Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním trávicího traktu karcinom jater
1. Vysvětlete příznak - dekubitus 2. stupně . 2. Klient má dekubitus - jaké budou Vaše ošetřovatelské aktivity v kompetencích ZA? 3. Seznamte se, jakým způsobem je veden záznam ohledně dekubitů v ošetřovatelské dokumentaci.
4. Vysvětlete pojem polohovací hodiny.
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
J.Ch.
M
Věk:
66let
3. 3.10.2012 dosud hospitalizován
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. nechutenství, , únava, úbytek na váze x
X
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
karcinom jater hypertenze, DM na dietě
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
x
Farmakoterapie /FA/: Dapril tbl. 1 -0 - 0 Flavobion 1-1-1 Essencialle cps. 1-1-1 Tramal tbl. 100mg1-1-1 TK TT P D
FF:
135/80 36,2°C 81 16
Vyšetření:
gastroskopie, kolonoskopie, sono břicha biochem.screening, KO, FW,krvácivost, srážlivost
Kategorie:
X
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO x NE Porucha orientace: spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní X chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 x 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
NE x ANO 1. Charakter tupá bodavá x svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
analgetika
6
7
8
9 10
Zhoršuje: jídlo
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO x NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: nyní zhoršený stav, horečky, kašel x doma Alternativní postupy: x v nemocnici obtížné usínání mělký spánek Léky: časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
NE x
x
strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: NE NE dříve x ANO X ANO dušnost x námahová klidová počet let 25 noční počet cigaret/den 10 kašel suchý vlhký Léky: X záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 175 cm Výška BMI
75 kg
?
Zvyklá frekvence 5xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1950 ml tekutin
Z jídelníčku vylučuje
sladkosti
Druh tekutin čaje, minerálky
Dieta:
diabetická
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
x
ANO
umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při 9 + NUTRIDRING hospitalizaci Příjem tekutin v 2l nemocnici Známky dehydratace suché rty sliznice
NE Horní
Dolní
ANO X NE bolest hlavy
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: pomůcky: X inkontinence Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice X doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa pomůcky X inkontinence stomie pomůcky ošetřování
X
ANO
NE
vložky ANO
X
pleny
NE
plná péče dopomoc sám/sama
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1x denně Způsoby: umývání na lůžku doma Změny na kůži NE X ANO
X
suchá vyrážka opruzeniny dekubity 2.stupně
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén
www.zlinskedumy.cz
X X X X x
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 4 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi ? příjmu potravy ? hygieně ? vyprazdňování ? oblékání ?
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO X NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
