ROZHLEDY V CHIRURGII

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 57

ROZHLEDY V CHIRURGII ROČNÍK 87

ÚNOR 2008

ČÍSLO 2

VEDOUCÍ REDAKTOR Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc. Chirurgická klinika ÚVN, Praha 6-Střešovice

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc. I. chirurgická klinika LF UP, Olomouc

REDAKČNÍ RADA Prof. MUDr. Juraj Bober, CSc. I. chirurgická klinika LP UPJŠ Košice, SR

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha-Střešovice

Prim. MUDr. Jiří Drápela Chirurgické odd. nemocnice Havlíčkův Brod

Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. I. chirurgická klinika 1. LF UK Praha

Prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc. Chirurgické odd. nemocnice Karlovy Vary

Prof. MUDr. Zbyněk Vobořil, DrSc. Chirurgická klinika LF UK FN, Hradec Králové

Prof. MUDr. Petr Gál, Ph.D. Klinika Dětské chirurgie a traumatologie FN Brno

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. Chirurgická klinika 3. LF UK Praha

Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc. Chirurgická klinika nemocnice Pardubice

Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc. I. chirurgická klinika LF MU FN, Brno

Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc. Chirurgická klinika SZU Banská Bystrica, SR

Čestní členové redakční rady

Prof. MUDr. Karel Novák, DrSc. Chirurgické odd. nemocnice Beroun Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. III. chirurgická klinika 1. LF UK Praha 5-Motol Prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc. II. chirurgická klinika LF UK Bratislava, SR

Doc. MUDr. Jan Bedrna, CSc., Chirurgická klinika LF UK, FN, Hradec Králové Prof. Dr. med. K. W. Jauch, Chirurgische Klinik, Grosshadern, München, SRN Prim. MUDr. Karel Křikava, CSc., Chirurgické odd. nemocnice, Pelhřimov Prof. MUDr. Jaroslav Siman, CSc., Klinika Dětské chirurgie LF KU, Bratislava, SR Doc. MUDr. František Tecl, CSc., Klinika dětské chirurgie a traumatologie, Dětská FN, Brno Prof. MUDr. Július Vajó, DrSc., II. chirurgická klinika FN Košice, SR

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 58

OBSAH

CONTENTS

Horváth T.: Vývoj v chirurgii plicní rakoviny . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Novák P., Brabec M., Novák I., Maňasová M.: Oboustranný pleurální výpotek jako komplikace zavedení centrálního žilního katétru – kazuistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Svitek V., Manďák J., Harrer J.: Intraaortálna balóniková kontrapulzácia u kardiochirurgických pacientov – skúsenosti na Kardiochirurgickej klinike Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Čanádyová J., Mokráček A., Forst M.: Poinfarktový defekt komorového septa. Kazuistika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Šmejkal K., Pařízková R., Harrer J., Lukeš A., Koudelka J., Žvák I.: Traumatická ruptura mezikomorového septa jako následek tupého poranění hrudníku – kazuistika . . . . . . . . . . . 76 Dudešek B., Duben J., Hnátek L., Musil T., Gatěk J., Hradská K., Kotoč J.: Přínos peroperačního neuromonitoringu n. laryngeus recurrens v tyreoidální chirurgii . . . . . . . . . . . . . . 80 Strašlipka J., Mrázek M., Ludvík P.: Plastika tříselné kýly „tension free“ metodou s využitím síťky CHS 100 – naše zkušenosti . . 87 Šiller J., Havlíček K., Turnovský P., Šácha M., Červinka V.: Hemobilie, vzácná příčina krvácení do GIT . . . . . . . . . . . . . . . 89 Lakyová L., Toncr I., Belák J., Šimon R., Toporcer T., Vajó J., Radoňak J.: Spontánna perforácia ductus choledochus pri akútnej pankreatitíde – kazuistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Ihnát P., Vávra P., Dostalík J., Guňková P., Vávrová M., Horáček J.: Naše zkušenosti s radiofrekvenčně asistovanou resekcí jater pro jaterní tumory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Šmejkal K., Dědek T., Žvák I., Trlica J., Folvarský J., Počepcov I., Zahradníček J., Holeček T., Kočí J., Frank M.: Operační léčba zlomenin proximálního humeru metodou podle Hackethala (Zifka) – case serie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Horváth T.: Trends in Surgery of Lung Cancer . . . . . . . . . . . . . . . 59 Novák P., Brabec M., Novák I., Maňasová M.: Bilateral Pleural Effusion – A Complication of Central Venous Catheterization – A Case Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Svitek V., Manďák J., Harrer J.: Intra-aortic Balloon Counterpulsation in Cardiac Surgery Patients – Experiences of Department of Cardiac Surgery, Charles University, Faculty of Medicine in Hradec Králové, University Hospital Hradec Králové, Czech Republic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Čanádyová J., Mokráček A., Forst M.: A Post-Myocardial Infarction Interventricular Septal Defect. A Case Review . . . . 74 Šmejkal K., Pařízková R., Harrer J., Lukeš A., Koudelka J., Žvák I.: Rupture of the Interventricular Septum after the Blunt Trauma of Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Dudešek B., Duben J., Hnátek L., Musil T., Gatěk J., Hradská K., Kotoč J.: Benefits of Intraoperative N. Laryngeus Recurrens Neuromonitoring in Thyroid Surgery . . . . . . . . . . . 80 Strašlipka J., Mrázek M., Ludvík P.: „Tension Free“ Method in Inguinal Hernioplasty Using CHS 100 Mesh – Our Experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Šiller J., Havlíček K., Turnovský P., Šácha M., Červinka V.: Haemobilia, the Rare Case of Bleeding into GIT . . . . . . . . . . 89 Lakyová L., Toncr I., Belák J., Šimon R., Toporcer T., Vajó J., Radoňak J.: Spontaneous Rupture of Ductus Choledochus in Acute Pancreatitis – a Case Report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Ihnát P., Vávra P., Dostalík J., Guňková P., Vávrová M., Horáček J.: Our Experience with Radiofrequency – Assissted Liver Resections for Hepatic Tumors . . . . . . . . . . 96 Šmejkal K., Dědek T., Žvák I., Trlica J., Folvarský J., Počepcov I., Zahradníček J., Holeček T., Kočí J., Frank M.: Surgical Management of Proximal Humeral Fractures Using the Hackethal (Zifko) Method – A Case Review . . . . . . . . . . 101

www.chirurgie.cz © Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2008

ROZHLEDY V CHIRURGII Vydává Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor prof. MUDr. M. Hájek, DrSc. Zástupce vedoucího redaktora prof. MUDr. V. Král, CSc. Odpovědná redaktorka PhDr. L. Hájková, e-mail: [email protected] Příspěvky se posílají prostřednictvím webové stránky ČCHS ČLS JEP: www.chirurgie.cz Tiskne: Tiskárna Prager-LD s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje: V ČR – Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR) – Myris Trade s.r.o., V Štíhlách 1311/3, P. O. Box 2, 142 01 Praha 4, ve SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, P.O.Box 183, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: 02 / 444 588 16, 444 588 21, fax: 02 / 444 588 19, e-mail: [email protected] Vychází 12krát ročně. Předplatné na rok 1164 Kč (1584 Sk), jednotlivé číslo 97 Kč (132 Sk). U členů ČCHS ČLS JEP je předplatné ve výši 500 kč součástí členského poplatku. Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 – J. Spalová, e-mail: [email protected]. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel. 224 266 253, tel./fax: 224 266 265, e-mail: [email protected] Registrační značka MK ČR E784. Rukopis byl předán do výroby 5. 2. 2008 Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na mechanických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Zpracování pro internet provádí NT Servis, s. r. o., U Kněžské louky 53, 130 00 Praha 3, tel.: 284 818 342–43, fax: 284 820 966, e-mail: [email protected], www. ntservis.cz

58

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 59

Vývoj v chirurgii plicní rakoviny Horváth T. Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Chirurgická klinika FN Brno-Bohunice, přednosta: doc. MUDr. Z. Kala, CSc. Souhrn Horváth T.: Vývoj v chirurgii plicní rakoviny Pohled na kořeny a ovoce pneumologické onkochirurgie. Klíčová slova: rakovina plic – hrudní chirurgie – mediastinoskopie – bronchoskopie

Summary Horváth T.: Trends in Surgery of Lung Cancer A view on roots and fruits of oncological pulmonary surgery. Key words: lung cancer – thoracic surgery – mediastinoscopy – bronchoscopy

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 59–64.

ÚVOD Podíváme-li se na pneumoonkologickou chirurgii a její současné tendence zblízka, zjišťujeme, že divergence vývoje na jedné straně a snaha o unifikaci postupů na straně druhé jsou protichůdné pouze zdánlivě. Shledáme, že integrita oboru je zesilována a obohacována právě růzností.

DEFINICE OTÁZKY Vývoj multimodálních léčebných strategií představuje rozšíření možností jejichž prostřednictvím se léčba plicních nádorů stává stále více šitou na míru konkrétnímu pacientovi. Prozíravý chirurg udržuje blízký kontakt s kolegy ostatních disciplín, účastní se diskusí zaměřených na optimalizaci vyšetřovacích a léčebných postupů a prosazuje obrovský benefit představovaný chirurgickým přístupem k problému za odpovídajících podmínek [1]. Někdy ho musí i bránit. Aby tak mohl konat a obstát musí nejenom ovládat ars chirurgiae, ale též sledovat a správně interpretovat data a volání doby.

STRUKTURA PROBLEMATIKY Invazivní, tj. chirurgické metody se účastní na péči o nemocné nádorem plic v diagnostické i léčebné etáži.

Rozhledy v chirurgii

Od počátku se prolínaly s příbuznými metodami a prolínají se s nimi stále více a těsněji. Bez ohledu na to, jdeli o bronchologii, klasickou anebo videoasistovanou hrudní chirurgii či mediastinoskopii. Vstupme in medias res:

QUOD AD BRONCHOSCOPIAM Základní pilíř diagnostiky bronchogenního karcinomu, bronchoskopie, vztyčený Killianem [2], flexibilně transformován Ikedou [3], prošedší koncem 80. let do videobronchoskopie [4] byl v 90. letech rozšířen o autofluorescenční metodiku s modrým světlem. Využití laserové technologie (LIFE) zde rozpracoval S. Lam se spolupracovníky [5] a xenonový zdroj světla (SAFE) použil jako první H. Kato se svými žáky [6]. Bronchoskopická fotodynamická terapie (PDT) se uplatňuje v léčbě plicních nádorů [7]. Největší zkušenost s PDT časných stadií bronchogenního karcinomu mají specializované týmy Mayo Clinic Rochester MN [8] a Tokyo Medical University [9]. Jiní uvažují jednoduchou excizi biologicky o etáž níž v premaligním stadiu nemoci [10]. V pokročilých stadiích je PDT použitelná u silně předléčených nemocných s vyčerpáním možností chemoterapie a radioterapie a též u karcinomu multifokálního [11]. Zavádění stentů, prostou laserterapii, kryalizaci a elektrokauterizaci v paliativních indikacích dále rozvíjejí bronchopneumologové [12].

59

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 60

QUOD AD PNEUMOCHIRURGIAM CLASSICAM Kompilát kompletní resekce Od Divišovy [13], nebo chcete-li Cahanovy radikální pneumonektomie [14] uplynulo půl století, když Staging Committee of International Association for Study of Lung Cancer předložil koncepci pojmu kompletní resekce, na níž pracoval celkem šest let. Výsledkem je zralá výslednice shromážděných dat a zkušeností použitelná ve standardní praxi, která respektuje odlišné pohledy základních proudů západní a východní školy. Poskytuje i dostatek prostoru všem racionálním individuálním nuancím z nich pramenícím [15]. Nabízí tak medium pro další krystalizaci. Její intelektuální sílu a šťavnatost posoudí z původního dokumentu nejlépe každý sám podle svého zaměření, zkušenosti, letory a vlastní profesní vize. Budiž zde tudíž suše shrnuto pouze podstatné: Kompletní resekce má a) mikroskopicky prokázanou negativitu resekční linie (R0), čímž se rozumí bronchiální, venózní a arteriální pahýl, peribronchiální tkáň a jakýkoliv okraj tkáně v okolí tumoru anebo struktury vyžadující přídatné en bloc odstranění; b) provedenou systematickou disekci lymfatik ve své rozšířené formě [15], anebo pokud by tato nebyla provedena, tak lalokově specifickou systematickou disekci lymfatických uzlin: představuje odstranění a histologické vyšetření intrapulmonálních (segmentální, interlobární a lobární) a hilových uzlin spojenou s disekci nejméně třech následujících mediastinálních stanic v závislosti na lokalizaci primárního tumoru, tj. pro pravý horní a střední lalok uzliny subkarinální a dvě z následujících tří etáží: horní paratracheální (stanice R2) dolní paratracheální (R4), tj. v původním Narukeho podání tracheobronchiální, a pretracheální (R3), pro pravý dolní lalok subkarinální (Stanice 7) pravé dolní paratracheální (R4), paraezofageální (R8) a uzliny od ligamentum pulmonale (R9). Pro levý horní lalok subaortální (L5) přední mediastinální (tj. Narukeho paraaortální (L6) a subkarinální (Stanice 7). Pro levý dolní lalok to jsou subkarinální, paraezofageální (L8) a uzliny od ligamentum pulmonale (L9). Vzorky mízních uzlin tedy musí zahrnovat nejméně šest uzlin – tři vyjmuty z intrapulmonálních a hilové stanice a tři odstraněny ze stanic mezihrudí, z nichž jedna musí být subkarinální, čili stanice sedm. c) histologicky vyvráceno potenciální extrakapsulární šíření uzlinových metastáz; d) mikroskopicky negativní mízní uzlinu vyjmutou z nejvyšší etáže. 60

Inkompletní resekce Je-li přítomna jediná z následujících podmínek, resekce je inkompletní: – Tumor zasahuje do resekčních okrajů. – Nádor se šíří extrakapsulárně v uzlinách vyjmutých samostatně anebo na okraji hlavního operačního vzorku. – Uzliny prokazatelně pozitivní, ale neodstraněny (R2 resekce). – Pozitivní cytologie pleurálního anebo perikardiálního výpotku. Pojem zahrnuje mikroskopickou (R1) anebo makroskopickou (R2) reziduální nemoc. Nejistá (problematická) resekce Resekční okraje jsou prokazatelně mikroskopicky nádoru prosty, ale platí jeden z následujících bodů: – Lymfadenektomie nebyla provedena důsledně podle pravidel systematické disekce mízních uzlin anebo lalokově specifické lymfatické disekce, jak je popsaná výše. – Mediastinální uzlina vyjmuta z nejvyšší etáže je pozitivní. – V bronchiální resekční linii jsou struktury carcinoma in situ. – Cytologie pleurální laváže je pozitivní (R1 cy+).

QUOD AD MEDIASTINOSCOPE (MSC) Koncem padesátých a v šedesátých letech 20. století plicní onkochirurgii neobyčejně obohatila mediastinoskopie. Dnes přichází MSC obohacení v nové vlně. Připomeňme základy na nichž stojí: Krční mediastinoskopii (CMed) navrženou Carlensem [16] rozšířil o vstup do subaortálního prostoru (ECMed) o osm let později Specht [17] a propagoval zvláště Ginsberg [18]. Její bezpečnější a více přijímanou alternativou je levá přední mediastinotomie (LAM) zavedená nezávisle Stemmerem [19] a Chamberlainem s McNeillem [20]. Dvacet let po Carlensovi vstoupil do mezihrudí zespodu Arom [21]. VAM Diagnostickou videoasistovanou mediastinoskopii (VAM) zavedli Sortini a spol. [22] v r. 1994. Sedmnáctinásobné zvětšení umožnilo lepší vizualizaci struktur a ulehčilo manipulaci s nástroji. To má důležitý význam pro výuku i trénink. VAM se ve vyspělých ústavech řadí mezi ambulantní procedury [23]. Remediastinoskopie je pěstována v předních zařízeních jako samostatná kapitola ostřílených [24]. VAMLA Huertgenova videoasistovaná mediastinální lymfadenektomie (VAMLA) představuje rozšíření standardních mediastinoskopických technik o odstranění peritracheálRozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 61

ních tkání a v nich umístěných lymfatik [25]. Ramena videomediastinoskopu upraveného podle Huertgena a Lindnera umožňují rozevření ve dvou rovinách rozšiřují průhled. Metodou lze provést extenzivní disekci subkarinálního prostoru. Operace trvá zhruba hodinu. Jako taková by mohla být řešením otázky mediastinální disekce v součinnosti s VATS lobektomií, jejíž přístup do subkarinálního prostoru je omezený. TEMLA Techniku transcervikální rozšířené mediastinální lymfadenektomie (TEMLA) vypracovali Zielinski s Kuzdzalem [26]. Zahrnuje 6cm kolární incizi nad jugulem, elevaci kožních laloků nahoru a dolů, mobilizaci karotid a brachiocefalické tepny s vizualizací levého i pravého nervus laryngeus recurrens. Sternum je zvednuto sternálním retraktorem (Finochietto) s konstrukcí namontovanou na operační stůl. Odtažení cév a trachey s odtlačením horního pólu tymu umožňuje en block disekci tkání obsahujících uzlinové stanice 1, 2L/4R a 2R/R4. Až posud je disekce prováděna otevřenou cestou s přímým viděním za použití klasických chirurgických nástrojů. Poté je do pretracheálního prostoru zaveden mediastinoskop a disekce pokračuje stanicemi 7 a 8, následně je mezi levou karotidou a levou brachiocefalickou žílou odstraněna stanice 6 a distálněji položená pětka. Posledním krokem je odstranění třetí stanice. Ve zkušených rukách trvá operace tři hodiny. Někteří soudí, že chirurg vyzbrojený touto dovedností může dosáhnout za několik hodin toho, co onkolog chemoterapií za několik měsíců. Přitom chirurg dosáhne výsledku o řád levněji. Radikální mediastinalis lymfadenektomie podle Haty [27] ze sternotomie je často zaznávaná. Ale svým pojetím významu mízního systému mezihrudí v radikálním řešení rakoviny plic [28] s důrazem na propojení lymfatik levostranných a pravostranných, perfektně doloženou Shingo Ikedou [29] je filozofií i technikou základem VAMLA i TEMLA. VAMI Mediastinoscopia inferior popsaná Aromem [21] byla oživena zavedením VAMI –videoasistované mediastinoskopie inferior [30]. Skrze subxifoideální přístup lze dosáhnout většinu prostoru obou stran předního mezihrudí. To má význam jak v průkazu přímé invaze tumorů do mezihrudí, tak v průkazu postižení předních mediastinálních lymfatik intratorakálními i jinými tumory, např. u karcinomu mléčné žlázy anebo maligního melanomu. SMed V polovině 90. let navrhli Ginsberg s Leem mediastinoskopickou biopsii skalenových uzlin [31]: ze suprasternální jugulární incize vsunout mediastinoskop Rozhledy v chirurgii

pod m. sternocleidomastoideus a získat tak vzorky z obou skalenových tukových polštářů. Vyšetření skalenových, supraklavikulárních a krčních uzlin nadále patří do výbavy chirurgů, kteří operují předoperačně prokázanou N2 nemoc. Význam vyšetření s nástupem indukční chemoterapie poklesl. MUS Mediastinoskopickou mediastinální ultrasonografii uvažují Koblenští [32] k odhadu lokální invaze centrálních tumorů, speciálně postižení vena cava a pravé plicní tepny, protože tracheální vzduchový sloupec omezuje jejich zobrazení jícnovou ultrasonografii (EUS).

QUOD AD CHIRURGIAM THORACOSCOPICAM Videotorakoskopická diagnostika Dnes nás již dělí století od první Jakobaeovy torakoskopie [33]. Příchod a rozvoj videoasistované hrudní chirurgie (VATS) začátkem 90. let se stal dalším nesporným ulehčením v diagnostice plicních onemocnění. V této indikaci byla přijata téměř automaticky. VATS anatomická resekce Některé otázky VATS lobektomie a segmentektomie byly zodpovězeny jednoznačně, jiné jsou stále otevřeny a definice minimálně invazivní plicní resekce zůstává široká. Technika simultánního blokového ošetření hilových struktur svorkovačem [34] nebyla přijata. Postup VATS lobektomie zdaleka není uniformní: doporučovaná délka incize se pohybuje mezi 4–12 cm, někteří autoři používají též konvenční nástroje a hrudní rozvěrač, jiní výlučně instrumentarium endoskopické bez rozvěrače. Pouze třetina protagonistů metody zásadně nepoužívá hrudní rozvěrač. Trokar pro vstup optiky používají všichni, ale pro vstup nástrojů preferuje část operatérů incizi bez trokaru. Někteří postulují VATS jako metodu, jejíž veškeré dění je sledováno na monitoru, jiní dokládají přednosti participace přímé aspekce struktur [35]. Se zajímavou myšlenkou přídatné palpace plicního parenchymu přišel Mineo: ze subxifoideální incize zavádí ruku do pleurální kavity. V práci demonstruje palpační zjištění paraklinicky předoperačně a VATS peroperačně nedetekovaných a netedekovatelných lézí [36]. Na rozdíl do VATS diagnostiky je více než 90 % lobektomií v současnosti nadále prováděno klasicky torakotomicky, byť první McKennova VATS lobektomie s anatomickou disekcí hilových lymfatik byla provedena v roce 1992 [37]. Ve prospěch minimálně invazivního přístupu argumentují autoři z Los Angeles vlastními daty sebranými v průběhu 12 let z 1100 VATS anatomických plicních resekcí průměrnou délkou pobytu v nemocnici 4,78 dne (medián 3 dny), mortalitou 0,8 % a s 84,7 % pacientů bez 61

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 62

pooperačních komplikací. Z druhého břehu Pacifiku přizvukuje Sugiura [38] se spolupracovníky, že ve zkušených rukách není prakticky žádný rozdíl v operačním čase mezi VATS s průměrným trváním operace 227 ± 47 minut a torakotomickými procedurami 196 ± 64 minutami (vše pro lobektomii), krevní ztráty jsou menší u minimálně invazivních operací a náklady na diagnózu jsou přinejmenším stejné, resp. o něco nižší ve prospěch VATS. Hoksch [39] se spolupracovníky, vyzbrojeni německou pečlivostí, uvádějí menší frekvenci komplikací u VATS lobektomii (14,2 %) proti klasické otevřené proceduře. Délka hospitalizace a nutnost ponechání hrudní drenáže v dalším souboru nemocných vychází ve prospěch VATS: Hospitalizace pacientů s provedenou VATS lobektomii 5,3 ± 3,7 dnů proti hospitalizaci osob s lobektomii per thoracotomiam 12,2 ± 11,1 dnů. Délka hrudní drenáže ve VATS skupině 4,0 ± 2,8 dnů proti trvání hrudní drenáže ve skupině torakotomovaných pacientů 8,3 ± 8,9 dnů [40]. Biologické a technické námitky proti VATS resekcím shrnuli Ginsberg s Korstem z Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Týkají se vstupu do subkarinní krajiny, lege artis disekcí lymfatik, hematogenní diseminace a lokálních recidiv nádorů [41]. Technické otázky dnes z větší části řeší VAMLA a TEMLA, o nichž je pojednáno výše. Ve prospěch VATS dále mluví přijatelnější charakter imunitní odpovědi na intervenci, než u klasické resekce plic z torakotomie [42, 43, 44]. Lze tedy očekávat nárůst VATS anatomických resekcí plic v kombinaci s terapeutickými VAM postupy. Robotika Použití robota v plicní chirurgii vyzkoušeli a chválí Rushová a spol. [45], u nás Čapov s Veverkovou [46]. Zatímco McKenna soudí, že současný robot je, pokud se jedná o hrudní chirurgii, neskladnou časově náročnou hračkou hledající své uplatnění, připouští, že vývoj technologie společně s hledáním indikací nejspíše ulehčí minimálně invazivní lobektomii [37]. Takže se máme na co těšit. Uplatnění robotiky v pneumoonkologii se neomezuje pouze na chirurgii. Proniká i do invazivní radiologie roboticky asistovanou brachyradioterapií [47]. Periferní plicní nodularita a contingent findings Aktuální speciální otázkou je řešení časných stadií periferních plicních nádorů v periferní plicní modularitě (PPN). Navazuje na průkopnické práce Masayuki Noguchiho z Pathology Division of National Cancer Center Tokyo [48] a Claudie Henschke z Department of Radiology, New York Presbyterian Hospital of Cornell University [49]. Tyto a jim podobná aktiva vytvářejí substrát pro revoluci v chirurgii periferní plicní léze. Převrat v náhledu na léčbu léze centrálních dýchacích cest přinesla autofluorescence již dříve. Domyslíme-li nová zjištění až do důsledků, včetně průchodu hořkostí diagnostických proher z podcenění anebo přecenění nálezu, sta62

neme před ryzím poznáním, že pracovat na radikálním řešení plicního karcinomu lze již v jeho premaligním stadiu [10]. Léčba časná léze v plicní periferii je předmětem zájmu v americko-euro-asijské studii International Early Lung Cancer Action Program (IELCAP) inspirované Henschke [50] zahrnující 31 567 asymptomatických osob s rizikem vzniku karcinomu plic, v jehož Patology Review Panel zasedli D. Carter, E. Brambillová, A. Gazdar, M. Noguchi a WD Travis. Porovnáme-li ji s mamografickým screeningem, o jehož oprávněnosti dnes nikdo soudný nepochybuje, zjistíme, že u osob stáří 40 let a více byla četnost detekce základního screeningu spirální CT plic 1,3 % a ročního screeningu 0,3 % lehce vyšší, než detekce u mamografického screeningu nádorů prsu 0,6–1,0 % a ročního screeningu přibližně stejná jako u nádoru prsu tj. 0,2–0,4 % u žen ve věku 40 let a starších. Četnost detekce nádoru závisí na profilu rizika osob podstupujících screening: čím vyšší riziko, tím produktivnější screening. Tudíž podle očekávání screening účastníků původní ELCAP studie [48] – bývalých a současných kuřáků ve stáří 60 a více let – byl výtěžnější 2,7 % u základního screeningu a 0,6 % u ročního screeningu. Globálně 85 % všech diagnostikovaných nádorů bylo v prvním stadiu. IELCAP přemáhá pesimismus plynoucí z velkých studií osmdesátých let: CT screening je schopen detekovat rakovinu plic v kurabilním stadiu. Přitom cena nízkodávkového spirálního CT vyšetření pod 200 USD a platba za chirurgické řešení I. stadia plicního karcinomu představují méně než polovinu ceny léčby pozdějších stadií onemocnění i v nejvyspělejších zemích. Jinými slovy CT screening karcinomu plic byl shledán ekonomicky efektivní. Registrujme tato fakta a pojďme dál. Nejdříve si připomeňme Noguchiho klasifikaci [48] agresivního potenciálu tumoru s podíly uzlinových metastáz: Typ nádoru Uzlinové metastázy % A: Lokalizovaný BAC (= LBAC)0 B: LBAC s ohnisky kolapsů alveolárních struktur 0 C: LBAC s ohnisky aktivní fibroblastické proliferace 28,4 D: Špatně diferencovaný adenokarcinom 47,7 E: Tubulární adenokarcinom 55,6 F: Papilární adenokarcinom s destruktivním růstem 25 Poté sestupme po stupních karcinogeneze hlouběji a ponořme se do poznání preinvazivní plicní neoplazie společně s Kerrem [51], abychom shledali, že tři nezávislé léze v současné Klasifikaci nádorů Světové zdravotnické organizace: dlaždicobuněčná dysplazie/carcinoma in situ (SD/CIS), atypická adenomatozní hyperplazie (AAH) a difuzní idiopatická hyperplazie plicních neuroendokrinních buněk (DIPNECH) představují prekurzory malignit: SD/CIS nepochybně spinocelulárního Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 63

plicního karcinomu (SQL), AAH zřejmě plicního adenokarcinomu (ADL) a DIPNECH atypického karcinoidu plic (ACL), snad i malobuněčného karcinomu plic (SCL). Zde se skrývá mlčenlivá výzva k chirurgické odpovědi: rozeznat a odstranit lézi ve stadiu premalignity. Víme totiž, že třetina pacientů i po té technicky nejdokonalejší resekci plic v I. stadiu onemocnění recidivuje ve vzdálených orgánech [52, 53]. Aby mohla být drobná periferní plicní nodularita (PPN) odstraněna potřebuje označit. To je možné několika způsoby: Ozubeným vláknem (hookwire) podle Mullana [54] anebo kovovou spirálou (coil) podle Lizzy [55]. Tyto metody používají transtorakálního přístupu pod CT kontrolou, zatímco Sakamoto navrhl injekci barviva bronchoskopickou cestou [56]. Katétr s kovovou špičkou se zavede skrze pracovní kanál bronchoskopu pod CT kontrolou se umístí k inkriminované lézi. Ve chvíli, kdy dosáhne viscerální pleuru vstříkne se barvivo. Procedura může být provedena 3 dny před VATS. Jiní vyzdvihují přednosti intratorakálního peroperačního ultrazvuku [57], kterým je možné zároveň posoudit vaskulaturu a dýchací cesty v okolí léze. Selžou-li kov, barva i ultrazvuk, lze se vrátit k nejběžnější chirurgické praxi – doplnit VATS palpací, a to ze subxifoidálního přístupu, jak ji navrhuje Mineo [36]. Anebo palpovat primárně, skrze 5 cm minitorakotomii, bez použití hrudního rozvěrače, bez újmy na kvalitě života a bez přídatných nákladů – jak v komentáři k ultrasonografické detekci PPN publikované Sortinim a spol. poznamenává Miller [58]. Kdo by se chtěl inspirovat řešením konkrétních otázek kolem periferní plicní nodularity, jistě se zahloubá do propracovaného intervenčního algoritmu IELCAP na internetové adrese http://www.IELCAP.orq.

QUOD AD PERSPECTIVAM Budoucnost onkologické pneumochirurgie bude podmíněna stoupající potencí zobrazovacích metod v biologicky i ekonomicky efektivním záchytu časných stadií plicních nádorů v dýchacích cestách i periferii plic a potenciálním řešením plicní rakoviny ve stadiu premalignity, mediastinoskopickými dovednostmi VAMLA a TEMLA a ovlivněna pokroky molekulární technologie. Prohloubení poznání genetického kódu by se mohlo dopracovat až k biologickému ultrastagingu nahradivšímu staging anatomický. Nadále bude potřeba řešit též pokročilá stadia onemocnění, v čemž budou mít významné postavení zlepšování farmakologické neoadjuvance a instrumentální bronchoskopické dovednosti s uplatněním stentingu, ale též laserová bronchologie včetně fotodynamické léčby. Zvyšující se podíl diagnostikovaných časných stadií nemoci zvýší podíl minimálně invazivní chirurgie s potenciální účastí robotiky a nanotechnologií. Rozhledy v chirurgii

Průkaz existence účinného chemopreventivního farmakologického agens [59] ovlivní nejdříve dispenzarizaci a poté velmi pravděpodobně incidenci plicní rakoviny, přinejmenším její metachronních duplicit.

ZÁVĚR Vývoj pneumologické onkochirurgie bude nepochybně pokračovat. Záleží na každém z nás, abychom zachytili a věcně rozvinuli svůj díl z nekonečné plnosti smyslu, na niž útočí každé lidské poznání, chirurgické nevyjímaje.

LITERATURA 1. Lee, J., Marchbank, A., Goldstraw, P. Implementation of the British Thoracic Society recommendations of organising care of patiens with lung cancer: the surgeons perspective. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2002; 84(5): 304–308. 2. Killian, G. Ueberdirekte Bronchoskopie. MMW 1898; 27: 844–847. 3. Ikeda, S., Yanai, N., Ishikawa, S. Flexible bronchofiberscope. Keio J. Med., 1968; 17: 1–16. 4. Kato, H. Electronic Videoendoscopy. Harwood Academie Publishers. Chur, Switzerland; 1993. 5. Lam, S., MacAulay, C., Hung, J., et al. Detection of dysplasia and carcinoma in situ with lung imaging fluorescence endoscope device. J. Thor. Cardiovasc. Surg., 1993; 105: 1035–1040. 6. Kato, H., Okunaka, T., Ikeda, N., Konaka, C. Application of simple imaging technique for fluorescence bronchoscope: Preliminary report. Diag. Therap. Endosc., 1994; 1: 79–81. 7. Moghissi, K. Role of bronchoscopic photodynamic therapy in lung cancer management. Current Opin. Pulm. Med., 2004; 10: 256–260. 8. Edel, E. S., Cortese, D. A. Photodynamic therapy in the management of early superficial squamous cell carcinoma as an alternative to surgical resection. Chest, 1992; 102: 1319–1322. 9. Kato, H., Usuda, J., Okunaka, T., Furukawa, K. The history of the study of photodynamic therapy (PDT) and photodynamic diagnosis (PDD) in the Department of Surgery, Tokyo Medical University. Photodg. Photodyn. Ther., 2004; 1: 107–110. 10. Horvath, T. A., Hirano, T., Horvathova, M. D., Číhalová, M., Ebihara, Y., Furukawa, K., Habanec, B., Ikeda, N., Rejthar, A., Stratil, D., Kato, H. Autofluorescence (safe) bronchoscopy and p21/ki67 immunostaining related to carcinogenesis. Photodg. Photodyn. Ther., 2004; 1: 13–22. 11. Haeussinger, K., Diaz-Jiménez, J. P., Rodriguez, A. N., Stanzel, F., Huber, R. M., Pichler, J., Baumgartner, R. Photodynamic Therapy: Palliative and curative aspects. In: Bolliger, CT, Mathur, PN (eds) Interventional Bronchoscopy Prog. Respir. Res. Basel, Karger, 2000; 30: 159–170. 12. Herth, F. J. F., Eberhardt, R., Ernst, A. The Future of Bronchoscopy in Diagnosing, Staging and Treatment of Lung Cancer. Respiration, 2006; 73: 399–409. 13. Diviš, J. Klinická diagnostika a operativní terapie plicních nádorů. In: Primární rakovina plic. Praha: Stát. zdrav. nakl. 1953, s. 51–59. 14. Cahan, W. G., Watson, W. L., Pool, J. L. Radical pneumonectomy. J. Thorac. Surg., 1951; 21: 449–473. 15. Lardinois, D., DeLeyn, P., VanSchil, P., Rami-Porta, R., Walter, D., Passlick, B., Zielinski, M., Junker, K., Rendina, E. A., Ris, H. B., Hasse, J., Detterbeck, F., Lerut, T., Weder, W. ETST guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2006; 30: 787–792.

63

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 64

16. Carlens, E. Mediastinoscopy: a metod for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis. Chest, 1959; 36: 343–335. 17. Specht, V. G. Erweiterte Mediastinoskopie. Thoraxchirurgie, 1965; 13: 401–407. 18. Ginsberg, R. J., Rice, T. W., Goldberg, M., Waters, P. F., Schmocker, B. J. Extended cervical mediastinoscopy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1987; 94: 673–678. 19. Stemmer, E. A., Calvin, J. W., Chandor, S. B., et al. Mediastinal biopsy for indeterminate pulmonary and mediastina lesions. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1965; 49: 405–411. 20. McNeill, T. M., Chamberlain, J. M. Diagnostic anterior mediastinotomy. Ann. Thorac. Surg., 1966; 2: 532–539. 21. Arom, K. V., Franz, J. L., Grover, F. L. Subxiphoid anterior mediastinal exploration. Ann. Thorac. Surg., 1977; 24: 289–290. 22. Sortini, A., Navarra, G., Santini, M., Occhionorelli, S., Sartori, A., Bresadola, V., Donini, I. Video-assisted mediastinoscopy: A new application of television technology in surgery. Minerva Chir., 1994; 49: 803–805. 23. Cybulsky, I. J., Bennett, W. F. Mediastinoscopy as a routine outpatient procedure. Ann. Thorac. Surg., 1994; 58: 176–178. 24. Pauwels, M., VanSchill, P., De Backer, W. Repeat mediastinoscopy in the staging of lung cancer. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1998; 14: 271–273. 25. Hurtgen, M., Friedel, G., Toomes, H., Fritz, P. Radical videoassisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA) – technique and first results. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002; 21: 348–351. 26. Kuzdzal, J., Zielinski, M., Papla, B., Szlubowski, A., Hauer, L., Nabialek, T., Sosnicki, W., Pankowski, J. Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy – a new operative technique and early results in lung cancer staging. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2005; 27: 384–390. 27. Hata, E., Miyamoto, H., Tanaka, M., Sakao, Y., Harada, R., Kohiyama, R. The necessity of extended systemic dissection of the regional lymph node in radical operation for lung cancer. Koybu Geka, 1994; 47: 40–44. 28. Hata, E., Troidl, H., Hasegawa, T. In-vivo Untersuchungen der Lymphdrainage des Bronchial Systems beim Menschen mit der Lymphoscintigraphie. Eine neue diagnostische Technik in Behandlung des Bronchialkarzinoms. Resignation oder neue Anstuetze. Symposium Kiel. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, 1981. 29. Ikeda, S., Akita, K., Hata, E., Kawano, R., Yokota, T. Anatomical basis of systematic bilateral nodal dissection for left lung cancer through a median sternotomy and its results. Fourth International Workshop on Surgical Exploration of the Mediastinum and Systematic Nodal Dissection. Terrassa Barcelona, Ikeda.pdf, 2006. 30. Hutter, J., Junger, W., Miller, K., et al. Subxiphoidal videomediastinoscopy for diagnostic access to the anterior mediastinum. Ann. Thorac. Surg., 1998; 66: 1427–1428. 31. Lee, J. D., Ginsberg, R. J. Lung cancer staging: the value of ipsilateral scalene node biopsy performed at mediastinoscopy Ann. Thorac. Surg., 1996; 62: 338–341. 32. Hurtgen, M., Metzler, B., Friedel, G., Toomes, H. Mediastinoscopic ultrasonography (MUS). Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004; 26: 842–844. 33. Jakobaeus, H. C. Ueber die Moeglichkeit, die Cystoskopie bei Untersuchung serose Hohlungen anzuwenden. MMW 1910; 57: 2090–2092. 34. Lewis, R. J., Caccavale, R. J. Video-assisted thoracic surgical nonrib spreading simultaneously stapled lobectomy(VATS(n)SSL). Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1998; 10: 332. 35. Yim, A. P. C., Landreneau, R. J., Izzat, M. B. Is video-assisted thoracic surgery for lung cancer a unified approach? Ann. Thorac. Surg., 1998; 66: 1155–1158. 36. Mineo, T. C., Ambrogi, V., Paci, M. Transxiphoid bilateral palpation in video-assisted thoracoscopic lung metastasectomy. Ann. Surg., 2001; 136: 783–788. 37. McKenna, R. J. Jr, Houck, W. V. New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer. Curr. Opin. Pulm. Med., 2005; 11: 282–285. 38. Sugiura, H., Morikawa, T., Kaji, M., et al. Long term benefits

64

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46. 47.

48.

49.

50.

51. 52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancer. Surg. Laparosc. Endosc., 1999; 9: 403–410. Hoksch, B., Ablassmaier, B., Walter, M., et al. Complication rate after thoracoscopic and conventional lobectomy. Zentralbl. Chir., 2003; 128: 106–110. Demmy, T. L., Curtis, J. J. Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high risk patiens: a case-control study. Ann. Thorac. Surg., 1999; 68: 194–200. Korst, R. J., Ginsberg, R. J. Appropriate surgical treatment of resectable non-small cell lung cancer. World J. Surg., 2001; 25: 184–188. Craig, S. R., Leaver, H. A., Yap, P. L., et al. Acute phase response following minimal access and conventional thoracic surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2001; 20: 455–463. Nagahiro, I., Andou, A., Aoe, M., et al. Pulmonary function, postoperative pain and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. Ann. Thorac. Surg., 2001; 72: 362–365. Yim, A. P., Wan, S., Lee, T. W., et al. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann. Thorac. Surg., 2000; 70: 243–247. Park, B. J., Flores, R. M., Rush, V. W. Robotic assistance for video-assisted thoracic surgical lobectomy: technique and initial results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006; 131: 54–59. Čapov, I., Veverková, L. U zrodu evropského robotického centra. Med. Tribune, 2007; 3: (2)2. Trejos, A. L., Lin, A. W., Pytel, M. P., Patel, R. V., Malthaner, R. A. Robot-assisted minimally invasive lung brachytherapy. Int. J. Med. Robot., 2007; 3: 41–51. Noguchi, M., Morikawa, A., Kawasaki, M., Matsuno, Y., Yamada, T., Hirohashi, S., Kondo, H., Shimosato, Y. Small adenocarcinoma of the lung. Cancer, 1995; 75: 2844–2852. Henschke, C. I., McCauley, D. I., Yankelevitz, D. F., et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet, 1999; 354: 99–105. Henschke, C. I., Yankelevitz, D. F., Libby, D. M., Pasmantier, M. W., Smith, J. P., Miettinen, O. S. Survival of patients with stage I Lung Cancer Detected on CT Screening. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 1763–1771. Kerr, K. M. Pulmonary preinvasive neoplasia. J. Clin. Pathol., 2001; 54: 257–271. Flehinger, B. J., Kimmel, M., Melamed, M. R. Survival from early lung cancer: Implications for screening. Chest, 1992; 101: 1013–1018. Passlick, B., Kubuschok, B., Izbicki, J. R., Thetter, O., Pantel, K. Isolated tumor cells in bone marrow predict reduced survival in node negative non-small cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg., 1999; 68: 2053–2058. Mullan, B. F., Stanford, W., Bamhart, W., et al. Lung nodules: improved wire for CT guided localization. Radiology, 1999; 112: 561–565. Lizza, N., Eucher, P., Haxhe, J. P., et al. Thoracoscopic resection of pulmonary nodules after computed tomografie guided coil labeling. Ann. Thorac. Surg., 2001; 71: 986–988. Sakamoto, T., Takada, Y., Endoh, M., et al. Bronchoscopic dye injection for localization of small pulmonary nodules in thoracoscopic surgery. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: 296–297. Santambrogio, R., Montorsi, M., White, P., Mantovani, A., et al. Intraoperative ultrasound during thoracoscopic surgery for solitary pulmonarynodules. Ann. Thorac. Surg., 1999; 68: 218–222. Miller, J. Jr. Invited commentary to the paper of Davide Sortini et al. Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary pulmonary nodule and history of malignancy. Ann. Thorac. Surg., 2005; 79: 262. Khurana, V., Bejjanki, H. R., Caldito, G., Owens, M. W. Statins reduce the risk of lung cancer in humans. Chest, 2007; 131: 1282–1288. MUDr. T. Horváth, CSc. Chirurgická klinika FN Brno e-mail: [email protected]

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 65

Oboustranný pleurální výpotek jako komplikace zavedení centrálního žilního katétru – kazuistika Novák P.1, Brabec M.1, Novák I.2, Maňasová M.3 1Chirurgická

klinika FN Plzeň, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. interní klinika FN Plzeň, přednosta: doc. MUDr. M. Matějovič, Ph.D. 3Radiodiagnostická klinika FN Plzeň, přednosta: doc. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. 2I.

Souhrn Novák P., Brabec M., Novák I., Maňasová M.: Oboustranný pleurální výpotek jako komplikace zavedení centrálního žilního katétru – kazuistika Autoři prezentují kazuistiku 30letého nemocného, se vznikem pleurálního výpotku jako komplikací po zavedení a následném používání centrálního žilního katétru. Popisem případu chtějí autoři upozornit na možnou komplikaci této metody. Tento případ je zajímavý tím, že se nepodařilo zjistit žádnou zřejmou chybu v zavedení a pozdějším používání tohoto katétru. Klíčová slova: komplikace – centrální žilní katétr – pleurální výpotek

Summary Novák P., Brabec M., Novák I., Maňasová M.: Bilateral Pleural Effusion – A Complication of Central Venous Catheterization – A Case Review The authors present a case review of a 30-year old patient, who developed central pleural effusion, a complication related to central venous catheterization and the consequent use of the central venous line. The authors aim to highlight potential complications of the method. The interesting feature of this case is the fact, that no apparent mistakes in the venous line introduction or its later use have been recorded. Key words: complications – central venous catheter/central venous line – pleural effusion

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 65–67.

ÚVOD Zavedení centrálního žilního katétru (CŽK) je v současné době standardním výkonem v podmínkách intenzivní péče. Jedná se o invazivní lékařský výkon, který je zatížen určitým procentem komplikací, které mohou mít vážné následky a někdy mohou přímo ohrozit nemocné-

Tab. 1. Indikace Tab. 1. Indications 1 2 3 4 5 6 7

Zajištění spolehlivého a bezpečného žilního přístupu na delší dobu Nitrožilní bolusové, tj. jednorázové dávkované nebo kontinuální infuzní podávání Velké a náhlé ztráty a rychlé objemové náhrady Mimotělní eliminační metody – kontinuální x intermitentní Diagnostické účely Záchranná terapie – aspirace vzduchu z pravé komory, nitrožilní podání trombolytik, … Specifické a alternativní indikace – plícnicový katétr, intrakardiální snímání EKG atd.

Rozhledy v chirurgii

ho na životě. Přehled indikací a komplikací je uveden v tabulkách 1 a 2 [5, 6]. Tab. 2. Komplikace Tab. 2. Complications Komplikace časné 1. Nesprávná poloha katétru 2. Chybné zavedení katétru do arterie 3. Hemotorax 4. Pneumotorax 5. Poškození nervu/nervů 6. Embolizace katétru nebo jeho částí 7. Srdeční dysrytmie 8. Vzduchová embolie 9. Poranění, perforace žilní stěny/ srdce Komplikace pozdní 1. Trombóza 2. Tromboflebitida 3. Tromboembolie 4. Hydrotorax 5. Vzduchová embolie 6. Infekce místní (místo zavedení) 7. Katétrová sepse

65

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 66

KAZUISTIKA Muž, 30 let, bez vedlejších závažnějších onemocnění byl opakovaně operován na spádovém chirurgickém pracovišti pro peritonitidu nejasné etiologie. Při operačních výkonech byla provedena postupně apendektomie, resekce asi 30 cm ilea, opakovaně drenáž břišní dutiny. Po necelých 3 měsících, kdy se stav nelepšil a opět se v dolním pólu jizvy objevila střevní sekrece, byl nemocný přeložen na naši kliniku a posléze operován s nálezem mezikličkových abscesů a makroskopických známek zánětu levého tračníku. Provedena subtotální kolektomie s resekcí asi 60 cm tenkých kliček a byla založena terminální ileostomie. Histologický nález na tračníku nepotvrdil podezření na kolitidu, ale byly popsány změny na seróze, zřejmě v důsledku adhezí a probíhajícího fekálního chronického zánětu, místy až hnisavého. Pooperační průběh byl bez komplikací a nemocný byl 12. pooperační den propuštěn do domácího ošetřování. S odstupem 5 měsíců byl nemocný přijat zpět na naše pracoviště k obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu (GIT). Během výkonu bylo nutné rozrušit četné nitrobřišní srůsty a provést resekci části tenkého střeva pro jizevnaté zúžení. Ileorektoanastomóza byla provedena za pomoci cirkulárního stapleru. Vzhledem k délce operace a většímu riziku komplikací byl nemocný po operaci přijat na jednotku intenzivní péče (JIP). Zavedení CŽK bylo indikováno z důvodu potřeby dlouhodobé totální parenterální nutrice (TPN). První pooperační den byl zaveden trojcestný CŽK cestou levé podklíčkové žíly, a jeho zavedení proběhlo zcela bez komplikací. Kontrolní RTG vyšetření (Obr. 1) potvrdilo správné uložení katétru v oblasti horní duté žíly. Rovněž krevní návrat byl ze všech kanálů CŽK dostatečný. Do CŽK byla zahájena infuzní terapie s celkovým parenterálním příjmem 3800 ml tekutin denně. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacient byl čtvrtý pooperační den přeložen na standardní oddělení. Bezprostředně po překladu došlo náhle ke vzniku dušnosti s tachykardií. Nemocný byl okamžitě přeložen zpět na JIP, byla zahájena oxygenoterapie a zároveň byl proveden rentgen plic. Pro podezření na plicní embolizaci byl nemocný přeložen na JIP interní kliniky. Následný popis RTG plic prokázal oboustranný fluidotorax, vpravo významný s kompresí plicního parenchymu. Podle sonografíe pleur se jednalo oboustranný masivní fluidotorax. Echokardiografické vyšetření srdce neprokázalo známky přetížení pravého srdce (bez dilatace a dysfunkce komor), perikard bez výpotku a opět byl potvrzen oboustranný rozsáhlý fluidotorax. Při počítačové tomografii hrudníku (Obr. 3) nebyla prokázána embolie plicnice, bylo popsáno prosáknutí mediastina s přítomností tekutiny v jeho horní přední části. Byla provedena drenáž obou hemitoraxů pod sonografickou kontrolou. Z obou drénů byla odsáta mléčná tekutina a následně potvrzeno podezření, že se jedná o parenterální výživu. Po evakuaci asi 900 ml výpotku zleva došlo k ústu66

pu dušnosti. Po chirurgickém konziliu byla provedena výměna hrudních drénů za silnější průměr (Obr. 4). Kontrolní nástřik všech kanálů CŽK neprokázal známky extravazálního úniku kontrastní látky. Rovněž se nepo-

Obr. 1. RTG plic – poloha CŽK po zavedení Fig. 1. Pulmonary x-ray – the venous line localization following its introduction

Obr. 2. RTG plic – oboustranný fluidotorax Fig. 2. Pulmonary x-ray – bilateral fluidothorax

Obr. 3. CT – oboustranný fluidotorax, prosáknutí mediastina Fig. 3. CT scan – bilateral fluidothorax, mediastinal effusion

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 67

Obr. 4. RTG plic – po drenáži obou hemitoraxů Fig. 4. Pulmonary x-ray – following drainage of the both hemithoraces

dutin. Že se jedná o poměrně vzácnou komplikaci odráží fakt, že podobný případ jsme našli pouze ve 3 publikovaných sděleních [1, 2, 3]. Náš případ je zajímavý tím, že se na rozdíl od těchto prací nepodařilo objasnit příčinu úniku parenterální výživy do obou pleurálních dutin. CŽK byl zaveden zcela hladce bez jakýchkoliv komplikací. Kontrolní RTG plic potvrdil dobrou polohu tohoto katétru. Asi dva dny se do katétru podávaly roztoky v množství větším než 3000 ml/den. Tyto dva dny nedošlo u nemocného k žádným subjektivním nebo objektivním příznakům, svědčícím pro přítomnost tekutinu v pleurálních dutinách. Spekulativně se můžeme domnívat, že mohlo dojít k chybné pozici lehkým povytažením CŽK a TPN byla aplikována do proximálního lumen, které mohlo ústit mimo venózní řečiště a tento fenomén mohl být důvodem extravazace parenterální nutrice. Kontrolní grafické metody však neprokázaly dislokaci tohoto katétru, neprokázaly únik kontrastní látky mimo venózní řečiště a nebyla zjištěna ani vada materiálu tohoto katétru.

ZÁVĚR Centrální žilní katétry představují dnes už neodmyslitelnou součást moderní medicíny. Jejich časté používání podtrhuje nutnost důrazného upozorňování na všechny možné komplikace. Komplikacím lze předcházet správným zaváděním a patřičným ošetřováním katétru [6]. Ale i při striktním dodržování standardních postupů, jak při zavádění tak i ošetřování CŽK, může dojít k závažné komplikaci, na což jsme chtěli tímto případem upozornit. Obr. 5. 5 CT – nástřik CŽK bez úniku k.l. Fig. 5. 5 CT scan – a contrast view of the central venous line – no leakage of the contrast matter is detectable

LITERATURA tvrdila komunikace s mediastinem ani pleurálními dutinami (Obr. 5). Po extrakci CŽK nebylo prokázáno porušení celistvosti katétru. Drény do dalšího dne odvedly 2500 ml zleva a 1500 ml zprava. Stav nemocného se postupně stabilizoval. Z chirurgického hlediska byl pooperační průběh bez komplikací a šestý den byla zahájena enterální výživa. Sedmý pooperační den byly odstraněny hrudní drény a nemocný byl přeložen na standardní oddělení. Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování devatenáctý den po operaci. RTG plic před propuštěním bez patologického nálezu.

DISKUSE V dostupné literatuře je uváděna incidence podobných komplikací přibližně 0,4–1,0 % případů [4]. Na našem pracovišti je zaváděno přibližně 500–600 CŽK ročně. Za posledních 5 let se jednalo o druhý případ, kdy došlo k extravazaci parenterální výživy do obou pleurálních Rozhledy v chirurgii

1. Paw, H. G. W. Bilateral pleural effusions: unexpected complication after left internal jugular venous catheterization for total parenteral nutrition. Br. Journal Anaesth., 2002. 2. Campagnuta, E., Segatto, A., Aaesano, A., Sopracordevole, F., Viscentin, M. C., Scarabelli, C. Bilateral hydrothorax and hydromediastinum after cannulation of the left internal jugular vein. Minerva Ginecol., 1989. 3. Simmons, T. C., Henderson, D. R. Bilateral pleural and pericardial effusions because of mediastina placement of a central venous catheter. J. Parenteral. Enteral. Nutr., 1991. 4. Pezhman, K. Right Sided Pleural Effusion After Central Venous Catheterization. The internet Journal of Surgery, 2006. 5. Drábková, J. Centrální žilní katétry – funkce, základy zavádění a ošetřování. MSM 2004. 6. Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J. Intenzivní medicína. Praha, Galén-Karolinum, 2000. Kap. 3., odst. 3.3.3 Přístupy do centrálního žilního řečiště, s. 14–15. 7. Mališová, J., Cvachovec, K., Mališ, J., Koutecký, J., Tax, P., Tůma, S. Akutní komplikace související se zaváděním centrálního žilních katétrů. Anest. Neodklad. Péče, 8, 1997. MUDr. P. Novák Chirurgická klinika FN Alej Svobody 80 304 60 Plzeň

67

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 68

Intraaortálna balóniková kontrapulzácia u kardiochirurgických pacientov – skúsenosti na Kardiochirurgickej klinike Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové Svitek V., Manďák J., Harrer J. Kardiochirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové, prednosta: doc. MUDr. J. Harrer, CSc. Súhrn Svitek V., Manďák J., Harrer J.: Intraaortálna balóniková kontrapulzácia u kardiochirurgických pacientov – skúsenosti na Kardiochirurgickej klinike Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové Cieľ: Vyhodnotiť použitie intraaortálnej balónikovej kontrapulzácie (IABK) na Kardiochirurgickej klinike Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a identifikovať jednotlivé komplikácie tejto metódy a ich výskyt na pracovisku v dlhodobom sledovaní. Metodika: Retrospektívna analýza výsledkov použitia IABK u kardiochirurgických pacientov operovaných na našom pracovisku od septembra 1994 do septembra 2007 (10 024 pacientov). IABK bola v tomto období použitá celkom u 363 pacientov (3,6 %). Terapeutickou indikáciou zavedenia podpory na našom pracovisku bol syndróm nízkeho srdcového výdaja pooperačne, ale aj počas operácie (nemožnosť odpojenia pacienta od mimotelového obehu pri kardiochirurgickom výkone) a ťažká ischémia myokardu nereagujúca na farmakoterapiu. Pri profylaktickom zavedení IABK sme podporu použili plánovane pred operáciou u zatiaľ hemodynamicky nekompromitovaného ale vysokorizikového pacienta. Výsledky: Z celkového počtu 363 kontrapulzovaných pacientov bolo úspešne odpojených 192 (52,9 %). 171 pacientov (47,1 %) zomrelo najčastejšie na rozvinutý kardiogénny šok s multiorgánovým zlyhaním. U 20 pacientov (5,5 %) bola kontrapulzácia zavedená už predoperačne. Komplikácie boli zaznamenané celkovo u 61 pacientov (16,8 %). Dominovali cievne komplikácie (viac ako polovica všetkých komplikácií) – 27 prípadov (7,4 %). Ischemické zmeny dolnej končatiny sa objavili v 14 prípadoch (3,9 %), významné krvácanie z miesta vpichu na stehennej tepne pri zavádzaní kontrapulzačného balónika sa vyskytlo 7x (1,9 %), disekcia femorálnej a ilickej tepny bola zistená u 2 pacientov (0,55 %), perforácia ilickej tepny v 1 prípade (0,3%). Jedenkrát (0,3 %) bolo nutné odstránenie kontrapulzačného balónika pre hematóm v descendentnej aorte bez disekcie. Kontrapulzačný katéter s balónikom bol 2x (0,55 %) chybne zavedený do žilového systému venou femoralis. Trombocytopénia sa vyskytla v našom súbore u 23 pacientov (6,3 %). Technické komplikácie sme zaznamenali 7x (1,9 %). Ani jeden pacient nemal infekčné komplikácie. Záver: IABK je účinná a klinicky overená mechanická srdcová podpora. Výsledky nášho pracoviska zodpovedajú údajom súčasných publikovaných prác. Kľúčové slová: intraaortálna balóniková kontrapulzácia – mechanická podpora srdca – kardiochirurgia – syndróm nízkeho srdcového výdaja

Summary Svitek V., Manďák J., Harrer J.: Intra-aortic Balloon Counterpulsation in Cardiac Surgery Patients – Experiences of Department of Cardiac Surgery, Charles University, Faculty of Medicine in Hradec Králové, University Hospital Hradec Králové, Czech Republic Aim: To evaluate the use of intra-aortic balloon pump (IABP) at the Department of Cardiac Surgery, Charles University, Faculty of Medicine in Hradec Králové, University Hospital Hradec Králové and identifying the complications of this method and their frequency in long-term follow-up. Method: Retrospective analysis of the outcome of IABP use. From September 1994 to September 2007, 10,024 cardiosurgery operations were performed at the Department of Cardiac Surgery, University Hospital Hradec Králové, Czech Republic. IABP was applied in 363 cases (3.6%).Therapeutic indication for initiation of IABP at our department was the syndrome of low cardiac output in the postoperative period and during operation (difficulty in weaning from cardio-pulmonary bypass) and severe acute ischemic changes of myocardium refractory to pharmacotherapy. Prophylactic IABP was elective introduction of support before cardiac surgery in hemodynamically stable high risk patients. Outcome: From the group of 363 counterpulsated patients 192 were succesfully treated (52.9%), 171 patients (47.1%) died in consequence of cardiogenic shock and multiorgan failure. In 20 cases (5.5%) the IABP was introduced before the operation. Complications were observed in 61 patients (16.8%). Vascular complications were found in 27 cases (7.4%) including ischemic changes of the limb (14 cases – 3,9%), significant bleeding occurred at the site of puncture (7 cases – 1.9%), dissection of the femoral and iliac arteries (2 cases – 0.55%), perforation of the iliac artery (1 case – 0,3%). In 1 case (0.3%) the balloon was removed for intramural hematoma of the descending aorta without dissection. In 2 cases (0.55%) the balloon was led into the venous system. Thrombocytopenia occurred in our group

68

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 69

in 23 patients (6.3%). Technical complications were observed in 7 cases (1.9%). None from our group of couterpulsated patinets had infectious complication. Conclusion: IABP is an effective and clinically verified mechanical cardiac support. Our results are similar to other studies. Key words: intra-aortic balloon counterpulsation – mechanical assist devices – cardiac surgery – syndrome of low cardiac output

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 68–73.

ÚVOD

METÓDY

Záujem o problematiku mechanickej podpory srdca pri zlyhávaní obehu bude pravdepodobne v nasledujúcom období v kardiochirurgii narastať. Dôvodom by mohla byť toľko diskutovaná zmena spektra pacientov, ktorí podstupujú operácie srdca. Kardiochirurgický pacient totiž vďaka rozvoju rôznych medicínskych odborov prichádza v čoraz vyššom veku, s ťažším kardiálnym postihnutím a s veľkým počtom závažných komorbidít. Toto všetko robí kardiochirurgický výkon a následný pooperačný priebeh z hľadiska možných komplikácií rizikovejší. V niektorých prípadoch je jednou z možností ovplyvnenia použitie mechanickej podpory srdca. Intraaortálna balóniková kontrapulzácia (IABK) je jednou z najpoužívanejších metód podpory používaná u pacientov so syndrómom nízkeho minútového výdaja v perioperačnom období [1, 2, 3]. Napriek tomu, že do klinickej praxe bola zavedená pred takmer 40 rokmi [4], stále patrí medzi štandardné metódy srdcovej podpory. Princípom kontrapulzácie je diastolická augmentácia koronárneho prietoku v diastole, ku ktorej dôjde vďaka nafúknutiu balónika zavedeného v zostupnej časti hrudnej aorty v diastole. Aditívnym efektom, ku ktorému dôjde pri vyfúknutí balónika počas izovolumetrickej kontrakcie systoly, je zníženie afterloadu. Vďaka tomu sa ľavá komora vyprázdňuje voči menšiemu odporu, čo značne znižuje jej nároky na kyslíkovú spotrebu. Výsledným efektom je teda zvýšená ponuka kyslíka pri augmentácii prietoku a znížená spotreba pri zníženom afterloade a teda zníženie tenzie steny ľavej komory, pokles end-diastolického tlaku v ľavej komore a vzostup minútového srdcového výdaja a teda zlepšenie funkcie zlyhávajúceho myokardu [5, 6]. Indikácie použitia tejto podpory zahŕňajú najčastejšie predoperačnú ischémiu myokardu alebo kardiálne zlyhávanie, nemožnosť odpojenia pacienta od mimotelového obehu a pooperačný syndróm nízkeho minútového výdaja [6, 7].

Retrospektívna analýza výsledkov použitia IABK na Kardiochirurgickej klinike LF UK a FN v Hradci Králové u operovaných pacientov od septembra 1994 do septembra 2007. Počas tohto obdobia bolo na našej klinike vykonaných celkom 10 024 kardiochirurgických operácií. Intraaortálna balóniková kontrapulzácia bola v tomto období použitá celkom u 363 pacientov (3,6 %). Zavedenie kontrapulzačného balónika do zostupnej aorty bolo najčastejšie cestou femorálnej artérie a to 341x perkutánne vpichom Seldingerovou metódou, z toho 1krát cez protézu aortofemorálneho bypassu. Chirurgická preparácia tepny pred punkciou bola potrebná 19x, 2x bol na vypreparovanú tepnu našitý žilný step. Jedenkrát bolo nutné zavedenie kontrapulzačného balónika cestou vzostupnej aorty cez našitú cievnu protézu pre obojstranné obliterujúce sklerotické zmeny ciev panvového riečiska. Trvanie kontrapulzácie bolo v rozmedzí od 1 do 454 hodín. Použité boli kontrapulzačné prístroje H-8000 TransAct System (Bard, USA), The System 98 IABP (Datascope, USA) a AutoCAT 2 WAVE (Arrow, USA). Kontrapulzačné balóniky boli od firiem St. Jude Medical (USA), Datascope (USA) a Arrow (USA). Kritériom úspešného odpojenia pacienta od IABK bola tzv. 30denná hospitalizačná mortalita.

CIEĽ Retrospektívnou analýzou vyhodnotiť použitie IABK na Kardiochirurgickej klinike Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové (LF UK a FN) a identifikovať jednotlivé komplikácie tejto metódy a ich výskyt na pracovisku v dlhodobom sledovaní. Rozhledy v chirurgii

VÝSLEDKY Z celkového počtu 363 kontrapulzovaných pacientov bolo úspešne odpojených 192 (52,9 %). 171 pacientov (47,1 %) zomrelo najčastejšie na rozvinutý kardiogénny šok s multiorgánovým zlyhaním. U 20 pacientov (5,5 %) bola kontrapulzácia zavedená už predoperačne. Dôvodom bol najčastejšie akútny infarkt myokardu – prebiehajúca ischémia myokardu (zavedenie podpory už na katetrizačnej sále po koronarografii cez zavedený sheat), prípadne štrukturálne komplikácie infarktu myokardu (napr. defekt komorového septa). Ak sa nejedná o zlyhávanie obehu, hovoríme o tzv. elektívnej alebo profylaktickej kontrapulzácii. Všetci pacienti operovaní s predoperačne zavedenou kontrapulzáciou výkon prežili. Komplikácie boli zaznamenané celkovo u 61 pacientov (16,8 %). Dominovali cievne komplikácie (viac ako polovica všetkých komplikácií) v počte 27 prípadov (7,4 %). Z cievnych komplikácií boli najpočetnejšie ischemické zmeny dolnej končatiny (parestézie, bolesť, zmena hyb69

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 70

Tab. 1. Komplikácie IABK na Kardiochirurgickej klinike LF UK a FN v Hradci Králové Tab. 1. Complications of IABP at the Department of Cardiac Surgery, Charles University, Faculty of Medicine in Hradec Králové, University hospital Hradec Králové Komplikácia Závažné Ischémia končatiny (trombembolektómia, fasciotómia, bypass, amputácia) Disekcia aorty, a. iliaca, a. femoralis Perforácia aorty, a. iliaca, a. femoralis Technické komplikácie Sepsa Krvácanie vyžadujúce krvné transfúzie Menej závažné Hematóm a krvácanie z miesta vpichu Ischemické zmeny končatiny Lokálna infekcia Trombocytopénia Zavedenie do žilového systému Poranenie a. femoralis pri preparácii Spolu nosti) – 14 prípadov (3,9 %). Pre progredujúcu ischémiu končatiny bola 3 krát (0,8 %) vykonaná fasciotómia. Jedenkrát bola po fasciotómii nutná opakovaná chirurgická revízia, trombembolektómia a cievna rekonštrukcia (femoro-popliteálny bypass), nakoniec bolo nutné pristúpiť k amputácii končatiny v predkolení. Jedenkrát (0,3 %) bolo nutné chirurgicky riešiť poranenie stehennej tepny pri preparácii. Významné krvácanie z miesta vpichu na stehennej tepne pri zavádzaní kontrapulzačného balónika sa vyskytlo 7x (1,9 %). Disekcia femorálnej a ilickej tepny bola zistená u 2 pacientov (0,55 %), perforácia ilickej tepny v 1 prípade (0,3 %). Jedenkrát (0,3 %) bolo nutné odstránenie kontrapulzačného balónika pre paravalvulárny leak protézy v aortálnej pozícii a hematóm v descendentnej aorte bez disekcie. Balónik bol 2x (0,55 %) chybne zavedený do žilového systému venou femoralis. Trombocytopénia sa vyskytla v našom súbore u 23 pacientov (6,3 %). Technické komplikácie sme zaznamenali 7x (1,9 %). V 3 prípadoch (0,8 %) šlo o ruptúru balónika, 2x (0,55 %) došlo k obštrukcii vo vedení plynu, 1x (0,3 %) dochádzalo k úniku plynu a 1x (0,3 %) bolo nutné vymeniť balónik pre nález krvi v hadici pre vedenie plynu po ruptúre balónika. Ani jeden pacient nemal infekčné komplikácie.

DISKUSIA Najčastejším dôvodom zavedenia dočasnej ľavokomorovej podpory kontrapulzáciou býva na kardiochirurgickom pracovisku dysfunkcia myokardu ústiaca do kardio70

Počet pacientov 14

3,90 %

3 2 2 7 0 0 47 7 14 0 23 2 1 61

0,80 % 0,60 % 0,60 % 1,90 % 0% 0% 12,90 % 1,90 % 3,90 % 0% 6,30 % 0,60 % 0,30 % 16,80 %

génneho šoku. Je to najčastejšie syndróm nízkeho minútového výdaja pooperačne [6, 7, 10] alebo peroperačne (nemožnosť odpojiť pacienta od mimotelového obehu). Napriek tomu, že táto metóda je zaťažená určitým počtom komplikácií, a to najmä z ischémie dolnej končatiny, jej použitie má svoje opodstatnenie. Môže totiž znížiť morbiditu a mortalitu pacientov s kardiogénnym šokom [11]. Podporu však treba indikovať skôr ako dôjde k ireverzibilnému štádiu šoku. Dôvodom zavedenia kontrapulzácie je i infarkt myokardu komplikovaný kardiogénnym šokom, mechanickou komplikáciou (napr. akútna mitrálna insuficiencia). Predoperačne zavedenie kontrapulzácie možno rozdeliť na situáciu, kedy je vhodné zavedenie podpory u hemodynamicky kompromitovaného pacienta (napr. akútny infarkt myokardu komplikovaný defektom septa komôr indikovaný na chirurgickú revaskularizáciu) a na profylaktické (elektívne) zavedenie u vysokorizikového pacienta [10]. Profylaktické zavedenie IABK na našej klinike nie je rutinne používané a je závislé na individuálnom rozhodnutí chirurga. Je niekoľko prác, ktoré obhajujú preventívne zavedenie. Najväčším problémom zostáva pravdepodobne obava z relatívne vysokého počtu komplikácií, ale svoju úlohu zohráva i cena celého setu. V našom súbore bola profylakticky IABK použitá celkom 20x (5,5 %). Všetci títo pacienti výkon prežili a nevyskytla sa u nich žiadna komplikácia. Väčšine z nich bola IABK zavedená už na katetrizačnej sále pod rentgenovou kontrolou, čo je nesporne výhodou oproti situácii, keď je zavádzaná na operačnej sále za dramatických okolností pri cirkulačnej instabilite pacienta [12]. Osobitnou skupinou indikácií IABK je jej použitie ako premostenie (bridge) k transplantácii srdca alebo k inej dokonalejšej podpore (dočasnej alebo dlhodobej), alebo ako podpora pri inej mechanickej podpore cirRozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 71

Tab. 2. Indikácie IABK na Kardiochirurgickej klinike LF UK a FN v Hradci Králové Tab. 2. Indications for IABP at the Department of Cardiac Surgery, Charles University, Faculty of Medicine in Hradec Králové, University hospital Hradec Králové Predoperačné zavedenie

Peroperačné zavedenie Pooperačné zavedenie

Vysokorizikový pacient* ejekčná frakcia < 20 % nestabilná angina pectoris reoperácia stenóza kmeňa ľavej koronárnej artérie > 70 % hemodynamicky kompromitovaný pacient pred výkonom napr. defekt septa komôr komplikujúci AMI Nemožnosť odpojenia od mimotelového obehu Ischémia myokardu Syndróm nízkeho minútového výdaja Ischémia myokardu

*profylaktické zavedenie – prítomné aspoň 2 z rizikových faktorov *prophylactic introduction – in presence of at least two risk factors Tab. 3. Komplikácie IABK – porovnanie s recentnými prácami Tab. 3. Complications of IABP – comparison with recent studies Rok publikácie Autor Súbor pacientov (n) Hospitalizačná mortalita (%) Dĺžka kontrapulzácie (dni) Komplikácie (%)**** Ischémia dolnej končatiny (%) Lokálne krvácanie (%) Chirurgická revízia (%) Sepsa (%) Mechanické komplikácie (%)

1999 Arafa [3] 509 49,1 3 ± 3,3 11 7,5 2,2 9 9,8 N

2001 Maharwal [8] 911 5,6 3,8** 11,7 2,7 1,3 2,7 0,9 N

2002 Ferguson* [2] 16909 21 10** 2,6 3,9 3,2 N N 1

2003 Arceo [9] 201 45 2** 10,4 5,7 2 2,4 0,5 N

2003 Cohen* [15] 22663 21,3 N N 0,9 0,9 N N 3,6

2004 Azeem [6] 764 N N 3,93 0,13 0,52 0,39 0,13 N

2007 HK 363 47,1 1,3*** 9,9***** 0,8 1,9 0,8 0 1,9

* ** *** **** *****

priebežné výsledky Benchmark® Registry medián medián za roky 2005–2007 závažné komplikácie bez trombocytopénie, zavedenia do žilového systému HK – výsledky Kardiochirurgickej kliniky LF UK a FN v Hradci Králové * Benchmark® Registry interim data ** median *** 2005–2007 median **** serious complications ***** without thrombocytopenia, introduction into the venous system HK – results reported from the Department of Cardiac Surgery, University hospital Hradec Králové

kulácie [13]. V našom súbore bola kontrapulzácia 1x použitá spolu s intrakardiálnou axiálnou pumpou Impella. Šlo o 67ročného pacienta s masívnym akútnym infarktom myokardu prednej steny s pľúcnym edémom, u ktorého bol indikovaný urgentný revaskularizačný výkon. Pred a počas operácie bola vykonaná kardiopulmonálna resuscitácia pre asystóliu. Po zákroku došlo k rozvoju kardiogénneho šoku s nutnosťou farmakologickej (levosimendan) a mechanickej podpory (IABK). Dva dni po operácii bolo pre progresiu tkanivovej hypoxie a multiorgánovú dysfunkciu indikované zavedenie axiálnej pumpy Impella a použitie kontinuálnej mimotelovej eliminačnej metódy. Napriek použitiu farmakologickej a mechanickej podpory cirkulácie Rozhledy v chirurgii

pacient po piatich dňoch exitoval. Po zavedení mechanickej podpory Impella bol však badateľný pokles markerov hypoxie tkanív (laktát, AST, kreatinín...). Mortalita kardiogénneho šoku je udávaná medzi 60–70 % [14]. Mortalita pacientov, u ktorých bola použitá IABK (vyjadrená tzv. hospitalizačnou 30dennou mortalitou), je vo väčšine prác udávaná niečo málo pod 50 % [3, 9]. Porovnanie medzi jednotlivými pracoviskami a publikovanými prácami je zásadne limitované indikáciou zavedenia podpory. Pri výsledkoch hospitalizačnej mortality kontrapulzovaných pacientov sú značné rozdiely medzi rozsiahlou medzinárodnou štúdiou Benchmark Registry [2, 15] a ostatnými prácami. Je to prav71

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 72

depodobne preto, že ide o štúdiu s veľkým súborom pacientov, kde prevažuje použitie IABK ako podpora perkutánnej koronárnej intervencie u rizikových pacientov. Súbor ostatných prác, vrátane našej, tvoria pacienti po kardiochirurgickej operácii so zlyhávajúcou cirkuláciou (nemožnosť odpojenia od mimotelového obehu, syndróm nízkeho minútového výdaja po operácii) až šokovým stavom. Profylaktické zavedenie tvorí v našom súbore asi 5 % pacientov. Na predikciu mortality u pacientov s nutnosťou použitia IABK existuje niekoľko skórovacích systémov (ICU admission score, Hausmann score, Texas Heart Institute score) [13]. Komplikácie nášho súboru pacientov sme porovnali s niekoľkými recentnými prácami. V nich sa uvádzajú tzv. závažné komplikácie IABK – ischémia dolnej končatiny, krvácanie, potreba chirurgickej intervencie, sepsa a mechanické komplikácie. Počtom pacientov a výsledkami sa približujeme údajom uvádzaných prác [2, 3, 6, 8, 9, 15]. Výskyt komplikácií sa v literatúre uvádza v širokom rozpätí od 8 % do 42 % [15], v novších prácach od 8 % do 18 % [8]. Najčastejšie sa vyskytujúcimi komplikáciami sú vaskulárne a to predovšetkým ischémia dolnej končatiny, krvácanie. Ostatné (disekcia, perforácia a pod.) sú zriedkavé. Medzi faktory predisponujúce ku týmto komplikáciám patria: vek nad 75 rokov, ženské pohlavie, malý povrch tela, ischemická choroba dolných končatín, diabetes mellitus, hypertenzia, veľkosť katétra [15, 16]. Ischémia končatiny sa môže prejavovať len klinicky (parestézie, ischemická bolesť, zmena hybnosti), ale môže si vyžadovať aj chirurgický zákrok (fasciotómia, trombembolektómia, cievna rekonštrukcia a v krajnom prípade až amputácia končatiny). V našom súbore sa závažná ischémia ipsilaterálnej dolnej končatiny vyžadujúca chirurgickú intervenciu vyskytovala relatívne zriedka. V práci Azeema je uvedený minimálny výskyt ischémie končatiny. Dôraz kladie na používanie tenkého 8 F katétra bez použitia sheatu (sheatless technika) a dôslednej antiagregačnej a antikoagulačnej liečbe [6]. I v našom súbore pacientov sa táto komplikácia (a jej najzávažnejšie formy vyžadujúce chirurgickú intervenciu) vyskytovali prevažne v prvých rokoch používania IABK, kedy boli používané sheaty o rozmeroch 12 F alebo 9 F. V súčasnosti sa štandardne používajú 7,5 a 8 F katétre. Závažná ischémia vyžadujúca fasciotómiu sa v posledných 2 rokoch vyskytla na našej klinike iba u 1 pacienta (1,3 % zo 75 pacientov). Šlo o pacienta, ktorý mal kontralaterálne zavedenú axiálnu pumpu Impella. Disekcia a perforácia cievneho systému sú komplikácie relatívne zriedkavé, zato však vždy veľmi závažné a ťažko diagnostikovateľné. U 1 pacienta, ktorý zomrel na následky kardiogénneho šoku s multiorgánovým zlyhaním, bol na pitve prekvapujúcim nálezom kontrapulzačný balón zavedený pod masívny sklerotický plát v descendentnej aorte. V našom súbore sa nevyskytla typická hemoragická komplikácia kanylácie femorálnej 72

tepny – krvácanie do retroperitonea. Inou raritnou komplikáciou je zavedenia kontrapulzačného balónika do venózneho systému. Pri potrebe rýchleho zavedenia v šokovom stave, pri nehmatnom pulze, desaturovanej arteriálnej krvi a bez možnosti rentgenovej kontroly je nutné počítať i s touto komplikáciou [17]. Krvácanie, ktoré si vyžadovalo krvné transfúzie a chirurgický zákrok sa v našom súbore nevyskytli. Lokálne krvácanie z miesta vpichu je charakterizované nutnosťou častej výmeny krytia. K trombotickým komplikáciám v našom súbore nedošlo. Relatívne častou komplikáciou je trombocytopénia. Je charakterizovaná poklesom počtu trombocytov pod 50 000/cm3 alebo klinickými známkami trombocytopénie v kauzálnej súvislosti s kontrapulzáciou [12]. Jej výskyt v literatúre sa udáva v rozmedzí od 3–30 % [5]. Niektorí autori pripisujú trombocytopéniu prevažne k nežiadúcim účinkom mimotelového obehu, prípadne mimotelovej eliminačnej metóde, ktoré sú u kardiochirurgického pacienta so zlyhávajúcim obehom štandardne používané. K týmto faktorom možno pripísať i vplyv heparinizácie. Infekčné komplikácie sú vzácne a v našom súbore sa nevyskytli. Kritériom je lokálny infekt v mieste zavedenia kontrapulzácie a príznaky sepsy. Početnosť technických komplikácií (ruptúra balónika, netesnosť vo vedení plynu alebo porucha prístroja) bude pravdepodobne narastať úmerne s veľkosťou súboru pacientov. Za takmer 40 rokov používania tejto metódy v klinickej praxi prešlo aj technické vybavenie svojim prirodzeným vývojom, čo výrazne prispieva k jej nižšej rizikovosti. Elahi vo svojej práci poukazuje na znížený výskyt komplikácií IABK v kardiochirurgii v rokoch 1998 až 2003 oproti skoršiemu obdobiu. A to napriek tomu, že výkony v srdcovej chirurgii sú o mnoho komplexnejšie a náročnejšie. [18]. Do popredia sa budú dostávať profylaktické indikácie pri náročných operačných výkonoch (pri klesajúcom riziku komplikácií), používanie k premosteniu obdobia do transplantácie alebo k inej mechanickej podpore.

ZÁVER Intraaortálna balóniková kontrapulzácia je účinná a klinicky overená mechanická srdcová podpora. U kritických pacientov v kardiogénnom šoku je táto metóda jednoznačne doporučená a výrazne môže znížiť ich mortalitu. Jej výhodou v porovnaní s inými mechanickými podporami cirkulácie je jej menšia technická náročnosť zavedenia a v neposlednom rade aj relatívne nižšia cena. Ako všetky invazívne terapeutické metódy je zaťažená určitými komplikáciami, z ktorých niektoré môžu byť závažné. Tým, že poznáme paletu komplikácií, môžeme ich včas odhaliť a účinne terapeuticky zasiahnuť [17]. Výsledky nášho súboru pacientov sú zhodné s publikovanými prácami. Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 73

LITERATÚRA 1. Baskett, R. J. F., Ghali, W. A., et al. The Intraaortic Balloon Pump in Cardiac Surgery. Ann. Thorac. Surg., 2002, 74: 1276–1287. 2. Ferguson, J. J., Cohen, M., Freedman, R. J., et al. The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark registry. J. Am. Coll. Cardiol., 2001, 38/5: 1456–1462. 3. Arafa, O. E., Pedersen, T. H., Svennevig, J. L., et al. Vascular complications of the intraaortic balloon pump in patients undergoing open heart operations: 15-year experience. Ann. Thorac. Surg., 1999, 67: 645–651. 4. Kantrowitz, A., et al. Mechanical intraaortic cardiac assistance in cardiogenic shock. Arch. Surg., 1968, 97: 1000–1004. 5. Manďák, J., Lonský, V., Dominik, J., et al. Intraaortální kontrapulzace v léčbě srdečního selhání. Cor. Vasa, 2003, 45: 360–365. 6. Azeem, T., Stephen-Lloyd, A., Spyt, T., et al. Intra-aortic balloon counterpulsation: variations in use and complications. Int. J. Cardiol., 2004, 94: 255–259. 7. Davies, A. R., Bellomo, R., Saman, J. S., et al. High Lactate Predicts the Failure of Intraaortic Balloon Pumping After Cardiac Surgery. Ann. Thorac. Surg., 2001, 71: 1415–1420. 8. Meharwal, Z. S., Trehan, N. Vascular complications of intraaortic balloon insertion in patients undergoing coronary revascularization: analysis of 911 cases. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002, 21: 741–747. 9. Arceo, A., Urban, P., Dorsaz, P. A., et al. In-hospital complications of percutaneous intra-aortic balloon counterpulsation. Angiology, 2003, 54-5: 577–585. 10. Ramnarine, I. R., Grayson, A. D., Dihmis, W. C., et al. Timing of intra-aortic balloon pump support and 1-year survival. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2005, 27: 887–892.

11. Jafary, F. H., Khan, S. A., Kumar, H., et al. Survival of patients treated with intra-aortic balloon counterpulsation at a tertiary care center in Pakistan-patient characteristics and predictors of in-hospital mortality. BMC Cardiovascular Disorders [on line], 2004, 4:22. Dostupný z www.biomedcentral.com/1471-2281/4/22. 12. Manďák, J. Intaaortální balónková kontrapulzace. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 160 s. ISBN 80-247-0734-9. 13. Siegenthaler, M. P., Brehm, K., et al. The Impella Recover microaxial left ventricular assist device reduces mortality for postcardiotomy failure: A three-center experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 127, 3: 812–822. 14. Thiele, H., Sick, P., Boudriot, E., et al. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur. Heart J., 2005, 26: 1276–1283. 15. Cohen, M., Urban, P., Christenson, J. T., et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in US and non-US centres: results of the Benchmark Registry. Eur. Heart J., 2003, 24: 1763–1770. 16. Trost, J. C, Hillis, L. D. Intra-aortic balloon counterpulsation. Am. J. Cardiol., 2006, 97–99: 1391–1398. 17. Manďák, J., Lonský, V., Dominik, J., Žáček, P. Vascular complications of the intra-aortic balloon counterpulsation. Angiology, 2005, 56, 1: 69–74. 18. Elahi, M. M., Chetty, G. K., et al. Complications related to intraaortic balloon pump in cardiac surgery: a decade later. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2005, 29–26: 591–594.

MUDr. V. Svitek Kardiochir. klinika LF UK v Hradci Králové a FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail: [email protected]

DŮLEŽITÉ PRO AUTORY Vážení kolegové, dámy a pánové, dovolíte-li mi jako vedoucímu redaktorovi, abych Vám připomenul, že náš časopis má podobně jako i jiné odborné medicínské žurnály redakční radu volenou výborem ČCHS ČLS JEP a že tato redakční rada již opakovaně upozornila na stránkách RvCh autory, jak mají upravit své vědecké příspěvky, aby je náš časopis mohl přijmout k otištění. Musím bohužel konstatovat, že většina přispívajících autorů si opakovaně vydávané pokyny ani nepřečte, natož aby se je snažila dodržovat. Prosím, nehřešte na to, že jsme v Čechách a že zde každému všechno projde. Nemějte redakci za zlé, když bude nyní častěji konstatovat, že Vaše příspěvky nebudou otištěny pokud se nebudete řídit radami redakce. To není obtěžování autorů a prosazování zlé vůle redaktorů, ale opatření k převýchově těch kolegů, kteří nečtou a nerespektují dobře míněné rady. S okamžitou platností nebudeme přijímat práce neautorizované, nepůvodní, dlouhé, jen se zahraničními citacemi bez domácího písemnictví a autory nepročtené s gramatickými chybami. Elektronický způsob odesílání nově zavádíme a recenzní řízení budeme dodržovat a respektovat. Za redakční radu RvCh vedoucí redaktor

Rozhledy v chirurgii

73

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 74

Poinfarktový defekt komorového septa. Kazuistika Čanádyová J., Mokráček A., Forst M. Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddelenie, Nemocnice České Budějovice, a.s., prim. oddelenia MUDr. A. Mokráček, CSc. Súhrn Čanádyová J., Mokráček A., Forst M.: Poinfarktový defekt komorového septa. Kazuistika V tejto kazuistike popisujeme prípad mechanickej komplikácie akútneho infarktu myokardu – defektu medzikomorového septa. Možnosť časového odkladu operácie umožnila bezpečnejší a technický jednoduchší výkon mesiac od vzniku infarktu a defektu septa komôr. Kľúčové slová: akútny infarkt myokardu – defekt medzikomorového septa

Summary Čanádyová J., Mokráček A., Forst M.: A Post-Myocardial Infarction Interventricular Septal Defect. A Case Review In this case review, the authors describe a case of a mechanical complication of acute myocardial infarction- an interventricular septal defect. The surgery could be postponed, to allow for a safer and technically simpler procedure a month after the onset of the heart attack and of the ventricular septal defect. Key words: acute myocardial infarction – interventricular septal defect

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 74–75.

POPIS PRÍPADU Pacientka, 81 rokov, bola hospitalizovaná v spádovej nemocnici pre postupne progredujúcu dušnosť v posledných dňoch. Pri prijatí do nemocnice už bola kľudovo dušná, kardiálne subkompenzovaná, s ľahko elevovaným troponínom I (0,66) a holosystolickým šelestom v celom prekordiu. Pacientka bola ihneď odoslaná do nášho kardiocentra s pracovnou diagnózou akútny infarkt myokardu s podozrením na ruptúru medzikomorového septa. V kardiocentre Nemocnice České Budějovice, a.s. bolo prevedené neodkladné koronarografické vyšetrenie, kde bola zistená bifurkačná stenóza RIA-RD, v ďalšom priebehu 80% stenóza RIA so zvyškami trombu, na ostatných tepnách bol nález okrajových nerovností, ďalej defekt septa komor QP/QS 1:1,8, prietok skratom 2,14 l/min/m2. Na echokardiografickom vyšetrení (ECHO) ĽK javí akinézu hrotu, priľahlej časti prednej steny a hrotovej polovice septa, EF 58 %. Je prítomná mitrálna regurgitácia I./IV. stupňa, aortálna regurgitácia I.-II./IV. st., trikuspidálna regurgitácia II./IV. stupňa, stredne ťažká pľúcna hypertenzia s PG 40 mm Hg. Ďalej defekt komorového septa – vstup je v hrotovej časti septa asi 5 mm od jeho okraja. Hlavný kanál prebieha smerom k báze septa a výstup do PK je asi 3 cm od hrotového okraja septa. S ohľadom na vek, kardiálnu dekompenzáciu, močovú infekciu (E. coli) a miernu renálnu insuficienciu (kreati-

74

nin 124, urea 9,4) sme zahájili intenzívnu konzervatívnu liečbu so snahou o stabilizáciu pacientky. Toto sa nám darí bez nutnosti inotropnej podpory, vďaka diuretickej a cielenej antibiotickej liečbe. Dochádza ku kompenzácii stavu a pacientka je v kľudovom režime stabilná, upravujú sa renálne funkcie, darí sa zlepšiť stav výživy a zvládnuť močovú infekciu. Po 3 týždňoch od začiatku hospitalizácie dochádza k opätovným prejavom ľavostrannej kardiálnej insuficiencie. Na echo-vyšetrení je zrejmá progresia veľkosti defektu so zväčšením skratu a progresia trikuspidálnej insuficiencie. Indikujeme preto neodkladnú operáciu. Pred sternotomiou je preventívne zavedená intraaortálna balónková kontrapulzácia (IABK), perioperačné transezofageálne echo (TEE) potvrdzuje nevýznamnú aortálnu insuficienciu. Súčasne je odobraný venózny štep z ľavého stehna. Po kanylácii ascendentnej aorty a dutých žil, spustení mimotelového obehu (MO), revízii tepien – RIA, RD, ktoré sú na periférii nerevaskularizovateľné, na prednej strane ľavej komory (ĽK) paralelne s distálnou RIA je patrná tvoriaca sa jazva po IM. Incíziou sa dostávame presne nad defekt septa komor, ktorý je asi 1 cm (Obr. 1). Vzhľadom k tomu, že okraje sú už fibrotické, je možné prešiť bázu defektu jednotlivými U-stehmi, ktoré vypichujeme paraseptálne nad PK s použitím filcových podložiek, čím defekt uzavierame. Nasleduje v dvoch vrstvách sutúra incízie ĽK a po incízii pravej predsiene plastika trikuspidálnej chlopne anuloplastickým prstencom (Edwards MC3 No 30 Annulo-

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 75

Obr. 1. Peroperačný nález defektu hrotovej časti komorového septa Fig. 1. Intraoperative finding of a defect in the apical part of the ventricular septum

plasty System). MO obeh je ukončený v poriadku, preventívne Levosimendan, IABK. TEE ukazuje priaznivý výsledok, bez komunikácie na septe, bez trikuspidálnej regurgitácie, pretrváva mitrálna insuficiencia max. II./IV. ako pred operáciou a aortálna insuficiencia I.-II./IV. – nie je zhoršovaná IABK. Ďalší priebeh hospitalizácie bol nekomplikovaný: 1. pooperačný deň je možné odstrániť IABK, 2. pooperačný deň podporu Levosimendanom a 5. pooperačný deň bola pacientka preložená z jednotky intenzívnej starostlivosti na lôžkové oddelenie. Do 8. pooperačného dňa bola potrebná malá podpora noradrenalínom k udržaniu perfúzneho tlaku a adekvátnej diurézy. Epizódy fibrilácie a flutteru predsiení boli vertované elektricky i farmakologicky amiodaronom. Pooperačný diabetes mellitus bol prechodne kompenzovaný inzulínom a následne perorálnymi antidiabetikami. Vzhľadom k prítomnosti anuloplastického prstenca bola pacientka nastavená na antikoagulačnú liečbu Warfarinom a 13. deň po operácii prepustená domov.

v priebehu 1. týždňa po AIM, v súvislosti s úplnou a náhlou oklúziou koronárnej artérie vedúcej k IM a absenciou kolaterálnej cirkulácie. Operačné výsledky neodkladných výkonov sú významne ovplyvnené celkovým stavom pacienta. Často sa jedná o starších, polymorbidných pacientov (s renálnou insuficienciou, močovou a respiračnou infekciou, hypoalimentáciou atd.), s hraničnými rezervami a nízkou toleranciou pooperačných komplikácii [1–4]. Domnievame sa, že ak to hemodynamický stav pacienta dovolí, je možné zvážiť mierny odklad operácie a tento čas využiť k čo najlepšej predoperačnej príprave pacienta (úprava renálnych funkcií, preliečenie infekcii, zlepšenie stavu výživy – normalizácia hladin albuminu, celkových bielkovin, kompenzácia diabetes mellitus) za kontinuálneho monitoringu stavu s opakovanými echo a laboratórnymi kontrolami.

ZÁVER Myslíme si, že individálny prístup k chorým s touto diagnózou a optimálne načasovanie operácie u starých, ale stabilizovateľných pacientov s malým skratom, je vhodné využiť k čo najlepšej predoperačnej príprave, stabilizácii stavu a následne k zlepšeniu operačných výsledkov.

LITERATÚRA 1. Murday A. Optimal management of acute ventricular septal rupture. Heart, 2003, 89, s. 1462–1466. 2. David T. E., Armstrong S. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect by infarct exclusion. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol. 10, No. 2 (April), 1998, s. 105–110. 3. Killen D. A., Piehler J. M., Borkon A. M., et al. Early repair of postinfarction ventricular septal rupture. Ann. Thorac. Surg., 1997, 63, s. 138–142. 4. Martinelli L., Dottori V., Caputo E., et al. Early closure of postinfarction ventricular septal defects. Ital. Heart J. 2003, 4 (5), s. 325–328.

DISKUSIA Získaný defekt medzikomorového septa je závažná mechanická komplikácia akútneho infarktu myokardu (AIM) s incidenciou 1–2 %, k vzniku ktorej dochádza

Rozhledy v chirurgii

MUDr. J. Čanádyová Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddělení Boženy Němcové 41 370 01 České Budějovice e-mail: [email protected]

75

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 76

Traumatická ruptura mezikomorového septa jako následek tupého poranění hrudníku – kazuistika Šmejkal K., Pařízková R.*, Harrer J.**, Lukeš A.***, Koudelka J.****, Žvák I. Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové, vedoucí katedry: doc. MUDr. A. Ferko, CSc. Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. A. Ferko, CSc. *Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. V. Černý, Ph.D., FCCM **Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. J. Harrer, CSc. ***Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. E. Pařízková, CSc. ****Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, primář: MUDr. J. Koudelka, Ph.D. Souhrn Šmejkal K., Pařízková R., Harrer J., Lukeš A., Koudelka J., Žvák I.: Traumatická ruptura mezikomorového septa jako následek tupého poranění hrudníku – kazuistika Autoři uvádějí případ pacientky, u které došlo ke vzniku disekce, pseudoaneuryzmatu a následně ruptury mezikomorového septa po tupém úrazu hrudníku. Pacientka byla sražená osobním automobilem jako chodkyně a celou dobu hospitalizace jevila známky oběhové nestability. Vzhledem k současnému poranění v břišní dutině byla zpočátku oběhová dekompenzace spojována s hemoperitoneem, pro které byla pacientka revidována cca 3 hodiny od přijetí. Avšak i po revizi břišní dutiny, ošetření povrchového poranění jater a intenzivní volumové resuscitaci jevila pacientka známky selhávání. Diagnóza byla stanovena na základě transtorakální echokardiografie (TTE), která prokázala traumatickou rupturu mezikomorového septa, pro kterou byla pacientka následně operována s dobrým efektem podle pooperačního TTE. Za 27 hodin od přijetí však pacientka umírá pod obrazem elektromechanické disociace. V diskusi autoři citují jednotlivé práce publikované na toto téma. Klíčová slova: tupé poranění hrudníku – ruptura mezikomorového septa

Summary Šmejkal K., Pařízková R., Harrer J., Lukeš A., Koudelka J., Žvák I.: Rupture of the Interventricular Septum after the Blunt Trauma of Thorax Authors present the case of little patient with the dissection, pseudoaneurysm and finally a rupture of the interventricular septum after the blunt thracic injury. The patient was smitten as a pedestrian by a car and during the whole period of her stay in the hospital she was showing signs of circulatory instability. Due to the current intraabdominal injuries this circulatory decompensation was first assigned to hemoperitoneum, for which the girl was operated on about 3 hours after admission. Nevertheless, even after the abdminal cavity check, after the treatment of supreficial liver lacerations and intensive volume resuscitation the patient showed signs of insufficiency. Diagnosis was finally determined on the base of the transthoracic echocardiography (TTE), which proved the traumatic rupture of interventricular septum. The operation followed correcting the defect, which was performed with a good result according to the TTE postoperatively. Nevertheless, 27 hours after the admission the patient died due to the electromechanical dissociation. In the discussion the authors then evoke a number of papers concerning the same topic. Key words: blunt thoracic injury – interventricular septal rupture

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 76–79.

ÚVOD Traumatická ruptura mezikomorového septa po tupém úrazu hrudníku je vzácnou komplikací. V našem případě došlo k poranění srdečního svalu u sedmileté dívky při automobilové nehodě. Diagnóza byla stanovena s odstupem 17 hodin, a to na základě opakovaného transtorakálního echokardiografického vyšetření srdce. K oddálení ve stanovení diagnózy vedlo nezachycení nálezu na prvních vyšetřeních TTE. Bylo pátráno po jiných, častěj76

ších zdrojích oběhového selhávání u polytraumatizovaného pacienta.

KAZUISTIKA Sedmiletá dívka (tělesná hmotnost 25 kg) byla sražená osobním automobilem na přechodu. Při příjezdu RLP byla pacientka při vědomí (GCS 14–5). Pro dechovou tíseň na místě nehody byla intubována a byla zahájena Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 77

Obr. 1. Příčný řez přes komory, červená tečkovaná linie je vstup do disekce, která postihuje stěnu jak levé, tak pravé komory. Disekce je ohraničena žlutě Fig. 1. Transversal section of the ventricles, a red dotted line highlights the entrance tear of the dissection which affects both the left and right ventricular walls. The dissection is marked out in yellow

Obr. 2. Apikální čtyř dutinová projekce, červeně je zvýrazněn defekt septa komor, kterým vzniká levo-pravý zkrat Fig. 2. Apical projection of the four chambers, the ventricular septal defect, forming a left-to-right shunt, is highlighted in red

Obr. 3. Parasternální projekce v dlouhé ose se zobrazením levé komory. Červeně je zvýrazněn defekt septa komor Fig. 3. Parasternal projection along the longitudinal axis, depicting the left ventricle. The ventricular septal defect is highlighted in red

Rozhledy v chirurgii

arteficiální ventilace a tekutinová resuscitace. Pro klinickou nestabilitu levé horní končetiny byla naložena vakuová dlaha a pacientka byla transportována do Dětského traumacentra Fakultní nemocnice Hradec Králové (TC FNHK). Při příjezdu na urgentní příjem měla pacientka sinusovou tachykardii s normotenzí. Ultrazvukové vyšetření (UZ) dutin odhalilo lem tekutiny v Morrisonově prostoru cca 10 mm a lem tekutiny okolo sleziny. Vstupní hodnota Hb byla 102 g/l, hematokrit 0,29. Pacientka byla transportována na CT vyšetření s kontrastní látkou, které vyloučilo pneumotorax, fluidotorax i poranění parenchymových orgánů dutiny břišní. Nebyl popsán patologický nález na srdci a velkých cévách. Bilaterálně byly přítomny velmi rozsáhlé plicní infiltráty postihující cca 80 % plicního parenchymu. Stav byl uzavřen jako těžká plicní kontuze. V době přijetí na kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) byla již vyjádřena oběhová nedostatečnost ve smyslu hypotenze, která přechodně dobře reagovala na volumovou resuscitaci. Na vstupním EKG vyšetření byly zjištěny deprese úseku ST a negativní vlny T v hrudních svodech V1–V4. Nález byl interpretován jako důsledek kontuze myokardu. Vzhledem k absenci známek transmurální ischemie myokardu nebylo indikováno koronarografické vyšetření. Po 3 hodinách od přijetí i přes pokračující volumovou resuscitaci progredují známky oběhového selhávání s nutností podpory katecholaminy. Bylo opakováno UZ vyšetření dutin s nálezem progrese množství tekutiny ve volné dutině břišní. Byl podán rekombinantní faktor VII (NovoSeven, Novo Nordisk A/S, Dánsko), krevní deriváty a pacientka byla indikována k operační revizi dutiny břišní. Během operace byla zjištěna a ošetřena povrchová trhlina jater a cca 400 ml volné krve v břišní dutině. V průběhu operačního výkonu i po operaci dále progredovaly známky oběhové nedostatečnosti s vysokou hodnotou centrálního žilního tlaku, dalším nárůstem podpory katecholaminy a zhoršováním oxygenační funkce plic. K vyloučení strukturálního postižení myokardu byla provedena bezprostředně po operaci TTE specialistou pro dospělé, kde byla patrná dilatace pravostranných srdečních oddílů, akineze apikální části stěny pravé komory a dobrá funkce levé komory. Vývoj stavu pacientky byl uzavřen jako důsledek těžké kontuze plic a myokardu, pro které svědčily také změny EKG křivky a hodnoty enzymů CK 82 a frakce CK-MB 8.6 (10%), s možným podílem přetížení tekutinami při volumové resuscitaci. Terapie byla proto zaměřena na medikamentózní podporu diurézy, restrikci podávaných tekutin a pokračování podpory oběhu katecholaminy. Kontrolní TTE srdce byla po 12 hodinách od přijetí konstantí, ale klinický stav pacientky se po přechodném zlepšení dále horšil. Při fyzikálním vyšetření byl nově zjištěn systolický šelest. Rozvíjela se akutní renální insuficience s diurézou 4 ml/hod. Sedmnáct hodin od přijetí bylo provedeno UZ vyšetření (TTE) dětským specialistou, který již popisuje disekci mezikomorového septa a jeho rupturu se vzniklým levo77

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 78

pravým zkratem. Pacientka byla prezentována kardiochirurgům a byla indikována k překladu k chirurgickému řešení do dětského kardiocentra ve FN Motol v Praze. Zhoršující se stav pacientky s progresí šokového stavu, obrazem transmurální ischemie na EKG a průkazem zvětšení disekce mezikomorového septa, při opakované TTE však nedovoloval transport. Proto byla pacientka urgentně operována na Kardiochirurgické klinice FNHK. Bezprostředně před začátkem operace došlo ke zhroucení oběhu a bylo nutno zahájit nepřímou srdeční masáž. Kanylace pro mimotělní oběh byla prováděna za přímé srdeční masáže a při trvalém odsávání krve z dýchacích cest. Po napojení na mimotělní oběh a ochlazení na 29°C byla při operační revizi zjištěna ruptura mezikomorové přepážky s disekcí zaujímající rozsáhlou oblast mezikomorového septa v délce cca 5 cm. Byla provedena rekonstrukce septa jednotlivými stehy uzlenými přes teflonové podložky od hrotu podél baze posteromediálního papilárního svalu a zpevnění sutury tkáňovým lepidlem ze zevní strany. Za účelem zotavení levé komory byla pacientka ponechána ještě cca 2 hodiny na mimotělním oběhu. Po ukončení výkonu byla provedena kontrolní TTE srdce, která prokázala úplný uzávěr defektu bez reziduálního levo-pravého zkratu. Nebyla patrna mitrální regurgitace. Po operaci, již v průběhu transportu z operačního sálu a na lůžkovém oddělení KARIM však došlo k oběhovému selhání s hypotenzí a bradykardií nereagující na zvyšující se podporu katecholaminy, pro které byla zahájena nejdříve nepřímá a následně také přímá srdeční masáž po dobu cca 30 min, při které se ale nepodařilo obnovit oběh a pacientka umírá 27 hodin od úrazu pod obrazem elektromechanické disociace. Pitevní nález potvrdil klinický nález – disekce mezikomorového septa s defektem ošetřené chirurgicky, těžká kontuze plic, šoková ledvina.

DISKUSE Tupé úrazy hrudníku mohou vést ke zhmoždění myokardu, poranění chlopenního aparátu, perikardiálního vaku či koronárních arterií. První zmínka o traumatické ruptuře mezikomorového septa se objevuje v roce 1847 [1]. Ruptura stěny mezikomorového septa po tupých úrazech hrudníku je raritní komplikací. Nejčastějším mechanismem je přímý náraz, kdy dochází ke zhmoždění srdce mezi sternem a páteří, méně často pak decelerace. Příčinou ruptury může být kontuze myokardu, vaskulární léze s následnou okrskovou nekrózou či intramyokardiální disekce až vznik pseudoaneuryzmatu [2]. Nejvyšší riziko poškození srdce je udáváno při stlačení srdce v období časné systoly, kdy jsou komory maximálně naplněny a atrioventrikulární chlopně uzavřeny. Stlačením srdce dochází k vzestupu intraventrikulárního tlaku při uzavřených síňokomorových chlopních [3]. Vzestup tlaku vede k trhlině endokardu a postupně až disekci myokardu 78

s následnou rupturou mezikomorového septa. Příznaky takového poranění se mohou projevit akutně náhlou smrtí, subakutně nebo i pozdně s latencí několika týdnů až měsíců. Klinickým obrazem je pak dušnost, bolesti na hrudi, palpitace a poslechový nález holosystolického šelestu [4, 5, 6]. Příčinou pozdní ruptury je obvykle až vznik nekrózy po devaskularizaci myokardu. Mallory s Whitem [7] udávají největší riziko ruptury jako důsledku myokardiální nekrózy při ischemii z poranění věnčitých tepen mezi 2. – 6. dnem. Na RTG snímku hrudníku můžeme nalézt známky kardiomegalie a plicního edému [8]. Na EKG lze obvykle nalézt nespecifické změny ve smyslu změn úseků ST a vlny T, komorové extrasystoly, supraventrikulární tachykardii a blokády Tawarových ramének [8]. Kardiální enzymy nemají dostatečnou senzitivitu ani specificitu, protože k jejich elevaci dochází i v případě poranění pohybového aparátu [9]. Zdržení v diagnostice tohoto poranění může být způsobeno pátráním po jiných, běžných příčinách oběhové nestability u pacientů s polytraumatem. Spolehlivou diagnostickou metodou je transezofageální echokardiografické vyšetření – TEE [10, 11]. Tento typ poranění je při celkově kompenzovaném stavu pacienta řešitelný chirurgicky obvykle přímou suturou s eventuálním použitím např. teflonové záplaty a tkáňového lepidla [4, 9]. První chirurgická léčba je datována do roku 1955. Rotman [12] popisuje 25 % mortalitu při defektu do 1 cm a 71 % mortalitu u defektu nad 2 cm. Rollins 13 ve své práci statisticky zpracoval pacienty od roku 1970 do roku 2005 s rupturou mezikomorového septa jako následkem tupého poranění hrudníku. Jednalo se celkem o 58 pacientů. Sedm pacientů (12 %) nepodstoupilo chirurgický zákrok, 4 z těchto pacientů zemřeli a u zbylých 3 byl defekt popisován jako klinicky nevýznamný. Urgentně bylo operována 20 % (10 pacientů), a to s 50% mortalitou. Mortalita se poté snižovala s odstupem chirurgického zákroku od úrazu až k 9% mortalitě u pacientů operovaných více než 8 týdnů od úrazu. V prezentovaném případu byly přítomny laboratorní i EKG známky poškození myokardu. TTE srdce při prvních vyšetřeních neprokázala defekt septa komor či disekci. Přítomný nález dilatace pravostranných srdečních oddílů byl přisuzován kontuzi plic a myokardu, možnému přetížení tekutinami u dítěte se současným krvácením do dutiny břišní a volumoterapií. Nebylo možné vyloučit ischemické postižení v povodí pravé koronární tepny. Pro absenci známek transmurální ischemie myokardu nebylo indikováno akutní koronarografické vyšetření. Nález defektu septa komor byl prokázán při třetí TTE, což není v rozporu s literárními prameny popisujícími časový vývoj disekce s následnou rupturou myokardu [4, 5, 6, 7].

ZÁVĚR Uvedená kazuistika ukazuje na opodstatněnost směřování triagepozitivních pacientů do specializovaných traumaRozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 79

center s širokou dostupností diagnostických a léčebných metod. Zdůrazňuje význam časného a opakovaného ultrazvukového vyšetření srdce u hemodynamicky nestabilních pacientů s úrazem hrudníku. Prvotní myšlenka, že oběhová nestabilita byla způsobena krvácením, se nepotvrdila, zaznamenaný systolický šelest byl přičítán dilataci pravé komory s předpokládanou insuficencí trikuspidální chlopně. Správná diagnóza byla stanovena až na základě opakované TTE. Diagnostika strukturálních změn myokardu se bez provedení TEE jeví jako obtížná, zejména vzhledem k možné časové progresi stavu.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

LITERATURA 1. Heweet, P. Rupture of the heart and large vessels: the result of injuries. Lond. Med. Gaz., 1847, Vol. 1, p. 870. 2. Masselli, D., Micalizzi, E., Pizio, R., et al. Posttraumatic Left Ventricular Pseudoaneurysm Due to Intramyocardial Dissecting Hematoma. Ann. Thorac. Surg., 1997, Vol. 64, No. 3, p. 830–831. 3. Stamm, Ch., Lloyd, R., Geva, T., et al. Repair of ventricular septal defect and left ventricular aneurysm following blunt chest trauma. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002, Vol. 22, No. 1, p. 154–156. 4. Genomi, M., Jenni, R., Turina, M. Traumatic ventricular septal defect. Heart, 1997, Vol. 78, p. 316–318. 5. Gündogdu, F., Gurlertop, Y., Arslan, S., et al. Ventricular Septal

12.

13.

Rupture and Mitral Regurgitation Caused by Trauma. Echocardiography, 2007, Vol. 24, No. 2, p. 174–175. Mello, R. P., Santana, M. V., Silva, M. A., et al. Ventricular septal rupture following blunt chest trauma. Arq Bras Cardiol, 2006, Vol. 87, No. 6. Cowgill, L. D., Campbell, D. N., Clarke, D. R., et al. Ventricular septal defect due to nonpenetrating chest trauma: use of intra-aortic balloon pump. J. Trauma, 1987, Vol. 27, p. 1087–1090. Danzl, D. F., Thomas, D. M., Miller, J. W., et al. Ventricular septal defect following blunt chest trauma. Ann Emerg Med, 1980, Vol. 9, p. 150–154. Silverstein, J. R., Tasset, M. R., Dowling, R. D., et al. Traumatic Intramyocardial Left Ventricular Dissection: A Case Report. J. Am. Soc. Echocardiography, 2006, Vol. 19, No. 12, p. 1529–1532. Moront, M., Lefrak, E. A., Akl, B. F. Traumatic rupture of the interventricular septum and tricuspidal valve: case report. J. Trauma, 1991, vol. 31, p. 134–136. Kadner, A., Fasnacht, M., Kretchschmar, O., et al. Traumatic free wall and ventricular septal rupture – hybrid management in a child. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2007, vol. 31, no. 5, p. 949–951. Rotman, M., Peter, R. H., Sealy, W. C., et al. Traumatic ventricular septal defect secondary to nonpenetrating chest trauma. Am. J. Med., 1970, Vol. 48, p. 127–131. Rollins, M. D., Koehler, M. D., Stevens, M. D., et al. Traumatic Ventricular Septal Defect: Case Report and Review of the English Literature since 1970. J. Trauma, 2005, Vol. 58, p. 175–180. MUDr. Karel Šmejkal Prokopa Holého 235 Hradec Králové 500 02 email: [email protected]

Rakovina tlustého střeva a konečníku. (Vybrané kapitoly) Rostislav Vyzula, Jan Žaloudík a kolektiv Rakovina tlustého střeva a konečníku je jednou z hlavních příčin mortality na rakovinu a navzdory různým snahám o preventivní programy je stále významnějším zdravotním problémem. Kniha se podrobně zabývá běžnými otázkami spojenými s epidemiologií, diagnostikou a léčbou, ale hlavně klade důraz na méně známé diagnosticko-léčebné postupy, moderní možnosti a výhledy do budoucnosti. Jde o netradiční publikaci s nadčasovým obsahem, aktuálním i v průběhu dalších let, která se může stát důležitou základnou pro další, podrobnější studium jednotlivých oblastí. Tato kniha je přínosem pro každého, kdo má zájem maximálně pomoci nemocným s kolorektální rakovinou, protože nabízí nové pohledy a možnosti, které nejsou součástí běžné odborné literatury. Vydalo nakladatelství Maxdorf v roce 2007, 288 stran, formát: B5, váz., cena 695 Kč, Edice Jessenius, ISBN: 978-80-7345-140-0. Objednávky můžete posílat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. Rozhledy v chirurgii

79

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 80

Přínos peroperačního neuromonitoringu n. laryngeus recurrens v tyreoidální chirurgii Dudešek B., Duben J., Hnátek L., Musil T. Gatěk J. Hradská K., Kotoč J. Chirurgické oddělení Nemocnice ATLAS a.s. Zlín, přednosta: prim. MUDr. J. Gatěk Ph.D. Souhrn Dudešek B., Duben J., Hnátek L., Musil T., Gatěk J., Hradská K., Kotoč J.: Přínos peroperačního neuromonitoringu n. laryngeus recurrens v tyreoidální chirurgii Úvod: Poranění n. laryngeus reccurens je závažná komplikace v chirurgii štítné žlázy. Vizualizace nervu je postup jak se vyvarovat jeho poranění. Pokud je tato vizualizace doplněna peroperačním neuromonitoringem, vede to k dalšímu snížení počtu poranění n. laryngeus reccurens. Cíl: Ověřit, zda zavedení peroperačního neuromonitoringu přinese snížení četnosti poranění n. laryngeus reccurens. Materiál, metodika: V rámci prospektivní studie peroperačního neuromonitoringu bylo operováno 309 pacientů. Do studie zařazeno 295 pacientů, kde byl peroperační neuromonitoring proveden podle protokolu. Výsledky: V souboru 295 pacientů byla 1x trvalá paréza tj. 0,33 %, nerves at risk 494 tj. 0,2 %. Přechodná paréza byla 6x, tj. 2,03 %, nerves at risk 1,2 %, kdy k úpravě ORL nálezu došlo většinou v průběh 8 týdnů. Závěr: Peroperační neuromonitoring v tyreoidální chirurgii představuje další možnost, jak snížit počet peroperačních poranění n. larynges reccurens. Klíčová slova: n. laryngeus reccurens – vizualizace – peroperační neuromonitoring

Summary Dudešek B., Duben J., Hnátek L., Musil T., Gatěk J., Hradská K., Kotoč J.: Benefits of Intraoperative N. Laryngeus Recurrens Neuromonitoring in Thyroid Surgery Introduction: N. laryngeus reccurens injury is a serious complication in thyroid surgery. Nerve visualization is a procedure preventing its traumatization. The visualization with additional intraopertive neuromonitoring results in further reduction of the n. laryngeus reccurens injury rates. Aim: Verification of the intraoperative neuromonitoring effects on reduction of the n. laryngeus reccurens injury rates. Material, Methodology: 309 operated patients were included in the intraoperative neuromonitoring prospective study . A total of 295 patients were included in the study and intraoperative monitoring was performed per protocol. Results: Out of the total of 295 subjects, 1 patient sufferred from permanent paresis, ie. 0.33%, nerves at risk 0.2%. 6 subjects sufferred from transient pareses, i.e. 2.03%, nerves at risk 1.2%, with a prevailing 8-week recovery period of the ORL findings. Conclusion: Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery is yet another option for reduction of the n. laryngeus reccurens intraoperative injury rates. Key words: n. laryngeus reccurens – visualization – intraoperative neuromonitoring

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 80–85.

ÚVOD Poranění n. laryngeus recurrens (NLR) je obávanou komplikací v tyreoidální chirurgii a je tudíž pro některé chirurgy důvodem k menší radikalitě výkonů [1]. Jednostranné poranění se projevuje dysfonií a někdy zátěžovou dušností, při oboustranném postižení afonií, klidovou dušností až asfyxií. Oboustranné poranění bývá často řešeno tracheotomií, se všemi důsledky pro kvalitu života pacienta. Výskyt pooperační parézy zvratného nervu se udává od 0–20 %. Na pracovištích věnujících se této problematice kolísá četnost výskytu poranění zvratného nervu podle radikality prováděné operace od 0–5 % [1–3, 5, 6]. Každý výkon na štítné žláze, především totální tyreo-

80

idektomie představuje potencionální ohrožení pro NLR. Peroperační vizualizace NLR je základním tyreochirurgickým principem k ochraně NLR při dodržení podmínek radikality výkonu na štítné žláze [1, 2]. I přes dodržení všech doporučovaných zásad není vždy vizualizace zvratného nervu možná a chirurg často zůstává po celou dobu operace v nejistotě stran pooperační funkčnosti zvratného nervu [1, 2]. Peroperační neuromonitoring NLR, který jako první použili Flisberg a Lindholm v roce 1970, je metoda běžně používaná v USA a Německu. Identifikuje spolehlivě NLR a přináší informace o jeho funkci během operace. Peroperační použití neuromonitoringu zlepšuje a zjednodušuje preparaci v operačním poli a zvyšuje kvalitu výkonu v tom, že dává jistotu identifikace NLR a navíc peroperačně průběžně informuje o funkci nervu.

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 81

Aktuální znalost funkce NLR během operace představuje jednoznačnou výhodu pro chirurga a ve svém důsledku také pro pacienta [7]. U nás jde zatím o novou metodu, která je v současné době využívána jen na dvou pracovištích [3].

METODIKA Od června 2005 používáme na chirurgickém oddělení Nemocnice ATLAS Zlín přístroj Cleo firmy Inomed k provádění peroperačního neuromonitoringu při operacích štítné žlázy a příštítných tělísek. Celé zařízení pro peroperační neuromonitoring se skládá z vlastního přístroje (Obr. 1), předzesilovače (Obr. 2) a záznamového zařízení Docubox (Obr. 3). Elektrody neutrální (Obr. 4), která je rovná a zavádí se do podkoží a elektrody bipolární, tvaru zalomené jehly (Obr. 5), zavedené přes lig. crycothyreoideum ve střední čáře šikmo laterálně nahoru pod úhlem 30° do hlasivky. Vlastní peroperační neuromonitoring se provádí přiložením stimulační elektrody na NLR (Obr. 6). Neutrální a bipolární elektroda jsou zapojeny do předzesilovače, který je spojen s vlastním přístrojem značky Cleo. Stimulační elektroda je propojena s přístrojem (Cleo) a ten je dále spojen s Docuboxem, záznamovým zařízením signálu neuromonitoringu. Ke stimulaci se používá proud většinou 1,2–1,5 mA s frekvencí od 10–20 Hz. V pozitivním případě dává přístroj jednoznačný „ťukavý“ signál, který je naprosto specifický a znamená pozitivní odpověď na stimulaci NLR. Pomocí Docuboxu se provede záznam EMG křivky z m. vocalis (Obr. 7). Na našem pracovišti postupujeme tak, že po částečném uvolnění žlázy vizualizujeme NLR a provedeme vlastní peroperační neuromonitoring NLR. Typický tón a křivka potvrdí, že vypreparovaná struktura je funkční

Obr. 3. Záznamové zařízení Docubox Fig. 3. Docubox recording instrument

Obr. 4. Neutrální elektroda Fig. 4. Neutral electrode

Obr. 1. Neuromonitoring CLEO Fig. 1. CLE neuromonitoring

Obr. 5. Bipolární elektroda Fig. 5. Bipolar electrode

Obr. 2. Předzesilovač Fig. 2. Preamplifier

NLR. Kdykoli během operace při anatomických nejasnostech, ale především vždy na konci po kompletním odstranění laloku štítné žlázy ověřujeme, že nedošlo k poranění NLR a provádíme EMG záznam stimulace m. vocalis. EMG křivka je součásti chorobopisu a dokládá, že nerv byl vizualizován, nebyl poškozen a hlasivky měly správnou funkci. Při recidivách strumy, velkých

Rozhledy v chirurgii

81

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 82

Obr. 8. Protokol Fig. 8. Protocol

Obr. 6. Stimulační elektroda Fig. 6. Stimulation electrode

Obr. 7. EMG křivka m. vocalis Fig. 7. The vocal muscle EMG curve

curve. Od 1. 1. 2006 provádíme neuromonitoring v rámci prospektivní studie dle námi vypracovaného protokolu (Obr. 8).

VÝSLEDKY

Obr. 8. Protokol Fig. 8. Protocol

strumách, anatomických nejasnostech považujeme za vhodné provádět nejen neuromonitoring NLR, ale také monitoring n. vagus, a to jak na začátku operace, tak na jejím konci. V roce 2005 jsme provedli s novým přístrojem 178 operací štítné žlázy – tuto dobu považujeme za learning 82

V roce 2006 jsme operovali pro onemocnění štítné žlázy nebo příštítných tělísek 309 pacientů. Vyřazeno bylo 14 pacientů, u kterých byl proveden extenzivní výkon na krku – 12x lymfadenektomie. Dvakrát prorůstal karcinom přes pouzdro do okolního svalstva a pro dodržení radikality jsme tudíž museli provést resekce infrahyoidních svalů spolu s resekcí NLR a shavingem trachey. Do studie tak bylo zařazeno 295 pacientů. Bylo provedeno 199 totálních tyreoidektomií (67,5 %), 84 totálních lobektomií (28,5 %), 10 paratyreoidektomií (3,4 %) a 2 exstirpace reziduí pro recidivu (0,1 %) (Tab. 1). Histologické nálezy v našem souboru: koloidní struma v 49,6 %, M. Basedow v 20 %, karcinom štítné žlázy v 16 %, Hashimotova tyreoiditida v 6 %, adenom štítné žlázy v 5 % a adenom příštítného tělíska v 3,4 % (Tab. 1). V souboru jsme zaznamenali u pacienta s Hashimotovou strumou 1x trvalou parézu tj. 0,33 %, nerves at risk (to jsou všechny ohrožené NLR) 494 tj. 0,2 %. Přechodná paréza byla v 6 případech tj. 2,03 %. Nerves at risk 1,2 %. Průměrná doba, kdy došlo k úpravě ORL nálezu byla 8 týdnů. Oboustrannou parézu jsme v souboru nezaznamenali. Při srovnání nálezů peroperačního neuromonitoringu a operačního ORL nálezu jsme pacienty rozdělili do 4 skupin: 1. Správně pozitivní – tzn. signál neuromonitoringu je normální a tomu odpovídá správný pooperační ORL nález normálně pohyblivých hlasivek – 484x (97,9 %). Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 83

Tab. 1. Koloidní struma M. Basedow Karcinom štítné žlázy Hashimotova tyroiditida Adenom štítné žlázy Adenom příštítného tělíska

49,60 % 20 % 16 % 6% 5% 3,40 %

2. Správně negativní – tzn. signál neuromonitoringu chybí nebo je změněný a tomu pak odpovídá pooperační nález parézy – 4x (0,8 %). 3. Falešně pozitivní – tzn. signál neuromonitoringu je normální, ale pooperační ORL nález popisuje parézu – 3x (0,6 %). 4. Falešně negativní – tzn. signál neuromonitoringu chybí nebo je změněný, ale pooperační ORL nález je normální – 3x (0,6 %). Specificita peroperačního neuromonitoringu byla 99,38 % a senzitivita byla 57,14 %.

DISKUSE Variabilita a intimní vztah nervu ke štítné žláze neumožňují vždy stejnou posloupnost kroků během operace. Standardní metoda hledání a vizualizace NLR je základní princip v tyreoidální chirurgii k ochraně NLR a k zajištění radikality operace. Ale i přes užití všech metod se nelze vždy vyvarovat poranění NLR [l–3]. Peroperační preparace a znázornění NLR při operaci štítné žlázy je standard doporučovaný Německou chirurgickou společností [6]. Vizualizace NLR je také předpokladem k provedení peroperačního neuromonitoringu NLR jako nové metody k ochraně NLR. Zamrazil a Dvořák doporučují 100 operací štítné žlázy ročně, má li se chirurg odpovědně věnovat problematice tyreoidální chirurgie v celé šíři [1, 13]. Dralle podobně doporučuje provést 100 operací s přístrojem pro peroperační neuromonitoring NLR, aby chirurg získal dostatek zkušeností potřebných k interpretaci signálu [14]. V našem případě jsme od června do konce roku 2005 provedli peroperační neuromonitoring u 178 pacientů a tím získali potřebné zkušenosti. Existují dva různé metodické postupy jak provádět peroperační neuromonitoring. První postup je pomocí jehlové elektrody zavedené přes lig. cricothyreoideum do hlasivky. Tato metoda je používána na našem oddělení. Nevýhodou metody je možnost propíchnutí balonku endotracheální kanyly, což pak vyžaduje provedení nové intubace. V našem souboru jsme se s touto komplikací setkali celkem 3x (1 %) a vždy musela být provedena nová intubace. Opakované zavádění jehly do hlasivky při špatném signálu způsobuje zvýšenou četnost hematomu na hlasivce, popisovanou při pooperačním ORL vyšetření, někdy doprovázenou Rozhledy v chirurgii

dysfonií. Většinou však nečiní potíží a k úpravě klinického a ORL nálezu dojde ještě během hospitalizace. Druhá možnost provedení neuromonitoringu je použití speciální endotracheální kanyly, na které jsou umístněny elektrody. Kanyla se zavede tak, že elektrody jsou v kontaktu s hlasivkami, aby mohly zachytit stimulaci NLR. Tato technika vyžaduje spolupráci anesteziologa. Nevýhodou je vysoká cena kanyly. Chyby při práci s přístrojem jsou často technického rázu. Elektrody jsou nesprávně zapojeny nebo jsou chybně propojeny jeho jednotlivé části. Vlastní elektrody jsou subtilní a především bipolární elektroda má životnost 50–100 operací. Před vlastním neuromonitoringem je nutno provést test celé sestavy a to přiložením stimulační elektrody na bipolární sondu. Při správném zapojení přístroje se ozve typický „ťukavý“ signál. Další nedostatky pak vyplývají z vlastní práce s přístrojem. Nejčastějším důvodem selhání peroperačního neuromonitoringu je chybně zavedená bipolární elektroda, které není zavedena do m. vocalis. Test správného zavedení bipolární sondy do hlasivky lze provést stimulací n. vagus. Verifikace průběhu n. vagus a provedení jeho stimulace je vzhledem k síle nervu poměrně jednoduché. Základní chybou při stimulaci NLR je stimulace struktury, která není NLR. Tato chyba se objevuje u méně zkušených chirurgů a v počátečních fázích práce s přístrojem. Méně častým důvodem bývá stimulace fasciklu NLR, který neinervuje m. vocalis. Další chybnou možností je stimulace hrtanové části NLR, periferně od místa poškození nervu, tzn. nerv je stimulován mezi inzercí do hrtanu a místem poranění. Objeví se pozitivní signál, ale pooperační ORL nález vykazuje parézu NLR (falešně pozitivní signál). K vyloučení uvedené chyby lze opět použít stimulaci přes n. vagus. Jestliže po dokončení operace peroperační neuromonitoring dává signál při stimulaci NLR a při stimulaci n. vagus není přítomen signál, znamená to poranění NLR. (Obr. 9) [3, 6, 10, 14]. Thomusch v multicentrické studii, do které bylo zařazeno 4 382 pacientů s benigním onemocněním štítné žlázy porovnává výsledky skupiny s peroperačním neuromonitoringem a vizualizací. U monitorované skupiny byla trvalá paréza v 0,3 % a přechodná 1,3 % (nerve at risk) a u skupiny s vizualizací NLR byla trvalá paréza v 0,8 % a přechodná paréza v 2,1 % [8]. Ve studii l71pacientů s Hong Kongu operovaných s použitím peroperačního neuromonitoringu NLR sledovali rozdíl ve výskytu parézy ve skupině pacientů s nízkým rizikem (primární benigní strumy) a skupině s vysokým rizikem (maligní a recidivující strumy). V první skupině pacientů byl výskyt trvalé parézy 0,7 % a přechodné parézy 4,8 %, v druhé skupině pak 4,4 % a 7,8 %. Na základě těchto výsledků pak autoři doporučují používat peroperační neuromonitoring ne rutině, ale jen pro vybrané rizikové skupiny pacientů [9]. V multicentrické německé studii (nerves at risk 29 762) byla srovnána samotná vizualizace NLR s vizuali83

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 84

zací pomocí peroperačního neuromonitoringu u subtotální resekce štítné žlázy a poměr pooperační časné parézy byl 2,0 % ku 1,2 % a trvalé parézy 0,7 % ku 0,3 %, což je signifikantní rozdíl. U lobektomie byl signifikantní rozdíl 11,4 % ku 5,6 % u časné pooperační parézy. Tabulka 2 srovnává výsledky po resekci štítné žlázy bez vizualizace NLR, s vizualizací NLR a s vizualizací NLR s pomocí peroperačního neuromonitoringu. Tyto výsledky jednoznačně dokazují, že čím je resekce rozsáhlejší, tím je větší riziko poškození NLR a dále čím je vizualizace lepší (NLR nejen vizualizovat, ale pomocí peroperačního neuromonitoringu ověřit neporušenou funkci hlasivek), tím je poškození NLR méně [10]. Steurer ve své prospektivní studii s použitím peroperačního neurmonitoringu u 624 pacientů (nerves at risk 1076) pro benigní onemocnění štítné žlázy dosáhl 0,3 % trvalých paréz a 2,4 % přechodných paréz NLR [11]. V prospektivní studii Hermanna na souboru 328 pacientů byla prokázána senzitivita neuromonitoringu 86 % při operaci benigního onemocnění štítné žlázy a 25 % při reoperaci pro maligní onemocnění. Pozitivní prediktivní hodnota byla 62 % , ale po vylepšení práce s přístrojem se zlepšila na 87 %. Specificita s negativní prediktivní hodnotou byla větší než 95 % [12]. Většina studii prokázala, že pozitivní signál peroperačního neuromonitoringu koreluje s pooperačně intaktním ORL nálezem na hlasivkách více jak v 98 % [4, 6, 8, 9, 10, 11, 12]. Spolehlivost signálu na konci operace, je při ipsilaterální stimulaci n. vagus ještě lepší než při stimulaci NLR. Jakákoliv změna síly či kvality nebo ztráta signálu může vést chirurga ke

Obr. 9. Význam místa stimulace při neuromonitoringu Fig. 9. Significance of the stimulation site in neuromonitoring

změně operační strategie. Výkon může být přerušen a může být dokončen až po odeznění případné parézy. Další možností je již peroperačně zvážit limitovanou resekci kontralaterálně, aby bylo riziko oboustranné parézy minimalizováno. Existuje také možnost použít k eliminaci ponechaného laloku či rezidua štítné žlázy radiojodu. Z těchto důvodů doporučujeme začínat operovat na dominantní straně [6, 10]. 84

Tab. 2.

ZÁVĚR Paréza hlasivky v důsledku poranění NLR představuje nejzávažnější specifickou komplikaci v tyreoidální chirurgii. Peroperační neuromonitoring: 1. Nerv jednoznačně identifikuje. 2. Posuzuje funkci nervu. 3. S vysokou pravděpodobností předpovídá pooperační ORL nález na hlasivce. 4. Se změnou kvality signálu (oslabený či chybějící signál) vede ke změně operační strategie. 5. S vysokou pravděpodobností zamezí vzniku obávané bilaterální parézy NLR.

LITERATURA 1. Dvořák, J., Kubín, S., Schuster, J., Hlavatý, T. Hledání, identifikace a vizualizace nervus laryngeus recurrens při tyreoidektomii - stálé chirurgické dilema. Rozhl. Chir., 2002, roč. 81, č. 6, s. 282–289. 2. Dvořák, J. Štítná žláza, chirurgická anatomie, operační technika. Monografie. Sefira Praha 2000, s. 322. 3. Mocňáková, M., Vyhnánek, J., Duda, M. Neurostimulace – prevence poranění n. laryngeus reccurens při tyreoidektomii. Rozhl. Chir., 2006, roč. 85, č. 9, s. 441–445. 4. Mayer, Th., Hamelmann, W., Hoppe, F., Timmermann,W. Intraoperatives Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens, Chir. Praxis, 2002, 60, s. 615–622. 5. Vykus, V., Svoboda, J., Pospíšilová, G., Tauš, M. Chirurgie štítné žlázy – příspěvek k diskusi o technice operování. Rozhl. Chir. 2004, roč. 83, s.403–405. 6. Zimmermann, W., Hamelmann,W., Thiede, A. Schilddrüsenchirurgie: Neuromonitoring zur Schonung des Nervus recurrens. Deut. Ärzteblatt, 2004, 101, 19, s. 1341–l345. 7. Fliesberg, K., Lindholm, T. Electrical stimulation of the humen recurrent laryngeal nerve during thyroid operation. Acta Otolaryngol., 1969, 263, s. 63–67. 8. Tomusch, O., Sekula, C., Walls, G., Machens, A., Dralle, H. Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am. J. Surg. 2002, l8, s. 673–678. 9. Chan, W. F., Lo, C. Y. Pitfalls of intraoperative neuromonitoring for predicting postoperative recurrent laryngeal nerve function during thyreoidectomy. Word J. Surg., 2006, 30 (5),s. 806–812. 10. Timmermann, W., Hamelmann, W., Thomusch, O., Sekula, C., Grond, S., Neumann, H., Kruse, E., Mühlig, H., Richter,

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 85

C., Voss, J., Dralle, H. Zuverlässigkeit und Konsequenzen des intraoperativen Neuromonitorings in der Schilddrüsenchirurgie. Chirurg, 2004, 75, s. 916–922. 11. Steurer, M., Passler, C., Denk, D., Schneider, B., Mancusi, G., Schickinger, B., Niederle, B., Bigenzahn, W. Funcional laryngeal result after thyreoidectomy and extensive recurrent laryngeal nerve dissection without neuromonitoring. European Surgery, 2005, 35, s. 262–267. 12. Hermann, M. Hellebart, C., Freissmuth, M. Neuromonitoring in thyreoid surgery: Prospective evaluation of intraoperative elekrophysiological responses for the prediction of recurrent laryngeal nerve injury. Ann. Surg.. 2004, 240, s. 26–27.

13. Límanová, Z., Němec, J., Zamrazil, V. Nemoci štítné žlázy. Praha: Galen 1995, s. 81. 14. Dralle, H., Zimmermann, W., Kruse, E., Grond, S., Hamelmann, W., Neumann H., Richter, Ch., Mühling, H., Blenkenburg, Ch., Kampf, E., Lorenz, K., Sekula, C. Was bringt das Neuromonitoring für die Schilddrüsenchirurgie? Arzt und Krankenhaus 2004, 12, s. 369– 376. MUDr. B. Dudešek Chirurgické odd. Nemocnice ATLAS a.s. Zlín Tř. T. Bati 5135 760 01 Zlín e-mail: [email protected]

SPONTÁNNÍ PNEUMOTORAX Etiopatogeneze, diagnostika a léčba Josef Vodička a kolektiv Spontánní pneumotorax je definován jako patologické nahromadění vzduchu v pohrudniční dutině, ke kterému dochází bez zjevného zevního mechanického zásahu. Svojí povahou toto onemocnění zasahuje jak do oboru chirurgie, tak do oboru pneumologie. Diagnostika a především pak léčba spontánního pneumotoraxu prošly v uplynulých letech řadou zásadních změn. Cílem autorů je podat v této knize vyčerpávající a moderní výklad dané problematiky, neboť monografie podobného obsahu nebyla u nás dosud vydána. V úvodní části je připomenuta embryologie, anatomie a fyziologie dýchací soustavy, v druhé je pak podrobně rozebrána problematika spontánního pneumotoraxu počínaje etiopatogenezí, přes diagnostiku, až po prognózu. Zásadní částí knihy je kapitola věnovaná terapii tohoto onemocnění, neméně důležitá je i kvalitní obrazová dokumentace. Svou koncepcí a náplní je jedinečným dílem, které v takové podobě poprvé poskytuje souhrnné a přitom nejmodernější poznatky o tomto onemocnění. Proto by tato publikace neměla chybět v knihovně žádného chirurga či pneumologa. Mnoho užitečných poznatků může nepochybně přinést i široké lékařské veřejnosti, včetně studentů medicíny. Vydalo nakladatelství Maxdorf v roce 2007, 266 stran, vázané, formát B5, cena 695 Kč, Edice Jessenius, ISBN: 978-80-7345-126-4. Objednávky můžete posílat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. Rozhledy v chirurgii

85

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 87

Plastika tříselné kýly „tension free“ metodou s využitím síťky CHS 100 – naše zkušenosti Strašlipka J., Mrázek M., Ludvík P. Chirurgické oddělení Nemocnice Frýdlant s.r.o., primář: MUDr. Petr Ludvík Souhrn Strašlipka J., Mrázek M., Ludvík P.: Plastika tříselné kýly „tension free“ metodou s využitím síťky CHS 100 – naše zkušenosti Autoři prezentují zkušenosti pracoviště s plastikou tříselných kýl tension free metodou s využitím síťky CHS 100 a upozorňují na výhody i úskalí popisované metody. Klíčová slova: tříselná kýla – hernioplastika podle Lichtensteina – tension free – hernioplastika s použitím síťky

Summary Strašlipka J., Mrázek M., Ludvík P.: „Tension Free“ Method in Inguinal Hernioplasty Using CHS 100 Mesh – Our Experience The authors present their experience with „Tension Free“ method for hernia surgery, using a CGS 100 mesh. They highlight pros and cons of the described method. Key words: inguinal hernia – hernioplasty – Tension Free – hernioplasty using a mesh

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 87–88.

ÚVOD Operace tříselných kýl patří mezi nejčastěji prováděné výkony na všech chirurgických odděleních. Ačkoli první zkušenosti s využitím syntetického materiálu jsou již více než půl století staré, většího rozšíření beznapěťových hernioplastik za pomocí síťky jsme se v českých zemích dočkali až v posledních dvaceti letech. Širšímu a rychlejšímu rozšíření této metody asi nejvíce bránil a zřejmě ještě dosud brání strach z implantace cizorodé tkáně se všemi obecně známými problémy — větší četností infektů, odhojováním materiálů atd.. Dalším možným negativem by mohla být cena implantátu. První hernioplastiku s využitím síťky jsme provedli v roce 1993. Použili jsme a dosud používáme postup dle I. L. Lichtensteina [1]. Od té doby jsme dosud touto metodou operovali 787 tříselných kýl. Naše letité zkušenosti si nyní dovolujeme přednést. Celou operací se prolíná snaha o maximálně jednoduché provedení plastiky.

METODA Operaci nejčastěji provádíme v celkové anestezii. Spinální, epidurální nebo lokální anestezii volíme většinou z důvodů přidružených chorob či na přání pacienta. V první fázi operace kožním řezem pronikáme přes podRozhledy v chirurgii

koží a Scarpovu fascii k zevní aponeuroze. Tu rozetínáme od zevnímu anulu ve směru vláken. Zde je nutno pečlivě šetřit probíhající nervy. Nalézáme přímou či nepřímou kýlu s více či méně defektní zadní stěnou tříselného kanálu. V případě nepřímé kýly izolujeme vak kýly, poté jej buď zanoříme pomocí tabákového stehu nebo jej sneseme. Vnitřní anulus v drtivém procentu není nutno žádným způsobem zužovat či uzavírat. Při nálezu přímé kýly je tato izolována, vak většinou není nutno resekovat. V případě většího vyklenování je vak zanořen několika jednotlivými stehy. Svalová vlákna kremasteru resekujeme jen zřídka, neboť retrofunikulární prostor bývá i bez jeho resekce dostatečně velký k provedení plastiky. Poté dochází k přípravě síťky CHS 100, kterou si operatér připravuje do jím zvoleného tvaru – většinou dostačuje šíře cca 5cm, délka 8–10 cm. K připevnění síťky používáme nevstřebatelný návlek pevnosti 3/0 s dvěma jehlami. Prvním a zásadním krokem je dostatečně pečlivé přišití síťky v mediálním pólu, tj. do oblasti tuberculum pubicum, do m. rectus abdominis a mediální části lig. inguinale. Zde totiž podle našich zkušeností dochází k recidivám tohoto typu hernioplastik. V počátcích jsme síťku přišívali k tuberkulu spíše způsobem end-to-side a plastiku v tomto místě držela jen pevnost stehu. V průběhu let jsme naši metodu v souladu s literaturou [3] upravili. Snažíme se síťku více přetáhnout mediálně přes tuberkulum a m. rectus abdominis (side-to-side). Dále přišíváme jednoduchým pokračovacím stehem 87

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 88

dolní okraj síťky k lig. inguinale až cca 3–4 cm za úroveň vnitřního anulu. Poté přišíváme druhým koncem nitě pokračovacím stehem síťku do svaloviny tvořené mediálně m. rectus abdominis, laterálněji poté m. transversus a m. obl. int. Zde je třeba dát pozor na průběh nervů. Síťku nevypínáme, ba naopak je jí nutno ponechat lehce volnější, aby ve stoje byla plastika dostatečně bez napětí. Pomocí nastřižení síťky z laterální strany na úroveň vnitřního anulu vytváříme prostup pro spermatický provazec. Sešitím obou konců laterálně za provazcem uzavíráme tento neoanulus. Podél provazce ponecháváme prostor přibližně 2–3 mm. Poté následuje kontrola operačního pole, na síťku aplikujeme 0,5 g framykoinového prášku a hernioplastiku dokončujeme suturou zevní aponeurózy pokračovacím stehem nebo sérií jednotlivých stehů. Dbáme na adaptaci Scarpovy fascie, kůži sešíváme monofilovým stehem. Celkové podávání antibiotik neprovádíme, drenáž redonovým drénem provádíme výjimečně u rozsáhlých a komplikovanějších výkonů. Pacient je obvykle propuštěn 2–3 den po operaci bez větších obtíží. Potřeba podávání analgetik po operaci je minimální, vystačíme většinou s perorálními preparáty. Stehy odstraňujeme ambulantně 7–10 den.

VÝSLEDKY Celkem jsme v letech 1993 až 2007 provedli 787 plastik tříselných kýl u 743 mužů touto metodou pomocí síťky CHS 100. 56 % jich bylo pravostranných, 44 % levostranných. U 12 % se jednalo o operaci recidivující tříselné kýly. Z pooperačních komplikací jsme zaznamenali 3x hematom v ráně (0,4 %), který si vyžádal operační revizi 2–3 týdny po primární operaci. Dále již hojení probíhalo bez komplikací. Celkem 7x (0,9 %) jsme zaznamenali píštěl či jinou formu chronického hnisání, které si dříve či později vyžádalo extrakci síťky. Do současné doby jsme operovali 7 pacientů (0,9 %) s recidivou kýly po beznapěťové hernioplastice provedené na našem pracovišti. V šesti případech šlo o kýlní branku v mediální části u tuberculum pubicum – branky byly velikosti od 10 do 30 mm. Stačilo většinou provést prostou suturu defektu (= reinzerci síťky). Jedenkrát šlo o kýlu „nepřímou“ – vak vycházel přímo otvorem v síťce podél spermatického provazce – „neoanulem“. Zde je nám jediným možným vysvětlením postupné protrhávání síťky („očko po očku“). Recidiva se u pacientů klinicky projevila nejméně po sedmi měsících, zatím nejdéle po 13 letech. Celých 14 let používáme polyesterovou síťku CHS 100 z Výzkumného ústavu pletařského v Brně. Jedná se o výrobek dostatečně pevný, přitom ve tkáních nevyvolává dojem cizího tělesa (netlačí, není hmatná). A v současné době ne nepodstatnou výhodou je i zhruba čtvrtinová cena ve srovnání s druhým nejlevnějším konkurenčním výrobkem. 88

SHRNUTÍ 1. Hernioplastika pomocí síťky je technicky i časově srovnatelně náročná s ostatními typy hernioplastik (herniorhafií). Nejčastěji operace trvá 35–50 minut. 2. Zásadní pro snížení počtu recidiv je konstrukce mediálního ukotvení síťky. 3. Počet recidiv je o řád menší než u plastik „pod napětím“, (výjimkou je operace dle Shouldice, která dosahuje podobných počtů recidiv). 4. Ve srovnání s laparoskopickými hernioplastikami je výhodou možnost operace v lokální anestezii, absence nitrobřišních komplikací, menší počet pooperačních neuralgií. Nevýhodou je delší jizva. 5. Z našich zkušeností by hernioplastika síťkou měla být indikována zvláště u recidiv tříselných kýl, dále u oboustranných kýl a u pacientů, vyžadujících lokální anestezii 6. Není třeba se bát použití cizorodého materiálu – počet infektů v našem souboru byl do 1 %. 7. Pooperační bolestivost hernioplastiky „bez napětí“ je podle našich zkušeností podstatně menší než u plastik „napěťových“ — nutnost podání analgetik je minimální a pacienti nechodí v předklonu. 8. Podle našeho odhadu by přibližně 3/4 pacientů mohlo podstoupit tuto metodu v rámci jednodenní chirurgie. 9. Síťka CHS 100 je dostatečně pevná, nevyvolává nežádoucí reakce tkání a přitom je nejlevnější na českém trhu.

ZÁVĚR Tension free plastika tříselné kýly s použitím síťky CHS 100 je technicky jednoduchá, bezpečná a materiálově nenákladná.

LITERATURA 1. Liechtenstein, I. L. Plastika kýly – nové směry. 1. vyd. Nakl. a vyd. HaH, 1994. ISBN: 80-85787-70-9 2. Kuthan, D. Operace kýly s použitím syntetického materiálu. Rozhl. Chir., 1996, roč. 75, s. 394-397. 3. Amid, K. A. How to avoid recurrence in Lichtenstein tensio-free hernioplasty. The American Journal of Surgery, 184 (2002), 259-260. 4. Švach, I., Gryga, A., Herman, J., Loveček, M., Duda, M. Využití chirurgické síťky CHS 1 OOP k plastikám tříselných kýl u dospělých metodou bez napětí podle Lichtensteina. Rozhl. Chir., 2003, roč. 82, č.12, s. 634-637. 5. Vavřík, J., Pafko, P., Foltýnová, V. Operace zevních kýl na III. chirurgické klinice v letech 1993 až 1997. Rozhl. Chir., 2000, roč. 79, č. 8, s. 371-375. 6. Šimánek, V., Třeška, V., Špiclem, V., Šafránek, J. Plastika tříselné kýly otevřenou metodou, porovnání různých technik — pilotní studie. Rozhl. Chir., 2005, roč 84, č 12, s. 595-598. MUDr. J. Strašlipka Chirurgické oddělení Nemocnice Frýdlant V Úvoze 860 464 01 Frýdlant

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 89

Hemobilie, vzácná příčina krvácení do GIT Šiller J., Havlíček K., Turnovský P., Šácha M., Červinka V. Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s., přednosta doc. MUDr. K. Havlíček, CSc. Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice, děkan prof. MUDr. A. Pellant, DrSc. Souhrn Šiller J., Havlíček K., Turnovský P., Šácha M., Červinka V.: Hemobilie, vzácná příčina krvácení do GIT Cíl práce: Krvácení do trávicího ústrojí je stále závažným problémem s nezanedbatelnou letalitou. Především akutní krvácení, které vyžaduje rychlou diagnostiku a léčbu. Cílem našeho sdělení je seznámení chirurgické veřejnosti s neobvyklou problematikou – hemobilií. Soubor nemocných: V přehledu kazuistika nemocné, která byla úspěšně léčena na našem pracovišti pro krvácení z arodované art. cystica při akutní kalkulózní cholecystitidě. Závěr: V současné době je jednoznačně preferován v diagnostice i terapii krvácení do trávicího ústrojí endoskopický přístup. Chirurgická léčba je však v některých indikacích nenahraditelná a má své místo v řešení těchto závažných stavů. Klíčová slova: krvácení do GIT – hemobilie

Summary Šiller J., Havlíček K., Turnovský P., Šácha M., Červinka V.: Haemobilia, the Rare Case of Bleeding into GIT Aim of the work: Bleeding into GIT is still serious problem with not low lethality. Especially, acute bleeding needs fast diagnostics and treatment. The aim of our work is to present the rare case of bleeding into GIT – haemobilia. Group of the patients: There is presented casuistics of the patient who was successfully treated on our department for bleeding from erosion of cystic artery as a consequence of acute cholecystitis. Conclusion: Nowadays there is dominantly preferred endoscopic approach in diagnostics and treatment of the bleeding into GIT. But surgical approach is in some cases the only one method in treatment of these complications. Key words: bleeding into GIT – haemobilia

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 89–91.

KAZUISTIKA V den přijetí 87letá a 100 kg vážící žena přivezena vozem RZP k vyšetření pro cca 5 hodin trvající bolesti břicha v oblasti nadbřišku s propagací pod oba oblouky žeberní. Opakovaně zvracela žaludeční obsah, bez příměsi krve. Prázdnila se stolicí normální barvy a konzistence. Doma přechodně teplota kolem 38 st. V anamnéze stav po parciální mastektomii pro karcinom prsu, bronchiální astma, ischemická choroba srdeční a proktokolitida. Z klinického vyšetření při přijetí bez alterace celkového stavu, s dobrým kontaktem. Subikterus sklér, bez známek anémie. TK 160/85, P 86/min., teplota 38,1/38,6 st. C. Břicho obézní, obtížněji vyšetřitelné, palpační citlivost v pravém podžebří. Bez rezistence a známek peritoneálního dráždění, bez šplíchotu, volná třísla, vyšetření p.r. s normálním nálezem. Z laboratorních hodnot pozoruhodná v krevním obraze pouze zvýšená hladina leukocytů – 15,5 ( Hb 136 g/l, ery 3,6, Hmt 0,40…), z jaterních testů bilirubin 81,0 mmol/l, amylázy v mezích normy, vyšší hladina CRP – 59,8. Na UZ vyšetření břicha popisována mírná intrahepatická dilatace žlučovodů, žlučník se ztluštělou stěnou a konkrementy, hepatocholedochus šíře 10 mm s echogenním obsahem, Rozhledy v chirurgii

širší pankreatický vývod a podezření na změny v oblasti hlavy pankreatu. Nemocná přijata na standardní oddělení. Po stabilizaci stavu druhý den indikováno ERCP vyšetření – klidná papila, ze které vytéká tmavý až hemoragický obsah. Papila je volně sondovatelná, dilatovaný choledochus s nepravidelnými defekty v náplni. Provedena endoskopická papilotomie a revize hepatocholedochu košíkem. Choledocholitiáza nezjištěna, nalezeno a odstraněno menší množství krevních koagul. Nemocná zajištěna antibiotiky a pokračováno v konzervativní terapii. Celkový stav stabilizovaný, bez progrese ikteru a nálezu na břiše. Po dalších dvou dnech hospitalizace v hodnotách krevního obrazu patrná anemizace, Hb 108 g/l, ery 2,9, Hmt 0,30…), objevuje se melenózní stolice. Stav je stále stabilizovaný. Indikováno kontrolní endoskopické vyšetření. Závěr vyšetření – žaludek a duodenum bez patologického nálezu, z papily vytéká tmavá žluč. Revize hepatocholedochu balonkem, při náplni je imprimován ve větším rozsahu v.s. žlučníkem bez jasné stenózy. Kontrastní látka rychle odtéká, nezaváděn stent. Následně ještě doplněno CT vyšetření, vyloučeno patologické ložisko v oblasti pankreatu, potvrzeny zánětlivé změny v oblasti žlučníku, hepatocholedochus bez hrubší patologie. Při konzervativní terapii dále stav bez vážnějších komplikací, nemocná hemo89

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 90

dynamicky stabilizovaná, bez známek krvácení do GIT, klidný nález na břiše. Pátý den od přijetí se náhle objevuje hematemeza. Kontrolní gastroskopie prokazuje koagula v žaludku a duodenu a vytékající krev z oblasti papily. Po nezbytné přípravě, na hranici hemodynamické stability, indikována k urgentnímu chirurgickému výkonu. Subkostální řez v pravém podžebří. V podjaterní krajině je infiltrát kolem patologicky změněného žlučníku. Obtížnější preparace v oblasti Calotova trigona, kde na hepatocholedochus, který je šíře cca 10 mm, nasedá zánětlivě změněný žlučník s obsahem pod tlakem a konkrementy. Nástřih stěny žlučníku, obsahem je tekutá krev a koagula. Rozšiřujeme incizi přes celý žlučník a infiltrát až k hepatocholedochu, nacházíme krvácení z arodované cystické arterie, které ošetřujeme opichem a ligaturou. V této části zcela chybí stěna žlučníku, která je rozpadlá a kolem arterie je infiltrát a konkrement. Dokončena cholecystektomie. Dále příčná choledochotomie a duodenotomie, revize žlučových cest a papily s laváží koagul – zaveden Tdrén. Pankreas palpačně bez patologického nálezu. Pooperační průběh klidný, brzy obnovena pasáž trávicím ústrojím. Cholangiografie T-drénem 8. pooperační den s normálním nálezem, 11. pooperační den nemocná propuštěna v celkově dobrém stavu s primárně zhojenou operační ránou a normalizací laboratorních hodnot krevního obrazu a jaterních testů. Histologické vyšetření žlučníku – ulcerózní cholecystitida.

DISKUSE Projevy krvácení do trávicího ústrojí mohou být různé a liší se podle příčiny, lokalizace zdroje a vlastního průběhu krvácení. Jako masivní nebo akutní krvácení označujeme krvácení, které nemocného bezprostředně ohrožuje na životě a vyžaduje neodkladnou diagnostiku a léčbu. Již Arnold Jirásek v roce 1949 zařadil tuto problematiku, zcela oprávněně, mezi náhlé příhody břišní. Krvácení do horní části trávicího ústrojí se manifestuje zvracením čerstvé nebo zčásti natrávené krve a odchodem melenózní stolice. Vedle těchto příznaků bývají u akutního krvácení vyjádřeny celkové příznaky krevní ztráty a rozvíjejícího se hemoragického šoku. Krvácení do horní části GIT představuje asi 80 % krvácení do GIT, anatomicky tím rozumíme krvácení od dutiny ústní po duodenojejunální ohbí. Nejčastější příčinou a zdrojem v trávicí trubici je peptický vřed gastroduodena, 42–54 %, jícnové varixy, 10–37 %, stresové ulcerace a mnohočetné eroze, 20–24 % [1, 2, 5]. Ostatní příčiny akutního krvácení se vyskytují méně často. Patří mezi ně zdroje krvácení mimo trávicí trubici – hemobilie, hemosuccus pancreaticus a krvácení z aorto nebo arterioenterické píštěle [8, 10, 11]. Jako hemobilie je označováno krvácení do intra nebo extrahepatálního biliárního systému a krev se dostává přes Vaterovu papilu do duodena. Tento 90

pojem použil jako první v roce 1654 Francis Glisson ve svém díle Anatomia Hepatis [9, 10, 11]. Podle literárních pramenů nejčastější původ má v tupých nebo penetrujících traumatech jater (0,18–3 %), přičemž krvácení může vzniknout s odstupem dnů až týdnů. Nelze opomenout ani iatrogenní poranění při jaterních biopsiích (0,06–1 %) a jiných instrumentálních a drenážních výkonech hepatobiliárního systému (2–10 %). Je rovněž známou komplikací extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, až v 10 % případů [10]. Ostatní příčiny jako tumor, benigní léze, AV zkraty, cévní anomálie a záněty jsou vzácné. Zhruba u třetiny nemocných je přítomna triáda – kolikovité bolesti v pravém horním břišním kvadrantu, ikterus a krvácení do duodena [6, 9]. Vzácněji se může rozvinout i akutní pankreatitida. Vyšetřovací program závisí především na zvažované příčině a klinické prezentaci. Základním vyšetřením je CT vyšetření – s průkazem krevní sraženiny v choledochu a ve žlučníku, případné aneuryzma či hematom v jaterním parenchymu. Endoskopicky je patrná krev vytékající z papily, jednoznačnou diagnózu lze však postavit pouze ve 12 %. Především ERCP se řadí mezi diagnostickoterapeutické metody. Další možností je UZ vyšetření s dopplerovským modulem a cholangiopankreatikografie magnetickou rezonancí. V individuálních případech arteriografie, která je až v 90 % diagnostickou metodou u vaskulárních lézí a v mnoha těchto případech i léčebnou. Hlavní diagnostický význam v objasnění zdroje krvácení do trávicího ústrojí má endoskopické vyšetření. Předpokladem je určitá hemodynamická stabilita nemocného. Urgentní endoskopie horní části trávicího ústrojí diagnostikuje, lokalizuje zdroj a posoudí charakter krvácení až v 90–95 % a má tak určující úlohu ve stanovení taktiky léčby nemocného. Pomocí používaných kritérií krvácení (např. Forrestova klasifikace...) má endoskopie význam i prognostický z hlediska posouzení pravděpodobnosti recidivy krvácení a stanovení indikace ke konzervativní nebo chirurgické léčbě [2, 7, 13]. Vlastní léčba krvácení do GIT má pět základních postupů, ke kterým patří volumoterapie, farmakoterapie, endoskopie, metody invazivní radiodiagnostiky a chirurgická léčba [12]. U téměř 80 % akutně přijatých nemocných krvácení spontánně ustane nebo je ošetřeno endoskopicky či radiologicky [4, 5, 9, 13]. Urgentní operace je nutná u 8–10 % pacientů [3]. Chirurgická intervence je stále zatížena 4–10 násobně vyšší letalitou oproti nechirurgickým postupům. Léčba hemobilie má většinou dva cíle: zastavit krvácení a vyřešit obstrukci žlučových cest. Výše zmíněná angiografie doplněná o selektivní embolizaci krvácející cévy dokáže zastavit krvácení v 80–100 % případů. Endoskopické metody se příliš neuplatňují. Chirurgické řešení je indikováno tam, kde selže embolizace. V našem případě se jednalo o nezvyklou komplikaci akutní cholecystitidy, která si nakonec vyžádala chirurgickou intervenci s úspěšným výsledkem. Konzervativní postup a určitá „vyčkávací“ taktika, v prvních dnech hospitalizace, byla Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 91

zvolena vzhledem k věku nemocné, její závažné komorbiditě a k jednoznačně nevyjádřeným symptomům krvácení do trávicího ústrojí. V popředí byla biliární symptomatologie. Navíc provedená vyšetření byla částečně zavádějící (UZ – podezření na tumor hlavy pankreatu, ERCP – útlak hepatocholedochu extraluminálně…). Masivní krvácení do horní části trávicího ústrojí bylo pro nás určitým překvapením, závěr posledního, urgentního, endoskopického vyšetření však byl jednoznačný a jasně indikující léčbu.

3. 4.

5.

6. 7.

ZÁVĚR Akutní krvácení do trávicího ústrojí je závažnou náhlou příhodou břišní, která má stále významnou morbiditu a letalitu. Hlavní význam pro včasnou diagnostiku a léčbu má urgentní endoskopické vyšetření. V diagnostické rozvaze nesmíme zapomínat na neobvyklé a vzácné příčiny a zdroje krvácení. Jedním z nich je krvácení z biliárního systému, v našem případě krvácení z arodované cystické arterie jako komplikace akutní ulcerózní cholecystitidy a dekubitu při cholelitiáze.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

LITERATURA 1. Bakoš, E. Interdisciplinárny prístup k managementu pacientov s krvácaním do GIT. Zborník abstrakt, XVI. Nitransky chirurgický deň, 2003. 2. Barkun, A., Bardou, M., Marshall, J. K. Nonvariceal Upper GI

Rozhledy v chirurgii

Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Am. Intern. Med., 2003; 139: s. 843–857. Bělina, F. Chirurgická léčba akutního krvácení do trávicí trubice. Bulletin HPB., 2006; 14(1–2): s. 37–40. Cooper, S.G., Morse, S.S., Strauss, E.B. Peptic erosion of the cystic artery with masive duodenal hemorrhage: therapeutic embolization. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1988; 11: s. 278280. Dubaj, M., Bakoš, E., Birčák, J., Galko, J., Piesecká, L. Algoritmus prístupu k pacientovi s krvácaním do gastrointestinálného traktu. Slov. Lek., 2004; 14 (28): s. 13. Green, M. H. A., Duell, R. M., Johnson, C. D., Jamieson, N. V. Hemobilia. Br. J. Surg., 2001; 88: s. 773–786. Fallah, M. A., Prakash, C., Edmundowicz, S. Acute gastrointestinal bleeding. Med. Clin. North. Am., 2000; 84: s. 1183–1208. Finch, L., Heathcock, R. B., Quigley, T., Jiranek, G., Robinson, D. Emergent treatment of a primary aortoenteric fistula with n-butyl 2-cyanoacrylate and endovascular stent. J. Vasc. Interv. Radiol., 2002; 13: s. 841–843. Krajina, A., Lojík, M., Hůlek, P., Rejchrt, S., Raupach, J., Chovanec, V. Krvácení do zažívacího traktu: možnosti intervenční radiologie. Bulletin HPB., 2006; 14(1–2): s. 30–36. Krška, Z., Zavoral, M., et al. Krvácení do gastrointestinálního traktu. Praha: Triton, 2007, 383 s. Novotný, I., Boudný, J., Kala, Z. Hemosuccus jako komplikace akutní exacerbace chronické pankreatitidy. Čes. a Slov. Gastroent. a Hepatol., 2004, 58, č. 1, s. 16–20. Třeška, V., Geiger, J., Šebor, J., Houdek, K., Chvojka, J. Krvácení do gastrointestinálního traktu – zkušenosti Chirurgické kliniky FN v Plzni. Bulletin HPB., 2006; 14(1–2): s. 41–43. Rejchrt, S. Endoskopická diagnostika a terapie krvácení do gastrointestinálního traktu. Bulletin HPB., 2006; 14(1-2): s. 26–30. MUDr. J. Šiller, Ph.D. Chirurgická klinika Pardubická krajská nemocnice, a. s. Kyjevská 44 532 03 Pardubice e-mail: [email protected]

91

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 92

Spontánna perforácia ductus choledochus pri akútnej pankreatitíde – kazuistika Lakyová L., Toncr I., Belák J., Šimon R., Toporcer T., Vajó J., Radoňak J. II. chirurgická klinika, Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika, Košice, Slovenská republika Fakultná nemocnica L. Pasteura, Košice, prednosta kliniky: MUDr. J.Belák, Ph.D. Súhrn Lakyová L., Toncr I., Belák J., Šimon R., Toporcer T., Vajó J., Radoňak J.: Spontánna perforácia ductus choledochus pri akútnej pankreatitíde – kazuistika Spontánna perforácia žlčových ciest je považovaná za vzácne ochorenie. V literatúre sú uvádzané iba jednotlivé kazuistiky. Vzhľadom na nízku úspešnosť predoperačnej diagnostiky je chirurgická revízia často odkladaná, čo vyúsťuje vo vysokom percente až do fatálnych komplikácií. Názory chirurgov na operačné riešenie sú kontroverzné, primárnou voľbou je však odľahčujúca drenáž žlčových ciest. Autori kazuistiky prezentujú prípad 71 ročnej ženy, prijatej na II. chirurgickú kliniku s diagnózou akútnej pankreatitídy. V druhý hospitalizačný deň bola pacientka indikovaná na urgentný chirurgický výkon pre známky rozvíjajúcej sa peritonitídy. Diagnóza spontánnej ruptúry ductus choledochus bola stanovená až perioperačne. Bola vykonaná drenáž ductus choledochus Kehrovým T drénom a cholecystostómia Malecoatovým katétrom. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií, T drén bol odstránený na 28. pooperačný deň a Malecoatov katéter následne o dva dni neskôr. Pacientka je 3 roky po operácii v dobrej kondícii a podľa kontrolného ERCP vyšetrenia má voľný odtok žlče. Cieľom tejto práce je upozorniť na túto vzácnu, no o to závažnejšiu príčinu vzniku náhlej príhody brušnej za účelom jej vyššej záchytnosti v rámci predoperačného obdobia a následnej adekvátnej liečby pacienta. Kľúčové slová: spontánna perforácia – žlčové cesty – pankreatitída – biliárna peritonitída

Summary Lakyová L., Toncr I., Belák J., Šimon R., Toporcer T., Vajó J., Radoňak J.: Spontaneous Rupture of Ductus Choledochus in Acute Pancreatitis – a Case Report Spontaneous perforation of biliary tree is a rare disease. There are only a few case- reports published in the literature. Due to little success in the preoperative diagnosis, surgical treatment is delayed, which in a high percentage results into fatal complications. Surgeons` opinions of operative treatment in such cases are controversial, but the primary choice is decompressing drainage of biliary tree. Authors of this report present a case of 71 years old woman admitted to the second surgical clinic with the diagnosis of acute pancreatitis. Because of developing signs of peritoneal irritation, the patient was referred for a surgical procedure with the finding of biliary peritonitis and the rupture of ductus choledochus. In the above case, the diagnosis was made peroperatively, where the surgical treatment consisted of drainage of ductus choledochus by Kehr T drain and cholecystestomy by inserting Malecoat catheter into gallbladder. Postoperative period was without complications, the T drain was removed on the 28th day after operation and Malecoat catheter was also removed two days later. Three years after the operation, the patient is in good physical condition with free bile passage according to ERCP. The aim of this report is to bring the attention to this rare, but more importantly serious cause of origin of sudden abdominal event, in order to increase the interception rate concerning preoperative periods and consequent satisfactory treatment. Key words: spontaneous perforation – biliary tree – pankreatitis – peritonitis biliaris

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 92–95.

ÚVOD Spontánne ruptúry žlčových ciest patria medzi vzácne diagnózy. V literatúre sú častejšie popisované lézie na žlčových cestách vzniknuté iatrogénnym spôsobom pri ERCP vyšetrení alebo pri cholecystektómii, či traumaticky. Etiopatogenéza spontánnych ruptúr nie je jednoznačne objasnená, no najčastejšie sa dáva do súvislosti s kongenitálnymi malformáciami žlčových ciest u detí [1] a s choledocholitiázou u dospelých [ 2]. V literatúre sú tieto príčiny náhlej príhody brušnej častejšie popisované u novorodencov a detí, do roku 2000 bolo celosvetovo publikovaných necelých 140 kazuistík [3]. U dospelých je táto

92

diagnóza zriedkavejšia, podľa publikácie z roku 2006 sa vyskytlo iba 40 prípadov spontánnej ruptúry či už intrahepatálnych alebo extrahepatálnych žlčových ciest [4]. Ešte vzácnejšie sú spontánne ruptúry žlčových ciest pri akútnej pankreatitíde. Databáza Pubmed do roku 2007 obsahuje iba tri prípady podobné našej kazuistike a jeden pri chronickej pankreatitíde s anomálnym pancreas divisum a vrodenou chybou biliárnych ciest u 12 ročného dieťaťa [5]. Vzhľadom na nešpecifické symptómy pri perforácii žlčových ciest je diagnóza a následná indikácia operačného riešenia často odkladaná, čo vyúsťuje do vysokej morbidity a mortality. Chirurgický prístup k liečbe je značne odlišný medzi jednotlivými pracoviskami. Niektoré pracoviská prefe-

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 93

rujú jednoduchú drenáž s alebo bez cholecystektómie, primárnu rekonštrukciu žlčových ciest s alebo bez externej drenáže, či hepatikojejunoanastomózu v prípade distálnej obštrukcie žlčových ciest.

mentálna cholangiografia s nástrekom kontrastnej látky cez Kehrov T drén s výsledkom voľného odtoku žlče do duodena (Obr. 2). V 28. pooperačný deň T drén a poistný drén boli odstránené a operačná rana bola denne pre-

KAZUISTIKA Žena, 71 rokov, bola prijatá na II. chirurgickú kliniku LF UPJŠ, FN L. Pasteura v Košiciach pre anamnesticky udávané pásovité bolesti v epigastriu s opakovaným zvracaním. Pacientka bola afebrilná, bez ikteru, ťažkosti so stolicou a močením pri príjme negovala. Pri fyzikálnom vyšetrení bolo brucho voľné, priehmatné s palpačnou citlivosťou v epigastriu, bez rezistencie a defense musculaire, tapottement bol negatívny. V osobnej anamnéze pacientka udávala námahovú angínu pektoris liečenú nitrátmi. V laboratórnom screeeningu boli nájdené zvýšené amylázy (76 mkat/l), C-reaktívny proteín (159 mmol/l) a mierna leukocytóza (11,3 x 10 9/l), ostatné laboratórne parametre boli v norme. Vzhľadom na klinický obraz a zvýšené sérové amylázy, bola stanovená diagnóza akútnej pankreatitídy. Pacientke bola nasadená totálna parenterálna nutrícia a zavedená nazogastrická sonda. V 2. deň hospitalizácie sa rozvinuli príznaky peritoneálneho dráždenia, peristaltika bola auskultačne neprítomná. Pacientka bola preto akútne operovaná z vitálnej indikácie bez ďalších vyšetrovacích metód. Dutina brušná bola otvorená strednou mediálnou laparotómiou, pri jej otvorení bolo odsatých viac ako dva litre žlčou sfarbenej tekutiny. Na žalúdku nebola nájdená zjavná perforácia, oblasť okolo pars descendens duodeni bola hemoragicko-nekroticky zmenená. Po obtiažnej preparácii kolocystickej oblasti pre zápalový terén sa revidovali žlčové cesty, kde bol nájdený perforačný otvor v blízkosti vyústenia ductus cystikus do ductus choledochus o veľkosti 0,5 cm. Ligamentum hepatoduodenale bolo v celom rozsahu nekroticky zmenené a duodenálne okno rozšírené z tlaku hlavy pankreasu pri edematóznej forme pankreatitídy. Vzhľadom na operačný nález bola po sondáži ductus choledochus Bakešovými sondami vykonaná drenáž žlčových ciest Kehrovým T drénom (Obr. 1) a cholecystostómia Malecotovým drénom (č. 24) na uľahčenie odtoku žlče. Cholecystolitiáza nebola pri revízii nájdená. Po výplachu dutiny brušnej bol vložený drén do kolocystickej oblasti a do Douglasovho priestoru. Pacientke bola postoperačne aplikovaná antibiotická terapia (ceftizoxime) v kombinácii s metronidazolom a to podľa kultivačného nálezu z operačnej rany (acinetobacter calcoaceticus, enterobacter sp.). V rámci pooperačného obdobia bola sledovaná sekrécia z drénov s dennou produkciou 300–400 ml žlče a z poistného drénu 50–60 ml, s ústupom sekrécie po 20. pooperačnom dni. V priebehu nasledujúcich troch pooperačných týždňov nastala úprava laboratórnych parametrov s poklesom zápalových markerov a sérových amyláz. V 27. pooperačný deň bola realizovaná kontrolná inštruRozhledy v chirurgii

Obr. 1. Vložený Kehrov T-drén do ductus choledochus cez perforačný otvor – peroperačný pohľad Schématický nákres chirurgického riešenia spontánnej ruptúry ductus choledochus 1. Kehrov T-drén v d. choledochus, 2. Malecotov katéter v cholecyste Pic. 1. Inserted Kehr T drain into ductus choledochus through perforation – peroperative view Schematic layout of surgical treatment of spontaneous rupture of ductus choledochus 1. Kehr T drain 2. Malecot catheter in gall bladder

Obr. 2. Inštrumentálna cholangiopankreatikografia s nástrekom kontrastnej látky cez Kehrov drén v 27. pooperačný deň, čierna šípka – Kehrov dren, biela šípka – Malecotov katéter zavedený do cholecysty Pic. 2. Instrumental cholangiopancreatography with the jet of contrast substance through Kehr drain during 27. postoperative day, the black arrow – Kehr drain, the white arrow – Malecot catheter inserted into cholecysta

93

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 94

Obr. 3. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia po troch mesiacoch od operácie pacientky s voľným prechodom kontrastnej látky do duodena Pic. 3. Endoscopic retrograd cholangiopancreatography with free passage of contast substance into duodenum three months after operation

väzovaná vzhľadom na sekréciu po T dréne. V 30. pooperačný deň bol odstránený Malecotov katéter. Pacientka bola prepustená na 36. pooperačný deň do ambulantnej starostlivosti a následne o 3 mesiace pacientke po predvolaní bolo urobené kontrolné USG a ERCP vyšetrenie (Obr. 3) s nálezom voľného odtoku žlče bez dilatácie extrahepatálnych žlčových ciest a prítomnosti konkrementov v žlčových cestách a žlčníku. Hrúbka steny cholecysty bola 0,3 mm. Pacientka 4 roky po operácii bola opäť hospitalizovaná na našej klinike za účelom operačného riešenia hernie v jazve po laparotómii.

DISKUSIA Perforácia žlčových ciest s výnimkou iatrogénnej lézie je popisovaná ako raritná príčina vzniku biliárnej peritonitídy. Biliárna peritonitída môže vzniknúť na podklade perforácie žlčníka pri akútnej akualkulóznej alebo kalkulóznej cholecystitíde, karcinóme žlčníka, pri ruptúre intrahepatálnych žlčovodov, či pri Bouveretovom syndróme [6]. Prípady spontánnej ruptúry a následnej biliárnej peritonitídy sú spájané s perforáciou žlčových ciest pri pankreatikobiliárnej anomálii [7] alebo ruptúrou cysty žlčových ciest najmä u detí [8]. V rámci etiopatogenézy u dospelých sú ako príčiny lézií biliárnych ciest uvádzané prípady, ktoré vznikli v dôsledku traumy [9], počas tehotenstva [10], či na podklade infikovaného divertikla [11] alebo kontinuálneho refluxu pankreatických štiav [12], ktoré oslabujú žlčníkovú stenu. Ako prí94

čina lézie sa dokonca našiel fytobezoár [13]. Najčastejšou etiopatogenézou je však choledocholitiáza, pričom perforácia bola dávaná do súvisu so zvýšeným intraduktálnym tlakom spôsobený konkrementom. V niektorých prípadoch bola ruptúra pripísaná zvýšenému intraduktálnemu tlaku s edémom Vaterskej papily a následným zaklinením kameňa v tejto oblasti. Vysoký tlak v žlčových cestách podľa patofyziológie vedie k dilatácii biliárnych ciest, stáze žlče a infekcii spôsobujúcej následnú cholangoitídu a trombózu intramurálnych ciev, čo spôsobí nekrózu a perforáciu steny žlčovodov. Napriek tomu, že v našom prípade nebol peroperačne nájdený cholelit a nebol zobrazený ani v pooperačnom období pri kontrolnom opakovanom cholangiografickom a ultrazvukovom vyšetrení, autori za pravdepodobnú príčinu ruptúry považujú zaklinený konkrement s následným vyplavením ešte pred samotným operačným riešením po uvoľnení tlaku v žlčových cestách po perforácii. Do úvahy prichádza aj nekróza a perforácia steny ductus choledochus v dôsledku zápalovo zmeneného terénu pri akútnej pankreatitíde, kedže pri revízii bolo ligamentum hepatoduodenale ako aj celé okolie ťažko nekroticky zmenené. Predoperačná diagnostika je obtiažná vzhľadom na nešpecifické symptómy. Ako najčastejšie príznaky pri diagnóze akútnej spontánnej ruptúry sa v literatúre uvádzajú bolesti brucha, zvracanie, teploty, šok, príznaky toxémie, ikterus a v laboratórnych parametroch býva zvýšený sérový bilirubín. Pri subakútnej forme sa ruptúra prezentuje ako „biliárny ascites“ s neurčitými bolesťami brucha, acholickými stolicami, ikterom a prípadnou herniáciou [14]. V našom prípade boli hodnoty bilirubínu a pečeňových testov ešte v norme, pričom teplota a ikterus v klinickom obraze chýbali. Dominovala symptomatika akútnej pankreatitídy a aj laboratórne parametre svedčili pre túto diagnózu. Za najčastejšie úspešne použité metodiky v rámci predoperačnej diagnostiky sa popisuje cholangiografia, rádionuklidové vyšetrenie na vizualizáciu extravazácie žlče do dutiny brušnej [15], USG a CT vyšetrenie [16]. Napriek tomu prevažná väčšina publikovaných kazuistík priznáva stanovenie diagnózy až peroperačne. V našom prípade neboli realizované žiadne zo zobrazovacích metód vzhľadom na klinický nález akútneho brucha. V dôsledku zriedkavosti tejto diagnózy sú názory chirurgov na optimálnu liečbu kontroverzné. V prípade malej disrupcie je odporúčaná drenáž žlčových ciest, dekontaminácia abdomenu žlčou pomocou laváže a drenáže a sutúra perforačného otvoru. Podľa niektorých autorov však primárna sutúra a biliárna rekonštrukcia je sporná z dôvodu potenciálnej formácie striktúry ako následku rekonštrukcie v zápalovom teréne [17]. Konzervatívny prístup preto odporúča iba samotnú dekompresívnu drenáž pokiaľ nedôjde k spontánnemu zhojeniu defektu. Nevyriešenou otázkou ostáva aj súčasná cholecystektómia. Je na zvážení chirurga, či pacientov stav je vhodný na predĺženie výkonu alebo sa odporučí pacient na cholecysRozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 95

tektómiu po zvládnutí biliárnej peritonitídy. V prípade rozsiahlej lézie žlčových ciest alebo v prípade distálnej obštrukcie žlčových ciest sa odporúča Roux-en-Y- hepatikoenterická anastomóza [4, 18]. V poslednej dobe sa objavili aj nové, konzervatívne možnosti liečby tak závažného stavu a to pomocou perkutánnej transhepatálnej drenáže žlčníka (PTGBD). Táto metodika sa na endoskopických pracoviskách využíva najmä pri akalkulóznej cholecystitíde alebo u polymorbídnych pacientov s cholecystolitiázou kontraindikovaných na celkovú anestézu [19].

6.

7.

8. 9.

10.

ZÁVER Cieľom tejto kazuistiky je upozorniť chirurgickú spoločnosť na zriedkavú diagnózu spontánnej ruptúry choledochu ako príčiny náhlej príhody brušnej. Vzhľadom na nešpecifické príznaky býva chirurgická revízia odkladaná, čo môže vyústiť do fatálnych dôsledkov. Za najčastejšie úspešne použité metodiky v rámci predoperačnej diagnostiky sa popisuje cholangiografia, rádionuklidové vyšetrenie, USG a CT vyšetrenie. Napriek tomu však býva diagnóza stanovená často až pri chirurgickej revízii. Dôležitá je predovšetkým včasná indikácia operačného riešenia z dôvodu vysokej morbidity a mortality pri oneskorenej intervencii.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

LITERATÚRA 17. 1. Hasegawa, T., Udatsu, Y., Kamiyama, M., Kimura, T., Sasaki, T. A. Does pancreatico-biliary maljunction play a role in spontaneous perforation of the bile duct in children? Pediatric Surgery International, 2000, 16, 8, s. 550–553. 2. Rege, SA, Lambe, S., Sethi, H., Gandhi A., Rohondia, O. Spontaneous common bile duct perforation in adult: a case report and review. Int. Surg., 2002, 87, s. 81–82. 3. Goldberg, D., Rosenfeld, D., Underberg-D. Spontaneous biliary perforation: biloma resembling a small duplication cyst (case report). Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 2000, 31, 2, s. 201–203. 4. Talwar, N., Andley, M., Ravi, B., Kumar, A. Spontaneous biliary tract perforations: an unusual cause of peritonitis. Report of two cases and review of literature. World. J. Emer Surg. 2006, 1:21. 5. Shenoy, V. G., Jawale, S. A., Oak, S. N., Kulkarni, B. K. Anomalous pancreaticobiliary union and chronic pancreatitis: rare presen-

Rozhledy v chirurgii

18.

19.

tation with biliary peritonitis. Pediatr. Surg. Int., 2001, 17, 7, s. 549–551. Radoňak, J., Vajó, J., Jéger, T., Stebnický, M.,Eperješi, O. Opakované akútne krvácanie do duodena ako príznak začínajúceho Bouveretového syndrómu. Rozhl. Chir., 2000, roč. 79, č. 6, s. 228–230. Sai Prasad, S., Hon Chui, Ch., Low, Y., Chia Li Chong, Sundfor Jacobsen, A. Bile Duct Perforation in Children: Is it Truly Spontaneous? Ann. Acad. Med. Singapore, 2006, 35, s. 905–908. Nyamannawar, Babu, M., Kanishka, D. Spontaneous infantile choledochal cyst perforation. Clinical Brief. 2007, 74, 3, s. 299–300. Meena, N., Gates, J., Ferzoco, S. J. Hepatic Duct Confluence Injury in Blunt Abdominal Trauma: Case Report and Synopsis on Management. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2003, 13, 5, s. 350–352. Sauper, T., Lanthaler, M., Weissenboeck, E., Nehoda, H. .Spontaneous hepatic duct perforation in pregnancy: a case report and review of the literature. Gynecological surgery, 2004, 1, 4, s. 271–273. Takahashi, K., Okabe, Y., Orino, A., Imai, Y., Yazumi, S. Spontaneous rupture of a biliary diverticulum in the distal common bile duct, with formation of a retroperitoneal biloma. Gastrointestinal Endoscopy, 2005, 61, 6, s. 783–787. Kiresi, D., Karabacakoglu, A., Dilsiz, A., Karaköse, S. Spontaneous rupture of choledochal cyst presenting in childhood. The Turkish Journal of Pediatrics., 2005, 47, 3, s. 283–286. Sung-Bum, Kang, Ho-Seong, Han, Seog Ki, Min. Nontraumatic Perforation of the Bile Duct in Adults. Arch. Surg., 2004, 139, s. 1083–1087. Maheshwari, M., Parekh, B. R., Lahoti, B. K. Biliary peritonitis: A rare presentation of perforated choledochal cyst. Indian Pediatric., 2002, 39, s. 588–592. Paladugu, R., Rau, A., Schein, M., Wise, L. Spontaneous perforation of the hepatic duct in adults. Dig. Surg., 1998, 15, s. 417–420. Xanthakos, S. A., Yazigi, N. A., Ryckman, F. C., Arkovitz, M. S. Spontaneous Perforation of the Bile Duct in Infancy: A Rare but Important Cause of Irritability and Abdominal Distension [Case Report]. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2003, 36, 2, s. 287–291. Kasat, L. S., Borwankar, S. S., Jain, M. Spontaneous perforation of the extrahepatic bile duct in an infant. Pediatr. Surg. Int., 2001, 17, s. 463–464. Bingol-Kologlu, M., Karnak, I., Ocal, T. Idiopathic perforation of the bile duct in an infant. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000, 31, s. 83–85. Chikamori, F., Kuniyoshi, N., Shibuya, S. Y. Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with acute cholecystitis. Surgical Endoscopy, 2002, 16, 12, s. 1704–1707. MUDr. L. Lakyová II. chirurgická klinika LF UPJŠ, FNLP Rastislavova 43 041 90 Košice Slovenská republika e-mail: [email protected]

95

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 96

Naše zkušenosti s radiofrekvenčně asistovanou resekcí jater pro jaterní tumory Ihnát P.1, Vávra P.1, Dostalík J.1, Guňková P.1, Vávrová M.2, Horáček J.3 1Chirurgická

klinika, FN Ostrava zobrazovacích metod, FN Ostrava 3Ústav patologické anatomie, Zdravotně-sociální fakulta, Ostravská Univerzita, Ostrava 2Ústav

Souhrn Ihnát P., Vávra P., Dostalík J., Guňková P., Vávrová M., Horáček J.: Naše zkušenosti s radiofrekvenčně asistovanou resekcí jater pro jaterní tumory Moderním trendem v chirurgii jater je technika resekce jaterní tkáně využívající tepelnou koagulační nekrózu indukovanou pomocí radiofrekvenční energie. Autoři v této práci předkládají své klinické zkušenosti s touto slibnou technikou resekce jaterní tkáně. Materiál a metodika: Na Chirurgické klinice FN Ostrava podstoupilo v období od ledna 2006 do září 2007 radiofrekvenčně asistovanou resekci jaterní tkáně celkem 24 pacientů. Jaterní malignity (primární nebo sekundární) byly resekovány otevřenou cestou nebo laparoskopicky. Data byla analyzována ke zhodnocení výsledků nové techniky, včetně peroperační krevní ztráty, nutnosti krevních převodů, morbidity a mortality. Všichni pacienti byli sledováni prospektivně v pravidelných intervalech vzhledem k očekávanému zhodnocení efektivity léčby, komplikací či recidivy nemoci. Výsledky: Radiofrekvenčně asistovaná resekce jater byla využita k resekci 38 tumorů u 24 pacientů. Průměrná velikost nádorového ložiska představovala 3,8 cm. Vykonali jsme 5 velkých resekcí jater (> 2 segmenty) a 19 menších jaterních resekci (neanatomická resekce ložisek, segmentektomie). Celkový operační čas byl průměrně 190 minut, čas vlastní resekce jaterní tkáně představoval 65 minut. Peroperační krevní ztráta činila průměrně 384 ml, přičemž u posledních 10 pacientů již činila pouze 70 ml. Čtyři pacienti (16,7 %) dostali v perioperačním období krevní převody, zejména ti, u kterých byl proveden velký resekční výkon. U čtyř pacientů (16,7 %) jsme zaznamenali pooperační komplikace, mortalita se nevyskytla. Průměrná délka hospitalizace byla 11,7 dne. Podle histologického vyšetření resekovaných preparátů jsme provedli R0 resekci u 91,7 % pacientů. Závěr: Radiofrekvenčně asistovaná resekce jater je bezpečná, dobře tolerovaná a efektivní technika resekce jaterní tkáně. Je spojená s nevelkými ztrátami krve, redukuje morbiditu a mortalitu a může být použita u menších či velkých resekcí jater.

Summary Ihnát P., Vávra P., Dostalík J., Guňková P., Vávrová M., Horáček J.: Our Experience with Radiofrequency – Assissted Liver Resections for Hepatic Tumors Introduction: A technique for liver resection, utilising radiofrequency- induced coagulation necrosis is considered the latest trend in liver surgery. The authors present their clinical experience with this promising liver resection technique. Material and Methodology: From January 2006 to September 2007, a total of 24 patients underwent radiofrequency- assisted liver resections in the Ostrava FN (Faculty Hospital) Surgical clinic. Liver malignancies (primary or secondary) were resected using open surgery or laparoscopy. The data were analyzed to assess the new technique’s outcomes, including intraoperative blood loss, transfusion requirement, morbidity and mortality rates. All the patients were followed up prospectively in regular intervals to assess treatment effectivity, complication rate and the disease relaps rate. Results: Radiofrequency- assissted liver resection was utilised to resect a total of 38 tumors in 24 patients. The mean tumor size was 38 cm. The authors performed 5 major liver resections (> 2 segments) and 19 minor liver resections (nonanatomical resections, segmentectomies). The mean total operation time was 190 minutes, the mean liver resection time was 65 minut. The mean intraoperative blood loss was 384 ml, however, in the last 10 subjects it was only 70 ml. Four subjects (16.7%) received blood transfusions during the perioperative period, in particlar those, who underwent major resections. In four patients (16. 7%), postoperative complications were recorded, however, without lethal outcomes. The mean duration of hospitalization was 11.7 days. Based on the histological examination of the resecates, R0 resections were performed in 91.7% of patients. Conclusion: Radiofrequency- assisted liver resection is a safe, well- tolerated and effective liver resection technique. It is associated with minor blood loss, it results in reduced morbidity and mortality rates and may be used in both minor or major liver resections. Key words: liver resection – radiofrequency – primary and secondary liver tumors

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 96–100.

CÍL Chirurgická resekce je dnes jednoznačně metodou volby u nemocných s primárními a sekundárními nádo96

ry jater. Peroperační krvácení a perioperační krevní převody výrazně ovlivňují pooperační rekonvalescenci i dlouhodobé přežívání nemocných [1, 2, 3, 4]. Zlepšením technik jaterních resekcí a lepší znalostí jaterní anatomie, fyziologie a biologie došlo v průběhu Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 97

posledních dekád k výrazné redukci morbidity i mortality [1, 5]. Vývoj a aplikace nových technik jaterní resekce má za cíl redukovat peroperační krevní ztráty. Významné zjednodušení techniky jaterní resekce představuje využití radiofrekvenční energie – tzv. Habibova resekce jater. Role radiofrekvenční (RF) energie v jaterní chirurgii se rozšířila z jednoduché ablace tumoru na resekci jater, kdy se pomocí radiofrekvenční sondy vytvoří rovina koagulační nekrózy podél které jsou játra jednoduše resekována [6, 7, 8]. Tato technika umožňuje minimalizovat peroperační krevní ztráty a tím i snižovat morbiditu a mortalitu pacientů [4, 9, 10]. Cílem této práce je předložit naše zkušenosti a výsledky s využíváním radiofrekvenčně asistované resekce jater na našem pracovišti.

MATERIÁL A METODIKA

Obr. 2. CT obraz 2 týdny po klínovité resekci metastázy v V. segmentu Fig. 2. CT view, 2 weeks after the segment V metastasis wedge resection

posledního stehu) a resekční čas jako čas od startu využívání RF energie až po ukončení ostré transekce jatemího parenchymu. Všichni pacienti byli po propuštění pravidelně kontrolováni, a to 2 týdny po výkonu a poté každé 3 měsíce. Každá kontrola kromě klinického vyšetření obnášela rovněž CT jater (Obr. 2), odběr onkomarkerů, jaterních a hemokoaguačních testů.

Analýza byla provedena na souboru 24 nemocných, kteří podstoupili RF asistovanou resekci jater na Chirurgické klinice FN Ostrava od ledna 2006 do září 2007. Všichni pacienti absolvovali důsledné předoperační zhodnocení nemoci a byli indikováni na mezioborovém onkologickém semináři (onkolog, chirurg, radiolog) k chirurgické resekci tumoru jater (Obr. 1). Pacienti byli předoperačně plně informováni o rizicích, výhodách a alternativách radiofrekvenčně asistované jaterní resekce a podepsali informovaný souhlas. Data byla sbírána prospektivně (demografické údaje, histologický původ nádoru, lokalizace a počet lézí v játrech, typ operačního výkonu, operační čas, peroperační krevní ztráty, perioperační morbidita, mortalita a délka hospitalizace). Operační čas byl definován jako celkový čas operačního výkonu (od kožní incize po naložení

Operační postup RF asistované resekce jater byl standardní co se týče operačního přístupu (subkostální řez vpravo nebo J-incize) s mobilizací jater a následným palpačním vyšetřením jater. U všech pacientů byla provedena peroperační ultrasonografie k potvrzení počtu, velikosti a lokalizace ložisek. Pomocí elektrokoagulace byla

Obr. 1. Předoperační CT metastázy kolorektálního karcinomu o průměru 2 cm v V. jaterním segmentu Fig. 1. Preoperative CT – colorectal carcinoma metastases of 2 cm in a diameter, in segment V of the liver

Obr. 3. Habib Sealer 4X firmy RITA Fig. 3. Habib Sealer 4X, RITA company

Rozhledy v chirurgii

CHIRURGICKÝ POSTUP

97

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 98

sonda Habib 4x (Obr. 3) opakovaně aplikována do jaterního parenchymu v průběhu naznačené resekční linie (Obr. 4). Vzniká tak zóna koagulační nekrózy o šíři cca 2 cm. Pomocí skalpelu je poté provedena transekce parenchymu (Obr. 5) zanechávající 1cm lem koagulované tkáně podél resekčního okraje (Obr. 6). Výkon je ukončen zavedením silikonového drénu do subhepatální oblasti a uzávěrem dutiny břišní.

VÝSLEDKY Obr. 4. Zavádění radiofrekvenční sondy podél předpokládané resekční linie a vytváření tepelné koagulační nekrózy Fig. 4. Introduction of the radiofrequency probe along the expected resection line and coagulation necrosis formation

Obr. 5. Ostrá transekce jater v místě zkoagulované resekční linie Fig. 5. Sharp liver transsection at the coagulated resection line site

Obr. 6. Vzhled resekčního okraje po ukončení jaterní resekce Fig. 6. The resection edge after completion of the liver resection procedure

naznačena resekční linie na povrchu jater minimálně 1 cm od okraje tumoru. Následně je radiofrekvenční 98

V období od ledna 2006 do června 2007 jsme na Chirurgické klinice FN Ostrava provedli RF asistovanou resekci jater u 24 nemocných. Z toho bylo 16 mužů (66,6 %) a 8 žen (33,4 %), průměrný věk činil 60,1 roku (45–76 let). Radiofrekvenčně asistovaná resekce byla použita k léčbě celkem 38 nádorových ložisek. 15 pacientů mělo solitámí jaterní lézi (62,5 %) a 9 nemocných mělo více než jedno nádorové ložisko v játrech (37,5 %). Průměrný počet ložisek na jednoho pacienta byl 1,58 (v rozmezí 1–4), s průměrnou velikostí tumoru 3,8 cm (8–9 cm). Z celkového počtu 24 pacientů se jednalo o primární malignitu jater u 3 nemocných (12,5 %), sekundární jaterní metastázy byly léčeny u 21 pacientů (87,5 %). V našem souboru převažovaly metachronní metastázy kolorektálního karcinomu, které se vyskytovaly až u 17 nemocných (80,9 %). Operační výkon jsme prováděli otevřenou cestou v 21 případech (87,5 %) a pomocí manuálně asistované laparoskopické chirurgie ve 3 případech (12,5 %). Chirurgické výkony se pohybovaly v rozmezí od jednoduché metastasektomie až po rozšířenou pravostrannou hemihepatektomii. Upřednostňovali jsme tzv. jaterní tkáň šetřící techniky, kam patří neanatomické resekce jaterních ložisek (klínovité resekce, metastasektomie) a segmentektomie. Tyto malé jaterní resekce jsme provedli u 19 nemocných (79,2 %), velké jaterní resekční výkony (více než 2 segmenty) u 5 pacientů (20,8 %). V našem souboru podstoupilo pět pacientů (20,8 %) jaterní resekci v kombinaci s radiofrekvenční ablací nejméně jednoho přídatného ložiska, které svou lokalizací či velikostí nebylo považováno za vhodné k resekci. Průměrná peroperační krevní ztráta v našem souboru pacientů činila 384 ml (od 30 do 1600 ml), přičemž u posledních 10 pacientů byla průměrná ztráta jen 70 ml. Ztráty byly podle předpokladu větší při velkých jaterních resekcích než při malých resekčních výkonech (760 ml versus 259 ml). Jeden pacient vyžadoval již peroperačně transfuzi krevních derivátů, čtyři pacienty (16,7 %) bylo nutné pooperačně saturovat krevními transfuzemi (s průměrem 2,9 erymasy na pacienta). Krevní převody byly častější mezi pacienty po velkých resekčních výkonech. Celkový operační čas byl průměrně 190 minut Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 99

(110–360 min.), čas vlastní resekce jaterní tkáně představoval 65 minut (35–98 min.). Oba časy byly výrazně delší u velkých jaterních resekcí. Pooperační průběh byl nekomplikován u 20 pacientů (83,3 %). Zaznamenali jsme empyém hrudníku u jednoho pacienta (řešeno hrudní drenáží), subhepatální absces u jednoho pacienta (řešeno punkcí a drenáží pig-tailem pod CT kontrolou) a sekundární hojení rány u dvou pacientů. V peroperačním ani pooperačním sledovaném období nedošlo u žádného pacienta s RF asistovanou resekcí jater k úmrtí. Všichni pacienti byli pooperačně hospitalizováni na jednotce intenzivní péče (JIP) ke stabilizaci vitálních funkcí, odkud byli obvykle přeloženi druhý nebo třetí pooperační den na standardní chirurgické oddělení k doléčení. Pooperační délka hospitalizace činila průměrně 11,7 dne (5–27 dnů), přičemž hospitalizace byla výrazně delší u pacientů, u kterých došlo k vývoji pooperačních komplikací (7,5 versus 19, 7 dne). Patologické vyšetření resekované tkáně prokázalo, že okraj tumoru byl ve vzdálenosti > 1 cm od resekční linie u 22 pacientů (91,7 %), zatímco ve dvou případech (8,3 %) byly prokázány maligní buňky v blízkosti resekční linie. Velkou výhodou používané techniky je však skutečnost, že resekční plocha ponechaného jaterního parenchymu je do hloubky 1cm ošetřena koagulací, čímž dochází k minimalizaci rizika lokoregionální recidivy. Lze konstatovat, že u 91,7 % pacientů jsme provedli RO resekci ložisek (s bezpečnostním lemem větším 1 cm).

ky. To snižuje riziko lokální rekurence nemoci a umožňuje v indikovaných případech posun resekční linie blíže k ložisku. Analýza našeho souboru pacientů s RF asistovanou resekcí jater potvrzuje bezpečnost a jednoduchost této techniky, bez mortality a s morbiditou jen 16,7 %. Námi pozorované krátkodobé výsledky (průměrná peroperační krevní ztráta 384 ml, operační čas 259 minut, délka hospitalizace 11,7 dne) korelují s domácími či světovými publikovanými studiemi [4, 7, 12]. Výskyt komplikací po resekcích jater se ve světové literatuře pohybuje v rozmezí od 16 % do 45 %. Při použití RF asistované resekce jater na souboru 156 pacientů udává Ayav a spol. výskyt komplikací u 23 % pacientů [4]. V našem písemnictví Ferko a spol. [12] zaznamenal u 15 % pacientů pleurální výpotek vyžadující evakuaci a u jednoho pacienta (2,5 %) katétrovou sepsi. Zjištěné množství a charakter komplikací v našem souboru (16,7 %) tedy odpovídá publikovaným studiím. V této studii jsme se zaměřili především na hodnocení krátkodobých výsledků RF asistované resekce jater. U každé terapeutické modality onkologicky nemocných je však nezbytně nutné sledovat dlouhodobé přežívání nemocných. V našem souboru jsme doposud zaznamenali 4 recidivy onemocnění (16,7 %). Z toho šlo ve třech případech o vznik nového ložiska v játrech a u jednoho pacienta vznikla recidiva v místě resekční linie. Vzhledem k relativně krátké době pooperačního monitorování se nelze zatím adekvátně vyjádřit k 5letému intervalu přežívání nemocných, které ve většině velkých studií (sledujících přežívání po resekci kolorektálních jaterních metastáz) představuje 25–40 % nemocných [5, 13, 14].

DISKUSE Pro nemocné s primárními a sekundárními nádory jater je resekce jater metodou volby. V chirurgii jater představuje velká perioperační krevní ztráta zvýšené riziko morbidity a mortality stejně jako zhoršené dlouhodobé přežívání nemocných [1, 2, 3, 4]. Ve snaze redukovat krevní ztráty v průběhu transekce jaterního parenchymu bylo vyvinuto několik nových technik (harmonický skalpel, water-jet dissektor, radiofrekvenčně asistovaná resekce jater, argonová koagulace, tissue link technika). Průkopníkem ve využití RF energie při jaterní resekci je prof. Nagy Habib se svým týmem [6]. Techniku RF resekce jater lze obvykle provést (zejména v rozsahu metastasektomií, wedge resekci nebo segmentektomií) s minimálními krevními ztrátami bez nutnosti použití Pringlova manévru, disekce či clampování jaterního pediklu [8, 9, 10, 11, 12]. Hemostáza je dosažena pouhou aplikací RF termální energie, bez nutnosti dalších přídatných zařízení. Významným benefitem použití RF energie je rovněž skutečnost, že samotná resekční linie je ošetřena termicRozhledy v chirurgii

ZÁVĚR Ve srovnání s předešlými chirurgickými metodami používanými při resekcích jaterního parenchymu se jeví technika radiofrekvenčně asistované resekce jater bezpečná a přínosná. Jsme povzbuzeni našimi prvními zkušenostmi s touto technikou, protože je dobře tolerovaná, efektivní a sdružená s málo komplikacemi. Ve shodě s již publikovanými studiemi spatřujeme výhodu především v menších krevních ztrátách a s tím souvisejícím snížením pooperační morbidity a mortality. Hepatobiliárním chirurgům tak metoda RF asistované resekce jater nabízí možnost efektivní resekce jaterního parenchymu.

LITERATURA 1. Poon, R. T., Fan, S. T., Lo, C. M., et al. Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases Analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database. Ann. Surg., 2004, č. 240, s. 698–710.

99

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 100

2. Kooby, D. A., Stockman, J., Ben-Porat, L. Influence of transfusion on perioperarive and long term outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases. Ann. Surg., 2004, č. 237, s. 860–869. 3. Gozzetti, G., Mazziotti, A., Grazi, G. Liver resection without blood transfusion. Br. J. Surg., 1995, č.82, s.1105–1110. 4. Ayav, A. B. P., Habib, N. A., Pellicci, R., Tierris, J., Milicevic, M., Jiao, L. R. Impact of radiofrequency assisted hepatectomy for reduction of transfusion requirements. AM. J. Surg., 2007, č. 193, s. 143–148. 5. Třeška, V. Technika jaterních resekcí – současné možnosti. Rozhl. Chir., 2007, č. 7, s. 333–335. 6. Weber, J. C, Navarra, G., Jiao, L. R., et al. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann. Surg., 2002, č. 236, s. 560–563. 7. Ayav, A., Navara, G., Habib, N. A., et al. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann. Surg., 2005, č. 242, s. 751. 8. Stella, M., Percivale, A., Pasqualini, M., Profeti, A., Gandolfo, N., Serafini, G., Pellici, R. Radiofrequency assisted liver resection. J. Gastrointest. Surg., 2003, č. 7, s. 797–801. 9. Haghighi, K. S., Wang, F., King, J., Daniel, S., Morris, D. L. In-line radiofrequency ablation to minimize blood loss in hepatic parenchymal transection. Am. J. Surg., 2005, č. 190, s. 43–47. 10. Navarra, G., Spalding, D., Zacharoulis, D., Nicholls, J. P.,

11.

12.

13.

14.

Kirby, S., Costa, I., Habib, N. A. Bloodless hepatectomy technique. HPB Surg., 2002, č. 4, s. 95–97 Ferko, A., Leško, M., Šubrt, Z., Hoffmann, P., Melichar, B., Dvořák, P., Vacek, Z., Motyčka, P., Kočí, J. Radiofrekvenčně asistovaná resekce v necirhotických játrech. První klinické zkušenosti. Rozhl. Chir., 2006, č. 6, s. 280–285. Ferko, A., Šubrt, Z., Melichar, B., Jon, B. Radiofrekvenčně asistovaná resekce jater. Analýza skupiny pacientů operovaných v jednom centru. Rozhl. Chir., 2007, č. 5, s. 228–232. Jamison, R. L, Donohue, J. H., Nagorney, D. M., Rosen, C. B., Harmsen, W. S., llstrup, D. M. Hepatic resection for metastatic colorectal cancer results in cure for some patients. Arch. Surg., 1997, č. 132, s. 505–510. Nordlinger, B., Guiguet, M., Vaillant, J. C, Balladur, P., Boudjema, K., Bachellie, P., Jaeck, D. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver: a prognostic scoring systém to improve čase selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer, 1996, č. 177, s. 1254–1562.

MUDr. P. Vávra, Ph.D. Chirurgická klinika FN Ostrava 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava e-mail: [email protected]

CHIRURGICKÁ A INTERVENČNÍ LÉČBA CÉVNÍCH ONEMOCNĚNÍ Milan Krajíček, Jan Peregrin, Miloslav Roček, Pavel Šebesta Publikace s touto tematikou se objevuje na našem knižním trhu po více než šestnácti letech. Autoři, naši přední odborníci, pojali a zpracovali téma zcela komplexně. Ve své knize postihli rozvoj oboru v posledních letech, jak v porozumění celé problematice, tak v diagnostice a léčbě. Krásná barevná publikace obsahuje část obecnou a speciální. Je bohatě vybavena obrazovou dokumentací (na 400 vyobrazení), perfektní profesionální schémata operací a operačních postupů byla vytvořena jedním z autorů - docentem Šebestou. Tato základní učebnice oboru by měla oslovit co nejširší okruh čtenářů - od studujících medicíny se zájmem o tento obor - až po lékaře připravující se na atestaci z cévní chirurgie či intervenční radiologie a ostatní specialisty. Vydalo nakladatelství Grada v roce 2007, pevná vazba, 436 stran, cena 1190 Kč, 1890 Sk, ISBN 978-80-247-0607-8, kat. číslo 1285 Objednávky můžete posílat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 100

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 101

Operační léčba zlomenin proximálního humeru metodou podle Hackethala (Zifka) – case serie Šmejkal K., Dědek T.*, Žvák I., Trlica J.*, Folvarský J.*, Počepcov I.*, Zahradníček J.*, Holeček T.*, Kočí J.*, Frank M. Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové vedoucí katedry: doc. MUDr. Alexander Ferko, CSc. *Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. Alexander Ferko, CSc. Souhrn Šmejkal K., Dědek T., Žvák I., Trlica J., Folvarský J., Počepcov I., Zahradníček J., Holeček T., Kočí J., Frank M.: Operační léčba zlomenin proximálního humeru metodou podle Hackethala (Zifka) – case serie Úvod: V současnosti tvoří zlomeniny proximálního humeru cca 5 % všech zlomenin a 45 % z nich se vyskytuje u žen starších 60 let. Podle současné literatury (Evidence Based Medicine – EBM level II. – III.) lze konstatovat, že operační léčba přináší u dislokovaných zlomenin proximálního humeru ve srovnání s konzervativní léčbou omezení bolesti a snížené potřeby opatrovnictví, respektive zvýšení možností denních aktivit. Otevřená repozice a vnitřní fixace s užitím konvenčních implantátů byla spojena s možným výskytem selhání implantátu, infekcí a vznikem avaskulární nekrózy. Různé metody miniinvazivní zavřené či perkutánní repozice a stabilizace jsou naopak považovány za méně stabilní. Cíl: Cílem naší práce bylo zhodnocení funkčních a klinických výsledků u pacientů po operaci zlomeniny proximálního humeru, léčených metodou zavřené či perkutánní repozice a nitrodřeňové fixace K dráty podle Zifka [2]. Design: Retrospektivní deskriptivní studie – case serie Materiál a metodika: Na našem pracovišti jsme v letech 2001–2005 operovali celkem 87 pacientů s dvojúlomkovou či trojúlomkovou zlomeninou proximálního humeru (podle Neerovy klasifikace). 76 pacientů jsme operovali metodou podle Zifka. Měli jsme možnost zhodnotit 36 pacientů, kteří se dostavili k vyšetření (follow-up rate 47 %). Zlomeniny byly klasifikovány podle AO klasifikace: A2–36 %, A3–33 %, B1–19 %, C1–12 %. Výsledky: Výsledný stav jsme hodnotili testem podle Constanta-Murleyho [3]. Průměrná hodnota činila 89 bodů. U 89 % pacientů jsme dosáhli výsledků dobrých až excelentních. Komplikace jsme zaznamenali ve 30 %. Jednalo se zejména o migraci K drátů. Avaskulární nekróza se objevila v 5,5 %. Závěr: Přes limitovanou výpovědní hodnotu této retrospektivní studie s „follow up“ pod 50 % můžeme konstatovat, že zavřená či perkutánní repozice a nitrodřeňová stabilizace svazkem K drátů podle Zifka při řešení 2–3 úlomkových zlomenin proximálního humeru přináší nadprůměrné funkční výsledky a akceptabilní procento méně závažných komplikací. Důležitým předpokladem dobrého výsledku je uspokojivá primární repozice zlomeniny – zavřená či perkutánní. Naopak neuspokojivé výsledky jsou spojeny s primární či sekundární malpozicí. Zavřená repozice nemusí být reálná při malém proximálním fragmentu, tedy při zlomenině v úrovni anatomického krčku. K vyhodnocení metody a jejího porovnání se současnými úhlově stabilními implantáty, je třeba prospektivních srovnávacích studií. Klíčová slova: zlomeniny proximálního humeru – intramedullární fixace Kirschnerovými dráty – minimálně invazivní osteosyntéza

Summary Šmejkal K., Dědek T., Žvák I., Trlica J., Folvarský J., Počepcov I., Zahradníček J., Holeček T., Kočí J., Frank M.: Surgical Management of Proximal Humeral Fractures Using the Hackethal (Zifko) Method – A Case Review Background: Fractures of the proximal humerus actually represent 5% of all fractures and 45% of all humeral fractures with the highest incidence in women over 60 years of age. The outcomes of the greatest concern at these patients (pain, function of the shoulder and activities of daily living) get worse with age, osteoporosis, grading of fracture type and of initial fracture displacement [1]. According to the literature (Evidence Based Medicine – EBM level II–III) operative treatment of displaced fractures reduces pain and need for assistance in activities of daily living, but open reduction with internal fixation by conventional screws and plates was connected with implant loosening, infection and avascular necrosis, whereas closed reduction with different methods of miniinvasive percutaneous stabilisation is threatened by primary malreduction. Aim: Evaluation of clinical and functional outcomes and analysis of results of proximal humerus fractures treated by closed or percutaneous reduction and intramedullary fixation by means of bundle of Kirschner wires after Zifko [2]. Design: Retrospective descriptive study – case serie. Material and methods: Within January 1, 2005 – December 31, 2005 there were 87 patients with 87 two- and three-fragments fractures of proximal humerus (according to Neer’s classification) operated at our institution, from which 76 by the method after Zifko. 36 patients from these 76 came to final evaluation (follow-up rate 47%). AO fracture types were: A2–36%, A3–33%, B1–19%, C1–12%. Results: The resulting Constant-Murley (CM) [3] score reached in mean 89 points with 89% of excellent – good functional results. Complications were recorded in 30% of cases and were represented mainly by proximal migration of K-wires. Avascular necrosis of humeral head occured in two cases (5,5%). Conclusion: In spite of low follow-up rate we conclude, that the method of closed reduction and intramedullary fixation of two- and three-part fractures of proximal humerus after Zifko offers above-average final results with acceptable rate of complications, mostly not

Rozhledy v chirurgii

101

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 102

severe ones. The essential pre-condition of good result is proper reduction – closed of percutaneous one. On the contrary, suboptimal results correlate with primary and secondary malreductions. The incidence of latter increases in intraarticular fracture types with small fragment of head and thus with insuficient implant retention. To evaluate the merit of the method in relation to angle-stable extra-/ or intramedullary implants, the prospective trials are needed. Key words: proximal humeral fractures – intramedullary Kirschner wires – minimal invasive osteosynthesis

Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 101–107.

ÚVOD Četnost zlomenin proximálního humeru se zvyšuje se stárnutím populace a nárůstem výskytu osteoporózy. V současnosti tvoří zlomeniny proximálního humeru cca 5 % všech zlomenin. Zhruba 80 % zlomenin proximálního humeru lze léčit s úspěchem konzervativně imobilizací a časnou rehabilitací. Jde především o zlomeniny stabilní bez dislokace nebo jen s mírnou dislokací. Ostatní zlomeniny jsou indikovány k operační léčbě a je možno je řešit celou řadou operačních metod a postupů. Optimální způsob léčby je stále diskutovaným problémem. Naše zkušenosti s minimálně invazivní osteosyntézou (MIO) dvoj- a trojúlomkových zlomenin proximálního humeru intramedulární (IM) technikou vychází z prací prof. Zifka [2], který modifikoval užití této techniky, jež byla původně vypracována Hackethalem pro řešení zlomenin diafýzy pažní kosti. Cílem naší práce bylo zhodnocení klinických a funkčních výsledků u pacientů po operaci zlomeniny proximálního humeru.

METODIKA Na našem pracovišti jsme v letech 2001–2005 operovali celkem 87 pacientů s dvojúlomkovou či trojúlomkovou zlomeninou proximálního humeru podle Neerovy klasifikace. 76 pacientů jsme operovali zavřenou, případně perkutánní repozicí a IM technikou svazkem K drátů (metodou podle Zifka). V naší práci prezentujeme retrospektivní vyhodnocení 36 pacientů – tj. 47 % z celkového počtu operovaných metodou podle Zifka [2], kteří se dostavili k vyšetření v rozmezí 1–5 let od operace, v průměru za 2 roky (vyzváni dopisem). Průměrný věk pacientů byl 59 let (18–81 r.). V intervalu 18–30 let se nacházeli 4 pacienti, v mediánu 30–60 let 8 pacientů a ve věkové skupině nad 60 let 24 pacientů. Jednalo se o 23 žen a 13 mužů. Indikací k operační léčbě bylo splnění indikačních kritérií podle Neera, tj. dislokace více než 1 cm či angulace více než 45° nebo zlomeniny s valgózní impakcí. Z operační léčby touto technikou byli předem vyloučeni pacienti mladší 18 let, pacienti se čtyř a víceúlomkovou anebo luxační zlomeninou a pacienti se zlomeninou patolo102

Tab. 1. Rozdělení zlomenin podle AO klasifikace Tab. 1. AO classification of fractures A2 A3 B1 C1

13 12 7 4

36 % 33 % 19 % 12 %

gickou. Na základě RTG vyšetření byly zlomeniny klasifikovány podle AO klasifikace (Tab. 1). Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii, v poloze „plážové křeslo“ s trupem a hlavou fixovanou k operačnímu stolu a s operovanou končetinou volně uloženou pro možnost manipulace. Během operace používáme RTG zesilovač ke kontrole repozice a zavedení K drátů. K antibiotické (ATB) prevenci jsme u pacientů mladších 60 let užili Cefalotin 1 g i.v. „one shot“ (Biotika a.s., Slovenská Lupča, Slovakia) a u starších pacientů Amoksiklav 1,2 g i.v. (Lek Pharmaceuticals d.d., Ljubljanja, Slovenia) a v případě alergie na penicilinová ATB Neloren 600 mg i.v. (Lek Pharmaceutical d.d, Ljubljanja, Slovenia) 3x denně po dobu 7 dnů. Kožní řez vedeme podélně nad fossa olecrani, protínáme facii i šlachu m. triceps a za distální humerus zakládáme 2 elevatoria přísně subperiostálně. Poté trepanujeme dřeňovou dutinu cca 15 mm nad fossa olecranii k vytvoření dostatečného vstupního otvoru pro zavedení K drátů. Pod RTG kontrolou provádíme nepřímou zavřenou repozici zlomeniny tahem za končetinu a manipulací obvykle při abdukci končetiny, zevní rotaci a flexi. V některých případech jsme nuceni k dosažení repozice použít „joystik techniku“ se zavedením 1 Schanzova šroubu do hlavice humeru, eventuelně druhého do diafýzy. Před zaváděním konce K drátů v délce 4–5 cm ještě ohýbáme v úhlu cca 20 stupňů k vytvoření divergentní růžice v oblasti hlavice humeru pro zvýšení rotační stability. Dostatečný počet K drátů zcela vyplňujících dřeňovou dutinu hraje důležitou roli ve stabilitě osteosyntézy a v prevenci migrace K drátů. Svazek K drátů zavádíme retrográdně přes lomnou linií až do hlavice humeru těsně pod subchondrální kost. Nejprve zavádíme všechny K dráty tak, že už nejsme schopni zavést další a potom postupně ohýbáme a zkracujeme konce všech K drátů štípacími kleštěmi těsně u trepanačního otvoru. U zlomenin tříúlomkových doplňujeme výkon o limitovanou otevřenou repozici a vnitřní fixaci odlomeného velkého Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 103

hrbolu 1–2 šrouby ze samostatného anterolaterálního krátkého řezu v případě jeho dislokace o více než 4 mm. Čas peroperační skiaskopie nebyl systematicky zaznamenáván a proto nebyl ani vyhodnocen. Po operaci imobilizujeme končetinu v Gilchristově závěsu po dobu 3–4 týdnů. Od druhého dne od operace začíná pasivní RHB s prováděním abdukce a ventrální flexe ale s vyloučením zevně rotačních pohybů. Aktivně začínají pacienti rehabilitovat za 3–4 týdny od operace. Pacienty jsme kontrolovali v měsíčních intervalech klinicky i rentgenologicky do zhojení, standardně jsme prováděli předozadní (AP) a bočnou projekci.

VÝSLEDKY Průměrný čas operačního výkonu byl 76 minut a průměrná doba do zhojení zlomeniny činila 15 týdnů (12–18). Nezaznamenali jsme žádnou komplikaci ve smyslu omezení hybnosti loketního kloubu ani pakloub proximálního humeru. Ke zhojení zlomeniny došlo u všech 36 pacientů, u 27 pacientů ke zhojení v anatomickém či téměř anatomickém postavení, u 7 pacientů došlo ke zhojení ve varózní angulaci v průměru 18 stupňů od anatomické osy a u 2 pacientů v retroverzi hlavice v průměru 20 stupňů. Výsledný stav jsme hodnotili skórovacím testem podle Constanta–Murleyho [3]. Výsledná průměrná hodnota činila 89 bodů (30–100). Dvacet jedna pacientů mělo výsledek excelentní, 11 pacientů dobrý, 2 pacienti uspokojivý a 2 špatný. Výsledků dobrých až excelentních jsme dosáhli u 89 % operandů (Tab. 2). U 30 % pacientů jsme zaznamenali komplikace: z časných komplikací se jednalo 1x o povrchový ranný infekt a 2x o parézu n. radialis (axonotméza n. radialis elevatorii založenými za distální humerus). Z pozdních komplikací jsme zaznamenali 7x proximální migraci K drátů s nutností jejich následné extrakce po zhojení zlomeniny, dále 2x parciální nekrózu hlavice humeru. Paréza radiálního nervu byla v obou případech řešena konzervativně RHB a vitaminoterapií a doba do úpra-

Obr. 1. RTG obraz dislokované zlomeniny proximálního humeru u pacienta č. 1 Fig. 1. X- ray view of the dislocated proximal humeral fracture in a patient No. 1

Obr. 2. RTG obraz po primární zavřené repozici zlomeniny proximálního humeru a transfixaci zlomeniny 2 K-dráty u pacienta č. 1 Fig. 2. X-ray view following primary closed proximal humeral repositioning and the fracture transfixation with 2K wires in the patient No. 1

Tab. 2. Výsledky a komplikace Tab. 2. Results and complications Výsledek Počet pacientů Věk AO klasifikace Komorbidita Komplikace Postavení

Rozhledy v chirurgii

Výborný 21 49 r. A2 – 6x, A3 – 6x, B1 – 4x 58 % migrace KD 3x ranný infekt 1x varus 4x

Dobrý 11 64 r. A2 – 7x, A3 –5x, B1 – 2x, C1 – 2x 67 % migrace KD 3x varus 3x

Uspokojivý 2 66 r. A3,C1

Špatný 2 72 r. B1, C1

100 % migrace KD 1x AVN 1x retroverze 1x

100 % AVN 1x retroverze 1x

103

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 104

Obr. 3. RTG obraz po transfixaci zlomeniny K-dráty vyplňujícími celou dřeňovou dutinu – stav po ukončení operace u pacienta č. 1 Fig. 3. X-ray view following the fracture transfixation with K- wires filling the whole medullar cavity – the patient No. 1 condition after completion of the procedure

Obr. 4. RTG obraz dislokované zlomeniny proximálního humeru u pacienta č. 2 Fig. 4. X-ray view of the dislocated proximal humeral fracture in a patient No. 2

Obr. 5. RTG obraz po primární zavřené repozici zlomeniny proximálního humeru a transfixaci zlomeniny 2 K-dráty u pacienta č. 2 Fig. 5. X-ray view following primary closed proximal humeral fracture repositioning and after the fracture transfixation with 2K wires in the patient No. 2

Obr. 6. RTG obraz po transfixaci zlomeniny K-dráty vyplňujícími celou dřeňovou dutinu – stav po ukončení operace u pacienta č. 2 Fig. 6. X-ray view following the fracture transfixation with K- wires filling the whole medullar cavity – the patient No. 2 condition after completion of the procedure

vy funkce činila v průměru 4 měsíce. Parciální nekróza hlavice humeru byla diagnostikována na základě RTG vyšetření a nevyžádala si další operační zákrok. Migrace K drátů neměla vliv na výsledný funkční stav ramenního kloubu, ale prodloužila dobu nutné RHB do ustálení funkce v průměru o 8 týdnů. U pacientů s uspokojivým a špatným výsledkem CM skóre je možno hledat souvislost s věkem pacientů nad 65 let, s komorbiditou, se zhojením v malpozici, respektive s retroverzí hlavice humeru po selhání OS při její

nedostatečné stabilitě u zlomenin v oblasti anatomického krčku, tedy s malým proximálním fragmentem. Z výsledků špatných se v prvním případě jednalo o 76letou ženou se zlomeninou C1, u které se vyvinula parciální nekróza hlavice humeru a ve druhém případě šlo o 68letou polymorbidní ženu se zlomeninou B1, kde se nezdařila korektní repozice a zlomenina se zhojila v retroverzi hlavice. RTG vyšetření prokázalo pokročilé artrotické změny glenohumerálního kloubu u obou pacientek.

104

Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 105

Obr. 7. RTG obraz možné komplikace osteosyntézy podle Zifka – proximální migrace K-drátů Fig. 7. X-ray view of a potential complication of the osteosynthesis according to Zifko – proximal migration of the Kwires

Obr. 8. RTG obraz stavu po zhojení zlomeniny, řešené transfixací K-dráty a samostatnou osteosyntézou odlomeného velkého hrbolu 2 šrouby Fig. 8. X-ray view after healing of the fracture, managed by transfixation with K-wires and separate osteosynthesis of the broken off greater tubercle using 2 screws

Obr. 9. Foto – poloha pacienta na operačním stole před zahájením operace Fig. 9. A patientes positioning on the operating table prior to surgery

Obr. 10. Foto – stav po přípravě operačního pole s dostupným RTG zesilovačem Fig. 10. Operation field setup with an x-ray amplifier available

DISKUSE

Obr. 11. Foto – operační přístup k distálnímu humeru s trepanací vstupního otvoru cca 2 cm nad fossa olecranií a zavedením prvního K drátu Fig. 11. Surgical approach to the distal humerus with trepanation of the entrance opening cca 2 cm above the olecranon fossa and introduction of the first K-wire

Rozhledy v chirurgii

Podle současné literatury (EBM II.–III.) lze konstatovat, že operační léčba přináší u dislokovaných zlomenin proximálního humeru ve srovnání s konzervativní léčbou snížení bolesti a snížené potřeby opatrovnictví, respektive zvýšení možností denních aktivit u pacientů starších 60 let. Zároveň je však spjata s výskytem infekčních komplikací a avaskulární nekrózy. Limitovaná evidence je pro doporučené operační postupy a techniky. Jistě lze konstatovat že procento nárůstu selhání OS koreluje s vyšším výskytem infekčních komplikací a AVN. Otevřená repozice a fixace konvenčními implantáty je spjata s možným selháním implantátu v terénu osteoporotické kosti, s výskytem infekčních komplikací 105

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 106

a avaskulární nekrózy. Novou kvalitu zde představují úhlově stabilní implantáty. Zajištěné nitrodřeňové hřebování zlomenin proximálního humeru vykazuje velmi uspokojivé výsledky. Nevýhodou je operační přístup přes rotátorovou manžetu, proto je třeba velmi šetrná operační technika a dostatečné zanoření hřebu pod kortikalis, aby bylo vyloučeno sekundární poškození rotátorové manžety. Také uvolnění zajišťovacích šroubů v hlavici humeru může způsobit impigement syndrom ramenního kloubu. Lin [4] na souboru 27 pacientů s tříúlomkovou zlomeninou proximálního humeru, sledovaných prospektivně, udává výsledek uspokojivý až vynikající u 78 % pacientů, výskyt AVN 3x (11%) a impigement ramenního kloubu 3x (11 %). Výhodou MIO je menší radikalita zákroku ve smyslu šetření měkkých tkání ramenního kloubu i výživy fragmentů a s tím související menší riziko vzniku AVN ve srovnání s klasickou otevřenou repozicí a vnitřní fixací (ORIF), (Multicentrická studie A0–až 44 % u ORIF a 33 % u MIO [5]). Nevýhodou MIO je menší stabilita ve srovnání s ORIF s konvenčními implantáty či s úhlově stabilními implantáty a hůře dosažitelná anatomická repozice, což se ale nemusí projevit ve výsledném funkčním výsledku – viz řada výborných výsledků u zlomenin zhojených v lehké varozitě v našem souboru. Naše zkušenosti s MIO dvoj- a trojúlomkových zlomenin proximálního humeru, podle A0–A2, A3, B1, C1, ukazují uspokojivé výsledky s použitím této ekonomicky nenáročné techniky. Výsledky jsou srovnatelné s údaji ze světové literatury. Užití nepřímé repozice a IM osteosyntézy svazkem K drátů jsou dokladovány ve více pracích. Resch [6] uvádí CM skóre 91 bodů u trojúlomkových a 87 bodů u čtyřúlomkových zlomenin. Khodadadyan a spol. [5] a Chen a spol. [7] uvádějí 85 %, resp. 84 % uspokojivých až výborných výsledků v prospektivních studiích 24 pacientů s tří- a čtyřfragmentovými zlomeninami. Fenichel [8] u 50 pacientů dosáhl v průměru CM skóre 81 bodů. Qidwai [9] prezentuje 92 % uspokojivých až výborných výsledků u 41 pacientů. Takeuschi [10] udává 92 % uspokojivých až excelentních výsledků při MIO s užitím J nailu, zaváděného do hlavice humeru retrográdně z oblasti úponu m. deltoideus (Tab. 3). Metody dříve užívané otevřená repozice a vnitřní fixace konvenčními šrouby a dlahami vykazovaly nižší proTab. 3. Přehled výsledků MIO citovaných autorů Tab. 3. MIO results of the quoted authors Autor Khodadadyan KC. Chen CY. Resch H. Fenichel I. Qidwai SA. Takeuschi R.

106

uspokojivé až excelentní výsledky v % 85 % 84 % 92 % 70 % 92 % 92 %

cento uspokojivých výsledků a vyšší procento výskytu avaskulární nekrózy hlavice humeru (AVN). S užitím T dlahy při ORIF zaznamenal Hessman [11] jen 76 % uspokojivých až výborných výsledků a výskyt AVN v 5 %. Až 45% výskyt AVN dokladovali Kunner a Siebler [12]. S užitím kondylární dlahy udává Meier [13] průměrné CM skóre 66 bodů a vysoký počet komplikací – 33 % zejména ve smyslu protruze do glenohumerálního skloubení. Hintermann [14] udává 78 % uspokojivých až excelentních výsledků, průměrné CM skóre 73 bodů a 5 % AVN. V současnosti jsou konvenční implantáty v léčbě zlomenin proximálního humeru nahrazovány úhlově stabilními implantáty – LCP (locking compression plate) s vyšší stabilitou založenou na principu vnitřního fixátoru. Výsledky při užití LCP implantátu se spolu se šetrnou operační technikou pohybují okolo 92 % uspokojivých až excelentních [15]. Koukasis [16] a Fankhauser [17] prezentují průměrné CM skóre 76 bodů. Také zde ale existují práce dokládající vysoké procento komplikacíRose [18] při operaci 16 pacientů dosáhl zhojení primárně a bez komplikací jen u 12. Charalambous [19] u 25 pacientů uvádí 40 % komplikací u akutních a 50 % komplikací u korekčních operací ve smyslu protruze šroubů do glenohumerálního skloubení či uvolnění zámkových šroubů z dlahy, které lze ale přičíst nesprávné operační technice ve smyslu špatného zavedení šroubů přes dlahu a nedostatečné peroperační RTG kontrole jejich délky. Práce s užitím LCP implantátů jsou dosud však pouze III.–IV. st. podle EBM. Sami máme velmi dobré zkušenosti s těmito implantáty u rekonstrukcí čtyřúlomkových i luxačních zlomenin proximálního humeru u mladých lidí. Protože se ale naskýtá otázka, do jaké míry je větší razantnost ORIF s LCP ve srovnání s MIO přínosem u starších lidí, zahájili jsme na naší klinice prospektivní randomizovanou studii operační léčby 2–3 úlomkových zlomenin proximálního humeru metodou podle Zifka a užitím úhlově stabilního dlahového implantátu.

ZÁVĚR Přes limitovanou výpovědní hodnotu této retrospektivní studie s „follow up“ pod 50 % můžeme konstatovat, že MIO podle Zifka přináší při řešení 2–3 úlomkových zlomenin nadprůměrné funkční výsledky a akceptabilní procento méně závažných komplikací, které nezvyšují morbiditu. Nezbytným předpokladem úspěchu je i zde správná repozice a retence zlomeniny. Naopak k nezdaru vede jak primární, tak sekundární malpozice. Zavřená, eventuálně perkutánní repozice nemusí být reálná v případě hrubé úrazové dislokace. Predisponujícím faktorem selhání OS je malý fragment hlavice humeru, tedy zlomeniny v úrovni anatomického krčku. Při respektování indikačních kritérií se metoda jeví stále jako opodstatněRozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 107

ná zejména u pacientů, u nichž je hlavním terapeutickým cílem zajištění sebeobslužnosti a bezbolestnosti při vyloučení nežádoucích peroperačních a postoperačních komplikací. K vyhodnocení pozitiv a negativ metody, v porovnání se současnými extra i intramedulárními úhlově stabilními implantáty, je třeba prospektivních srovnávacích studií.

LITERATURA 1. Olsson, C., Nordquist, A., Petersson, C. J. Long-term outcome of a proximal humerus fracture predicted after 1 year: a 13-year prospective population-based follow-up study of 47 patients. Acta Orthop., 2005, Vol. 76, p. 397–402. 2. Zifko, B., Poigenfurst, J. Treatment of unstable fractures of the proximal end of the humerus using elastic curved intramedullary Wires. Unfallchirurgie, 1987, Vol. 13, p. 72–81. 3. Constant, C. R., Murley, A. H. A clinical method of functional assesment of the shoulder. Clin. Orthop., 1987, Vol. 214, p. 160–164. 4. Lin, J. Effectiveness of locked nailing for displaced three – Part proximal humeral fractures. J. Trauma, 2006, Vol. 61, p. 363–374. 5. Khodadadyan-Klostermann, C., Raschke, M. , Fontes, R., et al. Treatment of complex proximal humeral fratures with minimally invasive fixation of the humeral head combined with flexible intramedullary wire fixation – introduction of a new concept. Langenbecks Arch. Surg., 2002, Vol. 387, p. 153–160. 6. Resch, H., Povacz, P. , Frohlich, R., et al. Percutaneus fixation of three and four parts fractures of the proximal humerus. J. Bone Joint Surg. Br., 1997, Vol. 79, p. 295–300. 7. Chen, C. Y., Chao, E. K., Tu, Y. K., et al. Closed management and percutaneus fixation of unstable proximal humerus fractures. J. Trauma, 1998, Vol. 45, p. 1039–1045. 8. Fenichel, I. , Oran, A. , Burstein, G., et al. Percutaneus pinning using threaded pins as a treatment option for unstable two- and three- part fractures of the proximal humerus: a retrospective study. Int. Orthop., 2006, Vol. 30, p. 153–157.

Rozhledy v chirurgii

9. Qidwai, S. A. Treatment of proximal humeral fractures by intramedullary Kirschner wires. J. Trauma, 2001, Vol. 50, p. 1090–1095. 10. Takeuschi, R. , Koshino, T. , Nakazawa, A., et al. Minimally invasive fixation for unstable two – Part proximal humeral fractures: surgical techniques and clinical results using J nail. J. Orthop. Trauma, 2002, Vol. 16, p. 403–408. 11. Hessman, M., Gotzen, L. , Gehling, H. et al. Operative treatment of displaced proximal humeral fractures: two – year results in 99 cases. Acta Chir. Belg., 1998, Vol. 98, p. 212–219. 12. Kunner, E. H. , Siebler, G. Dislocation fractures of the proximal humerus – results following surgical treatment. A follow up study of 167 cases. Unfallchirurgie, 1987, Vol. 13, p. 64–71. 13. Meier, R. A., Messmer, P., Regazzoni, P., et al. Unexpected high complication rate following internal fixation of unstable proximal humerus fractures with an angled blade plate. J. Orthop. Trauma, 2006, Vol. 20, p. 253–260. 14. Hintermann, B., Trouiller, H. H. , Schafer, D., et al. Rigid internal fixation of fractures of the proximal humerus in older patient. J. Bone Joint Surg. Br., 2000, Vol. 82-B, p. 1107–1112. 15. Bjorkenheim, J.-M. , Pajarinen, J., Savolainen, V., et al. Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate. Acta Orthop. Scand., 2004, Vol. 75, p. 741–745. 16. Koukasis, A., Apostolou, C. D., Teneja, T., et al. Fixation of Proximal Humerus Fractures Using the PHILOS plate: Early Experience. Clin. Orthop., 2006, vol. 442, p. 115–120. 17. Fankhauser, F. , Boldin, C., Schippinger, G., et al. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Clin. Orthop., 2005, Vol. 430, p. 176–181. 18. Rose, P. S. , Adams, C. R., Torchia, M. E., et al. Locking plate fixation for proximal humeral fractures: Initial results with a new implant. J. Shoulder Elbow Surg., 2007, Vol. 16, p. 202–207. 19. Charalambous, C. P., Sidiqque, I. , Valluripalli, K., et al. Proximal humeral internal locking system (PHILOS) for treatment of proximal humeral fractures. Arch. Orthop. Trauma. Surg., 2007, Vol. 127, p. 205–210. MUDr. K. Šmejkal Prokopa Holého 235 500 02 Hradec Králové e-mail: [email protected]

107

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 108

Recenze Zdeněk Zadák, Eduard Havel a kol.: Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, 2007, 335 s., ISBN 978-80-247-2099-9 Po předchozí významné monografii „Výživa v intenzivní péči“ (2002), která se stala nedílnou součástí zásadních publikací v oboru intenzivní medicína, zpracoval významný představitel české a evropské klinické výživy a intenzivní metabolické péče prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., zakladatel a dlouholetý předseda „České společnosti parenterální a enterální výživy“ spolu s kolektivem autorů další monografii „Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství“. Jako další autor se na této monografii podílel MUDr. Eduard Havel, Ph.D., který pracuje jako vedoucí lékař chirurgické jednotky intenzivní péče. Dlouholeté zkušenosti obou autorů a jejich erudice v oboru intenzivní medicína umožnily sestavit obsah monografie tak, aby splnila veškeré požadavky oboru s možností využití celého programu intenzivní medicíny napříč všem specializacím, tedy i chirurgickým oborům. Tím tato monografie se v současné době stala základní nezbytnou pomůckou pro rozvoj nově se vytvářejícího oboru intenzivní medicína v České republice. Monografie je rozdělena do 5 kapitol. V první kapitole se autoři věnují obecným požadavkům, které vymezují obor intenzivní medicína a i typy jednotek intenzivní péče. Jde především o pohled na typy JIP, jejich uspořádání, personální zajištění včetně edukace, skórovací systémy, zdravotnickou dokumentaci, problém iatrogenního poškození na JIP. Důležité jsou i další části této kapitoly, které jsou často opomíjené, tj. etické postoje, zásady hygienického a protiepidemického režimu. V neposlední řadě pak je uvedena i metodika a zpracování auditu jednotky JIP. Pro použití v každodenní praxi v intenzivní medicíně je velmi dobře zpracována druhá kapitola „Základní metody používané na jednotce intenzivní péče“. Jejím obsahem je vedle kanylace žilního systému, postupu při monitoraci, přístupů do dýchacích cest a umělé plicní ventilace, eliminačních technik i další nezbytných diagnostických jako je laboratorní medicína, mikrobiologické aspekty a léčebných postupů na JIP tj. hyperbarická oxygenoterapie, analgezie a sedace, a rehabilitace v intenzivní péči. Stejně tak se každodenním problémům v intenzivní péči o nemocné věnuje třetí kapitola, které se zabývá častými stavy a syndromy v intenzivní medicíně (diferenciální diagnóza, léčba).Vedle komatózních stavů je uvedena hypotenze, dušnost, ikterus, horečka, anémie, 108

malnutrice, poruchy výživy a jejich léčba, parenterální a enterální výživa. Především otázka výživy u kritického nemocného je zpracována na základě recentních poznatků postihující časté poruchy výživy a jejich léčbu. Čtvrtá kapitola prezentuje nejdůležitější systémová onemocnění v intenzivní péči: šok a multiorgánové selhání, akutní srdeční a respirační selhání, akutní stavy v gastroenterologii včetně akutní pankreatitidy, akutní selhání ledvin. Další část je věnována poruchám rovnováhy vnitřního prostředí – biochemie a metabolismus vodní a minerálové rovnováhy, klinické poznámky k poruchám vodní a iontové a acidobazické rovnováhy a významu minerálních mikronutrientů a vitaminů. Z jednotlivých specializací jsou uvedeny náhlé stavy v endokrinologii, diabetologii a hematologii. Protože velmi zásadním problémem intenzivní péče je infekce je ve dvou subkapitolách zpracováno vedle přehledu některých nákaz včetně nozokomiálních i současný náhled na sepsi. Následuje pak uvedení polyneuropatie a myopatie u kriticky nemocných a problematika otrav. Závěrečná kapitola „Nástrahy intenzivní medicíny (jak rozpoznat a řešit některé situace v intenzivní medicíně)“ zpracovala postupy u řady akutních stavů, příznaků akutních onemocnění nebo komplikací léčby, které vyžadují okamžité diagnostickoterapeutické opatření: acidóza, akutní fokální neurologický deficit, alkoholismus-disimulace, aminofylin beta-blokátory a hyperkalemie, bolesti na hrudi, bradykardie při poruše vegetativní stability, diabetická ketoacidóza, diferenciální diagnostika hypovolemie a arteriální/venózní vazokonstrikce, konstantní tachykardie, nehmatný tep na velkých cévách, nejasné febrilie u enterální výživy, otok paže, poruchy rytmu a akutní delirium, tachykardie a tachyarytmie, technické nástrahy v péči o pacienty na JIP, třesavka, vnitřní krvácení, výrazný ikterus se vzestupem bilirubinu s normálními hodnotami alkalické fosfatázy, zlepšení oligurie a retence tekutin u nemocných s ascitem a zvláštnosti fyzikálního vyšetření na JIP. Tato kapitola je prioritní svým zaměřením a je nesmírně cenná pro orientaci při vzniku těchto závažných situací v průběhu léčby nemocného na JIP. V části příloh jsou mimo citace k přehledu skórovacích systémů uvedeny též přílohy k organizaci a formuláře požadované k akreditaci intenzivní medicíny. Monografie má mimo kvalitní zpracování a uspořádání i vysoký standard grafické úpravy, což reprezentuje dobře našeho předního vydavatele medicínské literatury. Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 109

Jak uvádí autoři v předmluvě je postavení intenzivisty mimořádně náročné a k této náročnosti velmi přispívá i široký záběr v potřebných znalostech a zkušenostech u lékařů pracujících na jednotce intenzivní péče. K edukaci intenzivisty pracujícího nejen v interních oborech velmi přispívá tato významná česká monografie. Její použitelnost i pro další obory včetně chirurgických specializací je mimořádným kladem této vysoce odborně s recentními poznatky zpracované publikace. Dovoluji si závěrem jako recenzent s více než 30letou zkušeností v práci na jednotce intenzivní péče v chirurgii doporučit

monografii „Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství“ jako základní pomůcku umožňující zasvěcený pohled na tuto interdisciplinární klinickou specializaci. Je proto velmi aktuální její zpracování v dnešní době, kdy v českém medicínském písemnictví jsme dosud postrádali moderní monografii o intenzivní péči.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc., Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV Praha

DIVERTIKULÁRNÍ NEMOC TRAČNÍKU Petr Kazil, Markéta A. Kazilová V monografii autor shrnuje své mnohaleté léčebné a výzkumné zkušenosti s touto chorobou. Kniha je určena všeobecným lékařům, chirurgům, internistům, gastroenterologům, radiologům a geriatrům. Čtenáři tak získají přehled o současné úrovni vědomostí o divertikulární nemoci tračníku, která se stala během posledního století v průmyslových zemích nejčastějším onemocněním stěny tlustého střeva. V teoretické části rozebírá autor globální epidemiologii choroby, podmíněnou změnami výživy a rostoucím průměrným věkem nemocných, vymezuje hranice této nemoci proti syndromu dráždivého tračníku, kolitidám a vrozeným odchylkám stěny tlustého střeva. Popisuje jednotlivá stadia postižení i možné komplikace tohoto onemocnění. Diagnosticko-terapeutická část se věnuje moderním vyšetřovacím metodám, užívaným při této chorobě, poskytuje podrobný rozbor konzervativní, intervenční a operační léčby s důrazem na rozhodování u náhlých příhod a septických komplikací. Z uvedených prognostických kritérií vyplývají intenzivní léčebné postupy u závažných stavů. Všechny doporučené výkony jsou podrobně popsány - diagnostické a léčebné rozhodování je znázorněno na klinických případech. Vydalo nakladatelství GRADA, formát B5, brožovaná vazba, 304 stran, cena 549 Kč, 875 Sk, ISBN 978-80-247-1916-0, kat. číslo 1294. Objednávky můžete posílat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. Rozhledy v chirurgii

109

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 110

POKYNY PRO AUTORY Časopis Rozhledy v chirurgii je celostátní odborný časopis České chirurgické společnosti, do něhož přispívají i slovenští chirurgové a příležitostně i jiní zahraniční odborníci. Přináší originální chirurgické práce z oblasti klinické i experimentální, přehledové články, kazuistiky. Časopis publikuje zprávy z chirurgické společnosti, referuje o nových knihách, oznamuje odborné konference a další aktuality. Uveřejněná práce se stává majetkem časopisu Rozhledy v chirurgii, přetisknout její část nebo použít obrázek v jiné publikaci lze jen s citací původu. V rámci zkvalitnění odesílaných příspěvků a zároveň ke zjednodušení oponentského řízení byl zaveden internetový redakční systém, jehož prostřednictvím jsou od 1. 1. 2008 odesílány všechny příspěvky do časopisu. Celý proces je snadný a neměl by zabrat více než několik minut. Předpokladem je již napsaný článek (v jakémkoliv editoru kompatibilním s operačním systémem MS Windows), jehož jednotlivé kapitoly vložíte do oken formuláře příkazy kopírovat / vložit (copy / paste) na webové stránce České chirurgické společnosti pod ikonou Rozhledy v chirurgii: www.chirurgie.cz Odkazy na jednotlivé přílohy (obrázky, tabulky) zanechte přímo v textu (tabulky do textu nevkládejte). Většina polí formuláře je povinná a systém vás bez jejich vyplnění nepustí dál. Přílohy poté vložíte prostřednictvím vyhledávacího okna na konci formuláře. Přílohy či obsahy příloh (budou-li příkladně všechny tabulky v jednom souboru) nazvěte schematicky: obr1, tab1, graf1. Celkový limit na přílohy je 8 MB a měl by být dostačující (obrázky by měly být 800 kB–1 MB). Nebude-li vám limit stačit, nebo budete-li mít jakékoliv dotazy či připomínky, neváhejte nás kontaktovat na adrese [email protected]. Autorství K publikaci v Rozhledech v chirurgii může být přijat pouze rukopis, který nebyl a nebude publikován v jiném časopisu. Výjimku tvoří pouze abstrakta vědeckých konferencí. Jako autory uvádějte pouze osoby, které podstatně přispěly k celkovému pojetí a uspořádání studie, k analýze a interpretaci nálezů nebo k redigování textu či jeho obsahové revizi, a které souhlasí s konečnou verzí předkládanou k uveřejnění. Autorství lze uznat pouze při splnění všech tří podmínek. Redakce netrvá na „Imprimatur“ vedoucího pracoviště; jeho udělení ponechává na zvyklostech pracoviště. Práce musí být formulovány s konečnou platností. Míry, hmotnosti, jednotky a názvy léčiv Výsledky chemických, fyzikálních i klinických vyšetření se uvádějí v jednotkách SI normy (Systeme International dęUnités). Hodnoty pulzu, teploty a krevního tlaku je možné uvádět v konvenčních jednotkách. U léčivých specialit je nutné vedle výrobního názvu uvést i generický název. Zkratky, symboly a tabulky Pokud je použita zkratka, musí být při jejím prvním použití v textu uveden plný název. V nadpisu a souhrnu zkratky nepoužívejte. Seznam zkratek s vysvětlením uveďte před seznamem použité literatury Tabulka musí být provedena v programu Microsoft Excel s názvem a uvedeným pořadovým číslem, vysvětlivkami a symboly statistického hodnocení. Číslo tabulky musí být uvedeno na příslušném místě v textu. Rozsáhlé tabulky přeplněné daty nebudou přijaty. Použití cizích pramenů Materiály (schémata, obrázky, grafy aj.) převzaté 110

z jiných pramenů/publikací mohou být publikovány pouze s písemným souhlasem osoby/nakladatelství, které mají příslušné autorské/nakladatelské právo (copyright ©). Případné písemné potvrzení o svolení pošlete poštou na adresu vedoucího redaktora. Etické aspekty Je-li referováno o klinických studiích, uveďte v textu prohlášení, že studie byla před zahájením schválena etickou komisí. Zásadně neuvádějte na ilustrujícím materiálu jména nebo iniciály nemocných nebo nemocniční či protokolová čísla. U pokusů na zvířatech uveďte, zda byly dodrženy stávající předpisy a směrnice pro chov a experimentální používání zvířat, event. uveďte v textu souhlas etické komise. Konflikty zájmů Autor má povinnost oznámit redakci podporu firmy, jejíž produkt v práci použil. Předpokládá se, že autoři přehledových farmakoterapeutických článků nejsou finančně zainteresováni ve společnosti/firmě, o jejímž výrobku v článku referují. Všechny informace tohoto druhu, které budou redakci svěřeny, budou drženy v tajnosti. Souhrn a klíčová slova Souhrn nesmí přesahovat 3000 znaků (250 slov). Měl by být strukturovaný ve shodě s manuskriptem příspěvku: Úvod do problematiky a cíl studie či sdělení, metody – vytvoření sestavy nemocných, druh a metodika klinického nebo animálního experimentu, metody pozorování, použité statistické metody apod. Dále mají být uvedeny výsledky, jejich statistické zpracování a závěry, které z nich plynou. Klíčová slova – má být uvedeno 3–5 slov z hesel uváděných v index medicus. Rozhledy v chirurgii

rvch 2 zlom

26.2.2008

13:56

Str. 111

Statistika Použité statistické metody popište tak, aby čtenář mající přístup k původním údajům, mohl výsledky ověřit. Diskutujte vhodnost experimentálních objektů, popište randomizaci, uveďte počet pozorování i počet případů, které z pozorování unikly a výskyt léčebných komplikací. Definujte statistické termíny, zkratky a symboly. Výsledky Předkládejte výsledky v logickém postupu v textu, tabulkách i ilustracích. Neopakujte v textu data z tabulek či ilustrací, pokud to není nezbytně nutné. Zdůrazněte nebo sumarizujte pouze významné nálezy. Ve výsledcích se neuvádějí citace z použité literatury. Diskuse a závěr Zdůrazněte nové a významné aspekty studie a závěry, které z ní vyplývají. Neopakujte zbytečně data z „Úvodu“ a „Výsledků“. Srovnejte výsledky studie s výsledky jiných autorů i s cíli, které si studie stanovila. Neodvolávejte se na nedokončené studie. Předkládejte nové hypotézy, jsou-li oprávněné, ale zřetelně je označte jako takové. Můžete zahrnout i doporučení pro další výzkum. V závěru se již neuvádějí citace z použité literatury. Poděkování Poděkování lze umístit buď na titulní straně nebo jako dodatek k textu. V případě, že autor uvádí dedikaci grantu či jiné obdobné podpoře výzkumu, publikace bude zpoplatněna ve výši 500 Kč za tištěnou stranu před jejím uveřejněním. Autor dostane e-mailem fakturu k proplacení. Seznam použité literatury Smí obsahovat jen skutečné prameny, tj. publikace, na něž se autor v textu odvolává nebo práce skutečně významné. Jsou sestaveny v pořadí, v jakém se v textu vyskytují. Reference v textu, tabulkách i popisech obrázků číslujte arabskými číslicemi v hranatých závorkách. Vyhýbejte se odkazům na abstrakta, tzv. „nepublikovaná pozorování“ a „osobní informace“. Správnost odkazu (citace) by měla být ověřena autorem (autory) na originálu.

Rozhledy v chirurgii

Příklady citací monografické publikace, příspěvku v monografické publikaci, ve sborníku, článku v časopisu a na elektronickou publikaci: Haškovcová, H.: Informovaný souhlas. Praha, Galén, 2007. Máček, M.: Stárnutí a tělesná aktivita. In: Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., et al.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha, Grada Publishing, 2004: 153–164. Dunovský, J.: Úmluva o právech dítěte a práva dětí v České republice. In: Sborník z 1. mezinárodní konference o dětských právech, České Budějovice, Zdravotně sociální fakulta JU, 2003: 5–15. Gürlich, R., Novotný, J., Stříž, I., et al.: Riziko vzniku malignity po orgánové transplantaci. Čas. Lék. čes., 2005;144: 597–600. Olson, N. (ed.) Cataloging Internet Resources: A Manual and Practical Guid [on line]. 2nd ed. Dublin: OCLC, c1997 [cit. 2003-04-09]. Dostupný z WWW: . ISBN 1-55653-236-9. Dlouhodobý záměr Univerzity Karlovy v Praze [on line]. 1999-09-09 [cit. 2002-11-20]. Dostupný na WWW: Užívejte zvyklých zkratek časopisů. Obrazová dokumentace Jedná-li se o osobu či obraz získaný z vyšetření zobrazovacích metod, nesmí být osoba identifikovatelná a nesmí být uvedeno její jméno. Barevné obrázky budou tištěny barevně, bez platby autora jako tomu bylo dosud, s dotací České chirurgické společnosti. Redakce si vyhrazuje právo navrhnout autorovi zkrácení rukopisu, provedení oprav, popř. po recenzním řízení, jímž každý rukopis prochází, vrátit autorovi práci k přepracování. Vytištěnou práci dostane autor ke korektuře, v níž opraví pouze chyby vzniklé tiskem. Není již možné vkládat celé věty. Vytištěné korektury vracejte skutečně obratem, na pozdě došlé není možné brát ohled. Používejte korekturní znaménka.

111