1
PATIENTENMAP Dienst Anesthesiologie
Stedelijk Ziekenhuis Roeselare(copyright) H.-Hartziekenhuis Roeselare vzw Sint-Jozefskliniek Izegem Sint-Andriesziekenhuis vzw Tielt Patiëntenklever (mutualiteit of ziekenhuis) Naam en voornaam patiënt zo geen klever ter beschikking .........................................
Behandelende specialist ..................................................................
Stempel specialist
Type ingreep ................................................................................... Operatiezijde rechts/links Klassificatie ingreep A / B / C (informatie op blz.7) Datum ingreep ................................................voormiddag/namiddag Datum opname in het ziekenhuis + uur .................................. Datum consultatie anesthesie + uur ....................................... Vermoedelijke opnameduur in het ziekenhuis ........................dagen
Informatie voor de huisarts: Blz. 5-10 In te vullen door de specialist: Blz. 1,2 en 10 Te lezen door de patiënt blz.2 In te vullen door de patiënt blz. 3 en 4
2
Belangrijke opmerkingen voor de patiënt Gelieve uw kamer vooraf en liefst persoonlijk aan het onthaal van het ziekenhuis aan te vragen. Dit kan ook telefonisch (051 / 42 51 11). Indien er wijzigingen zijn i.v.m. de geplande opname, zouden we het erg op prijs stellen, indien u dit meldt aan het onthaal. Gelieve bij de opname het volgende zeker mee te brengen: ■
Deze patiëntenmap
■
Klevers van de mutualiteit + SIS Kaart + SIS Kaart rechthebbende (echtgenoot, ouders van kind)
■
Kaart bloedgroep en allergieën zo u daarover beschikt
■
ALLE radiografische opnames in verband met de geplande ingreep
■
Andere radiografische opnames: longen (RX thorax), rug (wervelkolom)
■
Verslagen van onderzoeken uitgevoerd door huisarts of specialist
■
Uw thuismedicatie
■
Bij ingreep onderste ledematen: krukken
Gelieve op voorhand contact op te nemen met de sociale dienst indien u nood hebt aan supplementaire thuiszorg of revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis. Tel 051 / 42 52 40.
Te lezen door de patiënt AUB. Vanaf middernacht wordt geen voedsel noch drank ingenomen uitgezonderd hieronder ingevuld door de specialist: 1. Lichte maaltijd tot 6 u vóór de operatie. Onder een lichte maaltijd wordt verstaan 1 boterham met confituur bijvoorbeeld. Enkel licht verteerbare voeding! Maximaal 1 tas thee zonder melk, zwarte koffie, fruitsap zonder vruchtvlees. U mag eten ten laatste om ...........................u 2. Water, thee zonder melk, zwarte koffie, fruitsap zonder vruchtvlees: maximaal 1 tas tot 2 uur vóór de operatie. U mag drinken ten laatste om ............. u 3. Borstvoeding: tot 4u vóór de operatie. Uw kind mag drinken ten laatste om .................. u 4. Flesvoeding of melk: tot 6u vóór de operatie. Uw kind mag drinken ten laatste om .................... u
3
Informatie in te vullen door de patiënt a.u.b. Gelieve Ja of Nee te omcirkelen: 1. Algemeen. 1. Leeftijd: ..............jaar Gewicht: ............. kg Lengte: .............. cm 2. Vertoonde u een ongewone reactie na een algemene of een plaatselijke verdoving 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Ja / Neen Zo ja, welke problemen? .................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Bent u allergisch of overgevoelig Zo ja, aan wat bent u allergisch of overgevoelig (aankruisen a.u.b.)? Antibiotica Jodium Kleefpleister Andere ............................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Hebt u een longfoto gehad de laatste 12 maanden? Ja / Neen Hebt u een hartfilmpje/ECG gehad de laatste 6 maanden? Ja / Neen Bent u opgenomen geweest in een ziekenhuis de laatste 6 maanden? Ja / Neen Zo ja, waarvoor bent u opgenomen geweest? .................................................................................... ........................................................................................................................................................... Bent u in behandeling voor een ziekte? Ja / Neen Zo ja, welke? ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Bent u reeds geopereerd geweest? Ja / Neen Zo ja, voor welke ingre(e)p(en) en wanneer? ..................................................................................... ........................................................................................................................................................... Hebt u ooit bloed gekregen? Ja / Neen Zo ja, waren er complicaties? ............................................................................................................. ........................................................................................................................................................... Rookt u of hebt u gerookt? Ja / Neen Zo ja, hoeveel en hoelang? ................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... Drinkt of dronk u regelmatig alcohol? Ja / Neen Zo ja, specifieer .................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................
2. Hart- en vaataandoeningen. 12. Lijdt u aan een hartziekte of hebt u ooit hartproblemen gehad? 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Ja / Neen Zo ja, specifieer : ................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... Lijdt u aan een te hoge bloeddruk? Ja / Neen Werd u ooit verteld dat u: a) een hartgeruis hebt? Ja / Neen b) een hartklepafwijking hebt? Ja / Neen Hebt u soms hartproblemen als: * hartkloppingen? Ja / Neen * een hartoverslag Ja / Neen * borstpijn? Ja / Neen Wordt u snel kort van adem bij een inspanning? Ja / Neen Bent u soms kort van adem in rusttoestand? Ja / Neen Bent u kort van adem, als u plat ligt op bed zonder kussens onder uw hoofd Ja / Neen Hebt u vaak gezwollen enkels of voeten? Ja / Neen Bent u het laatste jaar flauwgevallen of onwel geworden? Ja / Neen Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van de volgende aandoeningen? * spataders in de benen Ja / Neen * flebitis in de benen Ja / Neen
4 3. Mond, luchtwegen en longen. 22. Hebt u een vals gebit? 23. 24. 25.
Ja / Neen
Zo ja, is het een los of vast gebit (schrappen wat niet past) Hebt u loszittende tanden Kunt u uw mond volledig opendoen Hebt u één van de volgende aandoeningen? * astma * chronische bronchitis * tuberculose
Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen
4. Maag, darmen en lever 26. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van één van de volgende aandoeningen: * een maagbreuk? * geelzucht? * een leveraandoening? * een maagzweer?
Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen
5. Nieren 27. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van een nieraandoening? 6. Bloed 28. Bloedt u abnormaal lang na:
* een snijwonde? * een tand uittrekken? * een operatie? * neusbloeding?
7. Stofwisseling 29. Hebt u suikerziekte 30. Hebt u de laatste 6 maanden cortisone ingenomen? 31. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van uw schildklier
Ja / Neen
Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen
Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen
8. Zenuwstelsel 32. Lijdt u of hebt u ooit één van de volgende zenuwaandoeningen gehad? * epilepsie * hersentrombose / hersenbloeding * verlamming of krachtsvermindering * zenuwletsel * multiple sclerose * migraine
Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen Ja / Neen
9. Rug en spieren 33. Hebt u nu of vroeger last gehad van de rug? 34. Lijdt u of een familielid aan een spieraandoening?
Ja / Neen Ja / Neen
10. Verloskunde 35. Bent u of zou u zwanger kunnen zijn
Ja / Neen
5
in te vullen door de huisarts a.u.b. Geachte collega, gelieve de huidige geneesmiddelen van de patiënt te noteren. Datum
Geneesmiddel naam, vorm, dosis
Frequentie
Startdatum
Stopdatum
Stempel van de huisarts a.u.b.
Belangrijke opmerkingen
Huidige medicatie ononderbroken verder laten nemen AUB behalve: 1. Coumarinederivaten 1 week op voorhand stoppen en te vervangen door een therapeutische laag moleculair gewicht heparine, dat opgestart wordt 36 u na het stoppen van de coumarinederivaat. De laag moleculair gewicht heparine wordt tot ’s morgens daags vóór de ingreep gegeven. 2. Indien niet vitaal stop thiënopyridines (Plavix, Ticlid) en salicylaten 1 week op voorhand. 3. ACE inhibitoren laatste dosis laten nemen daags vóór de ingreep. 4. MAO inhibitoren 1 week op voorhand stoppen en vervangen door andere antidepressiva.
6
Informatie voor de huisarts Geachte collega, Gelieve een eventueel aanvullende anamnese af te nemen en een beknopt klinisch onderzoek uit te voeren. Indien u nog vragen hebt, graag contact opnemen met de anesthesioloog van wacht (via onthaal 051 /42 51 11). Gelieve het ECG, laboformulier, RX protocol en eventueel het laatst internistisch verslag in het groen mapje vast te maken. 1. Anamnese Lijdt de patiënt aan aandoening(en), die niet vermeld staat(n) in de vorige vragenlijst? Zo ja, welke aandoening(en)? ......................................................................................
Ja/Neen
...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
2. Klinische onderzoek Gewicht:
Lengte:
Respiratoir: Cardiaal: Bloeddruk:
Pols:
Vasculair: Abdominaal onderzoek: Andere:
3. Praktische richtlijnen voor de preoperatieve onderzoeken uit te voeren door de huisarts. 3.2. ASA-Classificatie zie pag. 7 (huisarts)
3.1. Type ingreep volgens chirurgisch risico zie pag. 1 (specialist)
Uit te voeren preoperatieve onderzoeken Zie pag. 9 (huisarts)
Strategie voor de huisarts: aan de hand van de ASA-classificatie en het type ingreep worden preoperatieve onderzoeken uitgevoerd, zoals vermeld in de flowchart op pagina 9. Voor de ASA-II-patiënten gelden aangepaste preoperatieve onderzoeken, zoals vermeld in de tabel op pagina 8.
7
Informatie voor de huisarts 3.1. Type ingrepen volgens chirurgisch risico. Type A: (laag risico): Minimaal invasieve procedure, geassocieerd met bloedverlies minder dan 200 ml bloed. Voorbeelden:
Borstbiopsie, myringectomie, hysteroscopie, cystoscopie, tubaligatuur, tonsillectomie, mastoidectomie, ethmoidectomie, septoplastie, liesbreuk, navelbreuk, artroscopie, curretage, utures, directe laryngoscopie, diagnostische laparascopie, appendicitis,…
Type B: (matig risico): Matig invasieve procedure met matig vochtverlies, maximaal bloedverlies tot 1000 ml en/of procedure
met een matige morbiditeit en mortaliteit. Voorbeelden:
open prostatectomie, laminectomie, mandibulaire osteotomie, hysterectomie, cholecystectomie, thoracoscopie, totale heup- en knieprothese, TURP, TURB, carotis endarterectomie,…
Type C (hoog risico): Invasieve procedures, hoog abdominale heelkunde, thoracale heelkunde, intracerebrale heelkunde. Het bloedverlies kan groter zijn dan 1000 ml met mogelijk groot vochtverlies. Er is een verhoogde nood aan postoperatieve cardiopulmonaire ondersteuning en monitoring. Het is een procedure met een significante morbiditeit en mortaliteit. Voorbeelden:
intracranieel aneurysma, intracraniële tumor, leverresectie, longresectie, oesophagectomie, open hart chirurgie, revisie prothese (knie of heup), spinale ingreep, aorta procedure, pelvische exenteratie, majeure abdominale ingrepen, brandwondenexcisie en debridement, gastrische bypass, …
3.2. ASA-classificatie systeem. ASA I:
Een normale gezonde patiënt, zonder organische psychologische of psychiatrische afwijkingen. Voorbeelden: gezonde persoon met een goede inspanningstolerantie
ASA II: Een patiënt met een gecontroleerde medische aandoening zonder significante systemische effecten. Voorbeelden: gecontroleerde hypertensie, gecontroleerde diabetes mellitus zonder systemische effecten, goed gecontroleerde longaandoening zonder intermittente symptomen (vb. asthma bronchilae), milde obesitas.
ASA III: Een patiënt met een medische aandoening met significatne systemische effecten intermittent geassocieerd met een significante functionele beperking. Voorbeelden: gecontroleerde chronische hartinsufficiëntie, stabiele angor, oud myocardinfarct, slecht gecontroleerde hypertensie, morbide obesitas, bronchospastische aandoening met intermittente symptomen, chronische nierinsufficiëntie.
ASA IV: Een patiënt met een slecht gecontroleerde medische aandoening geassocieerd met een significante dysfunctie en een potentieel levensgevaar. Voorbeelden: onstabiele angor, invaliderende symptomatische COPD, symptomatische chronische hartinsufficiëntie, hepatorenaal falen.
ASA V: Een patiënt met een kritische medische aandoening geassocieerd met een kleine overlevingskans met of zonder een heelkundige ingreep. Voorbeelden: Multi-orgaanfalen, sepsis, ernstige hypothermie, slecht gecontroleerde coagulopathie.
8
Informatie voor de huisarts Medische lijst ASA klasse II. Patiënt met een gecontroleerde medische aandoening zonder significante systemische effecten Voorbeelden: Goed gecontroleerde arteriële hypertensie (AHT) zonder significante systemische effecten. Goed gecontroleerde diabetes zonder significante systemische effecten. Goed gecontroleerde asthma bronchiale zonder intermittente symptomen en zonder significante systemische effecten. Preoperatieve conditie Goed gecontroleerde AHT
Complet Na,K,Cl -
Ur/creat -
Stolling -
Glycemie Levertest ECG X
RX thorax -
Goed gecontroleerde asthma bronchiale
-
-
-
-
-
-
-
-
Anticoagulantia/coagulopathie
X
-
-
X
-
-
-
-
Gecontroleerde diabetes
-
X
X
-
X
-
X
-
Roken (> 20 pak-jaar)
X
-
-
-
-
-
X
X
Diuretica
-
X
X
-
-
-
X
-
Digoxine
-
X
X
-
-
-
X
-
Steroïden
-
X
-
-
X
-
-
-
9
Informatie voor de huisarts Type A ingreep
ASA I
Preoperatieve technische onderzoeken Man < 50 j/ vrouw < 60 j
Geen preoperatieve onderzoeken nodig, tenzij neonaten waarbij een complet dient te gebeuren
Man > 50 j/ vrouw > 60 j
ECG
> 75 jaar
ECG, complet, ur/creat, glycemie, RX thorax
Man < 50 j/ vrouw < 60 j
ASA II
Man > 50 j/ vrouw > 60 j
> 75 jaar ASA III, ASA IV Type B ingreep ASA I
ASA II
Man < 50 j/ vrouw < 60 j
Complet (met in begrip van neonaten)
Man > 50 j/ vrouw > 60 j
ECG + complet
> 75 jaar
ECG, complet, ur/creat, glycemie, RX thorax complet; bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel) ECG en complet; bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel) ECG, complet, ur/creat, glycemie, RX thorax bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel) ECG, RX thorax, complet, ionen, ur/creat, glycemie, stolling. Hierna consultatie anesthesie
Man > 50 j/ vrouw > 60 j
> 75 jaar ASA III, ASA IV Type C ingreep ASA I, ASAII, ASA III, ASA IV
Bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel); ECG; Bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel); ECG, complet, ur/creat, glycemie, RX thorax Bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel); ECG, RX thorax, complet, ionen, ur/creat, glycemie, stolling. Hierna consultatie anesthesie Preoperatieve onderzoeken
Man < 50 j/ vrouw < 60 j
Aankruisen
Preoperatieve technische onderzoeken ECG, RX thorax, complet, ionen, ur/creat, glycemie, totaal eiwit, stolling Hierna consultatie anesthesie
Aankruisen
Aankruisen
10
Informatie voor de huisarts Preoperatieve informatie voor de huisarts vanwege specialist
Informatie voor de verpleegafdeling vanwege specialist Start Clexane …..ml SC of Fraxiparine …..ml SC de avond voor operatie Darmvoorbereiding:
Ο Fleet Ο Prepacol Ο Dulcolax Ο Groot evacuerend lavement
Bloedafname:
Ο Kruisproef + stollingstesten Ο Bloedafname voor botbank Ο Bijkomende bloedcontrole:………………..
Urineonderzoek:
Ο Microscopisch Ο Cytologie Ο Kultuur
Standaard interventioneel Preoperatieve ademhalingskinesitherapie Radiografie / foto’s e.a. aangevraagd door de specialist
