Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4
NEDOSTATEÈNÁ SNAHA PODAT DOBRÝ VÝKON MALINGERING AND INSUFFICIENT EFFORT MAREK PREISS1, JAN PREISS2, LENKA KRÁMSKÁ2, ZUZANA ÈEPLOVÁ3 1
Psychiatrické centrum Praha, University of New York in Prague 2 Nemocnice Na Homolce 3 Psychiatrické centrum Praha
SOUHRN Autoøi shrnují problematiku zjišśování nedostateèného výkonu a simulace. Uvádìjí údaje naznaèující pomìrnì vysokou míru tohoto jevu v nìkterých oblastech zdravotnictví. Pøedkládají kritéria diagnostiky simulace (Slick et al., 1999). Navrhují vhodné vyšetøení úsilí ve výkonových zkouškách prostøednictvím ètyø èasovì a administrativnì nenároèných mìøítek, která jsou bìžnì užívána v zahranièí. Doporuèují pro èeskou psychologii tato èi podobná mìøítka používat a vyhodnocovat jejich užiteènost. Domnívají se, že mìøítka snahy by mìla být souèástí vyšetøení podporujícího èi provìøujícího finanèní èi jiné kompenzace, ve forenzních, ale i v øadì klinických posouzení. Zdùrazòují složitost mìøení nedostateèného úsilí a simulace. Klíèová slova: nedostateèná snaha, simulace, mìøení snahy
SUMMARY The authors summarize the problems faced when detecting lack of performance and malingering. They summarize data indicating a relatively high degree of this phenomenon in some areas of health care and present diagnostic criteria for malingering (Slick et al., 1999). The review suggests to assess an effort in performance tests using four time-efficient measures. Authors recommend Czech psychologists to use such measures and evaluate their usefulness. A measure of effort could be a part of the examination that supports or proves financial or other compensation, not only in forensic assessments, but also in a number of clinical examinations. The authors emphasize the complexity of measuring insufficient effort and malingering. Key words: poor effort, insufficient effort, malingering, measuring effort Preiss M, Preiss J, Krámská L, Èeplová Z. Nedostateèná snaha podat dobrý výkon. Psychiatrie 2012;16(4):202-209.
Úvod Lidé èasto klamou a podvádìjí. V jednom z anonymních prùzkumù v bìžné britské populaci bylo zjištìno neplacení za lístek (v autobuse nebo vlaku), když nehrozí kontrola, v 66 %, uvedení zavádìjící informace o cenì neoznaèeného zboží pokladní ve 42 %, pùjèení si telefonu nìkoho cizího a jeho použití bez dovolení pøi telefonování do zahranièí ve 40 %, neoprávnìné získání více penìz u pokladny nazpìt a zamlèení této skuteènosti, èi lhaní o vìku dítìte pro získání slevy v 78 % (Mitchell a Chan, 2002). Lze oprávnìnì oèekávat, že ve zdravotnictví, a pøedevším v oblastech spojených se sociálními, finanèními èi jinými kompenzacemi, to bude podobné. Dùvodem pro podvádìní ve zdravotnickém prostøedí nejèastìji bývá získání finanèní kompenzace v dùsledku zranìní, vyhýbání se pracovnímu zapojení èi získání sociálních dávek. V 19. století ameriètí rekruti ve válce Severu proti Jihu èasto simulovali chorobu, aby byli propuštìni z armády, protože pøi vstupu do armády získali 300 amerických dolarù a po propuštìní jim tato èástka zùstala. Navíc mohli o zaøazení do armády požádat znovu, a tím navýšit svùj zisk. Test v anestézii éterem, popsaný v roce 1847 francouzským lékaøem Baudensem, mìl prokázat neexistenci symptomu èi choroby, kterou rekruti v bdìlém stavu demonstrovali. Lékaøi se
snažili o úplnou anestézii, protože pøepokládali, že èásteèná jen umožní další simulaci. Mnohými vojenskými nebo pro armádu najatými lékaøi byly takové prohlídky považovány za validní a kritické hlasy se ozývaly jen postupnì. Tato technika odhalování simulace v anestézii se používala až do zaèátku 1. svìtové války (Connor, 2006). Zneužívání finanèních kompenzací èi vìdomé zvelièování potíží za úèelem finanèního zisku je i souèasným jevem. Laurence Binder a Martin Rohling publikovali v roce 1996 metaanalýzu studií zamìøenou na vliv finanèních kompenzací u pacientù s poškozením mozku (closed-head injury). V úvodu práce upozoròují na historický termín „kompenzaèní neuróza“ pro psychické stavy spojené s možností finanèní náhrady. Binder a Rohling se zamìøili na klinické soubory pacientù s rùzným stupnìm poškození mozku a shromáždili 17 studií s pacienty, kteøí kompenzaci žádali (N = 673) a nežádali (N = 1680). Autoøi zjistili, že pacienti, kteøí žádali finanèní kompenzaci, mìli kratší amnézii oproti tìm, kteøí ji nežádali. Vážená velikost úèinku (effect size) byla 0,47 (nevážená 0,57), což je výsledek statisticky významný (p < 0,001). Navíc pozitivní nálezy poškození CNS byly èastìjší u pacientù, kteøí nežádali finanèní kompenzaci (d = 0,37). Autoøi nálezy interpretují v tom smyslu, že pacienti s menším poškozením žádají èastìji materiální kompenzaci a vykazují vyšší
202
Pøehledné èlánky míru funkèních poruch oproti tìm, kteøí jsou poškozeni více. Zdùrazòují, že všechny zkoumané studie ukazují na obrácený vztah mezi finanèní pobídkou a mírou poškození mozku – menší poškození mozku = vyšší tendence k žádosti o finanèní kompenzaci. Velikost úèinku d = 0,47 považují autoøi za klinicky významnou. Pomocí binomiální velikosti úèinku autoøi dokládají, že pøi vylouèení finanèní kompenzace by klesl poèet abnormálních klinických nálezù a stížností o 23 %. Lehké poškození mozku obvykle nemá nepøíznivé následky a výrazné kognitivní deficity, projevující se mnoho mìsícù po úraze, jsou nepravdìpodobné a v pøípadì soubìžného finanèního odškodòování ukazují na pravdìpodobnou simulaci nebo jiné, „neorganické“ pøíèiny. Martin Rohling se spoluautory (Rohling, Binder a Langhinrichsen-Rohling, 1995) publikovali studii s obdobnými výsledky i u chronické bolesti (low back pain), kde zjistili velikost úèinku d= 0,48 pøi udávané vyšší bolesti a nižší efektivitì léèby u osob žádajících kompenzaci. Výzkumnì se pro zjišśování míry snahy používají 3 typy projektù (Heilbronner et al., 2009). Pøi projektu nazývaném simulace jsou pokusné osoby z neklinické populace (napø. studenti) instruovány k simulaci a výsledky se porovnávají s klinickým souborem s prokázaným kognitivním oslabením. V designu oznaèovaném jako „známé soubory“ (known groups) se napø. vyberou osoby úèastnící se soudních procesù s nízkým výkonem v rekognièní úloze. Porovnávají se pak výsledky tìchto skupin se souborem klinickým. Výzkumný projekt odlišné prevalence (differential prevalence design) pøedpokládá, že nastavení k výkonu je odlišné podle kontextu a „odmìny“ za simulaci. Experti se shodují, že design simulace a design „známého souboru“ pøedstavují vhodné a následováníhodné postupy, tøetí typ designu mùže být obohacením v poèáteèních fázích validizace klinických zkoušek. Binder a Rohling (1996) upozoròují, že formální mìøení motivace správnì si pamatovat a vybavit zapamatované po poškození mozku nebývá souèástí klinického psychiatrického vyšetøení. Psychiatøi mìøení motivace zanedbávají. Mìøení motivace mùže být souèástí podrobnìjšího psychologického nebo neuropsychologického vyšetøení. Mìøení úsilí ve výkonových zkouškách je v praxi citlivou a složitou záležitostí, narážející na 1. neochotu klinikù se k této záležitosti vyjádøit, aby nepoškodili pacienta èi nebyli obvinìni z poškozování pacienta, 2. nedostatek znalostí o mìøících nástrojích v této oblasti, 3. tendenci pacientovi pomáhat, ne jej podezøívat. V psychologickém vyšetøení se obvykle zkreslují subjektivní symptomy (napø. deprese, úzkost, poruchy spánku, potíže s pamìtí) a výsledek performaèních zkoušek (napø. pøi testovém vyšetøení pamìti). Pøi mìøení neuropsychologických výkonù bylo na velkých skupinách pacientù zjištìno, že simulace ovlivòuje výsledek výkonných zkoušek více než rùzné psychické/neurologické poruchy (napø. traumatické poškození mozku, vliv kanabisu, deprese, ADHD, BAP, nadužívání benzodiazepinù) a že v prùmìru je výkon simulujících osob o 1,1 standardní odchylky pod normou (Iverson, 2006). Simulace (Praško a Seifertová, 2008; Grambal et al., 2010) je volní chování usilující o známý zevní cíl. Simulovat je možné pøíznaky tìlesné èi psychické nemoci, traumatické zážitky v minulosti, dopad èi dùsledky nemoci apod. Snad žádná jiná skupina pacientù nevede k vìtším negativním reakcím lékaøù než pacienti, kteøí pøedstírají nemoc nebo lžou o tom, že jsou nemocní. Když je pravda odhalena, pacient se setkává v naprosté vìtšinì s hnìvem lékaøe, velmi vzácnì s pochopením. Simulace se mùže projevit v rùzných formách – od èisté simulace, pøi které jedinec falšuje všechny
203
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 pøíznaky, k parciální simulaci – agravaci – kdy jsou pøíznaky zvelièovány nebo jejich vliv na bìžné fungování je prezentován nadmìrnì. Jak u simulace, tak u agravace jde o úèelové pøedstírání èi zvelièování somatických nebo psychických potíží, pøitom jedinec si je plnì vìdom toho, co dìlá, a dìlá to za úèelem nìjakého zisku (napø. invalidní dùchod, odškodnìní) èi vyhnutí se nìèemu obzvlášś nepøíjemnému (napø. vìzení). V této práci se primárnì zamìøujeme na zjišśování úsilí ve výkonových zkouškách, pøedevším pøi vyšetøení inteligence a kognitivních funkcí. Navazujeme na pøedchozí, obecnìji zamìøenou práci (Preiss, 2012). Pøedkládáme ji jako vstup do složité problematiky a praktické návrhy v závìru našeho èlánku by mìly být vnímány jako ukázka možného klinického postupu, nikoliv jako požadavek na vyšetøení. Používané pojmy V anglosaské literatuøe se ve studiích zkoumajících míru úsilí (effort-testing studies) a pøi vyšetøení úsilí používá termín snaha (effort) a úroveò snahy (effort level). Testy snahy (effort tests) pøedstavují zkoušky, jejichž provedení vyžaduje jen malé úsilí a je tedy zvládnutelné i pro osoby s kognitivními potížemi. Zpùsob, jak zkoumat platnost údajù, stížností, se oznaèuje jako testy symptomové validity (symptom validity tests). V nìkterých pøípadech se mìøení snahy zakomponuje do bìžných neuropsychologických testù (embedded measures), které pak mìøí validitu výkonu (performance validity) a validitu odpovìdi (response validity). Pro proces vedoucí k simulaci se používá termín negativní nastavení (negative response bias). Pøi simulaci dochází k zvýrazòování symptomù (symptom exaggeration) a zvelièování symptomù (symptom magnification). Prevalence simulace I když se v této práci zabýváme pøedevším nedostateènou snahou ve výkonových zkouškách, uvádíme i údaje o prevalenci simulace, protože obì témata spolu úzce souvisí. Simulace byla potvrzena nebo na ni bylo podezøení ve více než 20 % obžalovaných z kriminálních èinù, u dalších 5 % byla zjištìna výrazná nezámìrná distorze (zkreslení) výpovìdi (Rogers, 1988). Podle jedné z prací (Jasiniski et al., 2011) se zdá, že je oprávnìné pøedpokládat 40% výskyt simulace pøi forenzním vyšetøení. V USA u žadatelù o finanèní kompenzaci v dùsledku invalidity jich 19 % do urèité míry simulovalo (Griffin et al., 1996). Simulace u osob s mírným poškozením hlavy byla zjištìna ve 40 % (Larrabee, 2003). Simulace poruch kognitivních funkcí pomocí odhadu expertù – neuropsychologù na základì 33 000 pøípadù za rok byla: 29 % pro osobní zranìní, 30 % u žadatelù o invaliditu/finanèní odškodnìní zamìstnavatelem/, 19 % u kriminálních pøípadù, 8 % ve zdravotnických nebo psychiatrických pøípadech, 39 % u mírného poškození hlavy, 35 % u fibromyalgia a chronické únavy, 31 % u chronické bolesti, 15 % u depresivní poruchy, 11 % u disociativních poruch (Mittenberg et al., 2002). Uvedené údaje je ale tøeba brát s rezervou, protože kritéria pro stanovení simulace byla rùzná. Diagnostická kritéria pro simulaci Zøejmì nejèastìji jsou používána kritéria, publikovaná v roce 1999 Slickem, Shermanem a Iversonem. Tato kritéria jsou považována za východisko pro DSM-V (Berry a Nelson,
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 2010). V pøedchozí práci (Preiss, 2012) o tìchto kritériích referujeme struènì, na tomto místì podrobnìji. Autoøi navrhli kritéria pro jistou, pravdìpodobnou a možnou simulaci u problematiky simulace neurokognitivní dysfunkce: Jistá simulace 1. pøítomnost významné vnìjší motivace k odmìnì (kritérium A), 2. prokázané zkreslování výkonu (kritérium B), 3. chování splòující kritérium B, které nelze plnì vysvìtlit psychiatrickými, neurologickými nebo vývojovými faktory (kritérium D). Pravdìpodobná simulace 1. pøítomnost významné vnìjší motivace k odmìnì (kritérium A), 2. dva nebo více nálezù z neuropsychologického vyšetøení kromì prokázaného zkreslování výkonu (2 z kritérií B2-B6); nebo jeden nález v neuropsychologickém vyšetøení kromì prokázaného zkreslování výkonu a jeden nebo více nálezù ze sebeposouzení (1 z kritérií B2-B6 a 1 nebo více dùkazù z kritérií C1-C5). Možná simulace 1. pøítomnost významné vnìjší motivace k odmìnì (kritérium A), 2. nález ze sebeposouzení (1 nebo více z kritérií C1-C5), 3. chování, které naplòuje kritéria ze skupiny C a nelze je plnì vysvìtlit psychiatrickými, neurologickými nebo vývojovými faktory (kritérium D); nebo kritéria pro pravdìpodobnou nebo jistou simulaci jsou naplnìna kromì kritéria D (nemùžeme vylouèit primárnì psychiatrickou, neurologickou nebo vývojovou etiologii). Vysvìtlení kritérií Kritérium A Alespoò jedna jasnì urèitelná a významná vnìjší motivace k odmìnì, vyvolávající pøehánìní symptomù nebo jejich umìlé vytváøení, je pøítomna v dobì vyšetøení (napø. finanèní vyrovnávání po úraze mezi stranami, otázka dùchodu, vyhnutí se trestnímu stíhání, zbavení se odpovìdnosti za službu v armádì). Kritérium B Doklady z neuropsychologického vyšetøení B1. Nesporné negativní zkreslení výkonu (v mìøítcích nuceného výbìru u kognitivních funkcí výsledky horší než pravdìpodobné, p < 0,05). B2. Pravdìpodobné ovlivòování výkonu v jedné nebo více kvalitnì validizovaných psychometrických zkouškách èi náznaky ukazující na pøehánìní nebo vytváøení kognitivního deficitu ve smìru potøebné simulace. B3. Neshoda mezi testovými údaji a známými projevy èinnosti mozku (napø. pacient má velmi výraznì oslabený
výkon ve verbální pozornostní zkoušce, ale výkon v testu pamìti je v normì; pacient nezvládne položky v rekognici nebo nezvládne lehké, ale zvládne obtížné položky). B4. Neshoda mezi testovými údaji a pozorováným chováním (výkon ve dvou èi více neuropsychologických testech zamìøených na urèitou oblast kognitivních funkcí je v rozporu s pozorováním fungování a naznaèuje pøehánìní èi vytváøení pøíznakù, napø. kvalitnì vzdìlaný pacient bìhem rozhovoru nejeví známky vizuálnì-percepèního deficitu nebo poškození øeèi, ale má vysoce oslabený výkon v testu verbální fluence). B5. Neshoda mezi testovými nálezy a spolehlivými informacemi od blízkých osob (výkon ve dvou èi více neuropsychologických testech zamìøených na urèitou oblast kognitivních funkcí je v rozporu s každodenním kognitivním fungováním a naznaèuje pøehánìní èi vytváøení pøíznakù (napø. pacient má na starosti rodinný rozpoèet, ale bìhem vyšetøení není schopen jednoduchých aritmetických úloh). B6. Neshoda mezi testovými nálezy a zdravotnickou anamnézou (nepravdìpodobnì špatný výkon ve dvou èi více neuropsychologických testech zamìøených na urèitou oblast kognitivních funkcí, napø. pamìś je v rozporu s neurologickou nebo psychiatrickou dokumentací, napø. pacient bez ztráty vìdomí nebo posttraumatické amnézie po autohavárii, validizovaných opakovanými neurologickými vyšetøeními, dosáhne skórù v testu verbální pamìti v pásmu výrazného oslabení). Kritérium C Doklady ze sebeposouzení C1. Neshoda mezi anamnézou podle sebeposouzení a objektivní anamnézou (pøedkládaná subjektivní anamnéza je ve výrazném rozporu s objektivní anamnézou zdravotní èi psychosociální a naznaèuje pokusy o zvýraznìní poškození nebo popírá premorbidní neuropsychologické oslabení, napø. pøehánìní závažnosti tìlesného poškození nebo délky bezvìdomí èi posttraumatické amnézie, pøehánìní kvality premorbidního vzdìlání nebo pracovních úspìchù, popøení pøedchozího úrazu hlavy nebo premorbidních psychických potíží). C2. Neshoda mezi pøíznaky podle sebeposouzení a známými projevy èinnosti mozku (pacient uvádí symptomy, které jsou nepravdìpodobné v poètu, zpùsobu nebo závažnosti; nebo jsou výraznì nekonzistentní s oèekávaným typem poškození, zdokumentovaném zpùsobu úrazu nebo patologie – napø. tvrzení o rozsáhlé retrográdní amnézii bez ztráty pamìti na událost, nebo ztráta autobiografických informací po mírném poškození hlavy bez ztráty vìdomí). C3. Neshoda mezi pøíznaky podle sebeposouzení a pozorovaným chováním (uvádìné pøíznaky jsou výraznì nekonzistentní s pozorovaným chováním, napø. pacient si stìžuje na výrazné oslabení epizodické pamìti, ale má jen drobné potíže v zapamatování si jmen, událostí nebo schùzek; pacient si stìžuje na výrazné kognitivní deficity, ale zvládá samostatnì øídit auto a pøijet vèas na pro nìj dosud neznámé místo; pacient si stìžuje na výrazné zpomalení a na obtížné soustøedìní, ale snadno zvládá složitou konverzaci).
204
Pøehledné èlánky C4. Neshoda mezi pøíznaky podle sebeposouzení a informacemi od blízkých osob (uvádìné pøíznaky, osobní historie, nebo pozorování chování je v nesouladu s informacemi od osob, které lze považovat za dùvìryhodné). Nesoulad musí být ve smìru pøehánìní tíže poruchy nebo popírání premorbidního neuropsychologického oslabení – napø. pacient uvádí tìžkou poruchu pamìti a mùže se chovat, jako kdyby tuto poruchu mìl, ale partner pacienta referuje o minimální poruše pamìti v domácnosti. C5. Doklad o pøehánìní nebo vytváøení psychických obtíží (pøedkládané subjektivní pøíznaky psychických obtíží jsou výraznì v rozporu s pozorováním chování nebo se spolehlivými vnìjšími informacemi. Napø. dobøe validizované testy nebo validizaèní subškály v sebeposuzovacích nástrojích (napø. MMPI-2) výraznì ukazují na pøehánìní nebo navyšování subjektivního distresu. Kritérium D Chování splòující kritéria ze skupiny B nebo C, které nelze plnì vysvìtlit psychiatrickými, neurologickými nebo vývojovými faktory Chování naplòující kritéria ze skupiny B nebo C jsou dùsledkem vìdomého, racionálního a volního úsilí zamìøeného získat pøinejmenším èásteènì vnìjší motivaci k odmìnì, jak je definována v kritériu A. Jako takové nemùže být chování v kritériích B a C plnì vysvìtleno psychiatrickými, vývojovými nebo neurologickými poruchami, které ve výsledku významnì snižují schopnost dostát zákonu nebo svìdèit proti simulaci nebo pro schopnost konformního chování (napø. psychologická potøeba pøijmout „roli nemocného“ nebo chování vlivem direktivních halucinací). Vodítka pro neuropsychologické vyšetøení V roce 2009 publikovala skupina autorù (Heilbronner et al., 2009) konsenzuální výsledek konference zamìøené na vodítka pro neuropsychologické vyšetøení snahy, motivace k vyšetøení a simulace. Tøicet renomovaných autorù v oblasti simulace vytvoøilo doporuèení pro praxi a výzkum. Pro praxi odhalování simulace (Heilbronner et al., 2009) se u vyšetøení schopností mj. doporuèuje: 1. použití psychometrických indikátorù je nejvalidnìjší pøístup ke zjištìní validity odpovìdi, 2. mìla by být používána jak samostatná mìøítka, tak mìøítka zakomponovaná do metod zkoumajících jiné promìnné než úsilí/simulaci, 3. v popisu vyšetøení by se mìl psycholog pøi forenzním posudku vyhnout informacím odkrývajícím podstatu zkoušek, aby nedošlo k jejich znehodnocení (soudnìznalecký posudek je souèástí spisu, tj. advokáti a další osoby mohou informace využívat), 4. mìly by být brány v úvahu významné nesrovnalosti mezi testovými nálezy, reálnými životními aktivitami a sebeposouzením. V potaz je tøeba vzít neúplnou nebo nepravdivou anamnézu, která mùže vyvolávat neochotu pacienta podat dobrý výkon èi pravdivì popsat symptomy, 5. pøi posuzování schopností (výkonu) by se rutinnì mìly zajistit dobré podmínky k získání co nejlepšího výkonu a tím optimální snahy posuzovaného, 6. závažné rozpory mezi výsledky testù a znalostmi o somatických nebo psychických poruchách vyvolávají podezøení na nedostateènou snahu, negativní nastavení nebo simulaci,
205
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 7. výkon v prùbìhu vyšetøení èasto kolísá – proto by se mìly využívat rùzné nástroje z rùzných oblastí (napø. pozornost, pamìś, depresivní symptomatika aj.). Pokud je nezbytné provést èasovì omezené èi screeningové vyšetøení, minimálnì by mìla být využita zakomponovaná mìøítka snahy (pøíkladem mùže být škála IM, Impression Management z 16PF), 8. pokud nelze využít psychometrické nástroje, je odpovìdností psychologa, aby posoudil snahu, nastavení a pøípadnou simulaci a dokumentoval svoji interpretaci, 9. pokud jsou posuzovány jak psychická porucha (napø. deprese), tak schopnosti (napø. pamìś), mìla by být posouzena i jejich validita, 10. vhodná jsou opakovaná vyšetøení. Návrh na posouzení úsilí v psychologickém vyšetøení Z velkého množství námìtù z anglosaské literatury jsme vybrali jako návrh pro klinické vyšetøení ètyøi nástroje. Výbìr nìkolika mìøítek a nikoli jen jednoho, je uvádìn jako v klinické praxi nezbytný (Vickery et al., 2001; Frederick, 2002; Heilbronner et al., 2009). Dùvodem zvolených metod byla pøedevším jednoduchost administrace, pøedchozí zkušenost s nìkterými z nich (napø. Opakování èísel je v èeské psychologii standardnì používaná zkouška), malá èasová nároènost a jednoznaèné vyhodnocení. Pomùcky k jednotlivým testùm pošleme rádi na požádání na e-mailovou adresu prvního autora. Test znovupoznání slov (Word Recognition test; Rey, 1941) Podle instrukcí Lezakové (1983) požádáme pacienta, aby dával pozor a zapamatoval si co nejvíce slov, která mu budeme pøedèítat. Pak dáme pacientovi seznam 30 slov, kde 15 je z pùvodního seznamu, 15 je nových. Pacient má za úkol zakroužkovat slova, která slyšel. Alternativní možnost je, že slova ète psycholog a pacient oznaèí slovo, které již slyšel. Skórování Skórování (Frederick, 2000): seèteme správnì vybavená slova (A) z 15položkového seznamu (A), od toho odeèteme nesprávnì vybavená slova (B) z 15položkového seznamu (B). Získáme tak skór ležící mezi (+) 15 až (-) 15. Simulace = A - B 5, tedy skór 5 a ménì naznaèuje simulaci. Jedna ze studií zjistila 58% senzitivitu a 88% specificitu (Frederick, 2002). Patnáctipoložkový pamìśový test (Fifteen Item Memory test; Rey, 1958) Pùvodní instrukce (Rey, 1958, podle Frederick, 2002) je pomìrnì vágní, nejèastìji se používá instrukce podle Goldberg a Miller, 1986, podle Frederick, 2002: „Ukážu Vám papír s 15 znaky (zdùrazníme 15 znakù). Až Vám pøedlohu odeberu, požádám Vás, abyste napsal/a co nejvíce znakù z tìchto 15.“ Nìkteøí autoøi pacientovi zdùrazòují, že jde o „velmi tìžký test“ (Reznek, 2005), jiní namítají, že je to neetické, protože neøíkáme pacientovi pravdu – test je ve skuteènosti snadný, prvkù je sice 15, ale opakují se a jsou vìtšinou v logické posloupnosti. Po 5 sekundách øekneme „Dobøe si je prohlížejte.“ Pøedloha se odebere po dalších 5 sekundách. Celková délka expozice je tedy 10 sekund. Poté dalších 10 sekund vyèkáme a pak požádáme pacienta, aby vše co nejlépe nakreslil.
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 Tabulka 1: Námìt k vyšetøení snahy Měření snahy
Zdroj
Interpretace
Rey, 1941
Možná simulace = A-B 5.
Rey, 1958
Výsledek 7 může detekovat simulaci.
WAIS-III, aj.
Počet (hrubých) bodů za nejdelší vybavenou řadu popředu a pozpátku (musí být správně vybaveny oba pokusy v řadě) < 7, pravděpodobně detekuje simulaci.
Kapur, 1994
Výsledek 8 může detekovat simulaci
Test 1 Test znovupoznání slov (Word Recognition test) Test 2 Patnáctipoložkový paměťový test (Fifteen Item Memory test) Test 3 Opakování čísel (Digit span) Test 4 Test mince v ruce (Coin in the hand test)
Skórování Seèteme poèet správnì nakreslených položek. Výsledek 8 mùže detekovat simulaci. Obecnì skór vždy vzbuzuje otázku, jaká je výkonnost pacienta. Negativní skór (9 a vyšší) dává malý smysl, protože nároènost testu je nízká. Test by se nemìl používat jako jediný nástroj k detekci simulace (Frederick, 2002). V metaanalýze 13 studií (Reznek, 2005) bylo 837 z 983 pacientù, kteøí nesimulovali, diagnostikováno správnì jako nesimulující (85% specificita). Na druhou stranu, pouze 70 ze 192 simulujících bylo oznaèeno jako simulující (36% senzitivita). Metaanalýza tedy zjistila, že test je velmi specifický (tj. je vysoce pravdìpodobné, že nesimulující pacienti, tj. s výsledkem vìtším než 8, skuteènì nebudou simulovat), ale málo senzitivní (tj. zdaleka ne všichni simulující pacienti budou mít skór < 9). Opakování èísel (Digit Span, WAIS-R, WAIS-III aj.) Test Opakování èísel je souèástí rùzných verzí Wechslerových inteligenèních a pamìśových škál (WAIS-R, WAIS-III, WMS-R, WMS-III). Posuzovaný je instruován k co nejlepšímu výkonu. Prezentují se øady èísel, nejprve popøedu, zaèíná se s tøemi èísly, postupnì se øada prodlužuje až na maximum 9. Poté je posuzovaný instruován k opakování pozpátku, zaèíná se s dvìma èísly, postupnì se øada prodlužuje až na maximum 8. Pøedpokladem pro využití Opakování èísel pro odhalování simulace je, že simulující osoby mají èasto sklon zvýrazòovat špatný výkon. V modifikaci Greiffensteina, Bakera a Gola (1996) se podle originálních Wechslerových instrukcí administruje Opakování èísel (tedy tak, jak to klinici znají) a poté se seète poèet (hrubých) bodù za nejdelší vybavenou øadu popøedu a pozpátku (musí být správnì vybaveny oba pokusy v øadì). Pokud je výsledek < 7, pravdìpodobnì detekuje simulaci. Tato metoda se oznaèuje jako Reliable Digit Span. Podle Axelrod et al. (2006) je vážený skór z Opakování èísel z rùzných metod poèítání výsledkù v Opakování èísel nejlepší. Vážený cut off skór 7 a menší správnì oznaèuje 75 % ve skupinì osob s nedostateèným úsilím a 69 % ve skupinì pacientù s traumatickým poškozením mozku. Poslední meta-analýza (Jasinski et al., 2011) studií používajících Opakování èísel pro odhalování simulace zjistila, že obì varianty výpoètù vykazují výraznou specificitu (86 %)
a støední senzitivitu (61 %). Výsledky meta-analýzy zdùrazòují, že Opakování èísel má podobné výsledky jako jiné testy zamìøené na odhalování simulace. Test mince v ruce (Coin in the hand test; Kapur, 1994) Po pacientovi chceme, aby si dobøe všímal, do které ruky examinátor vezme (drobnou) minci, kterou nechá 2 sekundy ležet v otevøené dlani. Poté je pacient požádán, aby zavøel oèi a poèítal po jedné od 10 do 1. Bìhem této doby examinátor sevøe obì ruce v pìst a tím minci odstraní z pohledu pacienta. Když pacient dokonèí poèítání, požádáme jej o otevøení oèí a dotknutí se dlanì, ve které je mince. Pacient je upozornìn, že nejde o trik a že mince bude vždy v dlani, ve které ji pøed chvílí vidìl. Pokus se 10 opakuje. Za každou správnou odpovìï dáme 1 bod. Dlanì se randomizují (5× pravá a 5× levá ruka), v jedné z prací (Hanley et al., 1999) byl použit tento postup: pravá, levá, levá, pravá, pravá, levá, pravá, levá, pravá, levá. Nesimulující pacienti mìli v malém Kapurovì souboru ve všech pøípadech 100% úspìšnost, zatímco simulující úspìšnost pouze na hranici pravdìpodobnosti. Podle Cochrane et al. (1998) bylo úspìšnì diagnostikováno 95 % simulujících a podle Hanley et al. (1999) mìli simulující prùmìrný skór 4,1, zatímco pacienti s amnézií 9,6. Kelly et al. (2005) doporuèuje použít jako cut off skór 8,5 (senzitivita 93, specificita 88). Mìøení validity odpovìdí pomocí MMPI Symptomová validita je èasto mìøena pomocí dotazníkových metod. Dobrým pøíkladem mùže být Minnesota Multiphasic Personality Inventory2 (MMPI-II). MMPI-II (Butcher et al., 1989; Butcher et al., 2001) je nejèastìji užívanou klinickou a výzkumnou multidimenzionální škálou osobnosti. Nejvíce studií zamìøených na simulaci bylo provedeno s pùvodní škálou MMPI. Meehl and Hathaway (1946) vytvoøili k tìmto úèelùm první validizaèní škály vycházející z rùzných pøedpokladù: 1. nekonzistentní reakce na podobnì formulované otázky, 2. položky s extrémnì sociálnì žádoucími, ale zøídka se vyskytujícími projevy, 3. empiricky získané položky jedincù pøedstírajících poruchu. Na prvním pøedpokladu byl vytvoøen tzv. Test-Retest Index (TR, Dahlstrom et al., 1972), který byl v MMPI-II nahrazen Variable Response Inconsistency scale (VRIN) a True Response Inconsistency scale (TRIN). Druhý metodologický pøístup zahrnuje takové položky, u nichž je velmi nízká pravdìpodobnost, že jsou pravdivé. K tomuto úèelu, založenému na studii Hartshorna a Maye
206
Pøehledné èlánky (1928), byla vytvoøena škála lži – Lie scale (L), zachycující sociálnì žádoucí, ale nepravdivé chování. Tento druhý metodologický pøístup doplòuje F (infrequency) škála, která obsahuje velmi nepravdìpodobné èi zøídka se vyskytující jevy, a proto vysoký poèet tvrzení, sytících tuto škálu, signalizuje agravaci èi simulaci. Arbisi a Ben-Porath (1995) doplnili tzv. škálu Fp (Infrequency Psychopathology Scale), obsahující pouze položky vyskytující se velmi vzácnì i v populaci pacientù. Tento pøístup je autory nazýván jako „strategie vzácných symptomù“. Dalšími dvìma doplòkovými škálami jsou Fake Bad Scale (FBS; Lees-Haley et al., 1991) a Inconsistent Response (IR; Sewell a Rogers, 1994). Pomocí tøetího postupu, vycházejícího z koncepce tzv. chybných stereotypù (pùvodnì Goughova Ds - Dissimulation scale), byly empiricky identifikovány položky, které vyvolávají odlišné odpovìdi u jedincù instruovaných k simulaci, od skupiny jedincù se standardní instrukcí. Doplnìní tohoto pøístupu prezentuje škála K. Tato škála byla vytvoøena s cílem odlišit skupiny pacientù s významnou psychopatologií a zároveò s profilem v rámci normálního rozpìtí, od jedincù považovaných za normální s patologickým profilem v MMPI. Škála se snaží zachytit možnou defenzivitu a závažnou psychopatologii v rámci normálního rozpìtí. Simulace a defenzivita je v MMPI-II hodnocena øadou dalších škál a indexù, kdy nízké skóry odrážejí spíše defenzivitu a vysoké skóry simulaci. Pøi hodnocení simulace však mohou mít tyto škály tendenci negativnì zkreslovat souhlasné odpovìdi, které reflektují závažnou psychopatologii. Rogers, Sewell et al. (2003) ve své meta-analýze zjistili, že všechny validizaèní škály byly efektivní v identifikaci simulujících ve srovnání s neklinickým souborem. Tyto rozdíly však mìly slabý význam pro klinickou diagnostiku, která se pøedevším zamìøuje na rozlišení skuteèné a pøedstírané psychopatologie. V meta-analýze Nelsona et al. (2006) se zamìøili pouze na FBS škálu (Fake Bad Scale) a zjistili, že má nejvyšší velikost úèinku (effect size 0,96) a je ve forenzní praxi stejnì èi více užiteèná než ostatní validizaèní škály. U MMPI-II byla provedena øada studií, v nichž dobrovolníci, dle pøedem definovaných specifických kritérií, poruchy pøedstírali. Validizaèní škály byly užiteèné pøi detekci poruch se závažnou a širokou psychopatologií, jakou je schizofrenie a hranièní porucha osobnosti, pøièemž u mírnìjších forem psychopatologie byl efekt nižší. V klinické praxi se k detekci simulace nejèastìji používá 5 indexù/škál: F (Infrequency scale), Ds (Dissimulation scale), kritické položky: KB-sum (souèet kritických položek dle Koss a Butcher, 1973) a LW-sum (souèet kritických položek dle Lachar, Wrobel, 1974), F-K (Gough dissimulation Index, 1950) a O-S (celkový rozdíl T skórù mezi zjevnými a skrytými položkami, Wiener, 1948). Závìry pro klinické vyšetøení Mìøení snahy podat dobrý výkon, agravace èi simulace má nìkolik rovin. V rovinì psychometrické jde o správné zmìøení snahy. Nedoporuèuje se použít pouze jeden test k mìøení snahy nebo simulace. V praxi je málo pravdìpodobné, použijeme-li napø. námi navržené indikátory, že získáme ve všech ètyøech postupech výsledek ukazující stejným smìrem – napø. na nedostateènou snahu èi simulaci. Pokud navíc použijeme další nástroje (napø. validizaèní škály z MMPI èi 16PF) dostaneme takøka jistì rozporuplné výsledky. Tyto výsledky je tøeba dát do další souvislostí (postoj k vyšetøení, anamnestická data, chování v jiných souvislostech aj.) a interpretovat.
207
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 Dosavadní výzkumné nálezy prozatím neumožòují použít konsenzuálnì doporuèovanou metodu èi skladbu metod, které by pro klinickou praxi umožnily všeobecnì pøijímaný výsledek testování snahy. Klinikovi tedy nezbývá nic jiného, než si v této situaci sám zformulovat závìr na základì protikladných údajù. Platí pravidlo, že èím více indikátorù ukazuje na nedostateènou snahu, tím jsme ve stanovisku jistìjší. Zjišśováním snahy mìøíme chování, které mùže být se simulací spojeno, ale snížená snaha pøi vyšetøení se simulaci automaticky nerovná (Iverson, 2006). Dosavadní zkušenosti neumožòují formulaci napø. typu „v pøípadì dvou èi více ...“. V rehabilitaèním lékaøství se nìkdy uvažuje ještì opatrnìji: „vyhodnocení performaèního testu má obsahovat jen konstatování, že namìøené hodnoty… jsou maximální nebo submaxiální … nepodsouváme testovanému žádný úmysl pro submaximální výkon, protože nemáme prostøedky k tomu, abychom jej prokázali“ (Vávra a Brunclíková, 2007). V rovinì etické se klinik ocitá v dalších dilematech. Simulace èi snížená snaha se dá mylnì zamìnit za pacientovo chování typu „volání o pomoc“. Chybné diagnostikování simulace mùže pacienta poškodit. Záznam o simulaci mùže být v chorobopise nepøíjemný a zpùsobující poškození, zvláštì když se týká finanèní kompenzace nebo dlouhodobé zdravotní péèe. Vzhledem k historickým záznamùm (Connor, 2006) je zjevné, jak opatrnì se dnes s diagnostikou simulace a nedostateèné snahy zachází. Jak jsme již uvedli v úvodu, v polovinì 19. století ve Francii, Anglii a USA se v armádách rozšíøilo diagnostikování simulace pomocí anestézie éterem s pøedpokladem, že pokud pøedkládaný zdravotní problém bìhem anestézie vymizí, jednalo se o simulaci. Nìkde se používaly i mnohem drastiètìjší prostøedky, jako roztavené železo nebo elektrické šoky. Další otázkou je informování pacienta o provedení testù na sníženou snahu/simulaci. Nìkteøí autoøi doporuèují obecnou informaci pøed zaèátkem vyšetøení (ale ne pøed zaèátkem samotných testù), že „bìhem vyšetøení použijeme i metody zamìøené na pøehánìní potíží a nízkou snahu“. Jiní autoøi však ostøe protestují (Youngjohn, Lees-Haley a Binder, 1999) a doporuèují držet se pouze instrukcí v testech s tradièním dùrazem na povzbuzení k co nejlepšímu výkonu. Nedoporuèuje se pøed použitím testù používat formulace typu „tento test je pro vìtšinu lidí velmi lehký“ èi „pamatujte si, že použiji testy, které odhalí míru Vaší snahy“. V rovinì vztahu mezi klinikem a pacientem se diagnostikování simulace a závìry popsané ve vyšetøení témìø vždy setkají s nespokojeností pacienta, což je pro klinika nepøíjemné. Na druhou stranu, neodhalení nízké snahy mùže vést k plýtvání prostøedky na léèbu èi kompenzaci a vìdomí simulace pacienta a pouhé pøihlížení lékaøe/psychologa mùže být pro klinika frustrující. Klinik je tak vystaven volbì mezi loajalitou k pacientovi èi k instituci. Nìkteré obory postoupily v praktických aplikacích testù snahy a simulace dále než psychiatrie èi klinická psychologie. V otorinolaryngologii èeské zdravotní pojišśovny proplácí od r. 2012 kód 73013 – testy na agravaci a simulaci. Výkon obsahuje známé audiologické zkoušky – Lombardovu zkoušku, Stengerovu zkoušku, Leeùv efekt (ovìøení vlivu zpoždìné sluchové zpìtné vazby). V pøípadì prokázání simulace není kód pojišśovnou proplacen. Úsilí a simulace bìhem vyšetøení jsou diskutovány i v somatických oborech. I tam je èasto tøeba maximální snahy, podobnì jako v psychologických výkonových zkouškách. Podobnì jako ve výkonových zkouškách uvažují lékaøi i u tìlesných zátìžových testù. „Pro použitelnost testù je rozhodující vìdìt, zda pøedvedený výkon byl opravdu maximální, nebo jen
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 submaximální … je celá øada dùvodù, proè se testovaný rozhodne pro výkon pod mezí svých možností. Za všechny: bolest, strach z obnovení zranìní èi zhoršení nemoci, úzkost, deprese, neporozumìní pokynùm, neporozumìní smyslu celého testování, snaha o finanèní zisk a další“ (Vávra a Brunclíková, 2007). Vzhledem k velkým únikùm finanèních prostøedkù považujeme za nezbytné zahrnutí mìøení snahy do klinického vyšetøení. Doporuèujeme také, aby vyjádøení ke snaze a úsilí bylo souèástí posudkových vyšetøení, zamìøených na invalidní dùchody, finanèní odškodnìní, forenzní pøípady aj. V praxi doporuèujeme psychologùm používat pro interpretaci výkonových metod pøedevším termín nedostateèná snaha nebo nedostateèné úsilí (ve shodì s Iversonem, 2006) a termín simulace vyhradit v pøípadì naplnìní kategorie
Pøehledné èlánky „jistá“ podle publikovaných kritérií (Slick et al., 1999). Pro subjektivní pøíznaky doporuèujeme používat termínu pøehánìní (exaggaration; Iverson, 2006). Dedikace: Tento èlánek vznikl s podporou projektu RVO-PCP/2012. doc. PhDr. Marek Preiss, PhD. Psychiatrické centrum Praha University of New York in Prague e-mail:
[email protected] Do redakce došlo: 27. 9. 2012 K publikaci pøijato: 8. 10. 2012
LITERATURA Arbisi PA, Ben-Porath YS. An MMPI-2 infrequent response scale for use with psychopathological populations: The infrequency-psychopathology scale, F(p). Psychological Assessment 1995; 7: 424-431. Axelrod BN, Fichtenberg NL, Millis SR, Wertheimer JC. Detecting incomplete effort with digit span from the Wechsler Adult inteligence scale-third edition. The Clinical Neuropsychologist 2006; 20: 513-523. Berry DTR, Nelson NW. DSM-5 and Malingering: a Modest Proposal. Psychol. Inj. and Law 2010; 3(4): 295-303. Binder LM, Rohling ML. Money matters: A meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery after closed-head injury. American Journal of Psychiatry 1996; 153 (1):7-10.
ference Participants. American Academy of Clinical Neuropsychology consensus conference statement on the neuropsychological assessment of effort, response bias, and malingering. The Clinical Neuropsychologist 2009; 23: 1093-1129. Iverson GI. Ethical issues associated with the assessment of exaggeration, poor effort, and malingering. Applied Neuropsychology 2006; 13: 77–90.THICAL ISSUES Jasiniski JL, Berry DTR, Shandera AI, Clack JA. Use of the Wechsler Adult Inteligence Scale Digit Span subtest for malingering detection: A meta-analysis. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 2011; 33: 300-314.
Butcher JN, Dahlstrom WG, Graham JR, Tellegen AM, Kaemmer B. (1989). MMPI-2: Manual for administration and scoring. Minneapolis: University of Minnesota Press.
Kelly PJ, Baker GA, Broek MD, Jackson H, Humphries G. The detection of malingering in memory performance: The sensitivity and specificity of four measures in a UK population. British Journal of Clinical Psychology 2005; 44: 333-341.
Cochrane HJ, Baker GA, Meudell PR. Simulating a memory impairment: Can amnesiacs implicitly outperform simulators. British Journal of Clinical Psychology 1998; 37: 31-48.
Kapur, N. The coin-in-the-hand test: A new ‘‘bedside’’ test for the detection of malingering in patients with suspected memory disorder. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1994; 57: 385-386.
Connor H. The use of anaesthesia to diagnose malingering in the 19th century. J R Soc Med. 2006; 99: 444-447.
Koss MP, Butcher JN. A comparison of psychiatric patients’ self-report with other sources of clinical information. Journal of Research in Personality 1973; 7: 225–236.
Dahlstrom WG, Welsh GS, Dahlstrom LE. (1972) An MMPI handbook: Vol. I. Clinical interpretaion (Rev. ed.). Minneapolis: University of Minnesota Press. Frederick RI. A review of Rey’s strategies for detecting malingered neuropsychological impairment. Journal of Forensic Neuropsychology 2002; 2: 1-25. Frederick RI A. Personal floor effect strategy to evaluate the validity of performance on memory tests. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 2000; 22: 720-730. Goldberg JO, Miller HR. Performance of psychiatric inpatients and intellectually deficient individuals on a task that assesses the validity of memory complaints. Journal of Clinical Psychology 1986; 42: 792-795. Gough HG (1950). The F minus K dissimulation index for the MMPI. Journal of Consulting Psychology, 14, 408-413. Grambal A, Grambalová Z, Praško J. Veš špitální – faktitivní poruchy a simulace v psychiatrické péèi. Psychiatrie pro Praxi 2010; 11: 164-166. Greiffenstein MF, Baker WJ, Gola T. Comparison of multiple scoring methods for Rey’s malingered amnesia measures. Archives of Clinical Neuropsychology 1996; 11: 283-293. Griffin GA, Normington J, May R, Glassmire D. Assessing dissimulation among Social Security disability income claimants. Journal of Consulting Clinical Psychology 1996; 64: 1425-30. Hanley JR, Baker GA, Ledson S. Detecting the Faking of Amnesia: A Comparison of the effectiveness of three different techniques for distinguishing simulators from patients with amnesia. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1999; 21: 59-69. Hartshorne H, May MA (1928). Studies in deceit. New York: Macmillan. Heilbronner RJ, Sweet JJ, Morgan JE, Larrabee GJ, Millis SR, and Con-
Lachar D, Wrobel TA. Validating clinicians’ hunches: Construction of a new MMPI critical item set. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1979; 47: 277-284. Larrabee, G. J. Detection of malingering using atypical perfomance patterns on standard neuropsychological tests. The Clinical Neuropsychologist 2003;17: 410-425. Lees-Haley PR, English LT, Glenn WJ. A fake bad scale on the MMPI-2 for personal-injury claimants. Psychological Reports 1991; 68, 203-210. Lezak MD. (1983). Neuropsychological assessment. 2nd ed. New York: Oxford. Meehl PE, Hathaway SR (1946). The K factor as a suppressor variable in the MMPI. Journal of Applied Psychology, 30, 525-564. Mitchell VW, Chan JKL. Investigating UK consumers’ unethical attitudes and behaviours. Journal of Marketing Management 2002; 18: 5-26. Mittenberg,W, Patton C, Vanyock EM, Condit DC. Base rates of malingering and symptom exaggeration. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 2002; 24: 1094-102. Nelson NW, Sweet JJ, Demakis GJ. Metaanalysis of the MMPI-2 Fake Bad Scale: Utility in forensic practice. Clinical Neuropsychologist 2006; 20: 39-58. Preiss J. Detekce nedostateèného úsilí, agravace a simulace pøi neuropsychologickém vyšetøení. Èeskoslovenská psychologie 2012; 56: 18-30. Praško J, Seifertová D. Pøedstírané poruchy a simulace. Medicína pro praxi 2008; 5: 128-132. Rey, A. L’examen psychologique dans les cas d’encéphalopathie traumatique [The psychological examination in cases of traumatic encephalopathy]. Archives de Psychologie 1941; 28: 286-340.
208
Pøehledné èlánky Rey, A. (1958). L’examen clinique en psychologie [The psychological examination]. Paris: Presses Universitaires de France. Reznek L. The Rey 15-item memory test for malingering:meta-analysis. Brain Injury 2005; 19: 539-543. Rohling ML, Binder LM, Langhinrichsen-Rohling J. Money matters: A meta-analytic review of the association between financial compensation and the experience and the treatment of chronic pain. Health Psychology 1995; 14: 537-547. Rogers R (ed.) (1988). Clinical assessment of malingering and deception. Guilford, New York, NY. Rogers R, Sewell KW, Martin MA, Vitacco MJ. Detection of feigned mental disorders: A meta-analysis of the MMPI-2 and malingering. Assessment 2003, 10, 160-177. Sewell KW, Rogers R. Response consistency and the MMPI-2: Development of a simplified screening scale. Assessment 1994, 1, 293-299.
209
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 Slick DJ, Sherman EMS, Iverson GL. Diagnostic criteria for malingered neurocognitive dysfunction: proposed standards for clinical practice and research. The Clinical Neuropsychologist 1999; 13: 545-561. Vávra A, Brunclíková M. Vyšetøení konzistence úsilí v testech fyzické pracovní kapacity. Rehabilitace a fyzikální lékaøství 2007; 14: 75-78. Vickery CD, Berry DTR, Inman TH, Harris MJ, Stephen A, Orey SA. Detection of inadequate effort on neuropsychological testing: A metaanalytic review of selected procedures. Archives of Clinical Neuropsychology 2001; 16: 45-73. Wiener DN. Subtle and obvious keys for the MMPI. Journal of Consulting Psychology 1948; 12: 164-170. Youngjohn JR, Lees-Haley PR, Binder LM. Comment: warning malingerers produces more sophisticated malingering. Archives of Clinical Neuropsychology 1999; 14: 511-515.
