Stručné zásady parenterálnej a enterálnej výživy v chirurgii Parenterálna a infúzna liečba slúži predovšetkým na: - úpravu cirkulujúceho objemu - úpravu zloženia minerálov vo vnútornom prostredí organizmu - príjem energetickej výživy - podávanie liekov - ovplyvňovanie bilancie bielkovín - regulácia diurézy. K parenterálnej liečbe patrí aj liečba krvou a krvnými derivátmi. K základným roztokom v infúznej liečbe patria: 1. kryštaloidné roztoky - sú nízkomolekulárne roztoky cukrov a minerálov, ktoré dokážu voľne difundovať stenami kapilár. Z cievneho systému sa rýchlo strácajú a po ich podaním v krátkom čase zostáva v cirkulujäcom objeme len približne podaného objemu. Môžu byť izotonické, hypotonické, alebo hypertonické. V tejto skupine sa používa najmä: a) tzv. fyziologický roztok (F1/1), ktorý je izotonický s krvnou plazmou, ale má vyššie hodnoty Cl a Na, je vhodný najmä pri stratách extracelulárnej tekutiny. Každých 1000 ml roztoku obsahuje 9 g Chloridu sodného ( Na 154 mmo/l, Cl 154 mmol/l) b) Ringerov roztok - obsahuje chlorid sodný, chlorid draselný a dihydrát chloridu vápenatého. Pomocnou látkou je hydroxid sodný na úpravu pH. Na+ K+ Ca++ Clmmol / l 147 4 2,25 155,5 mEq / l 147 4 4,5 155,5 c) Hartmanov roztok - obsahuje chlorid sodný - 6g, chlorid draselný - 0,4g, dihydrát chloridu vápenatého- 0,27g, chlorid vápenatý - 0,20g, 50% roztok mliečnanu sodného 6,34g a mliečnan sodný - 0,20 g v 1000 ml roztoku. Elektrolyty v Hartmanovom roztoku sú zastúpené: Na+ 130,9 mmol/l, K+ 5,4 mmol/l, Ca 2+ 1,84 mmol/l, Cl- 111,7 mol/l, HCO 3(ako laktát) 28,7 mmol/l. d) Darrowov roztok - zloženie: chlorid sodný - 4,00 g, chlorid draselný - 2,67 g, 50% roztok mliečnanu sodného - 11,878 g. Obsahuje 121,3 mmo1/1 Na+, 35,8 mmo1/1 K+, 52,9 mmo1/1 C3H5O3-, 104,2 mmo1/1 Cl-. Všetky uvedené roztoky slúžia predovšetkým na úpravu hladiny minerálov. Samozrejme, do všetkých používaných roztokov je možné pridávať jednotlivé zložky mineralogramu podľa ich aktuálneho deficitu v organizme. 2. koloidné roztoky - slúžia predovšetkým na ovplyvnenie a udržanie cirkulujúceho krvného objemu. Svojim koloidno osmotickým tlakom viažu vodu a nedokážu voľne prechádzať stenou kapilár. Z pohľadu použitia sa rozdeľujú na: a) plazmaexpandéry, ktorých onkotický tlak je vyšší, ako onkotický tlak plazmy, takže po ich podaní sa zvýši cirkulujúci objem nielen o podané množstvo roztoku, ale aj o tekutinu, ktorá sa vyšším onkotickým tlakom nasaje do krvného riečišťa z interstícia. Do skupiny plazmaexpandérov patria: - 20% albumín - 1000 ml roztoku obsahuje 200 g ľudský albumín (minimálne 96 %). Ľudský albumín pochádza z ľudskej plazmy a je to hyperonkotický roztok. - roztok hydroxyetylškrobu (HAES) a rôzne želatínové roztoky. V súčasnosti už ustupuje predtým hojné piužívanie roztokov dextranu a rheodextranu pre ich vedľajšie 1
nežiadúce účinky. b) plazmatické náhradné roztoky zvyšujú cirkulujúci objem, ale len o podaný objem. Medzi ne patrí: - 5% albumín - 1000 ml roztoku obsahuje 50 g ľudského albumínu, ktorý pochádza z ľudskej plazmy a je to hyperonkotický roztok. Pomocnými látkami sú sodík, draslík, aceetyltryptofán, nátriumoktanoát. - roztoky plazmatických bielkovín a čerstvá zmrazená plazma. 3. osmoticky účinné roztoky - ktoré svojim osmotickým účinkom spôsobujú prestup tekutiny z extravaskulárneho priestoru do cievneho riečišťa a podporujú osmotickú diurézu. K najčastejším patria manitol a sorbitol. Manitol je osmoticky aktívna zlúčenina (hexahydroxyalkohol), ktorý zvyšuje osmotický tlak glomerulárneho ultrafiltrátu a tak znižuje jeho tubulárnu reabsorpciu. Ako ostatné osmotické diuretiká pasívne znižuje tubulárnu reabsorpciu, hlavne iónov. Zvyšuje osmotický tlak extracelulárnej tekutiny (hlavne intravaskulárnej), čo vedie k presunu intracelulárnej tekutiny do extracelulárneho a intravaskulárneho priestoru. Po intravenóznom podaní sa manitol distribuuje v extracelulárnom kompartmente. Voľne prechádza glomerulárnou filtráciou, iba s 10 % tubulárnou reabsorpciou a nulovou tubulárnou sekréciou. Polčas eliminácie manitolu je u dospelých približne 100 minút. 80 % z podanej dávky sa vylúči v nezmenenej forme močom v priebehu 3 hodín po podaní. Pečeňový metabolizmus manitolu je nevýznamný a veľmi pomalý. Sorbitol sa v pečeni premieňa na fruktózu, ktorá z 30 % konvertuje na laktát a pyruvát a 70 % sa mení na glukózu. Táto glukóza už potrebuje k ďalšiemu metabolizmu inzulín. Metabolické účinky sorbitolu sú preto podobné metabolickým účinkom fruktózy. Zásady parenterálneho podávania výživy Podľa miesta podania je možné rozdeliť parenterálnu výživu na: 1. periférny spôsob, ktorý je vhodný len na krátkodobú výživu (maximálne 7 - 10 dní). Podávajú sa roztoky s osmolalitou blízkou fyziologickým hodnotám organizmu a krvi, lebo nevhodné roztoky spôsobujú zápaly periférnych žíl. vysoko koncentrované roztoky nie sú vhodné na podávanie do periférneho žilového riečišťa. 2. centrálny spôsob podávania je vhodný pre dlhodobú výživu, samozrejme pri primeranej starostlivosti o centrálny žilový katéter. Touto cestou je možné podávať prakticky všetky typy roztokov. Nevýhodou sú komplikácie pri aplikácii katétra pri neopatrnom zavádzaní (napríklad pneumotorax), rôzny druhy krvácania a tromSchéma centrálneho podávania rozotokov bózy, vzduchová embolizácia, pyretické reakcie a ďalšie. Zloženie najčastejšie používaných infúznych roztokov: a) voda je základnousúčasťou všetkých roztokov, b) minerály: - sodík (Na) je najdôležitejší extracelulárny katión a zmeny jeho celkového 2
obsahu a koncentrácie majú vplyv na objem a tonus extracelulárnej tekutiny. Natrium v extracelulárnom priestore nie je možné nahradiť žiadnym iným iónom. K akútnym stratám sodíka dochádza napríklad pri akútnom krvácaní, akútnej dilatácii žalúdka, zvracaní a pri masívnych hnačkách. Pri akútnej dilatácii žalúdka môžu chorí stratiť až 1 liter extracelulárnej tekutiny v priebehu 3-5 hodín. Chronické hnačky, dlhotrvajúce odsávanie žalúdočnej šťavy a chronické renálne ochorenie v pokročilom štádiu sú príkladom chronických strát sodíka. Chronické hladovanie môže byť tiež príčinou dilučnej hyponatrémie z nadbytku vody pri zvýšenom metabolizme tukov a zvýšenej sekrécii antidiuretického hormónu. Zvýšený obsah sodíka je spôsobený buď jeho dlhotrvajúcim podávaním pri zvýšenej aktivite aldosterónu, alebo pri abnormálnej strate vody alebo hypotonickej tekutiny. Zvyšuje sa objem extracelulárnej tekutiny s preťažením krvného obehu, eventuálne so vznikom pľúcneho edému. Ku strate hypotonickej tekutiny dochádza napr. pri nadmernom potení. - draslík (K) je najdôležitejší intracelulárny katión. Pri poklese pod 2,5 mmol/l alebo vzraste nad 6 mmol/l v plazme je veľmi vážne ohrozený život chorého. Normálna hladina draslíka v plazme je udržovaná výmenou draslíka medzi intracelulárnou a extracelulárnou tekutinou iónovou pumpou a vylučovaním draslíka obličkami. Príčinou zníženého obsahu draslíka je najčastejšie nedostatočný prívod. Obličky nie sú schopné tak dokonale šetriť zásoby draslíka v organizme, ako zásoby sodíka. Aj pri úplnom prerušení prívodu draslíka obličky stále vylučujú močom asi 40 mmol za deň. Hladina plazmatického draslíka môže byť spočiatku udržovaná presunom draslíka z buniek do extracelulárneho priestoru. Ak nie je prívod draslíka zvýšený, môže sa rýchlo vyvinúť hypokaliémia so všetkými klinickými dôsledkami. Hypokaliémiu býva tiež pri zvýšených stratách draslíka obličkami a tráviacim ústrojenstvom. Príčinou strát draslíka obličkami môže byť podávanie diuretík, primárny a sekundárny aldosteronizmus, stres a pôsobenie niektorých ďalších kortikoidov. Častou príčinou hypokaliémie je chronická strata sekrétov tráviaceho ústrojenstva (napr. hnačky, odsávanie žlče pri drenáži žlčových ciest) a rozpad buniek v katabolickom štádiu organizmu. Draslík je v bunkách viazaný na bielkoviny. Pri porušení buniek sa z nich uvoľňuje a vylučuje sa v organizme. K nadbytku draslíka v organizme dôjde obyčajne pri zvýšenom parenterálnom prívode. Normálny denný príjem draslíka a výdaj obličkami je asi 100 mmol. Pri zachovanej funkcii obličiek nie je možné zvýšiť draslík v sére nad normálnu hodnotu zvýšením perorálnym prívodom. Pri parenterálnom prívode draslíka v dávke vyššej ako 15 mmol/hod. Obličky nestačia vylučovať draslík a nastáva hyperkaliémia. Tiež porušená funkcia obličiek vedie ku zníženému vylučovaniu a rýchlemu vzostupu draslíka, a to aj v prípade, že prívod draslíka je znížený alebo znemožnený. V pooperačnom alebo poúrazovom období dochádza k endogennému uvoľňovaniu draslíka pri rozpade buniek. - kalcium (Ca) sa vyskytuje predovšetkým v kostiach a zuboch. Fyziologicky je najdôležitejšia jeho ionizovaná časť v krvnej plazme. Hladina kalcia v plazme sa za normálnych podmienok pohybuje medzi 2,25-2,75 mmol/l, z toho sa ionizované kalcium podieľa 1,25-1,5 mmol/l. Kalcium v ionizovanej forme priamo ovplyvňuje neuromuskulárnu dráždivosť. Pri zníženej koncentrácii ionizovaného kalcia v plazme sa svalová dráždivosť zvyšuje, môžu sa prejaviť až tetanické kŕče svalstva. Okrem toho sa kalcium zúčastňuje pri zrážaní krvi. K poklesu kalcia dochádza pri hypoparatyreóze, pri chorobách tráviaceho ústrojenstva so zníženou schopnosťou resorpcie alebo pri hnačkách, pri akútnej pankreatitíde a pri renálnej insuficiencii. Významnejšie straty kalcia sú príčinou demineralizácie kostí a vedú k ich zvýšenej lámavosti. Pri metabolickej a respiračnej alkalóze klesá koncentrácia ionizovaného kalcia, čo môže viesť tiež k tetanu. - magnézium (Mg) ovplyvňuje, rovnako ako kalcium, nervosvalovú dráždivosť. 3
Okrem toho ovplyvňuje aktivitu niektorých enzýmov pôsobiacich v metabolizme glycidov a bielkovín. Hladina magnézia sa v krvi zvyšuje pri chronických ochoreniach obličiek so zníženou glomerulárnou filtráciou. Pôsobí utlmujúco na centrálny nervový systém, má narkotické pôsobenie. - chloridový anión (Cl) - v kr vnom sére je 95-107 mmol/l chloridov. V intracelulárnej tekutine je obsah chloridov nízky a dosahuje v priemere 1 mmol/l. Existuje určitý vzťah medzi iónmi kália a chlóru. Nedostatok chlóru je sprevádzaný často aj nedostatkom kália a naopak. Pochopiteľné straty chloridov sprevádzajú aj straty nátria, ale vzájomný pomer môže kolísať. Napr. pri zvracaní prevažujú straty chloridov, pretože sa vo väčšej miere stráca kyselina chlorovodíková. Tiež po podaní niektorých diuretík väčšia strata chloridov vedie k hypochloremickej alkalóze. Nadbytok chloridov je spôsobený predovšetkým vyšším prísunom nacl bez tekutiny. Prejaví sa tiež pri jednoduchej dehydratácii a renálnej insuficiencii. Pri zmenách hladiny chloridov sa objavujú zmeny acidobázickej rovnováhy. - fosfátový anión (P) - anorganický fosfor tvorí v sére koncentráciu 0,65-1,62 mmol/l. Jeho najväčší podiel je v bunkách. Resorpciu fosfátov v tráviacom ústrojenstve a v renálných tubuloch zvyšuje vitamín D a jeho vylučovanie, podobne ako u kália, ovplyvňuje diéta, acidobázická rovnováha a činnosť prištítnych teliesok. Nadbytok paratyreoidálneho hormónu znižuje resorpciu fosfátu a zvyšuje jeho exkréciu. Je súčasťou nárazníkových systémov. Jeho význam v plazme je malý. Organické fosfáty sú však významným nárazníkom predovšetkým v intracelulárnej tekutine. V plazme stúpajú anorganické fosfáty pri nadbytku vitamínu D, pri hypoparatyreóze, cukrovke a pri intenzívnej fyzickej záťaži. Ich obsah klesá pri hyperparatyreoidizme, porušenej resorpcii, osteomalácii, rachitíde a nedostatočnom prívode potravou. - sulfátový anión (S) - vzniká ako degradačný produkt sírnych aminokyselín. V bunkách sa viaže predovšetkým na bielkovinu. Pri renálnej insuficiencii sa obsah sulfátov v kr vnej plazme zvyšuje. Anióny organických kyselín tvoria normálnu súčasť extracelulárnych aj intracelulárnych tekutín. Sú produktom intermediálneho metabolizmu. Patrí k nim predovšetkým laktát, pyruvát, voľné mastné kyseliny, acetoacetát, betahydroxybutyrát, voľné plazmatické aminokyseliny a pod. Najvýznamnejší podiel tvorí kyselina mliečna, t.j. asi 20%. Ich hladina stúpa pri anaeróbnom metabolizme, v katabolickej fáze po úrazoch a operáciách. Súčasne sa znižuje hladina hydrogenkarbonátov v plazme. b) cukry (sacharidy) tvoria väčšiu časť energetickej potreby organizmu (až 63%). Absolútnu prednosť kvôli najjednoduchšiemu metabolickému spracovaniu má glukóza. Pri jej podávaní sa dopĺňa 1 j. inzulínu na 3-4 g glukózy. Maximálna dávka glukózy je pre dospelého jedinca 9g/kg/deň. Fruktóza síce preniká do buniek bez pomoci inzulínu a má rýchlejší metabolizmus, ale používa sa zriedkavejšie kvôli vedľajším nežiadúcim účinkom. Sorbitol sa v pečeni mení na fruktózu, takže má identický efekt aj spracovanie. c) bielkoviny (proteínový anión) - množstvo celkovej bielkoviny v krvnej plazme sa pohybuje za normálnych okolností medzi 64-82 g/l plazmy. Schopnosť väzby bielkovinového aniónu sa mení podľa izoelektrického bodu jednotlivých bielkovín a závisí tiež od pomeru albumínu ku globulínom. Z plazmatických bielkovín má predovšetkým albumín význam pre udržanie onkotického tlaku. Plazmatické bielkoviny ďalej pôsobia ako nárazníky, alebo môžu reverzibilne viazať ako H+, tak aj OH-. Ako nárazník sa uplatňujú len tie aminokyseliny, ktoré majú koncovú amino skupinu alebo karboxy skupinu, a ďalej, aminokyseliny s titrovateľnými skupinami, napr. Skupinou sulfydrylovou. Za fyziologického pH majú prakticky všetky bielkoviny negatívny náboj. Potreba bielkovín v organizme kvôli zaisteniu minimálnej dusíkovej rovnováhy je 0,5g/kg/deň. Bielkoviny sa podieľajú 4
12%-mi na energetických procesoch organizme a z nich vznikajúce aminokyseliny sú dôležité pre syntézu telesných bielkovín. V praxi sa používa najmä Nutramin 4% a 8%-ný, čo je zmes všetkých esenciálnych, neesenciálnych aj asistujúcich aminokyselín. Existujú aj špeciálne roztoky a zmesi Nutraminu určené na liečbu pri špecifických situáciách a metabolických poruchách. d) tuky pokrývajú asi 25% dennej energetickej potreby. Pri ich rozklade vznikajú dôležité esenciálne mastné kyseliny. Keďže sa nerozpúšťajú vo vode, podávajú sa vo forme emulzií. V nich sa musia kvapôčky tuku približovať tzv. chilomikrónom, to znamená kvapôčkam, ktoré sa pri normálnom trávení dokážu vstrebať črevnou stenou. Ich použitie v chirurgii je však prísne špecifické. e) stopové prvky - zinok (Zn), meď (Cu), selén (Se), mangán (Mn), molybdén (Mb), železo (Fe) majú dôležitú úlohu najmä v enzymatických a imunologických procesoch. Pri krátkodobej parenterálnej výžive nie je nevyhnutné tieto prvky v organizme nahrádzať a dopĺňať. f) vitamíny - najmä komplex vitamínov skupiny B, kyselina pantoténová, vitamín C, vitamín B 12, vitamín A, vitamín E, vitamín K, vitamín D sú dôležité pre správnu činnosť organizmu a nahrádzajú sa pri niektorých chirurgických ochoreniach. Enterálna výživa Enterálna výživa je v porovnaní s parenterálnou fyziologickejšia a pri každej možnej príležitosti by mala mať prednosť pred parenterálnou. Okrem toho je to spôsob aplikačne jednoduchší, menej náročný pre ošetrujúci personál a podstatne lacnejší. Podporuje črevnú motilitu a zabraňuje atrofii črevnej sliznice s prípadnými ďalšími komplikáciami. Nevýhodou enterálnej výživy je pomalšie pôsobenie a vstrebávanie podaných látok, možnosť aspirácie a inej intolerancie u rôznych chorých. Niekedy bývajú problémy so zavádzaním žalúdočnej sondy a táto môže spôsobiť dekubity v pažeráku. Hlavnou zložkou enterálnej výživy u chirurgického pacienta sú: - rôzne diétne spracovaná kuchynská strava. - chemicky definovaná diéta, úplne bezzbytková, prísne bilancovaná a nevyžaduje činnosť tráviacich štiav. - nutrične definovaná diéta - čoraz častejšie nahrádza chemicky definovanú diétu, lebo je fyziologickejšia. Používa sa najmä pri polytraumách, septických stavoch, multiorgánovom zlyhaní a v predoperačnej príprave chorých, ktorí nemôžu prijímať normálnu stravu. Aplikácia enterálnej výživy Perorálna realimentácia sa najčastejšie robí: a) perorálne - popíjanie tekutín a rozriedenej potravy, podávanie stravy nazogastrickou alebo nazojejunálnou sonda, b) cez stómiu (gastrostómia, jejunostómia), ktorá sa vytvorí operačne (chirurgicky alebo laparoskopicky), ale aj perkutánnou punkciou (perkutánna endoskopická gatrostomia PEG). PEG je pomerne jednoduchá a efektívna metóda podávania všetkých potrebných zložiek potravy priamo do žalúdka. Prvým krokom pri PEG je zavedenie gastroskopu do žalúdka. Po malej kožnej incízii nasleduje aplikácia samotnej stómie perkutánne do žalúdka pod neustálou kontrolou endoskopom.Tento spôsob výživy je vhodný predovšetkým u chorých s kraniocerebrálnym poranením v bezvedomí, pacientov po resekcii pažeráka, po gastrektómii, po 5
operáciách tváre a ústnej dutiny, hrtanu a všetkých so žalúdočnými, duodenálnymi a črevnými fistulami. Pre podávanie sondami alebo je možné pripraviť tzv. tekutú diétu, ktorá obsahuje mlieko, žĺtky, mixované mäso, tvaroh, cukry. Pripravuje sa bežnou kuchynskou technológiou. Používa sa vtedy, ak nie je možný iný spôsob enterálneho nutričného zaistenia, pretože jej nevýhodou je jej väčšinou vysoká osmolatita a nepresné určenie nutričnej hodnoty. V praxi našli významnejšie uplatnenie priemyselne vyrábané instantné alebo tekuté zmesy živín, presne bilancované a definované, ktoré pred podávaním nemusia byť kuchynsky spracované. Takúto nutrične definovanú diétu v tekutej podobe, vhodnú k Schéma PEG aplikácii sondou, je možné, popri priemyselnej výrobe, pripraviť aj v nemocničnej kuchyni s použitím niektorých priemyselne vyrábaných polotovarov, napr. maltodextrinov (Nejedlého kladenská diéta). Chemicky definovaná diéta obsahuje živiny na báze nízkomolekulárnych látok (teda nie proteíny a polysacharidy, ale jednotlivé L-formy aminokyselín a nízkomolekulárne sacharidy presne bilancované). Je chudobná na tuk a neobsahuje žiadne zbytky. Resorbuje sa v horných častiach čreva. Príkladom je dovážaný Vivasorb (firmy Pfrimer z Nemecka) a v Česku vyrábaný Nutramín M pulvis. Najvhodnejšia je aplikácia pomocou pumpy, kontinuálne alebo prerušovane v malých dávkach (striekačkou alebo za využitia gravitačného spádu zo sáčku alebo z fľaše) do zavedenej sondy alebo jejunostomickej kanyly. Výživu sondou je možné podávať nárazovo (ako bolus), intermitentne - pravidelne, alebo kontinuálne.
6
