InfectieBericht
November 2009
In dit nummer o.a.
Mexicaanse Griep Q-koorts Syfilis
Jaargang 4 nr 1
Inhoudsopgave Voorwoord
2
Nieuws
3
Introductie nieuwe stafleden
5
Uittreksel Proefschrift
10
De rol van Staphylococcus aureus neusdragerschap in de kolonisatie van brandwonden
De Nieuwe, de Mexicaanse, de Varkensgriep
14
Uitwisseling met een Hongaars laboratorium
16
Q-koorts
19
Neurosyfilis
24
Een diagnose om niet te vergeten!
Vragen uit de Praktijk
29
Portrettenlijst
30
1
Barbara Kesztyüs
Voorwoord van de redactie
Nieuws
Met ingehouden trots presenteren wij u
de regio Zwolle. Later in dit nummer vindt
Vragen uit de Praktijk
nu eindelijk een nieuwe uitgave van het
u een korte update hierover. Diagnostiek
Voor onze nieuwe rubriek ‘Vragen uit de
onderzoek naar parasieten. Sindsdien
InfectieBericht! Met het vertrek van onze
naar Q-koorts, ook al een epidemie in Ne-
Praktijk’ (pagina 29) roepen we lezers
heeft de moleculaire diagnostiek een
collega’s en redactieleden Karen Ellen
derland, oprukkend van Zuid naar Noord,
op om lastige microbiologische vragen
enorme vlucht genomen. In het kader
Veldkamp en Pauline Schuur ontstond
werd eveneens veelvuldig aangevraagd
aan ons te mailen. Ons wetenschappelijk
hiervan zal de TFT test uit de routine
er een redactioneel vacuüm. Sindsdien
tijdens het afgelopen zomerseizoen. Glen
redactiepanel zal proberen deze vragen
verdwijnen (uitzonderingen daargelaten)
zagen we geen mogelijkheid om een
Mithoe, een nieuwe collega, heeft samen
te beantwoorden. Vragen kunnen worden
en zal de patiënt met gastro-intestinale
nieuw InfectieBericht te publiceren.
met Alewijn Ott de wetenswaardigheden
gericht aan:
[email protected].
klachten middels één test, dus ook één fecesmonster, onderzocht worden op
over Coxiella burnetii, de verwekker van Dat betekent natuurlijk niet dat wij, de
Q-koorts, op een rijtje gezet.
overgebleven
Nieuwbouw
zowel bacteriële alsook parasitaire ver-
hebben
Mirjam Kooistra, gepromoveerd en nu
Het LvI zal binnenkort starten met de
wekkers. Een gedetailleerde informatie-
stilgezeten. In tegendeel, met de onder-
staflid, al meer dan 20 jaar werkzaam
bouw van een nieuw hoofdlaboratorium
brief is naar alle aanvragers onderweg of
bezetting in het jaar 2008 hebben we
aan ons instituut, zet het onderwerp
in Groningen, in de wijk Corpus den
heeft u al bereikt.
harder gewerkt dan ooit en ons best ge-
van haar proefschrift uiteen. Maar niet
Hoorn ten westen van de Paterswoldse
microbiologen,
daan, de microben van allerlei pluimage
voordat
arts-microbio-
Weg. Naast dit hoofdlaboratorium heeft
Nieuwe website
in bedwang te houden. Dat ons dat niet
loog op de hoofdvestiging en in Assen,
het LvI dependances in alle zieken-
In het najaar van 2009 lanceert het LvI
helemaal gelukt is, bewijst de recente
Eveline
arts-microbioloog
huizen van Groningen, Drenthe en de kop
haar nieuwe website. De website is
pandemie. Ook Nederland werd in een ras
in Emmen en Hoogeveen en Antoine
van Overijssel; met uitzondering van het
onderverdeeld in informatie voor aan-
tempo, echter niet in de gevreesde mate,
Beerens, moleculair microbioloog, zich
UMCG.
vragers, professionals en patiënten. Ook
door het nieuwe influenza virus (NIV), te-
samen met voornoemde collega’s heb-
genwoordig weer Mexicaanse Griep (MG)
ben voorgesteld. We starten ook met twee
Nieuwe aanvraagformulieren
Informatiegids en een database met
genaamd, overspoeld. Met de terugkeer
nieuwe rubrieken. Gelijk in het begin van dit
In de zomer zijn nieuwe aanvraag-
ziekteverwekkers op te staan.
Astrid
Buss,
Roelofsen,
komt er een interactieve versie van de
van de vakantiegangers werd aan het
nummer leest u ons laatste ‘Nieuws’. Ook
formulieren
eind van deze zomer een ware tsunami
zal aandacht worden besteed aan ‘Vragen
zoek in gebruik genomen. Inmiddels is
Staffunctionaris Communicatie
aan besmettingen verwacht.
uit de Praktijk’, waarin we u oproepen te
gebleken, dat de veranderingen niet naar
Per 1 september 2009 werkt Stefanie
Ziekenhuizen bereidden zich voor door
participeren. Aan het einde van dit boekje
ieders tevredenheid zijn. We trachten
Bond als Staffunctionaris Communica-
hele afdelingen te reserveren voor strikte
kunt u ons allemaal compleet met foto
binnenkort met een verbeterde versie
tie voor het LvI. Haar taken zijn onder
isolatie,
werden
bestuderen. Dit alles bij elkaar gesprok-
tot een werkzamer formulier te komen.
andere
beademingsbedden
voor
laboratoriumonder-
het
opstellen
van
een
communicatiebeleid, in- en externe
geteld, Tamiflu, al dan niet over de datum,
keld door de nieuwe redactieleden:
werd ingekocht en de vaccinatie is gepland.
Eveline Roelofsen, Alewijn Ott, ikzelf,
Verandering fecesdiagnostiek
communicatie, onderhouden van de web-
Als LvI zijn we sinds begin juli ‘opscha-
Nadia Visker en Stefanie Bond. We
De fecesdiagnostiek gaat verander-
site en intranet, communicatieve onder-
linglaboratorium’ en diagnosticeren zelf
wensen u veel leesplezier toe en een
en. Zeven jaar geleden introduceerde
steuning bij diverse projecten en niet te
de MG voor de noordelijke provincies en
gezond najaar!
het LvI de triple feces test (TFT) voor
vergeten het ‘InfectieBericht’.
2
3
Introductie nieuwe stafleden
Pensionering dr. Jurjen Schirm Berry Overbeek
Glen Mithoe
Op 14 oktober 2009 werd met een
prof. Malik Peiris uit Hong Kong, die als
afscheidssymposium de pensionering van
eerste ter wereld het SARS-coronavirus
dr. Jurjen Schirm luister bijgezet. Jurjen
karakteriseerde als verwekker van SARS.
Wie ben je
werd in 1982 als viroloog aangetrokken
Paul Wallace van QCMD uit Glasgow
Sinds September 2008 ben ik als arts-
dat een infectie optreedt gedurende een
Streek-
meldde zich helaas een dag
microbioloog in dienst bij het Laborato-
opname. Ik besloot daarom mijn keuze-
laboratorium voor de Volks-
voor het symposium ziek af. Zijn
rium voor Infectieziekten. In 1994 ben ik
coschap bij de Medische Microbiologie in
gezondheid voor Groningen en
plaats werd op indrukwekkende
gestart met de studie Technische Bedrijfs -
het UMCG te volgen. Wat mij vooral inter-
Drenthe, het huidige Laborato-
wijze overgenomen door dr. Ton
wetenschappen, echter door de te sterke
esseerde was de diversiteit in technieken
rium voor Infectieziekten (LvI).
van Loon, uit het UMC Utrecht.
nadruk op bedrijfskunde kon dit vak-
om een verwekker van een infectie aan te
Onder de bezielende leiding van
Dr. Pieter van Voorst Vader,
gebied mij niet langer boeien. Geluk-
tonen. Gedurende mijn keuzecoschap
onder andere Jurjen heeft Noord-
dermatoveneoroloog uit het
kig kon ik nageplaatst worden voor
werd mij duidelijk dat diagnostiek zeker
Nederland kennis gemaakt met
UMCG, met wie Jurjen Schirm
de studie Geneeskunde. Tijdens mijn
niet het enige is waar een arts-
de klinische virologie. Met de komst van
veel gewerkt en onderzoek verricht heeft
coschappen raakte ik gefascineerd door de
microbioloog zich mee bezig houdt. De
antivirale middelen medio 80-er jaren van
op het gebied van seksueel overdraag-
Medische Microbiologie en infectieziekten.
arts-microbioloog is net als een duizend-
de vorige eeuw ontstond de wens voor
bare aandoeningen, en prof. Louis Kroes,
een snellere detectie van virussen. Om-
hoogleraar klinische virologie in het Leids
Wat is je functie binnen het LvI
Denk hierbij aan zaken als infectie-
dat dit samenviel met de introductie van
UMC, voltooiden de rij sprekers.
Als arts-microbioloog in het LvI ben ik
preventie, epidemiologie, intercollegiaal
voor een deel werkzaam in het Martini
overleg, onderzoek, onderwijs, kwaliteit en ga zo maar door.
bij
het
toenmalige
moleculaire technieken in de diagnostiek
poot die in een groter verband opereert.
naar infectieziekten, heeft Jurjen ook op
Het LvI zal Jurjen Schirm missen. Dr.
Ziekenhuis en op de hoofdvestiging ben
het vlak van de ontwikkeling en imple-
René Benne heeft jaren geleden reeds
ik samen met Rene Benné (arts-micro-
mentatie van moleculaire diagnostiek
zijn rol in de klinische virologie binnen
bioloog, viroloog) verantwoordelijk voor
Wat heb je gedaan voordat je bij het
naar infectieziekten zijn sporen verdiend.
het LvI gestart. Glen Mithoe is daar een
de Virologie. Op de afdeling voor im-
LvI kwam werken
Ook buiten Nederland speelde Jurjen een
jaar geleden bij gekomen. Op het gebied
muuntechnieken zijn Rene Benné, Bart
Na mijn coschappen ben ik kort AGNIO
toonaangevende rol op het gebied van
van moleculaire diagnostiek wordt de
Meijer en ik verantwoordelijk voor de di-
geweest in Zwolle op de afdeling
klinische virologie en de kwaliteitsbewa-
technische kant ervan getrokken door
agnostiek.
Chirurgie en daarna ben ik ca 2 jaar
king van moleculaire diagnostiek (QCMD).
dr. Mirjam Kooistra-Smid en dr. Antoine
AGNIO geweest in het Delfzicht Zieken-
Beerens. De voor die patiënt relevante
Waarom heb je gekozen voor de
huis. In 2003 begon ik de opleiding tot
Het kostte dan ook geen enkele moeite
arts-microbioloog zorgt daarbij voor de
Microbiologie
arts-microbioloog in het UMCG. Ik ging
zeer vooraanstaande sprekers bereid
medisch inhoudelijke supervisie. Daarmee
Het verbaasde mij dat er binnen de studie
gelijk in opleiding, zonder een promotie-
te vinden een voordracht te houden. De
zal het Laboratorium voor Infectieziekten
Geneeskunde zo weinig aandacht werd
traject vooraf. Gedurende de opleiding
aanstaande president van de European
ook in de toekomst de aanvragers van
geschonken aan de (medische) micro-
was ik actief in verscheidene commissies.
Society for Clinical Virology (dr. Peter
diagnostiek naar infectieziekten optimaal
biologie. Zeker als je kijkt naar hoe vaak
Coyle uit Belfast) was er. Evenals
blijven bedienen!
een infectie reden voor opname is of
4
5
Mirjam Kooistra
Astrid Buss Wie ben je Mijn naam is Astrid Buss, per 1 april 2009
Wie ben je de ´vertaling´ van de labbevindingen naar
Mijn naam is Mirjam Kooistra-Smid,
steeds) gefascineerd door micro-organis-
de kliniek dragen we ons steentje bij
samen met mijn man heb ik 3 kinderen.
men en infectieziekten. Wat maakt dat
aan de behandeling van de patiënt. Het
Ik ben geruime tijd werkzaam op het LvI.
het ene pathogeen gevaarlijker is dan het
Wat is je functie binnen het LvI
gebied van de infectieziekten is altijd in
In januari 2009 heb ik mijn proefschrift
andere en welke rol speelt de gastheer
Bij mijn takenpakket horen de micro-
beweging. Zo zijn er regelmatig nieuwe
‘Molecular epidemiology of Staphylo-
-de mens- hierin? De laatste jaren heb
biologie en infectiepreventie in het
of oude bekende verwekkers die de kop
coccus aureus nasal carriage and wound
ik mij met name gericht op de molecu-
Wilhelmina Ziekenhuis Assen en de
opsteken en ons druk bezig houden.
colonization in a burn centre’ succesvol
laire diagnostiek en de moleculaire epi-
werk ik als arts-microbioloog bij het LvI.
algemene microbiologie op onze hoofd-
Zoals tegenwoordig de Nieuwe Influenza
verdedigd. Hierover meer op pagina 10.
demiologie. Naast mijn passie voor het
vestiging in Groningen. Extra aandachts-
en de Q-koorts. Door de introductie van
Ik luister graag naar muziek, hou van een
verrichten van toegepast wetenschap-
gebieden zijn de mycobacteriologie en
nieuwe testen kunnen we bepaalde micro-
goed gesprek onder het genot van een
pelijk onderzoek ben ik geïnteresseerd
mycologie. Dus een zeer gevarieerd
organismen
glaasje wijn, en ben regelmatig in het bos
in de verbetering van de kwaliteit en de
pakket met als kerntaak de consultfunctie
dan voorheen, waardoor de klinische
voor (verpleeg)huisartsen, specialisten in
relevantie van het onderzoek toeneemt.
veel
sneller
aantonen
het ziekenhuis en andere (para)medici.
te vinden met onze hond.
efficiency van de moleculaire diagnostiek van infectieziekten.
Wat is je functie binnen het LvI Wat heb je gedaan voordat je bij het
Ik ben medisch moleculair microbioloog
Wat heb je gedaan voordat je bij het
Waarom heb je gekozen voor de
LvI kwam werken
en ben samen met collega Antoine
LvI kwam werken
Microbiologie
Na mijn studie en promotieonderzoek
Beerens
Vele jaren geleden heb ik het Hoger
verantwoordelijk
voor
de
In het eerste jaar van mijn studie ge-
in Hannover ben ik 2004 voor mijn
moleculaire diagnostiek van infectieziek-
Laboratorium Onderwijs doorlopen; mijn
neeskunde kreeg ik een boek in handen
specialisatie aan het UMCG naar Neder-
ten. Mijn interesse ligt met name bij de
stageperiode heb ik op het Laboratorium
over alle vervolgspecialisaties. Toen vond
land gekomen. Dank mijn ´ostfriesische´
moleculaire diagnostiek van gastro-
voor Infectieziekten (destijds Streeklabo-
ik het vak microbiologie al spannend
wortels voelde ik me snel thuis: fietsen,
enteritis en de moleculaire epidemio-
ratorium Groningen & Drenthe) ingevuld.
klinken. Misschien mede omdat toen ook
windmolens en haring zijn namelijk ook
logie. Daarnaast vervul ik het hoofdschap
De uitdagingen in het werk en de ruimte
net de film ´Outbreak´ in de bioscoop was
aan de overkant van de Dollard populair.
van de afdeling Research & Develop-
die het lab mij bood hebben ertoe bij-
geweest? Tijdens de keuze coschap-
In mijn vrije tijd hou ik van sporten (tennis,
ment waar projectmatig onderzoek wordt
gedragen dat ik mijn loopbaan op het
pen werd microbiologie mijn definitieve
inlineskaten, volleybal), lezen en goede
verricht in opdracht van interne en
LvI heb ingevuld, startende als research-
keuze. Ook al heeft de dagelijkse routine
muziek. De definitie van het laatste
externe opdrachtgevers.
weinig te maken met Hollywood werk
varieert, voor mij hoort er altijd een
ik met veel plezier. De combinatie van
(elektrische) gitaar bij. Samen met mijn
Waarom heb je gekozen voor de
de labtechnische werkzaamheden en
partner vind je me dan ook vaak op
Microbiologie
klinische taken spreekt mij erg aan. Door
concerten.
Tijdens mijn opleiding werd ik (en ben nog
6
analist en nu werkzaam in de functie van medisch moleculair microbioloog.
7
Antoine Beerens
Eveline Roelofsen
Wie ben je
Waarom heb je gekozen voor de
Wie ben je
Waarom heb je gekozen voor de
Ik ben Antoine Beerens, een Brabander
Microbiologie
Mijn naam is Eveline Roelofsen, de nieu-
Microbiologie
die via vele omzwervingen min of meer
Ik ben al sinds de basisschool geïntrigeerd
we arts-microbioloog binnen Ziekenhuis
Mijn liefde voor de microbiologie heeft
toevallig in het hoge noorden terecht is
geweest door microbiologie. Met name
Bethesda. Ik was een laatbloeier, inmid-
vooral te maken met de ‘intellectuele
gekomen. Samen met mijn vrouw woon
virussen zijn door hun replicatie en
dels 55 jaar, maar toen ik met de studie
uitdaging’ die ik dagelijks ervaar. Als
ik in Peize (ze is zwanger, dus binnenkort
evolutie, naast interessant, ook een bron
geneeskunde startte was ik bijna dertig
microbioloog word je steeds met nieuwe
tevens met een zoon of dochter). In mijn
van inspiratie voor de moleculaire biologie.
jaar én moeder. In die tijd stopte je met
problemen geconfronteerd die je moet
werken als je zwanger was, maar dat
oplossen. De diversiteit binnen de functie
vrije tijd speel ik graag een (bord)spel met vrienden, werk ik in de tuin of sleutel wat
Wat heb je gedaan voordat je bij het
aan computers.
LvI kwam werken
thuiszitten verveelde me al snel.
spreekt me enorm aan. Mijn belangrijkste taak is zonder meer de consultfunc-
Na mijn studie biologie in Wageningen
Al op jonge leeftijd wist ik dat ik in de zorg-
tie voor huisartsen, collega specialisten,
Wat is je functie binnen het LvI
heb ik mij gericht op onderzoek. Als AIO
sector zou belanden. Aanvankelijk werkte
ziekenhuishygiënisten en verloskundi-
Sinds 1 juli 2008 ben ik werkzaam op
heb ik onderzoek verricht met als onder-
ik als analist in de regio Eindhoven, maar
gen. Verder ben ik verantwoordelijk voor
het Laboratorium voor Infectieziekten als
werp gentherapie met behulp van adeno-
na zes jaar was ik toe aan een nieuwe
de inhoudelijke aansturing van het lab
moleculair bioloog. Ik neem, samen met
virussen. Nadat ik dit onderzoek heb af-
uitdaging. Die vond ik in Utrecht, waar
en neem ik dagelijks deel aan de patiën-
collega Mirjam Kooistra, een gedeelte
gerond met een promotie ben ik op zoek
ik me in de geneeskunde bekwaamde.
tenbespreking op de IC.
van de taken van Jurjen Schirm over,
gegaan naar een meer praktijkgerichte
Meteen was mijn specialisatie bepaald,
die sinds oktober 2009 van zijn pensioen
functie, die ik heb gevonden bij het LvI.
microbiologie hoort bij mij!
Wat heb je gedaan voordat je bij het LvI kwam werken
geniet. In deze functie houd ik mij bezig met de bewaking van de kwaliteit van de
Wat is je functie binnen het LvI
Na het voltooien van de basisopleiding
moleculaire testen, zoals PCRs, en de
Binnen het LvI ben ik arts-microbioloog. Ik
ben ik naar Groningen gegaan om me te
ontwikkeling en validatie van nieuwe
richt mij op Hoogeveen en verzorg samen
specialiseren in de microbiologie. Vanaf
testen.
het
met Maike Persoons de regio Emmen.
1999 tot 2007 ben ik werkzaam geweest
testaanbod up to date. Virus- en SOA-
Deze constructie heeft grote voordelen,
in Enschede. Daarna ben ik naar Curaçao
diagnostiek hebben mijn bijzondere aan-
we kunnen elkaar om advies vragen en
gegaan om een stuurloos laboratorium
dacht, en binnen het LvI zet ik mij verder
tijdens ziekte en vakantie vervangen
weer op koers te brengen. Sinds 2009
in voor de veiligheid in onze laboratoria.
we elkaar. Als team zijn we veel minder
ben ik werkzaam bij het LvI, ik ben erg blij
kwetsbaar.
met deze standplaats en ben gek op dit
Hierdoor
houden
we
deel van het land!
8
9
Mirjam Kooistra
de brandwond te reduceren. De huidige
van de brandwond verhoogde. De
standaard in de topicale behandeling van
laatstgenoemde
bevinding
onder-
Uittreksel proefschrift
brandwonden is zilver-sulfadiazine. Selec-
steunt het belang van de endo-
De rol van Staphylococcus aureus neusdragerschap in de kolonisatie van brandwonden
tieve “decontaminatie” van het maagdarm-
gene transmissieroute. Later werd het
kanaal en eliminatie van S.aureus
effect onderzocht van S.aureus eradi-
neusdragerschap bij patiënten zijn ook
catie bij medewerkers op de kolonisatie
beschreven als mogelijkheid om het
van brandwonden. Hiervoor werden alle
risico op S.aureus kolonisatie van brand-
medewerkers eenmalig gedurende één
wonden te reduceren. Gedetailleerde
week met nasale mupirocine behandeld.
moleculaire epidemiologische analyse van
Dit bleek zeer effectief in het reduceren
Samenvatting van het proefschrift
Eén van de meest voorkomende patho-
‘Molecular epidemiology of Staphyloco-
gene micro-organismen in brandwonden
ccus aureus nasal carriage and wound
is Staphylococcus aureus. In verschillende
colonization in a burn centre’, waarop
studies is aangetoond dat ongeveer 10-
Mirjam Kooistra-Smid in januari 2009 is
35% van de mensen persisterend drager
gepromoveerd.
is van S.aureus, 20-75% intermitterend drager en ongeveer 5-50% nooit drager
Inleiding
is van dit micro-organisme. S.aureus-
Patiënten met brandwonden die zijn op-
dragerschap blijkt een risicofactor te
genomen in brandwondencentra zijn
zijn voor het ontstaan van infecties in
vatbaar voor bacteriële kolonisatie en
bepaalde patiëntengroepen. Het per-
infectie. Verbranding van de huid en
centage brandwonden dat gekoloniseerd
daarmee samengaande verlaging van de
raakt met S.aureus varieert aanzien-
lokale en systemische afweer (cellulair en
lijk en is geassocieerd met het percen-
humoraal) spelen een belangrijke rol in
tage totaal verbrand lichaamsoppervlak,
de kolonisatie en infectie van de brand-
de leeftijd van de patiënt en S.aureus-
wond. Hoewel brandwonden in eerste
dragerschap onder patiënten en zieken-
instantie steriel zijn, worden ze snel ge-
huismedewerkers.
koloniseerd door verschillende microorganismen. Het risico op kolonisatie en
De laatste decennia zijn er diverse
infectie hangt af van de patiënt zelf, de
maatregelen voorgesteld om S.aureus in-
omgeving en het infecterende micro-
fecties bij patiënten met brandwonden te
organisme. Infectie van brandwonden
voorkomen. De verspreiding van S.aureus
kan leiden tot langere opnameduur,
kan deels voorkomen worden door
meer chirurgische ingrepen en hyper-
goede hygiënische maatregelen zoals
trofische littekenvorming. Ondanks een
contactisolatie, cohortverpleging en het
grote verbetering van de kwaliteit van de
onder strikt aseptische omstandigheden
brandwondenzorg, blijft infectie een be-
wisselen van verband. Daarnaast worden
langrijke oorzaak van morbiditeit en mor-
dekolonisatie strategieën toegepast om
taliteit bij patiënten met brandwonden.
het risico op S.aureus kolonisatie van
10
S.aureus-dragerschap en transmissie-
van S.aureus-neusdragerschap onder
dynamiek in een brandwondencen-
medewerkers, een effect dat tot ca.10
trum is tot op heden niet in de literatuur
maanden aantoonbaar was (fig1). Deze
beschreven. Hieronder zijn de resultaten
interventie heeft echter niet geresulteerd
beschreven van een meerjarig onder-
in een reductie van S.aureus brand-
zoek dat op het Brandwondencentrum te
wondkolonisatie.
Groningen heeft plaatsgevonden, afgesloten met aanbevelingen voor de toekomst. Genetische karakterisatie van Eradicatie van S.aureus neusdrager-
S.aureus isolaten
schap en het effect op S.aureus brand-
Voor het vergelijken van stammen onder-
wond kolonisatie
ling en het structureren van de popula-
Er zijn twee interventiestudies ver-
tie van S.aureus isolaten kan gebruik
richt waarbij het effect van eradicatie
worden gemaakt van DNA-fingerprints
van nasale S.aureus met mupirocine
(PFGE-typering). De eerste uitgebreide
op brandwondkolonisaties werd onder-
genotyperingsstudie wees uit dat bij de
zocht. Bij de eerste interventie werden
meerderheid van patiënten die bij op-
alle patiënten direct na opname met mupi-
name S.aureus-drager was de koloni-
rocine neuszalf behandeld. Dit onderzoek
serende stam identiek was aan die stam,
bevestigde de werkzaamheid van mupi-
dus van de patiënt zelf afkomstig. Maar
rocine bij eradicatie van S.aureus-neus-
in een fors gedeelte van de verworven
dragerschap. Tevens werd waargenomen
kolonisatie was de stam afkomstig van
dat kolonisatie van brandwonden met
andere bronnen. Dus zowel endogene
S.aureus tijdens de interventieperiode
al exogene bronnen zijn belangrijk. Een
minder vaak optrad en dat S.aureus-
interessante bevinding was dat de
dragerschap het risico op kolonisatie
S.aureus-stammen
geïsoleerd
uit 11
Groep
I
II
Medewerkers
Verworven stam
III Eigen stam van patiënt
in brandwond
t.t.v. opname
Aantal kweken
1628
2518
1604
Aantal personen
130
250
311
Kweken S.aureus positief (%)
375 (23.0)
586 (23.3)
202 (12.6)
S.aureus isolates getypeerd (%)
336 (89.6)
481 (82.1)
168 (83.2)
Aantal PFGE-types
29
41
33
Simple diversity index
8.6
8.5
19.6
(95% CI)
(5.9-12.2)
(6.2-11.4)
(13.9-26.5)
Tabel 1 Karakteristieken van de drie groepen van S.aureus-stammen die geïsoleerd zijn bij ziekenhuismedewerkers en patiënten.
Figuur 1 Effect van mupirocine neuszalf op eradicatie van S.aureus in de neus van medewerkers van het Brandwondencentrum te Groningen.
brandwonden van patiënten die bij
binnen 48 uur na opname geïso-
van een plasmide dat codeert voor meer-
versus
opname geen drager waren, hoofd-
leerd werden bij patiënten. Voor elke
voudige zware metalen resistentie. Een
men), ook internationaal. Daarnaast
zakelijk tot drie PFGE-types behoorden.
populatie werd de genetische hetero-
verklaring voor deze observatie kan het
is het zinvol te onderzoeken wat de
Deze drie types vertegenwoordigden
geniteit vastgesteld. De karakteristieken
routinematige
invloed van de bouw van het brand-
ook de meerderheid van de stammen die
van de drie groepen staan vermeld in
sulfadiazine bij de behandeling van
geïsoleerd werden bij medewerkers.
tabel 1. Drie types S.aureus-stammen
brandwonden zijn. Dit zou bacteriën
hygiëneprotocollen zijn op de bacte-
Dit suggereert dat medewerkers een rol
bleken meer dan andere types in staat
kunnen selecteren die resistent zijn voor
riële dynamiek. Meer genoomanalyses
spelen in de transmissie van S.aureus,
om brandwonden te koloniseren. En
dit middel. Zilverresistente stammen zijn
zijn nodig om te kunnen vaststellen
niet alleen als vector maar ook als bron.
deze drie types bleken endemisch in
eerder aangetoond in andere brand-
welke genen onderscheid maken tussen
het brandwondencentrum. Een flink deel
wondencentra.
endemische en niet-endemische stam-
S.aureus stammen die over een periode
van de verworven S.aureus-stammen
van vijf jaar bij patiënten en medewer-
bleek niet afkomstig van anderen dan de
Aanbevelingen voor nader onderzoek
afwezigheid van genen op het ende-
kers gevonden waren zijn vervolgens
patiënt zelf. En persisterend gekoloni-
De
van
misch gedrag van enkele klonen onder-
met elkaar vergeleken. Drie verschil-
seerde
een
het Brandwondencentrum in Gron-
zocht worden. Omdat zilversulfadiazine
lende S.aureus-populaties werden onder-
belangrijke rol te vervullen bij het in
ingen is over een periode van 5 jaar
routinematig gebruikt wordt, en zilver-
scheiden. Populatie 1 bestond uit isolaten
stand houden van het S.aureus epi-
geanalyseerd. Interessant zou zijn om
resistentie bestaat, moet er een gevoelig-
uit de neus en keel van medewer-
demiologische netwerk. Uit genoom-
deze te vergelijken met isolaten van
heidstest voor zilver ontwikkeld worden.
kers. De tweede populatie bevatte
analyse bleek dat afwezigheid van
de twee andere brandwondencentra in
Lokale en systemische middelen om
stammen afkomstig van in het ziekenhuis
bepaalde genen vaker voorwam bij
Rotterdam en Beverwijk. Daarnaast is
S.aureus te eradiceren dienen getest te
gekoloniseerde brandwonden en de derde
niet-endemische dan bij endemische
vergelijking mogelijk met isolaten van
worden bij zowel patiënten met brand-
stammen. Deze genen maken deel uit
buiten brandwondencentra (klinische
wonden als bij medewerkers.
populatie bestond uit de stammen die 12
medewerkers
lijken
gebruik
van
zilver-
niet-klinische
wondencentrum
en
S.aureus-stam-
de
toegepaste
men. Ook kan het effect van aan- en S.aureus-populatiestructuur
13
Barbara Kesztyüs
De Nieuwe, de Mexicaanse, de Varkens Griep De afgelopen maanden zijn we met
de noordelijke provincies, waar het LvI
z’n allen vanuit verschillende instanties
opschalingslaboratorium voor influenza
doodgegooid met informatie over het
diagnostiek is, zijn deze swabs door ons
nieuwe griepvirus. De H1N1 influenza
onderzocht. Dit werd bekostigd door het
pandemie (Mexicaanse Griep = MG), die
Rijk, mede om zicht op de epidemie te
in Mexico begon heeft inmiddels de hele
krijgen. Het liep storm en de moleculaire
wereld in haar greep. Op het Zuidelijk
machines draaiden bijna non-stop, ook in
halfrond is het voorjaar begonnen. Vanuit
het weekend. Er werden heel wat over-
Australië, Nieuw Zeeland en Argen-
uren gemaakt door onze gespecialiseerde
tinië zijn op diverse congressen cijfers
analisten. Veel mensen maakten zich
bekendgemaakt over de aard en mate
ongerust, huisartsen hadden hun handen
van de epidemie aldaar. Daaruit blijkt dat
vol aan uitleg, diagnostiek en de diensten
de griep mild verliep en weinig impact had
van de arts-microbioloog stonden in het
op het beroeps- en bedrijfsleven. Dit in
teken van de MG. Vanaf 15 augustus
tegenstelling tot berichten uit het Verenigd
geldt het advies alleen in ziekenhuizen
Koningrijk juli j.l. met duizenden griep-
opgenomen patiënten of patiënten met
gevallen per week. Hier zou de staat door
fatale longontsteking te diagnosticeren.
het virus een verlies hebben geleden van vele miljoenen ponden.
Deskundigen waarschuwden voor een stijging van het aantal gevallen door
Op 30 april werd bij een eerste patiënt
terugkeer van de vakantiegangers aan
in Nederland MG vastgesteld. Inmiddels
het eind van de zomervakantie. Het
(eind oktober) zijn er meer dan 205 zieken-
vaccin, waarvan voor elke Nederlander
huisopnames geteld en zijn er 10 mensen
2 porties zijn besteld, zou pas eind
overleden. Momenteel neemt het aantal
oktober ter beschikking staan. Inmid-
influenza-achtige ziektebeelden (IAZ)
dels blijkt dit kleine virus minder gevaar-
toe. Een deel daarvan zal MG zijn (zie
lijk dan gevreesd. Mutaties die zijn op-
grafiek). Vanaf juni werd elke patiënt, op
getreden zijn onschuldig en de indicatie tot
wie de casusdefinitie van toepassing was,
vaccineren is beperkt tot de bekende
door de GGD en later ook de huisarts uit-
groepen die jaarlijks worden ingeënt
gestreken (diepe neus- en keelswab). In
tegen de wintergriep, overigens ook een
14
influenza A. Interessant is het onder-
infecties met stafylokokken, pneumo-
zoek van een groep Australiërs die
kokken of het Respiratoir Syncytieel Virus
vermoeden dat een Immuunglobuline
(RSV). Van dit laatste is bekend dat het
G2 abnormaliteit, dus een stoornis in
naast morbiditeit bij kleine kinderen ook
de afweer, de oorzaak kan zijn voor
huis kan houden in bejaardenhuizen en
een ernstiger beloop. Dit zou ook de re-
verpleeginstellingen.
den kunnen zijn waarom zwangeren tot de risicogroep behoren. Bij zwangeren
In week 42 is het aantal patiënten met
treedt immers een natuurlijke vermin-
griep gestegen (zie fig). Er is nu sprake
dering van het immuunglobuline G op.
van een milde griepepidemie in Neder-
Nu is te hopen, dat een ieder
land. In week 42 werden 76 mensen op de
die
patiënten,
100.000 inwoners met influenza-achtige
ouderen en gehandicapten, de oproep
ziektebeelden (IAZ) gerapporteerd door
contact
heeft
met
tot vaccinatie heeft gevolgd en zowel
de huisartsen van de CMR-Peilstations
een prik tegen de wintergriep heeft
van het NIVEL. Er worden vooral jonge
gehaald alsook twee prikken tegen de
kinderen (0-4 jaar) met griepverschijnse-
MG. Uit onderzoek blijkt, dat de gezonde
len gezien. In de 40 door de huisartsen
“healthcareworker” de helft van de geval-
ingestuurde en onderzochte neus- en
len in een (para)medische instelling kan
keelmonsters werd 13 maal (32,5%) het
voorkomen. De patiënt zelf zal door
pandemische influenzavirus AH1N1
inenting minder kans hebben ziek te
gevonden in week 42.
worden en te overlijden door secundaire 15
Barbara Kesztyüs
Uitwisseling met Hongaars laboratorium Vanuit onze beroepsvereniging, de
gevoed met wetenswaardigheden en
Nederlandse Vereniging voor Medische
delicatessen. De vier artsen-microbioloog,
Microbiologie (NVMM), is er een uit-
die in het laboratorium van het voorma-
wisselingsprogramma gestart met de
lige vorstenstadje 60 km ten Zuid-Westen
nieuwe EU lidstaten in het voormalige
van Budapest werken, bedienen een ad-
Oostblok. Dit is bedoeld om elkaar te
herentiegebied van ongeveer 200.000
leren kennen en collega’s de gelegenheid
inwoners (het LvI heeft een adheren-
te geven laboratoria in het vaak verre
tiegebied van om en nabij 1 miljoen).
en financieel moeilijk bereikbare Neder-
Opvallend is dat alle artsen-microbioloog
land te bezoeken. Het Laboratorium voor
vrouw zijn en bijna ieder een tweede
Groningen
specialisme uitgeoefend heeft in haar
heeft dit initiatief omarmd en reisde
loopbaan. In Hongarije werken bijna
met een delegatie van drie mede-
evenzoveel vrouwen als mannen; part-
werkers in juni 2009 naar het zuster-
time functies zijn zeldzaam. Toch rust de
laboratorium
Székesfehérvár,
huishoudelijke taak en opvoeding van
Hongarije. De twee artsen-microbioloog
de kinderen nog steeds uitsluitend op de
(Barbara Kesztyüs en Alewijn Ott) en een
schouders van de vrouw. Dit is een van
analist (Wybren de Boer) werden twee
de redenen waarom vrouwen kiezen voor
dagen lang met de bekende Hongaarse
een specialisme met redelijke werktijden.
gastvrijheid ontvangen, rondgeleid en
In het door ons bezochte instituut werken
Infectieziekten
16
(LvI)
in
in
15 laboranten, die een eenjarige oplei-
doorbrengen met bezigheden die in
ding hebben gevolgd. Een met Nederland
Nederland door analisten gedaan worden.
vergelijkbare HLO opleiding bestaat nog
Er is weinig overleg met de aanvragers
niet in Hongarije. De artsen-microbioloog
in de vorm van telefonische consulten
werken actief mee op het lab; een taak
of multidisciplinair overleg (MDO) in het
die bij ons de analist vervult.
ziekenhuis. Nederlandse artsen-microbioloog zien juist het overleg als een
Materiaal voor onderzoek komt onder
hoofdtaak en laten de technische uitwer-
andere van ‘outpatient’-klinieken, huis-
king over aan vaak hooggespecialiseerde
artspraktijken en twee ziekenhuizen,
analisten. In Hongarije lijkt de nadruk
waarvan het Sankt Georg Hospital een
vooralsnog te liggen op de determina-
van de grootsten is in Hongarije met bijna
tie van bacteriën en minder bij het ver-
2000 bedden. De gebruikte technieken
talen van een kweek naar de kliniek toe.
voor microbiologische diagnostiek zijn vergelijkbaar met de onze. Zelfs het
De tweede en laatste dag brachten
gebouw lijkt op ons hoofdgebouw aan
we een bezoek aan het Sankt Georg
de Van Ketwich Verschuurlaan met zijn
Hospitaal, dat mijn hart - als student
drie verdiepingen en langgerekte vorm
in Groningen opgeleid - sneller deed
langs een drukke weg. Opvallend zijn de
kloppen. Want ook dit ziekenhuis is net
tegenstellingen van oud (gedateerde
als het voormalige AZG gebouwd in
autoclaven in een antieke spoelkeuken)
paviljoenstructuur. Men vindt hier nog
en modern (pipeteerrobots) en van
oude bakstenen gebouwen met klimop
besparingen (lichten uit in de gang)
overwoekerd, naast moderne, zoals
en
(bacterie-identifica-
een heuse hoogbouw met luchtbrug.
tie-automaat). Aangenaam is de open-
We mochten de ‘Intensive Care’ met
heid, waarmee men ons te woord staat,
zijn oude TL-buizen en slecht sluitende
geen ruimte blijft voor ons gesloten.
ramen betreden, maar niet voordat we
We mogen overal fotograferen, vragen
ons hadden gehesen in gifgroene pakken.
over opleiding, inkomen en toekomst-
De neonatologie afdeling maakte indruk;
plannen worden vrijelijk beantwoord.
spiksplinternieuw met fraaie kleuren,
Na de eerste dag concluderen we dat
veel ruimte tussen de bedjes en de
de manier van werken niet erg verschilt
nieuwste apparatuur. De lunch werd ge-
van de onze qua technieken en ‘know
serveerd in een zaal naast de drukke
how’. Wel valt op dat de artsen-micro-
kantine. Hier stond een oude mahonie
bioloog, met uitzondering van het hoofd
buffetkast, waarop het precieze aan-
van het lab, veel uren in het laboratorium
tal dessertborden met elk 20 kersen op
investeringen
17
Glen Mithoe en Alewijn Ott
Q-koorts Inleiding
ons lag te wachten. We zaten aan een
ziekenhuis stralen bedrijvigheid, eerlijke
lange tafel gedekt met wit damast. Na het
betrokkenheid
middageten bezochten we het infectie-
schappelijke kennis uit, echter naast
en
actuele
weten-
ziektenpaviljoen, waar op de begane
de meest geavanceerde apparatuur
grond de kinderafdeling is ingericht en
vind je ook verouderde, achterhaalde
op de eerste verdieping de vol-
meubels en technieken. Ons bezoek
wassenen
vraag
was leerzaam en aangenaam door de
hoe patiënten bij gebrek aan een
grote gastvrijheid van onze Hongaarse
lift naar bijvoorbeeld de röntgen-
gastgevers. Inmiddels zijn in week 43
afdeling in een ander gebouw getrans-
drie collega’s uit Székesfehérvár voor
porteerd worden, werd Béla geroepen.
een tegenbezoek bij ons geweest. We
Béla is de sterkste man in het gebouw
hopen, dat wij een even positieve indruk
die de patiënt in kwestie de brede trap,
bij ze hebben achtergelaten met ons
die in de grote ingangshal uitmondt, in
laboratorium op de hoofdvestiging, het
zijn armen naar beneden en weer naar
Martini Ziekenhuis, Assen en Stadskanaal
liggen.
Op
mijn
boven draagt. Een lift is al meerdere
en de bootrondvaart in de Stad. Zodra
malen aangevraagd, maar de prioriteiten
alle indrukken zijn verwerkt, worden de
liggen telkens elders. Dit was een van de
ervaringen
indrukken die we kregen: de wil is er maar
laboratoria in Nederland en in Hongarije
van
de
verschillende
er zijn vaak geen middelen voor in onze
middels rapportages samengevat en
ogen noodzakelijke aanpassingen en
gepubliceerd.
vernieuwingen. 18
Laboratorium
alsook
Coxiella burnetii is een kleine obligaat
aanwezig in vruchtwater en placenta.
intracellulaire bacterie. Ondanks mem-
C.burnetii is in tegenstelling tot de meeste
braaneigenschappen van een gram
bacteriën goed bestand tegen uitdroging,
negatieve staaf kan zij niet met een
en kan daarom via fijn stof door de wind
gram preparaat worden aangekleurd.
worden verspreid. Dit is de belangrijk-
De ziekte veroorzaakt door C.burnetii is
ste route van transmissie. De meeste
Q-koorts. De eerste beschrijving van dit
humane besmettingen vinden plaats door
ziektebeeld dateert uit 1937: een koort-
inademen van de bacterie. Ingestie via
sende ziekte bij abattoirmedewerkers
melk is zeldzaam (cave zwangeren).
in Brisbane, Australië. De Q staat voor
Transmissie van mens op mens speelt
‘query’ (vraagteken), omdat men de
geen rol, evenals via teken of door
oorzaak niet kon vinden. Aanvankelijk
seksueel contact (wat bij dieren wel
werd C.burnetii ingedeeld bij de familie
voorkomt). Perinatale transmissie is
van Rickettsiaceae. Recent genetisch
uitzonderlijk.
onderzoek toont aan dat C.burnetii nauwer verwant is aan Legionella.
Met uitzondering van Nieuw Zeeland
Q-koorts is een zoönose met een wereld-
komt Q-koorts overal ter wereld voor. De
wijde distributie. Het reservoir is groot en
ziekte is seizoensgebonden: zomer (lam-
omvat wilde en gedomesticeerde zoog-
merentijd en daarna). In Nederland werd
dieren en vogels. Teken dragen de ziekte
Q-koorts in 1978 een meldingsplichtige
van dier op dier over. Veel dieren
ziekte. Tot 2006 varieerde het aantal
zijn chronisch geïnfecteerd zonder dat
meldingen tussen 1-32 per jaar. Maar
ze symptomen hebben. Koeien, schapen
sinds 2007 is er sprake van een epidemie
en geiten vormen het belangrijkste reser-
met toename in het aantal gevallen (zie
voir, maar ook paarden, katten en honden
figuur: aantal patiënten per week vanaf
kunnen besmet zijn.
2007 (RIVM/CIb)). In 2007 werden 168 patiënten gemeld, het jaar daarop 1000.
De bacterie wordt uitgescheiden in melk,
Het aantal meldingen in 2009 ligt nu al
feces, urine en is in hoge concentratie
boven de 2200. De meeste gevallen
19
komen voor in de regio Noord-Brabant.
constant is, bereikt na 2-4 dagen een
tekening, atelectase en pleurale effusie.
tot vasculitis of vasculaire thrombose met
Niet altijd kon een duidelijke link worden
plateau om na 5-14 dagen te normali-
Het beeld lijkt op dat van andere atypische
als gevolg placentale insufficiëntie. Maar
gelegd met boerderijen en geïnfecteerde
seren. In onbehandelde patiënten kan de
pneumonieën. Patiënten met Q-koorts
C.burnetii kan ook direct schade aan-
dieren. In 2008 is men in Brabant en
koorts 2 maanden aanhouden. Daarom
hepatitis hebben pijn in de rechterboven-
richten, getuige de aanwezigheid van
delen van Gelderland, Utrecht en
moet bij febris e.c.i. Q-koorts in de
buik en anorexie. Hepatomegalie kan op-
de bacterie in placenta en foetaal weef-
Limburg begonnen met vaccineren van
differentiële diagnose staan. Een deel
treden, maar geelzucht komt zelden voor.
sel. De meeste vrouwen presenteren
landbouwdieren tegen Q-koorts.
van de patiënten toont een bi-fasisch
Bij het lab onderzoek zijn de leverproeven
zich met koorts, griepsymptomen en
2-3 keer verhoogd (ASAT, ALAT en AF).
thrombocytopenie, al dan niet met
Zelden is er sprake van uitgebreide, soms
pneumonie. Zwangerschap is een risico-
fatale, leverweefselschade. Zeldzaam
factor voor progressie naar chronische
zijn osteoarticulaire infecties van heup of
Q-koorts. Bij zwangeren met Q-koorts is
ruggegraat bij kinderen, of van gewrichts-
doorgaans sprake van diercontacten.
prothese bij immungecompromitteerden. Chronische Q-koorts Laboratorium bevindingen
Q-koorts is chronisch als de ziekte langer
Zowel leukocytose als leukopenie komen
dan 6 maanden bestaat. Endocarditis is
voor. Bij 25% treedt een thrombocyto-
het meest voorkomende klinische beeld
penie op. Leverproefstoornis komt zowel
(60-70%). In 90% van de gevallen blijkt
voor bij hepatitis als pneumonie. Daar-
er sprake van pre-existente klepdefecten.
naast worden verhoogde CPK, LDH
Onbehandeld is Q-koorts endocarditis
Kliniek
verloop van de koorts. Na een eerste
en creatinine gevonden. Hematurie en
uiteindelijk fataal. De mortaliteit daalt
Na infectie, meestal via aërosolen,
fase komt er opnieuw koorts die 1-19
proteïnurie komen voor en de BSE is
naar 10% met adequate antibiotische
bedraagt de incubatietijd gemiddeld 1-3
dagen duurt. Koorts blijkt in oudere
meestal verhoogd. Bijzonder is het
behandeling. Helaas treed frequent
weken. In de meest gevallen verloopt de
patiënen langer te duren. Hematogene
voorkomen van auto-antilichamen, bij-
relaps op na het stoppen van de
infectie asymptomatisch of presenteert
verspreiding van de bacterie leidt tot
voorbeeld tegen dwarsgestreept spier-
antibiotica. De aorta- en de mitralisklep
de ziekte zich als een (meestal mild)
betrokkenheid van andere organen: lever,
weefsel,
zijn het frequentst aangedaan. In toe-
griepachtig beeld. Soms is er sprake van
milt, beenmerg en de vrouwelijke tractus
prothrombinase,
een pneumonie of hepatitis.
genitalis. Levensbedreigende complica-
lichamen, en positieve Coombs test.
betrokken. Ook infecties van aneurysma of vaatprotheses zijn beschreven. De
koude
agglutinines,
anti-
anti-hemophilic-anti-
nemende
mate
zijn
kunstkleppen
ties zijn zeldzaam: meningo-encephalitis,
Stollingstoornissen
Acute Q-koorts
myocarditis
hemolytische anemie kunnen optreden.
In symptomatische patiënten is het be-
nier-, hart-, lever- of respiratoir falen.
gin van de ziekte meestal abrupt met
Patiënten met pneumonie hebben een
Q-koorts en zwangerschap
hoge koorts, moeheid, koude rillingen,
productieve hoest, pijnlijke thorax en
Q-koorts bij zwangeren kan leiden tot
Patiënten hebben klachten behorend
hoofdpijn (retro-orbitaal), spierpijn en
keelpijn. De pneumonie is vaak mild.
intra uteriene vruchtdood en vroegge-
bij klepdysfunctie en intermitterende
(0.5-1%),
pericarditis,
en
een
acute
man/vrouw ratio is 3/1 en patiënten zijn meestal ouder dan 40.
zweten. In 5-20% wordt een rash gemeld
X-thorax afwijkingen bestaan uit ronde
boorte. Dit is te wijten aan een placentitis.
subfebriele koorts. Cardiale vegetaties
en in 5% splenomegalie. De koorts, die
infiltraten,
Circulerende immuuncomplexen leiden
zijn slechts in 12% zichtbaar en vaak klein
20
toegenomen
reticulaire
21
(daarom is een transoesophageale echo
na de eerste klachten op. Vroeg in de in-
nodig). Bij langer bestaande Q-koorts
fectie kunnen titers te laag zijn voor een
endocarditis kunnen lever en milt
conclusie. Daarom is in veel gevallen een
vergroot zijn. De nieren raken bescha-
twedde serummonster nodig. Er wordt
digd door immuuncomplex glomerulo-
onderscheid gemaakt tussen fase I en fase
nefritis. Embolische complicaties worden
II antistoffen. Bij acute infecties zijn de titers
bij 20% gezien in brein, armen en benen.
tegen fase II hoger dan tegen fase I.
Therapie Acute infectie, in volgorde van voorkeur: • doxycycline 1xdd 200mg gedurende 15-21 dagen • ciprofloxacine 2xdd 750mg of levofloxacin 1xdd 750mg, 2 weken • claritromycine 2xdd 500mg, 2 weken; voor kinderen is claritromycine het 1e keus middel • Zwangeren worden behandeld met co-trimoxazol 2xdd 960mg, 2 weken. Zij moeten na de bevalling vervolgd worden vanwege het risico op progressie naar chronische infectie.
Q-koorts serologie op enkel serum (micro-immunofluorescentie) Fase II antistoftiter IgG
een vroeg stadium gediagnosticeerd
beschermingsmaatregelen
antistoftiter
kan worden. Helaas is PCR van se-
zoals het dragen van een neus-mond-
IgG
rum ongevoelig, omdat serum relatief
masker (FFP2), een bril, beschermende
weinig cellen bevat waarin de bac-
kleding
terie zit. Het isoleren van deze cellen
Zwangeren
uit heel bloed verhoogt de sensitiviteit.
tacten vermijden. Omdat C.burnetii niet
PCR is goed bruikbaar bij klinische
van mens op mens overgedragen wordt hoeven Q-koorts patiënten niet in isolatie. In een enkel geval wordt na expositie
Fase I IgM
≤ 100 ≥ 200
Interpretatie
Acute Q-koorts onwaarschijnlijk ≥ 50
Acute Q-koorts aangetoond ≥ 800
Chronische Q-koorts waarschijnlijk
materialen die meer bacteriën bevatten.
≥ 1600
Chronische Q-koorts aangetoond
Preventie
De symptomen van Q-koorts endocardi-
Een hoge IgM of 4-voudige IgG stijging
tis zijn aspecifiek en leiden vaak tot een
tegen fase II is bewijzend voor een acute
aanzienlijke delay in de diagnose en
infectie. Een hoge IgG titer tegen fase I
behandeling.
is suggestief voor chronische infectie (zie tabel).
De
diagnose
Q-koorts
kan
Diagnostiek
verworpen worden als de serologie 4
C.burnetii is erg besmettelijk. Mede daar-
weken na het ontstaan van de klachten
door wordt deze bacterie buiten onder-
nog negatief is. Een nadeel van
zoekssettings niet gekweekt. Kweek is
serologie is kruisreactiviteit met andere
bovendien moeizaam en kan alleen op
bacteriën, in het bijzonder met Legionella
cellen. De meest gebruikte diagnostiek
species, waardoor het onderscheid tussen
is serologie. Het voordeel van serologie
legionella pneumonie en Q-koorts lastig
is dat het kan differentiëren tussen acute
kan zijn. Met PCR kan specifiek C.burnetii
en chronische infectie. Antilichamen
DNA worden aangetoond. Een groot
tegen Q-koorts komen meestal 2-3 weken
voordeel is dat hiermee Q-koorts in
22
door
hoge moeten
rubber
treffen,
laarzen.
dergelijke
con-
pasteurisatie
aan bewezen zwaar besmet materiaal
of koken geïnactiveerd. Consumptie
profylaxe aangeraden: doxycycline 2xdd
van rauwe melk of melkproducten
100mg, 5-7 dagen. Er is nog geen vaccin
wordt afgeraden. Mensen die beroeps-
beschikbaar voor mensen.
C.burnetii
wordt
en
te
matig in contact komen met landbouwhuisdieren met abortusproblemen, of waarbij Q-koorts is vastgesteld, dienen Referenties - Maurin M, Raoult D. Q Fever. Clin Microbiol Rev 1999;12:518-53 - LCI Q-koorts richtlijn (http://www.rivm.nl/cib/)
23
Ingrid M. Lens - Daey Ouwens (neurologe GGz Drenthe) en Alewijn Ott
Neurosyfilis Een diagnose om niet te vergeten! Inleiding
door liquoronderzoek ontdekt worden.
45 jarige man met grootheidswanen
Soms is het klinisch beeld heftig, maar
die in schril contrast staan tot zijn hulp-
ook dan komt spontane regressie voor.
behoevende conditie. Vaak is de patiënt
De late gevolgen (na 1 tot 12 jaar)
dysarthrisch, loopt met verbreed gang-
zijn die van ‘general paresis’ (symp-
spoor en is incontinent voor urine. Vaak is
tomen: zie kader). Vaak begint de ziekte
er een tremor van de hand en tong, al dan
In de GGz-Drenthe bleken in 2008 drie
opgenomen met een status epilepticus.
sluipend met geheugendefecten, oor-
niet met spierschokken die in het hele
mannen bij routinescreening een posi-
Met anti-epileptica werd de aanval gecou-
deels- en kritiekstoornissen en gedrags-
lichaam kunnen optreden. Bij neuro-
tieve syfilisserologie te hebben. Patiënt A
peerd. Patiënt vertrok de volgende dag
veranderingen:
en
logisch onderzoek vindt men hyper-
onttrok zich aan verdere diagnostiek en
tegen advies. Korte tijd later meldde hij
decorumverlies. Soms zijn er vluchtige
reflexie met een voetzoolreflex van Bab-
behandeling. Patiënt B was een man van
zich in verwarde toestand bij zijn huisarts.
wanen en episodes van opgewon-
inski. Argyll-Robertson pupillen, die wel
34 jaar, een asielzoeker uit Afghanistan
Via de crisisdienst volgde enkele dagen
den hyperactiviteit. Daarna treden er
accommoderen, maar niet reageren op
met post-traumatische stress stoornis.
later opname in de GGz met de waar-
vergeetachtigheid, spraak- en schrijf-
licht, zijn zeer verdacht voor neurosyfilis.
Het neurologisch onderzoek was niet
schijnlijkheidsdiagnose M. Korsakoff.
afwijkend.
Liquoronderzoek
toonde
neurosyfilis aan en patiënt kreeg een
Patiënt was gedesoriënteerd in tijd en
antibioticum kuur. Patiënt C, bekend met
persoon. Er was sprake van decorum-
alcoholabusus, was eerder opgenomen
verlies, de aandacht was verminderd, het
op de neurologie-afdeling van een zieken-
geheugen vertoonde grote lacunes en het
huis elders. Op zijn werk was hij acuut
spreken en handelen verliep traag. Patiënt
onwel geworden met een taalstoornis en
had een atactisch looppatroon en was in-
verwardheid. Er werd liquoronderzoek
continent voor urine. Ook bij deze patiënt
naar herpesvirussen ingezet en een be-
bracht routinescreening van het bloed een
handeling met antivirale therapie gestart.
actieve syfilis aan het licht. Het liquoronder-
De liquordiagnostiek bleek negatief.
zoek toonde neurolues aan en patiënt werd
Inmiddels was bij patiënt een licht
behandeld met antibiotica. Zijn mentale
hemibeeld ontstaan en focale afwijkingen
toestand verbeterde snel en vier maanden
op de MRI-scan van de hersenen. Daarop
na de opname kon patiënt met ontslag naar
stelde men de werkdiagnose ischaemisch
een zelfstandige woonomgeving.
prikkelbaarheid
Syfilis, oorzaak en symptomen Syfilis (of lues) is een seksueel overdraagbare aandoening, veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum subspecies pallidum. De infectie kan op de foetus worden overgedragen, congenitale syfilis (in Nederland zeer zeldzaam). Onbehandeld verloopt de ziekte in 4 stadia Stadium I, Primaire syfilis: 2 tot 4 weken na de infectie: een pijnloos hard ulcus (chancre), op de plaats van besmetting. Stadium II, Secundaire syfilis 2 maanden na besmetting: koorts, algemene malaise, lymfklierzwelling en een vlekkig rood exantheem. Stadium III, Tertiaire syfilis Na maanden tot vele jaren: vorming van wijdverspreide gummata, tumorachtige massa’s die leiden tot schade aan lever, botten, hersenen, bloedvaten en het hart. In dit stadium kan neurologische schade zich uiten in tabes dorsalis, blindheid, epileptische insulten en dementie: de “general paralysis of the insane” (synoniemen: dementia paralytica, general paresis). Lues latens of latente syfilis Zeer variabele tijd tussen overige stadia in zonder symptomen.
stoornissen, en vage gezondheids-
Behandeling in verleden en heden
klachten op. De vaagheid van de klachten
Het oudste bekende medicament tegen
en de korte duur van de verschijnselen
syfilis is Mercurium, oftewel kwik. Al in
Wat is neurosyfilis
kunnen ertoe leiden dat de oorzaak van
1025 noemde de Persische arts Ibn Sina
tische insulten werd patiënt ingesteld op
De bacterie dringt meestal 3 tot 18
de klachten lange tijd niet wordt ontdekt.
deze therapie in zijn boek ‘The Canon of
anti-epileptica. Patiënt knapte redelijk op
maanden na besmetting het centrale
Tot slot ontwikkelt zich een progressief
Medicine’. Mercurium werd zowel oraal,
en werd met preventieve therapie voor
zenuwstelsel binnen waardoor een
intellectueel verval met afasie, agnosie
transdermaal (door het op de huid te
hart- en vaatziekten naar huis ontslagen.
meningitis optreedt. Vaak verloopt deze
en apraxie. Het klassieke beeld van de
wrijven) als subcutaan toegediend. Bij-
zonder veel symptomen en kan alleen
patiënt met dementia paralytica is een
zonder was de methode waarbij de patiënt
CVA. In verband met EEG-afwijkingen en in het verleden doorgemaakte epilep-
Drie maanden later werd hij opnieuw 24
25
niet bekend was. Omdat door de
HIV-seropositiviteit en syfilis Er bestaat een ongunstige synergie tussen HIV en syfilis: • HIV-positieven hebben een groter risico syfilis op te lopen
eeuwen heen veel soldaten uit den vreemde terugkeerden met
De diagnostiek van neurosyfilis Het serologisch onderzoek van de liquor (altijd tegelijk met een serummonster) is de hoeksteen van de diagnose:
• diagnostiek is moeilijker: minder eenduidige serologie
syfilis, had men de gewoonte
• TPHA/TPPA-liquor (negatieve test sluit neurosyfilis praktisch uit)
• beloop van syfilis is vaak ernstiger
de ziekte te noemen naar het
• VDRL-liquor (positieve test maakt neurosyfilis heel waarschijnlijk)
• behandeling met antibiotica is gecompliceerder
land waarmee men op dat mo-
In de praktijk worden liquor-serumindices berekend (volgens Reiber en Wenen 2000) die de
ment in oorlog was. In 1908
diagnose duidelijker maken.
werd geplaatst in een afgesloten ruimte waar
ontwikkelde Sahachiro Hata het arsenicum
alleen het hoofd uitstak, een soort
bevattende middel Salvarsan. Helaas was
kabinetje. Daarin werd dampende kwik
het onvoldoende effectief, vooral bij de
• IgG-index > 0,70: à intrathecale IgG-productie
gezet. Deze behandeling was een gruwel
latere stadia van syfilis. Aan het eind
• albuminequotient > 7,8 à stoornis in bloed-liquorbarrière (referentiewaarde is hoger op zeer jonge en
voor de patiënt en waarschijnlijk weinig
van de 19e eeuw leed in psychiatrische
oude leeftijd)
effectief. De noodzaak van langdurige
ziekenhuizen ongeveer 1 op de 6 patiënt-
behandeling met Mercurium leidde tot het
en aan ‘general paresis’. De Weense psy-
Overig liquoronderzoek: • aantal leucocyten > 10/mm3: à actieve ontsteking
te wekken. Injecties met S.aureus, groep
1943 waren Mahoney en collega’s de
A streptokokken of tuberculine hadden
eersten die syfilispatiënten succesvol
wisselend effect: van (onbehandelbare)
behandelden met penicilline. Tot op
sepsis tot maar een beetje koorts. Hij
de dag van vandaag is penicilline G de
overwoog malaria te gebruiken, maar be-
standaardbehandeling van neurosyfilis,
schikte niet over de parasiet totdat in 1916
in een dosering van 6 dd 2-4 miljoen E iv
een soldaat die in de Krim had gevochten
(of 150.000 IE/kg/dag), gedurende 10-14
op zijn afdeling werd opgenomen. Deze
dagen.
patiënt had malaria en zijn bloed werd
gezegde: ‘One night in the arms of Venus
chiater Julius Wagner-Jauregg schreef in
leads to a lifetime on Mercury’. Aan het
1887 al over verbetering van de mentale
kabinetje hangt een bordje ‘L’Espaignol af-
toestand van geesteszieken na het door-
fligé du mal de Naples’. Dit verwijst ernaar
maken van een koortsende ziekte. Het
dat de oorzaak van de ziekte toen nog
lukte hem niet om veilig hoge koorts op
26
gebruikt om patiënten met de parasiet te
Epidemiologie
besmetten. Patiënten moesten 7 aanval-
Toen penicilline beschikbaar kwam voor
len van hoge koorts doormaken voordat
de behandeling van syfilis, trad er een
ze het anti-malariamiddel quinine kregen.
enorme daling op van de incidentie van
Van de 9 patiënten met general paresis
neurosyfilis. In de zeventiger jaren nam de
verbeterden er 6 dusdanig dat ze weer
incidentie korte tijd weer toe, mogelijk in
aan het werk konden. Bij veel patiënten
samenhang met de veranderde seksuele
trad helaas jaren na behandeling een
moraal. Met de opkomst van het HIV-
relaps op. Maar omdat aan het begin
virus begin jaren 80 en de uitgebreide
van de 20e eeuw malaria-therapie de
campagnes voor veilige sex daalde de
meest succesvolle behandeling van
incidentie van alle geslachtsziekten en
kreeg
dus ook syfilis. Eind jaren negentig werd
Wagner-Jauregg in 1927 als eerste
de registratieplicht voor syfilis opgeheven
psychiater de Nobelprijs uitgereikt. In
en sindsdien schat het RIVM de incidentie
dementia
paralytica
was,
27
op basis van de gegevens van SOA peil-
syfilis ook vaker voor bij mannen. De
stations. Juist aan het eind van de jaren
stijging van de incidentie van syfilis was
90 namen alle SOA in aantal toe, dus ook
ook vooral bij mannen, met name man-
de vroege vormen van syfilis (stadium I en
nen die sex hebben met mannen (MSM).
De redactie
Vragen uit de Praktijk
II). Deze stijging trad niet alleen in Nederland op, maar in de hele westerse wereld.
Conclusie
Tot 2004 heeft die stijging zich voort-
Gezien de toename van de vroege vor-
gezet, nadien dalen de aantallen weer
men van syfilis in de afgelopen jaren,
licht. Waarschijnlijk is dit een onbedoeld
valt een toename van neurosyfilis in de
neveneffect van het succes van de be-
komende jaren te verwachten. Waarschijnlijk moeten we vooral bij psychiatrische patiënten bedacht zijn op deze diagnose. Deze patiënten hebben een grotere kans op SOA’s door riskant seksueel gedrag, al dan niet in het kader van hun ziektebeeld, vaak in de context van een overmaat aan alcohol- en drugsgebruik (1,2). Daarom hoort neurosyfilis in
handeling van HIV-positieve patiënten.
de differentiaaldiagnose van alle patiënt-
Nu het ontstaan van AIDS goed kan
en met een organisch psychosyndroom;
worden onderdrukt neemt mogelijk risico-
en zeker bij mensen met vermeende
vol seksueel gedrag toe. De data van het
(alcohol)dementie of (schizofreniforme)
Laboratorium voor Infectieziekten (fig 2)
psychose. Liquordiagnostiek is de hoek-
geven een beeld van de incidentie van
steen van de diagnose. De aandoening
neurosyfilis in de regio Groningen en
is goed behandelbaar. Na behandeling
Drenthe. De incidentie van neurosyfilis
kunnen
bij mannen >20 jr is op basis van deze
zelfstandig te functioneren.
sommige
patiënten
weer
gegevens 0,7 per 100.000 per jaar. Opvallend is dat de diagnose neurosyfilis de afgelopen jaren uitsluitend bij mannen is gesteld (leeftijd 31–60 jr). Landelijk komt
Vraag 1
Vraag 2
Patiënt met cystitis is met trimethoprim
Patiënt met chlamydia blijkt bij controle
behandeld. Nu komt er uit de kweek die
onderzoek na behandeling opnieuw
voor start behandeling is afgenomen een
positief. Bestaat er resistentie tegen
trimethoprim resistente E.coli in relevante
azithromycine?
hoeveelheid. Er zijn geen klachten meer. Is het verstandig de patiënt na te be-
Antwoord
handelen met nitrofurantoine, waar deze
Resistentie is wel beschreven maar
bacterie wel gevoelig voor is?
zou uiterst zeldzaam zijn. Meer voor de hand ligt dat het onderzoek te snel na
Antwoord
behandeling herhaald is. De PCR op
Deze casus illustreert fraai dat veel
chlamydia is ook positief als alleen sprake
(milde) blaasontstekingen ook zonder
is van aanwezigheid van DNA van de
antibiotica overgaan. Een cystitis is vaak
bacterie. Daarom kan een hertest binnen
niet meer dan een geïrriteerd blaas-
3 weken na behandeling een foutpositieve
epitheel bij hoge concentraties uropatho-
uitslag geven. Uiteraard moet met de
gene bacterien in de blaas, maar wat
mogelijkheid van herbesmetting rekening
wel degelijk veel last kan bezorgen. De
worden gehouden. Is de verdenking op
patiënt komt gemakkelijk van de meeste
resistentie hoog dan kunnen de volgende
bacteriën
te
alternatieve schemas worden gebruikt
af
door
goed
uit
plassen en genoeg te drinken (waar-
(alle gedurende 7 dagen): doxycycline
door de blaas op natuurlijke wijze ge-
2dd 100mg, ofloxacine 2dd 300mg,
spoeld wordt). Dat kan voldoende zijn
levofloxacine 1dd 500mg of amoxicilline
om van de klachten af te komen, en
3dd 500mg (zwangeren).
belangrijker, om klachten te voorkomen. Dus: neen, geen tweede antibioticumkuur indien de klachten over zijn.
Referenties 1. Kalichman SC ea: Factors associated with risk for HIV infection among chronic mentally ill adults. Am J Psychiatry 1994: 151: 221-7 2. Cournos F ea: Sexual activity and the risk of IV infection among patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1994: 515: 228-32
28
29
De Medische Staf
Antoine Beerens, moleculair bioloog
Moleculaire diagnostiek centrale vestiging LvI.
Bart Meijer, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Ommelander Ziekehuis Groep locatie st. Lucas, Winschoten (0597-459111) bacteriële serologie centrale vestiging LvI.
René Benne, arts-microbioloog
Glen Mithoe, arts-microbioloog
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en
medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis
medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis
Groningen (050- 5245245).
Groningen (050-5245245).
Astrid Buss, arts-microbioloog
Lieke Möller, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Wilhelmina ZH Assen
Medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis
(0592-325497) en medische microbiologie centrale vestiging LvI.
Groningen (050- 5245245).
Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog
Alewijn Ott, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Refaja Ziekenhuis
Medische microbiologie en infectiepreventie Wilhelmina ZH Assen
Stadskanaal (0599-654654) en medische microbiologie centrale
(0592-325497) en medische microbiologie centrale vestiging LvI.
vestiging LvI.
Mirjam Kooistra-Smid, medisch moleculair microbioloog
Berry Overbeek, arts-microbioloog
Moleculaire diagnostiek centrale vestiging LvI.
Medische microbiologie en infectiepreventie Ommelander Ziekehuis Groep locatie Delfzicht, Delfzijl (0596-644444), Raad van Bestuur LvI, centrale vestiging LvI.
30
31
Maike Persoons, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591-691085) en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523-276523).
Eveline Roelofsen Medische microbiologie en infectiepreventie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591-691092/1085) en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528-286431).
Caroline Roozendaal, immunoloog
Medische immunologie, centrale vestiging LvI.
Joop Schellekens, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Diaconessenziekenhuis in Meppel (0522-233341), en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528-286431).
Willem Vogels, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis Groningen (050- 5245245).
De centrale vestiging van het LvI is te bereiken via telefoonnummer: (050) 5215100.
32
Colofon Redactie Inhoud E-mail Ontwerp Lay-out Druk
Stefanie Bond, Barbara Kesztyüs, Alewijn Ott, Eveline Roelofsen en Nadia Visker Barbara Kesztyüs, Alewijn Ott en Eveline Roelofsen
[email protected] Open Communicatie Bert Veldhuizen en Nadia Visker Doorn Drukkerij
Laboratorium voor Infectieziekten Van Ketwich Verschuurlaan 92 9721 SW Groningen Tel 050 5215100 Fax 050 5271488 Website www.infectielab.nl Openingstijden ma t/m vrij 08.30 - 17.00 uur za en zo Alleen spoeddiagnostiek. De dienstdoende arts-microbioloog is bereikbaar via de telefooncentrale van het ziekenhuis in uw regio.
