1
Neo-adjuvante systemische therapie bij het mammacarcinoom Een update anno 2010
Dr. I. Geboers Medische oncologie A.Z. St.-Dimpna, Geel
2
INLEIDING
Adjuvant versus neo-adjuvant 3
• Adjuvante therapie – Systemische therapie (immunotherapie/chemotherapie/ hormonotherapie) na lokaal chirurgische resectie om aanwezig micrometastasen te behandelen • Neo-adjuvante therapie – Systemische therapie (immunotherapie/chemotherapie/ hormonotherapie) vóór lokaal chirurgisch ingrijpen om een tumor beter operabel te krijgen of om de respons te verbeteren
Prognose mammacarcinoom 4
Stadium 0 I
II a II b
III a III b IV
5-jaars overleving 100% 98% 88% 76% 56% 49% 16%
LABC
LABC: definitie 5
• Onder locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom wordt verstaan: mammacarcinoom dat niet te reseceren is op basis van de klassieke criteria – – – – –
Huid oedeem (peau d'orange), satelliet-letsels op de huid Ulceratie Inflamatoir carcinoom (mastitis carcinomatosa) Ingroei in de thoraxwand (T4) Aan elkaar en/of diepgelegen structuren, gefixeerde lymfkliermetastasen en/of klinisch detecteerbare (parasternale, infraclaviculaire en/of supraclaviculaire) lymfekliermeta’s (N2-3).
• Daarnaast vallen ook grote primaire tumoren (>5cm) onder deze categorie DUS
T3, T4 / elke N / M0 ; elke T / N2 of 3 / M0
LABC: evolutie in therapie 7
•
1940-1970
•
1950-1980
•
1970-1980
•
1980 => …
•
2000 => …
– Radicale mastectomie – Radiotherapie – Combinatie radiotherapie en chirurgie – Introductie van neo-adjuvante chemotherapie (NACT) of hormontherapie – Introductie van trastuzumab (her-2 neu + tumoren)
8
INDICATIES VOOR NEONEO-ADJUVANTE THERAPIE BIJ LABC
1. Respons en overleving 9
Uit de literatuur weten we dat ….. • De respons data na neo-adjuvante chemotherapie zijn niet gering: – Responders – cCR – pCR Author
Median follow-up, years
47-100% 8- 63% 3- 40%
Survival, patients with complete response
Survival, patients with partial response
Method of response assessment
Eltahir, 1998
5
74% overall survival
36% overall survival
Clinical response
Kuerer, 1999
5
89% overall survival
64% overall survival
Pathologic response
Bonnadonna,1998
8
86% disease-free survival
56% disease-free survival
Clinical response
10
Uit de literatuur weten we dat ….. • Een pathologische of bijna pathologische response op neoadjuvante chemotherapie geeft een betere ziekte vrije overleving en totale overleving. Positive nodes after NACT
5-years overall survival
0
75%
5-10
30%
1-4
>10
40-50% 20%
11
De belangrijke impact van taxanen NSABP B-27
Preoperatief AC X 4 cycli vs preoperatief AC X 4 plus Taxotere X 4 AC X4 AC X4,Tax X4
pathologische CR 14%
TAX-301 trial
26%
negatieve klieren 51%
Preoperatief CAVP X 8 cycli vs Preoperatief CAVP x 4 plus Taxotere X 4 CAVP X 8: CAVP X 4, Tax X 4:
pathologische CR 18% 34 %
negative klieren 60% 56%
58%
12
TAX-301 trial
Survival probability
1.0
Docetaxel .9
p=0.05 CVAP .8
.7 0
10
20 30 40 time (months)
50
60
13
NSABP B-27
Operable Breast Cancer Randomization AC x 4 Tam x 5 Yrs
Surgery
I
AC x 4 Tam x 5 Yrs
AC x 4 Tam x 5 Yrs
Docetaxel x 4
Surgery
Surgery
Docetaxel x 4
II
III
14
NSABP B-27
26.1%* 30
pCR
25 %
20
12.8%*
7,2
14.3%*
15 10
3,7
5
9,1
18,9
4,4
DCIS only No Tumor
9,9 *p<0.001 for test of heterogeneity across groups
0
Grp. I
n=764
Grp. II
n=767
Grp. III
n=775
2. Borstparende chirurgie 15
TAX-301 trial CAVP X 8 CAVP x 4,Tax X 4
Borst sparend 48% 67%
MDA-andersen experience Neoadjuvant AC (143 pts) • 33 ptn (23%) geschikt voor BSC • 110 ptn (77%) niet geschikt voor BSC •
Mediane tijd tot lokaal herval = 55 maanden
Geen lokaal herval 55 ptn (50 %) herval
16
Absolute contracontra-indicaties voor borstsparende therapie zijn: – – – – –
Diffuus door de borst verspreide maligne microcalcificaties Radicale resectie onmogelijk Huid-ulceraties, peau d’orange, thoraxwand invasie Contra-indicatie voor radiotherapie Niet adequate markering van de plaats van de primaire tumor bij klinisch complete remissie
Relatieve contracontra-indicaties voor borstsparende therapie zijn (≥ (≥2): – – – – –
Klinisch N2 of N3 (voor of na chemotherapie) Een resttumor van meer dan 5 cm na chemotherapie Een multicentrische tumor Lymfevatinvasie in primaire biopt of in de tumorectomie Auto immuunziekten (bv. SLE)
17
WORKWORK-UP VAN EEN LABC MET NEONEO-ADJUVANTE THERAPIE
18
Randvoorwaarden vóór start van neoadjuvante chemotherapie: • • •
•
Bepalen van Her2-neu en hormoonreceptoren in het biopt Mammo-echografie (zo nodig punctie bij verdenking op okselkliermetastasen) Lokale staging dmv MRI: grootte v/d primaire tumor en regionale kliergebieden (cT4 tumoren fotograferen om uitbreiding in de huid vast te leggen) => cTNM noteren in dossier en behandelplan opstellen in een multidisciplinair overleg CT thorax, echo lever, botscan (in studieverband evt PET-CT scan)
19
Rol van de borstkliniek •
Vóór start van de (chemo)therapie dient patiënt(e) gezien te zijn door zowel de oncoloog, chirurg als de radiotherapeut
•
De keuze van het behandelplan (met voor- en nadelen, prognose) dient duidelijk met patiënt(e) besproken te zijn vóór start van de therapie
20
•
De keuze voor de soort neoadjuvante chemotherapie hangt, evenals adjuvante chemotherapie, af van: – De Her2-neu status – De aantasting van lymfeklieren – De leeftijd – De performance status
•
De neoadjuvante behandeling bestaat uit 3 à 4 cycli anthracyline bevattende chemotherapie, gevolgd door 3 à 4 cycli taxaan bevattende chemotherapie.
•
Indien de tumor Her-2 Neu positief is dan dient er, bij goede hartfunctie, herceptine geassocieerd te worden aan het taxaan bevattende deel
21
Responsevaluatie met (in ieder geval) MRI vindt niet eerder plaats dan na 3 à 4 kuren, tenzij sprake is van evidente progressie. •
Bij respons wordt de behandeling gecontinueerd volgens plan
•
Bij stabiele ziekte is het beleid om de chemotherapie verder te continueren, omdat er alsnog een pathologische respons kan optreden.
•
Bij progressieve ziekte (RECIST: toename > 20% in grootste diameter) wordt geadviseerd om, indien de patiënte met de sequentie anthracyclinestaxanen wordt behandeld, eerder op taxanen over te gaan.
Locally advanced breast cancer before therapy. 22
Locally advanced breast cancer after 12 weeks of preoperative chemotherapy with dramatic reduction in tumor volume.
23
Verdere behandeling • •
BSC of mastectomie Indien er bij de initiële diagnose sprake is van een cN+ mammacarcinoom (ondanks het feit dat chemotherapie heeft geleid tot een cN0) dient de behandeling van de oksel alsnog te gebeuren met een okselklierdissectie.
•
Behandelingen post-operatief zijn verder hetzelfde als bij adjuvante chemotherapie: radiotherapie, immuno-therapie (indien Her-2 Neu +) en hormoontherapie
24
CONCLUSIES
25
Neoadjuvante chemotherapie is een veranderd paradigma ! • Bij vrouwen onder de 50 jaar bij wie op voorhand al voorspeld kan worden dat adjuvante chemotherapie nodig zal zijn (bewezen klier positief en een tumor > 2 cm) – Elke T2/N1 of hogere stadia
• Bij vrouwen boven de 50 jaar en een LABC
– Elke T3/T4 , TN2/N3 M0 – M1 indien er sprake is minimaal metastatische ziekte
26
• Neo-adjuvante hormonale therapie – Acceptabel in ER en/of PR positieve tumoren. – In geval dat chemotherapie relatief contraïndiceerd is • • • •
Ouderen Slechte WHO-performance Comorbiditeit Wanneer de patient geen chemotherapie wil of wenst
Bv. 3 à 4 maanden met een aromataseremmer starten bij postmenopausale patiënten.
27
De rol van de borstverpleegkundige in en buiten de borstkliniek Mevr. M. Verellen
Werking 28
Basisprincipe van de sociale dienst: Elke patiënt heeft recht op psycho-sociale hulp en ondersteuning!
Werking van de sociale dienst op de borstkliniek
• maandagvoormiddag: - Moc bespreking met de oncologe , chirurg,radiotherapeut en huisarts - consult bij arts - aansluitend consult bij sociale dienst
29
Consult bij sociale dienst 30
• Kennismakingsgesprek -toetsen naar kennis van diagnose bij pt -ondersteunen van pt -sociale anamnese opstellen -info over ziekenhuisverblijf geven -brochure en visitekaartje bezorgen • Doorgeven van info aan psychologe ,arts en hoofdverpleegkundige
Gesprek tijdens ziekenhuisverblijf (dag na de ingreep)
-luisteren en informeren naar somatische en psycho-somatische toestand van pt -info geven over verdere verloop -melding geven aan pt dat psychologe zal langskomen op de kamer -bij mastectomiepatiënte info over bandagiste en kinesitherapie geven
31
32
Ontslagvoorbereidend gesprek • info bij psychologe opvragen • keuze van bandagist en kinesist vragen en met deze contact opnemen • indien nodig keuze van thuisverpleging vragen en met deze contact opnemen • indien nodig keuze van gezinszorg vragen en met deze contact opnemen
Hulpverlening na de hospitalisatie 33
• dagelijks de mogelijkheid om afspraak te maken in het ziekenhuis(enkel op maandag vast aanwezig op de locatie van de borstkliniek) Indien de pt op postoperatieve raadpleging komt bestaat de mogelijkheid om de afspraak in de borstkliniek te laten doorgaan. • Indien de patient een bijkomende therapie nodig heeft geef ik hierover info en verdere ondersteuning in samenwerking met de psychologe.
34
De taak van de onco-psycholoog Mevr. A. Vanlommel
De diagnose 35
• • • •
Crisissituatie Angst Onzekerheid Stress
Psychologe 36
• Kosteloos • Twee vaste bezoeken • Verdere begeleiding indien gewenst
Vaste bezoeken 37
• Na de operatie • Bij het plaatsen van de poortkatheter of het opstarten van de chemotherapie • • • •
Opvang Gevolgen van ziekte en behandeling Contactgegevens Drempel verlagen!
Verdere begeleiding 38
• Minderheid • Psychisch minder sterke patiënten • Erg angstige patiënten
Einde van de behandeling 39
• • • •
Minder ondersteuning Omgeving versus patiënte Oncorevalidatie Borstreconstructie
Familie 40
• Partners • Kinderen • Doorverwijzen
41
Kinesitherapie na borst-operaties Mevr. M. De Corte
Symposium borstkliniek 42
Kinesitherapie na borstoperaties Dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie AZ Sint Dimpna Marlies De Corte
Kinesitherapie 43
1. Onmiddellijk postoperatief na borstoperatie Hospitalisatiefase Ambulante fase
Kinesitherapie postoperatief 44
Hospitalisatiefase •
•
Na tumorectomie / mastectomie
mobiliteit schouder en arm behouden Technieken - mobilisatie : passief en actief - thuisoefeningen aanleren
Na tumorectomie / mastectomie + okselevidement
- mobiliteit schouder en arm behouden - preventie en behandeling oedeem (ook operatievocht thv thorax) Technieken - mobilisatie : passief en actief - thuisoefeningen aanleren - manuele lymfedrainage - patiënteducatie : leefregels om oedeem te voorkomen
Kinesitherapie postoperatief 45
Ambulante fase
1. mobiliteit schouder + arm behouden
Technieken : - mobilisatie : passief en actief ! tot mobiliteit geen probleem meer is - thuisoefeningen aanleren
2. preventie en behandeling van lymfoedeem Technieken : Indien geen oedeem : - manuele lymfedrainage
Indien wel oedeem : - manuele lymfedrainage - pneumatische compressietherapie - indien nodig : bandagering en/of aanmeten drukmouw door bandagist
Kinesitherapie postoperatief Lymfopress
46
Kinesitherapie postoperatief 47
Bandagering arm
Kinesitherapie postoperatief 48
Perimetrie -
Wettelijk verplicht Perimetrie of volumetrie Nomenclatuur wordt bepaald op basis van resultaten
Hoe wordt de perimetrie uitgevoerd? - op lidmaat elke 4 cm merkteken aanbrengen vanaf referentiepunten - omtrek meten met soepel meetlint - links en rechts vergelijken - percentage oedeem bepalen
Kinesitherapie postoperatief Perimetrie
49
Kinesitherapie postoperatief 50
Voorbeeld perimetrie formulier
Perimetrie bovenste lidmaat
Onderarm erwtbeentje . + 4 cm . + 8 cm . + 12 cm . + 16 cm . + 20 cm . + 24 cm . + 28 cm . + 32 cm Totalen Verschil %
oedeem links
rechts
Bovenarm rechts med epicondyl bovenarm . + 4 cm . + 8 cm . + 12 cm . + 16 cm . + 20 cm . + 24 cm . + 28 cm . + 32 cm Totalen Verschil %
17 19 22 26 29 29
20 25 28 32 35 35
142
175 23,24
oedeem links 29 31 33 35 38 40
35 36 38 39 41 41
206
230 11,65
Kinesitherapie 51
2. Oncologische revalidatie Latere fase
Oncologische revalidatie 52
Waarom ? -
Verbetering levenskwaliteit Betere fysieke conditie Beter fysisch en psychisch welbevinden Betere sociale integratie (werk, thuis, vrije tijd)
Oncologische revalidatie 53
Wie komt in aanmerking? -
Kankerpatiënten Primaire behandeling (heelkunde, chemotherapie en/of radiotherapie) is beëindigd Fysieke en/of psychosociale beperkingen Minimum 18 jaar Motivatie Doorverwijzing door behandelend arts of huisarts + consult revalidatiearts
Oncologische revalidatie 54
Inhoud van het programma •
Praktisch gedeelte
•
Theoretisch gedeelte
- 24 oefensessies, 2 x per week - Test bij begin en einde : wandeltest, grijpkracht, fietsproef - Opbouw van elke trainingssessie : - opwarming - krachttraining : vooral been-buik-rugspieren - cardiotraining : fiets, crosstrainer, loopband, step, … = individueel aangepast programma
4 infosessies : - arts
- ergotherapeut - diëtist - psycholoog
Oncologische revalidatie Resultaten •
• •
•
55
(23 patiënten)
Grijpkracht
- bij 16 pat. (70%) : toegenomen - bij 4 pat. (17%) : idem - bij 3 pat. (13%) : afgenomen
Conditieniveau : 6 min wandeltest
- bij 20 pat. (87%) : verbeterd - bij 3 pat. (13%) : gedaald
Conditieniveau : submaximale fietsproef (15 patiënten)
- 7 pat. : stijging van 1 of 2 niveaus - 7 pat. : idem niveau - 1 pat : daling van 1 niveau
Tevredenheid
- programma : 8,9 / 10 - eigen resultaat : 8,9 / 10
Oncologische revalidatie 56
Praktische info • Waar ? Grote oefenzaal AZ Sint Dimpna • Wanneer? 3 groepen per jaar, start in januari, april en september Trainingssessies op di en do van 16u tot 17u30 Kleine groepen, 6 à 8 patiënten per groep
Oncologische revalidatie 57
Oefenzaal
58
Bandagiste Mevr. D. De Meester
Bandagiste Denise De Meester Wat beteken ik voor een borstkankerpatiënte?
59
Borstprothesen met voorschrift specialist of huisdokter
1. Eerste verzorging (postoperatieve toerusting) 60
2. Eerste borstprothese (silicone) 6 weken na borstoperatie
A. Volledige borstprothese: klevend of niet-klevend 61
B. Gedeeltelijke borstprothese: klevend of niet-klevend
62
3. Definitieve toerusting één jaar na borstoperatie, nadien om de twee jaar
A. Volledige borstprothese: klevend of niet-klevend B. Gedeeltelijke borstprothese: klevend of niet-klevend
63
Onze taak
• Advies bij het dragen van de juiste prothese en beha – De prothese • Zit de prothese optimaal in de beha? • Is de vorm de juiste? 64
– De prothesebeha: waarop letten wij? • Sluit de beha bij de cup goed aan? • Omsluiten de cups de gehele borst? • Sluit de beha bij het decolleté goed aan? • Snijden de bandjes in? • Opletten voor knellen ondercupband?
EINDCONTROLE: passen met een nauwsluitend T-shirt Herhaal deze controle na drie maanden
65
Extra tepel nodig op de borstprothese?
66
• Advies voor onderhoudstips borstprothesen Extra tips voor verzorging kleefprotheses
67
• Advies bij lymfoedeem Aanmeten van een vlakbrei
handschoen in compressieklasse 2 Elvarex® Soft Seamless handschoen
68
• Aanmeten van een vlakbrei armkous in compressieklasse 2 • Elvarex® Soft Seamless armkous
69
• Advies terugbetaling ziekenfonds – Borstprothesen (voorschrift specialist of huisdokter) Diagnose: totale of gedeeltelijke mammectomie of unilaterale agenesie Wordt terugbetaald: • • • • •
Postoperatieve toerusting Eerste borstprothese (volledig of gedeeltelijk): 6 weken na operatie Definitieve toerusting (volledig of gedeeltelijk): één jaar na operatie Nadien: recht op terugbetaling om de twee jaar Vast bedrag (bij speciale modellen, vb. kleefprothesen is er extra remgeld)
– Armkous en handschoenen (voorschrift specialist) Diagnose: lymfoedeem na totale of gedeeltelijke mammectomie met okselklieruitruiming Wordt terugbetaald per jaar • Twee armkousen: maatwerk • Vier handschoenen: maatwerk en confectie 70
Advies badmode Sluit het badpak bij het
decolleté goed aan? Knellen schouderbandjes, okseluitsnijdingen, rugpand, decolleté of beenuitsnijdingen? Worden alle gevolgen van de operatie perfect verborgen?
71
Tankini / top
Bikini
72
Resultaat Model Karen Bedankt voor de medewerking van Anita, Amoena, Jobst en Karen Voor verdere inlichtingen Contactpersoon: Denise De Meester Markt 45 2400 Mol GSM: 0475 56 00 67, Tel.: 014 31 12 82 Mail:
[email protected] 73
74
De mogelijkheden van een haarkliniek Dhr. L. Hendrickx
De werking van de Borstkliniek Zuiderkempen, een meerwaarde. De mogelijkheden van een haarkliniek Dhr Hendrix in opdracht van Madena haarkliniek
Oncologisch Centrum Geel - Mol symposium 2/10/2010
75
Haarkliniek Madena Inhoud: Wat zijn wij NIET! Welke diensten kunnen wij aanbieden Welke meerwaardes op welke momenten?
Oncologisch Centrum Geel - Mol symposium 2/10/2010
76
Haarkliniek Madena Wat zijn wij NIET en wat doen wij NIET!
– Wij zijn geen dokters. – Wij doen geen heelkundige ingrepen.
Oncologisch Centrum Geel - Mol symposium 2/10/2010
77
Haarkliniek Madena Wat doen we wel? - Geven oplossingen voor de ongewenste gevolgen van een behandeling. (haarverlies) – Haarverlies heeft een impact op het sociale leven van uw patiënt. Dit willen wij vermijden. – Zich goed voelen is WIN-WIN voor alle partijen. – Advies geven bij de verzorging van hoofdhuid.
Oncologisch Centrum Geel - Mol symposium 2/10/2010
78
Haarkliniek Madena In een tijdsas: Start behandeling Diagnose
Einde therapie
Haar uitval
Groeien haar
Madena
Genezingsproces
1. adviesgesprek 2. Opzetten Prothese
3. Nazorg
-Kiezen prothese - hoofddoek - VRIJBLIJVEND
- eerste onderhoud
- aanleren hoe opzetten. -Hoe hoofdhuid verzorgen - wordt verpersoonlijkt.
Oncologisch Centrum Geel - Mol symposium 2/10/2010
4. Eerste kapbeurt - bijknippen lichaamshaar ≠ hoofdhaar
Mogelijke synergie met -Haircare -skincare
79
Haarkliniek Madena • Besluit – Haarkliniek Madena ≠ Dokter – Haarkliniek Madena ≠ operatieve ingrepen – Haarkliniek Madena = Tijdelijke oplossing – Haarkliniek Madena = ondersteunend aan – Haarkliniek Madena = geeft waardigheid terug Haarproblemen mogen uw patiënten geen kopzorgen geven! Oncologisch Centrum Geel - Mol symposium 2/10/2010
80
Da nk u
vo o
ru w
Oncologisch Centrum Geel - Mol symposium 2/10/2010
aa nd ac ht 81
82
Vraagstelling en slotwoord
