Anestézie a pooperační péče v experimentální kardiochirurgii na zvířecím modelu PhDr. Miroslav Hmirák KARIM 2. LF UK a FN Motol Praha Centrum experimentální medicíny IKEM Praha
OVCE • Ideální experimentální zvíře v kardiochirurgii, v cévní chirurgii a výkony na krku, chirurgie trachei • Nevhodné výkony na GIT-u (bíložravec, přežvýkavec - poligaster, tympanie)
Nevhodné pro výkony s nutností selektivní ventilace • Experimentální skupina ovcí : 25 - 55 kg
Fyziologie OVCE • • • • • • • •
Dechová frekvence Srdeční frekvence Krevní tlak Minutová ventilace Celkový objem krve Arteriální pH pO2 : 13,5 kPa Rektální teplota
: 12 – 30 dechů / min : 70 – 100 úderů / min : 100 – 130 / 80 – 90 torr : 5 – 6 l / min : 60 ml / kg : 7,44 pCO2 : 5,07 kPa : 38,2 – 40,0 °C
Cíl experimentu … • Implantace mitrálního homograftu z přístupu pravostranné torakotomie se zaměřením se na chirurgický postup, funkčnost homograftu a ovlivnění hemodynamiky po implantaci.
Dílčí úkoly … • Dárce - explantace srdce beranům a izolace mitrální chlopně, odběr krve pro transfúzi
• Příjemce – implantace vlastního homograftu ovcím s dlouhodobým přežíváním
Premedikace • Hladovka minimálně 24 hodin, odnětí vody minimálně 12 hodin před úvodem do CA.
• Premedikace : 10% Ketamin 5 mg/kg Dexmedetomidin 50 mcg/kg Atropin 2 mg i.m.
Premedikace II. Pretympan sol.
per os
Atropin 1mg + Buscopan 1 amp. i.m. Ve fixaci zvířete i.v. kanyla a úvod do CA
Úvod do CA • Sufentanil • Midazolam • 1% Propofol
0,5 mcg/kg 0,2 mg/kg 3-4 mg/kg
• Intubace v topické anestézii na boku • Myorelaxace : Esmeron 0,5mg/kg
Po úvodu do CA … • • • • • • • • • •
OTI 10,0 – 13,0 s těsnící manžetou Sonda do bachoru Monitorace etCO2, SaO2 Kanylace artérie (G 20) - ucho Monitorace ABP, EKG 5-svod Kanylace CŽK v.jugularis l.dx. Monitorace CVP Jícnový teploměr + monitorace TT 1. Folley katétr s termistorem – monitorace TT 2. Echokardigrafie, event. Swan-Ganz katetr
Zajištění dýchacích cest
Arteriální kanyla
CŽK
Vedení anestézie • UPV – AIR+O2 1:1, Isofluran • Sufentanil kontinuálně 3 mcg/kg/hod
Vedení anestézie II. - TIVA • Propofol 2% 5 mg/kg/hod
• Dexmedetomidin 1 ug/kg/hod
• Sufentanyl 3-5 ug/kg/hod
Ostatní medikace … • ATB – Amoksiklav 30mg/kg á 8 hod • H2 antagonista – Quamatel á 12 hodin • Exacyl 1gr. po úvodu do CA + 1gr. po ECC • Zmírnění tympanie – Buscopan á 12 hodin • Prokinetikum – Degan á 8 hodin • Heparinizace : 0,3 – 0,5 mg/kg před ECC • Protamin dle ACT
ECC • Priming : Ringer 1/1 1000 ml 20% Manitol 250 ml Heparin 50 mg ATB Plná ovčí krev
Krystaloidní kardioplegie... Kardioplegie – krystaloidní Sol. Thomas bolusově přetlakem do kořene Aorty v dávce 10 ml/kg (4°C) Nutná dlouhá doba reperfúze myokardu (3/4 času naložené Aortální svorky) v 98% nutná opakovaná přímá defibrilace (více jak 5x výboj) Nutná vysoká podpora oběhu (i kombinovaná)
Krrevní kardioplegie … • Výhodnější krevní kardioplgie podávaná přes ECC • Technicky hůř proveditelná při ECC z torakotomie • Rapidně nižší výskyt arytmií po Ao svorce • Přímá defibrilace nutná v 20% - 2 výboje • Časné odpojení katecholamínů
Odpojování od ECC … • Normotermie po sejmutí aortální svorky • Při komorové fibrilaci – přímá defibrilace, • • • • • •
trimekain, MgSO4 Toaleta TBS, ambuing, mechanická UPV Reperfuzní fáze – 3/4 času svorky na aortě v případě že byla podána krystaloidní kardioplegie Kontinuálně Noradrenalin, případně i Dobutamin Bolusová, startovací dávka katecholaminů Doplňování objemu z ECC aortální kanylou Podání Protaminu do periferní žíly
Ukončení operace • Antagonizace Heparinu dle hodnot ACT • Transfúze plné ovčí krve • Revize a hemostáza operační rány • Založení hrudních drénů do pleury a perikardu • Fixace chirurgicky uvolněných žeber dráty • Napojení hrudních drénů na aktivní sání • Sutúra operační rány po vrstvách
Pooperační péče … • • • • • • • •
Kontinuální analgosedace Aplikace hemostatik + rozepsané medikace Stabilizace oběhu Volumoterapie – plná ovčí krev Udržení normotermie Diuretika – Furosemid 3-4 mg/kg Úprava ventilace – SIMV+PS a vyšší PEEP Převedení na spontánní ventilaci s inspirační asistencí a vyšším PEEP, CPAP
Kontinuální analgosedace … • 2% Propofol 5mg/kg/hod
• Sufentanil 2mcg/kg/hod
Podmínky extubace … • • • • • • •
Průměr 6 – 8 hodin po operaci Zvíře je oběhově stabilní, bez podpory oběhu Hrudní drény odvádí minimální množství Dostatečná spontánní ventilace s vyšším PEEP Normotermie Bez nutnosti zvíře sedovat Před vlastní extubací jsou zrušeny invazivní vstupy, ponecháváme CŽK dalších 48 hodin
Když to nejde …
Po extubaci … • • • • • •
Zvíře převezeme do čistého vyhřátého kotce První 3 hodiny vizitujeme po 15-ti min. Další 3 hodiny po 30-ti minutách Dalších 5 hodin po 60-ti minutách Analgezie Butorphanol 0,2 mg/kg i.m. á 4hodiny ATB : od 1.pooperačního dne podáváme depotní dávku Amoksiklavu á 24hod. (Synulox)
Negativa … • Stížená OTI pro topografické poměry ovcí • Tympanie typická pro přežvýkavce, nedokonalá • • • •
sondáž GIT-u pro složitý žaludek – vysoký stav bránice, vyšší nitrobřišní a nitrohrudní tlak Technicky nemožná katetrizace močového měchýře u beranů Vysoká citlivost na podání antikoagulancia Nutnost analgosedace až do odstranění invazivních vstupů Nemožnost navázat plně racionální kontakt se zvířetem
Děkuji za pozornost
