazu dominoval v klinickém obraze narůstající otok stehna s fluktuací, při punkci byl nasát hematom, proto jsme indikovali UZ vyšetření, při kterém rentgenolog diagnostikoval pseudoaneryzma hluboké stehenní tepny s průměrem cca 40 mm a s hematomem v okolí. Pacient byl přijat k hospitalizaci, bylo provedeno angiografické vyšetření, které potvrdilo diagnózu pseudoaneryzmatu hluboké stehenní tepny a v jedné době byl stav řešen embolizací aneuryzmatu 7 spirálami Vortex (3–6 mm) a hystoakrylovým lepidlem. Následně jsme dvakrát punktovali hematom ze stehna pod UZ kontrolou (celkem 450 ml) a pod ATB clonou – Amoksiklav (Lek Pharmaceutical d. d., Slovinsko). Poté byl pacient propuštěn do domácího ošetřování bez další prevence VTE a s povolením postupné zátěže operované končetiny. K úplnému zhojení zlomeniny došlo po 6 měsících od úrazu.

DISKUSE Obr. 6. RTG obraz stavu po konverzi zevní fixace na nitrodřeňový hřeb, st.p. angiografickém řešení pseudoaneuryzmatu spirálami Vortex Pic. 6. X-ray view of the condition following conversion of external fixation to intramedullary nailing, st.p.angiographic management of the pseudoaneurysm using Vortex spirals

v jedné dávce (Lek Pharmaceutical d. d., Slovinsko) a bylo pokračováno v tekutinové resuscitaci a arteficální ventilaci. CT vyšetření mozku bylo negativní, na CT hrudníku a břicha byl patrný PNO a kontuze plíce vlevo, malé množsví tekutiny pod játry a v malé pánvi. Provedli jsme levostrannou hrudní drenáž. Po převozu na operační sál byla provedena zavřená repozice a stabilizace zlomeniny stehenní kosti zevním fixátorem (Rohr system, Synthes GmbH, Švýcarsko). Po operaci byl pacient předán na JIP. Za devět dnů od úrazu po stabilizaci celkového stavu jsme provedli konverzi zevní fixace na nitrodřeňovou OS nepředvrtaným hřebem (UFN, Synthes GmbH, Švýcarsko). Pacient začal rehabilitovat a v rámci prevence VTE byl převeden z nízkomolekulárního heparinu (Clexan 0,4 ml s. c. Aventis Pharma Specialités, Francie) na kumarinový derivát (Lawarin, PLIVA – Lachema a.s., Česká republika). Dne 27. 9. byl pacient propuštěn do domácího léčení. Po 3 dnech od propuštění se dostavil na ambulanci pro narůstající rezistenci v oblasti zlomeniny, teploty neměl, prokrvení a inervace na periferii končetiny byly v normě. Provedli jsme punkci v místě rezistence s negativním výsledkem, stav byl uzavřen jako tvořící se svalek. Po dalších 5 dnech se opět dostavil pro bolesti a tvrdý otok stehna, při kontrole byla zjištěna hladina INR 5,7 při 118

Pseudoaneuryzma hluboké i povrchové stehenní tepny [1] může být způsobeno při chirurgickém zákroku vrtákem či šroubem zaváděného implantátu a méně často pak samotným poraněním cévní stěny kostními fragmenty. Obvyklým místem poranění je oblast intertrochanterická [2, 3]. Klinicky je třeba na takové poranění myslet při narůstajícím otoku, při poklesu Hb, který jsme v našem případě nekontrolovali, a eventuálně také při krvácení z fasciotomií, kde nelze jasně identifikovat zdroj [4]. Klinické příznaky krevní ztráty mohou být připisovány okultnímu krvácení do GIT či jiným zdrojům, obzvláště u pacientů se sdruženým poraněním [5]. V našem případě dominoval klinickému stavu progredující a nepulzující otok stehna. Z komplikací pseudoaneuryzmatu stehenní tepny je nejčastěji popisován kompartment syndrom [6]. Možnou komplikací může být i opožděné hojení zlomeniny [7], či krvácení při ruptuře pseudoaneuryzmatu. Diagnóza pseudoaneuryzmatu stehenní tepny bývá obvykle stanovena s odstupem až několika týdnů, někdy i let, a to na základě angiografického vyšetření či dopplerovského UZ. Léčba pseudoaneuryzmatu bývá obvykle angiografická. V některých případech je však vzhledem k lokalizaci nutná chirurgická revize tepny [2, 3].

LITERATURA 1. Yang, K. H., Park, H. W., Park, S. J. Pseudoaneurysm of the superficial femoral artery after closed hip nailing with Gamma nail: report of case. J. Orthop. Trauma, 2002, vol. 16, p. 124–127.


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 119

2. Murphy, P. G., Geoghegan, J. G., Austin, O., More-O‘Ferrall R., Quinlain, W. R., Keaveny, T. V. Pseudoaneurysm of the profunda femoris artery due to intertrochanteric fracture of the hip. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1999, vol. 119, p. 117–118. 3. Fordyce, A. False aneurysm of the profunda femoris artery following nail and plate fixation of an intertrochanteric fracture: report of case. J. Bone Joint Surg., 1968, vol. 50, 1U41–143. 4. Chong, K. C., Yap, E. C., Lam, K. S., Low, B. Y. Profunda femoris artery pseudoaneurysm presenting with triad of thigh swelling, bleeding and anemia. Ann. Acad. Med. Singapure, 2004, vol. 33, p. 267–269. 5. Wand, J. S., Zuckerman, J. N., Higginson, D. W. Delayed rup-

ture of false aneurysma following a femoral fracture. J. Bone Joint Surg., 1989, vol. 71, p. 700. 6. Karkos, C. D., Hughes, R., Prasad, V., et al. Thigh compartment syndrome as a result of false aneurysm of the profunda femoris artery complicating fixation of an intertrochanteric fracture. J. Trauma, 1999, vol. 47, p. 393–395. 7. Dickson, J. W. False aneurysm after intramedullary nailing of the femur. J. Bone Joint Surg., 1968, vol. 50, p. 144–145. MUDr. K. Šmejkal Prokopa Holého 235 500 02 Hradec Králové email: [email protected]

Radiofrekvenční ablace a perkutánní etanolové obstřiky v léčbě recidivy dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy J. M. Monchik, G. Donatini, J. Iannuccilli, D. E. Dupuy (oddělení endokrinní chirurgie a odd. zobrazovacích metod, Rhode Island Hospital, Providence RI, USA) Annals of Surgery, 244, 2006, No. 2, p. 296–304 Autoři publikují vlastní zkušenosti s užitím metod RFA (radiofrekvenční ablace) a EtOH (aplikace etanolu) při léčbě recidivy dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy. U 22 pacientů měli punkčně ověřenou recidivu tohoto karcinomu, 16 pacientů bylo léčeno metodou RFA pod sonografickou kontrolou a 6 metodou EtOH. Ve skupině RFA byla léčba pro lokální recidivy na krku ve 12 případech, ve 4 šlo o vzdálené metastázy (3x kostní, 1x plicní). Výsledky: ve skupině RFA autoři nepozorovali další recidivu ve 14 případech ze 16 po sledování v průměru 40,7 měsíce a ve skupině EtOH bez recidivy po sledování v průměru 18,7 měsíce. I v případech vzdálených metastáz – kostních nebyla recidiva ve 2 případech ze 3 po 44 měsících, u plicní metastázy po RFA nebyla recidiva při sledování 10 měsíců. Komplikace: ve skupině RFA autoři měli 1x malé kožní změny a 1x parézu hlasivky, ve skupině EtOH komplikace neměli. Autoři považují tyto dvě metody jako velmi slibné v léčbě tam, kde lze očekávat komplikovanou chirurgickou revizi. Jan Schützner III. chirurgická klinika 1. LF UK Praha a FN Motol


119

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 120

Penetrující poranění hrudníku – sedmileté zkušenosti s diagnostikou a léčbou Vodička J.1, Špidlen V.1, Šafránek J.1, Šimánek V.1, Klečka J.1, Altmann P.2, Ferda J.3 1Chirurgická

klinika Fakultní nemocnice v Plzni, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. klinika Fakultní nemocnice v Plzni, přednosta: doc. MUDr. E. Kasal, CSc. 3Radiodiagnostická klinika Fakultní nemocnice v Plzni, přednosta: doc. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. 2Anesteziologicko-resuscitační

Práce vznikla s podporou VZ MSM 002 16 20 819. Souhrn Vodička J., Špidlen V., Šafránek J., Šimánek V., Klečka J., Altmann P., Ferda J.: Penetrující poranění hrudníku – sedmileté zkušenosti s diagnostikou a léčbou Cíl práce: Retrospektivní analýza sedmiletého souboru nemocných ošetřovaných pro penetrující poranění hrudníku s optimalizací diagnosticko-terapeutického algoritmu. Materiál a metodika: V období let 2000-2006 bylo na pracovištích autorů diagnostikováno a léčeno 39 případů penetrujících traumat hrudníku u 35 mužů a 4 žen průměrného věku 40,5 roku. Nejčastějším mechanismem vzniku poranění byl útok druhé osoby chladnou zbraní (54 %). U téměř poloviny postižených byl důsledkem úrazu pouze pneumotorax, resp. hemotorax, průměrná hodnota ISS v souboru činila 23 bodů. Necelá třetina zraněných měla další přidružená poranění v oblasti krku či břicha. Diagnostika se opírala o klinické vyšetření a skiagram, resp. CT hrudníku. Výsledky: Nejčastějším terapeutickým zákrokem byla drenáž příslušné pleurální dutiny (17 p.), u 36 % případů bylo nutno provést operační revizi cestou torakotomie, resp. sternotomie, dvakrát k tomu postačoval miniinvazivní přístup. U 4 zraněných bylo postupováno zcela konzervativně. Dvě osoby zemřely bezprostředně po převozu do nemocnice bez možnosti jakéhokoli terapeutického zásahu. Další úmrtí po léčbě nebyla zaznamenána, pooperační komplikace se vyskytly u 4 osob (10 %), a shodně si vyžádaly čtyři reoperace. Závěr: Základem diagnostického procesu pronikajícího traumatu hrudníku je klinické vyšetření a skiagram, resp. CT hrudníku. U většiny zraněných pak postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny. Jen menší procento traumat si vynutí urgentní operační revizi cestou torakotomie či sternotomie. Vybrané případy, především bodných poranění, lze úspěšně ošetřit miniinvazivní technikou. Klíčová slova: penetrující poranění hrudníku – diagnostika – hrudní drenáž – torakotomie – videotorakoskopie

Summary Vodička J., Špidlen V., Šafránek J., Šimánek V., Klečka J., Altmann P., Ferda J.: Penetrating Thoracic Injury – Seven-Year Experience with its Diagnostics and Treatment Aim of the study: A retrospective analysis of seven-year follow-up results of subjects treated for penetrating thoracic injuries, aimed at optimalizing the diagnostic-therapeutic algorithm. Material and Methodology: During 2000–2006, 39 subjects with penetrating thoracic injuries (35 males and 4 females, their mean age was 40.5 years), were diagnosed and treated in the authors’ clinic. Cold weapon attacks were the commonest mechanism of the injuries (54%). The injury resulted in pneumothorax, resp. hemothorax, in, nearly, half of the subjects. The mean ISS value in the study group was 23. Less than a third of the injuried suffered associated injuries of the neck or abdominal regions. The diagnostics was based on clinical and x-ray examinations, resp. on thoracic CT. Results: The commonest therapeutic procedure was draining of the pleural cavity (17 subjects). In 36% of the subjects, surgical revision via thoracotomy, resp. sternotomy, was inevitable. In two subjects, miniinvasive approach sufficed. Four subjects were treated conservatively. Two patients exited immediately following their transport to hospital, no therapeutic management was possible. No other deaths following the treatment were recorded, postoperative complications occurred in 4 subjects (10%), and they, equally, required 4 reoperations. Conclusion: The diagnostic process of penetrating thoracic traumas is based on clinical examination and x-ray, resp. thoracic CT. Most injuries are sufficiently managed using good quality drainage of the pleural cavity. Only few cases require urgent surgical revision via thoracotomy or sternotomy. Selected cases, mainly including stab injuries, may be successfully treated using miniinvasive techniques. Key words: penetrating thoracic injuries – diagnostics – thoracic drainage – thoracotomy – videothoracoscopy

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 120–125.

120


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 121

ÚVOD

MATERIÁL A METODIKA

Až třetina osob přijatých pro úraz do zdravotnických zařízení má nějakým způsobem poraněn hrudník, přibližně 20 % hrudních traumat jsou poranění otevřená a z nich pak kolem 60 % je penetrujících s postižením nitrohrudních orgánů [1]. Trauma hrudníku je třetí nejčastější příčinou úmrtí vůbec, a je dokonce na prvém místě u osob do čtyřiceti let věku. Potaris uvádí, že k 25 % úmrtí při úrazu dochází pro trauma hrudníku a na dalších 25 % úmrtí se poranění hrudníku významně podílí [2]. Pronikající zranění, která patří mezi nejvážnější úrazy hrudníku, jsou převážně důsledkem útoků střelnými nebo chladnými zbraněmi [3], jejichž počet se v souvislosti s postupným nárůstem násilné trestné činnosti v poslední době bohužel stále zvyšuje [4, 5, 6]. Následující sdělení má za cíl seznámit širší chirurgickou veřejnost se zkušenostmi autorů s diagnostikou a léčbou těchto poranění, a současně připomenout základní diagnosticko-terapeutické postupy.

V období let 2000–2006 bylo na pracovištích autorů diagnostikováno a léčeno 39 případů penetrujících traumat hrudníku u 35 mužů a 4 žen. Průměrný věk zraněných činil 40,5 roku, nejmladšímu ošetřovanému bylo 10 let, nejstaršímu 95 roků. Přehled mechanismu vzniku poranění podává tabulka 1. Ve 27 případech (69,2 %) se jednalo o izolované poranění hrudníku, 12 osob (30,8 %) mělo další přidružená poranění v oblasti krku, resp. břicha. Penetrující rána byla u 36 zraněných (92,3 %) lokalizována na hrudníku (levý hemitorax – 26, pravý hemitorax – 9, bilaterálně – 1), dvakrát (5,1 %) v oblasti břicha a jednou (2,6 %) na krku. Důsledky penetrujícího poranění hrudníku u jednotlivých poškozených a event. přidružená traumata jsou přehledně uvedeny v tabulkách 2 a 3. Průměrná hodnota ISS v souboru činila 23 bodů při krajních hodnotách 13 a 57. Z uvedených 39 zraněných bylo na pracovišti autorů primárně ošetřeno 35 osob (89,8 %), 4

Tab. 1. Mechanismus vzniku penetrujícího poranění hrudníku Tab. 1. Mechanism of penetrating thoracic injuries Mechanismus poranění Napadení Suicidium Mimopracovní úraz Pracovní úraz

Počet 25 (bodné p. – 21, střelné p. – 4) 8 (bodné p. – 7, střelné p. – 1) 5 (vše pády na předmět) 1 (poranění tlakovou stříkačkou)

% 64,1 20,5 12,8 2,6

Tab. 2. Důsledky penetrujícího poranění hrudníku Tab. 2. Consequences of penetrating thoracic injuries Rozsah poranění Hemopneumotorax Lacerace plic Poranění srdce Poranění hrudní stěny Hemotorax Pneumotorax Poranění magistrálních cév

Počet 15 10 6 (perikard – 2, PS – 1, LS – 1, PK – 1, LK – 1) 4 2 1 1

Tab. 3. Přehled přidružených poranění Tab. 3. Overview of associated traumas Přidružené poranění Játra (+ bránice) Žaludek (+ bránice) Mícha Žaludek + slezina Tenké střevo (+ bránice) Bránice Hypofarynx Brachiální plexus


Počet 3 2 2 1 1 1 1 1

% 38,5 25,6 15,4 10,2 5,1 2,6 2,6

pacienti (10,2 %) na něj byli transportováni k sekundárnímu (definitivnímu) ošetření, resp. k řešení komplikací, ze zdravotnických zařízení nižšího typu. Definitivní diagnóza byla stanovena u 18 zraněných (46,2 %) na základě klinického a rentgenologického (RTG) vyšetření hrudníku (prostý skiagram), u 19 pacientů (48,7 %) byly použity další zobrazovací metody (výpočetní tomografie – CT, ultrasonografie – USG), dva nemocní (5,1 %) v kritickém stavu byli před urgentní operační revizí podrobeni pouze fyzikálnímu vyšetření. 121

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 122

torakotomii s evakuací hemotoraxu, subtotální kolektomii, resp. tracheotomii.

VÝSLEDKY Způsoby ošetření penetrujících poranění hrudníku, resp. přidružených traumat prezentují tabulky 4 a 5. Dvě osoby zemřely bezprostředně po převozu do nemocnice během resuscitační torakotomie v prostorách urgentního příjmu. V jednom případě se jednalo o bodné poranění srdce v rámci suicidia, ve druhém rovněž o bodné poranění a to magistrálních cév mediastina po napadení druhou osobou. Z hlediska timingu operační léčby bylo 25 zákroků (71,4 %) provedeno do 1 hodiny od přijetí nemocného do zdravotnického zařízení, 6 výkonů (17,2 %) do 6 hodin a 4 zranění (11,4 %) byli operováni déle než za 6 hodin (zde se jednalo právě o ty pacienty, kteří byli transportováni z jiných nemocnic k definitivnímu ošetření či k řešení komplikací předchozí léčby). Kromě výše zmíněných nebyla v souboru zaznamenána žádná další úmrtí, pooperační komplikace se vyskytly u 4 osob (10,2 %). Dvakrát se jednalo o pooperační hemotorax, jedenkrát o dechovou nedostatečnost při oboustranné bronchopneumonii a rovněž jedenkrát o cévní mozkovou příhodu v kombinaci s bronchopneumonií a ischemickou kolitidou. Uvedené komplikace si pak vyžádaly čtyři reoperace (10,2 %) – po jedné drenáži pleurální dutiny,

DISKUSE Diagnostický, resp. léčebný postup se při penetrujícím hrudním poranění primárně odvíjí od celkového stavu zraněného, což je ostatně společné všem druhům poranění hrudníku. Je-li do zdravotnického zařízení přivezen poraněný v terminálním stavu, moribundní, bez měřitelného tlaku a hmatného pulzu, nezbývá než v rámci resuscitace přistoupit po orientačním klinickém vyšetření, které ukazuje na trauma hrudníku, k urgentní torakotomii, často ještě v prostorách příjmové ambulance [3, 7, 8]. Pokud je stav zraněného poněkud příznivější, tj. jsou zachovány, resp. měřitelné základní životní funkce, pak je možné kromě fyzikálního vyšetření provést ještě prostý skiagram hrudníku. U těchto případů zpravidla hemoragického šoku zahajujeme základní protišokovou léčbu, zajišťujeme dýchací cesty a současně na základě výsledku klinického a RTG vyšetření hrudníku zakládáme drenáž jedné nebo obou pleurálních dutin [3, 6]. Další postup

Tab. 4. Způsob ošetření penetrujícího poranění hrudníku Tab. 4. Management of penetrating thoracic injuries Metoda léčby Konzervativní postup Drenáž pleurální dutiny Videotorakoskopie explorace + drenáž Torakotomie explorace + drenáž sutura srdce drenáž perikardu klínovitá resekce plíce lobektomie dekortikace plíce exstirpace projektilu + drenáž Sternotomie sutura srdce Moribundus adlatus

Počet 4 17 2 2 13 4 2 2 2 1 1 1 1 1 2

Tab. 5. Způsob ošetření přidružených poranění Tab. 5. Management of associated traumas Metoda léčby Sutura jater (+ bránice) Sutura žaludku (+ bránice) Laminektomie Th 5-6, 8-9 + plastika dury Sutura tenkého střeva (+ bránice) Sutura bránice Explor.laparotomie + exstirpace projektilu Konzervativní postup

122

Počet 3 2 2 1 1 1 2

% 10,2 43,6 5,1 33,4

2,6 5,1

se pak řídí vývojem stavu pacienta a množstvím a charakterem tekutiny (krve) odváděné hrudním drénem. V literatuře lze nalézt různá indikační kritéria pro neodkladnou torakotomii vycházející z krevní ztráty drénem, jedním z použitelných schémat je i následující [3, 9]: 1. odvod krve hrudním drénem v množství více než 300 ml/hod. po dobu 3 hodin; 2. odvod krve hrudním drénem v množství kolem 200 ml/hod. po dobu 5 hodin; 3. progrese rentgenologického nálezu při výše uvedených hodnotách krevních ztrát; Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 123

4. přetrvávající oběhová nestabilita zraněného i přes adekvátní léčbu (plus body 1 až 3). Je však třeba upozornit, že ne každá významnější krevní ztráta si žádá neodkladnou operační revizi. Jednorázový odvod krve v množství 1200–1500 ml ihned po založení hrudní drenáže, pokud krvácení dále nepokračuje (viz výše uvedené schéma), není nutně indikací k torakotomii. Podmínkou je pochopitelně oběhová stabilita zraněného a regrese patologického nálezu při kontrolním skiagramu hrudníku. Takového pacienta je nezbytné dále monitorovat na lůžku jednotky intenzivní péče (JIP) a pečlivě sledovat především ztráty drénem [6, 9]. Souhrnně lze říci, že k vyřešení většiny penetrujících traumat hrudníku postačuje založení kvalitní drenáže příslušné pleurální dutiny [2, 5, 10]. Při indikační rozvaze je nutné vzít v úvahu i mecha-

Obr. 1. Penetrující střelné poranění levého hemitoraxu brokovou zbraní Pic. 1. Penetrating cold shot (pellet) trauma of the left hemithorax

nismus vzniku pronikajícího poranění hrudníku. Střelná zranění jsou prakticky vždy určena k operační revizi [3, 6, 11], u bodných je možné postupovat individuálně a v některých případech i relativně konzervativně (hrudní drenáž či jen pouhá observace) [3]. Samostatnou zmínku zasluhují penetrující poranění srdce. Při zachovalých základních životních funkcích nahrazuje skiagram hrudníku rychlé sonografické vyšetření perikardu k určení přítomnosti, resp. množství krve v perikardiálním vaku, případně vyšetření echokardiografické [7, 8, 10, 12]. Perikardocentéza a subxifoidální perikardiální fenestrace jako výkony diagnostické, resp. odlehčující, ustupují v posledních letech do pozadí, protože znamenají časovou prodlevu a jejich přínos je problematický (velké procento falešně negativních, resp. falešně pozitivních výsledků) [1]. Zejména kardiochirurgové se staví za aktivnější přístup ve smyslu časné operační revize bez zbytečných pokusů o výše uvedené zákroky. Objem hemoperikardu 100–150 ml a dále narůstající je indikací k chirurgické revizi, stejně jako oběhová nestabilita zraněného s penetrující ránou v prekordiu [7]. U oběhově stabilních pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku máme relativně dostatek času využít i další dostupné diagnostické metody. V prvé řadě je to vyšetření hrudníku výpočetní tomografií [8,10]. Současné moderní multidetektorové přístroje jsou již dostatečně rychlé (skenovací doba hrudníku se pohybuje kolem 10 vteřin), s malou radiační zátěží, umožňují trojrozměrné rekonstrukce se zaměřením na konkrétní tkáně určité zvolené denzity (tzv. volume rendering technique – VRT) a v neposlední řadě i virtuální endoskopické vyšetření [13]. V podstatě tak mohou odhalit prakticky veškeré patologické stavy, které přicházejí v oblasti hrudníku v úvahu, nenahraditelné jsou zejména v případě lézí plicního parenchymu. Suverénní metodou je CT-angiografie

Obr. 2. CT-scan – vícečetné zástřely broky do hrudní stěny, dolního laloku levé plíce (rozsáhlé prokrvácení), bránice, žaludku a sleziny Pic. 2. CT-scan – multiple cold shots within the thoracic wall, left inferior lung lobe (massive bleeding), diaphragm, stomach and spleen

Obr. 3. CT-scan – zástřel malorážkou do oblasti pravého plicního hilu (patrný projektil v hilu pravé plíce, stejnostranný hemotorax a střelný kanál v plicní tkáni) Pic. 3. CT-scan – a rook-riffle shot within the right lung hilus (a projectile in the right hilus, ipsilateral hemothorax and a shot canal in the lung tissue detectable)


123

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 124

v diagnostice poranění magistrálních cév mediastina. Obdobnou pozici má echokardiografie při podezření na poranění srdce, resp. nitrosrdečních struktur [8, 10, 12]. Při hemoptýze a masivním úniku vzduchu drénem je indikováno provedení tracheobronchoskopie k vyloučení poranění velkých dýchacích cest [3], i když je toto endoskopické vyšetření v poslední době stále více nahrazováno či doplňováno virtuální bronchoskopií provedenou během CT scanu. K odhalení event. poranění jícnu přispěje ezofagografie vodnou kontrastní látkou více než endoskopické vyšetření. Problémem často bývá diagnostika traumatu bránice, především není-li nemocný indikován k operační revizi hrudníku či břicha z jiného důvodu. Zde je při diagnostických rozpacích zcela namístě provést videotorakoskopickou exploraci bránice, která má jednoznačně nejvyšší výpovědní hodnotu (98 %) a lze touto cestou i některá poranění definitivně vyřešit [2, 10]. Léčebná strategie je pak obdobná jako v předchozím případě, na základě výsledků vyšetření zakládáme v případě potřeby drenáž příslušné pleurální dutiny, event. při splnění příslušných indikačních kritérií (např. trvalý masivní únik vzduchu drénem, potažmo pneumotorax nereagující na hrudní drenáž, roztržení bránice, poranění jícnu, apod.) přistupujeme k operační revizi. Vlastní taktika a technika ošetření poranění nitrohrudních orgánů při pronikajících traumatech hrudníku přesahuje již rámec tohoto sdělení a proto není dále šíře diskutována. Nicméně pozornost si zaslouží ještě dva momenty. Pro úspěšné provedení operačního zákroku je důležitá již volba optimálního operačního přístupu. Provádíme-li torakotomii urgentně jako život zachraňující výkon v rámci resuscitace (často v prostorách Emergency), pak není čas s nemocným nějak manipulovat a volíme proto přístup anterolaterální, jako vhodná se např. při bilaterálním traumatu doporučuje také příčná transsternální torakotomie (tzv. clamshell incision) [3]. Z těchto přístupů lze bez problémů naložit svorku na plicní hilus při masivním krvácení, ošetřit poranění srdce, provést staplerovou neanatomickou resekci plíce či uzavřít její laceraci suturou, apod. [6], anatomická plicní resekce je však z anterolaterálního přístupu poměrně obtížná a není jednoduchá ani pro erudované hrudní chirurgy. Situaci navíc zhoršuje rozepínání plíce s únikem vzduchu, neboť se v těchto urgentních případech pochopitelně nezavádí biluminální kanyla pro selektivní plicní ventilaci. Proto, pokud to okolnosti dovolí (zraněný má zachovanou srdeční činnost, resp. měřitelný tlak a pulz), dáváme přednost provedení posterolaterální torakotomie v poloze na kontralaterálním boku s využitím zmíněné selektivní plicní ventilace. Tento přístup umožňuje lepší přehled v pohrudniční dutině a usnadňuje chirurgovi ošetření jak plicního, tak event. dalšího přidruženého poranění (tracheobronchiálního, bránice aj.). Vhodným a rychlým přístupem k řešení penetrujícího poranění srdce nebo velkých cév mediastina je také kompletní mediální ster124

Obr. 4. CT-scan – penetrující bodné poranění horního laloku levé plíce (patrný bodný kanál při apexu levé plíce a levostranný parciální pneumotorax) Pic. 4. CT-scan – a penetrating stab injury of the left superior lung lobe (a stab canal near the left lung apex and leftsided parcial pneumothorax detectable)

notomie [3]. Alternativní možností současného přístupu do mediastina a jedné pleurální dutiny je tzv. hemiclamshell incision doporučovaná Lardinoisem (kombinace podélné parciální sternotomie a anterolaterální torakotomie) [14]. Stále častěji je poslední dobou v literatuře diskutována otázka využití endoskopických operačních technik (videotorakoskopie, videoasistované výkony) v diagnostice a léčbě poranění hrudníku, včetně pronikajících [2, 4, 5, 10, 15, 16, 17, 18]. Většina autorů považuje videotorakoskopickou revizi pohrudniční dutiny za indikovanou u oběhově stabilních pacientů tolerujících selektivní plicní ventilaci v následujících situacích [2, 4, 5, 10, 16, 17, 18]: 1. odvod krve hrudním drénem v množství více než 100 ml/hod. po dobu 6 hodin; 2. odvod krve hrudním drénem v množství více než 1000 ml/den; 3. perzistující únik vzduchu drénem, resp. pneumotorax, je-li podezření na poranění plicního parenchymu (nikoli velkých dýchacích cest!); 4. podezření na poranění bránice; 5. přítomnost cizího tělesa v pleurální dutině. Tyto indikace lze označit jako tzv. časné, pro které bývá někdy uváděn časový limit 48 hodin od úrazu, resp. prvotního ošetření, do skupiny tzv. pozdních se řadí retinovaný hemotorax a některými také déletrvající únik Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 125

vzduchu drénem [2, 5, 16]. Obecně lze výhody miniinvazivního ošetření poranění hrudníku shrnout následovně – videotorakoskopie při správné indikaci ušetří zraněného zbytečné torakotomie (kterých bývá podle různých pramenů 20–60 %; např. bodné poranění periferní partie plíce), na druhou stranu v případě potřeby provedení torakotomie naopak urychlí (např. trauma bránice), a v neposlední řadě může zabránit poúrazovým komplikacím (např. pleurální empyém či fibrotorax) [2, 5, 10, 15, 16]. Miniinvazivních výkonů však není příliš mnoho, zvláště uvědomíme-li si, že k léčbě většiny pronikajících traumat hrudníku dostačuje standardní hrudní drenáž, menšina závažných stavů je pak lépe ošetřena z torakotomie. Právě u těch neumožňují endoskopické výkony potřebný přehled v pohrudniční dutině a jejich příprava je nesporně delší než provedení jednoduché torakotomie rukou zkušeného hrudního chirurga, nehledě na to, že u 13–50 % zákroků je stejně nutná konverze v torakotomii [10, 16, 17]. To je i důvod, proč Hanvesakul doporučuje provádět tyto videotorakoskopické operace pouze ve specializovaných centrech [18].

ZÁVĚR Základem diagnostického procesu pronikajícího traumatu hrudníku by mělo být klinické vyšetření a skiagram hrudníku, při poranění srdce je vhodné provést ultrasonografii, resp. echokardiografii, oběhově stabilní pacienti profitují z CT vyšetření. U většiny zraněných pak postačuje k vyřešení stavu kvalitní drenáž příslušné pleurální dutiny. Jen menší procento traumat si vynutí operační revizi cestou torakotomie či sternotomie. Vybrané případy, především bodných poranění, lze úspěšně ošetřit miniinvazivní technikou.

3. 4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

11.

12.

13. 14.

15.

16.

17.

18.

es. Interact. CardioVasc. Thorac. Surg., 2005, roč. 4, č. 4, s. 292–294. Hájek, M. Traumatologie hrudníku. Praha: Avicenum, 1980, 240 s. Demeš, R., Čermák, S., Výborný, J., Pešková, M., Zeman, M., Krška, Z., Rehák, M., Trča, S., Paul, O. Videotorakoskopie a videoasistované chirurgické výkony u penetrujících poranění hrudníku. Rozhl. Chir., 2001, roč. 80, č. 6, s. 304–307. Melichar, V., Vrastyák, J. Naše zkušenosti s miniinvazivním ošetřením otevřeného poranění hrudníku. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia, 2005, roč. 9, č. 1, s. 14–18. Vyhnánek, F., Strnad, J., Vojtíšek, O., Pelák, Z. Bodná a střelná poranění torakoabdominální. Rozhl. Chir., 1993, roč. 72, č. 6, s. 242–245. Špidlen, V., Vodička, J., Klečka, J. Bodné poranění srdce. Rozhl. Chir., 2002, roč. 81, č. 9, s. 439–442. Yanar, H., Aksoy, M., Taviloglu, K., Unal, E. S., Kurtoglu, M., Nisli, K. Trans-sternal cardiac injury caused by a hooked needle. Emerg. Med. J., 2005, roč. 22, č. 10, s. 751–753. Černý, J. Špeciálna chirurgia - 3 Chirurgia hrudníka. Martin: Osveta, 1993, 375 s. Manlulu, A. V., Lee, T. W., Thung, K. H., Wong, R., Yim, A. P. C. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injurie. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004, roč. 25, č. 6, s. 1048–1053. Gibbons, J. R. Treatment of missile injuries of the chest: Belfast experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1989, roč. 3, č. 4, s. 297–299. Harris, D. G., Janson, J.T., van Wyk, J., Pretorius, J., Rossouw, G. J. Delayed pericardial effusion following stab wounds to the chest. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2003, roč. 23, č. 4, s. 473–476. Ferda, J. Současné trendy v zobrazování výpočetní tomografií. Lék. listy, 2004, č. 51–52, s. 25–26. Lardinois, D., Sippel, M., Gugger, M., Dusmet, M., Ris, H. B. Morbidity and validity of the hemiclamshell approach for thoracic surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1999, roč. 16, č. 2, s. 194–199. Mineo, T. C., Ambrogi, V., Cristino, B., Pompeo, E., Pistolese, C. Changing indications for thoracotomy in blunt chest trauma after the advent of videothoracoscopy. J. Trauma, 1999, roč. 47, č. 6, s. 1088–1091. Ochmann, J., Vrastyák, J., Svoboda, P., Kantorová, I., Zelníček, P., Čierny, M. Trauma a časná torakoskopie. Rozhl. Chir., 1996, roč. 75, č. 8, s. 386–389. Pons, F., Lang-Lazdunski, L., de Kerangal, X., Chapuis, O., Bonnet, P. M., Jancovici, R. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002, roč. 22, č. 1, s. 7–12. Hanvesakul, R., Momin, A., Gee, M. J., Marrinan, M. T. A role for video assisted thoracoscopy in stable penetrating chest trauma. Emerg. Med. J., 2005, roč. 22, č. 5, s. 386-387.

LITERATURA 1. Obretenov, E., Karakolev, Ž., Penkov, P., Andreev, A. Kombinovaná poranění srdce. Rozhl. Chir., 1994, roč. 73, č. 2, s. 75–77. 2. Potaris, K., Mihos, P., Gakidis, I. Role of video-assisted thoracic surgery in the evaluation and management of thoracic injuri-


As. MUDr. J. Vodička, Ph.D. Chirurgická klinika FN v Plzni Alej Svobody 80 304 60 Plzeň e-mail: [email protected]

125

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 126

Plicní sekvestrace jako náhodný nález v dospělém věku a její operační terapie Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V. Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou, Praha 4 - Krč, přednosta: doc. MUDr. V. Visokai, Ph.D. Souhrn Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.: Plicní sekvestrace jako náhodný nález v dospělém věku a její operační terapie Autoři předkládají kauzistiky tří pacientů ve věku 33let s nálezem plicní sekvestrace indikovaných k chirurgické léčbě, tj. plicní resekci. Jednalo se o náhodný nález ve všech třech případech. Ke stanovení předoperační diagnózy byly použity standardní vyšetřovací metody v pneumologii jako prostý snímek plic (zadopřední a bočný), bronchoskopie s odběrem cytologie, spirometrie a CT hrudníku. V případě vyslovení podezření na plicní sekvestraci z CT-vyšetření byla indikována CT-angiografie. Pacienti podstoupili operační revizi s podvazem atypicky odstupující cévy ze systémového řečiště a následně odstraněním části plicního parenchymu s ložiskem, resp. sekvestrací. V pooperačním průběhu se nevyskytly komplikace a všichni se zhojili per primam. Klíčová slova: bronchopulmonální sekvestrace – intralobární plicní sekvestrace – extralobární plicní sekvestrace – plicní malformace – angiografie – CT-angiografie.

Summary Vernerová A., Konopa Z., Horažďovský P., Hytych V.: Lung Sequestration as an Accidental Finding in Adulthood. Surgical Therapy Authors present case-reviews of three patients, 33 years old, with finding of pulmonary sequestration and indicated for surgical therapy, it means lung resection. It was an accidental finding in all three case-reviews. Standard examination methods in pneumology as a X-ray of the chest, bronchoscopy with cytology, spirometry and chest CT, were used for diagnosis. If the suspicion of pulmonary sequestration was expressed from chest CT scans, then CT angiography was indicated. The patients underwent surgery revision, ligation of atypically leading artery followed by lung resection with pulmonary seqestration. In the postoperative course there were no complications. Key words: bronchopulmonary sequestration – intralobar pulmonary sequestration – extralobar pulmonary sequestration – pulmonary malformation – angiography – CT angiography

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 126–130.

ÚVOD Plicní sekvestrace byla poprvé popsána v roce 1861 Rokitanským a Rektorzikem [8], dále 1874 Klebsem [1], pojem plicní sekvestrace se udržuje od 1946, kdy ho poprvé použil Pryce [2]. Plicní sekvestrace je součástí celé skupiny vrozených abnormalit plic zahrnující plicní sekvestraci, vrozené plicní cystické malformace a vrozený lobární emfyzém. Plicní sekvestrace je vrozená malformace, při níž cysticky nebo polycysticky změněná část plíce je zásobována systémovou arterií odstupující z břišní nebo hrudní aorty. Vzhledem k trvalému systémovému tlaku v takto zásobované oblasti plíce, dochází v ní pozvolna k fibrotickým změnám se sklonem k recidivujícím bronchopneumoniím. Oddělená, tzv. „sekvestrovaná“ část, se nepodílí na výměně plynů v plicích a bývá cysticky změněna [6]. Patofyziologie. Bronchogenní cysty se vyvíjejí z akce126

sorního bronchiálního pupenu z předního střeva mezi 26. a 40. týdnem těhotenství. Proto jsou jako takové často nazývány cystické duplikatury předního střeva [1, 8]. Dělení. Rozlišujeme dva typy plicní sekvestrace, intralobární a extralobární. Při intralobární sekvestraci je malformace uložena nejčastěji v dorzobazálním segmentu levého dolního laloku, cysta je bronchogenního typu a její bronchiální větvení, pokud je vůbec vytvořeno, nesouvisí s hlavními cestami. Její výskyt je častější v dospělosti [8]. Výživu dostává z aberantní arterie odstupující z hrudní aorty (v 72 %), z břišní aorty a slezinné tepny (ve 21 %) nebo interkostální arterie (3,7 %). U 16 % pacientů je přítomno zásobení z více než jedné systémové větve. Venózní drenáž běží přes normální plicní žíly. V důsledku toho vzniká levo-levý zkrat [7]. Histologicky je aberantní arterie elastického typu. U extralobární sekvestrace se jedná o úplnou vývojovou ektopii části plicní tkáně, tento typ je méně častý, uložen mimo plicní parenchym, kryt vlastní pleurou a je Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 127

zásoben aberantní arterií. Nejčastěji je tento typ diagnostikován již u novorozenců nebo v raném dětství [8]. Ve více než 80 % odstupuje z hrudní či břišní aorty, v cca 5 % z a. pulmonalis, ve zbylých cca 15 % z a. subclavia, a. lienalis, a. gastrica, a. intercostalis. Hemodynamicky zde vzniká levo-pravý zkrat [7]. Od přídatného plicního laloku se liší tím, že nemá bronchy. Na sekvestraci myslíme při všech chronických procesech v dolních partiích plic. Někdy nemusí být aberantní arterie prokázána angiologickými vyšetřeními, protože již může být obliterována proběhlými záněty. Léčení obvykle spočívá v resekci postižené části plíce. Při operaci je nutno postupovat opatrně, aby se aberantní arterie nevytrhla z aorty a nebyla příčinou závažného krvácení [3, 6]. Histologické dělení. Histologicky se intralobární sekvestrace dělí na formu cystickobronchiektatickou, která je častější a více symptomatická a na formu pseudotumorózní, která je vzácnější a většinou asymptomatická. Frekvence výskytu. Frekvence není přesně známa, protože většina plicních sekvestrací zůstává asymptomatická. Existují studie, které udávají výskyt cca 20 bronchogenních cyst za 20leté období. Symptomatologie a diagnostika. V anamnéze se vyskytují recidivující plicní onemocnění od raného dětství. Rentgenologicky se vyskytují různé a v průběhu doby se měnící nálezy, jež jsou chybně považovány za bronchiektázie, bronchopneumonie, cysty, abscesy či tumory. Intralobární sekvestrace se projevují okrsky se zvýšenou opacitou, jako zastření s nebo bez hydroaerického fenoménu nebo jako cysty. Jiné nálezy zahrnují pneumonitidy a fokální bronchiektázie. Extralobární forma plicní sekvestrace se objevuje jako dobře ohraničené cysty nebo abnormální zastření v bázi dolního levého laloku. Na CT vyšetření se zobrazí jako dobře ohraničené cysty nebo masa s hydroaerickým fenoménem. CT-angiografie prokáže odstup arterie ze systémového řečiště, což je rozhodující diagnostický znak [4, 9]. Schopnost CT-angiografie zobrazit současně arteriální zásobení, venózní drenáž a parenchymové změny v jednom vyšetření z něj proto dělá vyšetření volby pro diagnostiku a předoperační posouzení plicní sekvestrace [5]. Diferenciální diagnostika. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit Bochdalekovu hernii, bronchiektázie, abscesy a empyémové dutiny [1].

MATERIÁL A METODY Za období od dubna 2004 do září 2006 byli na Chirurgické klinice FTN v Krči operováni tři pacienti s výslednou diagnózou plicní sekvestrace, dvě ženy a jeden muž, všichni ve věku 33 let. Údaje pochází ze záznamů Chirurgické kliniky a zahrnují věk, pohlaví, anamnestické údaje, symptomy. Byly zhodnoceny výsledky vyšetření včetně zobrazovacích metod. Pacienti byli indikováni k resekční terapii, za použití selektivní biluminální intubace. Jako přístup do dutiny hrudní byla zvolena posterolaterální torakotomie. Provedeny byly následující operace: bisegmentektomie, bazální segmentektomie S7-10 a atypická klínovitá resekce. Resekované části plicního parenchymu byly vyšetřeny histologicky a potvrdily diagnózu plicní sekvestrace. Ve všech případech se jednalo o intralobární plicní sekvestraci. Pooperační průběh bez komplikací.

KAZUISTIKA 1 Pacientka nekuřačka, anamnesticky prodělaná pneumonie, bez zvláštní osobní anamnézy, ve věku 33 let, byla odeslána ORL k vyšetření na Plicní kliniku FTNsP v Praze 4 Krči pro náhodný RTG nález tumoru v levém hemitoraxu. Na RTG snímku plic v předozadní projekci byl vlevo parakardiálně v dolním plicním poli popsán nehomogenní infiltrativní stín, promítající se v bočné projekci do dorzobazálního segmentu. Subjektivně byla pacientka zcela bez obtíží. Laboratorní vyšetření nevykazovala žádnou patologii. Dále bylo provedeno spirometrické vyšetření (FVC 5,0l, 24 %, FEV1 4,12, 116 %, Tiff 82 %, MEF 25-75, 105 %), bronchoskopie (normo nález laryngoskopicky i bronchoskopicky, výplach na cytologii a mikrobiologii z dorzální bazální průdušky levého dolního plicního laloku), cytologické vyšetření (erytrocyty, ciliární bb.). Indikována byla CT-angiografie se závěrem, že ložisko imponuje jako extralobární plicní sekvestrace v levém dolním plicním laloku. Provedenými vyšetřeními byla stanovena diagnóza plicní sekvestrace, přívodná tepna odstupuje z descendentní aorty v úrovni obratlového těla Th10. Nemocná byla na pneumologicko-chirurgickém semináři indikována k provedení resekce plicní sekvestrace v dolním laloku levé plíce. Dne 29. 11. 2005 podstoupila levostrannou poste-

Tab. 1. Soubor pacientů operovaných s výslednou diagnózou plicní sekvestrace Tab. 1. A study group including patients operated for lung sequestration Pacient 1. 2. 3.

Pohlaví Žena Žena Muž


Typ Intralobární Intralobární Intralobární

Lalok Levý dolní Pravý dolní Levý dolní

Symptomy Výkon Opakované pneumonie Bisegmentektomie IX, X Pneumonie Atypická resekce Nebyly přítomny Bazální segmentektomie VII-X

Odstup arterie Hrudní aorta Břišní aorta Hrudní aorta

127

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 128

Obr. 1. Angio CT

Obr. 4. CT hrudníku

Obr. 2. Angio CT


Obr. 3. Angio CT


rolaterální torakotomii, byla izolována a podvázána větev aorty, následně provedena bisegmentektomie IX, X dolního laloku se sekvestrací a zavedena hrudní drenáž. Po operaci proběhla extubace pacientky na sále. Hrudní drén pod vodní zámek. Pooperačně byla pacientka přeložena ke stabilizaci a monitoraci na Anesteziologicko-resuscitační kliniku FTNsP, 1. 12. 2005 (druhý

pooperační den) byla pacientka v celkově dobrém stavu kardiopulmonálně kompenzovaná přeložena zpět na Chirurgickou kliniku FTNsP. Histologické vyšetření odstraněného plicního parenchymu potvrdilo klinickou diagnózu plicní sekvestrace. Pooperačně na standardním oddělení pacientka bez komplikací, po celou dobu intenzivní dechová rehabilitace. Na kontrolních RTG snímcích roz-

128


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 129

vinutí zbylého parenchymu a hrudní drén odstraněn pátý pooperační den. Dimise do domácího ošetřování byla možná šestý pooperační den.

KAZUISTIKA 2 Pacientka ve věku 33 let byla opakovaně vyšetřena a léčena na obvodní plicní ambulanci pro pravostrannou bronchopneumonii. V rámci dovyšetření bylo provedeno nativní CT hrudníku (kontrast nebyl podán pro anamnézu alergie na kontrastní látku) s nálezem ložiska chronické pneumonitidy s rozpadovými dutinami v dolním laloku pravé plíce široce nasedající na pleuru. Další vyšetření zahrnovala provedení spirometrie (FVC 3,52, 100 %, FEV1 3,16, 104 %, Tiff 90 %, MEF 25-75, 102 %), bronchoskopie (nález mírných zánětlivých změn bronchiální sliznice, jinak v dohledu optiky normální endoskopický nález, cytologicky PAP II). Na pneumologicko-chirurgickém semináři indikována k provedení pravostranné torakotomie s atypickou resekcí destruované plicní tkáně v nutném rozsahu. Operace byla provedena dne 10. 4. 2006 na Chirurgické klinice FTNsP. Peroperačně nalezen dolní lalok fixován plošnými srůsty ke stěně hrudní, mediastinu i bránici, proto byl nejprve postupně uvolněn. Při preparaci nalezena atypická větev o průměru cca 5mm, která pronikala skrze bránici v zadním úhlu a do plíce vstupovala v dolním zadním okraji. Po podvazu cévy byla provedena pomocí stapleru atypická resekce části dolního laloku s pozánětlivými změnami, včetně gigantického vakovitého rozšíření. Pooperační stabilizace opět na Anesteziologicko-resuscitační klinice FTNsP, 12. 4. 2006 (druhý pooperační den) překlad zpět na Chirurgickou kliniku FTNsP. Histologické vyšetření potvrdilo klinickou diagnózu plicní sekvestrace. Pooperačně byla pacientka na standardním oddělení bez komplikací, po celou dobu prováděla intenzivní dechovou rehabilitaci. Na kontrolních RTG snímcích rozvinutí zbylého parenchymu a hrudní drén odstraněn třetí pooperační den. Překlad k doléčení a rehabilitaci na Pneumologickou kliniku FTNsP čtvrtý pooperační den.

KAZUISTIKA 3 Pacientovi ve věku 33 let byl v rámci předoperačního vyšetření před exstirpací dentální cysty proveden RTG snímek hrudníku, kde byl popsán ložiskový stín vlevo bazálně (při porovnání byl tentýž stín již na snímku před třemi lety). Pacient kuřák byl subjektivně bez dechových obtíží, anamnesticky pouze chronický kuřácký kašel s minimální expektorací. Dovyšetření proběhlo na Pneumologické klinice FTNsP, kde podstoupil bronchoskopii (s normálním endoskopickým nálezem, cytologicky bez průkazu maligních buněk), spirometrii (FVC 86 %, 4,43, Rozhledy v chirurgii

FEV1 85 %, 3,66, FEV1/FVC 83 %, MEF 50 76 %). Na CT hrudníku nález solidního ložiskového procesu levého dolního plicního laloku bez mediastinální a hilové lymfadenopatie. Na indikačním semináři byla doporučena operační revize s peroperační biopsií a event. resekční výkon podle výsledku. Vzhledem k anamnéze a věku bylo vysloveno podezření na plicní sekvestraci. Dne 15. 11. 2006 podstoupil pacient operaci. V dolním laloku levé plíce bylo nalezeno na CT popisované ložisko, které však zasahovalo poměrně centrálně, pročež byla provedena bazální segmentektomie SVII-X vlevo. Po odstranění preparátu po naříznutí ložiska vytékalo větší množství nepáchnoucího hnědozeleného sekretu. Histologické peroperační vyšetření nepotvrdilo malignitu. Pooperačně proběhla extubace pacienta na sále a pacient byl předán k monitoraci a stabilizaci na Anesteziologicko-resuscitační kliniku FTNsP, standardně pak překlad proběhl zpět na Chirurgickou kliniku FTNsP druhý pooperační den. Další pooperační průběh byl bez komplikací s ventilační, oběhovou i orgánovou stabilitou. Hrudní drén byl extrahován pátý pooperační den a pacient byl šestý pooperační den přeložen na Pneumologickou kliniku FTNsP k doléčení.

DISKUSE Plicní sekvestrace jako vrozená plicní malformace je vzácné onemocnění, které zůstává obvykle asymptomatické, může však působit opakované infekty dýchacích cest od dětství. Diagnostikována bývá plicní sekvestrace na RTG snímku srdce a plic obvykle jako náhodný nález, kdy je následně indikováno CT hrudníku. Vysloví-li se podezření na plicní sekvestraci, je plně indikována CT angiografie jako metoda volby. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit Bochdalekovu hernii, bronchiektázie, abscesy a empyémové dutiny.

ZÁVĚR V prezentovaném souboru tří pacientů bylo dvakrát vysloveno podezření na plicní sekvestraci, potvrzeno bylo pouze jednou provedenou CT-angiografií. Pacienti byli indikováni k operační revizi a byly provedeny operace: bisegmentektomie, bazální segmentektomie S7-10 a atypická klínovitá resekce. Resekované části plicního parenchymu byly vyšetřeny histologicky a potvrdily diagnózu plicní sekvestrace, ve všech třech případech se jednalo o intralobární typ. Pooperační průběh byl bez komplikací. V literatuře jsou obvykle pro plicní sekvestraci jako kurativní resekční výkony prováděny lobektomie. V prezentovaném souboru pacientů byly zvoleny resekce menšího rozsahu s přihlédnutím k věku pacienta a pro129

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 130

kázanému benignímu původu malformace vždy s dobrým výsledkem.

LITERATURA 1. Kopřiva, F., Michálková, K., Mikulášová, J. Intralobární sekvestrace plic. Čs. Pediat., 1992, roč. 47, č. 10, s. 609–611. 2. Fanta, J., Řehák, F., Schützner, J., Vondráčková, M. Sekvestrace plic. Rozhl. Chir., 1989, roč. 68, č. 10, s. 640–645. 3. Kabelka, M., et al. Vývojové malformace. Plicní sekvestrace. In: Dětská chirurgie. Karolinum, Praha 1992. s. 136–137. 4. Meissner, V., Chmelík, M., Kuchař, O., Kaupa, R., Horáček, J. Neobvyklé spojení plicní sekvestrace s bronchioalveolárním karcinomem. Stud. Pneumol. Phtiseol. Cechoslov., 1989, roč. 49, č. 9, s. 624–628. 5. Kang, M., Khandelwal, N., Ojili, V., Rao, K. L., Rana, S. S. Multidetector CT Angiography in Pulmonary Sequestration.

6.

7.

8.

9.

J. Comput. Assist. Tomogr., 2006, roč. 30(6), č. 11/12, s. 926–932. Polák, J. Plicní sekvestrace v rentgenologickém a angiografickém obraze. Stud. Pneumol. Phtiseol. Cechoslov., 1990, roč. 50, č. 1/2, s. 23–33. Dinkel, H. P., Hoppe, H., Striffeler, H. U., Triller, J. Präoperative arterielle Embolisation einer intralobären Lungensequestration. In: Der Radiologie. Springer-Verlag 2001, roč. 41, s. 1001–1004. Pikwer, A., Gyllsted, E., Lillo-Gil, R., Jönsson, P., Gudbjartsson, T. Pulmonary sequestration – A review of 8 cases treated with lobectomy. Scand. J. Surg., 2006, roč. 95, č. 3, s. 190–194. Shanmugan, G. Adult congenital lung disease. Europ. J. Cardiothoracic. Surg., 2005, roč. 28, s. 483–489.

MUDr. A. Vernerová Chirurgická klinika 1. LF UK a FTNsP Vídeňská 800 140 59 Praha 4 Krč

Randomizovaná studie: splenektomie kontra zachování sleziny při proximálním karcinomu žaludku W. Yu, G. S. Choi, H. Y. Chung (oddělení chirugie Univerzita Taegu, Korea) Brit. J. Surg., 93, 2006, p. 559–563 Autoři se zabývají často diskutovanou otázkou, zda provádět či neprovádět splenektomii u karcinomu proximálního žaludku tam, kde nejsou makroskopicky postižené uzliny v hilu sleziny. Ačkoliv je splenektomie některými autory doporučována, jiní namítají, že splenektomie často selže ve snaze prodloužit život nemocného a naopak je vyšší morbidita i mortalita při splenektomii. Autoři srovnávají dvě skupiny: 104 totálních gastrektomií se splenektomií a 103 totálních gastrektomií bez splenektomie. Průměrný počet sledovaných uzlin byl v obou skupinách 40. Ve skupině se splenektomií byl v hilu sleziny 93x nález negativní, 11x pozitivní. Ve skupině se zachováním sleziny byl nález v hilu sleziny 97x negativní, 6x pozitivní. Při zhodnocení obou skupin tj. 207 pacientů, 7 se ztratilo z evidence. Zbylých 200 pacientů – 51 pacientů zemřelo do 5 let ve skupině bez splenektomie a 45 se splenektomií, což není statisticky významné. Pětileté přežití bylo 53 % proti 50 % ve prospěch splenektomovaných. Pooperační komplikace byly vyšší ve skupině splenektomovaných (16 proti 9 nemocným). Autoři podle svých výsledků považují preventivní splenektomii při makroskopicky nezměněných uzlinách v hilu sleziny za neoprávněnou. Jan Schützner III. chirurgická klinika 1. LF UK Praha a FN Motol

130


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 131

Parciální mastektomie nebo ablace prsu v terapii invazivního lobulárního karcinomu? Julínek S.1, Winkler L.1, Sečkařová D.2 1Oddělení

jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha, prim. MUDr. L.Winkler oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha, prim. MUDr. J. Urbanová

2Radiodiagnostické

Souhrn Julínek S., Winkler L., Sečkařová D.: Parciální mastektomie nebo ablace prsu v terapii invazivního lobulárního karcinomu? Autoři v přehledném článku podávají aktuální poznatky v oblasti chirurgické terapie invazivního lobulárního karcinomu prsu, který tvoří cca 5–10 % všech karcinomů prsu. Zatímco u časného stadia invazivního duktálního karcinomu prsu je parciální mastektomie doplněná radioterapií standardním postupem, tak u invazivního lobulárního karcinomu převládá ablace prsu. Recentní randomizované studie prokázaly, že nejsou rozdíly v lokoregionální recidivě a přežití pacientek mezi invazivním lobulárním a duktálním karcinomem prsu po prs zachovávajícím výkonu. Dalším poznatkem je, že není rozdíl v přežití u ILC po parciální mastektomii nebo ablaci prsu. Klíčová slova: invazivní lobulární karcinom prsu – parciální mastektomie – lokální recidiva – přežití

Summary Julínek S., Winkler L., Sečkařová D.: Partial Mastectomy vs. Breast Ablation in Treatment of Invasive Lobulary Carcinoma The aim of this paper is presentation a new knowledge about surgical therapy of the invasive lobular breast cancers. Invasive lobular carcinoma (ILC) accounts for 5% to 10% of all invasive breast cancers. Although breast conservation therapy using local excision and postoperative irradiation is a standard therapy for early invasive ductal breast cancer, the result of this strategy in ILC is not well documented. Overall survival and local recurrance (ILC) is not affected by the type of surgical treatment- breast conservation surgery or total mastectomy. Key words: invasive lobular breast cancer – breast conservation surgery – recurrence – overall survival

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 131–133.

ÚVOD Cílem článku je prezentovat aktuální informace v oblasti chirurgické terapie invazivního lobulárního karcinomu prsu (ILC). Zatímco u časného stadia invazivního duktálního karcinomu prsu (IDC) je v indikovaných případech parciální mastektomie doplněná radioterapií standardní metodou, tak u časného stadia ILC převládá ablace prsu.

reakce okolní prsní tkáně [1]. Koincidence s lobulárním in situ karcinomem dosahuje až 70 %, jindy se může současně prokázat intraduktální nebo infiltrující duktální karcinom. Výše zmíněné patologické vlastnosti předurčují tuto histologickou variantu karcinomu prsu k obtížné diagnostice. Zejména velikost nádoru je při klinickém a radiodiagnostickém vyšetření často podhodnocena (Obr. 1) [2, 3, 4]. Palpačně se ILC často prezentuje jako nepřesně ohraničené ztluštění prsní tkáně, zatímco u duktálního karcinomu je to velmi často dobře hmatná rezistence. Důsledkem je častější přítomnost nádoru

DISKUSE ILC se vyskytuje v 5–10 % případů a je druhým nejčastějším histologickým typem karcinomu prsu [1]. ILC má odlišné biologické vlastnosti než IDC.Z morfologického hlediska je charakteristický difuzní způsob růstu nádoru, kdy nádorové buňky rostou samostatně nebo v jednobuněčných řadách. Dalším charakteristickým znakem je minimální desmoplastická čili fibrózní Rozhledy v chirurgii

Obr. 1. Magnetická rezonance je v současné době nejsenzitivnější zobrazovací metoda pro karcinom prsu Pic. 1. MRI is, currently, the most sensitive imaging method for detection of breast carcinomas

131

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 132

Obr. 2. Snímek vlevo zobrazuje 2 ložiska karcinomu prsu v různých kvadrantech (multicentrický karcinom). Na pravém snímku vidíme 2 ložiska ve stejném kvadrantu (multifokální karcinom) Pic. 2. The left view shows 2 foci of the breast carcinoma in two different quadrants (multicentric carcinoma). The right view depicts 2 foci in the same quadrant (multifocal carcinoma)

v resekční linii a tím rostoucí počet opakovaných resekcí nebo ablací prsu. Nejsenzitivnější zobrazovací metoda v diagnostice karcinomu prsu je magnetická rezonance (MR), u které se senzitivita uvádí až v 100 % případů. Nevýhodou je klesající specifita a také vysoká cena vyšetření [5]. MR u ILC nejlépe posoudí skutečnou velikost ložiska a eventuální výskyt multifokálního, multicentrického nebo bilaterálního karcinomu prsu (Obr. 2). Multifokální karcinom je definován přítomností více ložisek nádoru v jediném kvadrantu. U multicentrického karcinomu se ložiska nacházejí v rozdílných kvadrantech. Při mamografickém vyšetření je diagnostikován multifokální karcinom v 5–10 % případů [6]. Senzitivnější MR odhalí multifokální karcinom dokonce až v 40 % případů [7, 8]. Výsledkům MR odpovídá procentuální zastoupení multifokálního ca při patologickém zpracování, které se uvádí mezi 30–60 % [9, 10]. Ablace prsu u ILC vycházela z některých starších studií, ve kterých byla kratší doba přežití v porovnání s IDC [11] a předpokládala se horší lokoregionální kontrola onemocnění při větší biologické agresivitě nádoru [12]. Dalším argumentem pro ablaci prsu je obtížné dosažení

Obr. 3. Ablace prsu u ILC nevede v porovnání s parciální mastektomií k lepší lokální kontrole onemocnění Pic. 3. Breast ablation (vs. partial mastectomy) in ILC has not proved to result in better local control of the disorder

132

Obr. 4. Po parciální mastektomii je lokální recidiva u ILC stejně častá jako u IDC Pic. 4. Local relaps rates after parcial mastectomy are identical for both the ILC and IDC

čistých resekčních okrajů a multicentrický, multifokální nebo bilaterální výskyt u ILC [13]. Tato pozorování vedla k odmítání parciálních chirurgických výkonů i u časných stadií ILC a byly preferovány výkony radikální tedy ablace prsu. U obou typů operačních výkonů je nutné vyšetření spádových uzlin formou exenterace axilly nebo sentinelové uzliny. I když je u ILC častější výskyt multifokálního karcinomu, tak následná adjuvantní radioterapie a systémová léčba po prs zachovávajícím výkonu eliminuje případné reziduální fokusy tumoru a riziko lokální recidivy nebylo ve většině studií zvýšené. Pouze u 2 starších studií bylo riziko lokálního selhání léčby větší [14, 15]. Následující větší studie neshledaly významnější rozdíly v lokoregionální recidivě u ILC léčeného parciální mastektomií nebo ablací prsu (Obr. 3) [16, 17]. Dalším překvapující zjištěním bylo, že procento lokoregionálních recidiv je po parciální mastektomii u ILC a IDC podobné (Obr. 4) [18, 19]. Chirurgický výkon je u karcinomu prsu označován za onkologicky radikální v případě, jsou-li čisté resekční okraje a tumor je minimálně 2 mm (optimálně alespoň 1 cm) vzdálen od resekční linie. Dosažení čistých resekčních okrajů je u ILC obtížnější než u IDC. Je to jednak způsobeno podhodnocením velikosti tumoru při MG a sonografické vyšetření a často neurčitým pohmatovým nálezem během operace. Proto jsou u ILC přítomny nádorové buňky v resekční linii až v 60 % při iniciálním parciálním výkonu, zatímco u IDC jsou zastoupeny resekční okraje s nádorem cca do 25 % [20, 21, 4]. Některé dřívější studie prokázaly horší prognózu pacientek s ILC [11]. Podle výsledků recentních studií, ve kterých bylo dosaženo čistých resekčních okrajů, nebyl zaznamenán rozdíl v délce přežití u pacientek s ILC a IDC. V největší a nejreprezentativnější studii National Breast Cancer Data, ve které bylo zahrnuto 320 tisíc pacientek je dosaženo pětileté přežití po parciální mastektomii u ILC 87 % a u IDC 84 % [22].


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 133

ZÁVĚR Současné znalosti v oblastech přežití a lokální recidivy u ILC nás nutí ke změně pohledu na ablaci prsu u této histologické varianty karcinomu prsu. Recentní randomizované studie neprokázaly po parciální mastektomii v těchto dvou zásadních parametrech rozdílné výsledky v porovnání s IDC. Parciální mastektomie u časného stadia ILC je stejně kurativní metoda jako parciální mastektomie u IDC doplněná o adjuvantní radioterapii a systémovou léčbu. Problematická zůstává vysoká míra přítomnosti karcinomu v resekčních okrajích preparátu, která se uvádí až v 60 % případů. Ke snížení vysokého počtu pozitivních resekčních okrajů by mělo přinést plošnější využití MR, která v porovnání s MG a ultrazvukem exaktně stanoví velikost ložiska a případně vyloučí další fokusy tumoru. Dalším přístupem jak minimalizovat počet reoperací je peroperační vyšetření preparátu ze zmrazených řezů nebo otiskovou cytologií.

10.

11.

12.

13. 14.

15.

16.

17.

18.

LITERATURA 1. Arpino, G., Bardou, V. J., Clark, G. M., et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast: tumor characteristics and clinical outcome. Breast Cancer Res., 2004, č. 6, s. 149–156. 2. Selinko, V. L., Middleton, L. P., Dempsey, P. J. Role of sonography in diagnosing and staging invasive lobular carcinoma. J. Clin. Ultrasound., 2004, č. 32, s. 323–332. 3. Uchiyama, N., Miyakawa, K., Moriyama ,N., et al. Radiographic features of invasive lobular carcinoma of the breast. Radiat. Med., 2001, č. 19, s. 19–25. 4. Yeatman, T. J., Cantor, A. B., Smith, T. J., et al. Tumor biology of infiltrating lobular carcinoma: implications for management. Ann. Surg., 1995, č. 222, s. 549–561. 5. Weinstein, S. P., Orel, S. G., Heller, R., et al. MR imaging of the breast in patients with invasive lobular carcinoma. AJR Am. J. Roentgenol., 2001, č. 176, s. 399–406. 6. Zonderland, H. M., Coerkamp, E. G., Hermans, J., van de Vijver, M. J. Diagnosis of multifocal primary breast cancer by the use of bilateral whole-breast ultrasound 577. Diagnosis of breast cancer: contributionof US as an adjunct to mammography. Radiology, 1999, č. 213, s. 413–422. 7. Fischer, U., Kopka, L., Grabbe, E. Breast carcinoma: effect of pre-operative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology, 1999, č. 13, s. 881–888. 8. Kramer, S., Schultz-Wendtland, R., Hagedorn, K. Magnetic resonance imaging and its role in the diagnosis of multicentric breast cancer. Anticancer Res., 1998, č. 18, s. 2163–2164. 9. Holland, R., Veling, S. H. J., Mravunac, M., Hendriks, J. H. C. L. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas:


19.

20.

21.

22.

23.

24.

implications for clinical trials of breast conserving surgery. Cancer, 1985, č. 56, s. 979–990. Lesser, M. L., Rosen, P. P., Kinne, D. W. Multicentricity and bilaterality in invasive breast carcinoma. Surgery, 1982, č. 91, s. 234–240. Ashikari, R., Huvos, A. G., Urban, J. A., Robbins, G. F. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Cancer, 1973, č. 31, s. 110116. Mate, T. P., Carter, D., Fischer, D. B., et al. A clinical and histopathologic analysis of conservative surgery and radiation therapy in Stage I and II breast carcinoma. Cancer, 1986, č. 58, s. 1995–2002. Ashikari, R., Huvos, A. G., Urban, J. A., et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Cancer, 1973, č. 31, s. 110–116. Kurtz, J. M, Jacquemier, M., Torhorst, J., et al. Conservation therapy for breast cancers other than infiltrating ductal carcinomas. Cancer, 1989, č. 63, s. 1630–1650. Du Toit, R. S., Locker, A. P., Ellis, I. O., et al. An evaluation of differences in prognosis, recurrence pattern and receptor status between invasive lobular and other invasive carcinomas of the breast. Eur. J. Surg. Oncol., 1991, č. 17, s. 251–257. Holland, P. A., Shah, A., Baildam, A. D. Lobular carcinoma of the breast can be managed by breast-conserving therapy. BJS 1995, r. 82, s. 1364–1366. Warneke, J., Berger, R., Johnston, C. Lumpectomy and radiation treatment for invasive lobular carcinoma of the breast. Am. J. Surg., 1996, č. 172, s. 496–500. Silverstein, M. J., Lewinsky, B. S., Walsman, J. R., et al. Infiltrating lobular carcinoma is it different from infiltrating ductal carcinoma. Cancer, 1994, č. 73, s. 1673–1677. Sastre-Garau, X., Jouve, M., Asselain, B., et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Clinicopathological analysis of 975 cases with reference to data on conservative therapy and metastatic patterns. Cancer, 1996, č. 77, s. 113–120(R). Silverstein, M. J., Lewinsky, B. S., Walsman, J. R., et al. Infiltrating lobularcarcinoma: is it different from infiltratingductal carcinoma. Cancer, 1994, č. 73, s. 1673–1677. Moore, M. M., Borossa, G., Imbrie, J. Z., Fechner, R. E., Slingluff, C. L., Adams, R. B., Hanks, J. B. Association of Infiltrating Lobular Carcinoma With Positive Surgical Margins After Breast-Conservation Therapy. Ann. of Surg., ročník 231, č. 6,s. 877–882. Fisher, B., Anderson, S., Redmond ,C. K., Wolmark, N., Wickerham, D. L., Cronin, W. M. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N. Engl. J. Med., 1995, č. 333, s. 1456–1461. Korhonen, T., Huhtala, H., Holli, K. A comparison of the biological and clinical features of invasive lobular and ductal carcinomas of the breast. Breast Cancer Research and Treatment, 2004, č. 85, s. 23. Schnitt, S. J., Connolly, J. L., Recht, A., et al. Influence of infiltrating lobular histology on local tumor control in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiotherapy. Cancer, 1989, č. 64, s. 448–454. MUDr. S. Julínek Oddělení jednodenní chirurgie Palas Athéna Hviezdoslavova 509 140 00 Praha 4 e-mail: [email protected]

133

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 134

Rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a nohy použitím suralis laloku Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L. Úrazová nemocnice Brno - Traumacentrum, ředitel: prof. MUDr. M. Janeček, CSc. Klinika traumatologie LF MU v Úrazové nemocnici v Brně, přednosta: prof. MUDr. P. Wendsche, CSc. Souhrn Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.: Rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a nohy použitím suralis laloku Krytí defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, oblasti hlezenného kloubu a oblasti paty je doménou volných laloků. Distálně stopkovaný suralis lalok na nervově-cévní stopce arteria suralis superficialis a nervus suralis byl poprvé popsán Masqueletem. Léčili jsme touto metodou 31 pacientů s poúrazovými defekty měkkých tkání v oblasti dolní třetiny bérce, hlezna a nohy. Všechny laloky přežily. Ve třech případech jsme pooperačně řešili marginální nekrózu. Velké laloky vykazovaly mírnou venózní kongesci. Prezentujeme vlastní klinické zkušenosti použitím modifikované původní operační techniky. Výhody tohoto laloku spatřujeme ve spolehlivém cévním zásobení, jednoduchosti a rychlosti chirurgické procedury a také v možnosti zachování intaktních velkých cév. Klíčová slova: suralis lalok – neurofasciokutánní lalok – rekonstrukce distálního bérce a nohy

Summary Veselý R., Procházka V., Kočiš J., Paša L.: Reconstruction of Soft Tissue Defects of Lower Leg, Ankle and Foot using Sural Flap Covering soft-tissue injuries on the lower third of the leg, ankle joint and on the calcaneal part of the foot has so far been the domain for free flap use. The distally based superficial sural artery flap with vascular axis of the sural nerve was first described by Masquelet. We treated 31 patients after injuries with this method. No flap failed. Necrosis of the edges affected three flaps. Most fiaps showed slight venous congestion. The authors present their clinical experience using this technique. The advantages are the following: the blood supply is reliable, elevation is easy and quick and major arteries are not sacrified. Key words: sural flap – neurofasciocutaneous flap – distal leg and foot reconstruction

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 134–138.

ÚVOD Defekty měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a oblasti patní kosti a jejich rekonstrukce jsou stále problémem v traumatologii zejména pro tenký kožní kryt a špatné krevní zásobení v této oblasti. Anatomické studie Masqueleta [7] a dalších [2, 9, 10] na vaskularizovaných nervových transplantátech ukázaly, že senzitivní nervy dolní končetiny – nervus saphenus, nervus suralis a nervus peronaeus superficialis – jsou provázeny bohatou cévní sítí s četnými anastomózami suprafasciálně i do kůže a lze zde bezpečně vytvořit fasciální nebo fasciokutánní laloky. V posledních desetiletích s rozvojem mikrochirurgie jsou volné laloky přenášené mikrochirurgickou technikou všeobecně akceptovány jako metoda volby v řešení defektů měkkých tkání v oblasti dolní třetiny bérce, hlezna a nohy. Relativně novou metodou je reverzní stopkovaný fasciální nebo fasciokutánní surální lalok na arteria 134

suralis superficialis spolu s vena saphena parva a senzitivním nervus suralis. Tento lalok lze při jeho konstrukci užít i jako fasciomuskulární. Jeví se jako velmi vhodná možnost rekonstrukce defektů měkkých tkání dolní třetiny bérce, hlezna a oblasti patní kosti a současně jako vhodná alternativa volnému laloku. Cílem práce je prezentovat možnosti použití distálně stopkovaného suralis laloku k rekonstrukci defektů měkkých tkání distální třetiny bérce, kotníků a paty v traumatologické indikaci.

MATERIÁL A METODA V našem traumacentru s 200 lůžky bylo za posledních pět let provedeno 31 suralis laloků u pacientů s poúrazovými defekty měkkých tkání. V jedenácti případech byl lalok konstruován jako fasciokutánní a ve 20 případech jako kutánní. Devět výkonů bylo provedeno do 72 hodin od úrazu a 22 v pozdějším období. Všechny laloky jsme Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 135

operovali metodou popsanou v roce 1992 Hasegawou [3] s vlastní modifikací. Největší lalok byl velikosti 15x8 cm a nejmenší 5x3 cm. Recipientním místem byl mediální kotník (5 pacientů), laterální kotník (14 pacientů), pata (5 pacientů), distální třetina bérce (5 pacientů) a Achillova šlacha ( 2 pacienti).

OPERAČNÍ TECHNIKA Lalok je zásoben arteria suralis superficialis, která provází vena saphena parva a nervus suralis. Arterie

Nákres 1. Nákres distálně stopkovaného suralis laloku na zadní straně bérce Scheme 1. The schema of a distal pedicle flap on the posterior part of the cruris

vydává malé větve k zásobení dolní třetiny bérce. V dolní části tibiofibulárního prostoru anastomózuje se septokutánními větvemi jdoucími z peroneální arterie a arteria tibialis posterior. Lalok může být vytvořen kdekoliv v dolních dvou třetinách dorzální části bérce, přičemž je vhodné ho uložit centrálně mezi obě bříška m. gastrocnemius. Operujeme v pronační poloze pacienta. Vyznačíme tvar laloku podle velikosti recipientního defektu. Pivot point stopky je zhruba 5 cm nad zevním kotníkem (Nákres 1). Zde jsou patrné spojky s peroneální arterií, které musíme zachovat. Kožní incizi začínáme nad pivot pointem. Disekujeme subdermální vrstvu a verifikujeme nervus suralis. Ten leží nejlaterálněji. Mediálně od něho je patrná vena saphena parva a mezi nervem a venou je tenká arteria suralis superficialis (Nákres 2). V místě stopky je vhodné elevovat i fascii v šířce asi 2 cm, což chrání poměrně gracilní struktury stopky. Proximálně venu saphenu parvu doporučujeme přerušit jako poslední, tedy až po vytvoření celého laloku. Místo odběru laloku může být následně rekonstruováno přímou suturou pokud je menší než 5 cm. V opačném případě vzniklý defekt kryjeme meshovaným volným transplantátem. V místě-původního defektu provedeme dostatečně radikální debridement rány. Lalok do místa podvlékáme podkožním tunelem, který vytvoříme tupou disekcí. Podkožní tunel musí být dostatečně prostorný, aby nedošlo k zaškrcení stopky laloku. Nad stopkou laloku suturu kožního krytu neprovádíme. Stopku pokrýváme dermoepidermální štěpem. Rotace laloku do defektu musí být bez jakéhokoliv napětí. Okraje laloku fixujeme adaptačními stehy. Lokální antibiotika a drenáž doporučujeme. Celkově antibiotika aplikujeme jen v jedné dávce v úvodu operace. Všechny pacienty zajišťujeme nízkomolekulárním heparinem v preventivní dávce. Končetinu nefixujeme dlahou, pouze ji vhodně podložíme tak, aby nedocházelo k tlaku na lalok. Po operaci zahajujeme časnou rehabilitaci s vertikalizací a odlehčením končetiny.

VÝSLEDKY Z provedených 31 laloků jsme ve třech případech zaznamenali marginální nekrózu laloku. Všechny laloky přežily (Tab. 1). Většina z nich, zejména ty větší, v prvních dnech a týdnech vykazovala známky venózní kongesce, která však postupně regredovala.

Nákres 2. Obrázek ukazuje anatomické uspořádání vena saphena parva, arteria suralis superficialis a nervus suralis. Nerv je uložen na laterální straně Scheme 2. The picture depicts anatomy of the v.saphena parva, arteria suralis superficialis and nervus suralis. The nerve is located laterally


DISKUSE Možnost využít konkomitantní arterie u senzitivních nervů jako štěp popsali již v roce 1976 Taylor a Ham [4]. Masquelet [7] prokázal v roce 1992 použitím latexem 135

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 136

Tab. 1. Soubor pacientů Tab. 1. The patient group Pacient Věk, pohlaví 1 28, M 2 39, M 3 52, Ž 4 53, M 5 23, M 6 32, M 7 62, M 8 51, M 9 48, M 10 19, Ž 11 39, Ž 12 30, M 13 66, M 14 47, M 15 58, M 16 38, M 17 52, M 18 42, M 19 67,M 20 21, M 21 53, M 22 18, Ž 23 43, Ž 24 51, M 25 60, M 26 33, M 27 40, M 28 28, M 29 51, M 30 48, M 31 35, M

Mechanismus úrazu Autohavárie Motocyklista Pád z výšky Chodec Motocyklista Autohavárie Autohavárie Motocyklista Cyklista Motocyklista Autohavárie Motocyklista Pád z výšky Autohavárie Chodec Motocyklista Cyklista Pád z výšky Autohavárie Motocyklista Chodec Autohavárie Motocyklista Chodec Autohavárie Autohavárie Motocyklista Autohavárie Chodec Autohavárie Motocyklista

Místo defektu Mediální kotník Pata Laterální kotník Mediální kotník Distální bérec Pata Laterální kotník Mediální kotník Pata Laterální kotník Achillova šlacha Pata Laterální kotník pata mediální kotník distální bérec laterální kotník Achillova šlacha Laterální kotník Laterální kotník Distální bérec Laterální kotník Mediální kotník Laterální kotník Distální bérec Laterální kotník Laterální kotník Distální bérec Laterální kotník Laterální kotník Laterální kotník

barvených preparátů četné spojky, které arterie vydávají do suprafasciálního prostoru a navrhl koncepci neurovaskulárních laloků. Současně také demonstroval možnosti a bezpečné použití ostrůvkového laloku na vaskulární stopce při nervus suralis jdoucí z distální části. Teprve o rok později Hasegawa [3] vytvořil soubor 21 laloků a propracoval operační techniku. Tuto operační techniku používáme také. Naší modifikací je podvlečení stopky laloku do místa defektu dostatečně širokým podkožním tunelem, který stopku neischemizuje. Naši modifikaci neprovádíme v místech, kde stopka laloku jde přes Achillovu šlachu. Zde doporučujeme otevřenou preparaci. Arteriální krevní zásobení laloku pochází z arteria suralis superficialis a je dostatečné a spolehlivé. Podle anatomických studií Masqueleta arterie vytváří viditelný kmen v 65 % případů a ve 35 % vytváří suprafasciálně ležící řečiště. Proto je vhodné se stopkou uvolnit i část fascie. V obou případech anatomických variet arteria suralis superficialis anastomózuje s peroneální arterií v oblasti nad zevním kotníkem [1, 7]. Zatímco venózní zásobení reverzního předloketního 136

Typ laloku Rozměry laloku (cm) Komplikace Kutánní 13x10 0 Kutánní 7x4 0 Fasciokutánní 6x5 0 Kutánní 8x6 0 Kutánní 5x4 0 Kutánní 7x5 0 Kutánní 8x5 Marginální nekróza Kutánní 15x8 0 Kutánní 7x3 0 Fasciokutánní 5x5 Marginální nekróza Kutánní 10x8 0 Fasciokutánní 7x5 0 Fasciokutánní 6x3 Marginální nekróza Kutánní 8x6 0 Kutánní 5x4 0 Kutánní 6x3 0 Kutánní 5x3 0 Fasciokutánní 5x4 0 Kutánní 6x4 0 Fasciokutánní 7x5 0 Kutánní 10x3 0 Fasciokutánní 6x5 0 Kutánní 7x4 0 Fasciokutánní 10x6 0 Fasciokutánní 6x4 0 Kutánní 5x5 0 Fasciokutánní 8x5 0 Kutánní 9x5 0 Kutánní 5x5 0 Fasciokutánní 6x5 0 kutánní 7x5 0

laloku je popsáno, u suralis laloku tomu tak není. Existují domněnky, že venózní tok jde pravděpodobně přes suprafasciální venózní řečiště superficiální surální žíly, dále přes véna saphena parva a i přes septokutánní žíly do vény peroneální [6, 7]. Co se velikosti laloku týká námi největší odebraný lalok byl 15x8 cm. Plně se shodujeme se zahraničními autory, že větší laloky mají tendenci k venostáze a jejich edém přetrvává i několik týdnů [3, 4, 5, 8]. Marginální nekrózu laloku jsme sledovali ve třech případech. Vždy se jednalo o starší pacienty a dlouholeté kuřáky cigaret. Obecně lze říct, že u nikotinistů stejně tak jako u diabetiků pozorujeme častější komplikace v hojení lalokových plastik. U tohoto laloku spatřujeme dvě hlavní výhody. Tato metoda je snadná a rychlá a nepotřebuje žádné speciální vybavení. Lalok vytvoříme bez jakékoliv pomocné či doplňkové zobrazovací metody a průměrná doba uvolnění laloku je 20 minut. Ve srovnání s volnými laloky přenášenými mikrochirurgickou technikou nemusíme obětovat velké arterie, což není zanedbatelné u většinou již dosti úrazem postižené končetiny. Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 137

Obr. 1. Pacient s defektem měkkých tkání po laterálním přístupu na zlomeninu patní kosti Pic. 1. The patient with a soft tissue defect after a lateral approach procedure for his calcaneal fracure

Obr. 4. Stav po 6 týdnech Pic. 4. 6 weeks later

Hlavní nevýhodou se jeví přerušení nervus suralis s následnou hypestezií laterální plochy paty a nohy. Subjektivní stesky pacientů podle našeho sledování nejsou nikterak závažné. Další nevýhodou může být u obézních pacientů nadbytečnost laloku. Ve dvou případech jsme ve druhé době řešili abundanci měkkých tkání jejich redukcí. Odběrové místo na zadní straně lýtka může být primárně uzavřeno při defektu do 5 cm. Větší defekty uzavíráme volným transplantátem. V hojení odběrového místa jsme nesledovali závažné komplikace.

ZÁVĚR Obr. 2. Peroperační snímek po debridement spodiny defektu a vytvořeném laloku Pic. 2. Peroperative view after debridement of the defect base and flap construction

Výhody distálně stopkovaného surálního laloku spatřujeme ve spolehlivém cévní zásobení. Vlastní konstrukce laloku je jednoduchá, rychlá, velké arterie zůstávají intaktní a není třeba speciálního vybavení. Reverzní suralis lalok je vhodným lalokem k rekonstrukci problematických poúrazových defektů dolní třetiny bérce, hlezna a oblasti patní kosti. Z hlediska pacienta je méně zatěžující a kosmeticky přijatelnější. Na základě zhodnocení souboru a vlastních zkušeností doporučujeme tuto metodu k širšímu použití.

LITERATURA

Obr. 3. Pooperační stav po vykrytí defektu suralis lalokem a odběrového místa volným transplantátem Pic. 3. Postoperative condition using suralis flap for the defect coverage. The graft site is covered by a free transplant


1. Di Benedetto, G., Bertani, A., Pallua, N. The free latissimus dorsi flap revisited: a primary option for coverage of wide recurrent lumbosacral defects. Plast. Reconstr. Surg., 2003, roč. 111, č. 4, s. 1576–1578. 2. Fischer, T., Kammer, E., Noever, G. Distal pedicled sural island flap-plasty for defect coverage of the distal lower extremity. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie, 2001, roč. 33, č. 3, s. 108–112. 3. Hasegawa, M., Torii, S., Katoh, H. The distally based superficial sural artery flap. Plast. Reconstr. Surg., 1993, roč. 91, č. 6, s. 1012–1020.

137

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 138

4. Hyakusoku, H., Tonegawa, H., Fumiiri, M. Coverage with a Tshaped distally based sural island fasciocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg., 1994, roč. 94, č. 4, s. 872. 5. Jeng, S. F., Wic, F. C. Distally based sural island flap for foot and ankle reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1997, roč. 99, č. 3, s. 744–750. 6. Koski, E. A.,Koukkanen, H. O., Koskinen, S. K. Reconstruction of soft tissue after complicated calcaneal fractures. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 2004, roč. 38, č. 2, s. 284. 7. Masquelet, A. C., Romana, M. C. Skin island flaps supplied by the vascular axis sensitive superficial nerves: anatomie study and clinical experience in the leg. Plast. Reconstr. Surg., 1992, roč. 90, č. 7,s. 1115–1121.

138

8. Rajacic, N., Darweesh, M., Gang, R. K. The distally based superficial flap for reconstruction of the lower leg and foot. Br. J. Plast. Surg., 1996, roč. 49, č. 4, s. 383. 9. Breidenbach, W., Terzis, J. K. The anatomy of free vascularized nerve grafts. Clin. Plast. Surg., 1984, roč. 45, č. 11, s. 65–71. 10. Taylor, G., Ham, F. J. The free vascularized nerve grafts. Plast. Reconstr. Surg., 1976, roč. 57, č. 4, s. 413. MUDr. R. Veselý, Ph. D. Úrazová nemocnice Ponávka 6 662 50 Brno e-mail: [email protected]


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 139

Nové aspekty v enterální nutriční podpoře kriticky nemocných na chirurgické JIP Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z. Chirurgická klinika KN Pardubice, přednosta: doc. MUDr. K. Havlíček, CSc. Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice, prof. MUDr. A. Pellant, DrSc. Souhrn Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.: Nové aspekty v enterální nutriční podpoře kriticky nemocných na chirurgické JIP Úvod: Nutriční podpora má vliv na zlepšení metabolického stavu kriticky nemocných. Dále přispívá ke snížení komplikací, podporuje orgánové funkce. Zajišťuje také funkčnost střevní sliznice a přispívá k navození anabolismu. Někdy také moduluje průběh SIRS. Nutriční screening: Významné je aktivní vyhledávání rizikových pacientů před závažnými chirurgickými intervencemi podle uvedených parametrů, což je zásadní v pooperačním průběhu. Enterální versus parenterální nutrice: Existující studie poukazují na to, že není rozdílná mortalita u kriticky nemocných, ale u pacientů s časnou enterální nutricí je prokazatelně nižší procento zánětlivých komplikací. ESPEN 2006 doporučení pro enterální nutrici: Autoři uvádějí aktuální doporučení pro enterální nutrici u chirurgických pacientů na základě pravidel evidence based medicine. Závěr: Autoři považují za důležité aktivní provádění nutričního screeningu se záchytem rizikových pacientů, poukazují na nezbytnost mezioborové spolupráce: Propagují progresivní přístup k zavádění časné enterální nutrice v uvážené kombinaci s parenterální výživou a zavádění protokolů o nutrici do dokumentace. Klíčová slova: body mass index – nutriční rizikový index – SIRS - systém zánětlivé odpovědi – nutriční screening – parenterální výživa – enterální výživa – enterání sonda – jejunostomie

Summary Šiller J., Šácha M., Daněk T., Havlíček K., Grófová Z.: New Aspects in Enteral Nutrition in Critical Patients at the Surgical Intensive Care Unit Introduction: Nutritional support in critically ill patients has an impact on both prevention and treatment. Development of complications and organ failure can be prevented, good status of gut mucosa kept and positive nitrogen balance induced. Inflammatory response can be modulated. Nutritional screening: Patients undergoing major surgery should be actively screened for the nutritional risk level according to described parameters since it is considered to be very important for the postoperative period. Enteral nutrition (EN) versus parenteral nutrition (PN): Current study findings do not show any difference in mortality of critically ill patients with regard to the administration route. Inflammatory complications rate is significantly lower in EN patients. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: The most recent recommendations for surgery patients are based on the evidence. Conclusion: There is a need for an active nutritional screening to find patients in the risk. Other important points are the following: a progressive approach to early enteral nutrition combined with PN, multiprofessional cooperation and protocol implementation.

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 139–141.

ÚVOD Malnutrice je charakterizována jako stav nerovnováhy organismu, kdy je nerovnováha energie, proteinů a dalších substrátů, jenž vede k měřitelným efektům na tkáně, orgány a jejich funkci. Kachexie popisuje ztráty z různých příčin (hladovění, nemoc), strádání nutriční u nádorových onemocnění, AIDS, obstrukční plicní choroby, které vedou ke katabolismu a orgánovému selhání. U stresového hladovění nedochází k rozvoji adaptačních mechanismů na hladovění a trvá katabolismus potencovaný kontraregulačními hormony. Můžeme očekávat Rozhledy v chirurgii

u těžkých chirurgických pacientů uniformní reakci na stres s přesunem energetických substrátů do vitálně důležitých orgánů (glukóza, laktát). Laktát je transformován v játrech v Coriho cyklu opět na glukózu dále s pyruvátem a alaninem. Dochází k hyperglykemii přes zvýšenou sekreci inzulinu v důsledku inzulinové rezistence periferních tkání. Dále se zdrojem energie stávají kosterní svaly přes glukogenní aminokyseliny. U těžkých polytraumat a septických stavů je denní hmotnostní úbytek 0,5–1 kg svalové hmoty za 24 hodin. Kriticky nemocní vypadají zdánlivě dobře, nejsou kachektičtí, ale naopak edematózní s vyhlazenými kožními řasami v důsledku úniku albuminu do intersticia při capillarity leak syndro139

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 140

mu. Více než 50 % nemocných s malignitami vykazuje známky kachexie při elevaci IL-1, IL-6, TNF – alfa, IFN-gama a serotoninu. Nutriční podpora u kriticky nemocných má podpůrný a preventivní charakter, má zabránit rozvoji komplikací, podpořit orgánové funkce, modulovat průběh SIRS, zajistit funkčnost střevní sliznice a navodit anabolickou fázi restituce organismu.

NUTRIČNÍ SCREENING Je velmi důležité předoperační stanovení nutričního stavu a profilu nemocného. Především BMI (body mass index), sérová hodnota albuminu, CRP (protein akutní fáze), prealbumin, kreatinin včetně jeho clearance, hladina hořčíku, fosfátu, zinku a kalcia. Další markery jsou pouze doplňující. K závažným předoperačním nutričním rizikům patří: 1. hmotnostní úbytek větší než 10–15 % v uplynulých 6 měsících, 2. BMI menší než 18,5, 3. NRI (nutriční rizikový index) větší než 3, 4. hladina sérového albuminu menší než 30 g/l. Výsledkem je stanovení tří skupin nemocných podle nutričního rizika s nutností event. předoperační přípravy [1].

kována časná enterální výživa. Při zachované hepatosplachnické perfuzi je možné její zahájení již hodiny po operaci či traumatu v dávce 10–20 ml/hodinu. Využíváme především kompletní proteinové formule pro enterální přípravky, peptidy jsou bez podstatných výhod při energetické hodnotě 20–25 kcal/kg/den. Velmi zásadní je využití imunomodulačních formulí v enterální nutrici s obsahem argininu, nukleotidů a omega-3 mastných kyselin u nemocných po výkonech na horním zažívacím traktu, u lehčí sepse (APACHE II pod 15) či těžší sepse, traumatu, ARDS. Kontraindikací pro enterální výživu je intestinální obstrukce, ileus, rozvinutý těžký šokový stav a střevní ischemie. Cesta podávání enterální výživy je různá, nazogastrická sonda, nazojejunální sonda, PEG, punkční jejunostomie. Je vhodné využití speciálních dvoucestných sond, které zavádíme peroperačně distálně za oblast anastomóz. Již 12 hodinové hladovění před operací může vést k pooperačním komplikacím, proto je vhodné přehodnocení určitých stereotypů. Pacienti (bez rizika aspirace) před chirurgickým zákrokem mohou pít čisté tekutiny 2 hodiny před výkonem, přijímat potravu mohou ještě 6 hodin před operací. Pro další osud nemocného je důležitý typ provedené operace, velikost peroperačních krevních ztrát a stupeň pooperační inzulinové rezistence [1, 2, 3].

ZÁVĚR SROVNÁNÍ PARENTERÁLNÍ A ENTERÁLNÍ NUTRICE VE STUDIÍCH Po zhodnocení většiny dostupných studií lze říci, že není rozdílu v mortalitě, ale je prokazatelně nižší procento zánětlivých komplikací u kriticky nemocných s časnou enterální nutricí. Lipman a kolektiv však popírají tento benefit enterální nutrice, pouze v souboru polytraumatizovaných nemocných nalezli nižší procento břišních septických komplikací [2].

ESPEN 2006 DOPORUČENÍ PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU Enterální výživa je zásadní pro komplex resuscitace trávicího ústrojí společně s hemodynamickou a ventilační stabilizací nemocného. Střevo je obecně uznáváno jako motor multiorgánového selhání v důsledku porušení jeho bariérové funkce s translokací endotoxinů, bakterií do oběhu. Je dokonce přirovnáváno k nedrénovanému abscesu. Pokud je předpoklad, že nemocný nebude minimálně po 3 dny schopen přijímat per os a energetický příjem perorální bude více než 10 dnů pod 60 %, je indi140

Aktivní nutriční screening před závažnými operacemi, především pro tumory jícnu, žaludku a pankreatu, považujeme za zásadní. Je nutný záchyt rizikových pacientů a jejich zařazení do předoperační nutriční přípravy. Z tohoto hlediska je výživa zájmem těsné mezioborové spolupráce chirurga, anesteziologa, specialisty pro výživu a endoskopisty. Doporučujeme přesné vedení protokolů o stavu a potřebách nutrice u každého kriticky nemocného. Ten by měl být nedílnou součástí dokumentace pacienta. Nepovažujeme za přínosné stavět do rozporu parenterální a enterální výživu. Zde jsou jasné indikace, ale upozorňujeme na aktivnější přístup k enterální výživě a jejím možnostem a hlavně aktivní zavádění fast track programů u chirurgických pacientů.

LITERATURA 1. Lochs, H., Allison, S. P., Meier, R., Pirlich, M., Kondrup, J., Schneider, S., van den Berghe, G., Pichard, C. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics, Clinical Nutrition (2006) 25, 180–186. 2. Kreymann, K. G., Berger, M. M., Deutz, N. E. P., Hiesmayr, M., Jolliet, P., Kazandjiev, G., Nitenberg, G., van den Berghe, G., Wernerman, J. DGEM: C. Ebner, W. Hartl, C. Heymann, C. Spies: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intesive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223.


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 141

3. Weimann, A., Braga, M., Harsanyi, L., Laviano, A., Ljungqvist, O., Soeters P. DGEM: K. W. Jauch, M. Kemen, J. M. Hiesmayr, T. Horbach, E. R. Kuse, K. H. Vestweber: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244.

Prim. MUDr. J. Šiller, Ph.D. Chirurgická klinika KN Pardubice Kyjevská 44 Pardubice

Use of Pedicled Omentum in Esophagogastric Anastomosis for Prevention of Anastomotic Leak M. Akbar Bhat, MS, MCh, M. Ashraf Dar, MS, Ghulam Nabi Lone, MS, MCh, and A Majid Dar, MCh Ann. Thorac. Surg., 2006, 82, p. 1857–1862 Autoři se v této prospektivní randomizované studii zabývali komplikacemi při hojení spojky u resekcí jícnu při karcinomu. Dehiscence ve spojce je život ohrožující komplikace, zvláště u intrathorakálně umístěných spojek. Metoda: Do prospektivní randomizované studie bylo zařazeno 238 pacientů, z toho bylo vyřazeno 44 pacientů (18,49 %), kteří byli inoperabilní. Takže do každé skupiny bylo zařazeno 97 pacientů. Skupina A byli pacienti, u kterých byla provedena resekce jícnu s náhradou tubulizovaným žaludkem a anastomóza byla obalena částí omenta. U skupiny B byla provedena resekce jícnu bez použití omenta. Ivorova-Lewisova transtorakální ezofagogastrektomie (TTE) byla provedena u 122 pacientů (62,89 %) a transhiatální ezofagogastrektomie (THE) u 72 (37,11 %). Výsledky: Únik z anastomózy se objevil u 3 pacientů ve skupině A (3,09 %) a u 14 (14,43 %) u skupiny B. Rozdíl v incidenci úniku z anastomózy byl statisticky signifikatní (p = 0,005). Závěr: Část omenta transponovaná kolem anastomózy signifikantně redukuje její dehiscenci, tak snižuje morbiditu a mortalitu po resekcích jícnu pro karcinom.

Wedge gastroplasty and reinforced crural repair: Important components of laparoscopic giant or recurrent hiatal hernia repair Bryan A. Whitson, Chuong D. Hoang, Adam K. Boettcher, Peter S. Dahlberg, Rafael S. Andrade, Michael A. Maddaus J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006, 132, p. 1196–1202 Laparoskopické operace velké hiátová kýly (> 50 % žaludku nad bránicí) je spojena s časnou pooperační recidivou (12–42 %). Recidivující brániční kýly mají velmi často anatomické odchylky, což působí u laparoskopické operace problémy. Autoři předpokládají, že prodloužení intraabdominálního jícnu např. Collisovou gastroplastikou, kompletním odstraněním parakardiálního tuku, odstranění kýlního vaku a zpevnění a zúžení crur by mohlo minimalizovat časnou pooperační recidivu. Metoda: Od 1. 1. 2001 do 1. 5. 2005 bylo operováno 61 pacientů pro velkou hiátovou kýlu nebo pro recidivu pomocí Collisovy gastroplatiky a Nissenovy fundoplikace. Pooperační výsledky byly hodnoceny pomocí dotazníku a po operaci bylo prováděno RTG vyšetření k objektivnímu hodnocení anatomického výsledku. Výsledky: Z 61 pacientů bylo 12 (20 %) po předchozí operaci. Operační čas byl průměrný 308 Ī 103 min., medián hospitalizace 4 dny. Pooperační komplikace se objevily u 5 (8,2 %) pacientů. Jeden pacient zemřel na srdeční komplikaci. Po operaci 52 (85 %) pacientů vyplnilo dotazník o kvalitě života. 51 (98 %) respondentů z 52 bylo s výsledkem operace spokojeno. Pooperační RTG vyšetření bylo k dispozici u 54 (89 %) pacientů, nebyla nalezena žádná recidiva 1 měsíc od operace a po 1 roce pouze u 4,7 % (2/42). Závěr: Použití Collisovy gastroplastiky spolu se suturou crur minimalizuje časnou recidivu po laparoskopické operaci u velké hiátové kýly. Subjektivně výsledek operace byl u většiny pacientů hodnocen výborně. MUDr. Přemysl Šmejkal III. chirurgická klinika, FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 Rozhledy v chirurgii

141

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 142

Strelné poranenie hrudníka spojené s poranením ľavej karotídy – kazuistika Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M. Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddelenie, Nemocnice České Budějovice, a.s., prim. oddelenia: MUDr. A. Mokráček, CSc. Súhrn Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.: Strelné poranenie hrudníka spojené s poranením ľavej karotídy – – kazuistika V kazuistike popisujeme prípad strelného poranenia hrudníka (bez priameho poranenia srdca, či pľúc), so známkami pokračujúceho krvácania z poranenej karotídy, kedy dostupnosť použitia mimotelového obehu nám umožnila bezpečné odstránenie projektilu a dôslednú revíziu všetkých poranených štruktúr a ich bezpečnú rekonštrukciu. Kľúčové slová: strelné poranenie hrudníka – poranenie karotídy – mimotelový obeh

Summary Čanádyová J., Mokráček A., Šetina M.: Shot Injury of the Thorax Associated with the Left Carotid Trauma – A Case Review The case review describes a shot injury of the thorax (without direct injury of the heart or lungs), with signs of advanced bleeding from the injured carotid artery. Employment of extracorporeal circulation facilitated safe extraction of the projectile and sound revisionining of all traumatized structures and their safe reconstruction. Key words: shot injury of the thorax – carotid injury – extracorporeal circulation

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 142–143.

KAZUISTIKA Pacient, 50 rokov, bol preložený na RES Kardiocentra České Budějovice, a.s. z traumatologického JIP odd. so strelným poranením hrudníka malorážnou zbraňou a CT potvrdeným krvácaním z oblasti ľavej karotídy. Miesto vstrelu sa nachádza asi v 4. medzirebrovom priestore 5 cm parasternálne vpravo. K poraneniu došlo náhodne, pri čistení zbrane. Pacient pri preklade na naše oddelenie je hemodynamicky stabilný, kardiopulmonálne kompenzovaný, TK 135/65 mm Hg, so sinusovým rytmom 95/min, bez známok hypovolemie či anemizácie (Ery 3,48, Hb 11,8, Hct 34,9), bez neurologického deficitu. Po nutných vyšetreniach (KO, biochémia, koagulačné vyšetrenie, CT, ECHO), je indikovaný k emergentnej operácii. Podľa CT hrudníka strelný kanál prechádza pravým okrajom sterna (Obr. 1), smeruje šikmo kraniálne ľahko doľava v prednom mediastine pozdĺž brachiocephalickej žily (Obr. 2) k odstupu ľavej karotickej tepny, kde sa nachádza pruhovité depo kontrastnej látky, v arteriálnej fáze 2x1 cm – v.s. pseudoaneuryzma pri neúplnej lézii steny tepny (Obr. 3). Projektil je v priamom kontakte s tepnou, ktorá je priechodná, kraniálne je pozdĺž tepny 142

Obr. 1. CT nález – Strelný kanál prechádzajúci pravým okrajom sterna Pic. 1. CT finding – A shot canal traversing the right sternal edge

prítomný hematom. Hematomy sú aj v mediastinu, s maximom pozdĺž oblúka aorty. Pľúca sú bilaterálne rozvinuté, bez známok pneumothoraxu. Na transtorakálnom echu srdca nie sú známky perikardiálneho výpotku, LKS má dobrú systolickú funkciu, bez poruch kinetiky, EF 73 %. Laboratórny obraz je bez výraznejších odchýlok – Ery Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 143

Obr. 2. CT nález – Poranenie steny brachiocephalickej žily Pic. 2. CT finding – Traumatized brachiocephalic venous wall

Obr. 3. CT nález – Pseudoaneuryzma pri neúplnej lézii steny ľavej karotickej tepny Pic. 3. CT finding – A pseudoaneurysm in incomplete lesion of the right carotid arterial wall

3,48, Hgb 11,8, Hct 34,9, Tromb 210, koagulačné parametre sú v norme: Quick 92 %, INR 1,07, APTT 29,6, biochemia je rovnako bez patologického nálezu: urea 4,4, krea 94, minerály v norme, ľahko elevované ALT, AST (podľa CT steatóza jater), kardiošpecifické enzýmy negatívne. Pacient je emergente operovaný, pod clonou širokospektrálnych antibiotik. Prístup mediálnou sternotomiou, sternum je projektilom v oblasti manubria porušené, rovnako aj kontinuita chrupiek 3. a 4. rebra. Po sternotomii dochádza k masívnemu krvácaniu z ľavej brachiocephalickej žily, ktorá je projektilom prestrelená. Ďalšia preparácia vedie k veľkým krvným stratám a preto sa rozhodujeme pokračovať na mimotelovom obehu (MO) s ochladením pacienta na 30 °C. Skiaskopicky kontrolujeme polohu projektilu, prerušujeme brachiocephalickú žilu a tým sa dostávame k oblasti ľavej karotídy. Zastavujeme MO a revidujeme krvácajúcu karotidu – tá je


v dĺžke asi 2 cm lacerovaná. Nasleduje obnovenie MO a manuálna kompresia karotídy. Po farmakologickej ochrane mozgu (Sufentanyl, Solumedrol, Cerebrolysin) a za súčasného monitoringu mozgových funkcii (NIRS, BIS) zastavujeme cirkuláciu, čo nám umožňuje vypreparovanie karotidy s naložením svoriek distálne a centrálne od poranenia. Celková doba zástavy neprekročila 6 min. V úvode prechodne dochádza ku krátkodobému poklesu perfúzie mozgu vľavo s rýchlou normalizáciou saturácie mozgových tkanív. Hodnoty NIRS vpravo po celú dobu neklesajú pod 51. V otvore karotidy, intraluminárne sa nachádza projektil, ktorý čiastočne obliteruje distálnu časť tepny. Projektil odstraňujeme a otvor v tepne rekonštruujeme plastikou s perikardom. Nasleduje end-end sutura brachiocephalickej žily, kontrola krvácania, prešitie všetkých zdrojov a ohrev pacienta. MO ukončujeme s dobrými hemodynamickými parametrami, bez inotropnej podpory, ranu uzatvárame po anatomických vrstvách. Celkové krvné straty sú asi 900 ml, k najväčším stratám došlo pred spustením MO. Miesto vstrelu ošetrujeme excíziou okrajov rany, bez primárnej sutury. Pooperačný priebeh je nekomplikovaný, celkové pooperačné krvné straty sú cca 750 ml, hrudné drény odstraňujeme 1. pooperačný deň. Druhý pooperačný deň v lokálnom znecitlivení je prevedená sutura miesta vstrelu, kultivačný nález zo strelného kanálu je negatívny. Pooperačnú anémiu korigujeme podaním krvných derivátov, celkom 4x EBR, 2x MP. Profylakticky je podávaný Augmentin. Šiesty pooperačný deň je pacient prepustený domov s priaznivým nálezom na duplexnom echu karotid, kde je bilaterálne normálny hemodynamický nález, bez známok stenózy, bez AV skratu.

ZÁVER V tejto kazuistike popisujeme prípad strelného poranenia hrudníka (bez priameho poranenia srdca, či pľúc), u pacienta hemodynamicky stabilizovaného, ale so známkami pokračujúceho krvácania z poranenej karotidy, kedy dostupnosť použitia mimotelového obehu spolu so zástavou cirkulácie a možnosťou autotransfúzie nám umožnila bezpečné odstránenie projektilu a dôslednú revíziu všetkých poranených štruktúr a ich bezpečnú rekonštrukciu. MUDr. J. Čanádyová Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddělení Boženy Němcové 41 37001 České Budějovice e-mail: [email protected]

143

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 144

Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů Kašpar S., Šiller J. Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice, děkan: prof. MUDr. A. Pellant, DrSc. Chirurgická klinika Krajské nemocnice Pardubice, přednosta: doc. MUDr. K. Havlíček, CSc. Souhrn Kašpar S., Šiller J.: Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů Cíl: Krossektomie malé nebo velké safény spojená se strippingem nedomykavého kmene je základem tradiční chirurgické léčby varixů. Endovaskulární techniky uzávěru safény představují miniinvazivní alternativu standardní radikální operace. Cílem této studie je zhodnocení vlivu krossektomie na nitrocévní uzávěr safény laserem. Materiál a metodika: V retroprospektivní studii byly porovnány soubory pacientů léčených pouze endovenózním laserem (329 končetin) a laserem doplněným krossektomií safény (35 končetin). Obě skupiny pacientů byly zcela srovnatelné v základních demografických a klinických datech (p > 0,05). V obou skupinách byly dále vybrány podskupiny nemocných tak, že technické parametry laserového zákroku byly opět naprosto srovnatelné (p > 0,05). Výkon byl proveden v obou skupinách podle standardního protokolu, pooperační období bylo v endovenózní skupině zajištěno nízkomolekulárním heparinem. Hodnocení výsledků bylo provedeno porovnáním klinického skóre CEAP klasifikace před a po výkonu, zjištěním procenta renakalizací a dále metodou podle Kaplana-Meiera. Výsledky: V pooperačním období nebyla diagnostikována žádná flebotrombóza ani plicní embolizace. Při kontrolách v různých časových intervalech bylo možno zhodnotit více než 98 % operovaných končetin, uzávěr žíly byl zjištěn ve více než 88 % celého souboru (91,05 % ve skupině čistě endovenózních výkonů a 65,71 % ve skupině výkonů kombinovaných). Tyto výsledky se však od sebe statisticky významně neliší (p = 0,24). Obdobné závěry byly zjištěny i při hodnocení podle Kaplana-Meiera (p = 0,086). V obou skupinách došlo k výraznému zlepšení klinického skóre CEAP klasifikace oproti stavu před operací, statisticky významně lepší (p = 0,004) je pooperační stav ve skupině pacientů léčených pouze endovaskulárním přístupem (C = 0,41 vs. 0,8). Závěr: Nitrocévní uzávěr nedomykavé safény představuje v řadě případů vhodnou alternativu krossektomie a strippingu. Kombinace laserového ošetření s krossektomií však nepřináší žádné výhody a naopak může zapříčinit krátkodobé i dlouhodobé komplikace. Klíčová slova: krossektomie – stripping – endovenózní laser – CEAP – uzávěr safény

Summary Kašpar S., Šiller J.: Crossectomy Doesn’t Improve Outcome of Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins Aims: Crossectomy (extended saphenofemoral or saphenopopliteal junction ligation) and stripping of refluxing saphenous trunk represent the basis of the traditional surgical therapy of varicose veins. Endovascular techniques of saphenous ablation are the miniinvasive alternatives of the radical surgical treatment. The objective of this study is the comparison of the endovenous laser ablation with and without crossectomy through open groin access. Material and Methods: Retroprospective study compares the results of the group of patients treated with simple endovenous laser ablation (HVL – 329 limbs) and HVL completed with crossectomy (35 limbs). Both groups were comparable in terms of basic demographic and preoperative clinical data (p > 0.05). In both cohorts, subgroups with identical laser parameters were selected (p > 0.05). All procedures were performed according the same standard protocol, EVL patients received LMWH in the postoperative period. The results were evaluated by the comparison of CEAP clinical class pre and postoperatively, the percentage of recanalizations and also using the Kaplan-Meier life-table method. Results: No thrombosis, nor pulmonary embolism were diagnosed in the post-operative period. During the follow-up (98% treated limbs), venous occlusion was observed in 88% of them (91.05 % in the endovenous group and 65.71 % in the combined group). These differences are not statistically significant (p = 0.24). Same results were found using the Kaplan-Meier method (p = 0.086).Treatment significantly reduced CEAP clinical class in both groups but the results are better (C = 0.41 vs. 0.8) in the endovenous group (p = 0.004). Conclusions: Endovenous ablation of the refluxing saphenous vein represents good alternative of crossectomy and stripping. Combination of both procedures is not effective and, on the contrary, can cause short and long-term complications. Key words: crossectomy – stripping – endovenous laser – CEAP – saphenous ablation

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 144–149.

144


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 145

ÚVOD Krossektomie malé nebo velké safény doplněná v indikovaných případech strippingem kmene safény tvoří základ tradiční chirurgické léčby varixů dolních končetin. Zrušení všech bodů refluxu z hlubokého do povrchního žilního systému a odstranění nedomykavé safény s vlastními varikozitami prokázalo dobrou krátko- i dlouhodobou úspěšnost. Nicméně však sama krossektomie může znamenat riziko poranění lymfatických struktur, infekce a dále také neovaskularizace, která je v dlouhodobém sledování relativně častou příčinou recidivy i po dokonale provedené operaci varixů. Koncept endovaskulární terapie varixů vychází z předpokladu, že nedomykavý kmen safény je v mnoha případech nejdůležitější strukturou způsobující vznik periferních varikozit. Tento postulát vychází z pečlivého ultrazvukového vyšetření, které operaci varixů předchází a při němž je vytvořena mapa žilního systému jako podklad k dalšímu postupu. Jelikož reflux z oblasti krosse chybí až u 50 % pacientů s nedomykavým kmenem velké safény [1, 2], je rutinní krossektomie v řadě případů z hemodynamického hlediska zbytečná. Standardně prováděná krossektomie je v posledních letech podrobována kritice i u nemocných s prokázaným saféno-femorálním refluxem [3]. Tato kritika je podložena výsledky léčby pomocí nových endovaskulárních metod — především radiofrekvenčního uzávěru (RF) a endovenózního laseru (EVL). Účelem těchto postupuje dosáhnout obliterace nedomykavé safény při zachování průchodného krosse bez toho, že by samotná junkce byla chirurgicky preparována.

Endovaskulární léčba je v některých studiích [4, 5, 6] prováděna jako náhrada strippingu safény ve snaze učinit výkon radikálnějším nebo také z obavy před trombózou safénozního pahýlu a eventuální embolizací trombu. Chandler a spolupracovníci však [7] prokázali už v roce 2000, že krossektomie ve spojení s endovenózním uzávěrem safény nepřináší žádné další výhody oproti samotnému uzávěru safény RF bipolárním proudem. Předkládaná retroprospektivní studie (retrospektivní hodnocení prospektivně shromažďovaných dat) sumarizuje naše výsledky srovnání endovenózní laserové léčby s krossektomií a bez krossektomie.

MATERIÁL A METODIKA V období 4 let (leden 2003 až prosinec 2006) bylo provedeno celkem operací varixů dolních končetin pomocí endovenózního laseru u 336 pacientů – 253 žen (75 %) a 83 mužů (25 %) ve věku 15–68 let. Všichni nemocní byli předoperačně vyšetřeni jednak klinicky a dále pomocí barevného duplexního ultrazvukového přístroje. Vyšetření bylo prováděno ve stoje s odlehčenou a lehce pokrčenou vyšetřovanou dolní končetinou na přístroji Kretz Sonoace 6000 C nebo Sonosite TITAN se sondami o frekvenci 10 MHz. Bylo zjišťováno místo refluxu, jeho rozsah a trvání. U všech nemocných byl reflux měřený ve velké saféně v polovině stehna delší než 0,5 sekundy. Dále byl na stejné topografické úrovni měřen průměr safény ve dvou navzájem kolmých rovinách a z těchto hodnot byl vypočten aritmetický průměr. Pomocí duplexního sonografu bylo provedeno komplexní mapování varikozit se zakreslením na kůži – echomapping.

Tab. 1. Předoperační data pacientů s endovaskulárním (EVL) a kombinovaným (EVL+K) výkonem Tab. 1. Preoperative data of patients with endovascular (EVL) and combined procedure (EVL + K)

Muži Ženy Poměr muži/ženy Věk: průměr (SmCh) BMI: průměr (SmCh) CEAP průměr (SmCh) Hypertenze Onemocnění štítné žlázy Ostatní přidružené choroby Celkem přidružené choroby Průměr žíly: průměr (SmCh) Reoperace Primární operace Poměr reoper./prim.

EVL (n = 329) 81 (24,6 %) 248 (75,4 %) 0,33 43,54 (11,89) 25,75 (1,98) 2,27 (0,50) 24 (7 %) 18 (5,5 %) 30 (9,12 %) 72 (21,28 %)

EVL + K (n = 35) 7 (20 %) 28 (80 %) 0,25 42,54 (9,42) 25,65 (1,80) 2,29 (0,46) 0 1 (2,86 %) 1 (2,86 %) 2 (5,72 %)

p 0,63 0,82 0,54 0,53 0,71 0,47

test chí kvadrát chí kvadrát chí kvadrát t-test t-test t-test

0,051

chí kvadrát

10,18 (3,90) 18 311 0,058

10,08 (5,16) 0 28 NS

0,36 NS 0,53 NS

t-test chí kvadrát

NS: nesignifikantní


145

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 146

Všichni nemocní před výkonem podepsali informovaný souhlas. Pro účely této studie byl soubor pacientů rozdělen na dvě skupiny. První tvoří nemocní, u nichž byla endovenózní obliterace safény kombinována s krossektomií (EVL + K – 35 výkonů, tj. 9,62 % našeho souboru), u druhé části se jednalo výhradně o endovaskulární přístup (EVL – 329 výkonů – 90,38 %). Základní předoperační data obou souborů jsou shrnuta v tabulce 1. I když jsou oba soubory odlišné, pokud jde o počty operovaných končetin, ve všech ostatních sledovaných parametrech jsou plně srovnatelné, jak prokazují výsledky statistických testů. Ve skupině nemocných s krossektomií jsou z větší části pacienti z počátečního období, kdy jsme s metodou ještě neměli dostatečné zkušenosti a obávali jsme se případných komplikací vyplývajících z ponechání komunikace mezi safénou a femorální žílou. Dalšími ojedinělými indikacemi ke kombinovanému výkonu byly technické problémy při kanylaci safény z periferie a zcela výjimečně také požadavek samotného pacienta k provedení operace laserem (uzávěr safény) namísto jejího strippingu. Náš operační protokol byl podrobně popsán v jiné studii [8]. U pacientů operovaných pouze endovaskulárním přístupem byla pod peroperační ultrazvukovou kontrolou provedena punkce safény pod nebo nad kolenem (v místě nejperifernějšího místa refluxu) nebo byla saféna vypreparována z bodové kožní incize. Seldingerovou technikou byl do žíly zaveden katétr s dilatátorem. Katétr byl po vodiči zasunut až do vzdálenosti 1–2 cm od saféno-femorální junkce. Po vytažení vodiče bylo na jeho místo zavedeno laserové vlákno o síle 600 mikronů. Pomocí ultrazvukového navádění byla provedena tumescentní anestezie celého stehenního průběhu safény do její fasciální duplikatury (Mezokain 0,25% v dávce 60–80 ml). Světelná energie byla katétrem aplikována v pulzním nebo kontinuálním módu z diodového laserového generátoru BIOLITEC, fy Ceramoptec Bonn, SRN (vlnová délka 980 nm). Intenzita výboje byla regulována v rozmezí 5–15 W s trváním výboje 2,5 sec. a pauzy 1 sec. (pulzní mód – v intervalu mezi jednotlivými výboji byl katétr s laserovým vláknem povytažen vždy o 3–5 mm) nebo bylo laserové záření aplikováno kontinuálně

za postupného posunu světlovodného vlákna. Po provedení fotokoagulace kmene safény byly významnější varixy odstraněny Mullerovou technikou miniinvazivní flebektomie [9]. U kombinovaných výkonů byla nejdříve provedena lege artis krossektomie safény a teprve potom byl do periferního konce safény v tumescentní lokální anestezii zaveden katétr s laserovým vláknem, kterým byla stejným způsobem aplikována světelná energie. Ihned na operačním stole byla natažena elastická punčocha druhé kompresní třídy a po nezbytné době psychosomatického zotavení byl pacient s doprovodem propuštěn domů. V pooperačním období nemocní dostávali nízkomolekulární heparin v preventivní dávce (Clexane 20mg denně s.c. po následující 3 dny). Všichni operovaní pacienti byli kontrolováni klinicky při převazu pátý pooperační den. Při kontrole za 1 měsíc po operaci byl kromě klinického vyšetření a zhodnocení CEAP klasifikace proveden duplexní ultrazvuk, při němž byla verifikována přítomnost či nepřítomnost uzávěru safény. Úspěšnost zákroku byla definována nejen jako zlepšení CEAP klasifikace, ale především jako uzávěr safény verifikovaný duplexním ultrazvukem. Rekanalizace safény je detekována přítomností žilního toku na barevném záznamu nebo v pulzním doppleru. Další pooperační kontroly (klinické vyšetření, duplexní ultrazvuk a případně komplementární skleroterapie varixů) byly prováděny za dalších 6 měsíců a dále jednou ročně. Aby bylo možno přesně porovnat oba typy léčby, byly ve skupině kombinovaných výkonů vybrány ty operace, u nichž byla k dispozici všechna sledovaná technická data. Jednalo se o celkem 5 výkonů – u zbývajících 30 nebyla tato data v plném rozsahu k dispozici. K nim bylo vybráno 15 výkonů ze skupiny čistě endovaskulární tak, aby žádný ze sledovaných parametrů nevykazoval statisticky významný rozdíl. Sledovali jsme jednak samotné technické údaje laserového ošetření, ale také dobu zkušenosti operatéra, tj. čas, který uplynul mezi zahájením programu endovenózní laserové léčby varixů (leden 2003) a datem operace konkrétního pacienta. Tabulka 2 sumarizuje parametry laserového zákroku (celkovou energii, délku žíly, energii na jednotku délky,

Tab. 2. Parametry laserového zákroku a doba zkušenosti s metodou (medián s minimem a maximem ) Tab. 2. Parameters of laser procedure and experience with method (median with minimum and maximum)

Doba zkušenosti (měsíce) Celková energie (J) Délky žíly (cm) Energie na délku (J/cm) Čas (s) Posun (mm/s) Výkon (W)

146

EVL (n = 15) 22 (17–27) 1092 (849–1441) 32 (22–42) 36,61 (29,41–38,78) 92 (66,4–114) 3,39 (3,21–3,79) 13 (11–14)

EVL + K (n=5) 25 (22–37) 906 (505–1606) 39 (18–42) 31,78 (23,23–41,17) 94 (39,4–118) 4,26 (1,91–5,88) 15 (8–15)

p 0,014577 0,394866 0,672472 0,444530 0,611584 0,141770 0,098297


4/6/07

12:34 PM

Str. 147

čas ozáření laserem, rychlost posunu laserového vlákna a výkon generátoru) a dobu zkušenosti operatéra s metodou. Technické parametry výkonu jsou v obou skupinách stejné, liší se doba zkušenosti, která je paradoxně kratší v souboru čistě endovaskulárních výkonů.

Klinická CEAP klasifikace při poslední kontrole EVL+ K vs . EV L 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6

STATISTICKÁ ANALÝZA

0,5 0,4

p = 0,004

0,3

Pro analýzu byly použity deskriptivní statistiky. Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr se směrodatnou chybou (předoperační data a pooperační výsledky) nebo jako medián s minimem a maximem (parametry laserové léčby). V případě porovnání dvou skupin (samotný laser a laser s krossektomií) byl použit dvouvýběrový t-test, při zamítnutí normality výběrů neparametrický MannůvWhitneyův test. Byl užit též chí-kvadrát test tam, kde to bylo vhodné. Statistické hodnocení uzávěrů safény bylo provedeno dvěma způsoby. První metoda (tzv. procento rekanalizací) vyjadřuje procentuálně poměr mezi počtem neuzavřených žil a počtem všech léčených žil. Získaná hodnota není nijak statisticky spojena s intervalem sledování a vyjadřuje pouze celkovou hodnotu úspěšnosti léčby. Protože však je tato metoda velmi často užívána ve světové literatuře z oboru žilní chirurgie, byla zařazena i do tohoto přehledu. Statisticky validnější je metoda kumulativního přežívání podle Kaplana-Meiera, která je dlouhodobě úspěšně užívána k hodnocení výsledků tepenné chirurgie, a také pro náš účel je dobře použitelná. Rozdíly mezi křivkami byly hodnoceny pomocí log rank testu. Data byla progresivně cenzorována, pokud žíla zůstala uzavřena při pacientově poslední kontrole. Jako čas selhání léčby byla stanovena doba kontroly, při níž byla reokluze poprvé ultrazvukem verifikována. Hodnota p < 0,05 vyjadřuje statistickou významnost rozdílu hodnot. Všechny analýzy byly provedeny pomocí statistického softwaru Statistica, verze 7.0, StatSoft, Tulsa, USA.

Průměr Průměr±SmCh Průměr±1,96*SmCh

0,2 EVL+ K

EVL

Graf 1. Pooperační klinické výsledky Graph 1. Postoperative clinical results Kumulativní podíl uzávěrů EVL vs. EVL+K: celý soubor (Kaplan-Meier)

Cenzorované

Ukončené 100%

Kumulat. podíl uzávěru

90%

80%

70%

EVL 60%

log-rank test: p = 0,00029

EVL + K

50% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Čas sledování (měsíce)

Graf 2. Hodnocení trvání uzávěrů metodikou podle Kaplana-Meiera v celém souboru Graph 2. Evaluation of occlusions according to KaplanMeier method for whole cohort Kumulativní podíl uzávěru EVL vs. EVL+K: srovnatelné soubory (Kaplan-Meier)

Ukončené

Cenzorované

100%

EVL

95% 90%

Kumulat. podíl uzávěru

RVCH 3 zlom

85% 80% 75% 70% 65%

log-rank test: p = 0,086

VÝSLEDKY

EVL+ K

60% 55% 0

V celém pooperačním období jsme u žádného pacienta nezaznamenali flebotrombózu ani plicní embolizaci. Počty kontrolovaných končetin a procento uzávěrů safény ukazuje tabulka 3. Při kontrolách v různých časových intervalech bylo možno zhodnotit více než 98 %

5

10

15

20

25

30

Čas sledování (měsíce)

Graf 3. Hodnocení trvání uzávěrů metodikou podle Kaplana-Meiera ve srovnatelných souborech Graph 3. Evaluation of occlusions according to KaplanMeier method for comparable cohorts

Tab. 3. Pooperační kontroly a výsledky léčby Tab. 3. Postoperative follow-up and results of the treatment

Operace celkem Dostavilo se ke kontrole Uzávěr žíly


Celkem (EVL a EVL+K) 364 (100 %) 359 (98,63 %) 318 (88,58 %)

EVL 329 (100 %) 324 (98,48 %) 295 (91,05 %)

EVL+K 35 (100 %) 35 (100 %) 23 (65,71 %)

p

test

0,95 0,24

chí-kvadrát chí-kvadrát

147

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 148

operovaných končetin, uzávěr žíly byl zjištěn ve více než 88 % celého souboru (91,05 % ve skupině čistě endovenózních výkonů a 65,71 % ve skupině výkonů kombinovaných). Tyto výsledky se však od sebe statisticky významně neliší (p = 0,24) m.j. jistě též z důvodu malého rozsahu kombinovaného souboru. Klinické výsledky operací v obou segmentech ukazuje Graf 1. I když v obou skupinách došlo k výraznému zlepšení klinického skóre CEAP klasifikace oproti stavu před operací (Tab. 1), statisticky významně lepší (p = 0,004) je pooperační stav ve skupině pacientů léčených pouze endovaskulárním přístupem (C = 0,41 vs. 0,8). Grafy 2 a 3 ukazují výsledky léčby v souladu s metodikou kumulativního přežívání podle Kaplana-Meiera. I přesto, že při hodnocení celého souboru v horizontu zhruba 45 měsíců po operaci je rozdíl mezi oběma skupinami statisticky významný (p = 0,00029) ve prospěch čistě endovaskulárního výkonu, v souborech srovnatelných po technické stránce není tento rozdíl statisticky významný (p = 0,086).

DISKUSE Krossektomie byla po mnoho desetiletí považována za nezbytný základ léčby kmenových varixů dolních končetin. V řadě studií prokázala svoji účinnost při hojení bércového vředu žilního původu díky snížení venózního tlaku v nutritivních varixech, ale sama o sobě nedokázala zabránit další progresi periferních varikozit. Krossektomie společně se strippingem safény potvrdila v tomto ohledu výsledky daleko lepší [10]. Kompletní stripping velké safény od třísla až ke kotníku však může znamenat riziko poranění n. saphenus, který je v oblasti bérce k žíle velmi intimně poután a chirurg se pak při dlouhém Babcockově strippingu jen stěží může vyhnout jeho poranění. To může být příčinou dlouhodobých, někdy i trvalých parestezií nebo anestezie vnitřní plochy bérce [11]. Také samotná krossektomie může mít za následek známé chirurgické komplikace, jako je ranná infekce nebo poranění lymfatických drah. Navíc u řady pacientů, u nichž byla krossektomie provedena správně, dochází postupně k rozvoji varixů v témže teritoriu a ke znovuobjevení se refluxu ve stejné lokalizaci [12, 13]. Příčinou je jednak progrese vlastního varikózního onemocnění a dále také proces neovaskularizace. Neovaskulogeneza je přirozeným projevem všech hojících se ran [14]; je vysvětlována jako důsledek rozptýlení buněk žilního endotelu do okolí při otevřeném chirurgickém výkonu. V jejím rozvoji hraje roli také přítomnost hematomu v ráně a případná pooperační infekce a nepochybně též tlakový gradient mezi povrchním a hlubokým žilním řečištěm [15, 16]. Za určitou dobu po operaci pak může dojít k propojení hlubokého a povrchního žilního systému prostřednictvím novotvořených cévek v místě původní ligatury a ke vzniku recidivy [17]. Roli hraje zřejmě i porušení přiroze148

né žilní drenáže především z břišní stěny. Krevní tok si pak hledá cestu jiným směrem do hlubokých žil a důsledkem toho může být recidiva varixů. Možnost řešení epifasciálního žilního refluxu bez krossektomie přinášejí metody endovaskulárního uzávěru safény. Kromě radiofrekvenční ablace a pěnové skleroterapie pod ultrazvukovou kontrolou je to především nitrocévní laser, který se v klinické praxi užívá již více než 5 let [18]. Někteří autoři kombinují laserový uzávěr safény s otevřenou krossektomií ve snaze vyhnout se vzniku trombu v pahýlu safény a také pro domněle větší radikalitu výkonu. Naše studie neprokázala zvýšené riziko tromboembolické choroby u pacientů léčených bez současné krossektomie ani zlepšené pooperační výsledky tam, kde jsme výkon s krossektomií kombinovali. Prokázali jsme spíše opačné výsledky, i když tyto závěry jsou samozřejmě ovlivněny také naší počáteční obavou před následky laserového záření v cévě a tím i nastavením generátoru na subterapeutické hodnoty v období učení se nové metodě. Ale ani tam, kde jsme porovnávali zcela srovnatelné soubory operovaných pacientů při užití stejných léčebných parametrů, jsme nepotvrdili hypotézu, že krossektomie zlepšuje výsledky léčby endovenózním laserem. Nedostatkem této práce je to, že se nejedná o randomizovanou multicentrickou studii a také to, že počty pacientů především v souboru kombinovaných výkonů jsou malé. Tento soubor však bylo obtížné až nemožné rozšířit, protože již v průběhu studie se postupně prokazovaly přednosti čistě endovaskulárního přístupu a v současné době kombinované výkony z tohoto důvodu již prakticky neprovádíme.

ZÁVĚR Nitrocévní laser může v mnoha případech nahradit tradiční chirurgickou léčbu varixů. Jeho výhodou je minimální invazivnost, rychlá pooperační rekonvalescence a také velmi dobrý kosmetický efekt prakticky bez jizev. Při radikální terapii varixů je vždy třeba se rozhodnout na základě kvalitního předoperačního vyšetření barevným ultrazvukem, jaký typ léčby bude zvolen (tradiční chirurgie nebo endovenózní výkon), protože kombinace krossektomie a nitrocévního zákroku nepřináší žádné výhody oproti výkonu pouze nitrocévnímu a naopak je nutno počítat s možnými komplikacemi v krátkém (poškození lymfatických drah, hematomy, infekce) i déledobějším horizontu (neovaskularizace).

LITERATURA 1. Abu-Own, A., Scurr, J. H., Coleridge-Smith, P. D. Saphenous vein reflux without incompetence at the saphenofemoral junction. Br. J. Surg., 1994; 81: 1452–1454. 2. Hollingsworth, S. J., Tang, C. B., Barker, S. G. E. Primary vari-


RVCH 3 zlom

4/6/07

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9. 10. 11.

12:34 PM

Str. 149

cose veins in the presence of an intact sapheno-femoral junction. Phlebology, 2001; 16: 68–72. Pichot, O., Sessa, C, Bosson, J.-L., et al. Duplex imaging analysis of the long saphenous vein reflux: basis for strategy of endovenous obliteration treatment. Int. Angiol., 2002; 21: 333–336. Chang, C. J., Chua, J. J. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers Surg. Med., 2002; 31; 257–262. Foldyna, A., Lajmar, K., Matoušek, P. Naše zkušenosti s laserovou fotokoagulací křečových žil. Rozhl. Chir., 2003; 82: 365–367. Corcos, L., Dini, S., De Anna, D., Marangoni, O., Ferlaino, E., Procacci,T., Spina, T., Dini, M. The immediate effects of endovenous diode 808-nm laser in the greater saphenous vein: morphologic study and clinical implications. J. Vasc. Surg., 2005; 41 (6): 1018–1024. Chandler, J. G., Pichot, O., Sessa, C., et al. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study. J. Vasc. Surg., 2000; 32: 941–953. Kašpar, S., Havlíček, K. Endovaskulární léčba kmenových varixů dolních končetin. Rozhl. Chir., 2004; 83: 96–101. Muller, R. Traitement des varices par la phlébectomie ambulatoire. Bull. Soc. Fr. Phléb., 1966; 19: 277–279. Eklof, B. Modem treatment of varicose veins. Br. J. Surg., 1988; 75: 297–298. Veverková, L., Růžička, M., Kalač, J. Relations of the long

12. 13. 14. 15. 16.

17.

18.

saphnenous vein and saphenous nerve from the point of view of varicose vein surgery. Phlebology, 1995; 1: 48–51. Sheppard, H. A procedure for the prevention of recurrent saphenofemoral incompetence. Aust. N Z J. Surg., 1978; 48: 322–326. Royle, J. P. Recurrent varicose veins. World J. Surg., 1986; 10: 944–958. Pepper, M. S. Positive and negative regulation of angiogenesis: from cell biology to the clinic. Vasc. Med., 1996; 1 (4): 259–266. Reček, C, Pojer, H. Ambulatory pressure gradient in the veins of the lower extremity. Vasa, 2000; 29(3): 187–190. Reček, C. Principy chirurgického léčení varixů konfrontované snovými poznatky o žilní hemodynamice. Rozhl. Chir. 2002; 81(9): 484–491. Glass, G. M. Neovascularisation in recurrent saphenofemoral incompetence of varicose veins. Surgical anatomy and morphology. Phlebology, 1995; 10: 136–142. Navarro, L., Min, R., Bone, C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins. Preliminary observation using a 810nm diode laser. Dermatol. Surg., 2001; 27: 117–122. MUDr. S. Kašpar Chirurgická klinika Krajské nemocnice Kyjevská 44 532 02 Pardubice e-mail: [email protected]

FENEISŮV OBRAZOVÝ SLOVNÍK ANATOMIE překlad 9. zcela přepracovaného vydání Wolfgang Dauber Feneisův obrazový slovník anatomie se za více než 30 let stal opravdovým pojmem. Současné 9., zcela přepracované vydání prof. Wolfgangem Dauberem navazuje úspěšně na tradici předchozích vydání. Všechny anatomické pojmy jsou slovem i obrazem vysvětleny krátce, pregnantně a precizně. V tomto vydání byly poprvé použity poslední platné termíny stanovené FCAT (Federative Committee on Anatomical Terminology), a tato nová Terminologia Anatomica se tak stala podkladem pro více než 1 250 odborných výrazů. V knize je přes 8 000 pojmů definováno přesně a krátce a nejméně jedenkrát je příslušný výraz zakreslen na více než 800 anatomických vyobrazeních. Kniha je ideální příručkou pro přípravu na zkoušku či při potřebě rychle si některý anatomický pojem objasnit. Publikace je mimořádně přínosná a důležitá pro studenty medicíny a stomatologie, lékaře, vědecké pracovníky a pro všechny, kteří ke své práci potřebují znalost správných anatomických odborných pojmů. Originál publikace vydalo nakladatelství Georg Thieme Verlag. Precizně přeložili a vzhledem k nové anatomické nomenklatuře upravili prof. MUDr. R. Čihák, DrSc., a prof. MUDr. M. Grim, DrSc. Ukazuje se, že v klinické praxi se znovu stává znalost anatomických pojmů nezbytnou a její bezchybné použití je dokladem dobré erudice lékaře. Vydalo nakladatelství Grada Publishing a.s., formát A5, pevná vazba, 548 Stran, cena 590 Kč,( 939 Sk), ISBN 978-80-247-1456-1, kat. číslo 1636 Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected] Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. Rozhledy v chirurgii

149

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 150

Problematika reoperací pro perzistující a rekurentní primární hyperparatyreózu Adámek S.*, Libánský P.*, Kabát J.*, Šedý J.+, Pafko P.*, Naňka O.+ *III. chirurgická klinika 1. LF UK a FNM, Praha, přednosta: prof. MUDr. P. Pafko, DrSc. +Anatomický ústav 1. LF UK, Praha, přednosta: prof. MUDr. M. Grim, DrSc. Vypracováno s podporou grantu IGA MZ ČR č. NR 8308-5/2005. Souhrn Adámek S., Libánský P., Kabát J., Naňka O., Šedý J., Pafko P.: Problematika reoperací pro perzistující a rekurentní primární hyperparatyreózu Chirurgická léčba nabízí definitivní vyléčení pro pacienty s primární hyperparatyreózou. Po stanovení diagnózy primární hyperparatyreózy úspěch chirurgického řešení záleží na zkušenosti a úsudku chirurga. Naše zkušenosti se 523 operacemi (včetně 31 reoperací) provedených od začátku roku 1994 do konce roku 2004, nás utvrzují v tom, že komplikované případy včetně reoperací mají být soustřeďovány na pracovišti, které má dostatečné zkušenosti s operativou řádově ve stovkách případů. Klíčová slova: příštítné žlázy – primární hyperparatyreóza – paratyroidektomie – reoperace

Summary Adámek S., Libánský P., Kabát J., Naňka O., Šedý J., Pafko P.: Problematic of Reoperations for Persisting and Recurrent Primary Hyperparathyroidism Surgery provides final therapy for patients with primary hyperparathyroidism. Once the diagnosis is established, the outcome of surgery depends on the surgeon's experience and judgment. Our experience with 523 procedures (including 31 reoperations) performed from the beginning of 1994 to the end of 2004, have proved that complicated cases, including reoperations, should be concentrated in clinics with sufficient surgcial experience, rating hundreds of the cases. Key words: parathyroids – primary hyperparathyroidism – parathyroidectomy – reoperation

Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 150–154.

ÚVOD Primární hyperparatyreóza je generalizovaná porucha kalcium-fosfátového a kostního metabolismu, která je důsledkem dlouhodobě zvýšené sekrece parathormonu. Příčinou primární hyperparatyreózy je zvýšená produkce parathormonu patologicky změněným příštítným tělískem. Přibližně 90 % pacientů s primární hyperparatyreózou má jediný adenom, 8–10 % má hyperplazii všech čtyř tělísek, 2–3 % má 2 adenomy [1, 10]. Karcinom paratyreoidey je velmi vzácný, vyskytuje se v 0,5–1 % případů [4, 7, 8]. Primární operace anatomicky uloženého adenomu příštítného tělíska může být krátkým výkonem. Takových je v našem souboru třetina. V 80 % operací nepředstavuje nalezení patologické tkáně paratyreoidey problém zásadně prodlužující dobu výkonu. Ve specializovaných endokrinochirurgických centrech je úspěšnost výkonu posuzovaná pooperačním poklesem hladiny kalcia nejméně o 95 %. V následujícím přehledu je souhrn možných úskalí operace paratyroidey, který vyplývá z našich mnohole-

150

tých zkušeností. Nelze však opominout základní předpoklad úspěšné operativy – stanovení správné diagnózy primární hyperparatyreózy zkušeným endokrinologem.

PŘEHLED ÚSKALÍ PŘI PRIMÁRNÍ OPERACI 1. Neobvyklý počet příštítných tělísek – nadpočetná 2. Neobvyklý tvar tělíska – nemusí být tvaru čočky, ale mohou mít – podlouhý protáhlý tvar – činkovitý tvar – tvar čtyřlístku 3. Velikost tělíska – obecně platí s velikostí stoupá sekrece parathormonu, ale existují četné výjimky – malé hyperfunkční tělísko se svou červenou barvou podobá uzlu štítné žlázy


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 151

4. Ektopické uložení příštítného tělíska, které se může nacházet v průběhu – dráhy sestupu horního tělíska (spolu se základem pro štítnou žlázu) – dráhy sestupu dolního tělíska (spolu se základem thymu) 5. Intratyreoidální lokalizace příštítného tělíska 6. Mediastinální lokalizace hyperfunkční tkáně paratyreoidey Na rozdíl od jasné anatomické definice mediastina je v chirurgickém písemnictví označovaná lokalizace jako mediastinální teprve tehdy, pokud je nedosažitelná z krčního přístupu. Tkáň paratyreoidey v mediastinu může být všude tam, kde je thymová tkáň, tedy i v mediastinálním tuku mimo pouzdro thymu [5]. Hyperfunkční tkáň paratyreoidey v thymu nemusí tvořit typický fazolovitý útvar, může se jednat o lištu, podlouhlý útvar patrný teprve při histologickém vyšetření, obvykle definitivním. Pokud je revize krku negativní a při revizi mediastina ze sternotomie není nalezen jednoznačný patologický útvar, doporučujeme provést thymektomii s exenterací tuku mediastina. 7. Operace pro primární hyperparatyreózu v terénu tyreopatie – např. nodózní struma – při operaci pro primární hyperparatyreózu by měla být vždy stanovena indikace pro výkon na štítné žláze, v našem souboru mělo tyreopatii 48 % operovaných.

PROBLEMATIKA REOPERACÍ Jak bylo již uvedeno, úspěch primární operace závisí na zkušenosti chirurga. Na pracovišti, kde jsou zkušenosti s několika stovkami operací, má iniciální operace více než 97% pravděpodobnost úspěchu a lze předpokládat, že výkon bude relativně krátký, nekomplikovaný [9]. Naopak reoperace je považována za technicky složitý výkon, vyžadující delší čas, zatížený větším rizikem komplikací. Navíc je třeba počítat s neúspěchem v 10–15 % případů [2]. Ve světovém písemnictví se rozlišuje mezi dvěma typy hyperkalcemie po primární operaci [3, 6, 11]: – perzistující primární hyperparatyreózou – tedy hyperkalcemií přetrvávající po operaci nebo jejím opětovným vzestupem do 6 měsíců po operaci, – rekurentní hyperparatyreózou – tedy následným vzestupem hladiny kalcia po šesti měsících normokalcemie po iniciální operaci.

PŘEHLED ÚSKALÍ PŘI REOPERACI 1. Chybná diagnóza. Potvrzení diagnózy primární hyperparatyreózy je nutné. Rozhledy v chirurgii

2. Větší riziko reoperace. Riziko reoperace je třeba zhodnotit vzhledem k riziku přetrvávající hyperkalcemie. 3. Načasování reoperace. Při hraniční hyperkalcemii bez závažných klinických příznaků lze reoperaci odložit, na rozdíl od nemocných s těžkou hyperkalcemií. 4. Nedostatek informací o předchozím výkonu. Znalost nálezu při předcházejících operacích je při reoperaci velmi důležitá. V operačních protokolech je obvykle uváděn vztah ke štítné žláze, chybí však popis topických vztahů k nervus laryngeus recurrens a a. thyroidea inferior. Často nelze posoudit, zda v případě odstraněného příštítného tělíska se jednalo o vývojově horní či dolní tělísko. 5. Záměna s asymetrickou hyperplazií. Při reoperacích pro rekurentní hyperparatyreózu je nutné myslet diferenciálně diagnosticky i na tuto diagnózu. 6. Předchozí sternotomie komplikuje reoperace při mediastinální lokalizaci. 7. Riziko hypoparatyreózy. Po odstranění více příštítných tělísek při primární operaci může být patologicky změněné příštítné tělísko poslední tkání paratyreoidey. Zkušenosti, které jsme na naší klinice získali od počátku devadesátých let, nám umožňují následující závěry: – Pro chirurga, majícího zkušenosti s počtem výkonů menším než 100, doporučujeme vždy provést dvě základní vyšetření – sonografii a MIBI scintintigrafii. Teprve při nejednoznačném nebo nejasném nálezu doplnit CT nebo MRI. – Během výkonu doporučujeme nález vždy ověřit peroperační biopsií či vyšetřením poklesu hladiny parathormonu po odstranění hyperfunkční tkáně paratyreoidey. – Pro pracoviště, provádějící malý počet výkonů každoročně, jeví se jako neschůdnější výkon radionavigovaný, cílený na předpokládaný adenom paratyreoidey. Nedochází tak k rozsáhlým pooperačním změnám, které by ztížily eventuální operační revizi. – Lokalizační vyšetření nejsou nezbytná před primární operací, před reoperací jsou však nutná vždy. Je třeba si uvědomit, že při zobrazení MIBI scintintigrafií se nezobrazují skutečné rozměry příštítného tělíska, ale aktivita akumulovaného radioizotopu. I přes tyto zkušenosti, získané v průběhu jednoho desetiletí, přichází k reoperaci 20 % pacientů bez lokalizačních vyšetření a dalších 15% pacientů má chybnou lokalizaci, obvykle způsobenou změnami ve štítné žláze. 151

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 152

METODIKA Paradoxně, největší zkušenost při operacích primární hyperparatyreózy potřebuje chirurg při identifikaci nezvětšených příštítných tělísek, jejich vztahu k a. thyroidea inferior a nervus laryngeus recurrens. Umožňuje šetřit cévní zásobení příštítných tělísek, posoudit jejich velikost, vyvarovat se zbytečných biopsií a odstranění normální nezměněné tkáně. Výsledky operační léčby primární hyperparatyreózy na naší klinice byly podloženy chirurgicko-anatomickými studiemi na zemřelých. Výsledek studie prokázal relativní obtížnost identifikace normálního příštítného tělíska. Příštítné žlázy byly shodně nalezeny v 75 %, bez rozdílu strany či rozdílu mezi horními a dolními příštítnými tělísky. Nejčastější příčinou omylu byla záměna s lymfatickou uzlinou, štítnou žlázou nebo lalůčkem thymové tkáně. Základní technikou na naší klinice byla bilaterální explorace krku. Několik pacientů každoročně bylo ošetřeno technikou radionavigované operace, peroperační monitoring hladiny intaktního parathormonu jsme po ověření techniky používali v případě reoperací. Vždy byla prováděna peroperační biopsie, role biopsie je však omezená. Ze zmrazeného řezu lze obvykle možné určit jen nález hyperfunkční tkáně paratyreoidey.

hyperparatyreózu (Tab. 1). U 98,5 % operovaných došlo k pooperačnímu poklesu kalcemie na normální hodnoty. Reoperace tvořily 5,9 % z výkonů pro primární hyperparatyreózu. Jeden pacient byl v průběhu let reoperován 2x, adenom paratyreoidey byl nalezen v předním mediastinu v úrovni distálního konce manubria sterna. Celkem 77,4 % reoperací bylo po primární operaci na jiném pracovišti.

VÝSLEDKY Od začátku roku 1994 do konce roku 2004 jsme provedli 523 operací (včetně 31 reoperací) pro primární

Obr. 1. Příštítná tělíska v typické lokalizaci Pic. 1. Parathyroids in a typical location

Tab. 1. Přehled operací od roku 1994 do roku 2004 Tab. 1. Overview of the procedures from 1994 to 2004

1994 1995 1996 1997 1998

Počet operací Primární 16 10 23 41 36

Reoperace 1 1 0 2 1

1999

43

2

2000 2001

45 62

1 5

2002

73

4

2003

67

7

2004

97

7

152

Operační přístup Primární 16 krční 10 krční 23 krční 41krční 33 krční 3 sternotomie 41 krční 1 sternotomie 45krční 61 krční 1 sternotomie 72 krční 1 sternotomie 65 krční 2 sternotomie 96 krční 1 sternotomie

Přetrvávání hyperkalcemie Reoperace 1 sternotomie 1 sternotomie 0 2 krční 1 sternotomie 1 sternotomie 1 krční 1 sternotomie 3 krční 2 sternotomie 2 krční 2sternotomie 6 krční 1 sternotomie 5 krční 2 sternotomie

0 0 0 2 0

0 1 1 1 1 – výkon ukončen v úvodu anestezie 2


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 153

ů pro primární hyperparathyreózu

Reoperace tvoř

5,9 %

94,1 %

Graf 2. Počet reoperací z celkového počtu výkonů Graph 2. Reoperations rates Reoperace tvořily 5,9 % výkonů pro primární hyperparatyreózu 5.9% of the primary hyperparathyroidism procedures were reoperations

Obr. 2. Přehled lokalizací patologické tkáně paratyreoidey při reoperacích. Pic. 2. Overview of locations of the parathyroid pathological tissue during reoperations čnímu poklesu kalcémie na normální hodnoty 1,5%

Vedou nás k tomu následující zásadní důvody: 1. úspěšná operace primární hyperparatyreózy je podmíněna 100% jistotou diagnózy, 2. zobrazovací techniky jsou efektivní na pracovišti, které provádí větší počet vyšetření a má zpětnou kontrolu korelací s operačními nálezy, 3. reoperace jsou vždy více zatěžujícími výkony, navíc s vyšším rizikem specifických komplikací, jako je poranění nervus laryngeus recurrens nebo trvalá hypokalcemie.

ZÁVĚR

98,5%

Graf 1. Úspěšnost výkonů pro primární hyperparatyreózu Graph 1. Success rates of the primary hyperparathyroidism procedures U 98,5 % operovaných došlo k pooperačnímu poklesu kalcemie na normální hodnoty In 98.5% of the operated subjects, calcemia dropped to normal levels postoperatively

DISKUSE Zkušenosti získané v posledních 10 letech jsme podpořili provedením 101 chirurgicko-anatomických studií. Považujeme za oprávněné soustřeďovat případy, kdy není jasná endokrinologická indikace nebo není jasná lokalizace hyperfunkční tkáně paratyreoidey na pracovišti specializovaném na tuto problematiku. Totéž platí pro reoperace. Rozhledy v chirurgii

Současný trend nasvědčuje tomu, že nekomplikované případy s jasnou diagnózou primární hyperparatyreózy, obvykle potvrzenou sonografií a MIBI scintigrafií, budou operovány mimo specializovaná endokrinochirurgická centra, většinou s použitím techniky radionavigované operace.U komplikovaných případů je vhodné odeslat pacienta na specializované pracoviště.

LITERATURA 1. Milas, M, Wagner, K, Easley, K. A., Siperstein, A., Weber, C. J. Double adenomas revisited: Nonuniform distribution favors enlarged superior parathyroids (fourth pouch disease). Surgery, 2003, Dec; 134(6): 995–1003. 2. Saaka, M. B., Sellke, F. W., Kelly, T. R. Primary hyperparathyroidism. Surg. Gynecol. Obstet, 1988, Apr; 166(4): 333–337. 3. Sebag, F., Shen, W., Brunaud, L., Kebebew, E., Duh, Q. Y., Clark, O. H. Intraoperative parathyroid hormone assay and parathyroid reoperations. Surgery, 2003, Dec; 134(6): 1049–1055. 4. Severin, M. C., Jonas, T. Parathyroid carcinoma. 5. Schützner, J., Smat, V., Pafko, P., Adámek, S., Sláma, J. Surgical therapy of thymomas. Sb. Lek., 1999; 100(l): 27–31. 6. Sidhu, S., Neill, A. K., Russell, C. F. Links Long-term outcome of unilateral parathyroid exploration for primary hyperparathyro-

153

RVCH 3 zlom

4/6/07

7.

8. 9.

10.

12:34 PM

Str. 154

idism due to presumed solitary adenoma. World J. Surg., 2003, Mar; 27(3): 339–342. Epub 2003 Feb 27. Snell, S. B., Gaar, E. E., Stevens, S. P., Flynn, M. B. Parathyroid cancer, a continued diagnostic and therapeutic dilemma: report of four cases and review of the literatuře. Am. Surg., 2003, Aug; 69(8): 711-716. Udelsman, R. Primary hyperparathyroidism. Curr. Treat. Options Oncol., 2001, Aug; 2(4): 365–372. Udelsman, R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann. Surg., 2002, May; 235(5): 665–670; discussion 670–672. Vestergaard, P., Mosekilde, L. Fractures in patients with prima-

ry hyperparathyroidism: nationwide follow-up study of 1201 patients. World J. Surg., 2003, Mar; 27(3): 343–349. Epub 2003 Feb 27. 11. Wells, S. A. Jr., Debenedetti, M. K., Doherty, G. M. Recurrent or persistent hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Res., 2002, Nov; 17 Suppl. 2: N158–162. Review.

Doc. S. Adámek, CSc. III. chirurgická klinika FNM V Úvalu 84 150 06 Praha 5 - Motol

TRAUMATOLOGIE VE SCHÉMATECH A RTG OBRAZECH Ivo Žvák, Jan Brožík, Jaromír Kočí, Alexander Ferko Tato v naší litertuře zatím ojedinělá publikace pomáhá čtenáři v orientaci v problematice úrazů. Kniha je určena především studentům medicíny ale i mladším lékařům ve specializační přípravě. Ocení ji jak traumatologové – chirurgové a ortopédi, tak lékaři urgentních příjmů nemocnic a radiodiagnostici. Těžiště knihy je v diagnostice jednotlivých poranění. Přináší přehled běžných dostupných projekcí při klasickém rentgenovém vyšetření a pomáhá při výběru vhodných vyšetření na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Léčba je zmíněna pouze v principech. Součástí knihy je 280 rentgenových obrázků a schémat, které vedou ke správnému hodnocení rentgenologických nálezů. Autoři zároveň upozorňují na některé méně časté nálezy a na zdroje nejčastějších omylů a chybných interpretací. V dodatku jsou uvedeny nejčastější klasifikace zlomenin končetin a poranění páteře, stejně tak i klasifikace poranění měkkých tkání. Vydalo nakladatelství Grada Publishing v roce 2006, B5, brožovaná vazba, 216 stran, cena 340,-Kč, 519,Sk, ISBN 80-247-1347-0, kat. číslo 1289 Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected] 154


RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 155

RECENZE Prochotský Augustín: Karcinóm hrubého čreva a konečníka Litera Medica, Bratislava 2006, náklad 1500 výtisků, ISBN 80-967189-4-0 Monografie o 652 stranách, 1. vydání, předmluvu napsal prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc. Kniha je přehledně členěna do 36 kapitol, ve kterých postupuje autor systematicky od incidence a epidemiologie, etiopatogeneze, rizikových skupin a rizikových faktorů, přes prevenci, screening, symptomatologii, diagnostiku, diferenciální diagnostiku, polypektomie, patologickou anatomii, klasifikaci, progresi a prognostické faktory. Pokračuje úlohou patologa a originálními anatomickými studiemi, různými terapeutickými modalitami včetně léčby lokální, paliativní a adjuvantní. Nepominul pokročilá stadia, léčbu bolesti. Z chirurgických postupů se věnuje hodnocení různých typů anastomóz, technice stomií a rovněž hodnotí přínos laparoskopických přístupů. Dále zmiňuje faktory, ovlivňující výsledky léčby, otázky prevence tromboembolické choroby, rizikové faktory a končí dispenzarizací nemocných. Docent Prochotský dokončil obdivuhodné dílo, které v české i slovenské literatuře v podobném rozsahu dlouho chybělo. Pravděpodobně poslední slovenská monografie na podobné téma banskobystrického Antona Pelikána je z roku 1985. V Česku vyšlo v posledních letech několik stručnějších publikací s tématem kolorektální či rektální karcinom (L. Holubec 2004, Markéta Jablonská 2000, 2004, Kamil Vysloužil 2005). Na monografii je obdivuhodné, že byla zpracována jediným autorem (kromě kapitoly o léčbě bolesti, na které se podílela Ľ. Nemčíková). Kniha je formátu A4, velmi kvalitně provedená. Je


velice přehledná a navíc obsahuje i CD verzi. Počet citací je rovněž hodný obdivu: 1930. Je bohatě doprovázená schématy i barevnými obrázky (530) a přehlednost zvyšuje i počet tabulek (90). Publikace je určena nejen začínajícím a zkušeným chirurgům, ale i gastroenterologům a širší lékařské veřejnosti. Mnohá poučení v ní najdou i patologové a onkologové, jakož i další specialisté. Kniha má i některé drobné nedostatky. Jako většina slovenských a českých publikací věnuje malou pozornost vlastnímu písemnictví. Stejnou měrou opomíjí publikace našich sousedů a východní Evropy vůbec. Některé kapitoly jsou příliš stručné (kalkulace operačního rizika, karcinom análního kanálu), jiné zase naopak svým rozsahem převyšují význam tématu (mechanická příprava střeva před operací), kam je zařazena navíc i antibioprofylaxe. V kapitole o adjuvantní radioterapii se tato zaměňuje s terapií neoadjuvantní. Publikace A. Prochotského by neměla chybět v žádné knihovně chirurgického pracoviště a jistě najde cestu k řadě kolegů s hlubším zájmem o kolorektální karcinom, který je svojí incidencí závažným medicínským a společenským problémem v Česku i na Slovensku. Doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc.

155

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 156

Zpráva ze zahraničního sympozia Na sklonku listopadu 2006 jsme se zúčastnili 4. mezinárodního workshopu chirurgické explorace mediastina a systematické mediastinální lymfadenektomie v Terrasse, poblíž Barcelony. Náplň tohoto expertního sympozia, na kterém participují autority v uvedené problematice z Evropy, Severní i Jižní Ameriky a Japonska spočívá jednak v diskusních blocích zaměřených na jednotlivé specifické problémy a otázky související s mediastinální explorací a dále pak z operací přenášených v přímém přenosu k auditoriu z operačního sálu a s možností diskuse s operatéry během výkonu. Sympozium bylo zahájeno blokem přednášek věnovaných vzpomínce na přední japonské hrudní chirurgy, profesora Narukeho a profesora Watanabeho, zesnulé v roce 2006 resp. 2005. V bloku věnovanému klasifikaci mediastinálních uzlin se všichni přednášející shodli na nutnosti inovovat a zjednodušit stávající klasifikační systém mediastinálních uzlin (UICC, ATS). H. Asamura se zabýval analýzou hilových uzlin (skupiny 10). Stávající anatomické hranice (záhyb medistinální pleury) jsou vhodné pro CT klasifikaci, ale během operačního výkonu jsou velmi obtížně určitelné. V diskusi se celý panel shodl na tom, že peroperační staging je zatížen metodickou nejednotností a hranice jednotlivých skupin není exaktní. Zajímavou zprávu o studii zabývající se počty mediastinálních uzlin (průměrně v pravé části mediastina 30, vlevo 16). přinesl Dr. Rodrigues ze Sao Paula. V rámci bloku následoval diskusní panel na téma chirurgického stagingu karcinomu plic. Diskutovali přední experti z Evropy a ze Spojených států (P. Goldstraw, S. Keller, Rami Porta aj.). Ukazuje se, že přístupy se v jednotlivostech odlišují, globálně většina špičkových pracovišť používá PET-CT jako metodu iniciálního stagingu a při jeho pozitivitě je před další onkologickou léčbou vždy vyžadováno morfologické potvrzení diagnózy. Vzhledem k velmi nepříznivé prognóze pacientů, kteří mají po indukční (neoadjuvantní) chemoterapii reziduální postižení mediastinálních uzlin nádorem, je doporučován chirurgický restaging před rozhodnutím o eventuální plicní resekci (byla opakovaně zmíněna malá specificita zobrazovacích technik při restagingu včetně PET). Proběhla široká diskuse o operačních technikách, komplikacích a jejich řešení. Následující blok byl věnován endoskopickým a minimálně invazivním zákrokům ve stagingu a restagingu plicní rakoviny. Diskutovali odborníci z Holandska (J. Annema) Japonska (M. Tsuboi), USA (M. Krasnik) a Španělska (L. D. Medina). Byl diskutován přínos transbronchiální tenkojehlové biopsie pod kontrolou endobronchiání ultrasonografie (EBUS-TBNA) a endooezofageální ultrasonografie (EEUS) pro T i N staging plicní rakoviny. Uváděné výsledky ukazují, že senzitivita, specificita i diagnostická 156

přesnost uvedených metod v biopsii uzlin mediastina konkurují videomediastinoskopii. Dosavadní výsledky však ukazují nízkou negativní prediktivní hodnotu, proto při negativním výsledku EBUS či EEUS biopsií je indikován chirurgický staging. V poměrně živé diskusi mezi zastánci endoskopické techniky a chirurgických biopsií nedošlo k jednoznačným závěrům v indikacích jednotlivých metod. Endoskopické techniky jsou efektivnější v levém hemitoraxu (v důsledku rozdílných vzájemných poměrů mezi plicními cévami a bronchy v jednotlivých částech hrudníku), chirurgické v pravém hemitoraxu. Výsledky endoskopických metod musí být ještě potvrzeny dalšími studiemi. Problémem zatím zůstává vysoká nákladnost endoskopického zařízení, EBUS a EEUS jsou tudíž momentálně dostupné pouze v některých institucích. Nepochybně je však jedná o velmi perspektivní odvětví invazivní endoskopie. V bloku věnovanému videomediastinoskopiím uvedl dr. Hürtgen mediastinoskopickou ultrasonografii (k verifikaci T4 stadia vpravo), následující referáty (D. Lardinois, P. Van Schil) byly věnovány mediastinoskopii v restagingu NSCLC a remediastinoskopiím. Technická obtížnost remediastinoskopie je zřejmě dána spíše adhezemi a reparativními změnami po předchozí mediastinoskopii, videomediastinoskopie po předchozí chemoterapii bez chirurgického zásahu v mediastinu je vcelku standardním operačním výkonem. Byly diskutovány technické detaily remediastinoskopií. V diskusi o PET stagingu byly uvedeny konkrétní příklady nejčastějších problémů. U centrálních tumorů se významně snižuje negativní prediktivní hodnota vyšetření, je snížena senzitivita PET vyšetření v restagingu (po indukční chemoterapii). S. Keller (Bronx, New York) uvádí relativně vysokou četnost vzdálených metastáz, hodnocenou radiologem falešně negativně. Další skupina přednášek byla zaměřena na význam a techniku systematické mediastinální disekce. Byla diskutována evoluce problematiky (P. Goldstraw), technika systematické disekce mediastina (R. Tsuchiya), její terapeutické konsekvence (S. Keller), indikace, technika a výsledky rozšířené mediastinální disekce (E. Hata). Dr. Hata (Mitsumi Hospital, Tokio) udává u pacientů operovaných technikou rozšířené mediastinální disekce ze sternotomie více než 30 % pětileté přežití u pacientů s N3 onemocněním (bez indukční onkologické léčby). V průběhu sympozia se střídaly bloky operací v přímém přenosu s přednáškami. Bylo možné vidět průběh plicní lobektomie se systematickou lymfadenektomií (H. Asamura), videoasistovanou mediastinoskopickou lymfadenektomii (VAMLA) – (M. Hürtgen), rozšířenou mediastinální lymfadenektomii z krčního přístupu (TEMLA) – (M. Zielinski), rozšířenou VATS mediastinální lymfadenektomii (K. Kawahara). Průběh operací byl velmi zajímavý Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 157

s mnoha živými vstupy diskutujících moderátorů i z auditoria. Význam technik jako je VAMLA a TEMLA zatím není zcela ujasněn, nicméně lze předpokládat, že si najdou svoje místo ve standardní paletě operačních výkonů ve stagingu a terapii plicního karcinomu. Z přednášek zaujala především prezentace P. Goldstrawa (Royal Brompton, Londýn), podávající zevrubnou informaci o probíhajícím projektu pod hlavičkou IASLC, který je zaměřen na vytvoření nové TNM klasifikace plicní rakoviny. Nová klasifikace má být podložena (na rozdíl od stávajících klasifikací) skutečně mezinárodním sběrem reprezentativních dat. V databázi se nyní nachází 80 000 pacientů, z toho 60 000 s NSCLC a 20 000 se SCLC. Cílem je zjednodušení a objektivizace stagingu, sic. současná klasifikace exaktní hodnocení léčby v mnoha aspektech ztěžuje. Pokus o vytvoření nové klasifikace lze očekávat do 2–3 let. Paul de Leyn (Lovaň) analyzoval nedávno zveřejněná doporučení (guidelines) evropské společnosti hrudních chirurgů k před a peroperačnímu stagingu lymfatických uzlin. Závěrečný blok pod předsednictvím D. Lardinoise (Ženeva) byl věnován problematice detekce sentinelové uzliny při plicní resekci pro karcinom. Zdá se, že možný profit metody lze čekat jen u nejčasnějších stadií (Ia). K ověření významu detekce sentinelové uzliny je proponována mezinárodní multicentrická studie.

Závěrem lze říci, že odborná úroveň sympozia resp. workshopu byla velmi vysoká, což dokazuje fakt, že drtivá většina účastníků vydržela na přednáškách až do pozdní devatenácté hodiny třetího posledního dne sympozia. Schéma takovéto odborné akce, koncentrované na exaktní a detailní problémy – v tomto případě explorace mediastina – je velmi inspirativní i pro nás. Příští – 5. workshop je plánován na rok 2009 (Barcelona) a lze očekávat, že přinese opět velkou škálu novinek a možná i novou TNM klasifikaci plicní rakoviny. Některé zkratky použité a nevysvětlené v textu: IASLC: Mezinárodní asociace pro studium plicní rakoviny NSCLC: nemalobuněčná plicní rakovina SCLC: malobuněčná plicní rakovina ATS: Americká hrudní společnost UICC: Mezinárodní společnost proti rakovině PET: Pozitronová emisní tomografie

MUDr. Václav Jedlička, Ph.D. Prof. MUDr. I. Čapov, CSc. I. chirurgická klinika FN u sv. Anny a MU v Brně Pekařská 53, 656 91, Brno

ANGIOLOGIE PRO PRAXI 2. aktualizované a rozšířené vydání Debora Karetová, František Staněk a kol. Do prodeje přichází aktualizované vydání učebnice, kterou napsal kolektiv našich předních angiologů a která byla poprvé vydána v roce 1999. Cévní choroby jsou velmi rozšířené a s jejich diagnostikou a léčbou se setkává v praxi řada lékařů, ať již praktiků, internistů, kardiologů, dermatologů, hematologů, diabetologů, chirurgů nebo onkologů. Právě těm, stejně jako studentům medicíny, je určena tato publikace. Její součástí také unikátní soubor sonografických vyšetření žil a tepen. Vydalo nakladatelství Maxdorf 2007, 400 str., Edice Jessenius, formát: A5, vázaný, cena 795 Kč., ISBN: 978-80-7345-001-4. Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. Rozhledy v chirurgii

157

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 158

Sekce onkochirurgie při České onkologické společnosti ČLS JEP Zpráva o činnosti za léta 2002 – 2006 Zhodnocení současné situace a perspektivy Zhodnocení dosavadní činnosti Chirurgické obory se účastní na diagnostice a léčbě většiny onemocnění solidními zhoubnými nádory. Chirurgická terapie je nedílnou součástí kombinované onkologické léčby paliativní péče o onkologicky nemocné. Operace je v mnoha případech vysoce důležitá a často rozhodující pro osud nemocného. Postavení chirurgických oborů v rámci onkologie u nás však v současnosti neodpovídá proporcím zastoupení chirurgické péče o onkologicky nemocné. Nepochybně je to i vinou či nezájmem chirurgů nést větší díl zodpovědnosti za osud onkologicky nemocných a vedle vlastní operační činnosti se více angažovat v onkologii v celé její šíři. To bylo důvodem pro založení sekce onkochirurgie při České onkologické společnosti ČLS JEP. Svou činnost zahájila 27. 3. 2002 a řídil ji výbor v tomto složení: Předseda: prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. (Olomouc) Místopředseda: prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. (Brno) Jednatel: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. (Praha) Členové: prim. MUDr. Stanislav Czudek, CSc. (Nový Jičín) Prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D. (Zlín) Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc. (Olomouc) Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc. (Brno) Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc. (Brno) Revizní komise: Předseda: doc. MUDr. Jindřich Leypold, CSc. (Brno) Členové: prim. MUDr. Bohumil Hruban, CSc. (Prostějov) Prof. MUDr. Jaroslav Michek, CSc. (zemřel) Sekce si vytýčila hlavní cíle: Působit na pomezí onkologie a chirurgie a přispívat tak k součinnosti a komunikaci mezi oběma obory. Dosáhnout uznání onkochirurgie jako profilace erudovaného chirurga v rámci své specializace v České onkologické a v České chirurgické společnosti, formálně uznaného či neformálně fungujícího v postavení ordináře pro onkochirurgii. Posílit roli chirurga v multidisciplinární spolupráci s přínosem pro všechny zúčastněné obory a zejména pro chirurgicky léčené nemocné. K činnosti sekce se přihlásilo a v současné době je registrováno 70 členů, kteří byli pravidelně, jednou až dvakrát ročně informováni o činnosti a akcích sekce elektronickou poštou. 158

V rámci konání Brněnských onkologických dnů každoročně v květnu byla vymezena sekce pro problematiku onkochirurgie, kde byla prezentována řada zajímavých přednášek. Ve stejném termínu byl vždy svoláván výbor sekce. Členové výboru byli podle aktuálních potřeb v častém osobním či písemném kontaktu. Úzká spolupráce byla i se sekcí Miniinvazivní chirurgie při České chirurgické společnosti ČLS JEP (prim. MUDr. Stanislav Czudek, CSc. – dřívější předseda a doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. – současný předseda). Problematika onkochirurgie byla jedním z hlavních témat na konferenci Miniinvazivní chirurgie v Ostravě v r. 2005 a onkochirurgická tématika byla bohatě zastoupena na stejné konferenci i 2.–3. 11. 2006 v Ostravě. Sekce onkochirurgie iniciovala a stala se spoluvydavatelem překladu rozsáhlé německé monografie „Chirurgická onkologie“. Práce na překladu probíhala v letech 2003–2004 (pořadatel vedoucí překladatelského kolektivu prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.) a na realizaci tohoto díla, které vydalo nakladatelství Grada Publishing, a.s. v květnu 2005, se podílelo 20 spolupracovníků, kterým za tuto náročnou práci patří velký dík. Zájemci o problematiku onkochirurgie tak mají v současnosti k dispozici první moderní soubornou monografii s touto tématikou v českém písemnictví. Zástupci sekce onkochirurgie vyvíjeli snahu o propagaci onkochirurgického programu především na půdě České onkologické a České chirurgické společnosti ČLS JEP. Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., byl až do září 2006 vědeckým sekretářem výboru České onkologické společnosti ČLS JEP a hájil tak i zde zájmy chirurgů. Na výboru byl opakovaně poskytnut prostor k vystoupení i předsedovi sekce onkochirurgie prof. MUDr. M. Dudovi, DrSc. Díky prof. MUDr. M. Ryskovi, CSc., současnému předsedovi České chirurgické společnosti ČLS JEP, byla problematice onkochirugie věnována opakovaně pozornost i na půdě České chirurgické společnosti ČLS JEP. Uplynulá léta 2002–2006 je nutno hodnotit jako období, kdy chirurgové vůbec poprvé deklarovali zájem akcentovat v rámci svého oboru problematiku onkochirurgie a zapojit se tak daleko významněji než dosud nejen do odborné, ale i do organizační struktury onkologické péče v ČR. Cíle onkochirurgické sekce samozřejmě nemohly být ještě splněny a zatím byl učiněn jen počáteční krok. V nedávné době byly Českou onkologickou společností formulovány dva významné dokumenty, které nepochybně zaslouží nejen pouhou podporou, ale Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 159

i aktivní participací chirurgů na jejich konkrétní realizaci. Jedná se o: Národní onkologický program Vytvoření sítě onkocenter v ČR Bezprostřední cíle 1. Po vzoru zahraničních zkušeností definovat i u nás náplň onkochirurgie. 2. Vypracovat náplň vzdělávání v onkochirurgii a prosadit ji jako nadstavbovou specializaci. 3. Navrhnout konkrétní zapojení chirurgů v plnění Národního onkologického programu. 4. Rozpracovat úlohu chirurgů v činnosti onkocenter. Zavést funkce onkochirurgických ordinářů pro jejich spádové území, zejména s cílem formulovat a organizovat spolupráci s „okresními“ chirurgickými pracovišti a koordinovat spolupráci s radiačními a interními onkology. Chirurg musí mít v rámci onkocentra postavení odpovídající rozsahu a významu jeho práce. 5. Zvažovat po vzoru zahraničí perspektivně založení samostatně Onkochirurgické společnosti, protože pravděpodobně jen tak bude možné dosáhnout účas-


ti chirurgů na všech potřebných jednáních týkajících se financování, výzkumu a vzdělávání v oblasti onkologie. 6. Všechny tyto otázky prodiskutovat do jara 2007 a na Brněnské onkologické dny v květnu 2007 svolat zástupce chirurgů z onkocenter a pokusit se formulovat společně další postup v rozvoji onkochirurgie, jako medicínské subspecializace. V tomto termínu provést i volbu nového výboru sekce onkochirurgie na další 4–5leté období. Toto je pracovní materiál, který je předkládán k diskusi všem členům sekce onkochirurgie a prezentován prostřednictvím České chirurgické společnosti ČLS JEP i všem chirurgům. Zejména budoucí činnost onkocenter se bezprostředně dotkne všech chirurgických pracovišť a chirurgové by se měli do jejich organizace aktivně zapojit. Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc., Olomouc Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., Praha Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., Brno

159

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 160

Zápis z jednání schůze výboru ČCHS ČLS JEP konané dne 11. 1. 2007 Místo konání: hotel René, Sulice -Nechanice Přítomni členové výboru: prof. Antoš, doc. Dostalík, prof. Duda, doc. Havlíček, prim. Knajfl, prof. Pafko, prof. Ryska, doc. Šváb, prof. Vobořil, prof. Vomela, prim. Vraný, doc. Vyhnánek Přítomni členové revizní komise: prof. Čapov, prim. Kubačák Přítomni zvaní hosté: prof. Hájek, prof. Hoch, dr. Pantoflíček, doc. Pleva, MUDr. Šimša, doc. Vlasák, dr. Votoček, MUDr. Winkler Omluveni: doc. Czudek, prof. Třeška, prof. Wechsler Neomluveni: 0 I. Valná hromada ČCHS ČLS JEP Prof. Ryska vyhodnotil průběh Valné hromady pozitivně. Poděkoval přítomným za prezentaci jejich sdělení. Zápis z Valné hromady byl jednomyslně schválen. Zápis odeslán na web ČCHS ČLS JEP. II. Kontrola zápisu ze 14. 12. 2006. Prim. Gatěk byl doporučen jako člen redakční rady časopisu Eva 35. Stanovisko výboru ČCHS ČLS JEP jednorázovému rouškování bylo odesláno bývalému i stávajícímu ministrovi zdravotnictví ČR. CECS: Prof. Ryska navrhl přítomným změnu termínu konání kongresu z důvodu předpokládané absence polských účastníků. Bohužel kolegové z Polska v době hledání vhodného termínu neoznámili ostatním spoluorganizátorům, že se pouze několik týdnů před plánovaným termínem koná jejich národní kongres. Na základě této skutečnosti vznikla obava z jejich absence. Prof. Ryska navrhl duben 2008. Návrh termínu byl jednomyslně přijat. Výbor souhlasil s přizváním přednášejících z Pobaltských Republik a Ukrajiny. Termín konání Česko-Slovenského chirurgického kongresu v roce 2008 bude upřesněn do června 2007. Dr. Pánová byla prof. Ryskou informována o minimální výši odměn za práci členů výboru při vypracovávání posudků z Havlíčkobrodské nemocnice. Tato expertní činnost z řad členů ČCHS pro MZ nebude prováděna v případě, že hodinová mzda bude nižší než 500,– Kč/hodinu. V případě, že MZ nepřistoupí na tento požadavek výboru ČCHS, nebude žádný člen výboru tyto posudky zpracovávat. Před tím, než se začne na posudcích pracovat je nutné mít podepsanou pracovní smlouvu s MZ. Pracovní smlouva musí být pracovníkovi zaměstnavatelem předložena před vykonáním pracovní činnosti; tento postup je ve shodě se zákonem. Částka 500,– Kč za expertní činnost vychází ze skutečnosti, že 160

v novém Sazebníku je hodinová mzda lékaře stanovena na 474,– Kč/hodinu práce. Výbor jednomyslně tento postup schválil. Prof. Ryska odešle stanovisko výboru dr. Pánové formou dopisu. Zápis byl schválen bez připomínek. III. Dotazníková akce – profil chirurgických pracovišť Dr. Votoček předal zpracované informace, které přišly od zdravotních radů. Obsah návrhu dotazníku pro chirurgická pracoviště v ČR: Prof. Vomela navrhl maximální zjednodušení otázek, návrh byl schválen jednomyslně. Bude provedena grafická úprava dotazníku s tím, že zde budou vyznačeny otázky povinné a nepovinné. Od doc. Kašky obdržel dr. Votoček seznam chirurgických JIP. Seznam bude k dispozici na webu. IV. Chirurgická kolegia Doc. Šváb informoval přítomné o skutečnosti, že chirurgická kolegia byla vytvořena a nebyla oficiálně zrušena, pravděpodobně však nejsou funkční. Prim. Kubačák prezentoval názor několika primářů ze svého okolí, kteří mají zájem na fungování kolegií. Návrh Stanoviska výboru vypracuje doc. Šváb, text bude mailem rozeslán k připomínkám členům výboru. Na příští schůzi výboru bude o Stanovisku diskutováno. V. Spolupráce s ostatními odbornými společnostmi Prof. Duda jako předseda Onkologické sekce, která pracuje v rámci České onkologické společnosti ČLS JEP, elektronicky obeslal přítomné textem editorialu a textem zprávy o činnosti OS, které připravil pro tisk do RvCH. Výbor oba materiály odsouhlasil. Doc. Pleva informoval o práci České traumatologické společnosti ČLS JEP. Podařilo se prosadit zvýšení hodnoty bodu při ošetřování polytraumat. Pokračují akreditace Traumatologických center. Plánuje se celostátní Rozhledy v chirurgii

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 161

seminář pro lékaře-traumatology, pro soudní lékaře, pro znalce a státní orgány činné v trestních řízeních. Doc. Pleva navrhl udělení Maydlovy medaile MUDr. Vladimíru Pokornému, CSc. z Úrazové nemocnice v Brně – návrh byl jednomyslně odsouhlasen. Doc. Havlíček navrhl udělení Maydlovy medaile pro doc. MUDr. Leopolda Plevu, CSc., která mu bude udělena u příležitosti jeho životního jubilea. Návrh byl jednomyslně přijat. Dále doc. Havlíček navrhl udělení Maydlovy medaile prof. MUDr. Františku Řehákovi, DrSc., emeritnímu přednostovi III. chirurgické kliniky 1. LF v Praze, se sídlem v Motole – návrh byl jednomyslně přijat. Prof. Ryska informoval o spolupráci s Českou gastroenterologickou společností ČLS JEP. Proběhly nové volby, předsedou byl znovu zvolen prof. Dítě. Ve dnech 6.–8. 9. 2007 společnost pořádá v Brně Gastroenterologický kongres. Prof. Ryska konstatoval, že spolupráce funguje bez problémů. Česká společnost intenzivní medicíny – nově se vytvářející společnost, právě probíhá druhé kolo voleb do předsednictva společnosti. Po živé diskusi bylo konstatováno, že překvapivě pětičlenný výbor je velmi nešikovný. Prof. Vomela navrhl, aby cestou ČLS JEP byl počet členů výboru zpochybněn, vzhledem k tomu, že na předvolební schůzi neproběhla o pětičlenném výboru žádná informace. Výbor ČCHS ČLS JEP požádal Revizní komisi ČCHS ČLS JEP, aby prošetřila postup při volbách do České společnosti Intenzivní medicíny ČLS JEP. VI. Sdílení kódů s kardiochirurgy a urology Vzhledem k závažnosti a nutnosti přípravy obsahu tohoto bodu bude dr. Votočkem připraven text k jednání na příští schůzi výboru. VII. Program výborů ČCHS ČLS JEP na 1. polovinu roku 2007 Prof. Ryska požádal přítomné o návrhy podnětů k jednání na schůze výboru. Podněty budou odeslány na jeho e-mailovou adresu co nejdříve. VIII. Varia Neplatiči členských poplatků – vzhledem k neflexibilitě členské evidence na Purkyňově společnosti, bude na modré webové stránce ČCHS ČLS JEP uveřejněn seznam tzv. neplatičů spolu s dopisem, ze kterého bude jasné, že se nejedná o represi, ale o informaci pro platby členských poplatků. Smlouva s vydavatelem Medical Tribune byla podepsána. Pravidelně budou časopis dostávat všichni členové ČCHS ČLS JEP, kteří o to projeví písemný zájem. ČCHS ČLS JEP zaplatí 1,– Kč/výtisk/člena. Rozhledy v chirurgii

Prof. Ryska seznámil přítomné s písemnou žádostí dr. Pánové z MZ, kde žádala o spolupráci při vytipování výkonů, u kterých by se dala sledovat čekací doba na jednotlivých chirurgických pracovištích v ČR. Výbor se shodl na těchto výkonech: – hernioplastika – operace varixů – cholecystektomie Prof. Ryska dále seznámil přítomné s dopisem od doc. Babjuka, který jménem Urologické společnosti informoval ČCHS ČLS JEP o jejich podpoře při jednáních s ČOS ČLS JEP v otázkách postavení chirurgické léčby u onkologických pacientů. Prof. Vomela navrhl otevřít členskou základnu Onkochirgické sekce i pro ostatní chirurgické obory, aby vznikl protipól proti klinické části onkologů. Výbor tento návrh jednomyslně podpořil. Na základě této skutečnosti výbor navrhl předsedovi sekce rozšířit text jejich prohlášení. Prof. Ryska písemně odpoví doc. Babjukovi. V dopise zazní doporučení pro urology, aby se přihlásili do Onkochirurgické sekce ČOS ČLS JEP. Předseda Onkochirurgické sekce má volný přístup na všechna jednání výboru ČOS ČLS JEP. Výbor se shodl na nutnosti, aby na každé zasedání výboru docházel předseda Onkochirurgické sekce, nebo pověřený zástupce. Letos proběhnou volby do předsednictva ČOS ČLS JEP, proto by bylo dobré, aby voličská základný chirurgů byla mnohem silnější. Výbor podpořil myšlenku, aby zástupce ČCHS ČLS JEP aktivně vystoupil na jednání výboru ČOS ČLS JEP s prohlášením o postavení chirurgie v léčbě onkologických pacientů. Prof. Duda odešle e-mailem termíny jednání výboru ČOS ČLS JEP. Prof. Hájek sezval Redakční radu RvCH na19. 2. 2007, 13.00hod. Pardubice, Hotel Zlatá Štika. Žádost z MZ o vyjádření se k novému textu Informovaného souhlasu, který vyšel v Tempusu. Text obdrželi přítomní e-mailem. Prof. Pafko upozornil, že Informovaný souhlas musí vydat zřizovatel nemocnice. Doporučil přítomným text Informovaného souhlasu, který vypracovala ČLK. Odpověď na MZ napíše prof. Ryska. Mamologické screeningové kódy. Prim. Knajfl informoval přítomné o skutečnosti, že chirurgům budou screeningové kódy propláceny. Přislíbil to vedoucí smluvních vztahů VZP. Prof. Čapov informoval přítomné o proběhlých postgraduálních kurzech. Zájem o kurzy byl velký. Jsou připravena skripta. Výbor se shodl, že kurzy budou doporučeny absolventům před atestací. Kurzy budou nadále pořádány firmami, ČCHS ČLS JEP bude odborným garantem. Většinu z ceny kurzu bude hradit pořádající firma. 161

RVCH 3 zlom

4/6/07

12:34 PM

Str. 162

Prof. Duda informoval přítomné o personálních změnách na II. chirurgické klinice FN Olomouc. Novým přednostou byl na základě konkurzu jmenován doc. MUDr. Petr Bachleda, CSc. Prof. Hájek požádal výbor o vyjádření podpory své osoby na kandidaturu do prezidia ČLS JEP. Výbor jednomyslně podpořil kandidaturu pana profesora. Dále budou kandidovat doc. Havlíček a prof. Vobořil. Prof. Ryska připomněl přítomným, že ČLS JEP získala od bývalého ministra zdravotnictví dr. D. Ratha velké pravomoci. Z hlediska chirurgie je prestižní záležitostí mít zástupce v prezidiu této společnosti. Vyjádřil přání, aby se ČLS JEP transformovala v moderní společnost. Rovněž informoval přítomné, že paní ředitelka sekretari-

átu ing. Vičarová,bohužel, v březnu odchází do důchodu. Prof. Ryska opakovaně upozornil na nefunkčnost odborných poraden pro veřejnost na www stránkách ČCHS ČLS JEP. Výbor se shodl, že tato rubrika bude zrušena. Dr. Šimša seznámil výbor se skutečnost, že webová stránka mladých chirurgů bude od 1. 1. 2007 součástí webových stránek ČCHS ČLS JEP. Doc. Havlíček požádal výbor o souhlas s proplacením cestovních výdajů pro členy Redakční rady RvCh. Jedná se i o několik zahraničních členů, konkrétně ze SR. Výbor odsouhlasil proplacení cestovních výdajů z účtu ČCHS ČLS JEP.

Noví členové přijati na základě žádosti o přijetí do ČCHS ČLS JEP: MUDr. Mráček Marek, FTN, Praha MUDr. Levý Miroslav, FTN, Praha MUDr. Pavelka Rudolf, Příbram MUDr. Mifkovič Andrej, Bratislava MUDr. Najdekr Miroslav, Olomouc MUDr. Kostlivá Sabina, FTN, Praha MUDr. Kostlivý Karel, FTN, Praha MUDr. Bartoš Michael, Kutná Hora MUDr. Burget Filip, VFN, Praha MUDr. Novotný Lubomír, Třebíč MUDr. Lepka Martin, Olomouc MUDr. Rudiš Jan, ÚVN Praha MUDr. Prchal David, FN Brno MUDr. Krška Jaromír, Příbram MUDr. Stehlíková Kateřina, Příbram MUDr. Stáňa Ondřej, Brandýs nad Labem Zapsala: Radka Schrötterová

162


ROZHLEDY V CHIRURGII

Recommend Documents