Naar een integrale benadering van stemmingsstoornissen - voorbij regulier of alternatief

Verslagen

Naar een integrale benadering van stemmingsstoornissen - voorbij regulier of alternatief Erik van den Brink Op verzoek van de redactie van dit tijdschrift, volgt hier een weergave van de inhoud van mijn voordracht ter gelegenheid van de presentatie van de Stemmingsregulatie-polikliniek, kortweg SteR-poli, van de Ambulante Volwassenenzorg van GGz Groningen-Zuid, gehouden op 9 november 2005. Het publiek bestond uit patiënten, GGz-medewerkers en andere belangstellenden. Het was een verhaal aan de hand van powerpoint-dia’s, dat ik uiteraard niet exact weet te reproduceren, vandaar dat onderstaande het midden houdt tussen het gesproken en het geschreven woord. Terwijl de strekking onveranderd is gebleven, heb ik hier en daar wat ingekort of uitgebreid. De cursieve gedeelten tussen [ … ] geven reflectie achteraf en (vooral filosofische) verdieping. [Ik verkies de aanduiding ‘patiënt’, letterlijk ‘lijdende’ of ‘duldende’, boven ‘cliënt’, wat oorspronkelijk ‘horige’ en later ‘klant’ betekende. Het woord ‘patiënt’ zou ik in ere willen herstellen, zonder dat ik terug wil keren naar de denigrerende bejegening die hoorde bij een bepaalde behandelcultuur en waartegen terecht protesten kwamen. Het woord ‘patiënt’ had daar echter niets mee te maken en blijft taalkundig meer geëigend dan ‘cliënt’. Onder ‘patiënt’ versta ik dus niet een onmondige, maar een medemens die lijdt aan een ziekte of aandoening waarvoor hij geneeskundige (psychiatrische) hulp zoekt.] De kaart voldoet niet meer… Velen maken de volgende gebeurtenis wel eens mee: met behulp van een kaart proberen we in onbekend gebied onze bestemming te vinden en dan blijkt dat we een weg of stadswijk aantreffen die niet op de kaart staat. Onze eerste reactie is dan meestal een gevoel van verwarring, maar het duurt niet lang of we beseffen dat de kaart verouderd moet zijn en niet meer klopt met het werkelijke gebied. We zullen niet zo snel het omgekeerde veronderstellen, namelijk dat het gebied niet klopt. Nu hebben we allerlei immateriële, mentale kaarten in ons hoofd die ons in de wereld de weg moeten wijzen. Komen we iets tegen dat niet overeenkomt met een mentale kaart, dan zijn we niet zo gauw in verwarring en eerder geneigd aan te nemen dat de kaart wel juist

GGzet Wetenschappelijk 2006 • jaargang 10 • nummer 1

is. We proberen dan de wereld aan onze kaart aan te passen, in plaats van andersom. De ervaringen in mijn werk als psychiater, hebben mij toenemend doen beseffen dat de mentale kaart, die ik in mijn opleiding heb meegekregen om mij in het weidse landschap van ziekte en gezondheid de weg te wijzen, niet meer voldoet. Patiënten zoals u hebben mij keer op keer laten merken dat er gebieden in het landschap zijn die niet op mijn vertrouwde kaart staan, en dat het geen zin heeft die gebieden nog langer te negeren of geforceerd aan mijn kaart aan te passen. Ik kan beter mijn kaart herzien. Vandaag wil ik u, patiënten en hulpverleners, een voorstel doen om een nieuwe kaart te hanteren, die ons met grotere betrouwbaarheid de weg wijst. Een kaart voor een integrale psychiatrie, in het bijzonder toegepast op de behandeling van bipolaire en unipolaire stemmingsstoornissen, want voor beide wil de SteR-poli behandelmogelijkheden bieden. Voor ik daartoe overga, wil ik graag eerst het bestaansrecht onderstrepen van een specialistisch team voor deze doelgroep. Waarom een specialistisch team? Er zal geen twijfel over bestaan dat de behandeling van stemmingsstoornissen tot de kerntaken van de GGz behoort. Bipolaire en unipolaire stemmingsstoornissen zijn van alle tijden en werden al in de oudheid uitvoerig beschreven, bijvoorbeeld door Aristoteles in zijn werk ‘Over melancholie’ (zie voor een fraaie bloemlezing Ter Borg, 2004). Hoewel benamingen en opvattingen over het ontstaan van deze aandoeningen van tijd tot tijd verschilden – Aristoteles dacht bijvoorbeeld aan een te hoge of te lage temperatuur van één van de lichaamssappen, de zwarte gal, bij respectievelijk manie en depressie; tegenwoordig zoeken we het meer in een te veel of te weinig beschikbaar zijn van ‘lichaamssappen’, neurotransmitters (u merkt wel, we zijn een stuk verder gekomen) – de beschrijvingen van de verschijnselen zijn opvallend gelijk. De Amerikaanse psychiater F.K. Goodwin (1990), één van de grootste autoriteiten op het gebied van bipolaire stemmingsstoornissen, hoorde ik afgelopen zomer bij het Wereldcongres Biologische Psychiatrie in Wenen benadrukken dat bipolaire en unipolaire stemmingsstoornissen ten onrechte van elkaar los zijn geraakt in de gangbare diagnostische classificatie volgens DSM. Unipolaire (gedefinieerd als drie of meer depressieve episodes) en bipolaire stemmingsstoornissen horen bij elkaar, zowel qua familiaire aanleg, beloop, als behandeling. Bij beide vormen nemen stemmingsstabilisatoren en terugvalpreventie een vooraanstaande plaats in bij de behandeling. De prevalentie van bipolaire stoornissen wordt geschat op 1 à 2% van de bevolking, dat komt neer op 4 tot 8 duizend inwoners van het verzorgingsgebied van GGz Groningen-Zuid. Van mensen met een unipolaire stoornis zijn er grofweg nog eens driemaal zoveel. We hebben het dus over een enorm grote doelgroep, zo groot dat deze zonder meer onder de verantwoordelijkheid valt van de psychiatrische basiszorg. Een klein team als dat van de SteR-poli


(te weten 2,2 fte sociaal-psychiatrisch verpleegkundige; 0,2 fte ambulant verpleegkundige; 0,4 fte psychiater; 0,1 fte diëtiste; 0,3 fte secretaresse) heeft slechts de capaciteit om een minderheid te bedienen. Waarom dan toch een specialistisch team en de zorg niet gewoon overlaten aan de ambulante basisteams? Omdat een specialistisch team meerwaarde biedt door concentratie van ervaring en kennis omtrent de specifieke kenmerken en behandeling van deze aandoeningen. Als een derdelijnsvoorziening kan het consultatie, en in geselecteerde gevallen overname van behandeling, bieden aan basisteams in de tweede lijn, en ook nieuwe initiatieven ten aanzien van behandeling ontplooien. Stimulering van zogenaamde Lithiumpoliklinieken werd door medewerkers van het Trimbos-instituut aanbevolen toen uit hun onderzoek bleek dat herkenning en juiste behandeling van bipolaire stoornissen vaak onnodig lang op zich laten wachten, waardoor veel, vermijdbare, schade ontstaat voor patiënten zelf, naaste betrokkenen en de samenleving als geheel (Polikar, 2000). Een specialistisch team voor patiënten met stemmingsstoornissen heeft meer mogelijkheden om extra aandacht te geven aan ondermeer het volgende: - psycho-educatie, dat wil zeggen voorlichting aan patiënten en naaste betrokkenen, - hulp bij acceptatie van reeds geleden schade en kwetsbaarheid voor terugval, - vergroten van psychologische draagkracht, steun in het sociale netwerk, gezonde leefstijl, omgaan met stressbronnen en andere risicofactoren, - specifieke hulpmiddelen die kunnen helpen terugval te voorkomen en/of schade te beperken, zoals lifechart en noodplan, - evalueren van stemmingsstabiliserende medicatie en daarbij behorende bloedcontroles, - begeleiding bij kinderwens en zwangerschap, - contacten met professionele netwerken, zoals de Lithium Plus Werkgroep, en patiëntennetwerken, zoals de Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen, - groepsgericht aanbod, zoals de psycho-educatie cursus en ‘In de put, uit de put’, - beoordelen van voeding en gewichtsverandering, met consultmogelijkheid van diëtiste, - kwaliteit en vernieuwing in behandelmethoden, die bevorderd worden door affiniteit met de doelgroep en continuïteit van medewerkers. Een sociaal-psychiatrisch team Bijzonder voor de voormalige Lithium-poli van GGz Groningen-Zuid, in vergelijking met andere Lithiumpoliklinieken, was altijd al het relatief


grote aandeel van sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (spv’en), die de behandelregie voeren en zelf bloed afnemen bij patiënten, in verhouding tot arts/psychiater-uren in de personeelsformatie. De sociaal-psychiatrische werkwijze stond en staat nog steeds hoog in het vaandel en onderscheidt ons van bijvoorbeeld de meer medisch-biologische oriëntatie van de polikliniek van het UMCG. Het is een goede zaak dat wij ons op deze wijze (blijven) onderscheiden, we zijn namelijk geografisch nabij genoeg om van elkaars deskundigheid te profiteren en patiënten zo meer keuzemogelijkheid te bieden. Ook binnen de eigen GGz-instelling zoeken we samenwerking met andere hulpverleners voor aanvullende behandeling, ambulant en klinisch. Van groot belang is een goed vangnet bij (dreigende) crisis: 24-uurs bereikbaarheid via meldpunt en crisisdienst, de opnamevoorkomende voorzieningen ADB (acute deeltijdbehandeling) en SPITS (substituerende psychiatrische intensieve thuisservice), en de klinische mogelijkheden BOR (bed op recept) en KKP (kortdurende klinische psychiatrie). Als sociaal-psychiatrisch team vinden wij het belangrijk de individuele patiënten te benaderen in relatie tot hun naaste betrokkenen, in de context van een veranderende samenleving. Vraaggerichtheid, maatwerk, flexibiliteit en, waar nodig, een naar buiten gerichte aanpak (‘outreaching’), zijn daarbij sleutelbegrippen. Contacten met familie en belangrijke anderen worden actief aangeboden en hun betrokkenheid bij de behandeling gestimuleerd. Desgewenst vinden huisbezoeken plaats of gaan spv’en mee naar gesprekken elders met bijvoorbeeld leidinggevenden, arbeidsdeskundigen of keuringsartsen. Uit opinieonderzoek eind 2004 onder 143 patiënten, die op dat moment waren ingeschreven bij de Lithium-poli, en waarbij bijna de helft van de enquêteformulieren geretourneerd werd, bleek dat 90% tevreden tot zeer tevreden was met de spv-begeleiding. Over opvang bij crisis, indien van toepassing, was 78% tevreden tot zeer tevreden, waarschijnlijk mede dankzij de steeds beter functionerende noodplannen. We kunnen dus aannemen dat de spv als hoofdbehandelaar, in combinatie met de continuïteit en bereikbaarheid van een vaste psychiater op de achtergrond, ruim voldoet. Reden ook om de sociaal-psychiatrische werkwijze meer over het voetlicht te brengen en ons af te vragen of de Richtlijn Bipolaire Stoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2001), waarin minimaal tweejaarlijkse revisie bij een arts of psychiater wordt voorgeschreven, niet te eenzijdig vanuit het perspectief van de medische professie is opgesteld. In dit verband is het goed te melden dat één van onze spv’en zitting heeft genomen in het bestuur van de Lithium Plus Werkgroep. Omdat de samenleving verandert en de vragen van patiënten veranderen, dient een sociaal-psychiatrisch team bereid te zijn zich aan te passen en te vernieuwen. Dat wij daar uiting aan willen geven, ziet u onder andere aan de naamsverandering.


Van Lithium-poli naar SteR-poli De benaming Lithium-poli dekte al lang de lading van ons werk niet meer en kan voor patiënten afstotend werken. Niet dat stemmingsregulatie nu zo’n fraaie term is (hoewel we de afkorting niet onaardig vinden), maar deze benaming geeft wel aan waar het eigenlijk om gaat. We willen doelgericht zijn in plaats van middelgericht. Het gemeenschappelijke hoofddoel van patiënten met een stemmingsstoornis is stemmingsregulatie. Meerdere middelen, waaronder Lithium weliswaar een belangrijke, maar zeker niet de enige plaats inneemt, staan ten dienste van dit doel. Naast de biologische, zijn de psychologische, sociale en culturele invalshoeken zeker zo belangrijk. De naamsverandering wijst ook op de overtuiging dat het niet alleen van belang is om gericht te zijn op het probleem, de bestrijding van de ziekte (de stoornis), maar vooral ook op oplossingen en te streven naar de gezondheid van de mens als geheel. De probleemgerichte hulpverlener spreekt een bepaalde taal vanuit een beperkt perspectief: wat is moeilijk? – klacht – oorzaak – verleden – regel. De gezondheidsgerichte hulpverlener spreekt een andere taal vanuit een breder perspectief, waarbij ruimte geboden wordt aan de waarden van de individuele patiënt in zijn unieke situatie: wat is mogelijk? – kracht – doel – toekomst – uitzondering. Het gezondheidsgerichte perspectief kan eenvoudig het ziektegerichte perspectief omvatten, het omgekeerde is niet het geval. De visie van de hulpverlener is dominant in het ziektegerichte perspectief en het opdringen daarvan kan dan ook leiden tot weerstand en/of afhankelijkheid bij de patiënt. De visie van de patiënt is juist bepalend bij het gezondheidsgerichte perspectief en wordt voor alles gerespecteerd, wat samenwerking en zelfredzaamheid bevordert (Van den Brink, 2006). Stemmingsstoornis? De markt op… Tegenwoordig wordt van de zijde van overheid en verzekeraars bepaald dat wij ons als GGz-instelling op de markt moeten onderscheiden voor wat betreft de zorg die wij bieden en dienen wij de concurrentie aan te gaan met andere zorgaanbieders. Laat ik enerzijds voorop stellen dat ik het een slechte zaak zou vinden wanneer wij op commerciële basis moeten gaan werken voor kwetsbare doelgroepen als patiënten met bipolaire en unipolaire stemmingsstoornissen. Het gevaar is dat patiënten met de ernstigste aandoeningen de dupe worden omdat het voor instellingen economisch niet interessant meer is hen adequate zorg te leveren. Ik hoop dat humanitaire en ethische overwegingen het hier gaan winnen van economische motieven. Anderzijds is het een gegeven dat patiënten ook nu al een keuze hebben aan vele behandelmogelijkheden voor hun stemmingsstoornis. Wat wordt zo al aangeboden op de gezondheidsmarkt? Aan de reguliere zijde vinden we naast biologische en sociale psychiatrie, de diverse psychotherapieën en vaktherapieën (zoals psychomotorische en creatieve therapie), bij


hulpverleners in de diverse instellingen en in de vrije praktijk. Aan de zijde van de alternatieve gezondheidszorg is er een veel grotere verscheidenheid. Laten we de betekenis daarvan als reguliere hulpverleners niet onderschatten. Collega Hoenders vond in zijn onderzoek (2004) dat bijna de helft van de GGz-patiënten tevens gebruik maakt van alternatieve en complementaire behandelmethoden, veel meer dan hun reguliere hulpverleners vermoedden. Dit houdt ons, GGz-hulpverleners, een spiegel voor: patiënten zoeken elders wat zij bij ons niet vinden. Hoe langer ik nu werk met patiënten zoals u, die door het leven moeten met terugkerende, soms zeer heftige, stemmingsschommelingen, hoe meer ik onder de indruk raak van uw moed en vindingrijkheid om daarmee te leren leven. Ik heb het sterke vermoeden dat u nog meer in het alternatieve veld op zoek bent dan de gemiddelde GGz-cliënt. Alleen al het laatste half jaar, nu ik er meer alert op ben en vaker naar vraag, ben ik de volgende methoden bij patiënten van de SteR-poli tegengekomen: visolie en voedingssupplementen, diverse kruidenpreparaten, homeopathie, melatonine, Bach bloesemremedies, astrologie, acupunctuur, haptonomie, tai chi, yoga, meditatie, ‘healing’ en reiki. Ik vind het heel begrijpelijk dat mensen verder zoeken wanneer zij zich door reguliere hulpverleners onvoldoende geholpen voelen en geef toe dat ik dat zelf ook wel eens doe. Maar wat biedt de alternatieve gezondheidszorg dan, dat de reguliere zorg niet biedt? Reguliere en alternatieve gezondheidszorg… tegenstrijdige visies? Vaak worden ‘regulier’ en ‘alternatief ’ als volgt tegenover elkaar gezet: ‘REGULIER’ reductionistisch scheiding van lichaam en geest bestrijding van de ziekte richtlijnen en protocollaire behandeling evidence-based wel bijwerkingen therapietrouw laag

‘ALTERNATIEF’ holistisch éénheid van lichaam en geest genezing van de zieke individuele benadering value-based geen bijwerkingen therapietrouw hoog

De vraag is of deze vermeende tegenstrijdigheid in visies wel zo reëel is en of we niet veel meer te maken hebben met karikaturen, aangedikt door voor- en tegenstanders. Alles wat onder de één genoemd wordt is namelijk ook wel eens van toepassing op de ander, en vice versa. Ik noem een aantal voorbeelden. Het zal vaak zo zijn dat mensen meer individuele aandacht bij een alternatieve hulpverlener krijgen, maar zeker niet altijd. Ik heb over acupuncturisten gehoord die vijf patiënten tegelijk behandelen en tussen meerdere behandelkamers heen en weer lopen. Ook alternatieve hulpverleners kunnen reductionistisch zijn (‘al uw problemen berusten op melatonine-tekort…’; of: ‘het is uw karma…’). Ook alternatieve middelen (kruidenpreparaten als


10

sint-janskruid) kunnen bijwerkingen en nadelige wisselwerking met reguliere geneesmiddelen geven. Verrassender is dat inmiddels heel wat alternatieve methoden wel degelijk evidence-based zijn (ik verwijs weer naar Hoenders, 2004), we schrijven ze als reguliere hulpverleners alleen niet voor omdat ze niet in onze cultuur en ons wereldbeeld passen. Misschien nog verrassender is dat heel wat reguliere methoden niet evidence-based zijn, we blijven ze echter uit gewoonte toepassen omdat ze nu eenmaal wel deel uitmaken van onze cultuur. De schatting is dat slechts 20% van wat aan de reguliere zijde aan behandeling geboden wordt evidence-based is. De rest is dus… valuebased. [Staan wij dan niet in ons ‘reguliere hemd’? Ja zeker, indien wij tegelijkertijd beweren dat we, vergeleken met alternatieve hulpverleners, zo geweldig evidencebased bezig zijn. Nee, toch niet, wanneer we er gewoon voor uit durven komen dat geneeskunde altijd al, en vandaag niet anders, voor een groot deel bepaald wordt door waarden en opvattingen die cultuurgebonden zijn, en dat we daar ook gebruik van mogen, ja zelfs moeten maken. Elk therapeutisch effect is effect, ook het effect van een goede werkrelatie en de positieve verwachting dat de toegepaste behandelmethode werkzaam is. In feite is er veel meer evidence voor het placebo-effect dan voor welke specifieke methodiek ook, alleen is dat niet de evidence die we zoeken. We zijn alleen geïnteresseerd in het toegevoegde specifieke effect, buiten het placebo-effect om. We zouden echter slechte hulpverleners zijn wanneer we geen gebruik wisten te maken van placebo-effect en value-based interventies, er zou zelfs erg weinig positief effect van onze behandeling overblijven. Toch is het waarschijnlijk dat de reguliere geneeskunde, vanwege haar preoccupatie met het specifieke effect, de aspecifieke therapeutische factoren en value-based medicine verwaarloost, waardoor het totale therapeutische effect wel eens lager uit kan vallen dan bij menig alternatieve hulpverlener, die deze factoren beter weet te benutten. (Ik verwijs Frank, 1973, en naar het themanummer van Dth over het placebo-effect, onder redactie van Appelo, 2001.) Ik ben beslist een voorstander van voortzetting van de zoektocht naar specifieke evidence-based methoden, mits we dat zo onbevooroordeeld mogelijk doen en ons losmaken van onze ‘culture-bias’, die al te vaak meespeelt in de discussie over reguliere en alternatieve behandelmethoden. Het is een achterhaalde, aan bijgeloof grenzende, opvatting dat alleen de reguliere geneeskunde het monopolie heeft op specifiek werkzame behandelmethoden. Zowel reguliere als alternatieve geneeswijzen leveren specifieke werkzame methoden op. Specifieke methoden zijn echter van beperkte waarde wanneer zij niet gedragen worden door de algemene therapeutische factoren, die door de patiënt en zijn omgeving, de therapeutische werkrelatie en het placebo-effect gezamenlijk worden bepaald.]


11

Concurreren of samenwerken? Zou het er nu beter op worden wanneer we binnen de gezondheidszorg, regulier of alternatief, gedwongen worden onderling de concurrentie aan te gaan? Kunnen we echt een betere gezondheidszorg tegemoet zien wanneer we uw klandizie moeten veroveren op andere gretige zorgaanbieders? Wilt u eigenlijk wel dat hulpverleners met u gaan ‘scoren’? Zal dit niet vooral leiden tot het overdrijven van onbeduidende verschillen en het wegcijferen van belangrijke overeenkomsten, tot het verfraaien van de verpakking ten koste van de inhoud? En zal dit niet leiden tot het najagen van gemakkelijk en goedkoop, industriegesponsord, te verkrijgen evidence (klachtenreductie op de korte termijn) en verwaarlozing van veel belangrijker, maar moeilijker en duurder te verkrijgen evidence (gezondheid en kwaliteit van leven op de langere termijn)? Wordt de gezondheidszorg dan niet alleen maar slechter en (nog) duurder? Het is mijn overtuiging dat we er beter aan doen de handen ineen te slaan en ophouden te denken dat we onverenigbare kampen zijn. Een integrale visie kan ons helpen het tijdperk van regulier versus alternatief achter ons te laten en onze gemeenschappelijke drijfveer te erkennen, namelijk het streven naar duurzame gezondheid en effectieve behandelmethoden. Naar een integrale visie We leven in een multiculturele samenleving, in een postmodern informatietijdperk. Het ‘world wide web’ brengt de hele wereld onze huiskamer binnen. Van provinciale Nederlanders ontwikkelen we ons via Europeanen naar wereldburgers. Waar we ook kijken, we komen er steeds meer achter dat alles met alles samenhangt en dat onze vertrouwde perspectieven niet op zichzelf staan maar versimpelingen zijn van oneindig complexe netwerken. Het moderne industriële en technologische tijdperk heeft ons veel gebracht dankzij het onderscheid dat we hebben leren maken tussen wetenschap, religie en ethiek, waardoor diverse gebieden van de werkelijkheid systematischer konden worden onderzocht, met vele verbluffende resultaten, waaronder de verworvenheden van de moderne geneeskunde. De schaduwzijde is echter ook toenemend duidelijk geworden. Waar het onderscheiden van deelgebieden overgaat in een definitief van elkaar scheiden van die gebieden, ontstaat een oppervlakkige, kille, technische geneeskunde zonder menselijkheid en compassie, die ons ook zieker in plaats van gezonder kan maken. De gangbare visies op gezondheid en ziekte, zowel aan reguliere als alternatieve zijde, zijn stuk voor stuk (te) beperkt. Dat wil echter niet zeggen dat zij zonder waarde zijn. Zij hebben allen hun betekenis en vullen elkaar veel meer aan dan dat zij elkaar diskwalificeren. Een veiliger startpunt dan de opvatting ‘één moet gelijk hebben’, is de veronderstelling ‘niemand is slim genoeg om het altijd mis te hebben.’ Elke visie heeft op een bepaald moment, in een bepaalde context, haar betekenis.


12

Zoals ooit ontdekkingsreizigers afzonderlijk van elkaar verschillende werelddelen in kaart brachten, en pas overzicht ontstond toen duidelijk werd dat de aarde rond is en alle gebieden hun plaats op de wereldkaart konden innemen, zo kan een integrale visie ruimte bieden aan alle afzonderlijke manieren van kijken naar gezondheid en ziekte. Aan welke voorwaarden moet een integrale visie voldoen? Allereerst verwachten we van een integrale visie dat deze de verschillende perspectieven op gezondheid en ziekte niet uitsluit maar insluit (niet ‘of/ of ’ maar ‘en/en’). Let wel: het gaat niet om integrale deskundigheid, maar om integrale oriëntatie. Wie een integrale visie huldigt, hoeft niet integraal deskundig te zijn, dat is nu eenmaal ondoenlijk. Specialisatie en differentiatie zullen nodig en ook wenselijk blijven binnen het immense gebied dat de geneeskunde moet bestrijken. [Differentiatie (onderscheiding) betekent verrijking, gezondheid en groei, zolang wat gedifferentieerd wordt op een hoger plan geïntegreerd wordt. Dissociatie (scheiding) betekent verarming, ziekte en stagnatie. Een integrale oriëntatie helpt reductionisme en scheiding van deelgebieden te voorkomen, en maakt mogelijk dat nog onbekende gebieden binnen de horizon komen.] Een integrale visie moet ruimte bieden aan meerdere niveaus van gezondheid en ziekte, individueel en relationeel, overeenkomend met de menselijke bestaanswijzen – fysiek, emotioneel, mentaal en spiritueel. Ziekte kan zich op al die niveaus afspelen en het ene niveau kan niet ongestraft tot het andere gereduceerd worden. Daarnaast kan elk niveau vanuit meerdere benaderingen onderzocht worden. Uiteraard moet alles wat binnen de integrale visie valt empirisch gevalideerd kunnen worden. In een bepaald gebied moet een ander met dezelfde kaart, reisbeschrijving en hulpmiddelen dezelfde ontdekkingsreis kunnen maken. Wel moet daarbij erkend worden dat er meerdere soorten empirie zijn, niet alleen het smalle zintuiglijk empirisme van de moderne natuurwetenschapper. Willen we de integrale visie filosofisch onderbouwen dan zullen we alle wegen naar kennis moeten erkennen. Drie wegen naar kennis Gelukkig voor degenen die nu vrezen dat we de hele geschiedenis van de filosofie moeten doornemen, om toch vooral niets over het hoofd te zien, beperk ik mij tot het werk van Ken Wilber (1996, 1997, 1998, 2000; voor een goede introductie door een Nederlandse Wilber-kenner, zie Visser, 2001), een Amerikaans filosoof/psycholoog en integraal theoreticus van het eerste uur, die een uiterst bondige samenvatting geeft van slechts drie woorden,


13

bestaande uit totaal acht letters. Door de hele geschiedenis van de filosofie duiken steeds weer drie hoofdwegen naar kennis op, uitgedrukt in drie persoonlijk voornaamwoorden: IK, WIJ en HET. De Eerste Persoon kennis, het IK-perspectief, vertegenwoordigt het subjectieve domein, het zelf, kenbaar voor ‘het oog van de geest’, dat in contemplatie het innerlijk aanschouwt. Ik wil u graag voor eens en altijd van de illusie afhelpen dat een psychiater door u heen kan zien. Dat kan namelijk niet. Een psychiater die beweert dat wel te kunnen, moet u niet vertrouwen. Uw binnenwereld is alleen direct te aanschouwen door u zelf en door niemand anders. Een buitenstaander kan wel uw uiterlijke kenmerken en uw gedrag bestuderen en van alles van u te weten komen door met u te praten, maar dat is niet hetzelfde als de innerlijke wetenschap die alleen voor u zelf toegankelijk is. De Tweede Persoon kennis, het WIJ-perspectief (eigenlijk JIJ, maar waar een JIJ is, is ook een IK, daarom kortweg WIJ), vertegenwoordigt het intersubjectieve domein, de cultuur, kenbaar via ‘het oog van de rede’. Waar twee mensen in dialoog treden, ontstaat een (sub)cultuur. Een buitenstaander kan alleen de uitwendige kenmerken van een cultuur bestuderen, maar kent haar daarmee nog niet van binnen uit, dat kan pas wanneer hij deelgenoot wordt van deze cultuur en haar taal leert spreken. De Derde Persoon kennis, het HET perspectief, vertegenwoordigt het objectieve domein, de natuur en haar uiterlijke kenmerken, kenbaar voor ‘het oog van vlees’, de fysieke zintuigen en hun technische hulpstukken. Dit is het domein van de moderne natuurwetenschapper die geen dialoog hoeft aan te gaan met wat hij bestudeert, maar er wel een monoloog over weet te houden, die door een collega-wetenschapper getoetst kan worden op het waarheidsgehalte. We kunnen dingen op zich (objectief ) en in relatie tot elkaar (interobjectief, HETs) bestuderen. Vanuit het HET-perspectief is echter alleen de buitenkant kenbaar en niet de binnenkant van IK en WIJ, die hun eigen wetenschap en empirie kennen. [Ja, ook de wetenschap van het innerlijk kent haar empirie, de kennis van het ‘oog van de geest’ blijkt te toetsen voor wie de weg gaat van contemplatie en meer of minder formele meditatie. Het bewustzijn kent verschillende fasen van ontwikkeling die misschien niet door iedereen en overal in gelijke mate doorlopen worden, maar die wel in de meeste culturen en spirituele tradities voorkomen. De transpersoonlijke bewustzijnstoestanden die mystici van uiteenlopende achtergrond beschrijven, komen in opvallende mate overeen. En ook de wetenschap van ‘het oog van de rede’, van het intersubjectieve domein kan getoetst worden. Wij doen dat dagelijks door met elkaar in gesprek te gaan. Dat is de wereld van de gemeenschappelijke taal, van gedeelde waarden en betekenissen, van regels en wetten, van juist en onjuist, kortom van de ethische dimensie van ons bestaan, die alle subculturen waar wij toe behoren doordringt.


14

IK, WIJ en HET, ‘Arts, morals and science’, vinden we terug bij Plato als de Grote Drie (het Goede, het Ware en het Schone), in de drie hoofdwerken van de grote verlichtingsfilosoof Kant, in de drie werelden van Popper (objectief, subjectief en cultureel) en in de drie geldigheidsclaims van Habermas: objectieve waarheid (het ware), subjectieve oprechtheid (het waarachtige) en intersubjectieve rechtmatigheid (het juiste). Ook in de oosterse wijsheid duiken ze op als de Drie Juwelen van het boeddhisme: de Boeddha (het ultieme bewustzijn), de Dharma (de ultieme werkelijkheid) en de Sangha (de ultieme gemeenschap), de drie manifestaties van de Geest.] Een nieuwe kaart: het vier-kwadranten model van Wilber We kunnen nu beginnen een nieuwe kaart te schetsen voor een integrale visie, waarin recht wordt gedaan aan de drie wegen naar kennis, aan meerdere benaderingen op meerdere niveaus. De dimensies innerlijk/uiterlijk en individueel/collectief leveren schematisch vier kwadranten op:

LB

objectief RB subjectief INNERLIJK-INDIVIDUEEL UITERLIJK-INDIVIDUEEL

INNERLIJK-COLLECTIEF UITERLIJK-COLLECTIEF interobjectief RO LO intersubjectief

[Of, iets ingewikkelder, maar nog steeds sterk vereenvoudigd (gemodificeerd naar Wilber, 1996), om te laten zien dat een integrale visie stoelt op een ‘theorie van alles’:


15

LB

(intentioneel) INNERLIJK-INDIVIDUEEL

(gedragsmatig) UITERLIJK-INDIVIDUEEL

RB

Spiritueel Mentaal Emotioneel Lichamelijk

Complexe neocortex Neocortex Limbisch systeem Multicellulaire organismen Atomen/Moleculen/Cellen

Archaïsch Magisch Mythisch Rationeel Existentieel

Prehistorisch Jacht Agrarisch Industrieel Informatie

LO

INNERLIJK-COLLECTIEF (cultureel)

UITERLIJK-COLLECTIEF (sociaal)

RO

De vier kwadranten zijn als de verschillende facetten van één diamant. Onderscheidbaar maar onscheidbaar en niet tot elkaar herleidbaar, biedt elk facet zijn eigen perspectief op de ene diamant. In Wilber’s terminologie: de Geestin-actie vanuit ‘all quadrant – all level’ perspectief. We zien een voortgaande beweging van evolutie in lijnen en golven (stadia) in alle vier kwadranten, die min of meer parallel aan elkaar verlopen in ruimte en tijd. Wilber spreekt van ‘holons’ en ‘holarchieën’: een deel (subholon) wordt opgenomen (geïncludeerd) en in betekenis en complexiteit overstegen (getranscendeerd) door een geheel (holon), dat weer deel uitmaakt van een groter geheel (supraholon), et cetera. De holarchie ziet er vanuit elk kwadrant anders uit. Rechts Boven (RB): van kleine subatomaire deeltjes naar grotere, steeds complexere organismen. Links Boven (LB): prepersoonlijke, persoonlijke en transpersoonlijke ontwikkelingsfasen. Rechts Onder (RO): premoderne, moderne en postmoderne samenlevingsvormen, en eenvoudige tot complexe eco-systemen. Links Onder (LO): prerationele, rationele en transrationele cultuur en preconventionele, conventionele en postconventionele ethiek. Van belang is dat de vier kwadranten niet los van elkaar staan (de stippellijnen duiden op onderscheiding, niet op scheiding) en dat alle verschijnselen in samenhang vanuit innerlijke én uiterlijke perspectieven bestudeerd kunnen worden. Veel misverstanden ontstaan wanneer wij vanuit het perspectief van één kwadrant iets menen te kunnen zeggen over een ander. Het moderne tijdperk werd ingeluid door de differentiatie van de Grote Drie, wat echter steeds meer doorsloeg naar dissociatie van de IK-, WIJ- en HET-perspectieven en onvermogen om deze op een hoger plan te integreren. De linker helft, die van het innerlijk, werd gereduceerd tot zijn correlaten van de rechter helft, die van het uiterlijk, waarmee de scheiding van lichaam en geest compleet werd. Wilber noemt dat ‘subtiel re-


16

ductionisme’, de wereld wordt gezien als een oppervlakkig ‘platland’ zonder diepte en betekenis. ‘Grof reductionisme’ noemt hij de reductie van een hoger niveau holon tot zijn onderdelen op een lager niveau (het menselijk organisme teruggebracht tot cellen en moleculen). Het subtiel reductionisme uit zich in de moderne geneeskunde in de reductie van LB processen, intentie en bewustzijn, tot uiterlijke RB processen, gedrag en chemie in de hersenen. Het omgekeerde komt ook voor: de New Age adept die beweert dat iemand kanker heeft gekregen omdat hij vervreemd is van zijn Ware Zelf, alsof het ziekteproces alleen bepaald wordt door het bewustzijn (LB). Of de postmoderne deconstructionist, die alle verschijnselen tot het LO kwadrant terugbrengt: er bestaan geen feiten, alleen interpretaties. Niets kan aanspraak maken op geldigheid want alles bestaat slechts in de context van taal en betekenisgeving (waarmee de consequente deconstructionist ook zijn eigen theorie ongeldig verklaart.) De politieke (of eco-) activist herleidt weer alles tot het RO kwadrant: een ziek politiek (of eco-) systeem is de oorzaak van alle problemen. Geen van allen heeft gelijk, allen hebben een beetje gelijk vanuit het eigen perspectief, en gaan te ver wanneer zij menen de andere perspectieven te moeten diskwalificeren.] Integrale geneeskunde en integrale psychiatrie Aangezien het vier-kwadranten model ruimte biedt aan alle niveaus en alle benaderingen, is het een geschikte onderlegger voor een nieuwe kaart voor integrale geneeskunde en psychiatrie (voor toepassingen van Wilber’s model, zie Schlitz et al, 2005). De diverse (hulp)wetenschappen passen ieder in hun kwadrant: hoogte psychologie diepte psychologie

gedragswetenschappen natuurwetenschappen

taal, cultuurwetensch. filosofie, ethiek, recht

sociale wetenschappen economie, ecologie

De wetenschappen van het LB kwadrant, die ik kortweg aangeef met diepte- en hoogtepsychologie, bestuderen de innerlijke ontwikkelingsstadia. Wanneer wij ons vanuit de ‘diepte’, de modder van onze driften en begeerten (prepersoonlijk), hebben weten op te werken tot een individu met een voldoende stevig ego (persoonlijk), die met heftige emoties en stressvolle gebeurtenissen weet om te gaan, tot abstract denken in staat is, de eigen identiteit kan handhaven in sociale relaties met de bijbehorende regels en rollen, en min of meer zelfstandig in de maatschappij kan functioneren, is het niet afgelopen met onze ontwikkeling. We kunnen namelijk ons ego weer overstijgen, opbloeien de ‘hoogte’ in, en de transpersoonlijke stadia doorlopen,


17

gepaard gaande met visioenen van nieuwe mogelijkheden, die het menselijk ras telkens weer bewegen zichzelf te overtreffen. Helaas, waar de losmaking uit de modder minder succesvol is, niet alleen in positieve zin. [Het LB kwadrant laat een ontwikkeling zien van steeds hogere bewustzijnsniveaus die lagere bewustzijnsniveaus includeren en transcenderen: ‘de-identificatie’ en opnieuw identificatie tot uiteindelijk het non-duale bewustzijn waar mystici naar verwijzen.] In het RB kwadrant, binnen de moderne geneeskunde het meest vertrouwd, zien we de uiterlijke manifestaties van het individuele bestaan (subatomaire deeltjes, atomen, moleculen, weefsels, organen, organismen, gedragingen), die worden bestudeerd door natuur- en gedragswetenschappen. Vreemd genoeg blijven de subtielere energetische verschijnselen, waarvan het belang in diverse alternatieve geneeswijzen (bijvoorbeeld homeopathie en acupunctuur) wordt onderkend, nog grotendeels buiten het blikveld van de reguliere geneeskunde, terwijl veldtheorieën in de natuurkunde (zwaartekracht en elektromagnetische velden) en de biologie (morfogenetische velden) toch al lang geen onbekenden meer zijn. Dat zo veel belang gehecht wordt aan het moleculaire niveau heeft ongetwijfeld te maken met het gegeven dat aan bepaalde moleculen, namelijk farmaca, veel geld te verdienen valt en dat de geldstromen nu eenmaal vooral die richting op gaan. Het RB kwadrant biedt in ieder geval plaats aan energetische verschijnselen en een integrale geneeskunde zou zich kunnen verrijken met de inzichten van energetisch onderzoek. Wat intentie of bewustzijn is in het LB kwadrant, kan tegelijkertijd in het RB kwadrant gepostuleerd worden als een energetisch veld, dat zich manifesteert in waarneembare chemische en fysiologische veranderingen, zoals we ook de effecten van de zwaartekracht kunnen waarnemen, zonder de zwaartekracht zelf te kunnen zien. [Om te illustreren hoe relevant de perspectieven van alle vier kwadranten zijn, keer ik nogmaals terug naar het placebo-effect, omdat dit nu eenmaal optreedt bij nagenoeg alle geneeskundige interventies. Stelt u zich de volgende, niet al te ver gezochte, situatie voor: Een patiënt met klachten (doet er niet toe welke, maar in deze casus in ieder geval niet ‘tussen de oren’) neemt een placebomiddel in. Hij weet niet dat het gaat om een neppilletje, dat farmacologisch niets uit kan richten. Vanuit RB perspectief is er dus weinig te verwachten, zo vermoeden wij, behalve dan het gedrag dat we observeren van de patiënt die inderdaad het middel slikt. In het bewustzijn (LB) van deze patiënt gebeurt echter van alles: hoop op genezing, positieve verwachtingen, visualisatie van een betere, klachtenvrije toekomst, vertrouwen in de kundigheid van de sympathieke dokter en haar uitleg over het ontstaan van de klachten en het belang van het voorgeschreven middel. Let ook op het culturele aspect (LO): de gedeelde werkelijkheid van de arts-patiënt relatie met het geaccepteerde ritueel van onderzoek, diagnose, voorlichting en behandeling, in dit geval het voorschrijven van het neppilletje. Uiteraard wist zij in haar oprechtheid


18

zelf ook niet dat het een placebo was, want het betrof natuurlijk een double blind trial. Andere culturele aspecten zijn de gedeelde opvattingen met familieleden, vrienden en collegae van het werk, die bevestigen dat het juist is op deze manier hulp te zoeken, het bijbehorende ziektegedrag te vertonen, het medicijn in te nemen en de bijsluiter goed te lezen. Ook bevestigen zij dat het grootmoedig is om aan een trial voor geneesmiddelenonderzoek deel te nemen, anders zou de wetenschap immers niet verder komen. (Behalve dan zijn wat wereldvreemde buurvrouw die hem aan de kruiden wou hebben, maar hij zou wel eens laten zien dat hij uitstekend zonder haar advies kan.) De door politieke, economische en maatschappelijke invloeden mogelijk gemaakte voorzieningen (RO) moeten we eveneens niet onderschatten, daardoor kon de medische interventie plaatsvinden in een functioneel polikliniek-gebouw met air-conditioning, geurende koffieautomaat, informatieve patiëntenfolders, en uitzicht op een fraai aangelegde tuin. Deze voorzieningen compenseerden enigszins de lange wachttijd, nu eenmaal inherent aan een overbelast gezondheidszorgsysteem (wat de patiënt trouwens wel deed overwegen bij de eerstvolgende verkiezingen op een andere partij stemmen). Het lange wachten leidde er overigens toe dat de patiënt vastbesloten was zich niet met een dode mus blij te laten maken: het pilletje, door de succesvolle producent fraai gecoat en in praktische doordrukstrip geleverd (nog gratis ook, wat toch prettig is met een eigen risico), kan niet anders dan een werkzaam pilletje zijn (turbo op LB), zo denkt hij. En… dan gebeurt het wonder. Dan blijken er na enige tijd, de arts had immers gezegd dat het even zou duren, inderdaad meetbare veranderingen (RB!) op te treden: vermindering van klachten, helaas ook wat bijwerkingen (de bijsluiter had terecht daarop gewezen), zelfs veranderingen tot op moleculair niveau, zo blijkt bij bloedonderzoek! Kan nog iemand serieus beweren dat slechts het perspectief van het RB kwadrant van belang is bij het slikken van een medicament? Het placebo-effect is een overtuigende bevestiging van de invloed van ‘mind over matter’ en van de éénheid van lichaam en geest. En natuurlijk is de factor ‘mind’ van belang bij alle interventies, ook die waarbij we het neppilletje gemakshalve weglaten, en verdient deze erkenning bij de genezing van welke ziekte ook. Een ‘all quadrant – all level’ benadering kan daar bij helpen.] Integrale stemmingsregulatie We kunnen nu de kaart schetsen voor een integrale stemmingsregulatie. Stemming, opgevat als de grondtoon van ons gevoelsleven, is bij uitstek een fenomeen dat zijn weerslag vindt op alle niveaus, en bezien kan worden vanuit alle vier kwadranten. Onze stemming heeft zowel innerlijke als uiterlijke, zowel individuele als culturele als sociale aspecten. Een stemmingsstoornis is niet alleen een verstoorde balans op neurotransmitterniveau, maar kan ook een gevolg zijn van negatieve gedachten, van trauma en verlies, van sociaaleconomische malaise of botsende normen en waarden. Een stemmingsstoornis uit zich niet alleen op emotioneel niveau, maar ook fysiek, mentaal en spiritueel. GGzet Wetenschappelijk 2006 • jaargang 10 • nummer 1

19

meditatie, yoga gebed, healing, reiki hypnotherapie, visualisatie, CET ind. psychotherapieën PMT, haptonomie, tai chi

acupunctuur, energetische th. massage, beweging kruiden, homeopathie voeding (omega-3, foliumz) farmacoth. (st.st., AD, AP) fysische th. (licht, ECT, TCMS)

behandelrelatie familie e.a. subculturen partner-, gezins-, groepsth. lotgenoten ver. (VMDB) beroepsver. (Li+werkgr., NVvP) WGBO/ BOPZ

sociaal-maatschappelijk (wonen, werken, financiën) politiek-economisch ecologisch (milieu, klimaat)

Behandeling van stemmingsstoornissen is een gebeuren dat op alle niveaus en vanuit alle perspectieven (IK, WIJ, HET) kan aangrijpen en het zal van de patiënt en zijn context, en van de hulpverlener en zijn context, afhankelijk zijn, waar de accenten liggen. Het RB kwadrant wordt in de biologische psychiatrie nogal eens overgewaardeerd, maar de relevantie van de andere kwadranten is zeker niet minder. De ervaring van de patiënt (LB) bepaalt vooral of de behandeling geslaagd is, alle objectieve metingen ten spijt. LO overtroeft echter LB wanneer een suïcidale depressieve patiënt een gevaar wordt voor zichzelf, of het ontremde gedrag van een manische patiënt ontoelaatbaar veel overlast oplevert voor naaste betrokkenen of de maatschappij in bredere zin, zodat de wet BOPZ moet worden toegepast. Politieke en economische ontwikkelingen (RO) zijn weer zeer bepalend voor de beschikbaarheid van behandelmethoden. [De invoering van het nieuwe stelsel voor ziektekostenvergoedingen en DBC’s, beslist geen evidence-based methode voor betere en/of goedkopere gezondheidszorg, zal bepalend zijn voor het zorgaanbod en op alle niveaus en kwadranten impact hebben.] Het voordeel van de integrale kaart is dat alle gebieden die ontdekt zijn, er ingetekend kunnen worden. Bovenstaande kaart is uiteraard nog maar een schets. Nauwkeuriger versies zullen in de toekomst volgen. Vele, zo niet alle, behandelmethoden vertonen facetten uit alle vier kwadranten, maar hebben vaak in één daarvan hun zwaartepunt. De vier kwadranten helpen om aspecten niet over het hoofd te zien en ze tevens niet van elkaar te scheiden, de stippellijnen zijn immers geen scheidslijnen. Aan de periferie zijn helemaal geen grenzen getrokken en ligt de wereld open. Er is daardoor volop ruimte voor nog onontdekte gebieden. Ontdekkingsreizigers kunnen met deze kaart nog langere tijd voort zonder dat ze bang hoeven te zijn bij de randen in de diepte te vallen. Zij hoeven niet te blijven getuigen dat de aarde plat is wanneer deze rond zal blijken te zijn.


20

Wat kunnen we alvast op de kaart zetten? Rechts Boven: fysische therapie (lichttherapie, Elektro-Convulsieve Therapie, Trans-Craniële Magnetische Stimulatie), farmacotherapie (stemmingsstabilisatoren, antidepressiva, antipsychotica, benzodiazepinen, thyronine), voedingssupplementen (foliumzuur, visolie en omega-3-vetzuren), kruiden (sint-janskruid), homeopathie, lichaamstraining en bewegingsoefeningen, acupunctuur en energetische behandelmethoden. Links Boven: de diverse individuele psychotherapieën, hypnotherapie, visualisatie, creatieve therapieën, gebed, healing, reiki, yoga en meditatie. ‘Lichaamswerk’ heeft een innerlijke ervaringscomponent (lichaamsbewustwording) en een uiterlijke gedragscomponent (oefenen van het bewegingsapparaat) en kan zowel in LB als RB kwadrant het zwaartepunt hebben. Psychomotorische therapie, haptonomie en tai chi plaats ik vooral in het LB kwadrant; fysiotherapie, conditietraining, massage en manuele therapie vooral in het RB kwadrant; bio- en neurofeedback hebben een min of meer gelijkwaardige voet in beide. Links Onder: de subculturen van de behandel- of therapeutische werkrelatie, familie en andere betekenisvolle verbanden, gezins-, relatie- en groepstherapieën (uiteraard ook veel LB-aspecten), patiëntenverbanden binnen de GGz-locatie, regionaal (huiskamergroepen voor lotgenoten, cliëntenraad, KlantenKrant) en landelijk (o.a. VMDB, Pandora), professionele verbanden lokaal, regionaal en landelijk (Lithium Plus werkgroep, beroepsverenigingen zoals de NVvP met profielschets en richtlijnen), dwarsverbanden tussen leken en professionals (klachtencommissies, MD-platform), wetgeving (WGBO, BOPZ) en grotere verbanden (nationaal, continentaal, mondiaal). Rechts Onder: sociaal-maatschappelijke invloeden op woon-, werken financieel gebied, politiek-economische invloeden op het gezondheidszorgsysteem, ecologische invloeden (milieu, klimaat). De lijst is niet uitputtend en we kunnen natuurlijk nooit als kleine SteR-poli, maar ook niet als gehele GGz-instelling, alles in huis halen. Het gaat ook in de eerste plaats om een integrale oriëntatie, niet om integrale deskundigheid. Ik beweer bovendien niet dat alles op deze kaart solide evidence-based is, wel dat alles het onderzoeken waard is volgens de geëigende empirie van de IK-, WIJ- en HET-perspectieven. Ik verwacht dat we zo steeds beter begrijpen welke behandelmethode (welk niveau, welk kwadrant) bij welke patiënt in welke context, het meest geëigend is. Ook verwacht ik dat steeds duidelijker wordt welke deskundigen in welke gebieden op de kaart de beste gidsen zijn. Ik wil nu twee recente voorbeelden noemen van integratie van reguliere en alternatieve gezondheidszorg, die aanleiding geven tot uitbreiding van het behandelaanbod van de SteR-poli. Het eerste voorbeeld betreft een boek voor


21

leken van de hand van een biologisch georiënteerd psychiater. Het tweede voorbeeld betreft een boek voor professionele hulpverleners, geschreven door drie vooraanstaande cognitieve psychologen/wetenschappers. Voorbij regulier/alternatief I – ‘Uw brein als medicijn’ De Frans-Amerikaanse psychiater Servan-Schreiber (2005) heeft voor een breed lezerspubliek een boek geschreven waarin hij openhartig vertelt welke weerstanden hij als neurobiologisch georiënteerd wetenschapper moest overwinnen om te erkennen dat een aantal, als ‘alternatief ’ bekend staande, methoden wel degelijk effect bleken te hebben in de behandeling van zijn patiënten. Hij constateert dat onevenredig veel aandacht uitgaat naar psychofarmaca en dat meer natuurlijke methoden die niet te patenteren zijn, genegeerd worden in de westerse psychiatrie. Het boek werd in Frankrijk, het land waar de meeste psychofarmaca worden geslikt, een bestseller. Het is in het Nederlands vertaald en gaat inmiddels ook in ons land als warme broodjes over de toonbank. Helaas is de titel ‘Guérir’ (genezen) wat ongelukkig vertaald met ‘Uw brein als medicijn’, want Servan-Schreiber beschrijft zeven methoden die juist een medicijn kunnen zijn voor het brein, in het bijzonder het emotionele brein: hartcoherentie, EMDR, dageraadsimulatie, acupunctuur, voeding, beweging, geweldloze assertieve communicatie. Bij een aantal sta ik kort stil. ‘Uw voeding als medicijn’: omega-3-vetzuren – veel aanwezig in onder andere de visolie van kleine, vette vissoorten en in lijnzaad en walnoten – zijn in vergelijking met andere culturen weinig aanwezig in het moderne westerse dieet, wat samen kan hangen met de grotere prevalentie van stemmingsstoornissen. Er is evidence dat het innemen van visoliecapsules de kwetsbaarheid voor depressie en ook voor bipolaire stemmingsschommelingen kan verminderen. (Eén van de patiënten van de SteR-poli heeft mij daar een tijdje geleden al eens over bijgeschoold. Zij en haar partner hebben inmiddels een succesvol bedrijf in visoliecapsules!) ‘Uw lijf als medicijn’: tenminste driemaal per week een half uur lichaamsbeweging verbetert de stemming, ook daar is evidence voor. Het gaat dan om flink bewegen zonder te forceren. U dient in ‘de flow’ te komen, dat wil zeggen dat de gevraagde inspanning overeen komt met het vermogen van uw lichaam. Servan-Schreiber geeft als vuistregel: u mag nog wel kunnen praten maar niet meer kunnen zingen. (Dat moet u dan op een ander moment doen, want zingen is natuurlijk ook goed voor uw stemming.) ‘Uw Chi als medicijn’: in de oosterse zienswijze bevordert acupunctuur de doorstroming van de levensenergie (Chi) door het lichaam. De westerse visie is dat acupunctuur het sympathische en parasympathische zenuwstelsel, het ‘gaspedaal’ en de ‘rem’, in balans brengt, met gunstig effect op het


22

emotionele brein waardoor de kwetsbaarheid voor stemmingsstoornissen kan verminderen. ‘Uw wekker als medicijn’: de lichtwekker (dageraadsimulator) heeft gunstig effect bij patiënten met winterdepressies. Deze wekt u doordat een lamp gedurende een half uur geleidelijk toeneemt in lichtintensiteit, waardoor de zonsopkomst geïmiteerd wordt en u op een natuurlijker wijze ontwaakt. Mogelijk is deze methode bij winterdepressie-gevoelige bipolaire patiënten ook een aanwinst. Het risico van het doorgebruiken van medicijnen als Lithium is dan niet riskant, zoals dat wel het geval kan zijn bij de lichtbak waarbij u overdag blootgesteld wordt aan hoge doseringen licht. We hebben een aantal lichtwekkers te leen zodat u ze kunt uitproberen. Bij succes kunt u er zelf één aanschaffen. Ook medewerkers onder ons, die een reputatie hadden voor ochtenddufheid, zijn er enthousiast over. De haan van een SteRmedewerker bleek zelfs door de lichtwekker te gaan kraaien, zodat u kunt nagaan hoe overtuigend hier de natuur wordt nagebootst. ‘Uw hart als medicijn’: hartcoherentie-training is een biofeedback-methode die het emotionele brein kan stabiliseren. Uw hartritme varieert voortdurend, dit kan volgens een meer chaotisch patroon of een meer coherent patroon, al naar gelang uw emotionele toestand: CHAOS: stress, angst, depressie, woede

COHERENTIE: welzijn, medeleven,dankbaarheid

Met behulp van een computerprogramma kan de variatie van uw hartslag via een sensor aan uw vinger op een scherm worden getoond en kunt u zien hoe de coherentie toeneemt wanneer u positieve emoties oproept door te denken aan bijvoorbeeld een dierbare persoon of een huisdier, terwijl u tegelijkertijd bewust diep in- en uitademt en ‘uw hart opent’. U kunt dit in uw dagelijks leven oefenen en de volgende keer nagaan of u vorderingen hebt gemaakt. De methode heeft gunstig effect bij stressgerelateerde problematiek en zou stemming, concentratie en leervermogen verbeteren. We hebben het programma in huis gehaald en willen de betekenis voor patiënten met stemmingsstoornissen onderzoeken. Voorbij regulier/alternatief II – ‘Uw bewustzijn als medicijn’ Ik had 10 jaar geleden, toen ik bij GGz Groningen kwam werken, niet kunnen vermoeden dat ik in werktijd nog eens een meditatiecursus zou volgen


23

bij een gerenommeerd opleidingsinstituut, en dat ik daar zelfs nascholingspunten mee verzamel dankzij de erkenning door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Dat ik dat, samen met één van de spv’en van de SteR-poli, mag doen, is te danken aan het werk van Segal, Williams en Teasdale (2004). Zij waren op zoek naar een tijden geldbesparende vorm van cognitieve therapie, groepsgewijs toe te passen, om terugval van depressie te voorkomen en ontwikkelden de cursus Aandachtgerichte Cognitieve Therapie (‘mindfulness-based cognitive therapy’, MBCT). De methode berust op integratie van oeroude meditatiebeoefening (moderner: aandachttraining of ‘mindfulness’: het doelbewust en zonder oordeel aandacht geven aan wat zich hier en nu voordoet) en cognitieve gedragstherapie. [Mindfulness-based interventies behoren tot de zogenaamde ‘derde golf ’ in de cognitieve gedragstherapie; voor een overzichtsartikel, zie Baer, 2003]. MBCT heeft zich in twee randomized controlled trials (Teasdale et al, 2000; Ma & Teasdale, 2004) bewezen en halveert het risico op terugval bij patiënten die drie of meer depressieve episodes hebben meegemaakt. De module bestaat uit 8 wekelijkse bijeenkomsten van 2,5 uur, waarbij 6 dagen van de week één uur per dag thuis geoefend wordt. De methode is gebaseerd op de al langer bestaande ‘mindfulness-based stress reduction’ (MBSR) ontwikkeld door Kabat-Zinn (2003, 2005), die onder andere gunstig effect heeft bij diverse stressgerelateerde problematiek en moeilijk behandelbare lichamelijke klachten (waaronder chronische pijn). Aandachttraining helpt om bewustwording te ontwikkelen van de automatische reactiepatronen op onprettige ervaringen (gebeurtenissen, fysieke gewaarwordingen, gevoelens en gedachten) die vaak meer leed veroorzaken dan de verschijnselen zelf. Het leren herkennen van deze ‘automatische piloot’ vergroot de mogelijkheid zich daarvan te bevrijden en een andere respons te kiezen. In tegenstelling tot traditionele cognitieve therapie wordt weinig energie gestoken in het veranderen van de inhoud van gedachten, maar wordt een andere relatie tot gedachten ontwikkeld. Gedachten (en andere gewaarwordingen) worden vanaf een meta-cognitief niveau geobserveerd, als voorbijgaande gebeurtenissen, zonder oordeel en zonder identificatie met de inhoud. We willen deze methode gaan aanbieden aan patiënten met zowel unipolaire als bipolaire stemmingsstoornissen (en ook aan medewerkers in de GGz, bij wie het kan helpen aandachtiger in hun werk te staan en stressbestendiger te worden). Samenwerken vanuit een integrale visie De teamleden van de SteR-poli staan met overtuiging in een sociaal-psychiatrische cultuur, van waaruit we patiënten en betrokkenen ten dienste willen staan in de context van een veranderende samenleving. Vanuit deze sociaalpsychiatrische cultuur, willen wij de nieuwe vragen en ontwikkelingen die


24

vanuit die veranderende samenleving op ons afkomen beantwoorden met een integrale visie. De tijd is rijp voor integrale geneeskunde, voor het in samenhang toepassen van meerdere benaderingen op meerdere niveaus van ziekte en gezondheid. Ik heb vandaag een voorstel gedaan hoe de integrale visie vorm kan krijgen bij de behandeling van stemmingsstoornissen. We zetten hiermee binnen GGz Groningen-Zuid (in navolging van GGz Winschoten) een eerste stap naar integrale psychiatrie. Uiteraard kunnen wij dat niet alleen en willen wij graag samenwerken met: - allereerst patiënten en betrokkenen. Het gaat om u. Maak uw wensen ten aanzien van uw behandeling kenbaar. Informeer ons over meer of minder succesvolle behandelingen buiten het reguliere circuit. Help mee regulier en alternatief bij elkaar te brengen. Neem de regie over uw behandeling en moedig andere hulpverleners aan met ons af te stemmen zodat verschillende behandelmethoden elkaar kunnen versterken in plaats van tegenwerken; - collega-hulpverleners, binnen en buiten de GGz, regulier en alternatief: wanneer we de handen ineen slaan, kunnen we ons hoofddoel (gezondere mensen in een gezondere samenleving) dichterbij brengen. Laten we elkaar erkennen als gidsen binnen ieders eigen gebied, een stukje van de kaart, vanuit een integrale oriëntatie die de gehele kaart omvat. [Een integrale visie kan niet alleen de gezondheid van onze patiënten bevorderen, maar ook de gezondheid van onszelf en van de gezondheidszorg als geheel. Niet dissociëren maar differentiëren en integreren leidt tot gezondheid en groei.]; - onderzoekers, zodat nieuwe behandelmethoden (en gangbare waar dat nooit gebeurd is) geëvalueerd en gevalideerd kunnen worden. [Er zijn inmiddels contacten met het RinG over onderzoeksprojecten met betrekking tot mindfulness, hartcoherentie, visolie en dageraadsimulatie.]; - en, ‘last but not least’, managers: ik roep u op de daad bij het woord te voegen en vernieuwende en vraaggerichte initiatieven als deze te ondersteunen en te faciliteren, zoals u gezegd hebt te zullen doen. Een integrale visie kan ons helpen onze verantwoordelijkheid voor de kerntaken van de GGz effectiever waar te maken. In geen geval mogen we de kwetsbare patiënten laten lijden onder de voorgenomen marktuitbreiding aan de periferie. Vóór alles moeten wij ons bekommeren om het hart van de psychiatrie, zodat het coherent kan blijven kloppen.


25

Literatuur Appelo, M.T. (2001), Themanummer Dth: Het placebo-effect. Tijdschrift voor Directieve Therapie, 4. Baer, A.R. (2003), Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143. Borg, M. ter (2004), Bloemen van een ziekte – extase en wanhoop als bron van cultuur. Damon, Budel. Brink, H. van den (2006), Zoek geen problemen maar oplossingen – een model voor een gezondheidsgerichte GGZ. Te verschijnen in GGzet Wetenschappelijk. Frank, J.D. (1973), Persuasion and Healing, John Hopkins University Press, Baltimore. Goodwin, F.K. & K.R. Jamison (1990), Manic-depressive illness. Oxford University Press, New York. Hoenders, H.J.R., M.T. Appelo & C.F.A. Milders (2004), Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen (CAG) en psychiatrie: feiten en meningen. GGzet Wetenschappelijk, 8, 2, 4-26. Kabat-Zinn, J. (2003), Mindfulness-based interventions in context: past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 144-156. Kabat-Zinn, J. (2005), Handboek meditatief ontspannen – Effectief programma voor het bestrijden van pijn en stress. Altamira-Becht, Haarlem. Ma, S.H., & J.D. Teasdale (2004), Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2001), Richtlijn Bipolaire Stoornissen. Boom, Amsterdam. Polikar, L. & W. Vollebergh (2000), De bipolaire stoornis – Een slecht herkend probleem. Trimbos-instituut, Utrecht. Schlitz, M., T. Amorok & M.S. Micozzi (2005), Consciousness & healing – Integral approaches to mind-body medicine. Elsevier Churchill Livingstone, St. Louis. Segal, Z.V., J.M.G. Williams & J.D. Teasdale (2004), Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie – een nieuwe methode om terugval te voorkomen. Nieuwezijds, Amsterdam. Servan-Schreiber, D. (2005), Uw brein als medicijn. Lifetime, Kosmos Z&K, Utrecht/Antwerpen. Teasdale, J.D., Z.V. Segal, J.M.G. Williams, V.A. Ridgeway, J.M. Soulsby & M.A. Lau (2000), Prevention of depressive relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623. Visser, F. (2001), Ken Wilber – denken als passie. Lemniscaat, Rotterdam. Wilber, K. (1996), A brief history of everything. Shambala, Boston. Wilber, K. (1997), The eye of spirit – An integral vision for a world gone slightly mad. Shambala, Boston.


26

Wilber, K. (1998), The marriage of sense and soul: integrating science and religion. Random House, New York. Wilber, K. (2000), Integral psychology. Shambala, Boston.


Naar een integrale benadering van stemmingsstoornissen - voorbij regulier of alternatief

Recommend Documents