(Neo)adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam
Adjuvante chemotherapie bij rectumcarcinoom in Nederland
Geloof Gewoonte
Evidence-based medicine
Adjuvante chemotherapie bij coloncarcinoom, het begin ....
Moertel C et al. N Engl J Med 1990
Nederland reageert!! Geloven we de resultaten van Moertel??
Nee!! studie moet opnieuw
Ja!! fase 3 5FU/LEV +/- LV gestart
Het resultaat: • 5FU + levamisol versus observatie stadium II + III, colon + rectumcarcinoom n = 1029 Moertel bevestigd, overlevingswinst bij coloncarcinoom Taal B et al. Br J Cancer 2001
• 5FU + levamisol versus 5FU + levamisol + leucovorin stadium III coloncarcinoom n=500 Geen voordeel voor toevoeging van LV Bleeker W et al. Ann Oncol 2000
Nederlandse studie met adjuvante chemotherapie bij colon en rectumcarcinoom
• Adjuvante chemotherapie verbetert overleving bij colon-, niet bij rectumca • Rectumca: geen TME chirurgie, 23% lokaal recidief Taal et al. Br J Cancer 2001
Verschillend resultaat van adjuvante chemotherapie bij colon versus rectumcarcinoom
colonca, HR 0.82
rectumca, HR 1.00 James et al. Br J Surg 2003
Zijn colon en rectumcarcinoom gelijk? Colon en rectumcarcinomen verschillen in:
• • • •
gen expressie profiel cytokeratine profiel prevalentie van MSI prevalentie van KRAS en BRAF mutaties
Problemen bij de interpretatie van adjuvante chemotherapie studies bij rectumcarcinoom In studies gepubliceerd voor ≈ 1999: • geen TME chirurgie • geen pathologie volgens Quirke • geen neoadjuvante (chemo)radiotherapie In enkele Japanse studies: • selectieve lymfadenectomie
Adjuvante chemotherapie bij rectumcarcinoom een systematische review Studies met adjuvante chemotherapie na preoperative radio(chemo)therapie:
• • • •
Chinese studie: ??? Italiaanse studie: QUASAR studie: EORTC 22921:
geen voordeel voor adjuvante chemotherapie
Bujko et al. Ann Oncol 2010
EORTC 22921: overall survival
Adjuvante chemotherapie: • geen winst in totale overleving • geen winst in 5-jaars DFS (58.2% versus 52.2%, p=0.13) Bosset et al. NEJM 2006
Andere reviews over de waarde van adjuvante chemotherapie bij rectumcarcinoom •
Nomogram voor selectie van patiënten voor neoadjuvante CRT en adjuvante CT: klein voordeel voor adjuvante chemotherapie, maar studies niet ontworpen om effect CT aan te tonen 1
•
Cochrane review: overlevingsvoordeel voor adjuvante chemotherapie, maar onduidelijk of dit van toepassing is bij huidige lokale standaardbenadeling 2
•
Adjuvante chemotherapie: 6 maanden behandeling graad 3-4 toxiciteit bij 50%-60% van patiënten 0.5%-1.5% mortaliteit kosten 1Valentini 2Petersen
et al. JCO 2011 et al. Cochrane reviews 2012
PROCTOR/SCRIPT interim analyse 2010
chemo 68.5%
observation 68%
5 yr overall survival
van de Velde et al. EMCCC 2010
DCCG RAPIDO trial locally advanced rectal cancer
5.5 weeks
Optional: 6 cycles of CAPOX
TME surgery
RT+Capecitabine
6-8 weeks
24 weeks
6-8 weeks
(25x1.8+3x1.8)
5x5 Gy
6 cycles of CAPOX
TME surgery
“according to local protocol” 1 week 1 week
18 weeks
2-4 weeks
M1 studie: neoadjuvante therapie bij stadium IV rectumcarcinoom •
Synchrone, resectabele metastasen van rectumcarcinoom (n=50)
5x5
1 wk
• •
6 cycli CAPOX + bevacizumab
1 wk
18 weken
TME en resectie/RFA metastasen
6-8 weken
Radicale chirurgie 72%, 2-jaars overleving 80%, recidief < 2 jaar 64% DSCA 2009-2012: M1 schema toegepast bij 59 patiënten
Van Dijk et al. Ann Oncol 2013
Landelijke, eenmalige registratie met follow-up
Overheid
central
Verzekeraars Ziekenhuizen Audits
database
Onderzoek Pharma Etc.
Observationele cohortstudies Initiatieven voor multidisciplinaire databases GE tumoren • Colorectaal: PICNIC (Koopman/Siersema, UMCU) • Oesofagus/maag: POCOP (vLaarhoven/vBerge Henegouwen/Ruurda, AMC/UMCU) • Pancreas: PACAP (Besselink/vEijck, AMC/Erasmus MC) - Ondersteund door DCCG, DOCG/DGCG, DPCG - Samenwerking met DICA en CTMM TraIT - Afspraken met IKNL - Aansluiting van registraties bij andere tumorsoorten
Aanbevelingen •
Er is geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij hoog-risico rectumcarcinoom
•
Retrospectieve analyses ondersteunen een prospectieve evaluatie van adjuvante chemotherapie in specifieke risicogroepen
•
Implementatie van nieuwe behandelstrategieën verloopt het meest efficiënt in het kader van klinische studies
•
Observationele cohort studies (PICNIC) zijn bij uitstek geschikt om waardevolle aanvullende gegevens te leveren
