ROZHLEDY V CHIRURGII

ROZHLEDY V CHIRURGII ROČNÍK 94

BŘEZEN 2015

ČÍSLO 3

VEDOUCÍ REDAKTOR

Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

REDAKČNÍ RADA Prof. MUDr. František Antoš, CSc. Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. Doc. MUDr. František Bělina, CSc. Doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. Prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc. Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. Prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

Prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D. Prim. MUDr. Adolf Gryga, CSc. Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc. Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. Prof. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. Doc. MUDr. David Netuka, Ph.D. Prof. MUDr. Martin Sameš, CSc. Prof. MUDr. Jan Schützner, CSc.

Doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc. Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D. Prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc. Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. Doc. MUDr. Miroslav Tvrdek, CSc. Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc. Doc. MUDr. Pavel Zonča, PhD., FRCS.

ČESTNÍ ČLENOVÉ REDAKČNÍ RADY Prof. MUDr. Juraj Bober, CSc. Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc. Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. MUDr. Jiří Drápela Prof. Dr. Karl−Walter Jauch

Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc. Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc. MUDr. Karel Křikava, CSc. Prof. MUDr. Karel Novák, DrSc. Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. Prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.

Doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc. Doc. MUDr. František Tecl, CSc. Prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D. Prof. MUDr. Július Vajó, DrSc. Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

OBSAH

CONTENS

EDITORIAL

EDITORIAL

SOUHRNNÉ SDĚLENÍ

REVIEW ● Low anterior resection syndrome P. Kocian, J. Hoch ............................................................... 96 ● The role of surgical embolectomy and extracorporeal membrane oxygen therapy in the treatment of massive pulmonary embolism – a review M. Simek, M Hutyra, M. Gwozdziewicz, I. Fluger, A. Steriovsky, J. Konecny................................................... 103

PŮVODNÍ PRÁCE

ORIGINAL ARTICLES ● Surgical repair of recurrent pectus excavatum in adults and adolescents M. Lucenic, M. Janik, R. Benej, A. Garchar, P. Juhos ........ 111 ● Avoidance of axillary lymph node dissection in breast cancer patients with metastatic sentinel node – a pilot study M. Cerna, I. Zedniková, A. Narsanska, T. Svoboda, O. Hes, J. Zahlava, M. Hlavackova..................................... 117 ● Failed preoperative lymphoscintigraphy for sentinel lymph node biopsy in breast cancer, possible causes and implications for the surgery – the analysis of 3014 procedures O. Coufal, O. Zapletal, P. Vrtelova, J. Vasina, Z. Rehak...... 126

● Chirurg a noblesa P. Pafko............................................................................... 95 ● Funkční poruchy po resekci rekta P. Kocián, J. Hoch ............................................................... 96 ● Role chirurgické embolektomie arteria pulmonalis a membránové mimotělní oxygenoterapie v léčbě masivní plicní embolie – přehled M. Šimek, M Hutyra, M. Gwozdziewicz, I. Fluger, A. Steriovský, J. Konečný................................................... 103 ● Možnosti korekcie recidívy pectus excavatum u dospelých pacientov a adolescentov M. Lučenič, M. Janík, R. Benej, A. Garchar, P. Juhos ......... 111 ● Vynechání disekce axily u karcinomu prsu při pozitivní sentinelové uzlině – pilotní studie M. Černá, I. Zedníková, A. Ňaršanská, T. Svoboda, O. Hes, J. Záhlava, M. Hlaváčková..................................... 117 ● Neúspěšná lymfoscintigrafie před sentinelovou biopsií u karcinomu prsu, možné příčiny a důsledky pro chirurgický výkon – analýza výsledků 3014 vyšetření O. Coufal, O. Zapletal, P. Vrtělová, J. Vašina, Z. Řehák...... 126

KAZUISTIKA

● Pozdní vznik hematomu jater po deceleračním traumatu M. Holešta, V. Janík, R. Gürlich, H. Šuca ........................... 131 ● První retransplantace plic v České republice J. Pozniak, J. Kolařík, D. Myšíková, J. Šimonek, J. Schϋtzner, P. Pafko, R. Lischke........................................ 135

ZPRÁVY ........................................................................ 139

● Surgeon and noblesse P. Pafko............................................................................... 95

CASE REPORTS ● Delayed liver hematoma development following deceleration injury M. Holesta, V. Janik, R. Gurlich, H. Suca ........................... 131 ● The first lung re-transplantation in the Czech Republic J. Pozniak, J. Kolarik, D. Mysiková, J. Simonek, J. Schutzner, P. Pafko, R. Lischke....................................... 135

NEWS .............................................................................. 139

www.chirurgie.cz © Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2.

ROZHLEDY V CHIRURGII Nakladatel: Chirurgie-Servis o.s., Březová 26/29, 182 00 Praha 8 – Kobylisy Vedoucí redaktor: prof. MUDr. M. Hájek, DrSc. Odpovědná redaktorka: S. Rysková, e-mail: [email protected] Příspěvky se posílají prostřednictvím webové stránky ČCHS ČLS JEP: www.chirurgie.cz Tiskne: Tiskárna Prager – LD s.r.o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje v ČR: Nakladatelství Olympia, a.s., Praha, do zahraničí (kromě SR): Myris Trade s.r.o., V Štíhlách 1311/3, P.O.Box 2, 142 01 Praha 4, [email protected], 234 035 205, ve SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, P.O.Box 183, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: 02 / 444 588 16, 444 588 21, fax: 02 / 444 588 19, e-mail: [email protected] Vychází: 12krát ročně. Předplatné (včetně DPH): na rok 2014 pro ČR je 1 408,00 Kč, jednotlivé číslo 117,00 Kč, Sk 83,88 €, jednotlivé číslo 6,99 €, U členů ČCHS ČLS JEP je předplatné ve výši 750,00 Kč součástí členského poplatku. Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Chirurgie-Servis o.s., R. Schrötterová, tel.: 973 202 901, e-mail: [email protected] Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: doc. Mgr. D. Šrajerová tel.: 606 837 030, e-mail: [email protected] Registrační značka MK ČR E 784. Rukopis byl předán do výroby 30. 1. 2015 Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na mechanických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

Editorial

Chirurg a noblesa P. Pafko Postavení chirurga ve společnosti se mění. Mezi mladými klesá zájem o náš obor, v nemocnicích na chirurgických odděleních pracuje hodně cizinců a pokračuje feminizace chirurgie. Již 15 % členů České chirurgické společnosti jsou ženy. Jsme, kde jsme. Je příčinou respektování našeho postavení pouze zevní pohled společnosti na nás, nebo si za své postavení můžeme také částečně sami? Uvědomujeme si vůbec svou nenahraditelnost? Historicky v obecném povědomí byla chirurgie vnímána jako královna medicíny a dodnes jsou mezi námi kolegové, kteří razí myšlenku, že chirurg je operující internista, snažíce se tím zdůraznit naši nadřazenost. Ostatně, ještě před druhou světovou válkou byly v malých nemocnicích monoprimariáty. Ty vedl chirurg. Teprve později došlo k oddělení interního oddělení a ještě později gynekologicko-porodnického. Při rozvoji všech medicínských oborů již dnes žádný medicínský polyhistor není. Jsme rádi, když se zejména v praktické rovině naučíme to, co by všeobecný chirurg měl znát. Jenom pro zamyšlení – je mezi námi mnoho těch, kteří ovládají viscerální chirurgii a současně chirurgii pohybového aparátu? Výše uvedené je dané vývojem medicíny, který bohužel není reflektován organizační strukturou zejména našeho postgraduálního vzdělávání. Jak se ale na svém postavení podílíme my sami? Nehleďme, prosím, na problém pouze z ekonomické stránky. Osobně mám pocit, že se z našeho stavu vytrácí noblesa, a to jak „ducha“ tak „těla“. V posledních letech jsem svědkem stále častější malé empatie k nemocnému. Ten se často snaží získat před plánovanou operací i druhý názor, například na vhodnost výkonu či způsob jeho provedení (je nutná operace, budu muset mít kolostomii atd.)? V případě, že se nemocný rozhodne pro druhé pracoviště, má pak někdy obtíže

Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

od prvního získat kompletní dokumentaci a je nezájem s ním dále komunikovat. Lékař má pocit soukromého vlastnictví pacienta. Celá situace pak vede k zamyšlení, zda bychom sami jako pacienti nechtěli například slyšet druhý názor. Jinou je situace, kdy v případě pozdních pooperačních komplikací ztratí pracoviště, kde byl nemocný operován, o něho zájem a odkáže ho podle „spádu“. Snad nejhorším prohřeškem proti profesionální noblese je „údiv“ a kritika způsobu ošetření pacienta na jiném pracovišti. Často je vyslovena mladšími kolegy. Ti se domnívají, že tím můžou stoupnout v očích pacienta. Neuvědomují si, že se tak může stát v očích pouze jednoduchých pacientů. Co si pomyslí inteligentní, je zřejmé. Nepochybně mnohé z výše uvedeného je důsledkem toho, že se z pacienta stal klient. Klientem je ale pacient i v zemích na západ od nás, podobné jednání tam je však vzácné. Možná, že úvaha o noblese „těla“, tedy oblékání, se bude zdát jako zbytečná či úsměvná. Stačí se ale opět podívat do zemí, jejichž životnímu standardu se snažíme přiblížit, abychom si uvědomili rozdíl nejen ve vystupování, ale i oblékání kolegů tam a tady. Je smutný pohled na přednášejícího ve svetru či košili na našich sympoziích nebo kongresech. Vystupujeme-li na veřejnosti či jednáme-li s pacienty, nereprezentujeme jenom sebe, ale i zařízení, kde pracujeme. Měli bychom si toho být vědomi. Požadavek na noblesu těla již vstoupil i u nás do některých institucí. Stačí se podívat do kterékoliv banky nebo na řidiče tramvaje či autobusu.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. Podolská 10 147 00, Praha 4 e-mail: [email protected]

95

Souhrnné sdělení

Funkční poruchy po resekci rekta

P. Kocián, J. Hoch Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, přednosta: Prof. MUDr. J. Hoch, CSc.

Souhrn

Hlavními sledovanými ukazateli kvality po resekci rekta pro karcinom jsou operační radikalita, pooperační komplikace, počet recidiv a přežití. Poruchy funkce rekta, které postihují 25–50 % nemocných, zůstávají v pozadí. Tyto poruchy zahrnují vysokou frekvenci stolice, urgenci, evakuační poruchy, inkontinenci a sexuální a urologické dysfunkce. Funkční poruchy po resekčních výkonech na rektu jsou v anglofonní literatuře označovány akronymem „LARS“ (low anterior resection syndrome). V článku jsou v přehledu rozebrány změny anorektální fyziologie po nízké resekci rekta, etiopatogeneze a rizikové faktory LARS, způsoby konstrukce neorektálního rezervoáru, možnosti prevence a terapie LARS. Samostatně jsou v přehledu rozebrány sexuální a močové dysfunkce. Klíčová slova: nízká resekce rekta − střevní funkční poruchy − inkontinence − anorektální fyziologie

Summary

Low anterior resection syndrome P. Kocian, J. Hoch

The most important quality parameters of rectal cancer surgery are oncological radicality, postoperative complications, recurrence rate and survival. Rectal dysfunction following low anterior resection occurs in up to 25–50% of patients. Despite its high frequency, however, it does not receive enough attention. Rectal dysfunction after surgery includes frequent bowel movements, urgency, incomplete evacuation, incontinence or sexual and urinary dysfunctions. The complex of symptoms is collectively referred to as the low anterior resection syndrome – LARS. In this review, we discuss the alterations in anorectal physiology after low anterior resection, the etiology and risk factors of LARS, different types of neorectal reservoir construction, and various options for prevention and treatment of LARS. Furthermore, sexual and urinary dysfunction is briefly reviewed. Keywords: low anterior resection − bowel dysfunction − incontinence − anorectal physiology

Rozhl Chir 2015;94:96-102

ÚVOD Terapie karcinomu rekta prošla za poslední dvě desetiletí významným vývojem. Zavedení konceptu totální mezorektální excize a neoadjuvantní radiochemoterapie vedly ke zvýšení počtu onkologicky radikálních výkonů, dramaticky se snížil počet lokálních recidiv a zlepšilo se pětileté přežití [1–6]. Díky staplerové technice se zjednodušilo založení hluboké anastomózy a snížil počet operovaných se stomií. Poměr resekčních a amputačních výkonů se změnil ve prospěch výkonů se zachováním svěrače. Přes tato operačně technická zdokonalení, zlepšení onkologických výsledků a snížení počtu stomií není jisté, zda se jednoznačně zvýšila kvalita života. Pacienty po nízké a velmi nízké resekci rekta provázejí časté a poměrně závažné funkční poruchy – střevní, sexuální a močové. Tyto poruchy mnohdy limitují rozsah denní aktivity, mají negativní dopad na kvalitu života a v krajním případě mohou vést až ke ztrátě společenského uplatnění. Poruchy funkce střeva po nízké a velmi nízké resekci rekta – vysoká frekvence stolice, urgence, evakuační poruchy, inkontinence pro plyny a tuhou stolici – jsou v anglofonní literatuře souhrnně označovány akronymem „LARS“ (Low Ante-

96

rior Resection Syndrome). V klinické praxi je důležité jednotlivé typy poruch nezaměňovat. Urgence je náhle vzniklý pocit nucení na stolici, který je obtížné oddálit. Zatímco inkontinence je ztráta schopnosti jedince vnímat a zadržovat střevní obsah v konečníku a evakuovat jej na vhodném místě a ve vhodnou dobu. Klinicky se rozlišují čtyři stupně kontinence: kontinence pro formovanou i řídkou stolici, inkontinence pouze pro plyny, inkontinence pro plyny a řídkou stolici a totální inkontinence – tj. inkontinence pro formovanou stolici. LARS tedy představuje kombinaci výše uvedených symptomů. Incidence LARS se udává v závislosti na klasifikaci syndromu, intenzitě obtíží a délce sledování 25– 50 % [7–10]. K hodnocení závažnosti LARS se nejčastěji užívá tzv. LARS skóre. Tento skórovací systém hodnotí pět symptomů – inkontinenci pro plyny, inkontinenci pro tekutou stolici, frekvenci stolice, fragmentaci stolice a urgenci. Výsledné skóre je prezentováno jedním číslem v rozmezí 0–42 bodů. Na základě LARS skóre je syndrom klasifikován na „No LARS“ (0–20 bodů), „Minor LARS“ (21–29 bodů) a „Major LARS“ (30–42 bodů) [11]. Dánská skupina autorů udává incidenci LARS až u 64 % nemocných po resekci rekta, z toho 41 % pacientů klasifikuje jako „Major LARS“ a 23 % jako „Minor LARS“ Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

[12]. LARS skóre umožňuje v klinické praxi rychlý odhad závažnosti funkční poruchy a směr dalšího diagnosticko-terapeutického postupu. Standardizace terminologie skórovacích systémů je nezbytnou podmínkou ke konzistentnímu hodnocení výsledků klinických studií. V současnosti není shoda, zda sexuální a močové dysfunkce mají být zahrnuty do syndromu LARS, nebo vyčleněny mezi samostatné pooperační komplikace [13,14].

LARS Funkční důsledky nízké resekce rekta Konečník je součástí velmi komplexního mechanismu – udržení stolice a jejího kontrolovaného vyprázdnění. Operační zásah do anatomie konečníku, nervů a svaloviny tyto funkce významně ovlivňuje. Resekce rekta zcela zásadně modifikuje anorektální fyziologii. Rektum je nahrazeno tračníkem s odlišnými anatomicko-fyziologickými vlastnostmi. Výsledkem je neorektum, které má výraznou propulzní aktivitu, odlišnou senzitivní percepci, zmenšenou kapacitu, nižší, až nedostatečnou distenzibilitu (compliance) a změnu funkce jako rezervoáru. Po nízké resekci rekta lze defekograficky prokázat změny anatomické konfigurace zřejmě v důsledku pooperačního jizvení a absenci mezorekta v prostoru za neorektem [15]. Radioterapie a anastomotické komplikace tuto situaci dále zhoršují [16]. Další změny v anorektální fyziologii se týkají análního kanálu a lze je očekávat zejména u velmi nízkých resekcí rekta s koloanální anastomózou. Manometricky byl potvrzen významný pokles klidového tonu v análním kanálu (resting pressure) a vymizení rektoanálního inhibičního reflexu (RAIR). Klidový tonus je generován zejména svalovinou vnitřního svěrače vlivem sympatické aktivity (55 %) a spolupodílí se na volním klidovém uzávěru análního kanálu [17]. K poklesu klidového tonu dochází nejčastěji alterací vnitřního svěrače divulzí anu při vyšetření a při manipulaci s cirkulárním staplerem nebo v důsledku poškození pelvinní autonomní pleteně (anterolaterální disekce rekta, radiační léze). Míra poklesu tonu koreluje u pacientů po LAR také s endosonograficky stanoveným stupněm závažnosti poranění vnitřního svěrače [18,19]. Druhou změnou ve fyziologii análního kanálu je vymizení rektoanálního inhibičního reflexu. Tento reflex vede za fyziologických podmínek při distenzi rekta k relaxaci vnitřního svěrače a pokle-

su klidového tonu. RAIR je obrazem přímého kontaktu střevního obsahu s chemoreceptory v přechodné zóně análního kanálu a je důležitou součástí složitého mechanismu správného rozpoznávání charakteru náplně v rektu [20]. Díky pravděpodobné regeneraci autonomních intramurálních pletení v místě anastomózy dochází u většiny pacientů (až 85 %) po nízké resekci rekta koncem druhého pooperačního roku k obnovení RAIR [21,22]. Obnova tohoto reflexu vede k ústupu symptomatologie u pacientů s LARS – redukci noční urgence a inkontinence [23]. Nízká resekce rekta je zásahem nejen do fyziologie anorekta, ale také ovlivňuje anatomicko-fyziologické vlastnosti tračníku. Manometricky byla prokázána změna kolické peristaltiky – redukce segmentální aktivity a zesílení propulzní aktivity s vysokou amplitudou. Důvodem kolické dysmotility je pravděpodobné snížení tonu sympatiku v důsledku mobilizace levé poloviny tračníku [24]. Etiopatogeneze Etiologie LARS je multifaktoriální. Na jeho vzniku se podílí kombinace faktorů – zmenšená kapacita a distenzibilita (compliance) neorekta s vysokým endoluminálním tlakem; vyrovnání anorektálního úhlu; dysfunkce svěračového komplexu s poklesem klidového tonu, vymizením RAIR a poruchou senzorické funkce; kolická dysmotilita. Změny v anorektální fyziologii nelze predikovat a nelze je ani dobře ovlivnit. Určitou prevencí LARS je technicky dokonale provedený operační výkon s identifikací pelvinních autonomních nervů a precizní konstrukcí neorekta se zachováním svěračového komplexu; vyloučení anastomóz u nemocných s poruchou svěrače; racionální zvážení rozsahu operace (parciální/ totální mezorektální excize) a indikace radioterapie [12,16,25]. Hlavní etiologické faktory jsou uvedeny v Tab. 1. Radioterapie Radioterapie v oblasti malé pánve má negativní dopad na střevní, sexuální a močové funkce. Toxicita radioterapie se projevuje v akutní fázi postradiační proktitidou, kolitidou, cystitidou nebo radiodermatitidou. Tyto časné změny jsou z velké části reverzibilní. Pozdní následky radioterapie jsou způsobeny vazivovou přestavbou tkáně, tzv. fibrotizací, vznikají po různě dlouhé latenci – zpravidla 3 až 18 měsíců od ukončení radioterapie – a jsou ireparabilní. Fibrotizace tkání a orgánů v malé pánvi vede ke zmenšení kapacity a snížení kom-

Tab. 1: Hlavní etiologické faktory LARS Tab. 1: Major etiological factors of LARS


97

pliance rekta s poruchou jeho funkce jako rezervoáru (fibrotizace střevní stěny), poruchám funkce svěrače v důsledku fibrotizace myenterického plexu, vyrovnání anorektálního úhlu vlivem presakrální fibrózy, v závažných případech ke stenóze rekta, poškození nervů (pudendální neuropatie, pelvinní plexopatie) a poškození cévních struktur [26−29]. Projevem pozdních změn jsou zvýšená frekvence stolice, noční urgence, inkontinence pro plyny a tuhou stolici, sekrece hlenu, rektochezie a sexuální dysfunkce [30–35]. Radioterapie je jednoznačným rizikovým faktorem LARS, bez ohledu na to, zda je do léčebné strategie zařazena před operací nebo po operaci [36]. Výsledky randomizovaných klinických studií prokazují dvakrát vyšší riziko LARS po resekci rekta a radioterapii než bez radioterapie [32,37−39]. Dlouhodobý negativní vliv akcelerovaného ozáření rekta před operací na funkci střeva s dopadem na kvalitu života prokazuje dánská skupina autorů v rozsáhlé studii zahrnující 597 pacientů po resekci a TME pro karcinom rekta (Graf 1) [40]. Pozdní změny radioterapie se vyvíjejí

Graf 1: Porucha funkce střeva po krátkodobé předoperační radioterapii a TME pro karcinom rekta a TME bez radioterapie, medián sledování 5,1 roku, RT - radioterapie, TME − totální mezorektální excize [40] Graph 1: Long-term bowel dysfunction after short-course preoperative radiotherapy followed by TME for rectal cancer and TME alone, median follow-up 5.1 years, RT radiotherapy, TME − total mesorectal excision [40]

Obr. 1: Axiální a sagitální rekonstrukce CT břicha a malé pánve s nálezem postradiační presakrální fibrózy (šipka) Fig. 1: Axial and sagittal reconstruction of abdomen/pelvis CT – presacral post-radiation fibrosis (arrow)

plíživě a mají progresivní charakter. Příznaky pozdních změn mohou být zaměňovány s recidivou nádoru. Na nálezech vyšetření zobrazovacími metodami je velmi obtížné odlišit pozdní změny (presakrální fibróza) od lokální recidivy nádoru – nutné je pozorné sledování dynamiky procesu (Obr. 1, 2). Použitím radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) lze minimalizovat dávku v radiosenzitivních strukturách pánve a potenciálně omezit toxicitu, nelze ji ale zcela potlačit. Efektivní prevencí je exaktní předléčebný staging a vyloučení „overtreatmentu“. Konstrukce rezervoáru Konstrukce anastomózy s rezervoárem je doporučována po resekci rekta s aborální resekční linií ve střední nebo distální třetině rekta ve snaze podpořit či zachovat funkci neorekta jako rezervoáru. Rezervoár lze vytvořit z tračníku ve tvaru J jako tzv. „kolický pouch“ (Obr. 3), příčnou koloplastikou nebo spojením mezi tračníkem a pahýlem rekta stranou ke konci (Baker-type side-to-end anastomosis). Konstrukce side-to-end anastomózy a zejména kolického pouche je limitována rozměry pánve, délkou závěsu tračníku, BMI pacienta a neoadjuvantní léčbou [41]. Výskyt anastomotického leaku je mezi jednotlivými typy uvedených výkonů srovnatelný a udává se okolo 7–10 % [42−45]. Vyšší riziko leaku je popiso-

Obr. 2: Axiální rekonstrukce CT malé pánve s částečnou regresí postradiační presakrální fibrózy (šipka) Fig. 2: Axial reconstruction of pelvis CT – partial regression of presacral post-radiation fibrosis (arrow)

98


Obr. 3: Konstrukce rezervoáru vytvořením kolického J-pouche Fig. 3: Construction of colonic J-pouch

váno u side-to-end anastomózy při délce slepého pahýlu tračníku nad 3 cm a příčné koloplastiky při vzdálenosti podélné incize na tračníku od anastomotické linie méně než 4 cm [46,47]. Vytvoření neorektálního rezervoáru přináší lepší krátkodobé funkční výsledky v porovnání s přímou koloanální anastomózou – nižší frekvence stolice, urgence, inkontinence pro plyny a tuhou stolici [48,49]. Tyto rozdíly se však v průběhu adaptační fáze vyrovnávají [45,50,51]. Udává se zlepšení viskoelastických vlastností neorekta – zvětšení jeho kapacity a kompliance; hojení svěračového komplexu – návrat klidového a maximálního tonu; a regenerace poraněných nervů [16,25]. Po uplynutí fáze adaptace, zpravidla po 12–24 měsících, jsou funkční výsledky již shodné. Manometricky se v kolickém pouchi a side-to-end anastomóze prokazuje výrazná retrográdní peristaltika a motilita [25,52]. Tato zpětná peristaltika vede ke zpomalení pasáže a je zřejmě hlavním mechanismem odpovědným za funkci neorekta jako rezervoáru. Po adaptaci neorekta a svěračového komplexu je však tato retrográdní peristaltika nevýhodná a v případě ponechaného dlouhého slepého pahýlu je pravděpodobně příčinou pozdních evakuačních poruch u pacientů s kolickým pouchem a side-to-end anastomózou [25,53−55]. Funkční výsledky jednotlivých rekonstrukčních výkonů je proto nutné hodnotit až s delším časovým odstupem. Z výsledků randomizovaných klinických studií lze uzavřít, že riziko LARS po resekci rekta nezávisí na způsobu konstrukce anastomózy. Možnosti prevence Funkčním poruchám je možné předcházet, ale nelze se jim zcela vyhnout. Důležitým momentem v prevenci vzniku LARS je přesná diagnostika, indikace radioterapie, rozsah operace – PME vs. TME (parciální vs. totální mezorektální excize) – a její technicky dokonalé provedení. Radioterapie je významným rizikovým faktorem LARS. Indikace radioterapie má být proto pečlivě zvážena na základě znalosti exaktního předléčebného stagingu. Jedině tak lze zabránit přeléčenosti nemocných nižších stadií, tzv. „overtreatmentu“. U pacientů s nádorem horní třetiny rekta některá pracoviště radioterapii Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

do léčebného plánu nezařazují [6]. Pro radikalitu výkonu dostačuje parciální excice mezorekta, provedení TME v těchto případech není důvodné – pouze zvyšuje riziko LARS. Mezi operačně technické požadavky patří „ostrá“ disekce, dokonalá hemostáza, opatrné používání elektrokoagulace a správná drenáž. Součástí operace má být identifikace nervového hypogastrického plexu a jeho šetření – „nerve-sparing operace“ (Obr. 4). Pečlivá konstrukce neorekta s anastomózou bez tahu a poranění svěračového komplexu a dodržení výše uvedených opatření mohou omezit urologické, sexuální a střevní následky resekčních výkonů. V souvislosti s prevencí vzniku LARS je diskutován i způsob konstrukce anastomózy a miniinvazivní laparoskopický přístup. Již bylo zmíněno, že typ anastomózy riziko LARS neovlivňuje. Vytvoření neorektálního rezervoáru přináší pouze krátkodobé zlepšení, dlouhodobé funkční výsledky jsou u pacientů s rezervoárem a přímou koloanální anastomózou srovnatelné [45,50,51]. Podle

Obr. 4: Plexus hypogastricus inferior (operační snímek) Fig. 4: Inferior hypogastric plexus (perioperative photo)

aktuálních údajů není riziko LARS ovlivněno ani volbou operačního přístupu. Laparoskopické operace karcinomu rekta vedou ke shodným onkologickým a funkčním výsledkům [56]. Prevencí vzniku LARS je vyloučení anastomózy u nemocných s předoperační poruchou svěrače, tzn. provedení abdominoperineální exstirpace rekta místo nízké resekce. Ta nemusí bezprostředně znamenat snížení kvality života. Její provedení nicméně nevylučuje urologické a sexuální dysfunkce, protože přetrvává riziko poranění pelvinní autonomní pleteně a nervově-cévního svazku. Operace konečníku pro karcinom patří k technicky náročným výkonům. Je zcela zásadní, aby operační výkony byly provedeny s dostatečnou radikalitou s cílem R0 resekce a přitom zajistily operovanému dobrou kvalitu života. Onkologický výsledek má mít však přednost před funkčním. Léčba Základem léčby funkčních poruch je léčba konzervativní. Zahrnuje dietní opatření, medikamentózní léčbu, fyzioterapii a irigaci [57]. Dieta se doporučuje zbytková,

99

objemová s dostatkem vlákniny, s dostatečným příjmem vody a omezením mléčných produktů. Z medikamentózní léčby je v klinické praxi nejrozšířenější loperamid, ostatní preparáty – valproát, diazepam, amitriptylin – mají pouze omezenou účinnost. Loperamid je účinné antidiaroikum, které zvyšuje klidový tonus v análním kanálu (resting pressure) a vede ke zlepšení inkontinence u pacientů s LARS [58]. Důležitou součástí konzervativní léčby je fyzioterapie, v anglofonní literatuře označovaná akronymem „PFR“ (Pelvic Floor Re-education). K fyzioterapeutickým prostředkům PFR patří zejména cvičení svalů dna pánevního, biofeedback a elektrostimulace. Cílem PFR je zvýšení svalové síly a napětí, zlepšení svalové koordinace a rektální senzitivity. Podle publikovaných údajů vede PFR u pacientů s LARS ke snížení počtu stolic a zlepšení inkontinence. Plné kontinence bývá po ukončení rehabilitace dosaženo až u 20 % pacientů, částečné asi u 30–35 % [59,60]. U nemocných po radioterapii jsou výsledky PFR méně uspokojivé [61]. Při selhání výše uvedených postupů je další terapeutickou modalitou irigace. Jedná se o pravidelné provádění nálevů do konečníku, které na delší dobu vyprázdní tlusté střevo a v řadě případů upraví vyprazdňování na přijatelnou mez. Irigace vede nicméně pouze k tzv. pseudokontinenci, nezlepšuje anorektální funkce a po jejím ukončení dochází časně k návratu obtíží. Mezi hlavní nevýhody této léčby patří obtížná technika provedení, časová náročnost a relativně časté křečovité bolesti břicha doprovázené nevolností [62,63]. Chirurgická léčba LARS je indikována až po selhání terapie konzervativní a zahrnuje: stimulaci sakrálního nervu, přímou rekonstrukci svěrače, tzv. „postanal repair“, náhradu svěrače použitím autologního štěpu, transpozici skeletálních svalů, jako jsou m. gluteus maximus a m. gracilis, implantaci arteficiálního svěrače a při nedostupnosti či selhání všech uvedených metod založení trvalé kolostomie [64]. Efektivita chirurgické léčby LARS není zatím dostatečně potvrzena. Nedílnou součástí léčby je psychologická podpora a pečlivá edukace pacienta. Pacienti s LARS mnohem lépe spolupracují, pokud jsou dobře obeznámeni s příčinou a klinickými projevy svých obtíží. Významná je podrobná edukace pacienta před léčbou. Představuje efektivní způsob, jak předejít neúměrnému očekávání a zklamání nemocných z výsledků léčby. Sexuální a močové dysfunkce Sexuální a močové dysfunkce se objevují po léčbě nádorových onemocnění prostaty, močového měchýře nebo rekta, a to nejen po léčbě chirurgické, ale i po radioterapii a po toxickém postižení jater a ledvin u onkologických pacientů [65,66]. Sexuální dysfunkce u mužů zahrnují erektilní a ejakulatorní dysfunkci, poruchu libida; u žen poruchu libida, neschopnost lubrikace, poruchu prožívání orgasmu a dyspareunii. Z urologických dysfunkcí se nejčastěji objevuje paradoxní a stresová inkontinence. Udává se, že po resekci rekta má až 47 % mužů poruchu libida, 32 % erektilní dysfunkce, 41 % ztrátu orgasmu a 43 % ejukulatorní dysfunkci; u žen má poruchu libida až 41 % nemocných, neschopnost lubrikace 56 %, poruchy prožívání orgasmu 35 % a dyspareunii 46 % [67].

100

Diagnostika urologických dysfunkcí zahrnuje pečlivou anamnézu, jejíž součástí je i mikční deník, lokální urogynekologické vyšetření, klinické stresové testy (Marshallův test, „pad test“), vyšetření moči celkově a kultivačně, zobrazovací vyšetření, urodynamické vyšetření a eventuálně cystoskopii. Ke stanovení stupně závažnosti stresové inkontinence se v klinické praxi používá klasifikace podle Ingelmanna-Sundberga, která rozděluje stresovou inkontinenci do tří stupňů. Nedostatkem této klasifikace je ovšem subjektivní hodnocení, proto se doporučuje k rozlišení inkontinence používat skórovací systémy k objektivnímu určení množství uniklé moči. Jedná se například o dotazník CONTILIFE nebo dotazník King’s Health Questionnaire. Sexuální a močové dysfunkce nejsou součástí skórovacích systémů LARS. Jedná se o samostatné a relativně závažné komplikace chirurgie a radioterapie malé pánve. Část nemocných má tyto obtíže již před léčbou. Podrobnější rozbor této problematiky přesahuje rámec tohoto sdělení.

ZÁVĚR Funkční poruchy po resekci rekta jsou častým a závažným problémem. Lze jim předcházet, ale nelze se jim zcela vyhnout. Důležitými momenty v prevenci vzniku LARS jsou přesná diagnostika, indikace radioterapie, rozsah operace – PME vs. TME – a její technicky dokonalé provedení. Radioterapie je jednoznačným rizikovým faktorem LARS, bez ohledu na to, zda je podána před nebo po operaci. Podle aktuálních údajů konstrukce neorektálního rezervoáru nepřináší lepší dlouhodobé funkční výsledky v porovnání s koloanální anastomózou. Terapie LARS je převážně konzervativní a zahrnuje dietní opatření, antidiaroika, multimodální rehabilitaci a irigaci. Při selhání konzervativní terapie je indikována léčba chirurgická. Nedílnou součástí terapie je pečlivá edukace pacienta. LARS má negativní dopad na kvalitu života. Povědomí o LARS má patřit do rozvahy před provedením nízké resekce rekta. Seznam zkratek: APE – abdominoperineal excision BMI – body mass index IMRT – intensity-modulated radiotherapy LAR – low anterior resection LARS – low anterior resection syndrome PFR – pelvic floor re-education PME – partial mesorectal excision RAIR – rectoanal inhibitory reflex TME – total mesorectal excision Naše poděkování patří paní MUDr. Aleně Mazákové z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol za poskytnutí obrazové dokumentace CT vyšetření. Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

LITERATURA 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

17. 18.

Havenga K, Enker WE, Norstein J, et al. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol 1999;25:368−74. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998;133:894−9. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23:5644–50. Wong RK, Tandan V, De Silva S, et al. Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD002102. Hoch J. Maligní nádory konečníku. In: Antoš F, et al. Koloproktologie II. díl. 1. vyd. Praha, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví 2013:33−44. Kala Z, Tomášek J, Šlampa P, et al. Komplexní léčba karcinomu rekta. Postgraduální medicína 2014;3:19−28. Rao GN, Drew PJ, Lee PW, et al. Anterior resection syndrome is secondary to sympathetic denervation. Int J Colorectal Dis 1996;11:250−8. Hallbook O, Sjodahl R. Surgical approaches to obtaining optimal bowel function. Semin Surg Oncol 2000;18:249−58. Efthimiadis C, Basdanis G, Zatagias A, et al. Manometric and clinical evaluation of patients after low anterior resection for rectal cancer. Tech Coloproctol 2004;8,Suppl 1:205−7. Kakodkar R, Gupta S, Nundy S. Low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: functional assessment and factors affecting outcome. Colorectal Dis 2006;8:650−6. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Ann Surg 2012;255:922−8. Bregendahl S, Emmertsen KJ, Lous J, et al. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis 2013;15:1130−9. Szynglarewicz B, Zietek M, Forgacz J, et al. Urinary complications in rectal cancer patients are related to the dissection tool. Hepatogastroenterology 2012;59:724−6. Ho VP, Lee Y, Stein SL, et al. Sexual function after treatment for rectal cancer: a review. Dis Colon Rectum 2011;54:113−25. Morihiro M, Koda K, Seike K, et al. Characteristic findings on defecography according to reconstruction method and defecatory disorder following sphincter-saving surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2008;23:883−92. Pucciani F. A review on functional results of sphincter-saving surgery for rectal cancer: the anterior resection syndrome. Updates Surg 2013;65:257−63. Bharucha AE. Pelvic floor: anatomy and function. Neurogastroenterol Motil 2006;18:507−19. Farouk R, Duthie GS, Lee PW, et al. Endo-


19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26. 27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

sonographic evidence of injury to the internal anal sphincter after low anterior resection: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 1998;41:888−91. Ho YH, Tsang C, Tang CL, et al. Anal sphincter injuries from stapling instruments introduced transanally: randomized, controlled study with endoanal ultrasound and anorectal manometry. Dis Colon Rectum 2000;43:169−73. Stebbing, JF, Brading AF, Mortensen NJ. Nitric oxide and the rectoanal inhibitory reflex: retrograde neuronal tracing reveals a descending nitrergic rectoanal pathway in a guinea-pig model. Br J Surg 1996;83:493−8. O‘Riordain MG, Molloy RG, Gillen P, et al. Rectoanal inhibitory reflex following low stapled anterior resection of the rectum. Dis Colon Rectum 1992;35:874−8. Horgan AF, Molloy RG, Coulter J, et al. Nerve regeneration across colorectal anastomoses after low anterior resection in a canine model. Int J Colorectal Dis 1993;8:167−9. Sagar PM, Holdsworth PJ, Johnston D. Correlation between laboratory findings and clinical outcome after restorative proctocolectomy: serial studies in 20 patients with end-to-end pouch-anal anastomosis. Br J Surg 1991;78:67−70. Bassotti G, de Roberto G, Chistolini F, et al. Case report: colonic manometry reveals abnormal propulsive behaviour after anterior resection of the rectum. Dig Liver Dis 2005;37:124−8. Ziv Y, Zbar A, Bar-Shavit Y, et al. Low anterior resection syndrome (LARS): cause and effect and reconstructive considerations. Tech Coloproctol 2013;17:151−62. Varma JS, Smith AN, Busuttil A. Function of the anal sphincters after chronic radiation injury. Gut 1986;27:528−33. Da Silva GM, Berho M, Wexner SD, et al. Histologic analysis of the irradiated anal sphincter. Dis Colon Rectum 2003;46:1492−7. Lim JF, Tjandra JJ, Hiscock R, et al. Preoperative chemoradiation for rectal cancer causes prolonged pudendal nerve terminal motor latency. Dis Colon Rectum 2006;49:12−9. Frykholm GJ, Sintorn K, Montelius A, et al. Acute lumbosacral plexopathy during and after preoperative radiotherapy of rectal adenocarcinoma. Radiother Oncol 1996;38:121−30. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, et al. Late adverse effects of radiation therapy for rectal cancer - a systematic overview. Acta Oncol 2007;46:504−16. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, et al. The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 1994;220:676−82. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, et al. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41:discussion 549−51. Birnbaum EH, Myerson RJ, Fry RD, et al. Chronic effects of pelvic radiation therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 1994;37:909−15. Gervaz P, Rotholtz N, Pisano M, et al. Quantitative short-term study of anal sphincter function after chemoradiation for

rectal cancer. Arch Surg 2001;136:192−6. 35. van Duijvendijk P, Slors JF, Taat CW, et al. Prospective evaluation of anorectal function after total mesorectal excision for rectal carcinoma with or without preoperative radiotherapy. Am J Gastroenterol 2002;97:2282−9. 36. Emmertsen KJ, Laurberg S. Bowel dysfunction after treatment for rectal cancer. Acta Oncol 2008;47:994−1003. 37. Pollack J, Holm T, Cedermark B, et al. Long-term effect of preoperative radiation therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 2006;49:345−52. 38. Lundby L, Jensen VJ, Overgaard J, et al. Long-term colorectal function after postoperative radiotherapy for colorectal cancer. Lancet 1997;350:564. 39. Lundby L, Krogh K, Jensen VJ, et al. Longterm anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48: discussion 1349−52, author reply 1352. 40. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 2005;23: 6199−206. 41. Barrier A, Martel P, Gallot D, et al. Longterm functional results of colonic J pouch versus straight coloanal anastomosis. Br J Surg 1999;86:1176−9. 42. Machado M, Nygren J, Goldman S, et al. Similar outcome after colonic pouch and side-to-end anastomosis in low anterior resection for rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg 2003;238:214−20. 43. Jiang JK, Yang SH, Lin JK. Transabdominal anastomosis after low anterior resection: A prospective, randomized, controlled trial comparing long-term results between side-to-end anastomosis and colonic J-pouch. Dis Colon Rectum 2005;48:discussion 2108−10. 44. Liao C, Gao F, Cao Y, et al. Meta-analysis of the colon J-pouch vs transverse coloplasty pouch after anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis 2010;12:624−31. 45. Brown CJ, Fenech DS, McLeod RS. Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD006040. 46. Remzi FH, Fazio VW, Gorgun E, et al. Quality of life, functional outcome, and complications of coloplasty pouch after low anterior resection. Dis Colon Rectum 2005;48:735−43. 47. Tsunoda A, Kamiyama G, Narita K, et al. Prospective randomized trial for determination of optimum size of side limb in low anterior resection with side-to-end anastomosis for rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2009;52:1572−7. 48. Hallbook O, Påhlman L, Krog M, et al. Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996;224:58−65. 49. Koh PK, Tang CL, Eu KW, et al. A systematic review of the function and complications of colonic pouches. Int J Colorectal Dis 2007;22:543−8. 50. Joo JS, Latulippe JF, Alabaz O, et al. Longterm functional evaluation of straight coloanal anastomosis and colonic J-pouch:

101

is the functional superiority of colonic J-pouch sustained? Dis Colon Rectum 1998;41:740−6. 51. de la Fuente SG, Mantyh CR. Reconstruction techniques after proctectomy: what‘s the best? Clin Colon Rectal Surg 2007;20:221−30. 52. Furst A, Burghofer K, Hutzel L, et al. Neorectal reservoir is not the functional principle of the colonic J-pouch: the volume of a short colonic J-pouch does not differ from a straight coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 2002;45:660−7. 53. Hida J, Yasutomi M, Fujimoto K, et al. Functional outcome after low anterior resection with low anastomosis for rectal cancer using the colonic J-pouch. Prospective randomized study for determination of optimum pouch size. Dis Colon Rectum 1996;39:986−91. 54. Ho YH, Yu S, Ang ES, et al. Small colonic J-pouch improves colonic retention of liquids--randomized, controlled trial with scintigraphy. Dis Colon Rectum 2002;45:76−82. 55. Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P, et al. Prospective, randomized study comparing

56.

57.

58. 59.

60.

61.

clinical results between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1997;40:1409−13. McGlone ER, Khan OA, Conti J, et al. Functional outcomes following laparoscopic and open rectal resection for cancer. Int J Surg 2012;10:305−9. Maris A, Devreese AM, D‘Hoore A, et al. Treatment options to improve anorectal function following rectal resection: a systematic review. Colorectal Dis 2013;15:e67−78. Hanauer SB. The role of loperamide in gastrointestinal disorders. Rev Gastroenterol Disord 2008;8:15−20. Ho YH, Chiang JM, Tan M, et al. Biofeedback therapy for excessive stool frequency and incontinence following anterior resection or total colectomy. Dis Colon Rectum 1996;39: 1289−92. Pucciani F, Ringressi MN, Redditi S, et al. Rehabilitation of fecal incontinence after sphincter-saving surgery for rectal cancer: encouraging results. Dis Colon Rectum 2008;51:1552−8. Allgayer H, Dietrich CF, Rohde W, et al. Prospective comparison of short- and

62.

63.

64. 65. 66. 67.

long-term effects of pelvic floor exercise/ biofeedback training in patients with fecal incontinence after surgery plus irradiation versus surgery alone for colorectal cancer: clinical, functional and endoscopic/endosonographic findings. Scand J Gastroenterol 2005;40:1168−75. Koch SM, Rietveld MP, Govaert B, et al. Retrograde colonic irrigation for faecal incontinence after low anterior resection. Int J Colorectal Dis 2009;24:1019−22. Gosselink MP, Darby M, Zimmerman DD, et al. Long-term follow-up of retrograde colonic irrigation for defaecation disturbances. Colorectal Dis 2005;7:65−9. Šlauf P. Anální inkontinence. Postgraduální medicína 2000;4:422−28. Mrkos D. Sexuální dysfunkce po chirurgických výkonech. Postgraduální medicína 2008;4:403−410. Antoš F, Hoch J. Sexuální poruchy po kolorektálních operacích. Rozhl Chir 1989;68:55−61. Hendren SK, O‘Connor BI, Liu M, et al. Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer. Ann Surg 2005;242:212−23. MUDr. Petr Kocián, Ph.D. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 e-mail: [email protected]

Souhrnné sdělení

Role chirurgické embolektomie arteria pulmonalis a membránové mimotělní oxygenoterapie v léčbě masivní plicní embolie – přehled M. Šimek1, M Hutyra2, M. Gwozdziewicz1, I. Fluger1, A. Steriovský1, J. Konečný1 Kardiochirurgická klinika, FN a UP v Olomouci, přednosta: prof. MUDr. V. Lonský, PhD. I. interní klinika – kardiologická, FN a UP v Olomouci, přednosta: prof. MUDr. M. Táborský, CSc.

1 2

Souhrn

Mortalita nemocných s masivní plicní embolií se pohybuje mezi 25−53 %. V trombolytické éře je chirurgická embolektomie stále vnímána jako rescue léčba pro nemocné, kterým nelze absolutně podat trombolytikum nebo jeho podání nevede ke zlepšení hemodynamiky. Recentně publikované výsledky chirurgické léčby prolomily hranici 10 % hospitalizační mortality. Ve srovnání s 20−30% mortalitou nemocných operovaných před 20 lety to znamená významné zlepšení výsledků, za kterými stojí těsná mezioborová spolupráce, přesnější stratifikace nemocných k jednotlivým typům reperfuzní terapie, standardizace chirurgického přístupu a především zahrnutí mechanické srdeční podpory do léčebného algoritmu. Srdeční zástava společně s refrakterním kardiogenním šokem zůstávají i nadále negativními prediktory přežití masivní plicní embolie s 65−73% mortalitou. Veno-arteriální mimotělní membránová oxygenoterapie umožňuje rychlou stabilizaci pravostranné obstrukční hemodynamiky a zajištění adekvátní perfuze a oxygenace cílových orgánů. Následně je možné dokončit morfologickou diagnostiku a zvolit vhodnou reperfuzní strategii, eventuálně k ní nemocné transportovat. Tento souhrnný článek se zaměřuje na vymezení role chirurgické embolektomie arteria pulmonalis a mimotělní membránové oxygenoterapie v léčbě masivní plicní embolie a shrnuje současný pohled na indikace a kontraindikace těchto léčebných strategií a jejich výsledků. Klíčová slova: masivní plicní embolie – chirurgická embolektomie – mimotělní membránová oxygenoterapie

Summary

The role of surgical embolectomy and extracorporeal membrane oxygen therapy in the treatment of massive pulmonary embolism – a review M. Simek, M Hutyra, M. Gwozdziewicz, I. Fluger, A. Steriovsky, J. Konecny

Acute massive pulmonary embolism remains potentially lethal with mortality varying between 25−53%. In the thrombolytic era, surgical pulmonary embolectomy is deemed as a rescue approach for patients with absolute contraindication of thrombolysis or its failure. However, close interdisciplinary cooperation, meticulous choice of optimal reperfusion strategy, standardization of surgical approach, and mainly the inclusion of mechanical circulatory support into the treatment algorithm have led to a drop in in-hospital mortality below 10% in the last 10 years. Nevertheless, cardiac arrest and refractory cardiogenic shock still remain independent risk factors of death with mortality exceeding 70%. Extracorporeal membrane oxygen therapy provides rapid circulatory support, end-organ perfusion and oxygenation which are essential for right-sided obstruction haemodynamic. Subsequently, optimal reperfusion strategy can be chosen or patients may be transported for it. The review highlights the contemporary role of surgical pulmonary embolectomy and extracorporeal membrane oxygen therapy in the treatment algorithm for acute massive pulmonary embolism, summarising current perspectives on the indications and contraindications for these treatment strategies and their results. Key words: massive pulmonary embolism – surgical pulmonary embolectomy – extracorporeal membrane oxygen therapy

Rozhl Chir 2015;94:103-110

ÚVOD

METODY

Masivní plicní embolie (PE) manifestující se oběhovou nestabilitou (pokles absolutní hodnoty STK pod 90 mm Hg nebo STK >40 mm Hg od jeho aktuální hodnoty po dobu nejméně 15 min. při vyloučení jiné možné příhody) je zatížena 25−53% mortalitou [1]. Dvě třetiny nemocných umírají do 2 hodin od prvních příznaků. Navíc přítomnost oběhové zástavy, u PE typicky pod obrazem asystolie nebo bezpulzové elektrické aktivity, predikuje až 65−73% mortalitu [1,2]. Oběhová nestabilita doprovází 10−15 % akutních PE dle dat z registrů [3,4]. Samotná dysfunkce pravé komory srdeční (PK) definovaná její dilatací (poměr diametru PK/LK >0,9), poruchou kinetiky (typicky volné stěny při zachování dobré funkce hrotu) či laboratorními známkami myocytární léze představuje nezávislý prediktor úmrtí, a to i u hemodynamicky stabilních nemocných s akutní PE, stratifikovaných do skupiny submasivní PE [5].

Patofyziologie Historicky je známo, že náhlý uzávěr více než 50 % plicního řečiště vede u nemocných bez předchozího postižení plicní cirkulace či myokardiální funkce PK k hemodynamické nestabilitě [6]. Vztaženo k hodnotám tlaků v arteria pulmonalis (AP), náhlý vzestup systolického tlaku nad 50 mm Hg nebo středního tlaku nad 33 mm Hg v důsledku akutní obstrukce vede následně k poklesu srdečního výdeje [7]. Tyto hodnoty představují 75 % maximální akutní kompenzační schopnosti PK [8]. Takto významná obstrukce plicního řečiště limituje plnění a výdej levé srdeční komory (LK) do systémového a koronárního řečiště, na kterém se negativně uplatňují i dilatace a porucha kinetiky PK (ventrikulární interpedence) [5,8]. Bezprostřední kompenzační mechanismy, Frank-Starlingův mechanismus a aktivace sympatiku (pozitivně inotropní a chronotropní efekt, periferní va-


103

sokonstrikce) nejsou schopny zajistit dostatečný srdeční výdej a perfuzi cílových orgánů. Společně s perfuzí plic je alterována i plicní oxygenační funkce v důsledku ventilačně-perfuzního nepoměru. Kompenzační plicní hypoxická vasokonstrikce následně potencuje vzestup tlaků v AP [5]. Historie chirurgické embolektomie arteria pulmonalis Technika chirurgické embolektomie arteria pulmonalis (CHPE) byla vypracována Fridrichem Trendelenburgem, který o ní referoval v roce 1908 na zasedání německé chirurgické společnosti [9]. Po sérii pokusů na zvířatech, kdy se nejdříve pokoušel aspirovat emboly z kmene plicnice incizí vedenou výtokovým traktem PK, navrhl přímé otevření kmene AP. Důraz byl kladen hlavně na rychlost, se kterou mělo být přistoupeno k výkonu od příznaků (<15 min), provedena incize kmene AP (90−120 s) a povolena komprese výtokového traktu PK (<45 s). Přístup byl proveden přes sternální úpony 2. anebo 3. žebra z levého parasternálního řezu ve tvaru ležícího T. Po vertikální incizi perikardu před bráničním nervem byla gumová hadička protažena za plicnicí a aortou příčným sinem. Kmen AP byl otevřen z 0,75−1 cm dlouhé incize vedené anterolaterálně. Tahem za hadičku byl omezen průtok plicnicí a vmetky byly vytaženy polypovými kleštěmi. Sutura incize byla provedena pokračujícím stehem na šikmo naložené svorce [10]. Trendelenburg operoval touto technikou dva nemocné, první zemřel bezprostředně po výkonu z důvodu masivní krevní ztráty a druhý 37 hodin od výkonu [10]. První dokumentovaný případ přežití výkonu a propuštění nemocného byl popsán až v roce 1924 Martinem Kirschnerem, Trendelenburgovým žákem [11]. Je nutné dodat, že výkony byly prováděny na moribundních nemocných, pouze na základě klinické diagnózy a prakticky bez jakéhokoliv zajištění či dokonce anestezie. Do roku 1957 bylo v literatuře popsáno 300 provedených chirurgických embolektomií, pouze 12 nemocných se dožilo propuštění domů [10]. Z popisu jednotlivých autorů je zřejmé, že nemalá část nemocných byla operována pro jinou příčinu kritického stavu, protože embolický materiál nebyl nalezen. CHPE byla v 50.−60. letech minulého století modifikována o uzávěr dutých žil (vtoková stáza) a přístup ze střední sternotomie [10]. Až s klinickou dostupností mimotělního oběhu (MTO) svitla naděje na zlepšení výsledků [12]. První úspěšnou embolektomii s použitím MTO provedl Sharp v roce 1962 [13]. Současná technika chirurgické embolektomie arteria pulmonalis Standardně je CHPE prováděna ze střední podélné sternotomie s použitím mimotělního oběhu. Žilní drenáž a možnost přístupu do pravostranných oddílů je zajištěna separátní kanylací obou dutých žil, návratová arteriální kanyla je umístěna do proximální části vzestupné aorty. Výkon je veden v mírné nebo střední hypotermii. Mezi chirurgy není jednota v jeho provedení v kardioplegické zástavě nebo na bijícím či fibrilujícím srdci, kdy se předpokládá neprohloubení ischemie již dysfunkční PK. Na druhou stranu kardioplegická zásta-

104

va zvyšuje operační komfort, usnadňuje extrakci embolů a především dovoluje preciznější inspekci plicního řečiště a pravostranných srdečních oddílů [14]. Data, která by srovnávala výsledky výkonů provedených na zastaveném nebo bijícím srdci, nejsou dostupná. Z větších publikovaných souborů vyplývá ekvivalentní četnost použití obou technik v jednotlivých souborech [14,15,16]. Přístup k centrálnímu pulmonálnímu řečišti je dnes volen podobně jako u endarterectomie AP. Kmen, levá AP a její lobární větve jsou revidovány z incize začínající asi 2 cm nad pulmonální chlopní a přecházející na levou AP. Pravostranné povodí je následně vizualizováno ze separátní incize vedené na pravé AP po mobilizaci horní duté žíly. Emboly jsou odstraněny mechanicky nebo šetrně s použitím chirurgického sání (Obr. 1). Nedoporučuje se ostrá instrumentace ani použití Fogartyho katétru pro extrakci periferně uložených vmetků, a to z důvodu rizika krvácení z bronchiálního stromu [14]. Někteří autoři doporučují použití flexibilního angioskopu pro revizi lobárních a segmentálních větví AP při výkonů s cílem odstranění všech dosažitelných embolů [17]. Manuální komprese obou plicních křídel nebo lépe retrográdní plicní perfuze mohou napomoci odstranit periferně uložené vmetky [18]. Retrográdní perfuze plic je vedena katétrem zavedeným do levé síně nebo jsou separátně kanylována jednotlivá ústí plicních žil [19]. Zastánci této techniky argumentují významnějším poklesem tlaků v AP nejen v perioperačním období, ale i v dlouhodobém sledování. Navíc poukazují i na pozitivní ovlivnění dlouhodobé mortality [20]. Pravostranné oddíly jsou přehlédnuty z pravostranné atriotomie, přítomná interatriální patologie (foramen ovale aperum – FOA, defekt septa síní – DSS) je uzavřena stehem nebo záplatou [14,16]. Hlavní komplikace výkonu představují krvácení a přetrvávající dysfunkce PK. Krvácení z chirurgických incizí je potencováno hypokoagulačním stavem v souvislosti s podáním heparinu. Navíc u 30−40 % nemocných je CHPE indikována s různým časovým intervalem od podání TL [14]. Účinek heparinu je antagonizován podáním protamin sulfátu, deplece srážecích faktorů a fibrinolýza jsou ovlivnitelné hemosubstitucí a podáním antifibrinolytik. Krvácení z bronchiálního stromu je velmi závažnou komplikací CHPE. K poranění dochází v souvislosti s chirurgickou instrumentací především při snaze odstranit periferně uložené vmetky. Svoji roli rovněž sehrává i hypoxicko-reperfuzní plicní postižení [14,17]. Masivní bronchiální krvácení vyžaduje selektivní plicní ventilaci, bronchoskopicky asistovaný uzávěr příslušného laloku nebo plicního křídla a vyšší hodnoty postexpiračního tlaku (PEEP). Pokud je třeba pro zabezpečení dostatečné výměny plynů volit velmi agresivní ventilační režim včetně vysokého hodnoty PEEP, která zhoršuje plnění PK, je třeba zvážit zavedení mimotělní membránové oxygenoterapie (ECMO) s preferencí veno-venózního napojení [14]. Pokles tlaků v AP po odstranění centrální obstrukce, inotropní podpora, plicní vasodilatace navozená inhibitory fosfodiesterázy nebo inhalací oxidu dusnatého jsou většinou dostatečné k podpoře funkce PK. Rozsáhlé periferní formy embolizace či těžká dysfunkce Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

Obr. 1: Chirurgicky odstraněný žilní embolus Fig. 1: Surgically removed venous embolus

PK, která vyžadovala vysokou farmakologickou podporu nebo zavedení mechanické podpory před chirurgickým výkonem, si mohou vyžádat zavedení nebo pokračování v mechanické podpoře pro odpojení z MTO [14,16]. Prosté zavedení pravostranné mechanické podpory (RVAD) s výtokem neokysličené krve do AP se nejeví jako optimální, a to z důvodu rizika dalšího vzestupu tlaků v PA v důsledku přítomné periferní vaskulární obstrukce. Na této se mohou podílet jednak periferně lokalizované vmetky, tak i plicní hypoxicko-perfuzní postižení. Hrozí další zhoršení oxygenační funkce plic v důsledku rozvoje plicního edému nebo krvácení z bronchiálního stromu [21]. Vložení oxygenátoru do okruhu RVAD (RVAD-ECMO) vede ke zlepšení systémové oxygenace a poklesu tlaků v AP prostřednictvím ovlivnění hypoxické plicní vasokonstrikce. Pravděpodobně jako nejvýhodnější z hlediska ovlivnění pravostranné obstrukční hemodynamiky a plné oxygenační podpory se jeví ECMO ve veno-arteriální konfiguraci (V-A ECMO), které navíc při periferním zavedení umožní i trvalý uzávěr sternotomie [21,22]. Na druhou stranu použití oxygenátoru vyžaduje účinnou hodnotu antikoagulace a zvyšuje riziko krvácení [22]. Výsledky chirurgické embolektomie arteria pulmonalis s použitím MTO Výsledky prvních souborů nemocných z konce 70. let minulého století ukázaly 50% hospitalizační mortalitu, bylo-li přistoupeno k výkonu za oběhové zástavy, úmrtnost dosáhla prakticky 100 % [23]. Samoukovic et al. metaanalyzoval publikované výsledky 1370 nemocných operovaných od roku 1968 do roku 2008 s kumulativní mortalitou 28 %. Ve srovnání mezi lety 1968−1989, 1990−1999 a 2000−2008 došlo k poklesu celkové mortality z 35 % na 30 %, respektive 19,1 %. V souboru bylo přibližně 30 % nemocných indikovaných v srdeční zástavě s 55% mortalitou [24]. K obdobným výsledkům došel i Stein et al. při obdobné metaanalýze dat mezi roky 1961 až 2006, kdy byl zaznamenán pokles mortality z 32 % na 20 %. Pouze u 19 % nemocných byla podána TL před provedením CHPE [25]. V posledních 15 letech lze i přes heterogenitu v publikovaných souborech dokumentovat agresivnější Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

chirurgický přístup v léčbě masivní PE. Aklog et al. referoval v souboru 29 nemocných operovaných v letech 1999−2002 10,3 % 30denní a 13,7 % jednoroční mortalitu. Nicméně v souboru byli pouze 2 nemocní indikovaní po předchozím selhání TL a 1 nemocný se srdeční zástavou. U ostatních byly přítomné buď kontraindikace TL, nebo byla chirurgická léčba zvážena jako primární volba [26]. Lecche et al. publikoval data 47 chirurgicky embolektomovaných nemocných s 6% celkovou hospitalizační mortalitou. Dokumentovaná srdeční zástava nesla 33% mortalitu. Dvě třetiny nemocných byly indikovány z důvodu kontraindikace nebo selhání TL, u 81 % nemocných byl zaveden kavální filtr během vlastního výkonu [27]. Podobné výsledky ve skupině 25 nemocných publikoval Kadner et al. V souboru popsal 8% 30denní mortalitu, předoperační zástava oběhu byla shledána opět nezávislým prediktorem úmrtí s 25% mortalitou [28]. Vohra et al. publikoval výsledky 21 nemocných operovaných v rozmezí let 2001−2010 s 19% hospitalizační mortalitou. Nutno podotknout, že 80 % nemocných bylo operováno na MTO, u 20 % nemocných byla použita technika okluze dutých žil. Celkově přežívalo 77 % nemocných 5 let od výkonu [29]. Pozoruhodné výsledky SPE publikoval Fukuda et al. V souboru 19 nemocných, z nichž 4 (21 %) měli iniciálně dokumentovánu srdeční zástavu, dosáhl 5,3% kumulativní hospitalizační mortality. Dva nemocní (10 %) se zástavou oběhu byli k výkonu překlenuti na mechanické podpoře (V-A ECMO). Nicméně do souboru byli zahrnuti i nemocní se submasivní PE stratifikovaní do vysokého rizika a s vhodným morfologickým nálezem, kontraindikacemi nebo selháním TL. 83,5 % nemocných přežívalo 10 let od výkonu [30]. Recentně publikoval Zarrabi et al. v souboru 30 nemocných celkovou 6,6% hospitalizační mortalitu. Z 3 nemocných indikovaných v srdeční zástavě jeden zemřel (33% mortalita). U všech nemocných byla provedena retrográdní perfuze plic oxygenovanou krví z MTO. Byl dokumentován významný perioperační pokles systolického tlaku v AP (44,9±5,7 vs. 34,9±7,1 mm Hg, p <0,001) [18]. Během 10letého sledování bylo zaznamenáno 82,8% přežívání v souboru s dalším významným poklesem tlaku v AP (29,4±11,5 mmHg, p <0,001) [31]. Recentní

105

výsledky v nejrizikovější skupině nemocných s masivní PE publikoval Takahashi al. U 24 nemocných, z nichž 19 (79,2 %) bylo v kardiogenním šoku a 11 (45,6 %) mělo zdokumentovanou srdeční zástavu, bylo dosaženo 12,5% hospitalizační mortality. 16 nemocných (66,7 %) bylo k výkonu přemostěno na mechanické podpoře (V-A ECMO), ve které bylo po výkonu pokračováno pro ireverzibilní dysfunkci PK u 10 nemocných (41,2 %). V rámci 5letého sledování nezemřel žádný nemocný (87,5% kumulativní přežívání) a rovněž byl dokumentován signifikantní pokles tlaku v AP během sledování (66,9 vs. 28,5 mm Hg, p <0,01) [32]. Indikace chirurgické embolektomie arteria pulmonalis Primární indikaci představují nemocní s masivní PE mající absolutní kontraindikaci podání TL [1,5]. U 8 % nemocných nevede podání TL ke zlepšení hemodynamického stavu a jako druhá volba reperfuzní strategie

by měla být preferována CHPE v logisticky nejkratší době [5,33]. Dále je třeba zvažovat CHPE u masivní PE s přítomností volných trombů v pravostranných srdečních oddílech, zvláště je-li přítomna patologie interatriálního septa (foramen ovale apertum – FOA, defekt septa síní – DSS) [14,34]. Data z recentně publikovaných souborech chirurgicky embolektovaných nemocných ukazují výraznou heterogenitu v četnosti jednotlivých indikací. 40−60 % nemocných bylo indikováno z důvodu kontraindikace TL, 10–40 % pro selhání této léčby, 5−10 % z jiné indikace [28,29,30]. Pro upřednostnění CHPE před opakovaným podáním TL mluví nižší hospitalizační (3,6 % vs. 26,5 %, p <0,02) a střednědobá mortalita (17,9 % vs. 36,4 %). I když je riziko závažných krvácení srovnatelné (3,6 % vs. 4,4 %, NS), opakované podání TL vede k signifikantně vyššímu riziku nezávažného krvácení (4,6 % vs. 26, 5%, p <0,01) ve srovnání s CHPE. Rovněž riziko recidivy PE u chirurgicky léčených nemocných je významně nižší ve srovnání

Tab. 1: Indikace a kontraindikace reperfuzní léčby akutní masivní plicní embolie Tab. 1: Reperfusion strategies of massive acute pulmonary embolism

Chirurgická embolektomie

Indikace

Absolutní kontraindikace

Relativní kontraindikace

Kontraindikace TL

Aktivní krvácení

věk >80 let

Selhání TL

CTEPH

Závažné komorbidity

Mobilní intrakardiální tromby/ patentní foramen ovale, DSS

Rozvinuté MOF

Kontraindikace TL Katétrová embolektomie

Selhání TL Kontraindikace/nedostupnost chirurgické embolektomie Anamnéza hemoragické cévní mozkové příhody (CMP) nebo CMP nejasného původu

Tranzitorní ischemická ataka v posledních šesti měsících

Recidivující, progredující plicní Ischemická CMP v předcházejíembolie při adekvátní antikoagulačcích šesti měsících ní terapii

Perorální antikoagulační léčba (zejména špatně vedená)

Foramen ovale patens (zejména s pravo-levým zkratovým tokem)

Nádor mozku

Těhotenství nebo stav po porodu během prvního týdne

Trombus v pravostranných srdečních oddílech

Větší trauma, operace nebo poraněni hlavy v posledních třech týdnech

Nekompresibilní punkce s rizikem aktivního krvácení

Masivní (vysoce riziková) plicní embolie

Trombolytická léčba

Rozvinuté MOF

Traumatická resuscitace Nekontrolovaná arteriální hypertenze (systolický TK >180 mmHg) Pokročilé jaterní onemocněni Infekční endokarditida Aktivní vředová choroba žaludku a duodena Vysvětlivky: CTEPH − chronická trombembolická plicní hypertenze; TL− trombolytická léčba; MOF − multiorgánové selhání

106


s opakovaným podáním TL (0 % vs. 35 %, p <0,01) [35]. Přítomnost mobilních trombů v pravostranných srdečních oddílech predikuje až 80% mortalitu u masivní PE. FOA >4 mm či DSS významně zvyšují riziko úmrtí (RR 2,4), rozvoje ischemické CMP (RR 5,9) nebo periferní embolizace (RR 5,2) [36]. Většina autorů se z důvodu rizika paradoxní embolizace kloní při přítomnosti velkých mobilních intrakardiálních trombů či významné zkratové vadě k provedení CHPE i u nemocných se submasivní PE [14,34,35]. Indikace a kontraindikace reperfuzní léčby masivní plicní embolie shrnuje Tab. 1. Z morfologického hlediska jsou k chirurgickému řešení indikovány centrální či paracentrální embolizace postihující kmen plicnice, plicní tepny, eventuálně odstupy lobárních tepen [14]. Typickým scénářem je parciální obstrukce kmene plicnice, sedlovitý trombus v místě bifurkace plicních tepen nebo kompletní obstrukce jedné hlavní plicní tepny (index obstrukce AP >0,5) (Obr. 2). V diagnostice sehrává ústřední roli CT angiografie (CTAG), která kromě přesného posouzení postižení plicního řečiště až po úroveň plicních subsegmentálních arterií umožňuje posoudit dysfunkci PK (LK/PK poměr >0,9), prokázat přítomnost intrakardiálních embolů či vyloučit jinou nitrohrudní patologii [37]. Na podkladě bed-side transtorakální echokardiografie (TTE) lze s vysokou pravděpodobností pomýšlet na PE při známkách plicní hypertenze a dysfunkce PK, nelze však indikovat CHPE bez doplnění CTAG, plicní angiografie, eventuálně transezofageální echokardiografie (TEE) [5]. Ta je schopna zobrazit centrální postižení plicnice (kmen, bifurkaci plicních tepen), ale hlavně vyloučit interatriální či intrakardiální patologii. Navíc ji lze použít k diagnostice perioperačně vzniklých PE a k hodnocení funkce a náplně PK při managementu odpojení od MTO [5]. Za absolutní kontraindikaci CHPE je dnes považováno závažné aktivní krvácení z důvodu nutnosti plné antikoagulace heparinem pro vedení MTO a masivní PE vzniklé na podkladě chronické trombembolické plicní hypertenze (CTEPH) [34,35]. U nemocných se srdeční zástavou nebo refrakterním kardiogenním šokem s kontraindikací nebo selháním podání TL by mělo

být primárně uvažováno o zavedení perkutánní mechanické podpory (V-A ECMO), zvláště pokud nebyla dokončena morfologická diagnostika či není možné bezprostřední provedení CHPE. Zástava oběhu a prolongovaná KPR představují nejvýznamnější negativní prognostické faktory výsledku CHPE [3,4]. K individuálnímu zvážení zůstává indikace u nemocných v pokročilém věku (>80 let), se známkami multiorgánové dysfunkce a závažnými komorbiditami. Neuspokojivé výsledky u těchto skupin nemocných nás nabádají spíše k volbě jiné reperfuzní strategie [24,25]. Na druhou stranu nemocní, kteří splňují indikaci, mají být bezprostředně konzultováni v příslušných kardiovaskulárních centrech, protože CHPE je prováděna dnes výhradně kardiochirurgickými pracovišti. Role mimotělní membránové oxygenoterapie (ECMO) v managementu masivní PE Masivní PE demonstrující se zástavou oběhu nebo refrakterním kardiogenním šokem nemá bez rychlé reperfuzní léčby větší naději na přežití. Konvenční léčba zahrnuje KPR, iniciační dávku heparinu, inotropní a vasopresorickou podporu a na základě vysokého klinického podezření nebo lépe bed-side TTE podání TL, nejsou-li přítomné absolutní kontraindikace jejího podání [1,34]. I tak se mortalita této skupiny nemocných pohybuje podle registrů v rozmezí 55−70 % [3,4]. Mimotělní membránová oxygenoterapie (ECMO) se vyvinula na podkladě miniaturizace a zjednodušení standardního přístroje pro MTO. Rozšířením o možnost periferní perkutánní kanylace cév a mobilnost systému je umožněno napojení nemocných i mimo operační sál a jejich intra- či interinstitucionální transport na podpoře. Pro oběhovou podporu (veno-arteriální konfigurace, V-A ECMO) je vstupní venózní kanyla zavedena cestou femorální žíly optimálně do místa odstupu dolní duté žíly z pravé síně. Žilní krev je do systému nasávána podtlakem centrifugální pumpy, která zároveň generuje i nepulzatilní dopředný tok. Krev je před návratem do tepenného řečiště cestou kanylované periferní tepny (arteria femoralis/subclavia) oxygenována v membránovém oxygenátoru. Ke smísení oxygenované krve

Obr. 2: CT angiografie paracentrální formy plicní embolizace Fig. 2: CT angiography of centrally located pulmonary embolism


107

Tab. 2: Indikace a kontraindikace V-A ECMO u nemocných s masivní plicní embolií Tab. 2: Indications and contraindications of V-A ECMO for the treatment of massive acute pulmonary embolism Indikace

Absolutní kontraindikace

Relativní kontraindikace

Zástava oběhu

Závažné aktivní krvácení

Věk >70

Refrakterní kardiogenní šok

Kontraindikace antikoagulační léčby

Váha >120 kg

Refrakterní selhání pravé komory

Ireverzibilní mozkové poškození

Těžká orgánová dysfunkce (CNS, plíce, játra, ledviny, koagulace)

Terminální fáze nebo terapeuticky neovlivnitelná malignita, systémové onemocnění

Protrahovaná KPR nebo KPR se známkami těžké tkáňové hypoperfuze (pH <6,9, laktát >15mmol/l, BE >30 mmol/l, K >10 mmol/l)

Těžká aortální regurgitace/aortální disekce Rozvinuté MOF Vysvětlivky: kardiopulmonální resuscitace MOF − multiorgánové selhání; KPR - kardiopulmonální resuscitace

z ECMO okruhu a krve nemocného dochází na úrovni aortálního oblouku v závislosti na velikosti srdečního výdeje LK a průtoku centrifugální pumpy (Obr. 3). Moderní maloobjemové centrifugální pumpy, antitrombotické potažení vnitřních povrchů a polymetylpentenová neporézní membrána oxygenátoru dedikují dlouhou životnost ECMO okruhu (14−28 dnů) a jeho nízkou trombogenitu. Při dostatečném žilním návratu je centrifugální pumpa schopna zabezpečit průtok mezi 4−6 l/min a prakticky nahradit funkci LK. Kapacita oxygenátoru je při tomto průtoku schopna plně nahradit oxygenační a dekarboxylační funkci plic. Plně funkční V-A ECMO zajistí nejen dostatečnou perfuzi, ale i oxygenaci cílových orgánů, což je velmi výhodné právě u pravostranné obstrukční hemodynamiky. Navíc V-A ECMO nezvyšuje tlaky v AP, jeho výkon není limitován omezením plnění LK a pozitivně ovlivňuje hypoxickou plicní vasokonstrikci [22]. Spuštění ECMO je podmíněno účinnou hodnotou antikoagulace (ACT 180−200s, aPTT >50 s), které je většinou spolehlivě dosaženo iniciálně podanou dávkou heparinu v rámci léčby PE. V-A ECMO není kauzální léčbou masivní PE. Umožňuje stabilizovat hemodynamiku a zajistit tkáňovou oxygenaci a tím získat čas potřebný k dokončení diagnostiky, k volbě a provedení reperfuzní terapie nebo úpravě funkce PK [38]. Historicky bylo V-A ECMO nejdříve použito u nemocných, kdy se po provedené CHPE nezdařilo odpojení od MTO z důvodu selhání funkce PK. Kanylace byla vedena centrálně cestou pravé síně a ascendentní aorty. Nevýhodou byla nutnost následné revize s odstraněním kanyl, vyšší riziko krvácení a infekce sternotomie [39]. Rozvíjející se zkušenost s periferně zavedeným V-A ECMO ukazuje na možnost ovlivnění mortality nejrizikovější skupiny nemocných s masivní PE demonstrující se refrakterním kardiogenním šokem nebo srdeční zástavou. V centrech s kardiochirurgickým zázemím je většina nemocných napojených na ECMO směřována při vhodném morfologickém nálezu k provedení CHPE [40]. Není-li CHPE dostupná nebo nemocný není její vhodný kandidát, nabízí se možnost provedení katet-

108

rizační plicní embolektomie (KPE) či ponechání nemocného na ECMO podpoře a antikoagulační léčbě heparinem [40]. Podání plné nebo i redukované dávky TL na ECMO je možné, nicméně velmi rizikové z hlediska závažného krvácení v místě zavedených kanyl nebo intracerebrálního krvácení [41]. Navíc je třeba respektovat kontraindikace napojení na ECMO podporu (Tab. 2). První větší zkušenost s použitím ECMO v managementu masivní PE publikoval Maggio et al. V nesourodém souboru 21 nemocných bylo 6 nemocných napojeno v srdeční zástavě, 13 v kardiogenním šoku z důvodu selhání TL, 2 nemocní byli napojeni po CHPE pro refrakterní selhání PK. Hospitalizační mortalita v souboru dosáhla 38 %. U 10 ze 13 přeživších došlo ke spontánní fibrinolýze trombembolů na antikoagulační terapii. U 3 nemocných byla provedena CHPE, dvakrát byl prokázán trombofilní stav a u jednoho nemocného šlo o embolizaci tumorózních hmot. Průměrná doba ECMO podpory dosáhla 5,4 dne. Použití ECMO bylo spojeno s významnými komplikacemi zahrnující 38 % krvácivých příhod včetně 18 % intracerebrálních hemorrhagií, 24 % nemocných vyžadovalo hemodia-

Obr. 3: Schéma napojení V-A ECMO Fig. 3: Diagram of the V-A ECMO circuit Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

lýzu [42]. Nejrozsáhlejší publikovaný soubor shrnuje výsledky 198 nemocných s masivní PE napojených na ECMO podporu v japonských centrech z důvodu srdeční zástavy nebo refrakterního kardiogenního šoku. 35 % nemocných bylo na ECMO překlenuto k CHPE a 24 % ke KPE. Celkem 76 % nemocných dostalo TL před nebo během napojení na ECMO a 10 % nemocných bylo ponecháno pouze na antikoagulační terapii. Kumulativní mortalita dosáhla v souboru 29 %, 14 % u nemocných napojených v kardiogenním šoku a 35 % v srdeční zástavě (p <0,001). Mezi jednotlivými reperfuzními strategiemi nebyl shledán statistický rozdíl v mortalitě. Krvácivé komplikace byly zaznamenány u 74 % nemocných, 38 % z míst kanylace a 19 % mozkových krvácení. U 56 % nemocných došlo k selhání renálních funkcí [41]. Hashiba et al. srovnával výsledky 36 nemocných napojených na ECMO v rámci resuscitace (mimotělní orgánová resuscitace, ECPR) pro masivní PE a akutní IM (AIM). Ve skupině PE byla signifikantně vyšší pravděpodobnost úspěšného odpojení od podpory (100 % vs. 37,5 %, p <0,01), nižší sledovaná hospitalizační mortalita (83,3 % vs. 12,5 %, pn <0,001) a lepší dosažení uspokojivého neurologického výsledku (58,3 % vs. 6,3 %, p <0,01) ve srovnání s AIM. 42 % nemocných bylo ponecháno pouze na antikoagulační léčbě heparinem, 42 % dostalo TL a 26 % nemocných podstoupilo CHPE. Ve skupině AIM všichni podstoupili urgentní PCI [43].

ZÁVĚR I v trombolytické éře má chirurgická léčba pevné místo v managementu masivní PE. Nemocní s verifikovaným centrálním/paracentrálním postižením, kontraindikacemi podání TL (či její podání nevedlo ke zlepšení hemodynamiky) jsou hlavními kandidáty CHPE. Výsledky v posledních 10 letech ukazují na pokles v hospitalizační mortalitě chirurgicky embolektomovaných nemocných pod 10 %. Srdeční zástava společně s refrakterním kardiogenním šokem zůstávají i nadále negativními prediktory přežití masivní PE. Za zlepšením výsledků stojí těsná mezioborová spolupráce v rámci center, přesnější stratifikace nemocných k jednotlivým typům reperfuzní terapie a také zahrnutí mechanické srdeční podpory do léčebného algoritmu. Perkutánně zavedená V-A ECMO podpora umožňuje rychlou stabilizaci hemodynamiky, orgánové perfuze a oxygenace. Následně je možně dokončit morfologickou diagnostiku a zvolit vhodnou reperfuzní strategii, eventuálně k ní nemocné transportovat. Práce byla podpořena programem institucionální podpory MZ ČR č.1 RVO-FNOL2014. Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

LITERATURA 1.

Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;26:123−60. 2. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113:577–82. 3. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386−9. 4. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165– 71. 5. Belohlavek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part I: Epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Exp Clin Cardiol 2013;18:129−38. 6. McIntyre KM, Sasaharra AA. The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. Am J Cardiol 1971; 28:288−94. 7. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic value of the shock index along with transthoracic echocardiography in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2008;101:700−5.


8.

Kudlička J, Mlček M, Hála P, et al. Pig model of pulmonary embolism: where is the hemodynamic break point? Physiol Res 2013;62:S173−9. 9. Trendelenburg F. Über die operative behandlung der embolie der lungenarterie. Archiv für Klinische Chirurgie 1908; 86:686−700. 10. Meyer JA. Friedrich Trendelenburg and the surgical approach to massive pulmonary embolism. Arch Surg 1990;125:1202−5. 11. Kirschner M. Ein durch die trendelenburgische operation geheilter fall von embolie der art. pulmonalis. Archiv für klinische Chirurgie 1924;133:312−359. 12. Cooley DA, Beall AC, Alexander JK. Acute massive pulmonary embolism. Successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1961;177:283−6. 13. Sharp EH. Pulmonary embolectomy: successful removal of a massive pulmonary embolus with the support of cardiopulmonary bypass. Ann Surg 1962;156:1−4. 14. Cheng He, Von Segesser L, Kappetein PA, et al. Acute pulmonary embolectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:1087−95. 15. Clarke DB, Abrams LB. Pulmonary embolectomy: a 25 year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:442–5. 16. Stein PD, Alnas M, Beemath A, et al. Outcome of pulmonary embolectomy. Am J Cardiol 2007;99:421–3. 17. Eini ZM, Houri S, Cohen I, et al. Massive pulmonary emboli in children: does fiber-optic-guided embolectomy have a role? Review of the literature and report of two cases Chest 2013;143:544−9.

18. Nemec P, Uchytil B, Cerný J, et al. Surgical treatment of pulmonary embolism. Vnitr Lek 2009;55:779–82. 19. Spagnolo S, Grasso MA, Tesler UF. Retrograde pulmonary perfusion improves results in pulmonary embolectomy for massive pulmonaryembolism. Tex Heart Inst J 2006;33:473–6. 20. Zarrabi K, Yarmohammadi H, Ostovan MA, Retrograde pulmonary embolectomy in massive pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:897−9. 21. Berman M, Tsui S, Vuylsteke A, et al. Life-threatening right ventricular failure in pulmonary hypertension: RVAD or ECMO? J Heart Lung Transplant 2008;27:1188−9. 22. Belohlavek J, Rohn V, Jansa P, et al. Venoarterial ECMO in severe acute right ventricular failure with pulmonary obstructive hemodynamic pattern. J Invasive Cardiol 2010;22:365−9. 23. Cooley DA, Beall AC. Embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Surg Gynecol Obstet 1968;126:805−10. 24. Samoukovic G, Malas T, deVarennes B. The role of pulmonary embolectomy in the treatment of acute pulmonary embolism: a literature review from 1968 to 2008. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:265−70. 25. Stein PD, Alnas M, Beemath A, et al. Outcome of pulmonary embolectomy. Am J Cardiol 2007;99:421–3. 26. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Et al. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105:141−69. 27. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, et al.

109

28.

29.

30.

31.

Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients afterrapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1018−23. Kadner A, Schmidli J, Schönhoff F, et al. Excellent outcome after surgical treatment of massive pulmonary embolism in critically ill patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:448−51. Vohra HA, Whistance RN, Mattam K, et al. Early and late clinical outcomes of pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2010;90:1747−52. Fukuda I, Taniguchi S, Fukui K, et al. Improved outcome of surgical pulmonary embolectomy by aggressive intervention for critically ill patients. Ann Thorac Surg 2011;91:728−32. Zarrabi K, Zolghadrasli A, Ostovan MA, et al. Residual pulmonary hypertension after retrograde pulmonary embolectomy: long-term follow-up of 30 patients with massive and submassive pulmonary embolism. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17:242−6.

32. Takahashi H, Okada K, Matsumori M, et al. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse. Ann Thorac Surg 2012;94:785−91. 33. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006;129:1043–50. 34. Belohlávek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part II: Management. Exp Clin Cardiol 2013;18: 139−47. 35. Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massive pulmonary embolism: surgical embolectomy versus thrombolytic therapy – should surgical indications be revisited? Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:90−5. 36. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, et al. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998;97:1946–51. 37. Findik S, Erkan L, Light RW, et al. Massive pulmonary emboli and CT pulmonary angiography. Respiration 2008;76:403–12. 38. Misawa Y. Extracorporeal membrane oxy-

39.

40.

41.

42.

43.

genation support for acute pulmonary embolism. Circulation 2004;109:e229. Davies MJ, Arsiwala SS, Moore HM, et al. Extraporeal membrane oxygenation for the treatment of massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 1995;60:1801−3. Wu MY, Liu YC, Tseng YH, et al. Pulmonary embolectomy in high-risk acute pulmonary embolism: the effectiveness of a comprehensive therapeutic algorithm including extracorporeal life support. Resuscitation 2013;84:1365−70. Sakuma M, Nakamura M, Yamada N, et al. Percutaneous cardiopulmonary support for the treatment of acute pulmonary embolism: summarized review of the literature in Japan including our own experience. Ann Vasc Dis 2009;2:7−16. Maggio P, Hemmila M, Haft, J, et al. Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism. J Trauma 2007;62:570−6. Hashiba K, Okuda J, Maejima N, et al. Percutaneous cardiopulmonary support in pulmonary embolism with cardiac arrest. Resuscitation 2012;83:183−7. MUDr. Martin Šimek, PhD. Prof. Fuky 8 779 00 Olomouc e-mail: [email protected]

Jubileum

K devadesátým narozeninám profesora Vladimíra Nahodila Dne 28. března 2015 oslaví devadesáté narozeniny prof. MUDr. Vladimír Nahodil, DrSc. Deset let nic nezměnilo na laudaci, kterou jsme připravili k jeho osmdesátinám, jen se změnili pamětníci, kteří s panem profesorem pracovali na vinohradské a později motolské chirurgické klinice. Tu vedl profesor Nahodil od roku 1975 do roku 1990 současně s katedrou chirurgie a komisí pro obhajobu kandidátských prací v oboru chirurgie. Jeho odborný zájem byl široký. Věnoval se hrudní chirurgii a řešení úrazů hrudníku, cévní chirurgii, biliární chirurgii, operační léčbě Crohnovy choroby, pro léčbu refrakterního ascitu rozpracoval metodu lymfovenózních anastomóz. Nejznámější a nejoblíbenější činností profesora Nahodila byla chirurgie štítné žlázy; za tuto činnost obdrželi s profesorem Němcem státní cenu. Přestože profesor Nahodil operoval až na výjimky denně, dokázal připravit a publikovat 130 prací včetně sedmi monografií, z nichž dvě byly oceněny Maydlovou cenou a Cenou operativních oborů. S kolektivem vydal třídílná skripta pro mediky a přednesl 218 sdělení. K tomu vedl i pracovníky kliniky. Sedm obhájilo kandidatury, pět a další dva krátce po profesorově odchodu habilitovali a tři z nich byli později jmenováni profesory. Profesor Nahodil usiloval o věcné i prostorové zdokonalení pracoviště. Za jeho vedení byly zřízeny dnes běžné specializované poradny, vzniklo samostatné urologické oddělení, byl vybudován nový pavilon a přestavěny operační sály a ambulance. Když v roce 1990 odešel profesor Nahodil do důchodu, chirurgii neopustil – věnuje se dále ambulantní práci. Před deseti lety jsem do laudace napsal: „Léta k němu byla shovívavá, jeho fyzické i psychické schopnosti jsou na čerstvého osmdesátníka vskutku výjimečné.“ S radostí a obdivem k jubilantovi text jen upravuji: „… na čerstvého devadesátníka vskutku obdivuhodné.“ K Vašemu životnímu jubileu Vám, pane profesore, přeji za motolskou chirurgickou kliniku pevné zdraví, neutuchající elán, dobrou pohodu a radost ze všeho, co děláte! Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc. přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha

Za Českou chirurgickou společnost se jménem výboru k blahopřání k Vašemu životnímu jubileu přidávám s přáním zdraví a elánu do dalších let. Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP

110


Původní práce

Možnosti korekcie recidívy pectus excavatum u dospelých pacientov a adolescentov M. Lučenič, M. Janík, R. Benej, A. Garchar, P. Juhos Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UN Bratislava, Slovenská republika, prednosta: prof. MUDr. S. Haruštiak, CSc. Souhrn

Úvod: Recidíva pectus excavatum je najzávažnejšou neskorou komplikáciou primárnej korekcie. V indikovaných prípadoch je možné pacientovi odporučiť rekorekciu modifikovanou Ravitchovou technikou (HMRR), alebo minimálne invazívnu korekciu (MIRPE). Práca sa zameriava na vyhodnotenie dostupných operačných techník u dospelých pacientov a adolescentov s recidívou pectus excavatum. Metódy: Autori retrospektívne vyhodnotili výsledky svojej práce. V období od júna 2006 do októbra 2014 odoperovali na Klinike hrudníkovej chirurgie 126 výkonov pre pectus excavatum. HMRR bolo metódou voľby v 51 prípadoch a MIRPE v 75. Korekcia pre recidívu pectus excavatum bola indikáciou pre 12 (9,5 %) výkonov u 11 pacientov. Tí absolvovali šesť korekcií technikou HMRR a 6 technikou MIRPE. HMRR ako primárny výkon podstúpilo 10 pacientov a MIRPE jeden. Medián veku súboru bol 23,5 (17−44) roku, medián odstupu od prvej operácie bol 9,5 (2−31) roku. Muži tvorili 75 % operantov. Výsledky: Napriek potrebe torakoskopickej adheziolýzy a implantácie dvoch dláh u všetkých pacientov sa MIRPE vyznačovala kratším operačným časom (120 vs. 172 min) a menším počtom komplikácií (16,7 % vs. 50 %). V skupine s HMRR sme zaznamenali tri komplikácie (ranový seróm, migráciu dlahy do perikardu s masívnym hemoperikardom, oddelenie priamych brušných svalov od sterna) a v skupine s MIRPE jednu (symptomatický fluidotorax). U pacienta s migráciou dlahy vznikla ďaľšia recidíva pectus excavatum. Nezaznamenali sme rozdiel v dľžke pooperačnej hospitalizácie. Záver: Napriek limitovaným skúsenostiam považujeme MIRPE v indikovaných prípadoch za bezpečnú a efektívnu techniku pri riešení recidívy u dospelých pacientov a adolescentov. Klíčová slova: HMRR − MIRPE − recidíva pectus excavatum

SUMMARY

Surgical repair of recurrent pectus excavatum in adults and adolescents M. Lucenic, M. Janik, R. Benej, A. Garchar, P. Juhos

Introduction: Recurrent pectus excavatum is the most serious late complication after primary repair. Redo open repair (Highly Modified Ravitch Repair, HMRR) or minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE) are usually performed in indicated cases. This paper focuses on the evaluation of available redo surgical techniques in adult and adolescent patients with recurrent pectus excavatum. Methods: 126 operative corrections, predominantly in adult patients, were performed by the authors between June 2006 and October 2014. HMRR was the method of choice in 51 cases, and MIRPE in 75 cases. Recurrent pectus excavatum was the indication in 12 repair procedures (9.5%) in 11 patients. Prior repairs included HMRR in 10 patients and MIRPE in one case. Both HMRR and MIRPE were indicated as redo procedure in six cases. The median age in the redo group was 23.5 (17−44) years and the median interval between the primary correction and the redo procedure was 9.5 (2−31) years. The male to female ratio was 3:1. Results: The use of MIRPE resulted in shorter operation time (120 vs. 172 min). There was no difference in the length of postoperative hospitalisation. Three complications (50%) were recorded in the HMRR group (wound seroma, intrapericardial bar migration with hemopericardium, displaced rectus abdominis muscle) and one (16.7%) occurred in the MIRPE group (symptomatic fluidothorax). Conclusion: Despite our limited experience with both techniques in the treatment of recurrent pectus excavatum we believe that MIRPE should be regarded as a safe and effective technique for the redo repair in adolescent and adult patients. Key words: HMRR – MIRPE − recurrent pectus excavatum

Rozhl Chir 2015;94:111-116

ÚVOD Recidíva pectus excavatum (ďalej PE) je najzávažnejšou neskorou komplikáciou operačnej korekcie. Pravdepodobnosť výskytu recidívy PE po modifikovanej Ravitchovej korekcii (Highly Modified Ravitch Repair − ďalej HMRR) je veľmi rôznorodá. Postihuje 2−37 % operantov [1,2,3]. Najčastejšou pričinou recidívy PE sú nízky vek pacienta, asymetrický PE, poškodenie perichondria chrupaviek, nedostatočná disekcia retrosternálneho priestoru, infekcia, nesprávna fixácia a včasné odstránenie retrosternálnej dlahy. HMRR bez použitia podpornej dlahy je zaťažená rizikom recidívy v 21 % prípadov. U pacientov s vrodenými abnormalitaRozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

mi spojivového tkaniva môže dosiahnúť až 39%. Riziko recidívy pri použití dlahy klesne na necelých 9 % [2,4]. Recidíva po minimálne invazívnej korekcii (Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum- ďalej MIRPE) sa v detských súboroch vyskytuje v 1,4 % až 13 % prípadov [5,6]. U dospelých pacientov postihuje 0 % až 20 % operantov [7,8,9]. Pacienti s recidívou PE udávajú podobné obtiaže ako pred primárnou korekciou. Najčastejšie sa u nich vyskytuje ponámahové dyspnoe (80 %), bolesti v oblasti deformity (70 %), astmatoidné symptómy (28 %) a recidivujúce infekcie (14 %) [10]. Cieľom práce autorov bolo retrospektívne vyhodnotenie výsledkov operačnej korekcie recidivujúceho pectus excavatum v ich súbore pacientov.

111

METÓDY Soubor pacientov V období od júna 2006 do októbra 2014 vykonali na pracovisku autorov 126 operačných korekcií pre diagnózu pectus excavatum. HMRR bola metódou voľby pri 51 výkonoch (40 %) a MIRPE pri 75 (60 %). Recidíva bola indikáciou na korekciu u 11 pacientov pri 12 (9,5 %) korekčných výkonoch (Obr. 1). Pacienti spĺňali minimálne dve z indikačných kritérií, pričom jedným z nich bola závažnosť deformity určená veľkosťou tzv. Hallerovho indexu (Tab. 1). Rekorekcia bola v 75 % prípadov indikovaná u mužov. Deväť pacientov absolvovalo prvú rekorekciu a dvaja druhý rekorekčný výkon. Preferovanými operačnými technikami pri primárnej korekcii bola u 8 pacientov HMRR. Dvaja pacienti už v minulosti absolvovali dve predObr. 2. Zobrazovacie vyšetrenia u pacientov s recidívou pectus excavatum a) PA projekcia u 27 ročnej pacientky s nálezom výraznej osifikácie chrupaviek rebier b) Koronárna rekonštrukcia u tej istej pacientky c) Hodnotenie Hallerovho indexu (HI= A/B) u pacienta s recidívou pectus excavatum d) Kompresia pravostranných srdcových oddielov u pacienta s recidívou pectus excavatum Fig. 2. Radiological evaluation in patients with recurrent pectus excavatum a) CXR in a 27-year-old female with ossification of the costal cartilages b) Coronal reformation in the same patient c) Haller index evaluation (HI=A/B) in a patient with recurrent pectus excavatum d) Cardiac compression in a patient with recurrent pectus excavatum

Obr. 1. Pacienti s recidivujúcim pectus excavatum po modifikovanej Ravitchovej korekcii a−b) 17ročný pacient c−d) 27ročná pacientka Fig. 1. Patients with recurrent pectus excavatum after Highly Modified Ravitch Repair a−b) 17-year-old male c−d) 27-year-old female Tab. 1. Indikačné kritéria operačnej korekcie pectus excavatum Tab. 1. Pectus excavatum indications for repair surgery Hallerov index ≥ 3,25 (ťažká deformita) Progresia deformity so symptómami Patológia srdca priamo súvisiaca s kompresiou srdca (poruchy rytmu, prolaps mitrálnej chlopne...) Abnormality pri kľudovom funkčnom vyšetrení pľúc Patologický nález pri zaťažových kardiopulmonálnych testoch Psychické zmeny súvisiace s prítomnosťou deformity Predchádzajúca neúspešná korekcia PE

112

chádzajúce rekorekcie technikou HMRR. MIRPE absolvoval 1 pacient. Jeden z pacientov absolvoval primárny výkon a následnú rekorekciu (HMRR) na pracovisku autorov a zvyšných 10 pacientov podstúpilo primárnu korekciu na iných pracoviskách. Všetci pacienti absolvovali vyšetrenie na ambulancii KHCH spolu s vyhotovením fotografickej dokumentácie. Hrudníkový chirurg vyhodnotil ich subjektívne obtiaže, podstúpili RTG vyšetrenie hrudníka v dvoch projekciách (Obr. 2a). Súčasťou určenia predoperačnej stratégie bolo CT vyšetrenie hrudníka s využitím multiplanárnej rekonštukcie v sagitálnej a koronárnej rovine a 3D-CT zobrazenie pomocou volume- reduction techniky (VRT) (Obr. 2b−d, 3a−d). Zobrazovacie vyšetrenia stanovili závažnosť deformity určením Hallerovho indexu a verifikovali prítomnosť a rozsah reparačných zmien po primárnej korekcii. Za indikačné kritérium je potrebné považovať ťažkú deformitu (Hallerov index ≥3,25) (Obr. 2c). Pacienti predoperačne absolvovali funkčné vyšetrenie respiračného aparátu a v indikovaných prípadoch kardiologické vyšetrenie s echokardiografickým vyšetrením srdca. Časť pacientov predoperačne absolvovala záťažové spiroergometrické vyšetrenie. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

propylénovej sieťky [1,11]. Dlahu je možné u dospelých pacientov odstrániť formou jednodňovej chirurgie približne 12 mesiacov po výkone. MIRPE pri korekcii recidívy PE Výkon prebieha v celkovej anestéze s využitím jednopľúcnej ventilácie. Základom korekcie je torakoskopicky navádzané retrosternálne umiestnenie jednej až dvoch predtvarovaných dláh, ktoré po rotácii konvexitou ventrálne elevujú deformované sternum a chrupavky (obr. 4). Technika výkonu bola popísaná v tomto periodiku Mittákom s kolektívom [12]. Dlahy po MIRPE rekorekcii je u dospelej populácie vhodné odstrániť 36−48 mesiacov od ich implantácie.

VÝSLEDKY Obr. 3. Kostná novotvorba v chrupavkách rebier u pacientov s recidívou pectus excavatum (3D-CT) Fig. 3. Ossification of the costal cartilages in patients with recurrent pectus excavatum (3D-CT reformation)

HMRR pri korekcii recidívy PE Modifikovaná Ravitchová korekcia zahŕňa subperichondrálnu resekciu deformovaných chrupaviek, priečnu klinovitú osteotómiu ventrálnej laminy sterna, eleváciu a stabilizáciu sterna pomocou retrosternálne zavedenej podpornej hrudníkovej dlahy, alebo poly-

Autori indikovali rekorekciu v 12 prípadoch. HMRR aj MIRPE boli metódou voľby zhodne pri 6 korekciách. Výsledné údaje súboru sú uvedené tabuľkovou formou (Tab. 2). Hallerov index v skupine pacientov sa dal na základe retrospektívnej analýzy zobrazovacích vyšetrení určiť u 9 pacientov. Približne 40 % pacientov malo počas predchádzajúcej korekcie implantovanú retrosternálnu dlahu. Skoro 60 % pacientov s recidívou malo počas primárnej korekcie implantovanú dlahu presternálne. Pri tejto technike dlaha elevuje sternum, perichondriá a chrupavky pomocou trakčných perikostálnych a transternálnych nevstrebateľných stehov. Pacientom

Tab. 2. Výsledky súboru Tab. 2. Characteristics of the patients Počet výkonov Vek (r) 1

HMRR+ MIRPE

HMRR

MIRPE

12

6

6

23,5

25

20

(17−44)

(22−44)

(17−27)

Primárny výkon HMRR

10

5

5

Primárny výkon MIRPE

1

0

1

13

13

13

(7−24)

(11-24)

(7−17)

9,5

11

8

(2−31)

(2−31)

(3−11)

3:1

3:1

6:1

Vek pri prvom výkone (r)1 Časový odstup (r) 1 Muži : Ženy Hallerov index Trvanie výkonu (min) 1 Doba hospitalizácie1

4,25

4,18

4,44

(3,52−8,3)

(3,6−4,89) 2

(3,52−8,3)

158

172,5

120

(95−180)

(140−180)

(95−180)

5

5,5

5

(4−7)

(4−7)

(4−6)

Komplikácie (%)

25

33

17

Recidíva po rekorekcii (%)

203

4

Vysvetlivky: 1 medián; 2 údaj z merania HI u 4 pacientov; 3 údaj zo súboru 5 pacientov; 4 všetci pacienti majú implantované dlahy. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

113

s HMRR sme implantovali jednu Jensenovu dlahu (Medin, Česká republika) v 5 prípadoch. U jedného pacienta bolo indikované použitie dvoch Jensenových dláh. Všetci pacienti s MIRPE mali implantované dve dlahy. Pectus Bar® (Biomet Microfixation, USA) sme využili v 5 prípadoch, a v jednom prípade dve dlahy Pectus Security Implant® (Hofer GmbH & Co KG, Rakúsko). V obidvoch skupinách sme hodnotili operačný čas, ktorý bola kratší u pacientov s MIRPE. Doba pooperačnej hospitalizácie bola v obidvoch súboroch skoro identická. Komplikácie výkonu sme zaznamenali v štyroch prípadoch (33 %), rehospitalizácia bola potrebná v jednom prípade (8 %). V skupine pacientov s HMRR sa vyskytli pri 50 % výkonov. Jeden z pacientov bol akútne riešený dva mesiace po rekorekcii pre masívny hemoragický perikardiálny výpotok na podklade migrácie dlahy do perikardu. Jednoznačný zdroj krvácania sa pri operačnej revízii nepodarilo identifikovať. Výkon si vyžiadal extrakciu dlahy, čo rezultovalo v recidívu nálezu a v indikácii ďaľšej korekcie o 12 mesiacov. Serózny výpotok s parciálnou dehiscenciou operačnej rany a s jej sekundárnym hojením skomplikoval priebeh druhého pacienta. U tretieho pacienta došlo v pooperačnom priebehu uvoľneniu priamych brušných svalov od sterna. Klinicky sa nález prejavil pľúcnou herniáciou. Plastika s implantáciou polypropylénovej sieťky počas extrakcie dlahy o 18 mesiacov vyriešila túto komplikáciu. V skupine pacientov po MIRPE sme zaevidovali jednu (16,7 %) komplikáciu. Jednalo sa symptomatický fluidotorax s potrebou jednorazovej ambulantnej punkcie štrnásty pooperačný deň.

DISKUZE HMRR Výber vhodnej operačnej techniky pre recidívu PE u dospelých pacientov je problematickou otázkou. HMRR bola po dlhé obdobie považovaná za zlatý štandard pri jej riešení. Napriek tomu je dostupný len limitovaný počet publikovaných prác s touto problematikou. Tri najčastejšie citované práce udávajú použitie tejto techniky spolu u 50 pacientov. Nejedná sa však o homogénne súbory z pohľadu veku pacientov a základnej diagnózy. Autori často do súboru radia aj rekorekcie pre recidivujúci pectus carinatum [13,14,15]. V jednej z týchto prác tvorili časť súboru adolescenti nad 16 rokov, v ďaľšom bolo vekové rozpätie operantov od 6 do 51 rokov a v poslednom tvorili dospelí pacienti len 6 % súboru [13,14,15]. Jednotlivé pracoviská odoperovali pomocou HMRR priemerne len 1−3 pacientov za rok. V prípade recidívy je HMRR technicky obtiažnejšia vzhľadom na prítomnosť plošných jazvovitých zmien po predchádzajúcej korekcii, heterotopických kalcifikátov a kostnej novotvorby v novovytvorených chrupavkách na podklade enchondrálnej osifikácie. Výkon preto môžu v pooperačnom období sprevádzať krvné straty spojené s potrebou hemosubstitúcie až v 50 % výkonov [13]. Aj s pomocou HMRR však nie je možné recidívu vyriešiť skoro u 9 % pacientov [15]. Pracovisko autorov má v kontexte týchto údajov po-

114

dobne limitované skúsenosti. V sledovanom období sa nám podarilo technikou HMRR odoperovať ročne priemerne menej ako jedného pacienta. Dľžka výkonu bola primeraná indikácii a porovnateľná s údajmi od Fonkalsruda so spolupracovníkmi, ktorí udávajú v súbore 75 pacientov s primárnou HMRR priemerné trvanie operácie v dľžke 174 minút [1]. Príčinou relatívne vysokého počtu komplikácií bude pravdepodobne nedostatok skúseností s operačným riešením recidívy PE touto technikou. Rekurencia nálezu vznikla v našom malom súbore u jedného pacienta, čo je porovnateľné s uvedenými údajmi. Počas korekcie sme nezaznamenali žiadnu závažnú peroperačnú komplikáciu, ani u jedného pacienta nebola v pooperačnom období indikovaná hemosubstitúcia. MIRPE MIRPE, podobne ako pri primárnej korekcii, sa stalo v poslednom období populárnou technikou v liečbe recidívy PE u detských pacientov. Len dve pracoviská však publikovali malé súbory pacientov, v ktorých bol priemerný vek, alebo medián veku pacientov vyšší ako 18 rokov. V prvom z nich Yuksel so spolupracovníkmi zaznamenali komplikácie u 45,4 % operantov. Pri porovnaní so skupinou pacientov s primárnou MIRPE to bol nárast počtu komplikácii skoro o 30 % [16]. V jedinom súbore s výhradne dospelými pacientami autori uviedli v 50 % prípadoch komplikácie, ako bola atelektáza malého rozsahu (22 %), alebo klinicky nezávažný pneumotorax (28 %) [8]. Percento komplikácií v súboroch detských pacientov s MIRPE rekorekciou sa v jednotlivých publikáciach pohybuje od 0 % do 54 % [18,19,20,21]. Počet pacientov odoperovaných technikou MIRPE v súbore autorov je nízky, napriek tomu však môžeme údaj o počte komplikácií hodno-

Obr. 4. RTG nález u pacientov po MIRPE a−b) 17ročný pacient c−d) 27ročná pacientka Fig. 4. CXR in patients after MIRPE a−b) 17-year-old male c−d) 27-year-old female Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

(Rultract Inc., USA) [22,23]. Adheziolýza s retrosternálnou preparáciou a použitie dvoch dláh môžu signifikantne predĺžiť operačný čas. Napriek tomu MIRPE na pracovisku autorov skráti operačný čas približne o 50 minút. Predpokladáme, že s pribúdajúcimi skúsenosťami s recidivujúcimi deformitami sa bude dĺžka operačného výkonu skracovať, nakoľko MIRPE u pacienta s jednou dlahou netrvá dlhšie ako 40 minút. Adheziolýza so sebou prináša väčšie riziko vzniku fluidotoraxu a hemotoraxu. Z toho dôvodu pracovisko autorov štandardne zavádza hrudný drén do jednej, alebo obidvoch pleurálnych dutín po dobu 24−72 hodín po operácii.

Obr. 5. Pooperačný nález u pacientov po MIRPE a−b) 17ročný pacient c−d) 27ročná pacientka Fig. 5. Post-operative appearance following MIRPE a−b) 17-year-old male c−d) 27-year-old female

tiť ako priaznivý. Problematickou zostáva v našom súbore dĺžka operačného výkonu. Rôzne zdroje udávajú priemernú dĺžku operačného času MIRPE pri rekorekcii medzi 68−100 minútami, čo je menej ako v súbore autorov[8,19]. Predpokladáme, že sa na tom podieľa viacej faktorov. Jedným z nich je počet implantovaných dláh. V jedinom porovnateľnom súbore dospelých pacientov implantovali dve dlahy pri MIRPE rekorekcii 11 % operantov [8]. Vzhľadom na rozsiahle heterotopické kalcifikáty a osifikované chrupavky sme považovali za indikované použitie dvoch dláh u všetkých pacientov s recidívou. To napomôže rozložiť tlak deformity, čím môžeme dosiahnúť nižšiu hladinu pooperačnej bolesti a lepší výsledok operácie hlavne u pacientov s dlhou, alebo rigídnou deformitou (Obr. 5). Väčšina pacientov v našom súbore mala prítomné početné bilaterálne adhézie a preto podstatnú časť výkonu tvorila bilaterálna torakoskopická adheziolýza, ktorá je vzhľadom na polohu pacienta technicky náročná. Redlinger s kolektívom udávajú, že táto fáza výkonu sa v prítomnosti „toxických adhézií“ môže predĺžiť aj o „niekoľko hodín“ a považujú ich za možný dôvod neúspechu MIRPE u pacientov s recidívou [18]. Deformita často spôsobí deviáciu srdca do ľavej pleurálnej dutiny, čo spolu s adhéziami znižuje prehľad v operačnom poli. Tupá disekcia tampónom umožní relatívne bezpečnú preparáciu v retrosternálnom priestore. Alternatívou postupom je preparácia prstom zavedeným z krátkeho subxifoidálneho rezu. Napomôže bezpečne oddeliť perikard od dorzálnej plochy sterna. Zavedenie retraktoru z toho istého rezu je ďaľšou z možností na zlepšenie prehľadu v operačnom poli. Niektoré zahraničné pracoviská uprednostňujú eleváciu sterna pomocou firemných retraktorov ako sú Crane Combo System® (Primemed, Južná Korea), alebo Rultract Skyhook® Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

Ktorá technika? Nezodpovedanou otázkou zostáva u dospelých pacientov voľba typu rekorekcie v závislosti od typu primárneho výkonu. Redlinger s kolektívom preferujú vo svojom súbore prevažne detských pacientov MIRPE nezávisle od typu primárnej korekcie. V ich súbore absolvovalo primárne MIRPE 51% pacientov a HMRR 42 % pacientov. V prvej skupine potvrdili v pooperačnom období štatisticky signifikantne vyšší počet indikácii hrudnej drenáže pre pneumotorax (64 % vs. 31 %) a v druhej skupine vyšší výskyt dislokácie dlahy (12 % vs. 7,8 %). V súbore zaznamenali až 52 % komplikácií. Skoro 83 % z nich tvoril pneumotorax s potrebou drenáže [18]. Pravdepodobnosť komplikácií v súbore by sa znížila na 9−10 % ak by na konci každého MIRPE zaviedli do pravej pohrudničnej dutiny hrudný drén. V ďaľších prevažne detských súboroch absolvovalo skoro 100 % pacientov primárne HMRR resp. „turn-over“ techniku podľa Wadu s následnou rekorekciou technikou MIRPE. Výskyt komplikácií v týchto súboroch sa pohyboval od 0 % do 42 % [19,20,21]. V publikovaných súboroch s rekorekciou pomocou HMRR podstúpili skoro všetci pacienti (94−96 %) aj primárny HMRR výkon. Komplikácie sprevádzali tento výkon v 8−19% prípadov [14,15]. Viac ako 18 % detských pacientov s rekorekciou bude v budúcnosti potrebovať ďaľšiu korekčný výkon. U pacientov, ktorí absolvujú po sebe dva zhodné typy korekcie je pravdepodobnosť operácie nižšia u pacientov po HMRR (21 %) ako u MIRPE (33 %)[16]. Tí istý autori odporúčajú u pacientov s recidívou po HMRR použiť na rekorekciu MIRPE a u pacientov po neúspešnom MIRPE techniku HMRR, pretože pri tomto postupe nezaznamenali potrebu ďaľšieho operačného výkonu [16]. V súbore autorov prevažovali pacienti s primárnou HMRR korekciou, u ktorých sme využili obidve techniky rekorekcie. Obidva výkony boli efektívne, avšak napriek malému počtu pacientov množstvo komplikácií a dľžka operačného výkonu hovoria v neprospech HMRR.

ZÁVĚR Operácia recidívy PE u adolescentov a dospelých pacientov patrí medzi technicky náročné výkony. Ich vek a reparačné zmeny po predchádzajúcej korekcii zvyšujú rigiditu hrudnej steny, sťažujú preparáciu, zhoršujú vizualizáciu v operačnom poli a tým spôsobujú

115

signifikantné predĺženie operačných časov a zvýšenie pravdepodobností komplikácií. Minimálne invazívna korekcia pectus excavatum sa stala metódou voľby na väčšine pracovísk detskej a hrudníkovej chirurgie. Jej využitie sa postupne rozšírilo aj na korekciu recidív u detských pacientov. Na základe limitovaných skúsenosti autorov publikácie môžeme predpokladať, že v indikovaných prípadoch je minimálne invazívna korekcia v skupine adolescentov a dospelých pacientov s recidívou pectus excavatum bezpečným, efektívnym

a kratším operačným výkonom zaťaženým menším počtom komplikácií. Na potvrdenie tohto predpokladu je však potrebné vyhodnotiť obidva výkony vo forme randomizovanej prospektívnej štúdie s dostatočne reprezentatívnymi súbormi pacientov. Konflikt záujmov Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

LITERATURA 1. Fonkalsrud EW. Open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection. Annals of Surgery 2004;240:231−5. 2. Willital GH, Meier H. Cause of funnel chest recurrences, operative treatment and long-term results. Prog Pediatr Surg 1977;10:253−6. 3. Moghissi K. Long-term results of surgical correction of pectus excavatum and sternal prominence. Thorax 1964;19:350−4. 4. Arn PH, Scherer LR, Haller JA Jr, et al. Outcome of pectus excavatum in patients with Marfan syndrome and in the general population. The Journal of pediatrics 1989;115:954−8. 5. Kelly RE, Goretsky MJ, Obermeyer R, et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients. Annals of Surgery 2010;252:1072−81 6. Hurme T, Savola J, Vilkki V. Minimally invasive repair for treating pectus excavatum--early results. Scand J Surg 2008;97:63−70. 7. Pilegaard HK, Licht PB. Routine use of minimally invasive surgery for pectus excavatum in adults. Ann Thorac Surg, 2008;86:952−6. 8. Liu JF, Zhu SH, Xu B. Early results of 18 adults, following a modified Nuss operation for recurrent pectus excavatum. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2013;43:279−82.

9.

10.

11.

12.

13. 14. 15. 16.

17.

Schalamon J, Pokall S, Windhaber J, et al. Minimally invasive correction of pectus excavatum in adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:524−9. Croitoru DP, Kelly RE, Goretsky MJ, et al. The minimally invasive Nuss technique for recurrent or failed pectus excavatum repair in 50 patients. Journal of Pediatric Surgery 2005;40:181−7 Robicsek F, Watts LT, Fokin AA. Surgical repair of pectus cxcavatum and carinatum. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery 2009;21:64−75. Mittak M, Richter V, Slivova I, et al. Nuss miniinvasive procedure for pectus excavatum in adolescents and adults. Rozhl Chir 2012;91:68−71 Ellis DG, Snyder CL, Mann CM. The ‘re-do’ chest wall deformity correction. Journal of Pediatric Surgery 1997;32:1267−71. Luu TD, Kogon BE, Force SD, et al. Surgery for recurrent pectus deformities. Ann Thorac Surg 2009;88:1627−31. De Ugarte DA, Choi E, Fonkalsrud EW. Repair of recurrent pectus deformities. Am Surg 2002;68:1075−9. Antonoff MB, Saltzman DA, Hess DJ, et al. Retrospective review of reoperative pectus excavatum repairs. J Pediatr Surg 2010;45:200−5. Yuksel M, Bostanci K, Evman S. Minimally invasive repair after inefficient open surgery for pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:625−9.

18. Redlinger RE, Kelly RE, Nuss D, et al. One hundred patients with recurrent pectus excavatum repaired via the minimally invasive Nuss technique—effective in most regardless of initial operative approach. Journal of Pediatric Surgery 2011;46:1177−81. 19. Wang L, Zhong H, Zhang F-X, et al. Minimally invasive Nuss technique allows for repair of recurrent pectus excavatum following the ravitch procedure: Report of 12 cases. Surgery Today 2011;41:1156−60. 20. Miller KA, Ostlie DJ, Wade K, et al. Minimally invasive bar repair for ‘redo’ correction of pectus excavatum. Journal of Pediatric Surgery 2002;37:1090−2. 21. Guo L, Mei J, Ding F, et al. Modified Nuss procedure in the treatment of recurrent pectus excavatum after open repair. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2013;17:258−62. 22. Park HJ, Jeong JY, Jo WM, et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum: A novel morphology-tailored, patient-specific approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:379−86. 23. Jaroszewski DE, Johnson K, McMahon L, et al. Sternal elevation before passing bars: a technique for improving visualization and facilitating minimally invasive pectus excavatum repair in adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1093−5. MUDr. Martin Lučenič Drotárska cesta 90 811 02 Bratislava e-mail: [email protected]

116


Původní práce

Vynechání disekce axily u karcinomu prsu při pozitivní sentinelové uzlině – pilotní studie M. Černá1, I. Zedníková1, A. Ňaršanská1, T. Svoboda2, O. Hes3, J. Záhlava4, M. Hlaváčková4 Chirurgická klinika FN v Plzni, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. Onkologická a radioterapeutická klinika FN v Plzni, přednosta: prof. MUDr. J. Fínek, Ph.D. 3 Šiklův ústav patologie FN v Plzni, přednosta: prof. MUDr. M. Michal 4 Klinika zobrazovacích metod FN v Plzni, přednosta: prof. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. 1 2

Souhrn

Úvod: Disekce axily (ALND) představuje standardní postup zajišťující lokoregionální kontrolu při metastatickém postižení sentinelové uzliny (SN). Řada studií již dokazuje, že její vynechání nezhoršuje celkovou prognózu. Metody: Retrospektivně zpracovaný soubor 249 pacientek v 3letém období s biopsií sentinelové uzliny byl rozdělen do 2 skupin – s negativní, resp. pozitivní SN. Ve sledované skupině s pozitivní SN byly pacientky rozděleny s, resp. bez ALND a hodnoceny další nonsentinelové uzliny při ALND a onkologická léčba. Předmětem bylo srovnání, zda ALND a onkologická léčba ovlivní bezpříznakový interval (DFI) a celkové přežití (OS) u pacientek s pozitivní SN a zda budou vykazovat rozdíly s kontrolní skupinou. Hodnocením histopatologických a biologických vlastností primárního nádoru, charakteru metastázy v SN a počtu metastatických SN bylo snahou určit ty faktory, které lze využít jako prediktory pozitivity nonsentinelových uzlin. Výsledky: Pozitivní SN je zatížena vysokým procentem pozitivity nonsentinelových uzlin (63 %). Doplnění ALND neprodlužuje DFI ani DFS, není-li zajištěna lokoregionální kontrola pooperační radioterapií a systémovou léčbou, které ovšem dokážou zajistit srovnatelný DFI i DFS bez doplnění ALND. Pacientky s pozitivní SN s, resp. bez ALND dosahují 70, resp. 72 měsíců DFI, 5leté přežití 84 %, resp. 80 %. Za prediktory pozitivity nonsentinelových uzlin lze považovat tumory nad 2 cm, s vysokou proliferační aktivitou a vysokým gradem. Závěr: Na malém souboru lze dokladovat, že vynechání ALND při metastatickém postižení 1−2 SN bez ohledu na prognostické ukazatele tumoru neovlivňuje DFI ani DFS při následném onkologickém zajištění. Nádory s vysokým gradem, vysokou proliferační aktivitou a rozměrem nad 2 cm mají významně vyšší riziko postižení nonsentinelových uzlin. Vynechání ALND při pozitivní SN není v současnosti léčebnou metodou lege artis, pro vytvoření odborných směrnic jsou požadovány další studie na velkých souborech. Klíčová slova: pozitivní sentinelová uzlina – vynechání disekce axily – karcinom prsu

Summary

Avoidance of axillary lymph node dissection in breast cancer patients with metastatic sentinel node – a pilot study M. Cerna, I. Zednikova, A. Narsanska, T. Svoboda, O. Hes, J. Zahlava, M. Hlavackova

Introduction: Axillary lymph node dissection (ALND) is a standard procedure for locoregional control in metastatic sentinel lymph nodes (SN). A number of studies have provided evidence that avoiding ALND does not worsen the general prognosis. Methods: A group of 249 female patients with sentinel lymph node biopsy was analysed retrospectively for a 3-year period. The patients were divided into two groups – with non-metastatic SN and with metastatic SN. In the metastatic SN group, the patients were further divided into a group with ALND and a group without ALND, and additional lymph nodes (non-sentinel) in ALND and oncological treatment were evaluated. The goal was to find out whether ALND and oncological treatment affect the disease-free interval (DFI) and overall survival (OS) in the group of patients with metastatic SN and to compare the results with the control group. The histopathology and biology of the primary tumour, its size and the number of metastatic SN were subsequently evaluated as the factors that may be useful for predicting metastatic non-sentinel lymph node positivity. Results: There was a high risk of metastatic non-sentinel lymph nodes in the cases of metastatic SN (63%). Addition of ALND does not prolong either DFI or DFS without post-operative radiotherapy and systemic oncological treatment, both of which can provide a comparable length of DFI as well as DFS without ALND. Patients with metastatic SN with and without ALND had a DFI of 70 and 72 months, respectively, and a 5-year survival of 84% and 80%, respectively. Tumours over 2 cm, tumours with high proliferative activity and a high grade can be regarded as predictors of metastatic non-sentinel lymph nodes. Conclusion: In a small patient group it has been demonstrated that the avoidance of ALND in 1 or 2 metastatic SN, regardless of the prognostic factors, does not affect either DFI or DFS if adjuvant oncological treatment is administered. High-grade tumours, tumours with high proliferative activity and tumours larger than 2 cm carry a significantly higher risk of metastatic non-sentinel lymph nodes. Nowadays, the avoidance of ALND in metastatic SN is not a lege artis procedure; further large studies are needed to create scientific guidelines. Key words: metastatic sentinel lymph node – avoidance of axillary dissection – breast cancer

Rozhl Chir 2015;94:117-125

ÚVOD Východiska Podíváme-li se na léčbu karcinomu mléčné žlázy, zaznamenala v posledních třech desetiletích značný vývoj. Z radikálních a mutilujících mastektomií se postupně v průběhu 80. let 20. století dospělo k převaze prs Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

šetřících chirurgických výkonů (breast conserving surgery = BCS) a ukázalo se, že při onkologickém pooperačním zajištění nabízejí pacientkám stejné přežití jako rozsáhlé chirurgické výkony bez následné onkologické léčby při výrazně nižší morbiditě a nesrovnatelně lepší kvalitě života. Na začátku 90. let 20. století byl vytvořen koncept sentinelové biopsie (SNB), který byl poprvé

117

uveden do praxe u maligního melanomu. V roce 1994 Giuliano poprvé popsal metodu lymfatického mapování a využití techniky při detekci sentinelové uzliny u karcinomu prsu, která představovala zásadní zlom v léčbě časného karcinomu prsu směrem k miniinvazivnímu zákroku v axile při zachování její podstaty jako stagingového výkonu poskytujícího dostatek informací k určení stadia nádorového onemocnění i prognózy. Další studie ukázaly, že pacientky s negativní sentinelovou uzlinou vykazují stejné přežití jako pacientky, které podstoupily disekci axily bez metastatického postižení axilárních uzlin, tzn. že disekce axily (ALND) nepředstavuje pro tyto pacientky žádný benefit, naopak zbytečně přináší riziko pozdních pooperačních komplikací (lymfedém, hypestezie, omezení hybnosti ramenního kloubu). V současné době je technika sentinelové biopsie obecně doporučeným postupem pro léčbu časného karcinomu mléčné žlázy s klinicky i sonograficky negativními uzlinami a absolutní indikace disekce axily zůstává vyhrazena pro pacientky s patologickými uzlinami. Zároveň protokol histologického zpracování sentinelové uzliny (SN) na rozdíl od většího počtu uzlin získaných disekcí axily umožňuje velmi přesné prokrájení a vyšetření, jež zvyšuje citlivost detekce minimálních nálezů při postižení mikrometastázou či izolovanými nádorovými buňkami (ITC). Přesný axilární staging snižuje riziko podstážování nádorového onemocnění a jako hlavní nezávislý prognostický faktor indikuje nemocnou k adekvátní onkologické léčbě s cílem maximálně prodloužit bezpříznakové i dlouhodobé přežití. V České republice od začátku fungování mamografického screeningu v roce 2002 je jednoznačně patrný nárůst incidence karcinomu prsu, ale zásadní obrat nastal v zastoupení jednotlivých stadií ve prospěch časných karcinomů. Ty jsou obecně provázeny minimálním postižením axilárních uzlin a ukazuje se, že i při postižení sentinelové uzliny (SN) nejsou po disekci axily v nonsentinelových uzlinách (nonSN) zjištěny další metastázy. To logicky směřuje ke snaze vyčlenit podskupinu pacientek, u nichž bychom při pozitivní sentinelové uzlině, tedy zachování její podstaty stagingového výkonu, nedoplňovali standardně disekci axily bez nepříznivého dopadu na vznik lokoregionální recidivy a celkového přežití [1].

METODY Soubor pacientů Byla provedena retrospektivní analýza vlastního souboru v 3letém období od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2008, tak aby délka follow-up byla dostatečně dlouhá pro hodnocení bezpříznakového i celkového přežití, zhodnocení rekurence nemoci a vyhodnocení celkové prognózy pacientek s karcinomem prsu ve vztahu ke zvolené problematice. Do studie byly zařazeny všechny pacientky primárně operované pro karcinom prsu. Součástí operace byla biopsie sentinelové uzliny. Pro detekci sentinelové uzliny bylo použito radiofarmakum 99mTc. Vyřazeny byly ty pacientky, které podstoupily neoadjuvantní chemoterapii či byly operovány pro nádorovou recidivu. U každé

118

pacientky byla hodnocena přítomnost metastáz/y v sentinelové uzlině, podle čehož byly pacientky rozděleny do 2 skupin. Hodnocenou skupinu tvořily nemocné s pozitivní sentinelovou uzlinou, srovnávací skupinou byly pacientky bez přítomnosti metastatického postižení. Ve sledované skupině byly dále pacientky rozděleny do 2 skupin, zda podstoupily či nepodstoupily následnou disekci axily (ALND). U pacientek, které podstoupily ALND, byl hodnocen podíl pozitivity nonsentinelových uzlin, jaká následovala adjuvantní onkologická léčba a jak disekce axily ovlivnila prognózu nemocných. Výsledky bezpříznakového a celkového přežití byly porovnávány v rámci sledované skupiny mezi pacientkami s, resp. bez ALND a mezi sledovanou a kontrolní skupinou pacientek bez metastatického postižení sentinelové uzliny. Sledovanými faktory u všech pacientek byly histopatologické a biologické vlastnosti primárního nádoru; ve sledované skupině charakter metastázy v sentinelové uzlině a počet pozitivních sentinelových uzlin. Podle patologem popsané velikosti tumoru byly pacientky děleny do skupin pT1a (do 5 mm), pT1b (6−10 mm), pT1c (11−20 mm), pT2 (2−5 cm); podle gradingu na G1 (dobře diferencovaný), G2 (středně diferencovaný) a G3 (špatně diferencovaný); podle přítomnosti exprese HER2/neu na pozitivní či negativní; podle proliferační aktivity (MIB1) na nízkou (do 20 %), středně vysokou (20−40 %) a vysokou (nad 40 %); podle exprese hormonálních receptorů na hormonálně dependentní či bez hormonální závislosti. Posledním sledovaným faktorem byl věk v době stanovení diagnózy. Ve sledované skupině byly pacientky rozděleny podle počtu pozitivních sentinelových uzlin – s 1, resp. více než 1 pozitivní SN; podle velikosti metastázy – s makrometastázou (větší než 2 mm), mikrometastázou (0,2−2 mm) a izolovanými nádorovými buňkami (menší než 0,2 mm). Snahou bylo zjistit, které faktory lze využít jako prediktivní ukazatele přítomnosti metastatického postižení sentinelové uzliny, jaké vlastnosti nádoru je možné považovat za nepříznivé pro metastatické postižení nonSN a které z těchto faktorů lze využít při plánování rozsahu chirurgického výkonu na spádových lymfatických uzlinách, tak aby byl zachován jeho prognostický význam a zajištěna řádná lokoregionální kontrola nemoci.

VÝSLEDKY V uvedeném 3letém období bylo na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni primárně operováno 249 pacientek pro karcinom prsu s mediánem sledování 84 měsíců. U 142 z nich byla provedena biopsie sentinelové uzliny (57 %), u 96 z nich byla provedena primárně disekce axily (39 %), event. nepodstoupily žádný operační zákrok na spádových lymfatických uzlinách (4 %). Pacientky, které podstoupily SNB, byly rozděleny do 2 skupin. Do sledované skupiny pacientek s metastatickým postižením SN bylo zařazeno 24 žen (17 % všech sentinelových biopsií), do kontrolní skupiny bez metastatického postižení SN bylo zařazeno 118 žen (83 % Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

Tab. 1: Přežití − shrnutí Tab. 1: Survival − summary Pozitivní SN

Negativní SN

21 %

7%

Relaps Lokální recidiva

4%

3%

Generalizace

21 %

5%

Bez disekce axily Celkové přežití (měsíce) 5 leté přežití

72

70

80

80 %

84 %

95 %

všech sentinelových biopsií). Ve sledované skupině byla u 6 pacientek nalezena mikrometastáza, což představuje 4 % všech sentinelových biopsií, resp. 17 % všech pozitivních sentinelových biopsií našeho souboru. U 4 pacientek s pozitivní SN byla nalezena metastáza ve 2 LU, u 2 z nich mikrometastáza a u 2 makrometastáza. Pacientky s mikrometastázou již nepodstoupily další operační výkon v axile, obě byly zajištěny adjuvantní radioterapií, hormonální léčbou antiestrogeny, jedna chemoterapií. Obě přežívají v remisi onemocnění s mediánem 84 měsíců. Pacientky s makrometastázou v obou SN podstoupily následně disekci axily, jedna bez dalších pozitivních nonsentinelových uzlin, jedna s postižením dalších 3 LU. Pacientka s negativními nonSN byla ozářena, bez systémové léčby a přežívá v remisi 96 měsíců; pacientka s pozitivními nonSN podstoupila po operaci pouze systémovou léčbu bez lokálního zajištění radioterapií, po 10 měsících došlo k lokální recidivě a po 37 měsících k systémové diseminaci s délkou přežití 39 měsíců. Zhodnocením fenotypových vlastností primárního nádoru se ukazuje, že při postižení více než 1 SN vysoká proliferační aktivita a vysoký grade zvyšují pravděpodobnost pozitivity dalších nonSN. Ve sledované skupině 24 pacientek s pozitivní SN byla doplněna disekce axily v 19 případech (80 %), v 5 případech (20 %) nebyl výkon v axile extendován. Z 19 disekcí axily bylo ve 12 případech zjištěno postižení další minimálně jedné nonsentinelové uzliny (63 %), v 7 případech (37 %) nebyly zjištěny metastázy v žádné nonsentinelové uzlině. Průměrný počet pozitivních nonsentinelových uzlin byl 3,25 uzliny. V případě mikrometastázy (6 případů) se vždy jednalo o metastázu velikosti 1−2 mm a u 2 pacientek byla doplněna disekce axily (33 %), u zbylých 4 pacientek nebyl v axile proveden žádný další operační zákrok. U pacientek s ALND při mikrometastáze v SN byla nalezena jedna, resp. tři metastaticky postižené nonsentinelové uzliny, v obou případech se jednalo o nález makrometastázy. Nepříznivými vlastnostmi nádoru se v našem souboru ukázala velikost primárního nádoru větší než 2 cm, resp. víceložiskový tumor a vysoká proliferační aktivita. V případě postižení 3 nonSN se jednalo o nádor HER pozitivní a špatně diferencovaný. Obě ženy byly zajištěny pooperační radioterapií i systémovou léčbou, obě přežívají s mediánem 90 měsíců, u jedné byla zjištěna generalizace v intervalu 74 měsíců. Ve sledované skupině pacientek s pozitivní SN došlo v průběhu sledovaného období 5x k relapsu (21 %), Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

S disekcí axily

z čehož se 1x jednalo o lokální recidivu po 10 měsících u pacientky, která nepodstoupila pooperační radioterapii. K systémové diseminaci došlo u 5 pacientek s mediánem 51 měsíců. Regionální recidiva nebyla zaznamenána. Zemřely 4 pacientky, 3 z nich (75 %) na generalizaci karcinomu prsu, 1 (25 %) z jiné příčiny. Rozdělením pacientek s pozitivní SN na ty, které nepodstoupily, resp. podstoupily disekci axily, lze dokladovat, že zatímco v podskupině bez ALND s pooperační radioterapií nebyla zjištěna žádná lokální recidiva a medián systémové diseminace je 54 měsíců, v podskupině s doplněním ALND bez adjuvantní radioterapie došlo 1x k lokální recidivě do 1 roku od primární operace a medián generalizace je 40 měsíců. Celkové přežití v obou podskupinách je srovnatelné, pacientky 1. podskupiny bez ALND s radioterapií s mediánem 72 měsíců (6 let), ve 2. podskupině bez radioterapie s ALND 70 měsíců (5 a ¾ roku). Porovnáme-li 5leté přežití, ve sledované skupině pacientek s pozitivní SN v 1. podskupině bez ALND přežívá 80 %, ve 2. podskupině s následnou ALND 84 %; v kontrolní skupině s negativní SN přežívá 5letý interval 95 % pacientek (Tab. 1). Ve sledované skupině pacientek s pozitivní SN bylo ve 22 případech aplikováno pooperační ozáření prsu a svodných lymfatik (92 %), 2 pacientky byly zajištěny systémovou léčbou bez ozáření (8 %). U pacientek bez adjuvantní radioterapie došlo k relapsu v 50 % s mediánem 64 měsíců lokální recidivy, resp. 50 měsíců generalizace s celkovým přežitím 65 měsíců. Naopak u pacientek s pooperačním ozářením nebyla zjištěna žádná progrese onemocnění s bezpříznakovým i celkovým přežitím 70 měsíců. Systémovou léčbu chemoterapií podstoupilo 17 pacientek s pozitivní SN (71 %), 7 pacientek bylo léčeno bez adjuvantní chemoterapie při zajištění systémovou hormonální terapií a ozářením (29 %). U pacientek bez chemoterapie došlo ve 14 % k relapsu s mediánem 76 měsíců, přežívají s mediánem 78 měsíců. Pacientky léčené adjuvantní chemoterapií přežívají s mediánem 65 měsíců bezpříznakově, resp. 68 měsíců celkově, k relapsu došlo ve 23 % případů. Horší bezpříznakové i celkové přežití (DFI, DFS) u žen s adjuvantní systémovou léčbou lze vysvětlit tím, že se obecně jednalo o nádory s horšími prognostickými vlastnostmi. Srovnávací skupinu představuje 118 pacientek s negativní SN (83 %). V této skupině došlo 8x k relapsu (8 %), z čehož 4x k lokální recidivě s mediánem 45 měsíců a 6x ke vzdálené diseminaci s mediánem 38,5 měsíce.

119

Tab. 2: Fenotypové vlastnosti primárního nádoru ve vztahu k pozitivitě sentinelové uzliny Tab. 2: Primary tumour phenotype in relation to metastatic sentinel node positivity Negativní SN

Pozitivní SN

pT1a

6%

0%

pT1b

22 %

17 %

pT1c

53 %

33 %

pT2

19 %

50 %

1

63 %

17 %

2

27 %

33 %

3

10 %

50 %

Velikost tumoru

Grade

MIB1 nízká

70 %

17 %

střední

18 %

33 %

vysoká

12 %

50 %

pozit.

31%

50 %

neg.

69 %

50 %

pozit.

89 %

67 %

neg.

11 %

33 %

Průměrný věk (roky)

58

54

Exprese HER2/neu

Hormonální dependence

Tab. 3: Fenotypové vlastnosti primárního nádoru ve vztahu k postižení nonsentinelových uzlin při pozitivní sentinelové uzlině Tab. 3: Primary tumour phenotype in relation to the status of non-sentinel lymph nodes in metastatic sentinel node Negativní non-SN

Pozitivní non-SN

pT1a

0%

0%

pT1b

14 %

17 %

pT1c

43 %

33 %

pT2

43 %

50 %

1

14 %

17 %

2

43 %

33 %

3

43 %

50 %

71%

17 %

střední

0%

33 %

vysoká

29 %

50 %

pozit.

29 %

50 %

neg.

71%

50 %

pozit.

71%

66,6 %

neg.

29 %

33,3 %

Průměrný věk (roky)

55

56,3

Velikost tumoru

Grade

MIB1 nízká

Exprese HER2/neu

Hormonální dependence

120


Zemřelo 5 žen, 1 z nich na generalizaci karcinomu prsu (20 %), 4 z nich z jiné příčiny (80 %). Celkové přežití pacientek bez metastatického postižení SN činí 80 měsíců (6 a ¾ roku). U všech pacientek, u nichž byla provedena sentinelová biopsie, byly sledovány a hodnoceny vlastnosti nádoru – velikost tumoru, stupeň diferenciace (grading), exprese HER/neu, proliferační aktivita, exprese hormonálních receptorů a věk v době stanovení diagnózy. Ve sledované skupině žen bylo zjištěno, že nepříznivými prediktivními ukazateli pozitivity SN je nádor velikosti větší než 2 cm (50 % pacientek), špatně diferencovaný – grade 3 (50 % pacientek), s vysokou proliferační aktivitou (50 % pacientek), hormonálně závislé (67 % pacientek). Nebyla zjištěna významnost exprese HER2/ neu a průměrný věk žen v době stanovení diagnózy činil 54 let. Ve srovnávací skupině pacientek s negativním SN byly jako příznivé prediktivní faktory zjištěny nádory do velikosti 2 cm (81 % pacientek), dobře diferencované – grade 1 (63 % pacientek), s nízkou proliferační aktivitou (70 % pacientek), hormonálně dependentní (90 % pacientek) a bez přítomnosti exprese HER2/ neu (70 % pacientek). Průměrný věk žen s negativní SN v době stanovení diagnózy činil 58 let (Tab. 2). Hodnocením stejných fenotypových vlastností primárního nádoru bylo zjištěno, že nepříznivými prediktivními ukazateli pozitivity nonsentinelových uzlin při pozitivní SN jsou nádory větší než 2 cm (50 % pacientek), resp. větší než 1 cm (83 % pacientek), s vysokým gradem (50 % pacientek), resp. gradem vyšším než 1 (83 % pacientek), s vysokou proliferační aktivitou (50 % pacientek), resp. proliferační aktivitou nad 20 % (83 % pacientek), hormonálně dependentní (66,6 % pacientek). Věk v době stanovení diagnózy nebyl zjištěn jako statisticky významný faktor predikce pozitivity nonsentinelových uzlin (Tab. 3).

DISKUZE Biopsie sentinelové uzliny je u časného karcinomu prsu v současné době standardem v léčbě a stanovení axilárního stagingu při klinicky negativních uzlinách. Řadou studií a metaanalýz bylo prokázáno, že pacientky s negativní SN mají velmi nízké riziko lokoregionální rekurence (0,3 %) a v porovnání s pacientkami, které podstoupily ALND s negativními axilárními uzlinami, dosahují stejné délky bezpříznakového i celkového přežití při výrazně nižší morbiditě jako následek disekce axily [2]. Z přirozeného vývoje a pozorování výsledků léčby karcinomu prsu vyplývá další otázka: Zda existuje skupina pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou, která bude mít ostatní axilární uzliny bez metastatického postižení, tedy z následné axilární disekce nebude profitovat, a jak takové ženy již před zahájením léčby rozpoznat a neindikovat při pozitivní SN k dokončení disekce axily [3]. Udává se, že 40−70 % pacientek s časným karcinomem má nález axilární metastázy omezen pouze na SN, tedy že přibližně polovina pacientek podstupuje ALND při pozitivní SN zbytečně [4]. Další logickou otázkou je, zda i při metastatickém postižení Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

dalších neexstirpovaných nonsentinelových axilárních uzlin bude v dané skupině pacientek signifikantně horší prognóza, či zda při zajištění lokoregionální kontroly pooperačním ozářením a systémovou onkologickou léčbou bude bezpříznakové a celkové přežití srovnatelné. Tato úvaha vychází z teorie, že přítomnost metastázy v SN je dostatečným kritériem k podání systémové chemoterapie a předpokládá eradikaci potenciálních nádorových buněk v nonSN, tedy zajištění i lokoregionální kontroly. Na přelomu tisíciletí probíhaly 2 studie zabývající se danou problematikou. Dle Bilimoria et al. (1998−2006) nebyl zjištěn žádný rozdíl v bezpříznakovém intervalu a 5letém přežití u pacientek s pozitivní SN při nálezu makro- i mikrometastázy bez, resp. s dokončením ALND. Studie Yi et al. (1998−2004) přinesla podobné výsledky. Obě studie vnesly do léčby karcinomu prsu nový směr, tj. při nálezu mikrometastázy v SN lze vypustit ALND bez alterace celkové prognózy [5,6]. Ve 21. století navázaly další 3 klíčové studie – Z0011 organizovaná American College of Surgeons Oncology Group, jež randomizuje pacientky do skupin s axilární disekcí, resp. bez axilární disekce při pozitivní SN a porovnává celkové přežití (OS), přežití bez nádorové recidivy (DFS), lokoregionální kontrolu nemoci [7]. Druhá studie EORTC 10981-22023 AMAROS (After Mapping of the Axila: Radiotherapy or Surgery) porovnává efekt pooperačního ozáření vs. ALND v prevenci regionální recidivy při pozitivní SN [8]. Třetí studie organizovaná International Breast Cancer Study Group (IBCSG 23-01) vyhodnocuje prognostický význam mikrometastázy v SN a porovnává výsledky pacientek s, resp. bez ALND [9]. Studie Z0011 vychází z teorie, že až 70 % pacientek s pozitivní SN nebude mít pozitivní další nonsentinelové uzliny, tzn., že u 70 % pacientek nebude mít disekce axily žádný léčebný benefit. Studie randomizovala pacientky s nádory do 5 cm, s klinicky negativními axilárními uzlinami, ženy po konzervativním chirurgickém výkonu na prsu (BCS) a mající 1−2 pozitivní SN do 2 větví – s, resp. bez doplnění ALND při metastatickém postižení SN. Bylo zjištěno, že 27 % pacientek po ALND mělo pozitivní další nonSN, ale za 6leté sledování nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu lokální recidivy (3,6 %, resp. 1,9 %), regionální recidivy (0,5 %, resp. 0,9 %) při doplnění, resp. bez ALND. 5leté přežití bez projevů nemoci (82,2 %, resp. 83,9 %) i celkové přežití (91,8 %, resp. 92,5 %) jsou srovnatelné při disekci axily, resp. jejím vynechání [7]. Zřejmá nevýhoda celé studie spočívá ve výběru pacientek, které byly ve studii randomizovány. Jednalo se o výběr nemocných s velmi časným karcinomem s dobrými prognostickými vlastnostmi – až 70 % tumorů do 2 cm, 83 % hormonálně dependentní a ve skupině pacientek s vynecháním ALND mělo 45 % mikrometastázu. Všechny pacientky podstoupily pooperační radioterapii. Důsledkem je její omezená extrapolace na širokou populaci žen s karcinomem prsu, přestože její výsledky poměrně jednoznačně prokazují srovnatelné výsledky obou skupin pacientek a dokazují, že při pooperačním ozáření ALND nepřináší stran celkového i bezpříznakového přežití

121

žádný benefit. V závěru studie Z0011 autoři připouštějí bezpečné vynechání disekce axily u prognosticky příznivých nádorů s pooperačním ozářením [10]. Přesto je v současné době stále disekce axily akceptována jako standard léčby při pozitivní SNB [11]. Studie AMAROS probíhající v letech 2001−2010 randomizovala 4806 pacientek s pozitivní SN do 2 větví – s dokončením ALND a pooperačním ozářením (RT) bez dalšího výkonu v axile. Otázkou bylo, zda pooperační radioterapie zajistí srovnatelnou lokální kontrolu jako standardní operační výkon, zda budou srovnatelné výsledky celkového i bezpříznakového intervalu a jaký vliv bude mít léčba na vznik lymfedému. U 1425 pacientek byla pozitivní SN (30 %), 744 (52 %) podstoupilo ALND, 681 (48 %) pooperační ozáření. V období sledování 6,1 roku byla zjištěna regionální rekurence v 0,54 %, resp. 1,03 % při ALND, resp. RT; při negativní SN byla 0,8 %. 5leté celkové přežití bylo 93,3 %, resp. 92,5 % při ALND, resp. RT; bezpříznakové přežití v 5letém období 86,9 %, resp. 82,6 % při ALND, resp. RT. Lymfedém horní končetiny se vyskytoval při ALND ve 40 %, resp. 28 % 1, resp. 5 let po operaci; po RT ve 22 %, resp. 14 %; 1, resp. 5 let po RT. Závěr studie dokladuje RT jako srovnatelnou alternativu ALND pro zajištění lokální kontroly u pacientek s pozitivní SN, ovšem s polovičním podílem lymfedému [8]. Studie IBCSG 23-01 se zabývala problematikou mikrometastáz v SN. Randomizovala 931 pacientek do dvou větví a porovnávala DFI a OS pacientek s ALND, resp. bez ALND. Ve sledovaném intervalu 57 měsíců zaznamenali srovnatelný DFI – 87 %, resp. 88 % i srovnatelné OS − 97,6 %, resp. 98 % ve skupině s, resp. bez ALND. Závěrem studie je možnost vynechat ALND v případě mikrometastatického postižení SN [9]. Obecně se udává přítomnost pozitivních nonSN při postižení SN makrometastázou 30−50 %, resp. 10−20 % mikrometastázou v závislosti na fenotypových vlastnostech nádoru. Snahou řady autorů je definovat, zda existují konkrétní histopatologické a biologické vlastnosti nádoru, a vytvořit nomogram, jenž bude predikovat přítomnost metastatického postižení nonSN [12]. Co do velikosti primárního nádoru se ukázalo, že existuje významný rozdíl v riziku postižení nonSN u nádorů menších, resp. větších než 2 cm. Joseph et al. popisuje významný nárůst pozitivity nonSN již u nádorů větších než 1 cm [13]. Jako nejsilnější nezávislý prognostický faktor byla vyhodnocena přítomnost lymfovaskulární invaze [14]. Celá řada studií hodnotila nálezy v SN, jednak počet pozitivních SN, jednak velikost metastázy ve vztahu k postižení nonSN. Wong et al. [15] a Chu et al. [16] shodně dokumentují vyšší podíl pozitivních nonSN u pacientek s více než 1 pozitivní SN (50 % a 51 %) než při postižení pouze 1 SN (32 % a 30 %). Ke stejným závěrům dochází i Viale et al., z jehož studie je patrné, že při pozitivitě více než 1 SN je pravděpodobnost 56,7% pozitivity nonSN vs. 31,4% při jedné metastatické SN [17]. Celá řada studií se zabývá problematikou velikosti metastázy v SN a jejího charakteru. Velká studie MIRROR zahrnující 2600 pacientek s karcinomem prsu porovnávala prognózu pacientek s negativní SN, s izolovanými nádorovými buňkami (ITC) a mikrometastázou bez

122

ALND bez pooperační radioterapie či systémové léčby. V 5letém sledování byla zjištěna statisticky významně vyšší rekurence při mikrometastáze v SN bez ALND či pooperační radioterapie a jejím závěrem je jednoznačné doporučení pooperačního ozáření při vynechání ALND k zajištění lokální kontroly [18]. Metaanalýza autorů Rutledge et al. a Fournier et al. dospěla ke stejným závěrům, pozitivita nonSN při mikrometastáze byla zjištěna v 5 % vs. 64 % při makrometastáze [19,20]. Podrobněji tuto problematiku zpracoval Rahusen et al., jež rozdělil mikrometastázy do dvou skupin – menší než 1 mm a velikosti 1−2 mm. Popisuje významný rozdíl v incidenci postižení nonSN ve 27 %, resp. 50 % při mikrometastáze do 1 mm, resp. větší než 1 mm [21]. Obdobné výsledky prezentuje Viale et al. 13−17 %, resp. 33−35 % při mikrometastáze do 1 mm, resp. větší než 1 mm [17]. Van Deurzen et al. porovnává incidenci postižení nonSN při nálezu ITC, mikrometastázy a makrometastázy s výsledky incidence pozitivních nonSN 12,5 %, 23 % a 48 % [22]. Podobných výsledků dosahuje i Menes et al. s 46 % pozitivních nonSN při makrometastáze, 20 % při mikrometastáze menší než 2 mm a 19 % při ITC (menší než 0,2 mm) [23]. Boler et al. publikuje pozitivní nonSN v 50 %, 11,5 % a 10 % při makrometastáze, mikrometastáze a ITC [24]. Španělští autoři Pernas et al. a Langer et al. se zabývali ve své práci hodnocením lokální rekurence při vynechání ALND při mikrometastatickém postižení SN. V obou studiích nedošlo v době sledování 60 měsíců, resp. 42 měsíců k žádné lokoregionální recidivě [25,26]. Dutch MIRROR study a Park et al. publikují ve svých studiích 5% podíl regionální rekurence při makrometastáze v SN bez další chirurgické intervence v axile [18], obdobně Gatzemeier et al. (studie Z0011) uvádí 8% riziko regionální rekurence při vynechání ALND [7]. Extrakapsulárním šířením metastázy v SN se zabývali ve své studii Ozmen et al. a Boler et al. Jejich výsledky podporují teorii, že extrakapsulární šíření metastázy v SN představuje silně nepříznivý prognostický faktor pro přítomnost metastáz v nonSN (65,4 % a 70 % vs. 33,3 % a 23,6 %, neproniká-li metastáza přes pouzdro uzliny) [27,24]. Dengel et al. na velkém souboru 2157 pacientek podpořil poznatek, že při pozitivitě více než 3 SN a šíření metastázy extrakapsulárně dosahuje riziko postižení nonSN až 85 %. Naopak grading, hormonální status, HER pozitivita či věk nebyly shledány jako prediktivní ukazatelé vyžadující ALND při pozitivní SN [28]. Turner a den Bakker se zabývali problematiku stupně diferenciace primárního nádoru jako rizikového faktoru a z jejich závěrů je patrné, že vysoký grade statisticky významně zvyšuje riziko metastatického postižení nonSN [29]. Shrnutím dosavadních poznatků vytvořila pracovní skupina venezuelských autorů práci, jejíž podstatou je vytvoření guidelines, umožňujících vynechání ALND při pozitivní SN, resp. upravila pravidla z roku 2010, která považovala ALND při pozitivní SN za standardní léčebný postup. Současná doporučení dovolují vynechání ALND při klinicky negativních uzlinách a splnění všech následujících kritérií: tumor menší než 2 cm Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

Graf 1: 5leté přežití – srovnání sledované a kontrolní skupiny Graph 1: 5-year survival – comparison of the studied and control group

(pT1), 1−2 pozitivní SN, nepřítomnost lymfangioinvaze, hormonální dependence, zajištění pooperační radioa chemoterapie. Vynechání ALND se obecně nedoporučuje u triple negativního karcinomu, při expresi HER 2/neu bez možnosti podání trastuzumabu (Herceptin) a u pacientek podstupujících primárně mastektomii [14]. Práce Harlow et al. z roku 2014 shrnuje indikace SLNB, která je absolutně indikována v léčbě karcinomu prsu při klinicky negativních axilárních uzlinách. Dovoluje ji zcela vynechat, pokud informace o axilárním stagingu nemá rozhodující význam pro adjuvantní léčbu (např. ženy nad 70 let s nádory do 2 cm, hormonálně dependentní). Nález ITC je považován za prognosticky srovnatelný s negativní SN a v současné době není indikace k ALND, RT ani adjuvantní chemoterapii. Nález mikrometastázy nevyžaduje ALND v případě pooperačního ozáření; bez RT vyžaduje ALND pro statisticky významně vyšší riziko lokální rekurence proti negativní SN či ITC. ALND je primárně indikována pro klinicky pozitivní axilární uzliny a nález mikro- i makrometastázy ve 3 a více SN. Diskutabilní a nedořešenou otázkou zůstává postižení 1−2 SN mikro- či makrometastázou. Vzhledem k tomu, že metastatické postižení axilárních uzlin je indikací k systémové léčbě postihující reziduální nádorovou nemoc včetně axilárních uzlin, není již pozitivní SN absolutní indikací k ALND při vyhodnocení fenotypových vlastností primárního nádoru a charakteru metastáz v SN [30]. Z našich výsledků vyplývá relativně vysoké procento pozitivity nonsentinelových uzlin při pozitivní SN (63 %), překvapivě i při mikrometastatickém postižení. Již při pozitivitě 2 SN makrometastázou byly v 50 % metastatické nonSN; při nálezu mikrometastázy ve 2 SN nebyla v našem souboru u žádné pacientky doplněna ALND, nicméně při pooperačním zajištění systémovou léčbou i ozářením nebyla zjištěna žádná rekurence. Ve sledované skupině pacientek s pozitivním SN jsme zaznamenali celkově 3x častější rekurenci onemocnění Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

vs. v kontrolní skupině pacientek s negativní SN; lokální recidiva byla pozorována v průměru o 3 roky později při negativní SN, systémová diseminace 4x častěji při pozitivní SN, ale v průměru byla diagnostikována o 1 rok později pravděpodobně v důsledku adjuvantní systémové onkologické léčby. U pacientek s pozitivní SN byla pozorována významně vyšší mortalita na generalizaci karcinomu prsu než v kontrolní skupině. Pacientky s pozitivní SN, jenž nepodstoupily ALND, ale byly zajištěny adjuvantní RT, nezaznamenaly ve sledovaném období žádnou lokální recidivu – na rozdíl od pacientek s ALND bez pooperační RT, u nichž byla zjištěna v intervalu do 1 roku. V našem souboru nebyl potvrzen příznivý vliv ALND na prodloužení DFI, naopak pooperační radioterapie a systémová léčba prodloužily DFI o 14 měsíců. Celkové přežití v obou skupinách je srovnatelné − 72, resp. 70 měsíců bez, resp. s ALND; 5leté přežití 80 %, resp. 84 % bez, resp. s ALND. Patrný je rozdíl v celkovém, resp. 5letém přežití při srovnání s kontrolní skupinou 80 měsíců, resp. 95 % (Graf 1). Můžeme potvrdit příznivý efekt pooperační RT na vznik lokální recidivy, jenž nebyla v našem souboru při pozitivní SN bez ALND zjištěna. Zajištění adjuvantní chemoterapií nepřineslo v našem souboru delší interval systémové diseminace ani prodloužení DFS při pozitivní SN, což předpokládáme jako důsledek prognosticky horších nádorů indikovaných k adjuvantní chemoterapii. Pacientky s prognosticky příznivějšími nádory bez pooperační chemoterapie při pozitivní SN, jenž byly zajištěny hormonální terapií a ozářením, vykazují o 11, resp. 10 měsíců delší DFI a DFS. Histopatologické a biologické vlastnosti nádoru byly hodnoceny samostatně, nikoliv multivariační analýzou. Ve shodě s velkými studiemi můžeme potvrdit, že nepříznivými prediktivními ukazateli pozitivity nonSN při pozitivní SN jsou nádory větší než 2 cm, víceložiskové nádory s vysokým gradem a vysokou proliferační aktivitou. Stejné faktory byly prokázány jako rizikové pro predikci pozitivity SN.

123

ZÁVĚR Naše výsledky na malém souboru pacientek mohou podpořit závěry studií na velkých souborech. Metastatické postižení axilárních uzlin je nesporně významným nepříznivým prognostickým faktorem stran bezpříznakového i celkového přežití, nicméně nám se nepodařilo prokázat, že doplnění ALND vede k prodloužení DFI a DFS, ba naopak skupina pacientek s pozitivní SN bez ALND s pooperačním zajištěním RT a systémovou léčbou vykazuje delší DFI i DFS. Vynechání ALND při pozitivní SN s pooperační RT a systémovou léčbou lze připustit u prognosticky příznivých nádorů (tumor menší než 2 cm, grade 1, proliferační aktivita do 20 %, hormonální dependence a nepřítomnost exprese HER2/neu), stejně jako při postižení 1−2 SN mikrometastázou. Ukazuje se, že ani negativní prediktivní ukazatelé nádoru (pT2, G3, vysoká proliferační aktivita) a metastatické postižení 1−2 SN makrometastázou nemusí být vždy absolutní indikací k ALND. Kratší DFI i DFS u těchto nádorů vychází z podstaty nepříznivých biologických vlastností a nám se nepodařilo prokázat prodloužení 5letého ani celkového přežití doplněním ALND u pacientek s pozitivní SN. V současné době vynechání ALND při pozitivní SN není standardním postupem v léčbě karcinomu prsu a zajisté pro vytvoření odborných směrnic připouštějících tento léčebný postup jako lege artis bude zapotře-

bí dalších prospektivních studií na velkých souborech. V současné době lze připustit vynechání disekce axily u vybraných pacientek, je-li komplexní léčba plánována multioborově v čele s onkologem. Sbírání a zpracování těchto dat je nezbytné pro selekci skupiny pacientek, u nichž v budoucnu ALND při pozitivní SN nepřinese žádný léčebný benefit. Seznam zkratek: ALND − disekce axily BCS −breast-conserving surgery = prs záchovný chirurgický výkon DFI −disease free interval = bezpříznakový interval DFS −disease free survival = bezpříznakové přežití ITC −isolated tumour cells = izolované nádorové buňky LU −vlymfatická uzlina/y nonSN −nesentinelové uzliny OS −overall survival = celkové přežití RT −radioterapie SN −sentinelová uzlina/y SNB −biopsie sentinelové uzliny Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

LITERATURA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

124

Vrána D, Gatěk J, Cwiertka K, et al. Další postupný ústup od axilární disekce u časného karcinomu prsu. Klin Onkol 2014;27:143−5. Wang Z, Wu LC, Chen JQ. Sentinel lymph node biopsy compared with axillary lymph node dissection in early breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2011;129:675−89. Guenther JM, Hansen NM, DiFronzo LA, et al. Axillary dissection is not required for all patients with breast cancer and positive sentinel nodes. Arch Surg 2003;138:52–6. Kamath V, Giuliano R, Dauway E, et al. Characteristics of the sentinel lymph node in breast cancer predict further involvement of higher-echelon nodes in the axilla: a study to evaluate the need for complete axillary lymph node dissection. Arch Surg 2001;136:688–92. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM, et al. Comparison of sentinel lymph node biopsy alone and completion axillary lymph node dissection for node-positive breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:2946−53. Yi M, Giordano SH, Meric-Bernstam F, et al. Trends in and outcomes from sentinel lymph node biopsy (SLNB) alone vs. SLNB with axillary lymph node dissection for node-positive breast cancer patients: experience from the SEER database. Ann Surg Oncol 2010;17 Suppl 3:343−51. Gatzemeier W, Mann GB. Which sentinel lymph-node positive breast cancer patient needs an axillary lymph-node dissection ACOSOG Z0011 results and beyond. Breast 2013;22:211−6. EORTC study shows radiotherapy and

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

surgery provide excellent regional control for breast cancer patients. Dostupný z WWW: http://www.eortc.org/news/ eortc-study-shows-radiotherapy-andsurgery-provide-excellent-regional-control-breast-cancer-pat. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, et al. International Breast Cancer Study Group Trial 23-01 investigators. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013;14:297−305. Krsička P, Coufal O, Zapletal O. Pozitivní sentinelová uzlina u karcinomu prsu – kdy a proč doplňovat axilární disekci? Rozhl Chir 2013;92:684−9. Latosinsky S, Berrang TS, Cutter CS, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. Can J Surg 2012;55:66−9. Kotoč J, Kotočová K, Gatěk J, et al. Mikrometastáza v sentinelové uzlině – nutnost disekce axilárních uzlin? Prakt Lék 2009;89:587−90. Joseph KA, El-Tamer M, Komenaka I, et al. Predictors of nonsentinel node metastasis in patients with breast cancer after sentinel node metastasis. Arch Surg 2004;139:648−51. Abreu EB, Martinez P, Betancourt L, et al. Treatment plan for breast cancer with sentinel node metastasis. Ecancermedicalscience 2014;8:383. Wong SL, Edwards MJ, Chao C, et al. Predicting the status of the nonsentinel axillary nodes. Arch Surg 2001;136:563−8.

16. Chu KU, Turner RR, Hansen NM, et al. Do all patients with sentinel node metastasis from breast carcinoma need komplete axillary node dissection? Ann Surg 1999;229:536–41. 17. Viale G, Maiorano E, Mazzarol G, et al. Histologic detection and clinical implications of micrometastasis in axillary sentinel lymph nodes for patiens with breast carcinoma. Cancer 2001;92:1378−84. 18. Tjan-Heijnen V, Pepels M, Boer M, et al. Impact of omission of completion axillaries lymph node dissection or axillaries radiotherapy in breast cancer patients with micro metastasis or isolated tumor cells in the sentinel lymph node: results from the MIRROR study. J Clin Oncol 2009;27:18. 19. Rutledge H, Davis J, Chiu R, et al. Sentinel node micrometastasis in breast carcinoma may not be an indication for komplete axillary dissection. Mod Pathol 2005;18:762−8. 20. Fournier K, Schiller A, Perry RR, et al. Micrometastasis in the sentinel lymph node of breast cancer does not mandate completion axillary dissection. Ann Surg 2004;239:859−65. 21. Rahusen FD, Torrenga H, van Diest PJ, et al. Predictive factors for metastatic involvement of nonsentinel nodes in patiens with breast cancer. Arch Surg 2001;136:1059−63. 22. van Deurzen CH, van Hillegersberg R, Hobbelink MG, et al. Predictive value of tumor load in breast cancer sentinel lymf nodes for second echelon lymph node metastases. Cell Oncol 2007;29:497−505. 23. Menes TS, Tartter PI, Mizrachi H, et al.


Breast cancer patients with pN0(iţ) and pN1(mi) sentinel nodes have high rate of nonsentinel node metastases. J Am Coll Surg 2005;200:323−7. 24. Boler DE, Uras C, Ince U, et al. Factors predicting the non-sentinel lymph node involvement in breast cancer patients with sentinel lymph node metastases. Breast 2012;21:518−23. 25. Pernas S, Gil M, Benítez A, et al. Avoiding axillary treatment in sentinel lymph node micrometastases of breast cancer: a prospective analysis of axillary or distant recurrence. Ann Surg Oncol 2010;17:772–7.

26. Langer I, Marti WR, Guller U, et al. Axillary recurrence rate in breast cancer patients with negative sentinel lymph node (SLN) or SLN micrometastases: prospective analysis of 150 patients after SLN biopsy. Ann Surg 2005;241:152–8. 27. Ozmen V, Karanlik H, Cabioglu N, et al. Factors predicting the sentinel and non-sentinel lymph node metastases in breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2006;95:1−6. 28. Dengel LT, Van Zee KJ, King TA, et al. Axillary dissection can be avoided in the majority of clinically node-negative pati-

ents undergoing breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol 2014;21:22−7. 29. Turner RR, Ku Chu, Qi K, et al. Pathologic features associated with nonsentinel lymph node metastases in patients with metastatic breast carcinoma in a sentinel lymph node. Cancer 2000;89:574−81. 30. Harlow SP, Weaver DL. Sentinel lymph node dissection for breast cancer: Indications and outcomes. Dostupné z WWW: http://www.uptodate.com/ contents/sentinel-lymph-node-dissection-for-breast-cancer-indications-and-outcomes. MUDr. Monika Černá, Ph.D. Jižní Svahy 805 330 27 Vejprnice e-mail: [email protected]


125

Původní práce

Neúspěšná lymfoscintigrafie před sentinelovou biopsií u karcinomu prsu, možné příčiny a důsledky pro chirurgický výkon – analýza výsledků 3014 vyšetření O. Coufal1,2, O. Zapletal1, P. Vrtělová1, J. Vašina3, Z. Řehák2,3 Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav, primář: MUDr. V. Chrenko, CSc. Klinika komplexní onkologické péče, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, přednosta: prof. MUDr. R. Vyzula, CSc. 3 Oddělení nukleární medicíny, Masarykův onkologický ústav, primář: MUDr. Z. Řehák, Ph.D. 1 2

Souhrn

Úvod: Cílem práce bylo zjistit četnost lymfoscintigrafických (LSG) vyšetření k detekci sentinelové uzliny u karcinomu prsu na našem pracovišti, při nichž nedošlo k zobrazení axilárního horkého ložiska, odhadnout možné faktory, které se na neúspěchu vyšetření mohou podílet, zjistit reakce operatérů na zmíněnou situaci a formulovat obecné doporučení, jak při neúspěšném LSG vyšetření postupovat. Metody: Retrospektivní zhlédnutí výsledku 3014 LSG vyšetření provedených na našem pracovišti v letech 2001–2011 a bližší rozbor případů, kdy nedošlo k zobrazení axilárního horkého ložiska. Výsledky: K zobrazení horkého ložiska v axile nedošlo celkem v 71 případě (2,4 %). Četnost neúspěšných vyšetření se dlouhodobě příliš nemění. Rizikový faktor představuje především předchozí chirurgický výkon na prsu nebo v axile, nádorová obturace lymfatické drenáže a absence masáže místa aplikace indikátoru. Operatéři na neúspěch LSG vyšetření reagovali nejčastěji aplikací barviva a explorací axily, vynecháním zákroku na uzlinách, případně axilární disekcí. Závěr: Používáme-li při lymfoscintigrafickém vyšetření opakované snímání po delší dobu, je četnost neúspěšných vyšetření velmi malá (2,4 %). Nezobrazí-li se v axile depo aktivity, doporučujeme použít vitální barvení a chirurgicky explorovat axilu. U většiny pacientů bývá tento postup úspěšný. Pokud se identifikace SN nezdaří ani kombinovanou metodou, je nutno zvolit chirurgický výkon dle individuálního vyhodnocení klinického kontextu. Klíčová slova: karcinom prsu – sentinelová uzlina – biopsie sentinelové uzliny – lymfoscintigrafické vyšetření – neúspěšná detekce

Summary

Failed preoperative lymphoscintigraphy for sentinel lymph node biopsy in breast cancer, possible causes and implications for the surgery – the analysis of 3014 procedures O. Coufal, O. Zapletal, P. Vrtelova, J. Vasina, Z. Rehak

Introduction: The aim of the study was to review the cases of sentinel lymph node biopsy for breast cancer in which preoperative lymphoscintigraphy had shown no axillary hot spot; to assess the frequency of failed examinations and possible causes of the failure; to analyze subsequent surgical procedures and hence to provide a general recommendation on what to do in such a situation. Methods: A retrospective overview of 3014 lymphoscintigraphy examinations at the Masaryk Memorial Cancer Institute from 2001 to 2011 with a more detailed analysis of the cases with axillary hot spot visualization failure. Results: The axillary hot spot was not shown in 71 examinations (2.4%). The frequency of failed lymphoscintigraphy during the time period did not change substantially. The possible risk factors of failed lymphoscintigraphy include: previous surgery on the breast or the axilla, obturation of the lymphatic drainage with the cancer, and the absence of the tracer injection site massage. The most common surgical procedures to respond to a failed examination were: the application of patent blue and surgical exploration of the axilla, no axillary surgery, or axillary dissection. Conclusion: When repeated scanning with the gamma camera through the first several hours is performed, the frequency of failed lymphoscintigraphy procedures remains very low (2.4%). If there is no axillary hot spot shown, patent blue is to be injected and the axilla should be surgically explored. This solution will be successful in most patients. If the sentinel lymph node cannot be detected even using the combined method, the surgical procedure needs to be selected with regard to the individual clinical context. Key words: breast cancer – sentinel lymph node – sentinel lymph node biopsy – lymphoscintigraphy – failed detection

Rozhl Chir 2015;94:126-130

ÚVOD Biopsie sentinelové uzliny (SNB) začala u karcinomu prsu pronikat do klinické praxe před 20 lety [1], v České republice přibližně o 5 let později [2,3]. Od roku 2010 je již zcela jednoznačným výkonem první volby u pacientek bez klinických známek uzlinových metastáz [4]. K detekci sentinelové uzliny (SN) se většinou užívá lymfoscintigrafického (LSG) vyšetření s peroperační identifikací uzliny příruční gamma sondou, případně metody kombinované, kdy je aplikace radioaktivně značeného

126

indikátoru (radiokoloidu) doplněna vitálním barvením, nejčastěji pomocí patentní modři. V typickém případě je výsledkem scintigrafického vyšetření „horké“ ložisko ve stejnostranné axile podmíněné hromaděním radioaktivního indikátoru v axilární SN. V praxi se však někdy setkáváme se situací, kdy se horké ložisko v axile nezobrazí. Tuto situaci označíme pro účely tohoto článku jako „neúspěšné LSG vyšetření“. Pro operujícího chirurga tím vzniká složitá situace, neboť neexistuje jednoznačné a všeobecně přijímané doporučení, jak v takových případech postupovat. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

Cílem naší práce bylo zjistit četnost neúspěšných LSG vyšetření v naší klinické praxi a odhadnout možné faktory, které se na neúspěchu vyšetření mohou podílet. Dále zjistit reakce operujících chirurgů na zmíněnou situaci a možné důsledky pro operované pacienty. Na základě zjištěných údajů a literárních dat pak formulovat doporučení, jak při neúspěšném LSG vyšetření při chirurgickém výkonu nejlépe postupovat.

METODY Z běžné zdravotnické databáze našeho pracoviště byly retrospektivně vyhledány popisy všech LSG vyšetření k předoperační detekci SN u pacientů s karcinomem prsu v období let 2001–2011. Vyšetření probíhala formou jednodenního protokolu, jako radioindikátor byl používán 99mTc Nanocoll, aplikovaná dávka zpravidla 100 MBq. Po aplikaci 1 ml radioindikátoru a krátkodobé masáži místa aplikace je pacient snímán pomocí gamma kamery a průmět zaznamenaného depa aktivity označen křížkem na kůži. Případy, kdy nedošlo k zobrazení horkého ložiska v axile, byly dle dostupné dokumentace (retrospektivně) blíže rozebrány z hlediska místa aplikace radiokoloidu, možných příčin neúspěchu LSG vyšetření, chirurgického postupu, výsledku histologického vyšetření, axilárního relapsu a případných dalších významných klinických skutečností.

VÝSLEDKY Ve sledovaném období bylo v dané indikaci provedeno 3013 LSG vyšetření. K zobrazení horkého ložiska v axile nedošlo celkem v 71 případech (2,4 %). Počty vyšetření v jednotlivých kalendářních letech jsou uvedeny v Tab. 1. Ve skupině pacientů (resp. pacientek, neboť se jednalo výhradně o ženy) s neúspěšným LSG vyšetřením bylo zastoupení primárních nádorů (dle cTNM klasi-

fikace) následující: 14x Tis, 43x T1, 11x T2, 1x T3, 1x T4 a 1x nebylo stadium před operací stanoveno z důvodu diagnostické nejistoty, později se však ukázalo, že šlo o difúzní karcinom se známkami nádorové „inflamace“ s masivně postiženými uzlinami (T4d). Ze zmíněných nádorů bylo 63 primárních, 8 lokálních recidiv. Většinou šlo o nepředléčené pacientky, kdy operace na uzlinách probíhala současně s operací primárního nádoru. Jedna pacientka byla operována po neadjuvantní chemoterapii, v jednom případě se jednalo o ženu, které byl již nádor dříve chirurgicky odstraněn, a sentinelová biopsie byla doplňována v druhé době. Jedenkrát šlo o tzv. „premastectomy SNB“, tedy o SNB jako samostatnou operaci před zamýšlenou mastektomií s okamžitou rekonstrukcí na spolupracujícím pracovišti. Radiokoloid byl aplikován intraparenchymatózně do blízkosti primárního nádoru (nebo jizvy) ve 47 případech, nebo periareolárně ve 24 případech. Výkonem na prsu byla u 57 pacientek parciální mastektomie, 14x totální mastektomie. Faktory, které zvyšují pravděpodobnost neúspěchu LSG vyšetření, nelze námi zvolenou metodikou objektivně posoudit, můžeme je však na základě dostupných údajů odhadnout či předpokládat a uvádíme je v Tab. 2. Postupy operatérů po neúspěšném LSG vyšetření lze rozdělit do následujících skupin: Aplikace patentní modři a explorace axily (42 případů) Ve 42 případech řešil operatér situaci tak, že aplikoval patentní modř a chirurgicky exploroval axilu. Celkem 35krát (83,3 %) se pomocí barviva podařilo axilární sentinelovou uzlinu identifikovat a exstirpovat; z toho v 5 případech byla makroskopicky suspektní, kryobiopsií potvrzena její metastatická infiltrace a ihned doplněna disekce axily. V těchto případech lze předpokládat, že důvodem neúspěchu LSG vyšetření byla nádorová obturace SN. Z ostatních 30 případů byla dodatečně při definitivním histopatologickém vyšetření nalezena 3x metastáza, 2x mikrometastáza a 1x izolované nádorové buňky (ITC). 24x byla sentinelová uzlina zcela negativ-

Tab. 1: Lymfoscintigrafická vyšetření (včetně neúspěšných) v jednotlivých letech Tab. 1: Lymphoscintigraphy examinations (including failures) in calendar years Kalendářní rok 2001

Počet všech LSG vyšetření

Počet neúspěšných vyšetření

Podíl neúspěšných vyšetření v %

27

2

7,4

2002

113

3

2,7

2003

146

3

2,1

2004

193

4

2,1

2005

198

3

1,5

2006

260

5

1,9

2007

305

10

3,3

2008

349

6

1,7

2009

370

13

3,5

2010

512

14

2,7

2011

540

8

1,5

Celkem

3013

71

2,4


127

Tab. 2: Možné faktory přispívající k neúspěchu lymfoscintigrafického vyšetření Tab. 2: Possible causes of lymphoscintigraphy examination failure Faktor

Počet případů

Podíl v celém souboru v %

Předchozí chirurgický výkon v prsu nebo v axile, event. i předchozí radioterapie

14

19,7

Lokalizace primárního nádoru drátkem (absence masáže místa aplikace)

13

18,3

Nádorová obturace sentinelové uzliny

6

8,5

Aberantní lymfatická drenáž

5

7,0

Fenomén prozařování („shine-through“)

3

4,2

Vyšší věk pacientky

3

4,2

Obezita

3

4,2

Lokální pokročilost nádoru (T3, T4)

3

4,2

Nezkušenost vyšetřujících

2

2,8

Neoadjuvantní léčba

1

1,4

Žádný předpokládaný nepříznivý faktor

24

33,8

ní. Mezi 7 případy, kdy nepomohla ani aplikace barviva, byla 5x provedena disekce axily (3x uzliny s metastázami, 2x bez metastáz), 1x limitovaná disekce kaudální části axily a 1x nebyl doplňován žádný další zákrok na uzlinách, neboť pacientka s případnou disekcí předem výslovně nesouhlasila. Při histopatologickém vyšetření výše uvedeného disekátu kaudální části axily nebyly nalezeny žádné lymfatické uzliny, přesto však nebyl další zákrok doplňován, neboť šlo o tumor relativně příznivých biologických vlastností. Vynechání výkonu na uzlinách (13 případů) Ve 13 případech bylo na základě neúspěšného LSG vyšetření od výkonu na uzlinách v první době ustoupeno, byl resekován jen primární nádor. Nutno zmínit, že z těchto 13 případů se dle punkční biopsie 9x jednalo pouze o preinvazivní stadium (DCIS), kdy indikace výkonu na uzlinách byla pouze relativní. 3x šlo o invazivní nádor biologicky příznivých charakteristik a 1x o pacientku, která s disekcí axily předem výslovně nesouhlasila. Po obdržení výsledku definitivní histologie bylo 10x rozhodnuto, že axilární „staging“ být doplněn nemusí (9x DCIS, 1x invazivní karcinom příznivého fenotypu u pacientky vysokého věku). Ve 3 případech bylo doporučeno výkon na uzlinách dodatečně doplnit. Z uvedených 3 opakovaných LSG vyšetření bylo jedno úspěšné a SNB byla bez problému doplněna. Ve 2 případech se identifikace SNB nezdařila ani opakovaně, tedy byla disekována axila. Ve všech třech uvedených případech byly doplňované operaceodstraněné uzliny histologicky negativní. Disekce axily z důvodu neúspěšné identifikace SN (11 případů) V 11 případech byla po nezobrazení horkého ložiska primárně disekována axila, aniž bylo použito vitální barvení. Z toho 8x (72,7 %) byly uzliny histopatologicky negativní. 2x byly v disekátu nalezeny menší (mikro) metastázy a v jednom případě bylo nádorově postiženo všech 14 odstraněných uzlin; zde tedy lze předpokládat, že důvodem neúspěchu LSG vyšetření byla nádorová obturace lymfatického drenážního systému.

128

Exstirpace pouze extraaxilární SN, bez explorace axily (4 případy) 4x se operatér rozhodl explorovat pouze parasternální oblast, kde bylo dle LSG vyšetření nalezeno depo aktivity. Ve všech 4 případech byla parasternální SNB zdánlivě úspěšná, 3x se jednalo o histologicky negativní drobnou uzlinu, 1x však patolog při vyšetření domnělé SN nalezl pouze tukovou tkáň, bez přítomnosti lymfatické uzliny. Při následující onkologické rozvaze byly první 3 pacientky považovány za N0 (bez uzlinových metastáz), u čtvrté pacientky se i přes neznalost histopatologického stavu uzlin další operace nedoplňovala, jednalo se o malý nádor příznivého fenotypu u pacientky vyššího věku. Explorace axily bez aplikace barviva (1 případ) U jedné pacientky vyššího věku (82 let v době operace) se operatér rozhodl exstirpovat z axily jen jednu hmatnou zvětšenou uzlinu. Histologicky v ní byla nalezena objemná metastáza. Vzhledem ke klinickým okolnostem (vysoký věk, chůze o berlích, nádor fenotypu luminal A) však nebyla doplněna disekce axily, pacientka absolvovala radioterapii, probíhá adjuvantní hormonální léčba. Pacientky je nyní, téměř 4 roky po operaci, klinicky bez známek nádorového onemocnění. Zajímavostí je, že jedna pacientka ve sledovaném souboru je hodnocena jako 2 případy. Poprvé řešil operatér situaci vitálním barvením a nalezl jednu SN, histologicky negativní. Po 3 letech byla pacientka operována pro lokální recidivu v prsu, při LSG vyšetření se ložisko v axile opět nezobrazilo. Stejný operatér řešil situaci axilární disekcí, kdy byly ve dvou uzlinách nalezeny mikrometastázy. Předpokládaným důvodem neúspěchu prvního LSG vyšetření byla obezita pacientky, ve druhém případě se mohl spolupodílet i vliv předchozího chirurgických výkonů a radioterapie. U žádné pacientky z hodnoceného souboru nedošlo dosud, dle dostupných dat, k regionálnímu relapsu v axilárních uzlinách. Kvalita údajů z dlouhodobého sledování je však omezená, přiměřená běžné klinické praxi. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

DISKUZE Četnost LSG vyšetření, kdy se nezobrazí depo radioaktivity v axile, byla v našem souboru pouhých 2,4 %. To je výrazně méně než ve většině dosud publikovaných studií na toto téma [5−9]. Nízkou četnost si vysvětlujeme rozdílnou metodikou vyšetření na různých pracovištích. Pokud nedojde při prvním snímání 20−30 minut po aplikaci indikátoru k zobrazení horkého ložiska, vyšetření neukončujeme, ale snímáme opakovaně, 60 a 120 minut od aplikace. Často se depo aktivity zobrazí až s výraznějším časovým odstupem. Co se týká vývoje úspěšnosti LSG vyšetření v čase („learning curve“), v prvním roce jsme zaznamenali lehce vyšší podíl neúspěšných vyšetření (7,4 %). Jedná se o dva případy, kdy k neúspěchu vyšetření mohla přispět jistá nezkušenost s postupem, nejspíše snaha o aplikaci bezprostředně k primárnímu nádoru, což mohlo vést k nežádoucí aplikaci přímo do něj. Ale může jít i o chybu malých čísel. V dalších letech se četnost neúspěšných vyšetření drží stabilně na nízkých hodnotách. Výrazněji se neprojevila ani změna metodiky v roce 2009, kdy jsme od intraparenchymatózní aplikace indikátoru do blízkosti primárního nádoru přešli k aplikaci periareolární, do kvadrantu, kde se primární nádor nachází. Z periareolární oblasti je, dle literatury [10] i vlastních zkušeností, výraznější lymfatická drenáž, a tedy obecně vyšší pravděpodobnost zobrazení sentinelové uzliny. Možné faktory přispívající k absenci axilárního horkého ložiska nebylo možno námi zvolenou metodikou objektivně posoudit. Můžeme je jen odhadovat na základě orientačního posouzení četnosti specifických situací v našem souboru v souladu s literárními údaji. Nepřekvapuje poměrně vysoké zastoupení pacientek s předchozími chirurgickými výkony v oblasti prsu nebo axily, které nepochybně mohou lymfatický odtok přerušit. Logicky se nabízí i možnost nádorové obturace sentinelové uzliny, což odpovídá zvýšené četnosti neúspěšných LSG vyšetření u pacientek s rozsáhlejším metastatickým postižením axily [5,7−9]. Zde je potřeba zdůraznit nutnost pečlivé palpační explorace axily při sentinelové biopsii, i každá palpačně suspektní uzlina musí být při sentinelové biopsii odstraněna [11]. Odhadem se domníváme, že i faktor lokalizace primárního nádoru drátěným vodičem, namísto lokalizace křížkem na kůži, která je v naší praxi nepoměrně častější, může zvyšovat riziko neúspěchu LSG vyšetření. Při lokalizaci drátkem totiž místo aplikace nemasírujeme pro obavu z dislokace drátku. Je pravděpodobné, že „masáž“ urychluje lymfatický odtok a zvyšuje pravděpodobnost úspěšné detekce SN. U některých pacientů je zřejmě přítomna aberantní lymfatická drenáž, tj. situace, kdy je oblast prsu dominantně drénována do extraaxilární oblasti. Literárně udávaný negativní vliv vyššího věku nebo obezity na úspěšnost zobrazení horkého ložiska nemůžeme na základě našich dat či empirických zkušeností označit jako zásadní. Zamyšlení zasluhuje analýza případů, jak postupovali operatéři při chirurgickém výkonu. V naší praxi Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

jsme nikdy nepoužili postup popisovaný v literatuře spočívající v opakované aplikaci radioaktivního nosiče [8,12]. Naši operatéři nejčastěji volili aplikaci patentblau s chirurgickou explorací axily. Vidíme, že tento postup má velkou naději na úspěch (83,3 %). V některých případech vykazuje nalezená sentinelová uzlina i menší radioaktivitu, která nebyla zaznamenána při lymfoscintigrafii, ale lze ji detektovat gamma sondou bezprostředně přiloženou k uzlině. Pokud se ani pomocí barviva a chirurgické explorace axily nedaří axilární uzlinu nalézt, nutno individuálně zvážit klinický kontext. Na výběr máme především mezi ustoupením od výkonu na uzlinách a primární axilární disekcí. Na výkon na uzlinách lze rezignovat tehdy, pokud se jedná pouze o DCIS (dle punkční biopsie) [13,14], nebo o menší nádor vysloveně příznivých biologických charakteristik. Případně v situacích, kdy pacientka s disekcí axily předem výslovně nesouhlasila. Axilární „staging“ je možné zopakovat dodatečně, pokud je nález po histopatologickém vyšetření resekátu vyhodnocen jako závažnější. Disekce axily bývá sice v případě neúspěchu identifikace SN běžně doporučována, musíme si však být vědomi rizika zbytečného poškození pacientky sekundárním lymfedémem nebo jinými komplikacemi. Tzv. „disekce kaudální části axily“, popsaná v našem souboru, se nejevila příliš účelně, neboť při histopatologickém vyšetření nebyly žádné uzliny nalezeny. Reálnou možností je axilární sampling [15], tzn. necílené odstranění minimálně 4 lymfatických uzlin z oblasti Sorgiusovy uzliny, k němuž však žádný operatér v našem souboru nesáhl. Další možnosti chirurgického řešení, které jsme v našem souboru také zaznamenali, nepovažujeme za příliš vhodné. Ve skupině 11 axilárních disekcí bez snahy o vitální barvení lze minimálně v 8 případech považovat disekci z dnešního pohledu za zbytečnou (pN0). Nezdá se nám ani vhodné explorovat pouze extraaxilární oblast, neboť stav extraaxilárních regionálních uzlin, resp. jeho důsledky pro volbu adjuvantní léčby nejsou příliš průkazné a zůstávají i v dnešní době kontroverzní [16]. Tu a tam se jistě vyskytne případ, který je nutno posoudit individuálně a může být řešen zcela neobvykle, jako tomu bylo i v našem souboru – konkrétně exstirpace jedné zvětšené uzliny, kdy i přes nález objemné makrometastázy nebyla doplněna axilární disekce vzhledem ke klinickým okolnostem, a to se jednalo o dobu před zohledněním závěrů studie ACOSOG Z0011 do naší praxe [17].

ZÁVĚR Používáme-li při lymfoscintigrafickém vyšetření opakovaného snímání po delší dobu, je četnost neúspěšných vyšetření, kdy se v axile nezobrazí depo aktivity, velmi malá (2,4 %). Situace spojené s vyšším rizikem neúspěchu vyšetření zahrnují předchozí chirurgické výkony na prsu nebo v axile, nádorovou obturaci lymfatické drenáže a absenci masáže místa aplikace, např. z důvodu obav z dislokace lokalizačního drátku. Roli

129

však mohou hrát i habituální či jiné faktory, které není snadné předem prokázat či odhadnout. Nezobrazí-li se v axile depo aktivity, doporučujeme použít vitální barvení (např. aplikace patentní modři) a chirurgicky explorovat axilu. U většiny pacientů bývá tento postup úspěšný. Pokud se identifikace SN nezdaří ani kombinovanou metodou, je nutno zvolit chirurgický výkon dle individuálního vyhodnocení klinického kontextu.

Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101) a MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805). Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

LITERATURA 1.

Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 1997;349: 1864−7. 2. Gatěk J, Duben J, Dudešek B, et al. Sentinelová uzlina u karcinomu prsu. Rozhl Chir 2000;79:77−80. 3. Gatěk J, Hnátek L, Dudešek B, et al. Biopsie sentinelové uzliny u karcinomu prsu v klinické praxi. Rozhl Chir 2008;87:180−5. 4. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings form the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11:927−33. 5. Brenot-Rossi I, Houvenaeghel G, Jacquemier J, et al. Nonvisualization of axillary sentinel node during lymphoscintigraphy: is there a pathologic significance in breast cancer? J Nucl Med 2003;44:1232−7. 6. Rousseau C, Classe JM, Campion L, et al. The impact of nonvisualization of sentinel nodes on lymphoscintigraphy in breast

cancer. Ann Surg Oncol 2005;12:533−8. Lo YF, Hsueh S, Ma SY, et al. Clinical relevance of nonvisualized sentinel lymph nodes in unselected breast cancer patients during lymphoscintigraphy. Chang Gung Med J 2005;28:378−86. 8. Heuts EM, van der Ent FW, van der Pol HA, et al. Additional tracer injection to improve the technical success rate of lymphoscintigraphy for sentinel node biopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol 2009;16:1156−63. 9. Abdollahi A, Jangjoo A, Dabbagh Kakhki VR, et al. Factors affecting sentinel lymph node detection failure in breast cancer patients using intradermal injection of the tracer. Rev Esp Med Nucl 2010;29:73−7. 10. Fowler JC, Solanki CK, Ballinger JR, et al. Axillary lymph node drainage pathways from intradermal and intraparenchymal breast planes. J Surg Res 2010;161:69−75. 11. Coufal O, Fait V. Biopsie sentinelové uzliny. In: Coufal O, Fait V a kol. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Praha, Grada Publishing, 2011:207−25. 12. Meretoja TJ, Joensuu H, Heikkilä PS, et al. 7.

13. 14.

15.

16.

17.

Safety of sentinel node biopsy in breast cancer patients who receive a second radioisotope injection after visualization failure in lymphoscintigraphy. J Surg Oncol 2010;102:649−55. Chvalný P, Donát R, Dyttert D, et al. DCIS a biopsia sentinelovej uzliny. Rozhl Chir 2011;90:352−60. Mergancová J, Mergancová J, Hrnčířová I, et al. Vyšetření sentinelové uzliny u in situ karcinomu prsu. Rozhl. Chir 2011;90:393−6. Chetty U, Chin PK, Soon PH, et al. Combination blue dye sentinel lymph node biopsy and axillary node sampling: the Edinburgh experience. Eur J Surg Oncol 2008;34:13−6. Wouters MW1, van Geel AN, Menke-Pluijmers M, et al. Should internal mammary chain (IMC) sentinel node biopsy be performed? Outcome in 90 consecutive non-biopsied patients with a positive IMC scintigraphy. Breast 2008;17:152−8. Krsička P, Coufal O, Zapletal O. Pozitivní sentinelová uzlina u karcinomu prsu – kdy a proč doplňovat axilární disekci? Rozhl Chir 2013;92:684−9. MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D. Komenského 481 691 64 Nosislav e-mail: [email protected]

130


Kazuistika

Pozdní vznik hematomu jater po deceleračním traumatu M. Holešta1, V. Janík1, R. Gürlich2, H. Šuca3 Radiodiagnostická klinika FNKV, přednosta: doc. MUDr. V. Janík Chirurgická klinika FNKV, přednosta: doc. MUDr. R. Gürlich 3 Klinika popáleninové medicíny FNKV, přednosta: Prim. MUDr. I. Pafčuga 1 2

Souhrn

Kazuistika prezentuje případ mladé ženy, která utrpěla poranění jater při úrazu elektrickým proudem a následném pádu ze stožáru vysokého napětí. Vzniklý jaterní hematom se při negativním vstupním CT vyšetření prezentoval s 48hodinovým časovým odstupem. Klíčová slova: jaterní hematom − elektrický proud – polytrauma − popáleniny

Summary

Delayed liver hematoma development following deceleration injury M. Holesta, V. Janik, R. Gurlich, H. Suca

Our report presents the case of a young woman who suffered liver trauma after electrical current injury and ensuing fall from an electricity pylon. The resulting intrahepatic hematoma manifested after a time interval of 48 hours following the injury, with initially negative CT scan. Key words: liver hematoma − electrical current – polytrauma − burns

Rozhl Chir 2015;94:131-134

ÚVOD Úrazy představují významný zdroj mortality a morbidity a jsou nejčastější příčinou úmrtí ve věkové skupině do 40 let. Třetí nejčastěji postiženou oblastí jsou poranění břicha, která podle charakteru rozdělujeme na tupá (častější) a penetrující. Tupá poranění, podle mechanismu vzniku, rozdělujeme na poranění způsobená přímým úderem do oblasti postiženého orgánu a na poranění nepřímá, vzniklá následkem prudké decelerace. Nejčastěji poraněným orgánem dutiny břišní je slezina, následují játra, ledviny a trávicí trubice [1]. Také elektrický proud se postupně s technologickým rozvojem stal významným zdrojem úrazů. V závislosti na napětí můžeme úrazy elektrickým proudem rozdělit na úrazy způsobené kontaktem s nízkým napětím (do 1000 V) a s vysokým napětím (nad 1000 V). Podle druhu proudu pak rozlišujeme úrazy způsobené střídavým a stejnosměrným proudem. Elektrický proud se typicky šíří tkáněmi s nízkou rezistencí, tedy nervově cévními svazky a svaly, zatímco v tkáních s vysokou rezistencí, jako je tuková tkáň či kosti, převládá termický efekt [2,3]. Výsledné poškození není pouze lokální, tj. při vstupu a výstupu elektrického proudu do těla, ale dochází i k devastaci vzdálenějších tkání a orgánů. V době trvání účinku elektrického proudu na organismus může nastat smrt následkem fibrilace komor nebo asfyxie způsobené tonicko-klonickými křečemi dýchacích svalů. Časté jsou také popáleniny vzniklé elektrickým obloukem a následným vzplanutím oděvu. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

Úrazy proudem o vysokém napětí jsou často sdružené s polytraumaty následkem pádů z výše, typicky ze sloupů vysokého napětí [2]. Tyto úrazy mohou vést k těžkým poraněním hlavy, nitrohrudních a nitrobřišních orgánů, poranění vaskulárních struktur a komplikovaným frakturám skeletu. Kromě klinického vyšetření mají při jejich detekci zásadní roli zobrazovací metody – UZ a CT vyšetření. Vyšetřovací protokol je v těchto případech obdobný jako u ostatních polytraumat. U hemodynamicky stabilních pacientů je metodou volby „celotělové“ CT vyšetření, u hemodynamicky nestabilních pacientů se často používá ultrazvukové vyšetření v režimu FAST (Focused assessment with sonography for trauma). Některé studie z poslední doby však ukazují, že také u hemodynamicky nestabilních pacientů je „celotělové“ CT vyšetření preferováno před UZ vyšetřením. Pokud je provedeno v rámci dobře organizovaného traumatického protokolu, zlepšuje prognózu pacientů díky přesnější diagnostice, která umožňuje efektivnější terapii [4].

KAZUISTIKA Sedmadvacetiletá pacientka byla přivezena rychlou záchrannou službou okolo deváté hodiny večerní na urgentní příjem fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. S cílem suicidálního pokusu vyšplhala na stožár vysokého napětí, kde po dotyku s dráty utrpěla úraz elektrickým proudem s následným pádem z výšky přibližně deseti metrů.

131

132

Při prvotním vyšetření byly u pacientky zjištěny popáleniny třetího stupně na obou horních končetinách a na levé dolní končetině. Po příjmu na Kliniku anesteziologie a resuscitace byla pacientka převedena na umělou plicní ventilaci a byla zahájena intenzivní péče včetně ošetření popálených ploch. Bezprostředně poté bylo provedeno postkontrastní celotělové CT vyšetření s nálezem kontuze levé plíce, subkapsulárního hematomu levé ledviny a fraktur pánve. Jaterní parenchym byl intaktní, bez známek krvácení (Obr. 1). Ihned po přijetí byly provedeny uvolňující nářezy kůže, podkoží, fasciotomie na obou předloktích a pažích včetně dis-

cize karpálních ligament k uvolnění tlaku při vzniklém kompartment syndromu. V laboratorním obraze dominovala výrazná elevace myoglobinu, LDH, ALT a AST při postižení svalové tkáně. Po stabilizaci stavu a extubaci byla pacientka přeložena na Kliniku popáleninové medicíny, kde byla provedena revize popáleninových ploch a další odpovídající terapie. Vzhledem k tomu, že v průběhu třetího dne začala pacientka postupně anemizovat (na hodnotu hemoglobinu 62 g/l), byly podány krevní deriváty a indikováno kontrolní CT břicha. Při CT vyšetření se nově zobrazil objemný intraparenchymový hematom

Obr. 1: CT vyšetření při příjmu pacientky, bez známek poranění jater Fig. 1: Initial CT examination, with no signs of liver injury

Obr. 2: Kontrolní vyšetření 3. den po úrazu. Rozsáhlý hematom v pravém jaterním laloku Fig. 2: Follow-up examination 3rd day after the injury. Large hematoma in the right lobe of liver

Obr. 3: Kontrolní CT vyšetření za 7 týdnů, regrese hematomu Fig. 3: Follow-up examination 7 weeks after injury, regression of hematoma

Obr. 4: Kontrolní CT vyšetření půl roku po úrazu, drobné reziduum. Fig. 4: Follow-up examination half a year after the injury, minimal residual hematoma. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

Tab. 1: American Association for the Surgery of Trauma (AAST) klasifikace poranění jater [5] Tab. 1: American Association for the Surgery of Trauma (AAST) liver injury grading system [5] Stupeň

Popis

III. IV.

Subkapsulární hematom <10 % plochy povrchu 10–50 % plochy povrchu >50 % plochy povrchu -

V.

-

VI.

-

I. II.

Lacerace

Parenchymový hematom <10 cm délky

Poranění cév

>3 cm do hloubky 25−75 % laloku nebo 1−3 segmenty >75 % nebo >3 segmenty

>10 cm délky -

-

-

-

-

Retrohepatická část vena cava inferior, velké jaterní žíly Úplná avulze jater

1 cm do hloubky 1−3 cm do hloubky

pravého jaterního laloku o velikosti cca 17x13x7 cm – podle klasifikace American Association for the Surgery of Trauma (AAST) odpovídající třetímu stupni (Obr. 2, Tab. 1) – a nevelký presakrální hematom. Ostatní nález byl stacionární. Pacientka byla přeložena na chirurgický JIP, kde bylo rozhodnuto o konzervativním postupu. Po dvou dnech byla ve stabilizovaném stavu přeložena zpět na Kliniku popáleninové medicíny. Při dalších kontrolních CT vyšetřeních provedených během hospitalizace došlo k postupné dekoloraci a regresi hematomu jater (Obr. 3). Subkapsulární hematom levé ledviny a presakrální hematom zcela vymizely. Postupně byly provedeny nekrektomie a amputace popálených horních končetin do úrovně jednoznačně vitálních svalů. Pahýly byly kryté kožními laloky, respektive dermoepidermálními štěpy. Následně byla pacientka přeložena do rehabilitačního ústavu, kde v současnosti probíhá její rehabilitace a edukace s cílem adaptovat ji na novou životní situaci. Kontrolní CT vyšetření provedené po šesti měsících ukázalo jen drobné reziduum zcela dekolorovaného jaterního hematomu (Obr. 4).

DISKUZE Játra jsou po slezině druhým nejčastěji poraněným orgánem dutiny břišní. Příčinou tupého poranění jater jsou nejčastěji autonehody a pády z výše spojené s decelerací, stlačením nitrobřišních orgánů či kompresí břišní stěny. V případě prudké decelerace je predilekčním místem poranění parenchymových orgánů okolí závěsného aparátu, kde vznikají různě hluboké trhliny a subkapsulární hematomy [5,6]. Centrální trhliny jsou častější u dětí a mladých lidí [6]. S rizikem vzniku subkapsulárních hematomů jsou, obdobně jako u sleziny, spojené dvoudobé ruptury často provázené jen minimálními klinickými příznaky. Decelerační traumata jsou často spojená s lacerací parenchymových orgánů, krvácením a komplikovanými frakturami skeletu. Poranění ledvin je při deceleračních traumatech méně časté vzhledem k jejich uložení [7]. Také poranění velkých cév – dolní duté žíly, aorty, brachiocefalického trunku, karotických a renálních cév – je popisováno poměrně vzácně, vyznačuje se však vysokou mortalitou. RelativRozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

-

ně častější je poranění mezenteriálních cév, spojené s poraněním tenkého či tlustého střeva způsobené při autonehodách bezpečnostním pásem [8]. Při úrazu elektrickým proudem se poranění nitrobřišních orgánů vyskytuje spíše jako následek deceleračních poranění při pádech z výšek (po dopadu na hýždě nebo dolní končetiny) než jako poranění způsobené přímým účinkem elektrického proudu. Přímé poranění jaterního parenchymu při průchodu elektrickým proudem s rozvojem nekrotických změn je v odborné literatuře popisováno velmi vzácně. Dochází k němu hlavně v situacích, kdy se vstupní či výstupní bod nachází přímo v blízkosti jater [7]. Častěji je při úrazech elektrickým proudem popisováno vaskulární poranění. Kromě klinického vyšetření hrají zásadní roli zobrazovací metody – UZ a postkontrastní CT vyšetření. Ultrazvukové vyšetření je neinvazivní, rychlé, avšak velmi závislé na zkušenostech vyšetřujícího lékaře. Jako úvodní vyšetření se často používá vyšetření v režimu FAST (Focused assessment with sonography for trauma), jehož cílem je posoudit primárně přítomnost krve v perikardu, dutině hrudní a břišní u lůžka pacienta na příjmové ambulanci. Senzitivita tohoto vyšetření se udává mezi 63−100 %. Negativní nález nicméně nevylučuje nitrobřišní poranění, obzvláště poranění retroperitonea a trávicí trubice [9]. Výhodou ultrazvukového vyšetření je možnost kdykoli je opakovat. Hlavní metodou v diagnostice poranění jater je v současnosti CT vyšetření s intravenózním podáním jodové kontrastní látky. Jeho senzitivita se u poranění jater udává mezi 92−98 % [1]. K hodnocení jaterního parenchymu je nejvhodnější porto-venózní fáze. Díky dostatečnému nasycení jaterního parenchymu kontrastní látkou vyniknou v této fázi poranění, která mohou být v arteriální fázi přehlédnuta. Při hodnocení pátráme po laceracích, subkapsulárních a intraparenchymových hematomech, poranění cévních struktur a přítomnosti hemoperitonea. Důležité je identifikovat případné aktivní krvácení, které se typicky projevuje jako hyperdenzní okrsek při extravazaci jodové kontrastní látky a významně ovlivňuje další chirurgický postup [5]. CT vyšetření také umožňuje hodnocení dalších orgánů dutiny břišní. Při hodnocení závažnosti poranění jater a sleziny se obvykle využívá AAST klasifikace (Obr. 3).

133

Kontrolní CT vyšetření jsou nezbytná zejména u těžších poranění a při podezření na sekundární komplikace, jako jsou například odložené krvácení, vznikající absces nebo vznik pseudoaneuryzmatu [1,9]. V případě rozsáhlejších poranění je také výhodné provedení CT angiografie. Pokud u oběhově stabilního pacienta bez peritoneálních příznaků prokáže CT angiografie krvácení, je indikována digitální subtrakční angiografie (DSA) s následnou terapeutickou intervencí − embolizací. Při poraněních pankreatu je možné použít MRCP, zlatým standardem však v této indikaci zůstává ERCP, která také umožňuje terapeutický zákrok [1]. Ve většině případů deceleračního postižení jater jsou UZ nebo CT známky lacerace či subkapsulárního hematomu patrné již v době přijetí pacienta do nemocnice. Negativní nález zobrazovacích metod však zcela nevylučuje skryté poranění ani jakýkoliv další vývoj klinického nebo laboratorního nálezu. Tak tomu bylo i u námi prezentovaného případu. Zatímco CT vyšetření provedené v době přijetí pacientky do nemocnice bylo jednoznačně negativní, kontrolní CT vyšetření provedené po 48 hodinách prokázalo objemný intraparenchymový hematom

v pravém jaterním laloku. Ten s největší pravděpodobností vznikl jako následek skryté ruptury jater při deceleračním poranění. Zcela vyloučit však nelze ani podíl průchodu elektrického proudu jaterním parenchymem a jaterními cévami, nicméně vznik jaterního hematomu z této příčiny lze považovat za méně pravděpodobný.

ZÁVĚR Cílem naší kazuistiky bylo prezentovat případ deceleračního poranění jater s rozvojem objemného hematomu v časovém odstupu. Negativní vstupní CT vyšetření ukazuje, že ani přes velmi vysokou specificitu a senzitivitu postkontrastního CT vyšetření nelze zcela vyloučit falešně negativní výsledek a nálezy zobrazovacích metod je vždy nutno hodnotit ve vztahu ke klinickému vývoji a laboratorním nálezům. Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

LITERATURA 1.

Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology 2012;265:678–93. 2. Spies Ch, Trohman RG. Narrative review: Electrocution and life-threatening electrical injuries. Ann Intern Med 2006;145:531−7. 3. Cooper MA. FACEP. Emergent care of lightning and electrical injuries. Seminars in neurology 1995;3:268−78. 4. Huber-Wagner S, Biberthaler P, Häberle S,

et al. Whole-body CT in haemodynamically unstable severely injured patients – A retrospective, multicentre study. PLOS ONE, 24. 7. 2013. 5. Vyhnánek F. Současný postup u poranění jater. Úrazová chirurgie 2012;20:36−42. 6. Štefan J, Hladík J a kol. Soudní lékařství a jeho moderní trendy. 1. vydání. Praha, Grada 2012. 7. Silberstein E, Krieger Y, Sagi A, et al. Electrical burn with abdominal visceral

8.

9.

involvement managed by immediate aggressive debridement and flap coverage. IMAJ 2013;15:524−6. O‘Connor JV, Byrne Ch, Scalea TM. Vascular injuries after blunt chest trauma: diagnosis and management. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009;17:42. Vernick JJ, Ahmed N. Management of liver trauma in adults. Journal of Emergencies, Trauma and Shock 2011;4:114–9. MUDr. Michal Holešta Feřtekova 540 181 00 Praha e-mail: [email protected]

134


Kazuistika

První retransplantace plic v České republice J. Pozniak, J. Kolařík, D. Myšíková, J. Šimonek, J. Schϋtzner, P. Pafko, R. Lischke III. chirurgická klinika 1. LFUK a FNM Praha, přednosta: prof. MUDr. R. Lischke, PhD Souhrn

Retransplantace plic je v současné době akceptovaným řešením selhání štěpu u pacientů po transplantaci plic. Za 15 let trvání programu transplantace plic v České republice byla první retransplantace provedena 1. 8. 2012. Předmětem sdělení je kazuistika pacientky s lymfangioleiomyomatózou, která poprvé podstoupila transplantaci levé plíce 4. 10. 1998. Postupem času došlo po 12 letech opět k rozvoji chronické respirační insuficience na podkladě syndromu obliterující bronchiolitidy. Pacientka byla znovu zařazena na čekací listinu k retransplantaci a 1. 8. 2012 byla provedena úspěšná transplantace pravé plíce. Klíčová slova: retransplantace plic − bronchiolitis obliterans syndrom − alokace orgánů

Summary The first lung re-transplantation in the Czech Republic J. Pozniak, J. Kolarik, D. Mysikova, J. Simonek, J. Schutzner, P. Pafko, R. Lischke Nowadays, lung re-transplantation is an acceptable method of treatment in patients with graft failure after lung transplantation. During the 15-year duration of the lung transplant program in the Czech Republic, the first re-transplantation was performed on 1. 8. 2012. This article presents the case report of a female patient with lymphangioleiomyomatosis who underwent single lung transplantation on the left side on 4. 10. 1998. Over 12 years, based on bronchiolitis obliterans syndrome, she developed chronic respiratory insufficiency again. The patient was re-listed on the waiting list and on 1. 8. 2012, successful single-lung transplantation on the right side was performed. Key words: lung re-transplantation − bronchiolitis obliterans syndrome − organ allocation

Rozhl Chir 2015;94:135-138

ÚVOD Program plicních transplantací byl v České republice zahájen týmem profesora Pavla Pafka na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FNM první transplantací provedenou 22. 12. 1997 [1]. Této operaci předcházela dvouletá příprava ve spolupráci s profesorem Walterem Klepetkem v AKH Wien. Do současnosti bylo provedeno na III. chirurgické klinice 250 transplantací. Naše pracoviště je jediné v České republice, kde se transplantace plic provádí. Celosvětově je podle údajů International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) každý rok provedeno přes 2500 transplantací plic. S narůstajícím počtem transplantací a s postupem času přibývá i pacientů, u nichž dochází v důsledku chronické rejekce k selhání funkce štěpu, a jako jediné kauzální řešení jejich stavu připadá v úvahu další transplantace. Termín chronická rejekce je v posledních letech v literatuře nahrazován termínem CLAD (Chronic lung allograft dysfunction), který představuje sjednocující množinu heterogenních příčin chronického selhání štěpu a rozšiřuje tak o další klinické jednotky pohled na do té doby chápanou skutečnost, že chronická rejekce je synonymem pro bronchiolitis obliterans syndrom (BOS) [2]. BOS je klinickým korelátem histopatologického nálezu obliterující bronchiolitidy (BO). Mikroskopický Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

obraz obliterující bronchiolitidy je patognomonický pro chronickou dysfunkci/rejekci štěpu. Protože při standardních transbronchiálních biopsiích je mikroskopický obraz obliterující bronchiolitidy zachycen pouze v malém procentu případů, byl zaveden klinický termín BOS, který chronickou rejekci diagnostikuje na základě poklesu FEV1. Podle tíže postižení se rozlišuje: BOS 0-p 81−90 %, BOS 1 66−80 %, BOS 2 51−65 % a BOS 3 méně než 50 % nejlepších hodnot FEV1 dosažených v průběhu prvního roku po transplantaci [3]. Podle statistik ISHLT za posledních 10 let retransplantací plic přibylo. Avšak z celkového počtu všech indikací zaujímají retransplantace pouze 2,6 % případů. Z toho 53 % retransplantací bylo pro BOS [4].

KAZUISTIKA Pacientka s krevní skupinou 0+, ročník 1957, trpící lymfangioleiomyomatózou byla pro progredující respirační insuficienci referována plicním oddělením FN Bulovka a následně zařazena na waiting list pro transplantaci plic 3. 7. 1998. V té době bylo na čekací listině pouze 5 pacientů. Při protokolárních předtransplantačních vyšetřeních byl zjištěn mj. tlak v plicní tepně PAP 31/14/21, perfuzně/ventilační scan s rovnoměrným rozložením perfuze vpravo 51 %, vlevo 49 %, spiromet-

135

Obr 1. RTG po primotransplantaci Fig. 1. Chest X-ray after primary transplantation

rie VC 1560 ml, tj. 45 %, FEV1 460 ml, tj. 15 % náležitých hodnot. Na čekací listině strávila 92 dní. 3. 10. 1998 byl jako dárce orgánů indikován 22letý muž, krevní skupina 0-, po izolovaném poranění hlavy s prokázanou smrtí mozku. Výška dárce byla 190 cm a výška příjemkyně 167 cm, což představuje poměrně značný velikostní nepoměr. Odběr orgánů proběhl bez komplikací. Plíce byly převezeny do FN Motol, kde byla provedena jednostranná transplantace levé plíce. Anastomózy byly konstruovány v pořadí: bronchus (jednotlivými 4−0 PDS stehy), levá síň (pokračující 4−0 Prolene steh) a plicní tepna (pokračující 5−0 Prolene steh). Výkon proběhl bez komplikací a trval 2 hodiny a 20 minut. Doba studené ischemie byla 2 hodiny 32 minut. Funkce štěpu byla od samého začátku velmi dobrá. Pooperační průběh byl hladký. Po 10 hodinách od výkonu byla pacientka extubována. Jako indukční imunosuprese byl podán antithymocytární globulin (Thymoglobulin®) a od prvního pooperačního dne byla zavedena udržovací trojkombinace kortikosteroidů, cyklosporinu A a mykofenolátu mofetilu. 4. pooperační den byla pacientka přeložena na chirurgický JIP. Pokračuje rehabilitace. Postupně odstraněny invaze. 12. den byla

přeložena na standardní oddělení a 25. den po operaci propuštěna do domácí péče (Obr. 1). V průběhu prvního roku byly provedeny protokolární transbronchiální biopsie první měsíc po transplantaci, po třech měsících, po půl roce a po roce. Ve všech případech nebyly prokázány žádné známky akutní rejekce. Další transbronchiální biopsie byla indikována pro pokles ve spirometrii dva roky po transplantaci – bez rejekce, a po osmi letech, kdy byla prokázána rejekce středního stupně A2 a pacientka byla přeléčena pulzem kortikosteroidů. V květnu 2007 byla pro pozvolný pokles FEV1 převedena z cyklosporinu A na tacrolimus. Také mikrobiologicky bylo v časném potransplantačním období v odesílaném materiálu zachyceno pouze minimum patogenů: Staphylococcus epidermidis (který byl pro absenci klinických příznaků hodnocen jako kontaminace) a Candida albicans. Pacientka byla zajištěna profylaktickými antibiotiky, virostatiky a antimykotiky dle protokolu. Z dalších komorbidit byla pacientka, jako už před transplantací, nadále léčena pro arteriální hypertenzi, osteoporózu a obezitu. V důsledku podávané imunosuprese došlo k rozvoji calcineurinové nefropatie. V září 2009 byla hospitalizována pro akutní renální selhání způsobené dehydratací při preexistující nefropatii s nutností přechodné hemodialýzy. Během hospitalizace došlo postupně k reparaci renálních funkcí na úroveň předchozích hodnot. Od léta 2006 jsme při pravidelných měřeních spirometrie zaznamenali pozvolný pokles FEV1 jako projev nastupujícího syndromu obliterující bronchiolitidy. V průběhu dalších 5 let došlo k dalšímu poklesu FEV1 hodnocenému až BOS 3 (Graf 1). S progresí BOS došlo opět k rozvoji chronické respirační insuficience. Byla indikována domácí oxygenoterapie a po doplnění náležitých vyšetření byla nemocná 1. 11. 2010 zařazena opět na čekací listinu k retransplantaci plic. V té době bylo na waiting listu 35 čekatelů. Předtransplantační vyšetření ukázala, že tlak v plicnici nevzrostl (PAP 34/16/28). P/V scan ukázal podíl na ventilaci levé plíce 80 % a pravé 20 %. Doba strávená na čekací listině trvala 638 dní. 30. 7. 2012 byla indikována jako dárce orgánů 40letá žena po intrakraniálním krvácení. Druhý den na umě-

Graf 1: Vývoj FEV1 Graph 1: FEV1 development

136


který byla zajištěna vorikonazolem. Z dalších obtíží dochází k progresi artrózy pravého kyčle. S ohledem na nevelké obtíže a celkový stav nebyla indikována k operačnímu řešení.

DISKUZE

Obr. 2: RTG po retransplantaci Fig. 2: Chest X-ray after re-transplantation

lé plicní ventilaci. Krevní skupina 0-, výška postavy 165 cm. Po nekomplikovaném odběru plic byla provedena jednostranná transplantace pravé plíce. Bronchiální anastomóza byla ušita pokračujícím stehem, jinak se chirurgická technika nezměnila. Výkon proběhl bez komplikací. Operační čas byl 2 hodiny a 36 minut. Doba studené ischemie byla 3 hodiny a 27 minut. Pooperační průběh se obešel bez komplikací. Pacientka byla extubovaná 28 hodin po výkonu. Jako indukční imunosuprese byl 1. pooperační den podán antithymocytární globulin a dále se pokračovalo v již zavedené trojkombinaci imunosuprese: tacrolimus + mykofenolát mofetil + kortikoidy. 8. pooperační den byla pacientka přeložena z ARK na chirurgický JIP. V dalším období bylo nutné bronchoskopické odsátí při váznoucí toiletě dýchacích cest a ataka supraventrikulární tachykardie byla vertována amiodaronem. 14. pooperační den byla přeložena na standardní oddělení a 29. den propuštěna do domácí péče (Obr. 2). V prosinci 2012 po pádu utrpěla typickou zlomeninu distálního radia vpravo, zhojena při konzervativním postupu bez funkčního deficitu. Protokolární transbronchiální biopsie před propuštěním ukázala akutní rejekci A1 a pacientka byla přeléčena zkráceným pulzem kortikoidů. Další biopsie po 3 měsících byla s výsledkem rejekce A2 a po 6 měsících rejekce A1. Pokaždé přeléčena kortikosteroidy. Biopsie po 12 měsících nebyla provedena pro v té době probíhající CMV pneumonii, která byla léčena ganciclovirem i.v. Na virovou infekci navázala dle kliniky vyhodnocená akutní rejekce a opět přeléčena pulzem kortikosteroidů. Následně po krátké dimisi byla pacientka rehospitalizována pro bakteriální pneumonii způsobenou Burgholderií multivorans, která byla zaléčena antibiotiky. V lednu 2014 dochází k reaktivaci CMV v krvi. Přeléčena 14 dní ganciclovirem i.v. a následně zajištěna valganciclovirem p.o. v dávce 2x900 mg. V březnu 2014 hospitalizována pro záchyt flutteru síní, který byl vertován amiodaronem a betablokátorem. V průběhu hospitalizace byl ve sputu zachycen kultivační nález Aspergilus fumigatus, pro Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 3

Retransplantace plic je v současné době akceptovaným řešením selhání štěpu u pacientů po transplantaci plic. Retransplantace tvoří pouze malou část indikací k Tx plic. Podle posledních údajů registru ISHLT bylo od roku 1995 do roku 2012 na celém světě evidováno pouze 1070 retransplantací plic, což představuje 2,6 % všech výkonů [4]. Dle dostupných údajů velkých center vyplývá, že dlouhodobé přežívání u pacientů po retransplantaci je srovnatelné s výsledky pacientů po primotransplantaci. Publikované soubory v jednotlivých centrech čítají okolo 50 pacientů [5,6,7]. S narůstající zkušeností u transplantací plic se obecně zlepšují i výsledky u re-Tx. Aigner et al. zaznamenali výrazně lepší výsledky v přežívání souboru retransplantovaných v letech 2002−2006 proti souboru z let 1995−2001 [6]. Zásadním se ukazuje být správný výběr kandidátů a správné načasování opětovného zařazení na čekací listinu. Nejlepších výsledků retransplantací bylo dosaženo ve velkých centrech, u ambulantních neventilovaných pacientů a u pacientů, kteří byli alespoň 2 roky po první transplantaci. Retransplantace do 30 dnů po primotransplantaci pro primární selhání štěpu by neměla být prováděna, protože výsledky jsou velmi špatné a při současném nedostatku orgánů by se jednalo o špatnou alokaci orgánu [8]. Retransplantace plic s sebou přináší také specifické etické aspekty. Má člověk po první transplantaci právo na další orgán, kterých je nedostatek? Obecně uznávaným je princip utility, který od transplantace očekává co největší přínos pro příjemce v podobě co nejdelšího přežití díky co nejdéle zachované funkci štěpu. Podle tohoto principu by ale byli znevýhodněni pacienti s určitými diagnózami, jako jsou idiopatická plicní fibróza nebo primární plicní hypertenze, kteří obecně mají horší výsledky. V podobném rozporu s principem utility je princip urgence, podle kterého nejvíce nemocní mají mít přednost. Také v tomto případě u pacientů transplantovaných v kritickém stavu můžeme očekávat horší výsledky. Dalším aspektem může být věk příjemce a v populaci silně zakořeněný názor, že mladší jedinci by měli dostat přednost před staršími. Všechny tyto aspekty zohledňuje ve Spojených státech organizace UNOS (United Network for Organ Sharing) zavedením bodovacího systému LAS (Lung Allocation Score), který se snaží přinést co nejlepší dlouhodobé přežívání při co nejmenší mortalitě na čekací listině. Tong et al. ve svém přehledném článku uvádí většinou respondentů přijatý názor nabídnout orgán k transplantaci přednostně těm, u kterých bude největší šance na co nejdelší přežití a transplantace přinese výrazné zlepšení kvality jejich života [9]. Pokud se řídíme tímto názorem, je opakovaná transplantace u stejného pacienta přijatelný postup.

137

ZÁVĚR Retransplantace plic je vhodnou léčebnou metodou pro pacienty s chronickou dysfunkcí štěpu po předchozí transplantaci plic. Indikace k takovému výkonu je dle současných názorů i přes nedostatek orgánů eticky přijatelná a dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné s výsledky pacientů po primotransplantaci.

Podpořeno projektem MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203. Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

LITERATURA 1. 2.

3.

4.

138

Pafko P, Kabát J, Schützner J, et al. První transplantace plic v České republice. Rozhl Chir 1999;78:148–9. Verleden GM, Raghu G, Meyer KC, et al. A new classification system for chronic lung allograft dysfunction. J Heart Lung Transplant 2014;33:127–33. Estenne M, Maurer JR, Boehler A, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 2002;21:297–310. Yusen RD1, Christie JD, Edwards LB, et al. The Registry of the International Society

for Heart and Lung Transplantation: thirtieth adult lung and heart-lung transplant report – 2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant 2013;32:965–78. 5. Osaki S, Maloney JD, Meyer KC, et al. Redo lungtransplantation for acute and chronic lung allograft failure: long-term follow-up in a single center. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1191–7. 6. Aigner C, Jaksch P, Taghavi S, et al. Pulmonary retransplantation: is it worth the effort? A long-term analysis of 46 cases. J Heart Lung Transplant 2008;27:60–65.

7. Stueber M, Fischer S, Gottlieb J, et al. Long-term outcome after pulmonary retransplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:407–12. 8. Kawut SM, Lederer DJ, Keshavjee S, et al. Outcomes after lung retransplantation in the modern era. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:114–20. 9. Tong A, Howard K, Jan S, et al. Community preferences for allocation of solid organs for transplantation: systematic review. Transplantation 2010;89:796−805. MUDr. Jiří Pozniak Oldřichova 10 128 00, Praha 2 e-mail: [email protected]


Zpráva

Přednáška profesora M. W. Büchlera v Praze

M. Ryska Při příležitosti koloproktologické konference ve dnech 12.–13. února 2015 v sále pražského ILF, věnované stým narozeninám prof. MUDr. Josefa Nováka, DrSc., se podařilo organizátoru akce prof. MUDr. Jiřímu Hochovi, CSc., do Prahy pozvat jednoho z hlavních lídrů současné evropské chirurgie prof. M. W. Büchlera, přednostu Univerzitní chirurgické kliniky v Heidelbergu. Důvodem pozvání byla prezentace prof. Büchlera na Evropském kolorektálním kongresu v Mnichově v prosinci 2014, týkající se přínosu neoadjuvantní chemoradioterapie (CHRT) u nemocných s karcinomem rekta. Je to nepochybně z hlediska komplexní léčby potvrzením, že zásadní u této skupiny nemocných je technicky správně provedený radikální resekční výkon s totální mezorektální excizí (TME). Zásluhou prof. Hocha mohla chirurgická veřejnost v naplněném sále v budově ILF v Praze tuto přednášku vyslechnout. Četné a většinou zcela zásadní přednášky prof. Büchlera mají vždy společné rysy: vysoký stupeň didaktičnosti, srozumitelná angličtina, jednoduchá a dobře koncipovaná grafika prezentace. A to vše obsahově ve vysokém stupni evidence-base medicine. Nejinak tomu bylo v tomto případě. Na základě zásadních klinických studií u nemocných s karcinomem rekta – Dutch trial [1], MRC CR07 [2], německé CAO/ARO/AIO-94-Trial [3], Polish Trial [4] a Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial [5] – prof. Büchler ukázal, že od neoadjuvantní léčby prováděné v krátkém (RT 5x5 Gy) či dlouhém kombinovaném (chemoRT 50,4 Gy + 5-FU) modu nemůžeme očekávat v současné době všeobecně deklarovaný benefit. Dánská studie [1] sice prokázala signifikantně vyšší výskyt lokální recidivy u nemocných bez neoadjuvantní RT (11 % vs. 5 %), nicméně bez vlivu na celkové 10leté přežívání (49 % vs. 48 %). Stejně tak srovnávací studie Sebag-Montefiore [2], se skupinou s krátkým modem neoadjuvantní RT a skupinou s pooperační CHRT (u nemocných s CRM ≤1 mm), prokázala sice signifikantně nižší výskyt lokální recidivy ve skupině první, nicméně 5leté celkové přežití se statisticky nelišilo (70,3 % vs. 67,9 %). V německé studii Sauer s kolektivem [3] srovnával přínos neoadjuvantní chemoRT s pooperační chemoRT u nemocných s lokálně pokročilým karcinomem rekta (UICC II–III). Křivky celkového přežívání a kumulativního


výskytu vzdálené rekurence byly zcela totožné. I když starší polská randomizovaná studie [4] si kladla za cíl zhodnotit zachování sfinkteru ve skupinách s krátkým neoadjuvantním modem RT a klasickou kombinovanou neoadjuvantní chemoRT, prokázala, že lokální recidiva po 4 letech se v obou skupinách signifikantně neliší (9 % vs. 14,2 % u chemoRT). Obdobné výsledky prokázala i Trans-Tasman ROG studie [5]. Dále se prof. Büchler věnoval funkčním výsledkům po samotné chirurgické resekci či resekci kombinované s neoadjuvantní RT či chemoRT. Poukázal na závěry retrospektivní analýzy Contina s kol. [6], kteří prokázali inkontinenci svěrače signifikantně vyšší u nemocných po kombinaci výkonu s neadjuvantní RT. Močovou a sexuální dysfunkci ve třech skupinách shledali srovnatelnou. Za rizikový faktor inkontinence stolice byla Langem s kol. [7] označena neoadjuvantní RT. Pokud vezmeme prof. Büchlerem uváděnou skutečnost, že pouze u 5 % nemocných neoadjuvantní RT (chemoRT) znamená absenci lokální recidivy a naproti tomu v 90 % lokální recidivu nenalezneme u nemocných bez operaci předcházející RT (u 5 % s neoadj. RT ji najdeme), znamená to, že deklarovaný přínos současného postupu u nemocných s karcinomem rekta je vhodné přehodnotit. Problém je samozřejmě složitější: jak určit tu skupinu nemocných, u kterých neadjuvantní RT (chemoRT) přínosná je? Některé současné problémy je možné ale dobře definovat a jsou ovlivnitelné. Na tomto místě řečník zmínil především kontrolu kvality prováděné TME. Jinými slovy – jde o kontrolu kvality chirurgického výkonu. Demonstroval to na zmíněné „Dutch study“, která prokázala neúplnost či neplnohodnotnost TME ve vysokém procentu. Těm, kteří známe prof. Büchlera osobně, nebo těm, kteří se velmi často setkávají s jeho publikacemi na stránkách prestižních chirurgických a gastroenterologických časopisů, představovat naprosto výjimečnou současnou chirurgickou osobnost netřeba. Nicméně při představení tohoto velikána evropské chirurgie neopomněl prof. Hoch uvést nejen počet jeho publikací a počet citací, ale zejména jeho H-index rovnající se číslu 99. V souvislosti s tím, a patrně jsem nebyl v sále sám, mi vyvstala na mysl celá řada otázek spojená s vědeckou prestiží českých chirurgů, jejich možnostmi a postavením. Ale to je už úplně jiná kapitola…

139

LITERATURA 1.

2.

3.

van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with TME for resectable rectal cancer: 12year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol 2011;12:575–82. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patiens with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009;373:811–20. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Preoperative versus postoperative chemo-

radiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/ AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. JCO 2012;30:1926–33. 4. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Long-term results of randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. BJS 2006;93:1215−23. 5. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized trial of short-course radio-

therapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patiens with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. JCO 2012;30:3827–33. 6. Contin P, Kulu Y, Bruckner T, et al. Comparative analysis of late functional outcome following preoperative radiation therapy or chemoradiotherapy and surgery or surgery alone in rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2014;29:165–75. 7. Lange MM, den Dulk M, Bossema ER, et al. Risk factors for faecal incontinence after rectal cancer treatment. BJS 2007;94:1278−84. Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha U vojenské nemocnice 1200 160 00 Praha 6 E-mail: [email protected]

140


ROZHLEDY V CHIRURGII

Recommend Documents