Beste, Er wordt u gevraagd om deze vragenlijst zo correct mogelijk in te vullen en op te sturen, zo dat de informatie vóór de bij u geplande onderzoeksdatum in ons bezit is. Vul deze vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in. U kunt zich hierbij laten bijstaan door iemand, die meer ervaring heeft met het invullen van vragen lijsten of met het werken aan een computer indien u deze lijst per computer wil invullen (kijk daarvoor op www.cmlp.be). Er bestaan geen goede en geen foute antwoorden. Geef uw naam en voornaam Schrijf eerst uw naam en vervolgens uw voornaam.
Wat is uw geboortedatum? Schrijf uw geboortedatum in het volgende formaat: bijvoorbeeld
12 maart 1951
U was thuis de hoeveelste op hoeveel kinderen? bijvoorbeeld: de tweede van 3 kinderen wordt: 2/3
Zijn uw broers en zussen nog gezond Maak een keuze
G ja
G neen
Indien u met neen antwoordde, geef aan aan welke gezondheidsproblemen bij welke broer of zus. Geef ook, wanneer dit het geval zou zijn, aan of een broer of zus reeds overleden is en wat dan de waarschijnlijke oorzaak was.
Leeft uw vader nog? Maak een keuze
G ja
G neen
Welke gezondheidsproblemen heeft of had uw vader? Indien vader reeds overleden is, waaraan was dit dan? Geef aan aan welke ziekte of aandoening uw vader lijdt of leed en eventueel reeds overleden is.
centrum voor medico-legale psychologie ˜ Decorte Stefaan ˜ Hogeweg 19, 8200 Brugge t: 050/674767 ˜ f: 050/674768 ˜ e:
[email protected] ˜ w: www.cmlp.be
pagina 1 van 7
Wat is of was het beroep van uw vader? Geef aan welk beroep of welke beroepen uw vader heeft of gehad heeft:
Leeft uw moeder nog? Maak een keuze
G ja
G neen
Welke gezondheidsproblemen heeft uw moeder? Indien moeder reeds overleden is, waaraan was dit dan? Geef aan aan welke ziekte of aandoening uw moeder lijdt of leed en eventueel reeds overleden is.
Wat is of was het beroep van uw moeder? Geef aan welk beroep of welke beroepen uw moeder heeft of gehad heeft:
Bent u gehuwd, samenwonend of hebt u een vaste partner? Maak een keuze
G ja
G neen
Geef zijn of haar naam en voornaam Schrijf eerst zijn of haar naam en vervolgens zijn of haar voornaam
Wat is het beroep van uw partner? Welk beroep heeft hij of zij of heeft hij of zij uitgeoefend?
Hebt u kinderen? Maak een keuze
G ja
G neen
Indien u kinderen hebt. Vul dan in de onderstaande tabel hun naam en voornaam in, geef aan wat ze doen (van werk of studie) en geef aan of er gezondheidsproblemen zijn. Indien een kind reeds overleden is, willen wij u vragen om daarvan de waarschijnlijke oorzaak op te geven. Naam en voornaam / kind
Beroep of studie / kind
Gezondheidstoestand / kind
centrum voor medico-legale psychologie ˜ Decorte Stefaan ˜ Hogeweg 19, 8200 Brugge t: 050/674767 ˜ f: 050/674768 ˜ e:
[email protected] ˜ w: www.cmlp.be
pagina 2 van 7
Indien u meer kinderen hebt, maak dan gebruik van het onderstaande veld om daarvan dezelfde informatie te vermelden.
Hebt u gewoon of bijzonder onderwijs gevolgd? Maak een keuze
G gewoon onderwijs G bijzonder onderwijs G deels gewoon onderwijs en deels bijzonder onderwijs Welke richting of richtingen hebt u gevolgd in het middelbaar onderwijs (normaal tussen uw 12 en uw 18 jaar)? Geef de richting aan, het aantal jaar dat u deze richting hebt gevolgd en geef aan welke studiejaren u eventueel gedubbeld hebt.
Gevolgde richting
Welke studiejaren?
Welke studiejaren werden gedubbeld?
Hebt u nadien nog een bijkomende of hogere opleiding gevolgd? Maak een keuze
G ja
G neen
Indien "ja": Welke bijkomende of hogere opleiding of opleidingen hebt u na het middelbaar onderwijs nog gevolgd? Geef de richting aan, het aantal jaar dat u deze richting hebt gevolgd en geef aan welke studiejaren u eventueel gedubbeld hebt. Gevolgde richting
Welke studiejaren?
Welke studiejaren werden gedubbeld?
centrum voor medico-legale psychologie ˜ Decorte Stefaan ˜ Hogeweg 19, 8200 Brugge t: 050/674767 ˜ f: 050/674768 ˜ e:
[email protected] ˜ w: www.cmlp.be
pagina 3 van 7
Welke beroepen hebt u uitgeoefend? Beschrijf zo nauwkeurig mogelijk uw hele loopbaan. Geef aan welke functie u had of hebt, in welk bedrijf, van wanneer tot wanneer en waarom u van werk bent veranderd. Bijvoorbeeld: Metser bij ABC-Bouw van 1994 tot en met 1997. Ben er weggegaan na faling van het bedrijf. of Zwaar magazijnier bij UM-Marine te Zeebrugge tussen mijn 20ste en mijn 25ste. Kon er niet blijven werken wegens rugklachten.
Functie of beroep in welk bedrijf?
Van ...... tot .......
Reden werkverandering
Indien er zich ooit grote problemen hebben voorgedaan tijdens werksituaties, geef dan hier een beschrijving van deze problemen. Bijvoorbeeld: "Ik werd gepest door collega's." of "Er waren onregelmatigheden in de uitbetaling van de lonen en ik werd ontslagen omdat ik die aangeklaagd heb."
Bent u eerder al langdurig ziek geweest of hebt eerdere reeds bepaalde aandoeningen gehad (een andere ziekte of aandoening dan deze waarvoor u eventueel nu naar ons werd gestuurd? (pas op: ziekten of aandoeningen, dus geen ongevallen) Maak een keuze
G ja
G neen
Over welke ziekten of aandoeningen gaat het en wanneer hebt u daar last van gehad? Bijvoorbeeld: "Een maagstenose bij de geboorte" of "Geelzucht toen ik 18 jaar was"
centrum voor medico-legale psychologie ˜ Decorte Stefaan ˜ Hogeweg 19, 8200 Brugge t: 050/674767 ˜ f: 050/674768 ˜ e:
[email protected] ˜ w: www.cmlp.be
pagina 4 van 7
Hebt u eerder al ongevallen gehad (een ander ongeval dan dat waarvoor u eventueel nu naar ons werd gestuurd? (ook eerdere fracturen in aanmerking nemen) Maak een keuze
G ja
G neen
Over welke ongevallen gaat het en wanneer hebben die zich voorgedaan? Bijvoorbeeld: "Een hersenschudding toen ik 12 jaar was" of "Een motorongeval met fractuur van mijn rechterpols toen in 32 was"
Houdt u nog klachten of beperkingen als gevolg van doorgemaakte ziekten, aandoeningen of ongevallen? Maak een keuze
G ja
G neen
Indien "ja": Over welke klachten of beperkingen gaat het? Bijvoorbeeld: "Blijvende oorsuizingen na een val van de de trap" of "Een minder beweeglijke pols door het motorongeval"
Beschrijf zo goed mogelijk de geschiedenis van uw huidige ziekte, aandoening of ongeval (waarvoor u naar ons werd verwezen) alsook van de behandeling daarvan. Beschrijf wat er gebeurd is, wat u zich daar zelf nog van herinnert of wat men u daarvan verteld heeft. Beschrijf welke behandelingen u gevolgd hebt.
centrum voor medico-legale psychologie ˜ Decorte Stefaan ˜ Hogeweg 19, 8200 Brugge t: 050/674767 ˜ f: 050/674768 ˜ e:
[email protected] ˜ w: www.cmlp.be
pagina 5 van 7
Beschrijf zo goed mogelijk alle klachten of beperkingen van uw huidige ziekte, aandoening of ongeval. Probeer de voornaamste klachten bovenaan te plaatsen. Probeer zoveel mogelijk van uw klachten, maar ook mogelijke hinder of ongemakken, waarvan u denkt dat ze aan de huidige ziekte, aandoening of ongeval toe te schrijven zijn mee te delen.
Volgt u nog behandeling voor de doorgemaakte ziekten, aandoeningen of ongevallen? Maak een keuze
G ja
G neen
Indien "ja": Over welke behandelingen gaat het? Beschrijf ook de behandelingen, die u nog moet ondergaan, als die reeds zouden vaststaan. Bijvoorbeeld: "3 x per week kinesitherapie" of "Er moeten nog vijzen en platen verwijderd worden uit mijn rechterbeen."
Beschrijf hier welke medicatie u eventueel nog neemt en hoeveel u daarvan moet nemen. Naam van het medicament:
Dosering (hoeveel moet u daarvan nemen):
centrum voor medico-legale psychologie ˜ Decorte Stefaan ˜ Hogeweg 19, 8200 Brugge t: 050/674767 ˜ f: 050/674768 ˜ e:
[email protected] ˜ w: www.cmlp.be
pagina 6 van 7
Hebt u het werk reeds kunnen hervatten na de ziekte, aandoening of het ongeval, waarvoor u naar ons werd verwezen? Maak een keuze
G ja
G neen
Denkt u zelf dat het nog haalbaar is om hetzelfde werk verder te doen? Maak een keuze
G ja
G neen
Als u hetzelfde werk niet meer kunt doen, waarom is dat dan volgens u? Geef aan wat u zelf als probleem ervaart. Dat mag uw eigen overtuiging zijn, ook wanneer anderen daar anders over beslist hebben of daar een andere mening over hebben.
Indien u van werk zou willen of zou moeten veranderen, wat zou u dan nog graag willen doen? Denk niet onmiddellijk aan wat nog haalbaar is, maar geef hier vooral aan wat u nog graag zou willen doen..
Indien u nog opmerkingen hebt of zelf nog dingen wil aanvullen, maak dan gebruik van de onderstaande ruimte om op te schrijven wat u ons nog graag had willen meedelen.
U bent nu aan het einde gekomen van deze vragenlijst. Wij danken u voor uw medewerking. Stefaan Decorte centrum voor medico-legale psychologie ˜ Decorte Stefaan ˜ Hogeweg 19, 8200 Brugge t: 050/674767 ˜ f: 050/674768 ˜ e:
[email protected] ˜ w: www.cmlp.be
pagina 7 van 7
