Pre-operatieve chemoradiatie en chemotherapie bij het rectumcarcinoom Marie-Cecile Legdeur
Relevante vragen 1.
Hoe werkt chemoradiotherapie (CRT) ?
2.
Voegt chemotherapie iets toe aan pre-operatieve radiotherapie?
3.
Wat is beter: pre-operatieve of postoperatieve CRT?
4.
Als je pre-operatieve CRT geeft, is dan ook postoperatieve chemotherapie nodig?
5.
Welk middel?
6.
Welke groep patiënten komt in aanmerking voor CRT?
Hoe werkt chemoradiotherapie? 5FU is een radiosensitizer 5FU brengt cellen in S-fase = gevoelige fase voor RT 5FU remt post-irradiatie DNA herstel RT verhoogt toxische DNA en RNA metabolieten en vermindert drug clearance uit de tumor
Voegt chemotherapie iets toe aan pre-operatieve RT? EORTC studie 2005 (abstract ASCO en JCO) T3, resectabel T4M0, <15 cm anaalring post-op CT pre-op CRT post-op R pre-op RT post-op CT post-op Pre-op CT = 5 FU/LV 5 dgn continu week 1 en 5 van RT Post-op CT = idem, 4 kuren
Bosset et al. JCO 2005;23:5620-27 Bosset et al ASCO abstract 3505
EORTC studie 2005 n = 1011 mediane follow-up 5.4 jaar ¼ startte niet met post-op CT
5 jrs OS (%) 5 jrs OS 5 jrs PFS (%) 5 jrs PFS
pre-op CRT 65.6
pre-op RT 64.8
post-op CT 67.1
56.0
63.2
ns ns
52.2
ns ns
54.4
Lokaal recidief: chemotherapie: pre-op: post-op: beide: niet: Bosset et al. JCO 2005;23:5620-27 Bosset et al. ASCO 2005 abstract 3505
-
58.1 8.8% 9.6% 8.0% 17.1%
p=0.002
EORTC studie 2005 Conclusie: enige vorm van CT is nuttig. Timing?? Wegens slechte compliance post-op (75%) en meer conservatieve chirurgie: voorkeur pre-op CRT JCO: aandacht voor downstaging Pre-op CRT vergeleken met pre-op RT pT0:
5.3 42.4 1.52
13.7% 57.1% 0.86
p<.0001 p<.0001 p<.001
Histologie: na CRT minder veneuze, perineurale en lymfe invasie
Bosset et al. JCO 2005;23:5620-27 Bosset et al. ASCO 2005 abstract 3505
Is downstaging belangrijk?
Mohiuddin et al. Int J Rad Onc Biol Phys 2000;48:1075-80
Rödel et al. JCO 2005;23:8688-8696
Voegt chemotherapie iets toe aan pre-operatieve RT? Ja, betere lokale contrôle en downstaging Geen betere OS en PFS in gehele groep
Wat is beter: pre-operatieve of postoperatieve CRT? Pre-op vs post-op CRT bij T3, T4 of klierpositief, <16 cm anaalring Pre-op: 5 weken RT + 5-FU continu ma-vrij week 1 en 5 en 4 cycli na operatie Post-op: als pre-op maar alles na de operatie Ingeschatte procedure voor pre-op CRT vergeleken met uitgevoerde methode n=823, evaluabel 799: pre-op: n=415 post-op: n=384 Post-op: meer gr 3 en 4 toxiciteit (27 vs 40%) Sauer et al. NEJM 2004;351:1731-40
Pre-op vs post-op CRT
Sauer et al. NEJM 2004;351:17312004;351:1731-40
Wat is beter: pre-operatieve of postoperatieve CRT?
Pre-operatieve CRT geeft betere lokale contrôle dan postoperatieve CRT
Is post-op CT nodig na pre-op CRT? EORTC studie 2005: Met chemotherapie op een moment in de behandeling: vooralsnog geen betere OS of PFS, wel betere lokale contrôle. Gezien slechte compliance van post-op CT en meer conservatieve chirurgie heeft pre-op CRT de voorkeur.
Welk middel? Meeste onderzoek gedaan met 5FU/LV Nadeel=continue toediening: opnames of pomp noodzakelijk Capecitabine? Fase II studie 2002: 2 dd 825 mg/m2 week 1, 2, 4, 5 van RT Feasible, weinig gr 3 en 4 toxiciteit; 7% gr 3 hand-voetsyndroom Effectiviteit cf intraveneus 5FU Andere schema’s: 2 dd 825 mg/m2 dag 1-33 Ook fase II studies met CAPOX en 5FU + irinotecan Kim et al. Int J Rad Onc Biol Phys 2002;54:403-8
Welk middel?
Capecitabine 2 dd 825 mg/m2 dag 1-33 Zonodig 1 week onderbreken afhankelijk van toxiciteit
Welke patiëntengroep? Meeste studies: T3, T4 of lymfklierpositief Uitkomst: geen betere OS, wel meer sfincter preservatie, sommigen: minder lokaal recidief 2003: retrospectieve studie over 10 jaar in MD Anderson Review van 238 ptn T3 of T4 en 6 cm vanaf anaalring 5 weken RT + 5-FU continu ma-vrij n=238 Klinisch CR: 47% Sfinctersparend: 49% T3: 53% T4: 20% Onafhankelijke predictors van sfinctersparende chirurgie: - Respons op CRT - Afstand vanaf anaalring > 3cm - Jaar van behandeling Crane et al. Cancer 2003;97:517-24
Welke patiëntengroep?
Bij tumoren 3 cm vanaf anaalring: vaker sfinctersparende chirurgie indien klinisch CR dan wanneer klinisch geen CR Geen toename van bekkenrecidief ondanks meer sfinctersparende chirurgie gedurende de jaren
Crane et al. Cancer 2003;97:517-24
Welke patiëntengroep? T3, T4 en lymklierpositief profiteren van downstaging en betere lokale contrôle. Laaggelegen rectumca profiteren van meer sfinctersparende chirurgie.
Voorstel Patiënten met T3, T4 of lymfklierpositief rectumca Pre-operatieve CRT (Vooralsnog) geen indicatie voor post-operatieve CT Capecitabine 2 dd 825 mg/m2 dag 1-33
