PERMOHONANIZIN HOTgi Kepada NomOr
:,Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal dan
Lampiran
: 1 BendelPerizinan Terpadu
Penhal
: Permohonan IzinKabupaten Purbalingga
Di
PURBALINGGA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama:Pekerjaan ... Alamat
: RtRw.Desa /Kelurahan...
KecamatanKabupaten. Dengan ini kami memohon
izin untuk mendirikan/
mempeipanjang/
memperluas/
melimpahkan/tempat usaha perusahaan kami yakni: 1.JenisUsaha 2.Nama Perasahaan
3.Alamat Perasahaan Kecamatan 4.Luas Perasahaan
Kabupaten Purbalingga
Terbukam2, Tertutupm2
5.Jumlah Mesin
Unit, Kekuatan PenggerakWatt/PK
6.Kapasitas Usaha
. Jumlah Investasi Rp..
7.Jumlah tenaga kerja
. Orang.
8.Nama Pemilik Tanah
. HM. No.
Desa / KelKecamatan Dengan batas-batas sebagai berikut: Sebelah Utara: Sebelah Selatan: Sebelah Timur: Sebelah Barat: 9.Untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a.Foto Copy KTP / Akta Pendirian. b.Gambar situasi beserta Denah Tanah dan Bangunan yang diketahui oleh Camat setempat. c.Bukti Kepemilikan tanah yang diketahui oleh Camat.
d Kemudian untuk menjadikan periksa atas kebijaksanaan dan terkabuhiya
permohonan
tersebut, kami sampaikan terma kasih. Mengetahui dan menyetujui: Kepala Desa / Kelurahan Hormat Kami, Pemohon
Materai Rp. 6000,-
Camat: .
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
1.Nama
:.
2.Pekerjaan :. 3.Alamat
:.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak menaruh keberatan dan setuju untuk digunakan sebagai tempat usaha pada tanah kami yang terletak di: Desa/Kelurahan :RtRw. Kecamatan
:Kabupaten Purbalingga.
PersilNomor
:Seluas
Dengan batas-batas sebagai berikut: SebelahUtara
:
Sebelah Selatan : SebelahTimur
:
SebelahBarat
:
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Purbalingga Yang Memiliki TanahPemohon.
Mengetahui CamatKepala Desa / Kelurahan
SURAT PERNYATAAN TETANGGA
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
1.Tetangga sebelah Utara:. 2.Tetangga sebelah Timur:. 3.Tetangga sebelah Selatan:. 4.Tetangga sebelah Barat
Menyatakan dapat menyetujui dan tidak keberatan untuk didirikan tempat usahaoleh : Nama Pemohon: Alamat tempat tinggal
:
Nama Perusahaan
Kami tersebut di atas : No.
Tanda Tangan
Nama
1.
2.
3.
4.
Purbalingga,. Pemohon.
Mengetahui: Camat
Kepala Desa / Kelurahan
SURAT PERNYATAAN PENGOLAHAN LINGKUNGAN
(SPPL) Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. N a m a
:
2.Alamat : 3.Pekerjaan : Dalam hal ini selaku penanggung jawab atas pengelola perusahaan: 1.Nama Perusahaan
:
2.Jenis Usaha: 3.Alamat Perusahaan
:
Dengan ini menyatakan bahwa : 1.Kami sanggup melaksanakan serta memelihara upaya pengelolaan lingkungan ; 2.Bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami oleh pihakyang berwenang menurut perundang-undangan yang berlaku; 3.Apabila kami lalai untuk melakukan upaya pengelolaan lingkungan seperti yang telah kami kemukakan dalam formulir isian ini kami bersedia menghentikan kegiatan operasional perusahaan dan apabila terjadi kasus pencemaran yang disebabkan oleh kegiatan kami yang belum termasuk dalam pernyataan ini, kami bersedia bertanggung jawab dan ditindak sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku; 4.Bersedia memperbaharui dokumen SPPL ini apabila setiap ada perubahan yang terjadi dalam perusahaan kami. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Purbalingga, Yang membuat Pernyataan
Mengetahui: Kepala Desa / Kelurahan
DAFTAR ALAT-ALAT PERUSAHAAN Nama Perusahaan
:.
Alamat Perusahaan : .
Berikut ini adalah alat-alat yang dipergunakan pada perusahaan kami:
No.
Jumlah
Macam / Jenis Peralatan
Purbalingga, Pemohon,
GAMBAR SITUASI DAN DENAH BANGUNAN
Nama Pemohon:. Nama Perusahaan
:.
Alamat Pemsahaan
:. Gambar Situasi dan Denah Bangunan
Purbalingga, Yang Membuat Pemyataan
Mengetahui : Kepala Desa / Kelurahan
