Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be)handelen
Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Conflicts of interest • Geen • Funding: NWO, AMC
Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis:
Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH:
Algehele malaise bij UWI
Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis:
Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH:
Algehele malaise bij UWI
Anamnese:
Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6°C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war
Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis:
Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH:
Algehele malaise bij UWI
Anamnese:
Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6°C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war
Laboratorium:
CRP 90, Sediment stampvol leukocyten
Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis:
Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH:
Algehele malaise bij UWI
Anamnese:
Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6°C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war
Laboratorium:
CRP 90, Sediment stampvol leukocyten
Consult neurologie:
Desoriëntatie, plukkerig Stijve nek alle richtingen
(Differentiaal) diagnose? Urineweginfectie met delier Urosepsis met septische encephalopathie
(Differentiaal) diagnose? Urineweginfectie met delier Urosepsis met septische encephalopathie
Aspecten verdacht voor neurologische infectie? -
Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar
-
Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn
-
Stijve nek?
(Differentiaal) diagnose? Urineweginfectie met delier Urosepsis met septische encephalopathie
Aspecten verdacht voor neurologische infectie? -
Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar
-
Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn
-
Stijve nek?
Toch maar lumbaalpunctie
Aanvullend onderzoek Indicatie CT-hersenen voor lumbaalpunctie?
Tekenen van hersenverplaatsing papiloedeem
nee
focale neurologische verschijnselen
nee
Glasgow Coma Scale score < 10
14
Ernstige immuundeficiëntie (HIV)
nee
Recent ontstane insulten
nee
Aanvullend onderzoek Lumbaalpunctie
Openingsdruk 28 cm H2O Aspect troebel, gelig
Diagnose
Hoge verdenking bacteriële meningitis
Beleid
Amoxicilline 6dd2gr Ceftriaxon 2dd2gr Dexamethason 4dd10mg
Beloop Liquoruitslagen
620 leukocyten/ul eiwit 2.5 gr/L liquorglucose 3 (bloedglucose 10)
Gram preparaat
geen micro-organismen
Kweek na 5 dagen
Listeria monocytogenes
Beloop
3 weken Amoxicilline volledig herstel
Verdenking neurologische infectie •
Vaak voorkomend probleem
•
Lastige patiëntengroep
Centrale vraag: Moet er een lumbaalpunctie gebeuren?
Brede differentiaal diagnose Centraal zenuwstelsel infectie – Bacteriële meningitis – Virale meningitis of encefalitis Inflammatoire aandoening zenuwstelsel – Auto-immuun meningitis / encefalitis Infectie buiten CZS Andere neurologische diagnose Andere niet neurologische diagnose
Hoe differentiëren? Eerder onderzoek: bacteriële vs. virale meningitis Negeren andere diagnoses 1 studie “verdenking bacteriële meningitis” Klinische kenmerken: lage sensitiviteit / specificiteit Maar, slechts 1% had bacteriële meningitis
Thomas et al, CID 2002
Nieuwe studie AMC PACEM: Paediatric and Adult Causes of Encephalitis and Meningitis
Doel: Beschrijven diagnostische waarde van klinische en laboratorium kenmerken CZS infectie in patiënten met verdenking CZS infectie.
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
Inclusie •
Consecutieve episodes
•
Verdenking CZS infectie liquoronderzoek
•
Volwassenen >16 jaar
•
Online database
•
Exclusie: – neurochirurgie, neurotrauma <1 maand – neurochirugisch implantaat
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
‘Gouden’ standaard Diagnostische classificatie 3 neurologen 1) Central zenuwstelsel infectie – Bacteriële meningitis – Virale meningitis – Andere CZS infectie 2) Inflammatoire aandoening CZS 3) Overige neurologische diagnose 4) Infectie buiten CZS 5) Overige systeemaandoening
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
2012-2015 – 364 episodes Vrouw/man Mediane leeftijd ‘Community-acquired’ Stoornis immuniteit HIV Hoofdpijn Koorts Gedaald bewustzijn (GCS <14) Nekstijfheid
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
50:50 50 jaar (IQR 34-65) 90% 45% 9% 60% 40% 31% 17%
Diagnostische classificatie 28 Viral meningitis 27 Bacterial meningitis 14 Viral encephalitis 3 Progressive multfocal leucencephalopathy 3 Cryptococcal meningitis 3 Tuberculous meningitis 3 Parasitic encephalitis 2 Cerebral toxoplasmosis 2 Leptospirosis meningitis 4 Other*
Systemic infection (n=111; 31%)
CNS inflammatory disease (n=36, 10%)
CNS infection (n=89, 24%) 32% 30% 16% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 5%
Other neurological disease (n=119; 33%) 31% 37 Headache syndrome 29 Metabolic or toxic 24% encephalopathy 24 Epilepsy 20% 12 Stroke 10% 4% 5 Intracerebral tumor 3 Idiopathic cranial nerve palsy 3% 3 Functional neurologic 3% symptoms 2 Graft vs. host encephalopathy 2% † 4 Other 3%
10 Auto-immune encephalitis 9 Chronic meningitis 5 Recurrent aseptic meningitis 3 HaNDL 3 Neurosarcoidosis 2 Cerebral vasculitis 1 Paraneoplastic encephalitis 1 Guillain-Barré syndrome 1 Transverse myelitis 1 Neoplastic meningitis
28% 25% 14% 8% 8% 6% 3% 3% 3% 3%
26 Respiratory tract infection 19 Bacteremia 15 Systemic viral infection 15 Ear, nose or throat infection 12 Gastro-intestinal infection 11 Genito-urinary tract infection 9 Skin/ soft tissue infection 4 Fever or sepsis eci
23% 17% 14% 14% 11% 10% 8% 4%
Other systemic disease (n=8; 2%) 4 Psychiatric condition 2 Systemic auto-immune disease 2 Anaphylaxis
50% 25% 25%
Κappa=0.76
Leeftijd per diagnosecategorie
‘Infectielab’ per categorie
Liquorbepalingen
47% liquor leukocyten >5/ul
31% liquoreiwit >0.6 g/l
59% liquor:bloed glucose <0.6
Diagnostische waarde bij CZS infectie Sens
Spec
PPV
NPV
Hoofdpijn
71%
44%
29%
83%
Koorts
47%
62%
29%
78%
Gedaald bewustzijn
29%
66%
23%
73%
Nekstijfheid
33%
88%
48%
80%
Trias
8%
97%
44%
77%
Leukocyten liquor>5
94%
68%
49%
97%
Leukocyten liquor>1000
13%
100%
100%
78%
Diagnostische waarde bij bacteriële meningitis Sens
Spec
PPV
NPV
Hoofdpijn
63%
41%
7%
94%
Koorts
38%
65%
7%
93%
Gedaald bewustzijn
44%
71%
11%
94%
Nekstijfheid
63%
87%
28%
97%
Trias
26%
97%
44%
94%
Leukocyten liquor>5
100%
57%
16%
100%
Leukocyten liquor>1000
44%
100%
100%
96%
Geen hoofdpijn, nekstijfheid, gedaald bewustzijn of koorts: NPV 100% (95%CI 91-100%)
ROC analyse
Bacteriele meningitis
CZS infectie
Conclusie PACEM Patiënten met verdenking op neurologische infectie 47% pleiocytose liquor 24% infectie zenuwstelsel Diagnostische waarde klinische kenmerken laag Celgetal liquor beste voorspeller
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
Conclusie PACEM Patiënten met verdenking op neurologische infectie 47% pleiocytose liquor 24% infectie zenuwstelsel Diagnostische waarde klinische kenmerken laag Celgetal liquor beste voorspeller laagdrempelig LP Plannen:
Nieuwe diagnostische tests bekijken Liquor 90% patiënten bewaard
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
De toekomst: -
Multiplex PCR
-
Op SEH
-
~€30.000 apparaat
-
~€150 per patiënt
-
10-20 firma’s
Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • • •
Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst “Time is brain” ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • • •
Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst “Time is brain” ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • • •
Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst “Time is brain” ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • • • •
Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst “Time is brain” ook voor meningitis Belangrijkste vertraging – Wachten op CT-hersenen
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis • •
Richtlijn NvN 2012 Aanbevelingen 1) Alleen CT voor LP bij: Glasgow Coma Schaal Score <10 Focale uitval Papiloedeem Ernstige stoornis immuunsysteem (bijv HIV) Insulten bij presentatie
Costerus et al, submitted
Opvang en behandeling bacteriële meningitis • •
Richtlijn NvN 2012 Aanbevelingen 1) Alleen CT voor LP bij criteria 2) Start behandeling indien CT voor LP 3) Iedereen Amoxicilline / Ceftriaxon 4) Iedereen Dexamethason
Costerus et al, submitted
Implementatiestudie •
Episodes voor en na invoeren NvN richtlijn
•
Prospectief landelijk cohort
•
Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriele Meningitis
•
Volwassenen “community-acquired” bacteriele meningitis
•
Informed consent
•
Online database
Costerus et al, submitted
Resultaten
1326 episodes 2006-2012
528 (40%) indicatie CT
210 episodes 2013-2014
83 (40%) indicatie CT
1536 episodes
AB – CT – LP sequentie Volgorde
Voor
Na
CT voor LP (nodig)
428/518 (83%)
71/77 (93%)
CT voor LP (niet nodig)
526/781 (67%)
78/119 (66%)
AB voor CT
298/877 (34%)
67/134 (50%)
Costerus et al, submitted
Behandeling
Behandeling
Voor
Na
Amoxicilline/Ceftriaxon
454/1309 (35%)
134/207 (65%)
Dexamethason
1157/1304 (89%)
185/207 (89%)
Costerus et al, submitted
Behandeling
Behandeling
Voor
Na
Amoxicilline/Ceftriaxon
454/1309 (35%)
134/207 (65%)
Dexamethason
1157/1304 (89%)
185/207 (89%)
Inadequaat antibioticabeleid voor richtlijn 15/115 (13%) - na 1/21 (6%) Costerus et al, submitted
Samenvatting •
Uitsluiten neurologische infectie kan niet met klinische kenmerken
•
Beste voorspeller celgetal liquor
•
Ook bij lage verdenking lumbaalpunctie doen
•
Nieuwe diagnostiek op komst
•
Opvang bacteriële meningitis patiënten – Veel onnodige CTs – Verbetering in behandeling na invoering richtlijn
Vragen / discussie?
Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
