Nierschade. Kernboodschap. Nierfunctiestoornissen en albuminurie. Hart- en vaatziekten. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen!

15-4-2013

Nierschade

April 2013

Leonie Tromp huisarts te Tilburg Kaderarts Hart- en Vaatziekten

Kernboodschap Nierfunctiestoornissen en albuminurie

Hart- en vaatziekten Tijdige behandeling kan dit risico verminderen! Nierschade

Multidisciplinaire Aanpak Nierschade

2

1

15-4-2013

Nierfunctie als risicofactor Voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers mbt cardiovasculaire events gerelateerd aan de geschatte GFR onder 1.120.295 volwassenen

Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

Nierschade

3

Percentage niervervangende therapie agv vaatlijden? a) >40% b) <40%

end 1 2 3 4 5

Nierschade


4

2

15-4-2013

Oorzaken nierfalen

47%

Nierschade

5

Symptomen van chronische nierschade • Sedimentafwijkingen dysmorfe erythrocyten en/of celcilinders • Persisterend eiwitverlies in de urine > 3 maanden • Verlaagde kreatinine klaring Nierschade


6

3

15-4-2013

Stadia chronische nierschade stadiu m

eGFR

1

≥ 90 ml/min/1,73m2

en persisterende (micro)-albuminurie/sedimentsafwijkingen

ml/min/1,73m2 en persisterende (micro)-albuminurie/sedimentsafwijkingen

2

60-90

3

30-60 ml/min/1,73m2

4

15-30 ml/min/1,73m2

5

<15 ml/min/1,73m2

•K/DOQI (Kidney/Disease Outcome Quality Initiative) richtlijn •eGFR geschat met de MDRD •Beleid stadium 1 en 2 komt overeen

Nierschade

7

Casus • Rijbewijs keuring – ♀ 70 jaar – gezond – Urine: spoortje eiwit

Nierschade


8

4

15-4-2013

Albuminurie Bij urinestick onderzoek wordt een ‘spoortje’ eiwit gevonden.

end 1 2 3 4 5 a) Micro-albuminurie b) Macro-albuminurie Nierschade

9

Macro-albuminurie • >25 mg albumine/mmol kreatinine bij ♂ >35 mg albumine/mmol kreatinine bij ♀ in een willekeurige urine portie • >300 mg albumine/24 uur • >200 mg/l in een willekeurige urineportie • Bij albuminurie >300 mg/dag totale eiwituitscheiding >500 mg/dag → proteïnurie Nierschade


10

5

15-4-2013

Micro-albuminurie • 2.5-25 mg albumine/mmol kreatinine bij ♂ 3.5-35 mg albumine/mmol kreatinine bij ♀ in een willekeurige urine portie • 30-300 mg albumine/24 uur • 20-200 mg/l in een willekeurige urineportie

Nierschade

11

Albuminurie • Uitsluiten niet nefrogene oorzaak – Menstruatie, koorts, contaminatie, UWI – Ontregelde DM, hartfalen

• Test herhalen indien positief – na enkele dgn/wkn

• Test herhalen na 3 maanden – inclusief sediment → afwijkend: nefroloog • Speciaal vermelden: dysmorfe rbc, celcilinders – Persisterende micro-albuminurie • Episode aanmaken: U98.01 (proteïnurie) Nierschade


12

6

15-4-2013

Albuminurie • Is patiënt bekend met nierziekte? – Recidiverende pyelonefritis, antireflux operaties, nefrectomie, auto-immuunziekte

• Nierziekten in de familie? – Ziekte van Alport, cystenieren (evt echo)

• Gebruik van medicatie schadelijk voor nieren? • Opstellen CVRP – – – –

bloeddruk nuchter glucose lipidenspectrum serumkreatinine, eGFR (MDRD) Nierschade

13

Patiënten met persisterende micro-albuminurie Gevonden bij oriënterend urine onderzoek • CVRP→ risicoschatting HVZ • Na 1 jaar herhalen: – Geen toename micro-albuminurie nodig – eGFR en risicoprofiel normaal – Verhoogd risico HVZ of DM richtlijnen

→ Geen behandeling

→ Behandel volgens

– Toename albuminurie ondanks → Overleg nefroloog adequate behandeling bloeddruk Nierschade


14

7

15-4-2013

Normaal waarde GFR Wat is de eGFR gemiddeld bij een gezonde man van 40 jaar?

end 1 2 3 4 5

a. 70 ml/min/1.73m2 b. 80 ml/min/1.73m2 c. 90 ml/min/1.73m2 Nierschade

15

Rol van leeftijd op GFR

Nierschade


16

8

15-4-2013

Wie behandelt welke patiënt? • Groot deel van de patiënten met – Micro-albuminurie – Verminderde nierfunctie Kan door huisarts behandeld worden

• Onderscheid tussen patiënten – > 65 jaar – < 65 jaar Nierschade

17

Wie behandelt?

Nierschade


18

9

15-4-2013

Casus • ♀, 70 jaar

• Urine na 3 mndn: – 12.1 mg albumine/mmol kreatinine – Sediment : negatief

• Anamnese: • Medicatie: • CVRP: – – – –

RR: Lipiden: eGFR: Glucose:

nierziekten – ranitidine 150mg 160/82 mmHg TC 7.53, ratio 3.77, LDL 4.45 37 ml/min/1.732 5.4 mmol/l Nierschade

19

Verminderde nierfunctie en dan? • • • •

Stap 1: registratie/medicatie bewaking Stap 2: aanvullend onderzoek Stap 3: voorkom verslechtering Stap 4: controle en behandeling

Nierschade


20

10

15-4-2013

Verminderde nierfunctie en dan? • Stap 1: registratie/medicatie bewaking → Bij iedereen met eGFR<60 • Episode nierfunctiestoornis U99.01 • Medicatiebewaking aanzetten • Medicatie check: – Heroverweeg – Pas dosis aan – Vermijd nefrotoxische medicatie Nierschade

21

Verminderde nierfunctie en dan? • Stap 2: aanvullend onderzoek → Patiënten < 65 jaar en GFR 45-60 → Patiënten > 65 jaar en GFR 30-45 • Opsporen metabole complicaties: – Hb, K, Ca, P, serumalbumine, PTH

• Als 1e verstoring Ca-P huishouding – Renale osteodystrofie – Verhoogd CV risico door calcificaties in de coronairen Nierschade


22

11

15-4-2013

Casus • ♀ 70 jaar

• Aanvullend lab (okt 2010): – – – – – – – – –

eGFR: Kreatinine: Ca: P: Hb: PTH: K: Albumine: (Ureum:

42 ↓ 116 ↑ 2.44 1.25 8.6 7.9 ↑ 4.5 44

normaalwaarden

>60 50-90 2.2-2.65 (LTA 2.1-2.4) 0.8-1.5 7.5-10 1.0-6.5 3.5-5.0 35-50

9.7 ↑ )

3.5-7.2

Nierschade

23

Behandeling vit D • PTH > 7.7mmol/l – Colecalciferol drank • 1e 3 mndn: 50.000 IE,1x/wk • Daarna: 50.000 IE,1x/mnd • Of Hoeveelheid colecalciferol internationale eenheden (IE) = 40 x (75 - gemeten vitamine D spiegel) x lichaamsgewicht: zie www.ephor.nl

– Controle PTH na 3 mndn

• PTH nog > 7.7mmol/l – Actief vit D (alfacalcidol/calcitriol) • 0.25 µg 3-4x/wk

– Controle Ca (2.1-2.4mmol/l) P ≤ 1.49 mmol/l na 4 wkn Nierschade


24

12

15-4-2013

Casus • ♀ 70 jaar • Medicatie: • Colecalciferol 1ml/wk (50.000E)

• lab – Ca: – P: – PTH:

okt 2010

jan 2011

2.44 1.25 7.9 ↑

2.4 1.47 3.8

normaal 2.2-2.65 (LTA 2.1-2.4) 0.8-1.5 1.0-6.5

Nierschade

25

Verminderde nierfunctie en dan? • Stap 3: voorkom verdere verslechtering → Bij iedereen met eGFR<60 • Lifestyle/CVRM – Adviseer stoppen met roken, overgewicht ↓ – Bij hypertensie: zout inname <5 gram/dag

• Voorkom dehydratie – Cave braken/koorts icm diuretica en ACE/AII

• Mijd contrastmiddelen bij röntgenonderzoek Nierschade


26

13

15-4-2013

Verminderde nierfunctie en dan? • Stap 4: controle en behandeling → Bij iedereen met eGFR<60 • CVRM – – – – –

RR Lipidenspectrum glucose eGFR (MDRD) Albumine/kreatinine ratio in urine

• Behandel volgens richtlijnen CVRM en DM – Bij DM extra aandacht voor voeten en ogen → verhoogde kans op retinopathie, neuropathie en angiopathie Nierschade

27

Casus • ♀ 70 jaar

• CVRP – – – – – – – –

RR LDL Glc eGFR: Kreatinine: PTH: Alb/kreat: Hb:

okt 2010 jan 2011 dec 2012

normaal

160 ↑ 4.45 5.4 42 ↓ 116 ↑ 7.9 ↑ 12.1 8.6

<140 (<130) <2.5 4.0-6.0 >60 45-90 1.0-6.5 <3.5 7.5-10

139 2.39

130 2.5 4.8 34 ↓ 36 ↓ 139 ↑ 128 ↑ 3.8 6.3 12.3 16.9 8.2

• Med: – Lisinopril 20, hct 12.5 – Simvastatine 40 – Colecalciferol 1ml/mnd Nierschade


28

14

15-4-2013

Daling nierfunctie (eGFR) agv ACE/AII • 20%, ondergrens eGFR 30 ml/min: – Acceptabel

• eGFR 15-30 ml/min: – halvering dosis ACE, ARB, diureticum

• eGFR< 15 ml/min: – Staken ACE, ARB, diureticum Leonie Tromp

Verminderde nierfunctie; overleg nefroloog • Sterke daling nierfunctie: >3ml/jr – 5 ml/jr bejaarden, evt controle meting

• Persisterende toename micro-albuminurie – Ondanks adequate behandeling RR

• Leeftijd > 65 jaar: – eGFR 30-45 ml/min/1.732

• Leeftijd < 65 jaar: – eGFR 45-60 ml/min/1.732 Nierschade


30

15

15-4-2013

Medicatie Hoeveel metformine mag een diabetes patiënt per dag krijgen met een klaring van 45 ml/min? a) 2 x 500 mg b) 3 x 500 mg c) 4 x 500 mg

end 1 2 3 4 5 Nierschade

31

Medicatie t2DM • Metformine – eGFR 30 – 50 ml/min: • Metformine 2d 500mg • Extra controle nierfunctie – eGFR < 30 ml/min: • Metformine is gecontra-indiceerd • Sulfonylureumderivaten – eGFR < 50 ml/min: • Kans op ernstige hypoglycemie (stapeling) • Startdosering halveren of SU omzetten naar: – Gliclazide of tolbutamide (geen stapeling) of 32 – Insuline Nierschade


16

15-4-2013

Nieuwe standaard t2DM • Stap 1: metformine • Stap 2: gliclazide: – Verminderd microvasculaire complicaties – Lager risico op CV morbiditeit en sterfte dan andere SU’s – Geen dosisaanpassing nodig bij verslechterende nierfunctie – Risico op hypoglykemieën is laag

• Stap 3: insuline Nierschade

33

Medicatie t2DM eGFR<30

• Acarbose

eGFR<50 -

• TZD

-

niet bij dialyse

• DPP4

stapeling, dosis↓

dosis verder↓

• GLP-1

weinig ervaring, dosis↓

niet gebruiken

terughoudendheid

→ Patiënten gaan eerder over op insuline Nierschade


34

17

15-4-2013

Renale perfusie en GFR Normaal:

PG

AngII

NSAID/ACE:

NSAID

ACEi Nierschade

35

Overleg; Wat wil de nefroloog weten? • Anamnese: – Nierziekten in VG of in familie

• Evt verricht echo onderzoek • CVRP • Labuitslagen – Bloed – Urine, sediment

• Medicatie Nierschade


36

18

15-4-2013

Take home messages • CVRM ook bij nierschade • De huisarts kan veel met nierschade – Snel ingrijpen voorkomt veel ellende!

• Denk aan medicatiebewaking in je HIS

Nierschade

37

Vragen?

Nierschade


38

19

Nierschade. Kernboodschap. Nierfunctiestoornissen en albuminurie. Hart- en vaatziekten. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen!

Recommend Documents