Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři
Ošetřovatelská péče v chirurgii Specifika ošetřovatelské péče před a po operaci u dětských a dospělých pacientů Specifika ošetřovatelské péče po operaci u dětských a dospělých pacientů Mgr. Marinella Danosová DiS., PhDr. Lenka Machálková, Ph.D.
1. ÚVOD Kapitola je zaměřena na ošetřovatelskou péči o pacienty po operaci. Jsou zde vyspecifikovány požadavky, na které je nutné myslet při poskytování ošetřovatelské péče po operaci. Zvláštní skupinu tvoří dětský pacient, u kterého je nutné přihlédnout na věkové zvláštnosti při poskytování ošetřovatelské péče. 2. STUDIJNÍ CÍLE
provést ošetřovatelské posouzení a diagnostiku stavu potřeb chirurgicky nemocných dospělých a dětí po operaci s využitím terminologie NANDA International (NANDAI)
naplánovat cíle, kritéria a intervence pro poskytování efektivní ošetřovatelské péče u chirurgicky nemocných dospělých a dětí po operaci (s využitím klasifikace NIC, NOC)
realizovat naplánovanou péči v rámci ošetřovatelského týmu
vyhodnotit efekt realizovaných intervencí ve vztahu k plánovaným cílům a kritériím u chirurgicky nemocných dospělých a dětí po operaci
dokumentování všech kroků ošetřovatelského procesu (s využitím standardizované terminologie NNADA-I, NOC, NIC) při poskytování ošetřovatelské péče u chirurgicky nemocných dospělých a dětí po operaci.
3. SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE UDĚTSKÉHO A DOSPĚLÉHO PACIENTA PO OPERACI Posouzení a diagnostika stavu potřeb pacienta - dospělého, dítěte po operaci Doména č. 2 - Výživa potenciální oš. dg. Riziko deficitu tělesných tekutin
rizikové faktory: krajní věková kategorie, zvýšené ztráty tekutin přirozenými cest, odchylky ovlivňující dosažitelnost, příjem nebo vstřebávání tekutin, např. poruchy v tělesné mobilitě potenciální oš. dg. Riziko nestabilní glykémie rizikové faktory: krajní věková skupina, lačnění, nepřijímání stravy per os, zvracení Doména č. 3 – Vylučování a výměna aktuální oš. dg. Porušené vyprazdňování moči určující znaky: dysurie, retence moči související faktory: rozmanité souvislosti podporující rozvoj a působení určujících znaků, poškození senzorické inervace aktuální oš. dg. Zácpa určující znaky: změna v běžném vyprazdňování střeva, vzedmuté břicho, pociťuje abdominální bolest, není schopen se vyprázdnit související faktory: funkční - nedostatečná tělesná aktivita, slabé abdominální svaly; fyzické snížená motilita trávícího traktu Doména č. 4 – Aktivita a odpočinek aktuální oš. dg. Porušený spánek určující znaky: insomnie, usínání mu trvá déle než 30min, stěžuje si na potíže s usínáním, nespokojenost se spánkem související faktory: psychogenní – přemítání před spaním, přemýšlení o domově, strach, úzkost, oddělení od blízkých osob, prostředí – nedostatek soukromí ke spánku, strach, tělesné omezení aktuální oš. dg. Zhoršená pohyblivost určující znaky: obtíže při otáčení se, nestabilita vzpřímené polohy těla, změny chůze související faktory: dyskomfort, bolest aktuální oš. dg. Deficity sebepéče: při oblékání a úpravě zevnějšku určující znaky: neschopnost obléknout se, neschopnost svléknout se související faktory: dyskomfort, bolest aktuální oš. dg. Deficity sebepéče: při koupání a hygieně určující znaky: neschopnost umýt si celé tělo nebo jeho části, osušit se, přemístit se do koupelny nebo z ní související faktory: dyskomfort, bolest, vyčerpanost, únavnost aktuální oš. dg. Deficity sebepéče: při vyprazdňování
určující znaky: neschopnost přemístit se na toaletu či pojízdný klozet,posadit se na toaletu či pojízdný klozet a nebo následně vstát související faktory: bolest, zhoršená pohyblivost Doména č. 5 – Vnímání a poznávání aktuální oš. dg. Deficitní znalost určující znaky: hovoří o nedostatečné znalosti související faktory: nedostatečná výbavnost získaných informací, zapomínání Doména č. 6 – Vnímání sebe sama aktuální oš. dg. : Porušený obraz těla určující znaky: část těla je po traumatu nefunkční, ve struktuře nebo funkci těla je aktuální změna související faktory: psychogenní, chirurgické zákroky, trauma nebo poškození Doména č. 11 – Bezpečnost – ochrana aktuální oš. dg. Opožděné pooperační zotavení určující znaky: narušené hojení operované oblasti (zčervenání, tuhost, mokvání, znemožnění pohybu) související faktory: : rozsáhlý chirurgický výkon, obezita, bolest, předoperační očekávání potenciální oš. dg. riziko infekce rizikové faktory: invazivní procedury potenciální oš. dg. riziko pádů rizikové faktory: u dospělých – věk nad 65 let, u dětí – věk do 2 let, medikace – hypnotika, pooperační stavy potenciální oš. dg. riziko krvácení rizikové faktory: aneuryzma, cirkumcize, deficitní znalost, Diseminovaná Intravaskulární koagulopatie, pády v dřívější době, trauma, nemoci gastrointestinálního traktu (např. vřed gastroduodena, polypy, varixy) potenciální oš. dg. riziko šoku rizikové faktory: hypotenze, hypovolémie, hypoxémie, hypoxie, infekce, sepse potenciální oš. dg. riziko aspirace
rizikové faktory: trauma krku, chirurgický zákrok na obličeji, nasogastrická sonda, poranění dutiny ústní potenciální oš. dg. riziko perioperačního poškození rizikové faktory: dezorientace, otok, imobilizace, obezita, svalová slabost Doména č. 12 – Komfort aktuální oš. dg. Akutní bolest určující znaky: sdělení nebo označení bolesti, očividné důkazy bolesti, vyhledávání poloh snižující bolest související faktory: poškozující agens aktuální oš. dg. Nauzea určující znaky: hlášená nauzea, zvýšená salivace, averze k jídlu, říhání, související faktory: související s léčbou: distenze žaludku - opožděné vyprazdňování žaludku po užití farmak (například anesteziologických preparátů) - další oš. dg. podle individuálního stavu pacienta a podle typu operačního zákroku Plán pooperační péče pooperační péče se dělí na: a/ bezprostřední b/dlouhodobou Bezprostřední pooperační péče: závislé intervence VS: sledování a záznam -
fyziologických funkcí: krevní tlak, pulz, dýchání, stav vědomí, v přesných časových intervalech dle ordinace
-
barvy a stavu kůže a sliznic, pooperační nauzei a zvracení
-
stavu operační rány, krvácení, sekrece
-
funkčnosti drénu
-
bolesti
-
bilance tekutin
-
vyprazdňování močového měchýře
-
stavu žilních vstupů
nezávislé intervence VS: zajištění péče -
o hydrataci
-
o vyprazdňování
-
o psychickou pohodu
-
správnou polohu pacienta
-
bezpečnost pacienta - možnost pooperačního neklidu a dezorientace
-
klidový režim
Dlouhodobá pooperační péče: -
sledování a záznam fyziologických funkcí, bilance tekutin, sledovat žilní vstupy
-
péče o příjem stravy: realimenatce, závisí na druhu operace a pooperačním stavu, pokud má pacient polykací reflex, je stabilizovaný, zcela při vědomí, nezvrací, může za 6 hod po operaci čaj po lžičkách, pak postupně přechází na normální stravu, 1.- 2. den po operaci přechod na stravu tekutou, potom kašovitou, dále šetřící.
péče o vyprazdňování: spontánní vymočení do 8 hodin po operaci, jinak vycévkovat. Stolice - anestezie, manipulace s vnitřními orgány GIT, vzduch v dutině břišní může vést k paralýze střev, může trvat 2-4 dny a může způsobit ileus. Je proto nutné sledovat odchod plynů do 48 hod, odchod stolice max. do 4 dnů. -
péče o hygienu: asistence při péči o kůži, dutinu ústní
-
pooperační rehabilitace: a) základní pro všechny operanty, cílem je snížit riziko vzniku komplikací a urychlit rekonvalescenci dechová cvičená - prevence plicních komplikací kondiční cvičení DK - zlepšuje průtok krve v DK – snižuje riziko TEN včasná mobilizace N - preference včasného vstávání z lůžka, nebezpečí ortostatického kolapsu , nutná dopomoc sestry b) speciální se skládá ze speciálních cviků a RHB postupů, které mají pomoci obnovit ztracenou funkci orgánů, nebo jimi předcházet
-
péče o operační ránu: sledovat krvácení, prosakování sekretu, je-li v ráně drén, sledovat jeho funkce, sledovat okolí rány, stav kůže, bolest v ráně, polohu pacienta, tělesnou teplotu, dodržovat aseptický postup při převazu rány.
4. SHRNUTÍ KAPITOLY
posouzení stavu potřeb podle diagnostických domén NANDA -I: domény 1-13, podle stavu a preferencí konkrétního dospělého pacienta nebo dítěte, s využitím hodnotících škál a technik
diagnostický závěr podle diagnostických domén NANDA -I (domény 1-13), aktuální a potenciální diagnózy
plánování, realizaci a vyhodnocení péče podle stavu a preferencí konkrétního dospělého pacienta nebo dítěte
5. ÚKOLY Zpracování a obhájení ošetřovatelské dokumentace jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu u pacientů - dospělých, dětí po operaci. 6. POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ
posouzení a diagnostika potřeb pacientů před operací
aktuální ošetřovatelské diagnózy potenciální ošetřovatelské diagnózy závislé činnosti sestry nezávislé činnosti sestry pooperační péče bezprostřední pooperační péče krátkodobá pooperační péče dlouhodobá
7. LITERATURA VOMELA, J. a kol. Chirurgie pro sestry. Brno:IDV PZ, 1998. 210 s. ISBN 80-7013-262-0 ZEMAN, M. a kol. Chirurgická propedeutika. 2. vydání. Praha: Grada, 2006. 524 s. ISBN 807169-705-2 ZEMAN, M. a kol. Speciální chirurgie. Praha: Galén, 2006. 575 s. ISBN 978-80-7262-2 PAFKO. P. Základy speciální chirurgie. Praha:Galén, 2008. 386 s. ISBN 978-80-7262-402-7 WENDCHE Peter a kol. Perioperační ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Galén, 2012. 150 s. ISBN 9788072628940. ŠNAJDAUF, jiří a kol. Dětská chirurgie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 395 s. ISBN 807262329X. SMELTZER, Suzanne, BARE, Brenda , HINKLE, Janice, CHEEVER Kerry. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing (Two Volume Set). 12th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 2496 p. ISBN 978-0781785907 HERDMAN, T. H. et al. 2012. NANDA – I. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012—2014. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012. 533 p. ISBN 978-0-4706-5482-8.
HERDMAN, T. H. et al. 2009. NANDA – I. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009 — 2011. Philadelphia: NANDA International, 2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3. JOHNSON, M., MOORHEAD, S., BULECHEK, G., BUTCHER, H., MAAS, M., SWANSON, E.. NOC and NIC Linkageas to NANDA-I and Clinical Conditions: Supporting Critical Reasoning and Quality Care. Third edition. St. Louis: Mosby, 2012. ISBN 978-0323-07703-3 MOORHEAD, S., JOHNSON, M., MAAS, M., SWANSON, E. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth Edition. St. Louis: Mosby, 2008. ISBN 978-0-323-05408-9 BULECHEK, G. , BUTCHER, H., MC CLOSKEY-DOCHTERMAN, J. Nursing Intervention Classification (NIC). 5th Edition. St. Louis: Mosby, 2008. 976 p. ISBN978-0-323-05340. VÖRÖSOVÁ, G. et al. Klasifikačné systémy a štandardizácia terminológie v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2007, s. 112. ISBN978-80-8063-242-7
