Nekklachten in de eerste lijn; hoe zit dat met predictie modellen? Arianne Verhagen Afd Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
Opzet presentatie • Inleiding / epidemiologie • Diagnostiek • Behandeling • Predictie modellen • Conclusie
Inleiding / epidemiologie Aspecifieke nekklachten • Incidentie: 1,2 – 213 / 1000 personen / jaar • Prevalentie (jaar) 30-50% • Voor de huisarts: 16 / 1000 patiënten / jaar • Voor de fysiotherapeut: 33% is middels directe toegang
Inleiding / epidemiologie Specifieke nekklachten • cervicale radiculopathie (5%) • 20-25% veroorzaakt door hernia Neck Pain Task Force: Joint & Bone Decade 2000-2010
Diagnostiek • Doel: om mensen met specifieke onderliggende pathologie op te sporen • Anamnese • Rode vlaggen • Prognostische factoren • Lichamelijk onderzoek • Provocatie testen • Beeldvormend onderzoek
Anamnese Rode vlaggen (0.1%) • Nachtelijke pijn, trauma met geheugenverlies, kanker in familie of anamnese, etc: • Onduidelijk welke relevant zijn (validiteit, betrouwbaarheid)
Anamnese Prognostische factoren: • Vragenlijsten (NDI, VAS etc) zijn betrouwbaar in inventarisatie van factoren • Met name pijn intensiteit is voorspellend
Lichamelijk onderzoek • Range of motion, pijnpunten, dysfunctie • Validiteit en betrouwbaarheid is laag • Aanvullende waarde op anamnese is gering
Lichamelijk onderzoek Provocatietesten • Upper limb tension test, Spurling test, compressie test etc • ULTT enigszins valide, met name in uitsluiten van cervicale radiculopathie
Beeldvormende technieken • Voor nekklachten zonder uitstraling: • Geen bewijs voor enig nut • Voor nekklachten met uitstraling: • Onvoldoende bewijs voor enig nut
Beeldvormende technieken Consistente bevindingen in: • anamnese (radiculaire uitstraling) + • ULTT + • MRI • Voorspellende waarde om cervicale radiculopathie te diagnosticeren (en uitsluiten)
Behandeling Doel: • meer mensen, of mensen sneller dan natuurlijk beloop te laten herstellen
Behandeling Behandel keuzes 1e lijn: • Afwachtend beleid • Advies en pijnstilling • Paramedische zorg • Fysiotherapie • Manuele therapie • Verwijzing 2e lijn
Afwachtend beleid Pijnstilling: • Beperkt bewijs effectiviteit paracetamol Advies: • Beperkt bewijs effectiviteit ‘act as usual’ • Beperkt bewijs effectiviteit ‘act as usual’ voorlichtingsvideo’s WAD
Conservatieve behandeling Fysiotherapie • Matig bewijs effectiviteit voorlichting en advies ‘selfmanagement’ • Matig bewijs effectiviteit oefentherapie (max 3-5 sessies) • Fysische applicaties niet effectief • Halskraag (WAD) niet effectief
Conservatieve behandeling Manuele therapie • Matig bewijs effectiviteit manipulaties • Matig bewijs effectiviteit mobilisaties • Schadelijk?
Invasieve behandeling • Injecties, radiofrequente laesies, operatieve ingrepen (fusie) • Nekklachten zonder radiculopathie Geen bewijs effectiviteit
Invasieve behandeling • Cervicale radiculopathie en ernstige functiestoornissen: • Epiduraal injecties kortdurend effectief • Chirurgie korte termijn mogelijk effectief, lange termijn geen bewijs effectiviteit
Predictie modellen
Predictie modellen Synoniemen ? Prognostic model Prediction model Clinical prediction rule Nomogram Decision rule
Predictie modellen; waarom? Diagnostiek en behandeling is gericht op verbeteren van prognose Predictie modellen zijn Evidence Based input voor beslissingen omtrent diagnostiek en behandeling Predictie is primair een schatting
Predictie modellen; Wat zijn het?
Welke factor(en) Verklaren Uitkomst (Herstel / niet herstel)
Prognostisch model
Predictie modellen; Wat zijn het?
Welke factor(en) Verklaren Uitkomst (Herstel / niet herstel) Als gevolg van Behandeling
Prognostisch model Predictie model Beslis model
Prognostisch model ; één factor model
Prognostisch model Resultaat: Eén factor model: • Overgewicht verhoogt de kans op overlijden • Gebruik van hoofdsteun verlaagt de kans op chronische klachten Verklaarde variantie: 21%
Prognostisch model; multi model • Ton Kuijpers: Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in General Practice • Cohort studie met 587 patiënten met schouderklachten • Anamnese + lichamelijk onderzoek • Uitkomst: chronisch klachten
Kuijpers T et al. BMC 2006;7:97
Prognostisch model; multi model Variabele
OR
95%CI
P-waarde
Leeftijd Geslacht Duur v/d klacht 0-6 weken 7-12 weken > 3 maanden Ernst v/d klacht 0-3 4-6 7-10
Kuijpers T et al. BMC 2006;7:97
Prognostisch model; multi model Variabele
OR
95%CI
P-waarde
Leeftijd
1.0
1.0 - 1.0
0.26
Geslacht
0.9
0.5 - 1.4
0.56
Duur v/d klacht
0.77
0-6 weken
-
-
7-12 weken
1.1
0.6 - 2.1
> 3 maanden
0.9
0.5 - 1.5
Ernst v/d klacht
0.01
0-3
-
-
4-6
2.4
1.3 – 4.5
7-10
2.3
1.2 – 4.5
Kuijpers T et al. BMC 2006;7:97
Prognostisch model; multi model Kenmerken: • Factoren moeten betrouwbaar zijn te meten • Meeste factoren zijn generiek • Groep patiënten moet groot genoeg zijn • Alleen wat je meet kan in het model komen
Prognostisch model; multi model Resultaat: Verschillende factoren samen: • Verhogen de kans op herstel • Verlagen de kans op ziekteverzuim Verklaarde variantie: 21%
Prognostisch model; multi model
Kuijpers T et al. BMC 2006;7:97
‘Clinical prediction rules’ Whitman JM et al. Predicting . . . thrust and nonthrust manipulation and exercise . . ankle sprain. JOSPT 2009 Raney NH et al. . . clinical prediction rule . . . neck pain . . . cervical traction and exercise. Eur Spine J 2009 Hebert J et al. Clinical prediction . . low back pain. CSM 2008 Fernández-de-las-Peñas C et al. Predictor . . chronic tension-type headache . . . muscle trigger point therapy. Ceph 2008 Cleland JA, et al. . . clinical prediction rule . . . neck pain . Phys Ther 2007
Prognostisch / predictie model • John Cleland et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education • Prospectief cohort van 78 patiënten • Anamnese + lich onderzoek • Thoracale manipulatie • Herstel / niet herstel (2e/3e beh)
Prognostisch/predictie model
Cleland JA et al Phys Ther 2007
Prognostisch/predictie model
Cleland JA et al Phys Ther 2007
Prognostisch/predictie model • Nicole Raney et al. Development of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from cervical traction and exercise • Prospectief cohort van 80 patiënten • Anamnese + lich onderzoek • Cervicale tractie + exercise • Herstel / niet herstel (3 wk)
Prognostisch / predictie model Variable
Sensitivity
Specificity
P value
Positive likelihood ratio
Negative likelihood ratio
Neck distraction test
0.83 (0.66–0.93)
0.50 (0.35–0.65)
0.004
1.67 (1.18–2.45)
0.33 (0.14–0.73)
Pain with MMT
0.63 (0.46–0.78)
0.71 (0.55–0.83)
0.005
2.19 (1.27–3.92)
0.52 (0.30–0.82)
Body mass index ≥28.4
0.67 (0.49–0.81)
0.68 (0.53–0.81)
0.006
2.11 (1.26–3.66)
0.49 (0.27–0.81)
Frequency of past episodes
0.70 (0.48–0.85)
0.67 (0.47–0.82)
0.026
2.10 (1.15–4.08)
0.45 (0.21–0.87)
Symptoms distal to shoulder
0.67 (0.49–0.81)
0.58 (0.42–0.72)
0.044
1.58 (1.01–2.53)
0.58 (0.32–0.99)
Shoulder abduction test
0.33 (0.19–0.51)
0.87 (0.73–0.94)
0.046
2.53 (1.01–6.50)
0.77 (0.55–1.00)
Headaches
0.43 (0.27–0.61)
0.55 (0.40–0.70)
0.073
0.97 (0.56–1.65)
1.02 (0.65–1.57)
Diminished strength
0.43 (0.27–0.61)
0.76 (0.61–0.87)
0.085
1.83 (0.92–3.69)
0.74 (0.50–1.04)
Peripheralization with PA C4–7
0.37 (0.22–0.54)
0.82 (0.67–0.91)
0.090
1.99 (0.90–4.47)
0.78 (0.54–1.04)
Ipsilateral rotation <60°
0.43 (0.27–0.61)
0.66 (0.50–0.79)
0.090
1.27 (0.69–2.31)
0.86 (0.57–1.26)
Patient reported neck stiffness
0.43 (0.27–0.61)
0.34 (0.21–0.50)
0.104
0.66 (0.40–1.02)
1.65 (0.97–2.88)
Flexion AROM <55°
0.60 (0.42–0.75)
0.55 (0.40–0.70)
0.117
1.34 (0.84–2.14)
0.72 (0.42–1.19)
Positive ULTT A
0.80 (0.63–0.90)
0.37 (0.23–0.53)
0.130
1.27 (0.93–1.75)
0.54 (0.23–1.18)
Age ≥55
0.47 (0.30–0.64)
0.89 (0.76–0.96)
0.150
4.43 (1.74–11.89)
0.60 (0.40–0.81)
Ipsilateral sidebending <40°
0.73 (0.56–0.86)
0.45 (0.30-0.60)
0.150
1.33 (0.92–1.93)
0.60 (0.29–1.14)
Prognostisch / predictie model Variable
Sensitivity
Specificity
P value
Positive likelihood ratio
Negative likelihood ratio
Neck distraction test
0.83 (0.66–0.93)
0.50 (0.35–0.65)
0.004
1.67 (1.18–2.45)
0.33 (0.14–0.73)
Pain with MMT
0.63 (0.46–0.78)
0.71 (0.55–0.83)
0.005
2.19 (1.27–3.92)
0.52 (0.30–0.82)
Body mass index ≥28.4
0.67 (0.49–0.81)
0.68 (0.53–0.81)
0.006
2.11 (1.26–3.66)
0.49 (0.27–0.81)
Frequency of past episodes
0.70 (0.48–0.85)
0.67 (0.47–0.82)
0.026
2.10 (1.15–4.08)
0.45 (0.21–0.87)
Symptoms distal to shoulder
0.67 (0.49–0.81)
0.58 (0.42–0.72)
0.044
1.58 (1.01–2.53)
0.58 (0.32–0.99)
Shoulder abduction test
0.33 (0.19–0.51)
0.87 (0.73–0.94)
0.046
2.53 (1.01–6.50)
0.77 (0.55–1.00)
Headaches
0.43 (0.27–0.61)
0.55 (0.40–0.70)
0.073
0.97 (0.56–1.65)
1.02 (0.65–1.57)
Diminished strength
0.43 (0.27–0.61)
0.76 (0.61–0.87)
0.085
1.83 (0.92–3.69)
0.74 (0.50–1.04)
Peripheralization with PA C4–7
0.37 (0.22–0.54)
0.82 (0.67–0.91)
0.090
1.99 (0.90–4.47)
0.78 (0.54–1.04)
Ipsilateral rotation <60°
0.43 (0.27–0.61)
0.66 (0.50–0.79)
0.090
1.27 (0.69–2.31)
0.86 (0.57–1.26)
Patient reported neck stiffness
0.43 (0.27–0.61)
0.34 (0.21–0.50)
0.104
0.66 (0.40–1.02)
1.65 (0.97–2.88)
Flexion AROM <55°
0.60 (0.42–0.75)
0.55 (0.40–0.70)
0.117
1.34 (0.84–2.14)
0.72 (0.42–1.19)
Positive ULTT A
0.80 (0.63–0.90)
0.37 (0.23–0.53)
0.130
1.27 (0.93–1.75)
0.54 (0.23–1.18)
Age ≥55
0.47 (0.30–0.64)
0.89 (0.76–0.96)
0.150
4.43 (1.74–11.89)
0.60 (0.40–0.81)
Ipsilateral sidebending <40°
0.73 (0.56–0.86)
0.45 (0.30-0.60)
0.150
1.33 (0.92–1.93)
0.60 (0.29–1.14)
Prognostisch/predictie model Aantal variabelen
Kans op herstel met cervicale tractie
≥4
94.8
≥3
79.2
≥2
53.2
≥1
47.6
Basis kans op herstel in dit cohort: 44%
N Raney et al. Eur Spine J 2009
Prognostisch / beslismodel • Jasper Schellingerhout et al. Which patients with non-specific neck pain are more likely to benefit from manipulative therapy or physiotherapy? • Data 3 trials (n=329) • Anamnese • PT, MT, GP • Herstel / niet herstel
Shellingerhout J et al Pain 2008
Prognostisch / beslismodel Patient with non-specific neck pain
NRS-11 ≤ 7
NRS-11 >7
Low back pain
Manual therapy or Physiotherapy
Manual therapy or Continued care GP
No low back pain
Age ≤ 50
Age > 50
Manual therapy or Continued care GP
Manual therapy
Shellingerhout J et al Pain 2008
Prognostisch / beslismodel Recovery rate short-term • Tailored treatment:
58.1 %
• Non-advised treatment:
32.0 % -
Absolute difference:
26.1 %
(95% CI: 14.0 - 38.2%) Recovery rate long-term • Tailored treatment:
65.6 %
• Non-advised treatment:
49.1 % -
Absolute difference:
16.5 %
(95% CI: 3.8 - 29.2%)
Conclusie • Ongeveer 95% patiënten heeft aspecifieke klachten • Natuurlijk beloop is gunstig (5070% herstelt) • Alleen de combinatie van anamnese, provocatie test en MRI nuttig in uitsluiten (of bevestigen) van cervicale radiculopathie
Conclusie • Advies om actief te blijven zeer gunstig, evt met korte begeleiding fysiotherapeut of manuele therapie • Bij cervicale radiculopathie is afwachten in eerste instantie aangeraden • Gebruik van predictiemodellen is hoopvol, maar nog in ontwikkelfase
Thank you for your attention
[email protected]
