Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním CHOPN.
Péče o K/N na chirurgickém oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta se sádrovou fixací Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán oše péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Co monitorujeme při sádrové fixaci 4. Jaké jsou komplikace sádrové fixace?
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Pohlaví:
PH
Ž
Věk:
2 18.9.2012
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci: X
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd.
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
zlomenina bérce Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
fractura cruris proximalis l. dx.
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
negat.
Farmakoterapie /FA/: Dolsin 50mg při bolesti max. co 8hod
TK TT P D
FF:
130/70 37,4 74 18
Vyšetření:
Fraxiparin 0,3ml s.c.
rtg dolní končetiny,rtg srdce+ plic screining krve,Quick moč + sed
Kategorie:
X X
45
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO X NE Porucha orientace: spavý neklid ANO X NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5
NE X ANO 1. Charakter tupá X bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
6
7
8
9 10
X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: podložení DK
Zhoršuje: chůze
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO X NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO X NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO X NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO X NE snížená citlivost ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE X ANO Zhoršuje: pohyb, hluk X doma v nemocnici Alternativní postupy: úlevová poloha obtížné usínání mělký spánek Léky: X časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
NE
X
X
strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO dříve X NE X NE dušnost námahová klidová počet let 40 noční počet cigaret/den 30 kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 75 168 Výška BMI
Hmotnost Zvyklá frekvence 5 - 4X příjmu potravy
Zvyklý příjem 2 tekutin
Z jídelníčku vylučuje
dušenou mrkev
Druh tekutin voda,čaj
Dieta:
2
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy Ordinovaná dieta při 3 hospitalizaci Příjem tekutin v 2l nemocnici Známky dehydratace suché rty
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
sliznice
X
NE
Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování
ANO
vložky
X
NE
pleny
plná péče dopomoc sám/sama
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 2 denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži ANO X NE suchá vyrážka opruzeniny dekubity
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
X X X
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi podpažní berle příjmu potravy hygieně příprava pomůcek vyprazdňování doprovod na WC oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO NE x ANO
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
