“Het pionierschap voorbij” Een bedrijfskundige benadering
Palliatieve zorg in Rijnstate Arnhem / Zevenaar
Namens het team palliatieve zorg: Joep Douma, internist-oncoloog / palliatieve zorg
1
Een bedrijfskundige benadering
2004-2006 = verkenning binnen ZRA/Z 2
“High Tech World” De menselijke maat?
3
“High Tech World” De menselijke maat?
Ruimte om te zorgen en te sterven?
4
Palliatieve zorg: het antwoord?
“Warm”
“Samen”
“Mission alignment” “Vernieuwend”
5
Higginson IJ et al., J Pain Symptom Manage 2003 – positive outcome
Klinische impact
6
Penrod JD et al., J Palliat Med 2006 – positive outcome
Financiële impact
7
Gott CM et al., Palliat Med 2001 – 11%
Volume impact
8
Hoe zou het kunnen/moeten werken
Tumor-gerichte palliatieve behandeling Dood
Fasen van ziekte en ziek zijn
Diagnose slecht-nieuws
Verlies, verdriet en rouw
De laatste 24-72 uur Integratie palliatieve zorg domeinen met tumor-gerichte palliatieve behandeling
Van tumor-orientatie naar symptoom-orientatie
9
Nu als ondernemingsplan ….. • Richting geven d.m.v. het in kaart brengen van de
actuele situatie (1) en de gewenste situatie (2) • Vervolgens zgn. gap analyse (3) • N.a.v. de gap analyse ontwikkelen op maat (4) • Na ontwikkelen op maat in de praktijk brengen met
uitkomst(en) analyse (5) • PDCA traject (6)
2007-2012 = project ZRA/Z 10
Nu als ondernemingsplan ….. Initiatie Fase [1] Nazorg
Definitie
Fase [6]
Fase [2] “Visionaire gedachte”
Realisatie
Ontwerp fase [3]
Fase [5] Prerealisatie Fase [4]
11
Nu als ondernemingsplan ….. “Visionaire gedachte” •Klinisch noodzakelijk “Palliatieve zorg als natuurlijke bondgenoot in de high-tech omgeving van het ziekenhuis”
•Demografisch noodzakelijk •Educatief noodzakelijk •Kosten beheersing noodzakelijk •Maatschappelijk noodzakelijk
12
Nu als ondernemingsplan ….. Initiatie Fase [1]
“Op hoofdlijnen van actuele situatie naar gewenste situatie – go / no go”
•Zorgmodel, zorgdomeinen en gestructureerde werkwijze •Onderwijs, opleiding, research en innovatie •Inbedding •Kwaliteitsbeleid •Kosten versus baten •Communicatie en PR •Regionale netwerk(en) •Interne / externe werkconferentie(s)
13
Nu als ondernemingsplan ….. Initiatie Fase [1]
•Urgentiebesef vestigen [1] •Leidende coalitie vormen [2] “Verandermanagement”
•Visie, missie en waarin geloofd wordt ontwikkelen [3] •Veranderingsvisie communiceren [4] •Draagvlak creëren [5]
14
Nu als ondernemingsplan ….. Initiatie Fase [1]
•Korte termijn succes(sen) genereren [6] “Verandermanagement”
•Verbeteringen consolideren en meer verandering(en) tot stand brengen [7] •Nieuwe benadering(en) in de organisatie cultuur verankeren [8]
15
Nu als ondernemingsplan ….. Definitie Fase [2] “Concreet van actuele situatie naar gewenste situatie – visie, missie en waarin geloofd wordt document”
•Zorgmodel c.q. consultatie service, zowel klinisch als poliklinisch, inhoud zorgdomeinen (9 stuks) met gestructureerde werkwijze (5 stappen), inclusief palliatief redeneren (4 fasen) •Onderwijs (multidisciplinair), opleiding (verpleegkundig specialist), research en innovatie i.s.m. het leerhuis
16
Nu als ondernemingsplan ….. Definitie Fase [2] “Concreet van actuele situatie naar gewenste situatie – visie, missie en waarin geloofd wordt document”
•Inbedding zowel bestuurlijk, organisatorisch als financieel in het oncologisch centrum •“PDCA” cyclus i.s.m. kwaliteitsbureau (ontwikkelen en implementeren zorgstandaarden)
17
Nu als ondernemingsplan ….. Definitie Fase [2] “Concreet van actuele situatie naar gewenste situatie – visie, missie en waarin geloofd wordt document”
•Kosten versus baten analyse i.s.m. bedrijfsinformatie en facultair programma •Communicatie plan i.s.m. communicatie en PR afdeling •Klinisch regionaal netwerk i.s.m. bestaande externe partners
18
Nu als ondernemingsplan ….. Ontwerp fase [3]
“Via ontwerp scenario’s naar een definitief ontwerp – keuzes maken”
•Werkgroep 1 – zorgmodel, zorgdomeinen en gestructureerde werkwijze •Werkgroep 2 – onderwijs, opleiding, research en innovatie •Werkgroep 3 – kosten versus baten •(Werkgroep 4 – kwaliteitsbeleid)
19
Werkgroep 1 – zorgmodel, zorgdomeinen en gestructureerde werkwijze
20
Choosing a hospital palliative care model: points for discussion PALLIATIVE CARE SERVICE
STRENGTH
WEAKNESS
In-patient multidisciplinary team consultation [ZRA/Z=nurse-based]
Flexible → role models Visible standard of care ↑ Low costs → staff / patient ratio ↓ Less space → office / conference room
Influence → advisory service Confusion over responsibility of care Less education → several formats Vulnerable
In-patient palliative care unit ( → in-patient / out-patient multidisciplinary team consultation)
Team process → standards Influence → control Less vulnerable Education → several formats
Isolation → dumping ground → “death container” Costs → staff / patient ratio ↑ Space → facilities
“Swing beds”
Better hospital bed utilization Low cost → pricing ↓
Less control → advisory service Less education
Out-patient multidisciplinary team consultation [ZRA/Z=nurse-based]
Continuity Most patients Less vulnerable
Need staff, space and facilities Costs → networks ↑ Competition other services 21
Nurse-based specialized consultation team palliative care
22
Nurse-based specialized consultation team palliative care
23
Nurse-based specialized consultation team palliative care
VSZTPZ=verpleegkundig specialist ziekenhuis team palliatieve zorg=PT
24
Zorg domeinen palliatieve zorg • Structuur en proces aspecten (1) • Lichamelijke aspecten (2) • Psychologische en psychiatrische aspecten (3) • Sociale aspecten (4)
25
Zorg domeinen palliatieve zorg • Spirituele (religieuze) en existentiële aspecten
(5) • Culturele aspecten (6) • De laatste 24-72 uur (7) • Verdriet en rouw aspecten (8) • Legale en ethische aspecten (9) 26
Werkwijze palliatieve zorg • “Whole patient and family assessment”
(=biomedische perspectief, patiënt en familie perspectief en context van ziekte- en ziek zijn) • Informatie uitwisseling (en delen) • Besluitvorming (in gezamenlijkheid) • Zorg planning en uitvoering • Follow-up en aanpassen 27
Werkgroep 2 – onderwijs, opleiding, research en innovatie
28
Educational program (JD)
Program commission
Basic module
Disease-specific module
Advanced module
Key tasks in communication
Common complications in cancer
Prognostication
Calgary-Cambridge communication model
Oncologic emergencies
Advance directives
Breaking bad news
ALS - MS
Difficult questions
Dealing with emotions
Frail elderly and dementia
Withholding -and withdrawing life sustaining treatments (LST)
Decision-making models, ethics in decision-making
End-stage heart failure
Ethics consultation in medical futility
The last 24-72 hours
End-stage lung failure
Euthanasia / physician assisted suicide
Cultural traditions
End-stage renal disease
Palliative sedation
Loss, grief and bereavement
HIV / AIDS
Unbearable suffering
Symptom management 1
Palliative care on the ICU
Spirituality
Complementary treatment
Palliative care at home
Difficult relationships
Hospice (palliative) care
Clinical networks
Symptom management 2
29
Werkgroep 3 – kosten versus baten
30
Kosteneffectiviteit palliatieve zorg ZRA/Z [MC, CRC, PC] Item
Groep A t.o.v. groep B
Toelichting
Mate van betrokkenheid
Score significant hoger
FAMCARE scale relatives
Mate van tevredenheid
Score significant hoger
FAMCARE scale relatives
ZRA kosten in de laatste 6 weken van het leven
Kosten per patiënt / per dag significant lager
Euro 40= [BIS]
Potentieel ZRA besparingsvolume
Min. euro 240.000= Max. euro ?
[JD* / ideaal scenario]
Groep A = met palliatief team [n=60] Groep B = zonder palliatief team [n=60] BIS = bedrijfsinformatie systeem 31
[JD* / ideaal scenario] Item
Consulten palliatieve zorg
Besparingsvolume
Opnamen ZRA 2010
40.000
[Geschatte] omvang palliatieve zorg 2010
10%
4000
Euro ?
Geschatte [JD] omvang geschikt voor 1ste level palliatieve zorg
70%
2800
Euro ?
Geschatte [JD] omvang geschikt voor 2e level palliatieve zorg
30%
1200
Euro 240.000=
Gemiddelde ligduur voor een “palliatieve patiënt”
5 dagen [tegen per dag per patiënt minus euro 40=]
[Euro 200= opname periode]
1ste level = “Wat iedere hulpverlener zou moeten toepassen” 2e level = nurse-based gespecialiseerde palliatieve zorg [team] [3e level = academisch level]
32
DOT en ideaal scenario (…..) • ZRA/Z kosten-effectiviteit palliatief team (ideaal
scenario = 1200 1ste consulten / 6 fte verpleegkundig specialist palliatieve zorg) ZRA/Z geschatte kosten besparing “nurse-led hospital team palliative care” minimaal euro 240.000= ZRA/Z geschatte DOT opbrengst (ziekenhuis / specialist) 1.440000= euro (6-tal zorgproducten palliatieve zorg = geschat euro 1200= per zorgproduct [minimaal euro 650=, maximaal euro 4000=]) ZRA/Z personele (en andere) onkosten geschat euro 340.000= 33
DOT en reëel scenario (…..) • Zelfstandige zorgvraag palliatieve zorg (=parallel
aan primaire diagnose, behandeling) • Zorgvraag palliatieve zorg langs MDO palliatieve zorg
(=kernteam) via ….. (hoofdbehandelaar, consulent palliatieve zorg, “nurse-led hospital team palliative care”, anderszins) • MDO volgens landelijke richtlijnen ….. (IKNL, NFU
kenniscentra, anderszins) • Declaratie houders: ….. (ziekenhuis; “achter de
voordeur”, consulent palliatieve zorg, anderszins)
34
Nu als ondernemingsplan ….. Prerealisatie Fase [4] Realisatie Fase [5] •Ruim 500 1ste consulten Quick scan 2011
•Ongeveer 80% klinisch, 15% poliklinisch en 5% extramuraal
35
Nu als ondernemingsplan ….. Prerealisatie Fase [4] Realisatie Fase [5]
Quick scan 2011
•Klinische consulten voor ongeveer 75% afkomstig vanuit oncologie/haematooncologie, 20% vanuit neurologie, longziekten en cardiologie •Trend: toename klinische consulten kleine specialismen
36
Nu als ondernemingsplan ….. Prerealisatie Fase [4] Realisatie Fase [5]
Quick scan 2011
•Regionale vraagbaak voor ongeveer 350 telefonische consulten
37
Nu als ondernemingsplan ….. Prerealisatie Fase [4] Realisatie Fase [5] •Klinische consult domeinen / cluster(s): Quick scan 2011
•Symptoom management / de laatste 24-72 uur / existentiële nood ongeveer 80% •Legale / ethische aspecten ongeveer 10%
38
Nu als ondernemingsplan ….. Prerealisatie Fase [4] Realisatie Fase [5]
Quick scan 2011
•Klinische consult domeinen / cluster(s): •Structuur- en proces aspecten ongeveer 5% •Verlies, verdriet en rouw aspecten / cultuur aspecten ongeveer 5%
39
Nu als ondernemingsplan ….. Prerealisatie Fase [4] Realisatie Fase [5]
•Opmerkingen: •PT waardevol in kader opleidingsklimaat
Quick scan 2011
•PT inspirerend in kader zorg algemeen •PT bijdragend uitstraling ziekenhuis Rijnstate Arnhem / Zevenaar
40
Nu als ondernemingsplan ….. Prerealisatie Fase [4] Realisatie Fase [5] •Opmerkingen: Quick scan 2011
•PT research activiteiten stimulerend c.q. verpleegkundig specialist(en), artsen en anderszins
41
Nu als ondernemingsplan ….. Nazorg Fase [6]
•Van de 13 ESMO criteria nu 11 voorhanden
ESMO criteria
•Niet: “high level home care (9) and respite care (10)” •M.a.w.: ontwikkeling transmuraliteit noodzakelijk
42
Nu als ondernemingsplan ….. Nazorg Fase [6]
Kwaliteit
•(Verder) nadenken over zorgstandaard(en), meetbare kwaliteit / prestatie indicator(en) (NIVEL), EPD palliatieve zorg, samenwerking hospice Rozenheuvel Rozendaal (STZ hospice) en verdere specialisatie binnen het PT
43
De laatste weken in de media …..
44
Samenvatting ZRA/Z • Palliatieve zorg voegt specifieke zorg toe aan de (veelal)
high tech omgeving van het ziekenhuis • Het PT doet de kwaliteit van zorg (leven) bij de patient
en familie met een levensbedreigende, veelal fataal verlopende ziekte significant toenemen (satisfactie onderzoek) • En: kosten-effectief middels besparing op minder / niet
zinvolle behandelingen en inkomsten middels DOT structuur (bedrijfskundig onderzoek)
45
Samenvatting ZRA/Z • Het model van zorg (domeinen en werkwijze) levert
hoogwaardige zorg in de ziekenhuis omgeving, inspireert zorgafdelingen en functioneert als partner in de opleiding (onderzoek en onderwijs) • Een ziekenhuis-breed (eigen)
opleidingsprogramma palliatieve zorg is een sleutel voor succes • ESMO accreditatie kan leidend zijn in de ontwikkeling
van palliatieve zorg, inclusief de weg naar meetbare kwaliteit van zorg (i.s.m. een selectie van NIVEL prestatie indicatoren) 46
Namens het team dank voor uw aandacht
José, Josien, Jolanda, Patricia, Joep Sake, Gert-Jan, Jacques, Caro Joep, Theo, Annemieke, Martin 47
