Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejích výpisů a kopií ve FNKV

FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY

METODICKÝ POKYN MP_501 rev.00

Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejích výpisů a kopií ve FNKV

Datum vydání:

28.06.2012

Datum účinnosti:

01.07.2012

Doba platnosti:

Bez omezení, revize 1 x ročně

Vazba na akreditační standardy SAK: 8 až 22, 38, 39, 65, 66 Počet stran

22

Počet příloh:

3

Umístění podepsaného výtisku:

Oddělení řízení kvality

Zpracoval:

Garant

Schválil:

Organizační úsek


Úsek léčebně preventivní péče

Úsek ředitele

Funkce

Vedoucí oddělení

Náměstek

Ředitel FNKV

Jméno

Mgr. Yveta Urbanová

MUDr. Jan Votava, MBA

MUDr. Marek Zeman, MBA

Podpis Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV

MP_501 Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejich výpisů a kopií ve FNKV

Strana 2 (celkem 21)

OBSAH: 1 ÚVODNÍ USTANOVENÍ ..................................................................................................... 3 1.1 Účel ................................................................................................................................. 3 1.2 Rozsah závaznosti .......................................................................................................... 3 1.3 Seznam útvarů obesílaných vydavatelem k prokazatelnému seznamování ..................... 3 1.4. Přehled změn proti předchozí revizi řídicího dokumentu .......................................... 5 2 PRAVOMOC A ODPOVĚDNOST ...................................................................................... 5 3 ZÁKLADNÍ POJMY A ZKRATKY ...................................................................................... 6 3.1 Zkratky ............................................................................................................................ 6 4 OPRÁVNĚNÍ K NAHLÍŽENÍ DO ZD, POŘIZOVÁNÍ JEJÍCH VÝPISŮ NEBO KOPIÍ .......... 6 4.1 Nahlížení do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, pořizování výpisů nebo kopií ...................................................................................................................................... 6 4.1.1 Nahlížení pacienta do ZD ............................................................................................. 7 4.1.2 Nahlížení bez souhlasu pacienta .................................................................................. 8 4.1.3 Nahlížení se souhlasem pacienta ................................................................................. 9 4.1.4 Nahlížení do ZD o nezletilém pacientovi ....................................................................... 9 4.1.5 Zapisování do zdravotnické dokumentace pacienta.....................................................10 4.1.6 Záznam o nahlédnutí, pořízení výpisů nebo kopií ze zdravotnické dokumentace ........10 4.2 Dostupnost informací ve ZD ........................................................................................10 5 VAZBY MEZI DOKUMENTY .............................................................................................11 5.1 Výchozí dokumenty ......................................................................................................11 5.2 Související dokumenty .................................................................................................11 6 DOKUMENTAČNÍ VÝSTUPY ............................................................................................11 7 ZÁVĚREČNÁ A PŘECHODNÁ USTANOVENÍ .................................................................11

Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV



1 ÚVODNÍ USTANOVENÍ 1.1 Účel Tato směrnice stanovuje podmínky, za kterých je možné nahlížení do ZD, pořizování jejích výpisů nebo kopií a uvádí osoby, které jsou podle zákona k těmto krokům oprávněné. Obsahem je aplikace požadavků zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) a vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

1.2 Rozsah závaznosti Tato směrnice je závazná pro všechny zaměstnance zdravotnických pracovišť Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. 1.3 Seznam útvarů obesílaných vydavatelem k prokazatelnému seznamování Dokument je vydavatelem rozesílán k prokazatelnému seznamování vedoucím útvarů: Číslo org. útvaru

Název útvaru

15010


81100

Chirurgická klinika

81200

Ortopedicko-traumatologická klinika

81300

Urologická klinika

81400

Gynekologicko-porodnická klinika

81500

Neurochirurgická klinika

81600

Klinika plastické chirurgie

81700

Kardiochirurgická klinika

81800

Klinika popáleninové medicíny

81900

Oftalmologická klinika

82000

Otorinolaryngologická klinika

82100

Stomatologická klinika

82200

Klinika anesteziologie a resuscitace

83100

I. interní klinika

83200

II. interní klinika

83300

III. interní - kardiologická klinika

83400

Oddělení alergologie a klinické imunologie

83500

Neurologická klinika Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV


83600

Klinika dětí a dorostu

83700

Radioterapeutická a onkologická klinika

83800

Dermatovenerologická klinika

83900

Oddělení klinické hematologie

84000

Klinika pracovního a cestovního lékařství

84100

Klinika rehabilitačního lékařství

84200

Léčebna dlouhodobě nemocných

84300

Oddělení psychiatrie

84400

Oddělení lékařské genetiky

84500

Oddělení klinické psychologie

86100

Radiodiagnostická klinika

86200

Klinika nukleární medicíny

86300

Ústav lékařské mikrobiologie

86400

Ústav biochemie a pathobiochemie

86500

Ústav patologie

86600

Ústav soudního lékařství

86700

Transfuzní oddělení



FNKV



1.4. Přehled změn proti předchozí revizi řídicího dokumentu Čísla Číslo změny článků

Stručné zdůvodnění obsahu změny

2 PRAVOMOC A ODPOVĚDNOST Vedoucí klinik /ústavů/oddělení jsou odpovědni za plnění tohoto interního předpisu a za prokazatelné seznámení všech podřízených zaměstnanců.


FNKV



3 ZÁKLADNÍ POJMY A ZKRATKY Zdravotnická dokumentace - zdroj informací o poskytovaných zdravotních službách a o zdravotním stavu pacienta a jeho změnách

3.1 Zkratky

FNKV

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

IČ

Identifikační číslo

ICT

Informační a komunikační technologie

KIS

Klinický informační systém

MKN

Mezinárodní klasifikace nemocí

NIS

Nemocniční informační systém

PO

Právní oddělení

Tj.

To je

UNIS

Univerzální nemocniční informační systém

ZD

Zdravotnická dokumentace

ZP

Zdravotní pojišťovna

ZZ

Zdravotnické zařízení - poskytoval zdravotních služeb

4 OPRÁVNĚNÍ K NAHLÍŽENÍ DO ZD, POŘIZOVÁNÍ JEJÍCH VÝPISŮ NEBO KOPIÍ 4.1 Nahlížení do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, pořizování výpisů nebo kopií Do ZD vedené o pacientovi mohou podle zákona1 v přítomnosti pověřeného zaměstnance FNKV tyto osoby: a) pacient nebo zákonný zástupce pacienta; do záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky může pacient nebo zákonný zástupce pacienta nahlížet nebo si pořizovat výpisy nebo kopie pouze v rozsahu záznamu

1

§65 Zákona 372/2011Sb.


FNKV



popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů, b) osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba; v případě záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky se postupuje podle písmene a), c) osoby blízké zemřelému pacientovi, popřípadě další osoby určené pacientem, mají právo na informace o zdravotním stavu pacienta, který zemřel, a informace o výsledku pitvy, byla-li provedena, včetně práva nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o jeho osobě nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu a pořizovat z nich výpisy nebo jejich kopie. Pokud zemřelý pacient za svého života vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze informaci těmto osobám podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu; postupy podle písmene a), b) nebo c) nesmí narušit poskytování zdravotních služeb.

Právo na informace o zdravotním stavu pacienta, a to pouze v nezbytném rozsahu, mají rovněž osoby, které s pacientem přišly do styku a tyto informace jsou rozhodné pro ochranu jejich zdraví.

4.1.1 Nahlížení pacienta do ZD Pacient má právo v přítomnosti pověřeného zaměstnance FNKV nahlížet do ZD o něm vedené. Lékař je vždy povinen o požadavku pacienta informovat vedoucího zdravotnického pracoviště (Příloha č.1 Formulář: „Žádost o nahlížení do zdravotnické dokumentace“). Jestliže pacient požaduje kopii ze ZD, kopírování zajistí zdravotnické pracoviště (Příloha č. 2 Formulář: „Žádost a záznam o pořízení kopie zdravotnické dokumentace“). Pořízení kopie hradí pacient. O zpoplatnění pořizování kopií musí být pacient předem poučen (Příloha č.3 Edukační materiál „Jak žádat o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace a o pořízení její kopie“) Zdravotnický pracovník má právo žádat identifikaci osoby, která žádá o nahlížení (např. žádostí o předložení občanského průkazu, rodného listu, oddacího listu, usnesení soudu o ustanovení opatrovníka, doklad o partnerství atd.). V případě pochybností o oprávnění nahlížet do ZD pracoviště kontaktuje PO FNKV. Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV



Pacient může výše uvedené právo v souladu s platnou právní úpravou delegovat na další osoby. Pacient se z poskytnutých informací nesmí dozvědět informace o třetí osobě (třetí osobou se rozumí všechny osoby nepodílející se na péči o pacienta). 4.1.2 Nahlížení bez souhlasu pacienta a)

Bez souhlasu pacienta mohou nahlížet a zapisovat do ZD, dle předem stanoveného

způsobu, zaměstnanci FNKV, kteří mají oprávnění poskytovat zdravotní služby (zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci) a podílejí se na poskytování zdravotní péče o pacienta a to v rozsahu, který je dán jejich kompetencemi vymezenými náplní práce, v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu a v souvislosti s poskytováním zdravotní péče konkrétnímu pacientovi a dále lékaři, další zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci ve specializační přípravě nebo na studijní stáži, kteří mají oprávnění poskytovat zdravotní péči pacientům FNKV, v rozsahu kompetencí vymezených ve smlouvě o stáži a dle pokynů školitele. Osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka mohou do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi nahlížet v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky, to neplatí, jestliže pacient nahlížení prokazatelně zakázal. b)

Nahlížet do ZD bez souhlasu pacienta a pořizovat jejích výpisy a kopie v rozsahu

nezbytném pro splnění účelu nahlížení mohou osoby, které provádějí kontrolu ZD, tyto osoby musí být zaměstnanci FNKV (např. zaměstnanci Oddělení řízení kvality, kontroloři uzavřené ZD, pracovníci oddělení pro styk se ZP); dále osoby podílející se na výkonu působnosti příslušného správního orgánu v souvislosti s přezkoumáním lékařského posudku nebo osoby tímto orgánem pověřené pro vypracování odborného stanoviska k návrhu na přezkoumání lékařského posudku; osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které se podílejí na výkonu působnosti správních orgánů, oprávněné k výkonu kontroly v rozsahu jejich pověření a pověřené osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání přizvané ke kontrole v rozsahu jejich pověření; osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání pověřené zdravotními pojišťovnami k provádění činností v rozsahu stanoveném zákonem o veřejném zdravotním pojištění; zdravotničtí pracovníci příslušní k posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení, podpory, zaměstnanosti, sociálněprávní ochrany dětí, sociálních služeb, pomoci v hmotné nouzi a úrazového pojištění; osoby Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV



se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání pověřené Státním ústavem pro kontrolu léčiv, oprávněné k výkonu kontroly; osoby podílející se na evidenci údajů nebo na kontrole sdělování údajů do Národního zdravotnického informačního systému; soudní znalci ve zdravotnických oborech a osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které byly pověřeny vypracováním znaleckého posudku znaleckým ústavem2, lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost v rozsahu stanoveném jiným právním předpisem; osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které jsou zaměstnanci orgánů ochrany veřejného zdraví, při výkonu státního zdravotního dozoru; osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící hodnocení kvality a bezpečí a osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící externí klinické audity lékařského ozáření podle zákona o specifických zdravotních službách; Veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením3; členové delegace Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání nebo členové delegace Podvýboru pro prevenci mučení a jiného krutého, nelidského či ponižujícího zacházení nebo trestání.

4.1.3 Nahlížení se souhlasem pacienta Se souhlasem pacienta, stvrzeným podpisem v ZD, smí nahlížet do ZD externí konzultanti a studenti vzdělávacích institucí, kteří mají příslušnou smlouvu s FNKV, vždy však pod dohledem školitele (musí být zaměstnancem FNKV) v nezbytně nutném rozsahu. Jestliže je požadována ZD pacienta soudem, soudním znalcem, správním orgánem, Policií ČR, žadatelem žádajícím o zdravotnickou dokumentaci z více jak jednoho zdravotnického pracoviště nebo z archivu FNKV vyřizuje žádosti náměstek pro léčebně preventivní péči, prostřednictvím zdravotnického pracoviště. 4.1.4 Nahlížení do ZD o nezletilém pacientovi Jestliže jsou ve zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi zaznamenány takové údaje o jeho zákonném zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, o kterých se zdravotnický pracovník dozvěděl při poskytování zdravotních služeb a z nichž lze vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání pacienta nebo ohrožování jeho zdravého vývoje, může se omezit zpřístupnění zdravotnické dokumentace tomuto zákonnému zástupci, popřípadě 2 3

§21 zákona č. 36/1967 Sb., o znalcích a tlumočnících, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů


FNKV



oběma zákonným zástupcům, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, pokud vedoucí pracovník oddělení/kliniky/ústavu FNKV uzná, že toto omezení je v zájmu pacienta. Přístup do zdravotnické dokumentace lze omezit pouze ve vztahu k údajům, z nichž vyplývají skutečnosti uvedené ve větě první. Obdobně se postupuje, má-li zdravotnický pracovník podezření na zneužívání nebo týrání pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, nebo jiného pacienta, který není nezletilým pacientem nebo pacientem zbaveným způsobilosti k právním úkonům. 4.1.5 Zapisování do zdravotnické dokumentace pacienta Záznamy o každém nahlédnutí do ZD, pořízení jejích výpisů a kopií se provádějí v tomto členění: a.

jméno, příjmení a datum narození osoby, která do zdravotnické dokumentace

nahlédla nebo na jejíž žádost byl pořízen opis, výpis nebo kopie zdravotnické dokumentace b.

rozsah

c.

účel

d.

datum nahlédnutí do ZD, jejích výpisů a kopií

e.

podpis zdravotnického pracovníka a oprávněné osoby (žadatele).

4.1.6 Záznam o nahlédnutí, pořízení výpisů nebo kopií ze zdravotnické dokumentace Každé nahlédnutí do zdravotnické dokumentace nebo pořízení jejích výpisů nebo kopií s výjimkou podle bodu 4.1.1 a) se do zdravotnické dokumentace zaznamená. Obdobně se postupuje, jestliže byly oprávněnému subjektu poskytnuty bez souhlasu pacienta údaje nebo jiné informace, vztahující se k osobě pacienta. 4.2 Dostupnost informací ve ZD Jako zdroj informací o pacientovi musí být ZD dostupná všem oprávněným osobám v době, kdy se účastní poskytování péče pacientovi, vždy však pouze v rozsahu nezbytně nutném pro poskytnutí péče v rozsahu kompetence oprávněné osoby. Poskytování informací o zdravotním stavu pacienta mezi jednotlivými zdravotnickými pracovišti FNKV poskytujícími zdravotní péči pacientovi nepodléhá dopředu žádnému schvalování. Uchovávaná ZD je k dispozici oprávněným osobám, které poskytují péči pacientovi, a její zapůjčení pro účely poskytování péče uvnitř nemocnice nepodléhá dalšímu schvalování, pokud se jedná o zajištění kontinuity péče.


FNKV



5 VAZBY MEZI DOKUMENTY 5.1 Výchozí dokumenty SM_502

Obsah a úprava zdravotnické dokumentace

5.2 Související dokumenty Zákon č. 372/2011 Sb. Zákon č. 373/2011 Sb. Vyhláška č. 98/2012 Sb. MP_901

o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování o specifických zdravotních službách o zdravotnické dokumentaci Bezpečná komunikace ve FNKV Skartační řád a plán

6 DOKUMENTAČNÍ VÝSTUPY Nejsou

7 ZÁVĚREČNÁ A PŘECHODNÁ USTANOVENÍ Pracoviště FNKV uvedou svá interní opatření do souladu s touto směrnicí do 30 dnů ode dne účinnosti této směrnice.


FNKV

MP_501 Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování výpisů a kopií ve FNKV Příloha č. 1


FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY klinika/oddělení/telefon Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10, IČ: 00064173

ŽÁDOST O NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

PACIENT/KA Příjmení a jméno, titul ......................................................RČ. ........................................ Kontakt (telefon, e-mail, adresa) ..................................................................................... Souhlasím, aby níže uvedená osoba byla obeznámena s mým rodným číslem.

ŽADATEL - OSOBA URČENÁ PACIENTEM (vyplňte, pokud žádá jiná osoba než pacient sám) Příjmení a jméno, titul:...................................................... datum narození.: .......................... Vztah k pacientovi .................................... Číslo občanského průkazu: ............................ Kontakt (telefon, e-mail, adresa)

Žádám o možnost nahlížení do zdravotnické dokumentace: (v případě nedostatku místa použijte druhou stranu formuláře)

z hospitalizace - období (uveďte alespoň měsíc a rok): ....................................... na klinice/oddělení: ..............................................................................................

z ambulantního ošetření - období (uveďte alespoň měsíc a rok):......................... na klinice/oddělení: ..............................................................................................

jiné......................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV



.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Datum:______________________ Čas:________________________ FNKV klinika/ odd:__________________ Podpis pacienta (pacientky) čitelně:________________________________ (úředně ověřený)

Podpis žadatele (určené osoby) pokud nežádá sám pacient: ________________________

VYPLNÍ ZAMĚSTNANEC FNKV Souhlas pacienta/ky s nahlížením do zdravotnické dokumentace výše uvedenou osobou byl ověřen kým: * uveďte jméno, příjmení a funkci____________________________________________

jak:

dle souhlasu pacienta s poskytováním informací o zdravotním stavu jinak________________________________

Datum:______________________ Čas:________________________

Podpis

zaměstnance

FNKV:

___________________________


FNKV



FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY klinika/oddělení/telefon Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10, IČ: 00064173

ŽÁDOST A ZÁZNAM O POŘÍZENÍ KOPIE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE PACIENT/KA Příjmení a jméno, titul: ................................................... RČ.:................................ Kontakt (telefon, e-mail, adresa)............................................................................ Souhlasím, aby níže uvedená osoba byla obeznámena s mým rodným číslem.

ŽADATEL - OSOBA URČENÁ PACIENTEM (vyplňte, pokud žádá jiná osoba než pacient sám) Příjmení a jméno, titul: ......................................... datum narození.:................................... Vztah k pacientovi .......................Číslo občanského průkazu/pasu.............................. Kontakt (telefon, e-mail, adresa) : ................................................................................ Žádám o pořízení kopie zdravotnické dokumentace: (v případě nedostatku místa použijte druhou stranu formuláře) z hospitalizace - období (uveďte alespoň měsíc a rok), na klinice/oddělení, jedná se mi konkrétně o následující dokumenty (uveďte název, datum, příp. období od - do; např. výsledek CT vyšetřeni, leden 2004 nebo celý svazek, leden 2004): ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................

z ambulantního ošetření - období (uveďte alespoň měsíc a rok), na klinice/oddělení, jedná se mi konkrétně o následující dokumenty (uveďte název, datum, příp. období od - do; např. výsledek CT vyšetřeni, leden 2004 nebo celý svazek, leden 2004): ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ jiné: ................................................................................................................................................. Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV



................................................................................................................................................. Prohlašuji, že se zavazuji uhradit náklady za pořízení požadovaných kopií dle ceníku FNKV. Platbu je možné provést v Pokladně FNKV. Beru na vědomí, že kopírováni bude zahájeno až po zaplacení.

Datum:______________________ Čas:________________________ FNKV klinika/ odd:__________________ Podpis pacienta (pacientky) čitelně:________________________________ (úředně ověřený)

Podpis žadatele (určené osoby) pokud nežádá sám pacient: ________________________

VYPLNÍ ZAMĚSTNANEC FNKV Souhlas pacienta/ky s pořizováním kopií zdravotnické dokumentace výše uvedenou osobou uveďte jméno, příjmení a byl ověřen kým: * funkci ____________________________________________

jak:

dle souhlasu pacienta s poskytováním informací o zdravotním stavu jinak________________________________

Datum:______________________ Čas:________________________ Podpis zaměstnance FNKV: ___________________________


FNKV



FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10, IČ: 00064173

JAK ŽÁDAT O NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE, POŘIZOVÁNÍ JEJÍCH VÝPISŮ NEBO KOPIÍ

Vážená paní, vážený pane, podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách máte právo do zdravotnické dokumentace nahlížet v přítomnosti pověřeného zaměstnance FNKV, můžete si pořizovat její výpisy nebo kopie po dobu hospitalizace, po uplynutí doby hospitalizace a v průběhu nebo po uplynutí poskytované ambulantní péče. A. Kdo může ze zákona nahlížet do zdravotnické dokumentace a žádat o její kopii? a) pacient nebo zákonný zástupce pacienta; do záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky může pacient nebo zákonný zástupce pacienta nahlížet nebo si pořizovat výpisy nebo kopie pouze v rozsahu záznamu popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů, b) osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba; v případě záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky se postupuje podle písmene a), c) osoby blízké zemřelému pacientovi4, popřípadě další osoby určené pacientem. Pokud se jedná o zemřelého pacienta, který za svého života vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze informaci těmto osobám podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu.

4

Podle ustanovení § 116 občanského zákoníku v platném znění je osoba blízká definována takto: „Osobou blízkou je příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel, partner (podle zákona č. 115/2006 Sb., o registrovaném partnerství a o změně některých souvisejících zákonů); jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní.“


FNKV



Jestliže jsou ve zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi zaznamenány takové údaje o jeho zákonném zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, o kterých se zdravotnický pracovník dozvěděl při poskytování zdravotních služeb a z nichž lze vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání pacienta nebo ohrožování jeho zdravého vývoje, může poskytovatel omezit zpřístupnění zdravotnické dokumentace tomuto zákonnému zástupci, popřípadě oběma zákonným zástupcům, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, pokud uzná, že toto omezení je v zájmu pacienta. Přístup do zdravotnické dokumentace lze omezit pouze ve vztahu k údajům, z nichž vyplývají skutečnosti uvedené ve větě první. Obdobně se postupuje, má-li zdravotnický pracovník podezření na zneužívání nebo týrání pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, nebo jiného pacienta, který není nezletilým pacientem nebo pacientem zbaveným způsobilosti k právním úkonům. B. Nahlížení do zdravotnické dokumentace pořizování jejích výpisů nebo kopií si zajišťuje

sekretariát

příslušné

kliniky/oddělení/ústavu

a

vedením

kliniky/oddělení/ústavu pověřený zdravotnický pracovník. Pořízení výpisu nebo kopie si může provést pacient nebo osoba oprávněná vlastními prostředky, pokud to není možné, kopii poskytuje FNKV. Výpis poskytuje FNKV pouze v případě, je-li to účelnější než pořízení kopie. Výpis nebo kopii FNKV poskytuje: a) Pro osoby uvedené v bodě 1 a)b)c) do 30 dnů od obdržení žádosti b) Ostatní osoby podle zákona 372/2011 Sb. §65, odst. 2 b) až k) do 15 dnů od obdržení žádosti pokud z jiného právního předpisu nevyplývá jiný postup nebo pokud nebyla dohodnuta jiná lhůta. V případě, že nebudeme moci zajistit nahlížení osobám podle bodu 1 a)b)c), pořídíme pro ně kopii do 5 dnů ode dne, kdy bylo sděleno, že nahlížení nelze zajistit. Za tuto službu neúčtujeme žádnou úhradu. C. Náležitosti žádosti Žádost o pořízení kopií zdravotnické dokumentace musí obsahovat: •

příjmení a jméno žadatele, r.č., adresu, případně tel., e-mail, která se adresuje přímo klinice, oddělení nebo ústavu

•

období hospitalizace nebo datum (období), ve kterém byl žadatel vyšetřen nebo ošetřen na ambulanci

•

konkrétní požadavek, jako např. výsledek CT vyšetření, kompletní dokumentaci atd. Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV

•



prohlášení, že žadatel uhradí cenu za pořízení kopií zdravotnické dokumentace podle platného ceníku FNKV a poštovné v případě, že bude požadováno zaslání kopií zdravotnické dokumentace na adresu žadatele do vlastních rukou.

Pokud není žadatelem sám pacient, pak může odkázat na souhlas pacienta, který musí být uveden ve zdravotnické dokumentaci, nebo doloží plnou moc udělenou žadateli pacientem. Žádost musí být podepsána vlastnoručním ověřeným podpisem. V případě, že bude žádost zaslána elektronicky, pak musí být podepsána uznávaným elektronickým podpisem nebo uznávanou elektronickou značkou. Současně se nabízí možnost využít formalizovaných žádostí: •

Žádost o nahlížení do zdravotnické dokumentace

•

Žádost a záznam o pořízení kopie zdravotnické dokumentace

D. Kde formuláře získáte a kde je přijímají? Na Internetu FN www.fnkv.cz - odkaz „Informace pro pacienty - Zdravotnická dokumentace“ a v sekretariátu příslušné kliniky nebo osoby určené ve Vnitřním řádu kliniky/oddělení/ústavu. Žádosti se přijímají osobně i písemně na příslušné klinice a to v době určené ve Vnitřním řádu kliniky/oddělení. E. Jak zaplatíte za pořízení kopie a kolik služba stojí? FNKV je oprávněna za tyto služby požadovat úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout náklady spojené s pořízením výpisu nebo náklady vynaložené na pořízení kopie zdravotnické dokumentace; ceník za pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace je umístěn na Internetu FNKV a zároveň je dost dostupný na klinikách/odděleních jako součást Vnitřního řádu. Platba je přijímána v hotovosti, popř. platební kartou na oddělení/klinice FNKV nebo v hotovosti nebo fakturou v Pokladně areálu FNKV, budova L v době od 9.00 -11.30hod. a 12.15 -14.30 hod (po - pá) a do 13.30hod. v pátek. Než se vydáte do pokladny, zavolejte nejdříve jejímu zaměstnanci a informujte se, zda Vámi stanovený den na zaplacení služby nezasahuje do povinnosti, které nemůže odložit (tel.: 267 162 204). Ceník (ceny jsou včetně DPH): Před použitím dokumentu si ověřte, zda se jedná o platné znění. Platné znění je k dispozici na Intranetu FNKV Pouze pro vnitřní potřebu

FNKV



A4 jednostranná kopie černobílá // 1 A4 oboustranná kopie černobílá 2,50 Kč/ks // 5,00 Kč/ks A3 - jednostranná kopie černobílá // A3 oboustranná kopie černobílá 5,00 Kč/ks II 7,00 Kč/ks Náklady spojené s vyhledáváním a prostudováním dokumentace -první hodina 470 Kč a každých dalších započatých 30 minut 235 Kč Cena kopie může podléhat změnám, proto je aktuální cena kopie uvedena na Internetu FNKV (viz bod D) nebo Vám ji sdělí telefonicky na č. 267 162 204. Cena kopie může podléhat změnám, proto je aktuální cena kopie uvedena na Internetu FNKV (viz bod D) nebo Vám ji sdělí telefonicky na č. 267 162 204. F. Kdo bude přítomen u Vašeho nahlížení do dokumentace? Zdravotničtí pracovníci příslušné kliniky, kde jste či jste byl/a hospitalizován/a. Tito budou přítomni po celou dobu nahlížení do dokumentace, aby Vám případně mohli poskytnout rady týkající se administrativního vyřízeni Vašeho požadavku. G. Jak žádat o nahlížení, pokud budete právě hospitalizován/a? Zdravotnická dokumentace obsahuje mnoho záznamů a listů (záznamy z vizity, laboratorní listy apod.), ke kterým Vám smí podat informace pouze lékař. Lékaři mají na pracovišti, kde právě ležíte další povinnosti vůči ostatním pacientům (operuji, ošetřují akutní příjmy, chodí do ambulanci, píší lékařské zprávy apod.) a proto se Vám bez předchozí domluvené schůzky nemohou okamžitě věnovat a vysvětlovat záznamy ve Vaši dokumentaci. Aby schůzka proběhla k oboustranné spokojenosti, chceme Vám nejdříve dát prostor v klidu si dokumentaci prohlédnout a určit si, k čemu byste rád/a dostal/a vysvětlení. Pokud budete chtít některé záznamy vysvětlit, domluvíte si při nejbližším kontaktu s lékařem na oddělení schůzku a požádáte o vysvětlení již konkrétních záznamů. Lékař Vám nabídne termín v nejbližší možné době s ohledem na jeho pracovní povinnosti. Postupujte následovně: 1. Ústně požádáte lékaře na oddělení v době stanovené příslušnou klinikou, který Vás v daný den ošetřuje, že byste rád/a nahlédl/a do dokumentace a upřesněte, o jaké záznamy máte zájem. 2. Lékař předá Vaši žádost k vyřízení.


FNKV



3. Pověřený zdravotnický pracovník Vám do 2 pracovních dnů zařídí možnost nahlédnout do dokumentace (sdělí den a hodinu po sestře na vašem oddělení). 4. Během nahlíženi nesmíte provádět žádné zásahy do dokumentace ve smyslu vpisování, zaškrtáváni, odebírání listů apod. Během nahlížení nemusí být v ojedinělých případech možné z provozních a technických důvodů provádět kopie. 5. Pokud budete chtít pořídit kopii zdravotnické dokumentace nebo její části, postupujte dle bodu CH (v tomto případě bude mít s sebou žádost k dispozici zdravotnický pracovník, který bude přítomen Vašemu nahlížení do zdravotnické dokumentace). H. Jak žádat o nahlížení, pokud jste byl/a již propuštěn/a z nemocnice nebo jste ambulantně ošetřován/a či jste byl/a ambulantně ošetřen/a? 1. Vyplníte žádost na formuláři FNKV: Záznam o nahlížení do zdravotnické dokumentace (viz bod D). Pokud zasíláte svoji žádost poštou - jako pacient, který žádá o svoji dokumentaci, musíte svůj podpis na žádosti nechat úředně ověřit. Při osobním podání žádosti pacientem bude totožnost ověřena na základě předložení občanského průkazu případně dalších dokladů prokazujících oprávněnost k nahlížení do zdravotnické dokumentace, např. rodný list, oddací list, usnesení soudu o ustanovení opatrovníka, doklad o partnerství atd. Zdravotnický pracovník má právo žádat identifikaci osoby, která žádá o nahlížení. 2. Pokud předáváte žádost osobně či zasíláte poštou jako osoba blízká/zákonný zástupce, součástí žádosti musí být také úředně ověřený podpis pacienta. Svůj vztah k pacientovi dále doložte kopií rodného listu nebo oddacího listu, u opatrovníka rozhodnutím soudu a u ostatních čestným prohlášením s uvedením vztahu k pacientovi (např. druh/družka). 3. Pokud předáváte žádost osobně či zasíláte poštou jako osoba určená pacientem (soused, kamarád apod.), součástí žádosti musí být úředně ověřený podpis pacienta. V případě, že pacient není schopen pro svůj zdravotním stav žádost podepsat, máte ze zákona právo nahlížet a případně žádat o výpis či kopie toho svazku dokumentace, kde Vás pacient určil. Vaše totožnost bude ověřena předložením občanského průkazu 4. Žádost pošlete poštou nebo předejte osobně (v době 8 - 14h každý pracovní den) na příslušnou kliniku. Zkontrolujte si, zda jsou vyplněné všechny požadované kolonky.


FNKV



5. Pověřený zdravotní pracovník sdělí (e-mailem, písemně, telefonicky) žadateli do 10 pracovních dnů místo, datum a čas nahlédnuti do dokumentace za přítomnosti zdravotnického pracovníka. 6. Pokud budete mít potřebu některé záznamy vysvětlit, požádáte zdravotnického pracovníka, aby Vám sjednal schůzku s lékařem. 7. Pokud budete chtít pořídit kopii zdravotnické dokumentace nebo její části, postupujte dle bodu CH (v tomto případě bude mít s sebou žádost k dispozici zdravotnický pracovník).

CH. Jak žádat o pořízení kopie bez nahlížení do zdravotnické dokumentace? 1. Vyplníte žádost na formuláři FNKV: Žádost a záznam o pořízení kopie zdravotnické dokumentace (viz bod D) a zašlete poštou nebo předáte osobně v době 8 - 14h každý pracovní den na příslušnou kliniku. V žádosti vyznačíte, jaké listy si přejete kopírovat. Zkontrolujte si, zda jsou vyplněné všechny požadované kolonky. Žádost může být podána i bez formuláře, tzn. elektronicky, pokud splňuje požadované náležitosti. 2. Zdravotnicky pracovník podle počtu požadovaných kopii provede výpočet částky dle aktuálního ceníku, kterou Vám sdělí. Jak zaplatit - viz bod E. 3. Zprávu o tom, že jste platbu provedl/a, pošle zaměstnanec Pokladny na příslušnou kliniku, na jejímž základě bude zajištěno pořízení kopie. 4. Poté budete vyzván/a, abyste si kopii vyzvedl/a v určitém termínu (na pořízení kopie je ze zákona stanoveno 30 dnů). Kopie dokumentace bude předána nebo zaslána poštou s doručenkou pouze žadateli. J. Upozornění V případě jakýchkoli pochybností o totožnosti žadatele bude tento vyzván k osobnímu jednání nebo k zaslání příslušných podkladů k prokázání totožnosti.


Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejích výpisů a kopií ve FNKV

Recommend Documents