MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
RADIOFREKVENČNÍ ABLACE / MIKROVLNY LOŽISKOVÝCH PROCESŮ JATER – METASTÁZY A HEPATOCELULÁRNÍ KARCINOM
Bakalářská práce v oboru radiologický asistent
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Marian Kotek
Pavel Sýkora
Brno, březen 2016 1
Jméno a příjmení autora:
Pavel Sýkora
Název bakalářské práce:
Radiofrekvenční ablace / mikrovlny ložiskových procesů jater – metastázy a hepatocelulární karcinom
Pracoviště:
Pracoviště medicíny dospělého věku
Vedoucí bakalářské práce:
Marian Kotek
Rok obhajoby bakalářské práce:
2016
Anotace: Tato bakalářská práce seznamuje s problematikou jaterních onemocnění včetně jaterních nádorů s důrazem na hepatocelulární karcinom. Věnuje se také popisu technik radiofrekvenční ablace jater a mikrovlnné ablace jater, druhu instrumentária používaného při těchto výkonech a roli radiologického asistenta při těchto výkonech. Hlavní část práce se zabývá vyhodnocením souboru pacientů, u kterých byla provedena radiofrekvenční ablace nebo mikrovlnná ablace jaterních malignit pod CT kontrolou. Dále druhem a počtem komplikací, které mohou u těchto výkonů nastat. V závěru shrnuje získané poznatky a porovnává dosažené výsledky.
Klíčová slova: Radiofrekvenční ablace, mikrovlnná ablace, jaterní malignity, hepatocelulární karcinom 2
Name of the author:
Pavel Sýkora
The title of the thesis:
Radiofrequency ablation / microwaves and staging of liver – metastasis and hepatocellular carcinoma
Workplace:
Institution of Adult Age Medicine
Thesis facilitator:
Marian Kotek
Year of defence of thesis:
2016
Annotation: This thesis deals with the issue of liver diseases, including liver tumors, with emphasis on hepatocellular carcinoma. It also describes radiofrequency ablation of liver and microwave ablation of liver, the type of instrumentation used in these procedures, and the role of the radiological assistant during these performances. The main part deals with the evaluation of patients, who had undergone radiofrequency ablation or microwave ablation of liver tumors under CT control. Furthermore, it describes the type and number of complications that can occur during these performances. The conclusion summarizes the lessons learned and compares the results.
Keywords: Radiofrequency ablation, microwave ablation, hepatic malignancies, hepatocellular carcinoma 3
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením Mariana Kotka, a uvedl v seznamu literatury všechny všechny literální a odborné zdroje.
V Brně dne 31.3.2016
………………………......... Pavel Sýkora 4
Poděkování: Děkuji panu Marianu Kotkovi za odborné vedení bakalářské práce, jeho cenné rady a vstřícný přístup. Rovněž děkuji své rodině za podporu během celého studia. 5
OBSAH 1.
Úvod ..................................................................................................................................... 7
2.
Teoretická část .................................................................................................................... 8 2.1.Anatomie jater .............................................................................................................. 8 2.2.Druhy onemocnění jater a typy jaterních nádorů..................................................... 9 2.2.1.Nenádorová onemocnění ......................................................................................... 9 2.2.2.Primární a sekundární nádory ................................................................................. 9 2.2.3.Incidence, mortalita ................................................................................................ 10 2.3.Hepatocelulární karcinom ......................................................................................... 12 2.3.1.Definice .................................................................................................................... 12 2.3.2.Rizikové faktory ..................................................................................................... 12 2.3.3.Příznaky ................................................................................................................... 13 2.3.4.Prevence ................................................................................................................... 13 2.4.Radiofrekvenční ablace a mikrovlnná ablace jaterních malignit ......................... 14 2.4.1.Úvod ......................................................................................................................... 14 2.4.2.Princip metod .......................................................................................................... 14 2.4.3.Radiofrekvenční ablace .......................................................................................... 15 2.4.4.Mikrovlnná ablace .................................................................................................. 18 2.4.5.Možnosti provedení ................................................................................................ 19 2.4.6.Komplikace.............................................................................................................. 19 2.5.Role radiologického asistenta při výkonu ............................................................... 20
3.
Praktická část .................................................................................................................... 21 3.1.Metodika a cíle práce................................................................................................. 21 3.2.Získaná data ................................................................................................................ 21
4.
Diskuze .............................................................................................................................. 28
5.
Závěr .................................................................................................................................. 29
6.
Seznam použitých zdrojů ................................................................................................ 30
7.
Seznam obrázků ................................................................................................................ 32
8.
Seznam tabulek ................................................................................................................. 34
9.
Seznam grafů..................................................................................................................... 35
10. Seznam zkratek ................................................................................................................. 36
6
Úvod Radiofrekvenční ablace je poměrně mladá léčebná metoda založená na tepelných účincích elektrického proudu. V nedávné době došlo k vývoji příbuzné metody a to mikrovlnné ablaci, která má potenciální výhody oproti ablaci radiofrekvenční. Obě techniky dnes hrají významnou roli při terapeutické léčbě nádorů plic, ledvin, kostí a jater. A to jak pro svoji minimální invazivitu, tak pro celkově dobré výsledky. Játra, tento nepostradatelný orgán lidského těla, bývají velmi často postižena metastatickým procesem a léčba těchto zhoubných novotvarů je u spousty pacientů náročná. Radiofrekvenční ablace a mikrovlnná ablace představují jednu z možností, jak pomoci pacientům s nádorovým onemocněním jater, u kterých jsou jiné metody neproveditelné.
7
Teoretická část Anatomie jater Játra (hepar) jsou největší a nejtěžší žlázou lidského těla, vážící v průměru 1,5 kg. Jako exokrinní žláza produkují žluč, která je odváděna žlučovody do duodena, kde napomáhá k trávení tuků. Dále játra hrají důležitou roli v mnoha metabolických procesech: syntéza důležitých látek (glykogen, bílkoviny), řízení metabolismu sacharidů, tvorba močoviny, detoxikace organismu. Díky intenzivní látkové výměně a vysokému průtoku krve játry se velkou měrou podílejí na tvorbě tělesného tepla. Jsou uložena pod bránicí, z větší části pod pravou klenbou brániční, přesahující koncem do klenby levé. Svou horní částí (facies diaphragmatica) stýkající se s bránicí a svou dolní částí (facies visceralis) jsou obrácena k břišním orgánům, kde vytváří výrazné otisky. Játra jsou pokryta lesklým povlakem (tunica serosa), který přechází do jaterních závěsů. Fixace jater je zajištěna srůstem s bránicí, závěsem na v. cava inferior a podporou břišních orgánů. Na facies visceralis je rozlišitelná příčná vkleslina (porta hepatis), kudy vstupují do jater a. hepatica propria a v. portae, zajišťující cévní zásobení. Stejným místem vystupují jaterní žlučové vývody (ductus hepaticus dexter et sinister) (Čihák, 2002).
Obrázek 1: Játra, pohled na facies visceralis 8
Druhy onemocnění jater a typy jaterních nádorů Nenádorová onemocnění Mezi nenádorová onemocnění jater můžeme řadit poškození jater alkoholem, lékové a toxické postižení jater, autoimunitní hepatitidu, primární biliární cirhózu, primární sklerózující cholangitidu (PSC), jaterní cirhózu, virové hepatitidy, steatózu jater.
Obrázek 2: Průřez cirhotickými játry. Zdravá tkáň je nahrazena fibrózními jizvami.
Primární a sekundární nádory Nádory (tumory) se rozdělují na nádory nezhoubné (benigní) a zhoubné (maligní). Z patologického hlediska jsou benigní nádory velmi často ohraničené, vyznačují se pomalým růstem, jsou chirurgicky vyoperovatelné a nerecidivují. Rostou expanzivně, tj. nádor roste jako celek a utlačuje okolní tkáně. Mezi benigní nádory jater patří hemangiom, fokální nodulární hyperplazie, adenom jater. Maligní nádory naopak rostou invazivně (nádorové buňky vnikají do sousedních tkání, dochází k destrukci tkáně) nebo infiltračně (nádorové buňky se oddělí a vniknou do 9
sousední tkáně a poškodí funkci zdravých buněk). Jejich chirurgická resekce je proto obtížná, navíc komplikovaná lokální recidivou těchto nádorů. Velmi často dochází také ke generalizaci primárního tumoru na vzdálenější místa a tvorbě sekundárního tumoru (metastázy) cestou lymfogenní, hematogenní nebo porogenní. Mezi maligní nádory jater patří hepatocelulární karcinom (HCC), cholangiocelulární karcinom (CAC) a nádory z metastáz (velmi často z gastrointestinálního traktu). HCC představuje nejčastější příčinu úmrtí na maligní nádorové onemocnění. Spousta ostatních nádorových onemocnění v určité fázi postihuje játra svými metastázami (Stříteský, 2001).
Incidence, mortalita V roce 2013 byla četnost výskytu zhoubných novotvarů jater a intrahepatálních žlučovodů 8,4 na 100 000 obyvatel (884 nově diagnostikovaných nemocných). V témže roce těmto onemocněním podlehlo 7,1 ze 100 tisíc obyvatel (741 pacientů). Incidence byla vyšší u mužské části populace, kde z 884 lidí 65% tvořili muži, 35% potom ženy. Nejvíce nemocných mužů bylo ve věkové kategorii 65 – 69 let, u žen bylo nejvíce pacientek v kategorii 75 – 79 let. Co se týče mortality, ze 741 nemocných 64,1% tvořili muži, s největší úmrtností ve věkové skupině 65 – 69 let. Ženy tvořily 35,9%, kdy nejvíce úmrtí bylo v kategorii 75 – 79 let. Dostupné z: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#
10
Obrázek 3: Incidence a mortalita v ČR
Obrázek 4: Srovnání incidence v ČR a ostatních zemích světa
11
Hepatocelulární karcinom Definice Hepatocelulární karcinom je primární maligní nádor, který je tvořen z buněk s hepatocelulární diferenciací, a představuje 90% ze všech primárních maligních nádorů jater. Sám také tvoří metastázy, které směřují nejčastěji do plic a kostí (Adam, 2004).
Obrázek 5: Hepatocelulární karcinom
Rizikové faktory Mezi rizikové faktory pro vznik Hepatocelulárního karcinomu můžeme řadit zejména jaterní cirhózu, virus hepatitidy typu B a C, hepatotoxiny (jako nitrosaminy, pyrolidinové alkaloidy a jiné), jaterní porfyrii a hemochromatózu. Cirhóza jater sama o sobě představuje riziko největší, neboť u 80 - 90% pacientů s HCC byla cirhóza přítomna a u značného množství z nich nebyla cirhóza jater do té doby diagnostikována. Nejvíce jsou ohroženi pacienti nad 45 let s posthepatitickou cirhózou a pacienti nad 55 let s jinou příčinou cirhózy (Adam 2004). Dle Lukáše (2007, str. 177) „dosahuje pravděpodobnost vzniku HCC u pacienta s cirhózou jater během 5 let 20%.“ 12
Příznaky Vzhledem k tomu, že čas potřebný pro zdvojnásobení objemu (double time) HCC je 102 – 192 dní, mohou být příznaky dlouhou dobu neznatelné. Jejich závislost je dána zejména velikostí nádoru a funkčním stavem nepostižené části jater. V zemích, kde jsou zavedeny programy screeningu na HCC, je většina diagnostikovaných pacientů bez příznaků a biochemický nález je téměř bez abnormalit. V ostatních zemích dochází ve většině případů k diagnostice nádoru v pokročilém stádiu. U projevů HCC musíme brát v úvahu, zdali pacient trpí současně jaterní cirhózou, či nikoliv. V případě prvním, tedy u pacienta s cirhotickými játry, mohou být příznaky progredující cirhózy (žloutenka (icterus), jaterní encefalopatie, krvácení z jícnových varixů) projevem HCC. Samotný karcinom může způsobovat bolest, nechutenství, úbytek hmotnosti a pocit plnosti břicha. Ve druhém případě, u pacienta bez cirhózy, se HCC projevuje až při dosažení větší velikosti, malá ložiska mohou být zcela asymptomatická. Postupným zvětšováním karcinomu se objevují první příznaky, mezi které řadíme únavu, váhový úbytek, žloutenku, zvětšení objemu břicha. HCC může také způsobit náhlou příhodu břišní (NPB), kdy dojde k roztržení (ruptuře) povrchového karcinomu, což vede k přítomnosti volné krve v břišní dutině (hemoperitoneum). Jako další příznaky se mohou objevovat střídavé (intermitentní) horečky a invaze do žlučových cest (hemobilie). U méně než 10% pacientů může dojít ke zmnožení erytrocytů (polyglobulii), zvýšení koncentrace vápníku v krvi (hyperkalcemii) a snížení koncentrace glukosy v krvi (hypoglykemii) (Adam, 2004).
Prevence Mezi preventivní faktory můžeme zařadit očkování proti žloutence typu B, vyhýbání se konzumaci potravin s viditelnou přítomností plísně a zejména omezení nadměrné konzumace alkoholu, který se podílí na tvorbě jaterní cirhózy (Adam, 2004).
13
Radiofrekvenční ablace a mikrovlnná ablace jaterních malignit Úvod Jak primární, tak sekundární nádory jater představují problém pro velký okruh pacientů. Je však možné použít celou škálu alternativních postupů, jako: chirurgickou resekci, transplantaci jater, systémovou nebo regionální chemoterapii, perkutánní aplikaci ethanolu (alkoholizace) nebo kyseliny octové, radioterapii, radiofrekvenční ablaci (laserovou, termální či mikrovlnnou) a kryoterapii. Přes pokroky v onkologii i chirurgii je však péče o pacienty náročná. Léčba primárních malignit jater pomocí systémové nebo regionální chemoterapie vzácně dosahuje kompletní léčebné odpovědi a toxicita způsobená agresivní léčbou může mít negativní dopad na kvalitu pacientova života. Chirurgická resekce a ablační metody se zatím stále jeví jako nejlepší řešení při léčbě HCC (Ellis 2004). Za problém u chirurgické resekce můžeme považovat nízké procento pacientů vhodných k resekčnímu výkonu. Dle odborné literatury se jejich počet pohybuje okolo 20 – 30% (Válek, 2006), 10 – 15% (Becker, 2005), u nově diagnostikovaných pacientů je to 5 – 15% (Ellis, 2004).
Princip metod Radiofrekvenční i mikrovlnnou ablaci řadíme mezi nefarmakologické metody, kdy se snažíme zničit nádorovou tkáň pomocí tepla. U nádorové buňky při zahřátí na 42°C – 50°C můžeme pozorovat denaturaci nitrobuněčných bílkovin a destrukci buněčných membrán. Tepelné poškození buněk se začíná objevovat už při 42°C, přičemž doba potřebná ke kompletnímu zničení těchto buněk (doba expozice) se pohybuje od 3 do 50 hodin, v závislosti na typu buněk. Při vzrůstající teplotě nad 42°C klesá doba expozice exponenciálně: 8 minut na zničení maligních nádorových buněk při 46°C, pouhé 2 minuty při 51°C. Při teplotě dosahující 60°C a více dochází ke zničení tkáně téměř okamžitě (Ellis, 2004).
14
Radiofrekvenční ablace RFA používá střídavý proud o vysoké frekvenci, který z konce elektrody prochází do tkáně okolo této elektrody. Jak se iony tkáně snaží následovat směr proudu, dochází k tvorbě frikčního tepla v důsledku jejich rychlého pohybu. Pro ablaci jaterních malignit je nejčastěji využívána frekvence kolem 460 kHz a výkonu 50 – 250 W (Lipská, 2009).
Obrázek 6: Schéma působení střídavého proudu na ionty Dříve bylo hlavním limitujícím faktorem používání monopolární elektrody, která dokázala ablovat pouze cylindrické zóny o poloměru 1 nebo 1,5 cm. Díky výzkumu došlo k vytvoření nové jehly s tzv. „multiple array hook“ (expandibilní) elektrodou. Izolovaná jehla se zataženou elektrodou se vsune přímo do nádoru, kde se z konce jehly elektroda roztáhne (obr. 8) a tím vytvoří sérii elektrod, které dokáží pokrýt oblast od 2 do 5 cm, skrze kterou může protékat proud (Ellis, 2004). Ablaci jaterních malignit komplikuje fakt, že játra jsou mohutně prokrvená a v případě přítomnosti ložiska poblíž větší cévy proudící krev ložisko trvale ochlazuje. Proto je nutné dosáhnout značně vyšší teploty, aby došlo ke kompletní nekróze ložiska. Při zvýšení teploty nad 100°C však dochází k odpařování (vaporizaci) nebo zuhelnatění (karbonizaci) tkáně okolo aktivní elektrody. Tím se zvyšuje impedance tkáně, která tím pádem izoluje elektrodu a brání průtoku proudu (Válek, 2006).
15
Obrázek 7: Expandibilní elektroda
Obrázek 8: Schéma roztažení elektrody Dalším zkoumáním, jak zvětšit oblast koagulace a přitom bránit vzniku vaporizace, došlo k vývoji chlazené elektrody (tzv. „cooled-tip“). Chlazení hrotu elektrody může být vnitřní, kdy chladící médium cirkuluje v uzavřeném okruhu uvnitř elektrody, nebo vnější, kdy z konce elektrody lze aplikovat chladný fyziologický roztok přímo do místa ablace (buď před nebo během ablace).
16
V dnešní době patří chlazené elektrody mezi standardně používané instrumentárium, které navíc umožňuje měřit dosaženou teplotu v místě ablace (Rita Medical System) nebo umožňuje kontrolovat dosaženou impedanci (Radionics). Je tak možné v jednom sezení ablovat ložiska o velikosti 5 – 7 cm (Válek, 2006). Ke zvětšení průměru koagulační nekrózy je tedy třeba použít kombinaci více faktorů – správná volba typu elektrody, druh RF generátoru, aplikace cytostatik do postižené tkáně (hypertermie zvýší účinnost cytostatika) nebo snížení prokrvení tkáně, např. embolizací větví portální žíly (Lipská, 2009).
Obrázek 9: RF generátor Radionics
Obrázek 10: RF generátor Rita model 1500X 17
Mikrovlnná ablace MWA využívá k destrukci ložisek elektromagnetické vlnění o frekvenci alespoň 900 MHz. V technice provedení se velmi podobá RFA, avšak nabízí několik teoretických výhod. K nim patří zejména vyšší teplota uvnitř ložiska, větší ablovaný objem, kratší doba výkonu, možnost použít současně více aplikátorů a menší bolestivost zákroku. Dnešní typy přístrojů se specializují na frekvenci 915 nebo 2450 MHz. Molekuly vody jsou polární molekuly, čili elektrický náboj na molekule není symetrický. Mikrovlnné záření o této frekvenci má frekvenci blízkou rezonanční frekvenci vody, kterou dokáže rozkmitat 2 – 5 milardakrát (109) za sekundu. Tím dojde, stejně jako u RFA, k tvorbě frikčního tepla a nekrotizaci tkáně. Protože MWA nevyužívá k „pálení“ tkáně elektrický proud, ale mikrovlnné záření, není MWA ovlivněno impedancí tkáně a v ložisku dochází velmi rychle k vysokému nárůstu teploty. Stejně tak se ovšem rychle zahřívá hrot aplikátoru, čili je nutné tento neustále ochlazovat, podobně jako u vnitřně chlazených elektrod (Simon, 2005).
Obrázek 11: Aplikátor Accu2i pMTA
18
Dnešní moderní přístroje (např. Acculis MTA systém) jsou schopny i při minimálním výkonu 60W a nejkratším možném čase 2 minuty ablovat jaterní ložisko o teoretické velikosti 2,3 x 2,7 cm. Při využití maximálního výkonu 140W a času 6 minut potom ložisko o velikosti 4,5 x 5,5 cm. Je vidět, že tvar ablovaného ložiska není jako u RFA cylindrický, nýbrž má spíše elipsovitý tvar (tvar odkapávající kapky).
Možnosti provedení Obě metody lze provést perkutánně, laparoskopicky nebo laparotomicky a to jak v lokální, tak v celkové anestezii. Při provádění zákroku je třeba vždy použít některou ze zobrazovacích metod (zpravidla se používá CT nebo ultrazvuk). Obecně je snaha upřednostňovat perkutánní provedení z důvodu minimální invazivity zákroku a nutnosti použít pouze lokální anestezii (Válek, 2006).
Komplikace Mezi potencionální komplikace, které se mohou objevit při výkonu jak RFA, tak MWA můžeme řadit krvácení, tepelné poškození zdravé tkáně, tepelné poškození okolních orgánů (kůže, bránice, žaludek), vaskulární poškození, selhání pacemakeru pacienta, fibrilace komor, srdeční selhání, pneumothorax, pleurální výpotek (fluidothorax), hematom (Válek, 2006).
19
Role radiologického asistnenta Radiologický asistent má uplatnění před provedením výkonu, během výkonu a také po něm. Před provedením výkonu má RA za úkol připravit pracoviště. Nachystat RF a MW generátory a zkontrolovat jejich funkčnost a napájení, připravit sterilní stolek a zajistit dostatečné množství instrumentária. Dále zadat základní informace o pacientovi do počítače v ovladovně. Těsně před samotným výkonem musí RA poučit pacienta o jeho průběhu a získat od nemocného informovaný souhlas. Měl by odpovídat pouze na otázky „jak“ tzn. jak dlouho bude vyšetření trvat, v jaké poloze bude pacient při zákroku, jakou spolupráci od pacienta bude personál potřebovat atd. Dále RA uloží pacienta na vyšetřovací stůl a zajistí nemocnému pohodlnou polohu a teplotní komfort. Asistent musí zajistit periferní žilní vstup kanylou pro aplikaci kontrastní látky. Během výkonu je důležité, aby RA dbal pokynů lékaře – radiologa a byl mu k dispozici na vyšetřovně, kde umisťuje na kůži pacienta referenční značku a pracuje s generátory. Také by měl být k dispozici pacientovi, kdy se snaží být pro nemocného psychickou oporou. Zároveň kontroluje, zdali pacient zůstává v předepsané pozici na vyšetřovacím stole a nemění svoji polohu, z důvodu možného zkreslení dalších snímků. Při práci v ovladovně je RA zodpovědný za precizní zhotovení snímků na CT přístroji, proto je nezbytné, aby RA měl velmi dobré znalosti topografické anatomie. Po výkonu RA zajistí pacientovi převoz na příslušné oddělení, kde bude pacient umístěn pro rekonvalescenci. Dále je zodpovědný za úklid pracoviště a odeslání pořízených snímků do nemocničního systému. Uvedené informace jsem načerpal během praxe na Radiologické klinice Fakultní nemocnice Brno v období od 1.10.2015 do 25.3. 2016.
20
Praktická část Metodika a cíle práce V praktické části jsem zpracoval soubor dat pacientů, kteří se od ledna 2015 do března 2016 podrobili perkutánní RFA nebo perkutánní MWA jaterních malignit. Data jsem získal z informačního systému Fakultní nemocnice Brno na Pracovišti medicíny dospělého věku s příslušným souhlasem. V práci nejsou obsaženy žádné údaje, podle kterých by bylo možné identifikovat jednotlivé pacienty. Pracoval jsem s údaji, které byly pořízeny na radiologické klinice v den výkonu, a s údaji pořízenými při kontrolním vyšetření na radiologické klinice následující den po zákroku. Všechny zákroky byly provedeny jedním operatérem. Cílem práce je porovnat výsledky léčby pacientů s jaterními malignitami pomocí techniky radiofrekvenční ablace oproti mikrovlnné ablaci pod CT kontrolou. Dalším cílem práce je zhodnotit množství a druh komplikací při výkonech RFA a MWA.
Získaná data Ablačnímu výkonu se ve sledovaném období dohromady podrobilo 34 nemocných a celkem bylo ablováno 43 ložisek ze 78 pozic. RFA se podrobilo 19 pacientů, MWA podstoupilo 15 pacientů. Při výkonech byly použity 2 RF generátory: RITA model 1500X a Radionics Cool – Tip RF system. Dále 2 MW generátory: AMICA – Probe a Acculis MTA system.
21
První graf nám ukazuje složení pacientů dle pohlaví, kteří se podrobili výkonu RFA jaterních malignit pod CT kontrolou, v procentech. Z grafu můžeme vyčíst, že muži jsou z celkového počtu zastoupeni téměř ve dvou třetinách.
RFA jaterních malignit
Ženy 37% Muži 63%
Graf 1: RFA pod CT kontrolou, rozdělení dle pohlaví
Pohlaví pacientů
Počet pacientů
Počet pacientů v procentech
Muži
12
63%
Ženy
7
37%
Tabulka 1: Tabulka ke grafu 1
22
Na druhém grafu můžeme sledovat složení pacientů dle věku. Pacienty jsem rozdělil do skupin po 10 letech. Z grafu je zřejmé, že RFA jater podstupují zejména starší pacienti (více než polovina pacientů je starší 60 let), pacienti mladší 30 let nepodstoupili tento zákrok vůbec.
Věk pacientů 8 7
Počet pacientů
6 5 4 3 2 1 0
30 - 39 let
40 - 49 let
50 - 59 let
60 - 69 let
70 let a více
Graf 2: RFA pod CT kontrolou, rozdělení dle věku
Průměrný věk pacientů je 61,21 let. Nejmladší pacient, který podstoupil RFA jater měl 34 let, nejstarší 78 let. Celkem bylo při RFA jater ablováno 21 ložisek ze 43 pozic (2,05 pozice na 1 ložisko), přičemž všechna ložiska se podařilo nekrotizovat s dostatečným bezpečnostním lemem. Na jedno ložisko bylo využito RF generátoru RITA model 1500X, ve zbývajících 20 případech se uplatnil RF generátor Radionics Cool – Tip RF systém. U téměř všech pacientů nedošlo během zákroku ke komplikacím, pouze v jednom případě byl u pacienta po provedení CT ihned po výkonu nalezen malý uzavřený pneumothorax. Při následné CT kontrole den po výkonu byly zjištěny nálezy u 6 pacientů (31,6%), které měly přímou souvislost s provedenou ablací. Kompletní přehled je uveden v tabulce 2.
23
Pac.
Pohlaví
Věk
Ložisek
Pozic
KIhned
KDen
Generátor
1
Muž
64
1
2
Ne
Ne
Radionics
2
Muž
48
1
3
Ne
Ne
Radionics
3
Muž
58
1
1
Ne
Pneu. dx.
Radionics
4
Muž
78
2
3
Pneu. dx.
Fluid.dx.
Radionics
5
Muž
44
1
4
Ne
Ne
Radionics
6
Žena
72
2
3
Ne
Hematom
Radionics
7
Muž
74
1
3
Ne
Ne
Radionics
8
Muž
61
1
2
Ne
9
Muž
67
1
2
Ne
Ne
Radionics
10
Žena
67
1
2
Ne
Ne
Radionics
11
Muž
34
1
1
Ne
Ne
Radionics
12
Žena
54
1
3
Ne
Ne
Radionics
13
Žena
56
1
1
Ne
Ne
Radionics
14
Muž
61
1
2
Ne
Ne
Radionics
15
Muž
65
1
2
Ne
Ne
Radionics
16
Žena
74
1
2
Ne
Ne
Radionics
17
Žena
60
1
3
Ne
Fluid.dx.
Radionics
18
Žena
56
1
2
Ne
Ne
Radionics
19
Muž
70
1
2
Ne
Pneu.dx.,
RITA
Fluid.bilat. Radionics
Fluid.dx. Tabulka 2: Seznam pacientů, kteří se podrobili RFA jaterních malignit. Červenou barvou jsou označeni ti pacienti, u kterých byly zjištěny nálezy při provedení CT. Ve sloupci KIhned jsou uvedeny nálezy zjištěné ihned po výkonu, ve sloupci KDen nálezy zjištěné při kontrole následující den. Pneu.dx., pneumothorax dexter; Fluid.dx., fluidothorax dexter; Fluid.bilat., fluidothorax bilaterální
24
Ve třetím grafu můžeme sledovat složení pacientů dle pohlaví, kteří se podrobili výkonu MWA jaterních malignit pod CT kontrolou, v procentech. Z grafu lze vypozorovat, že muži jsou z celkového počtu zastoupeni ve dvou třetinách.
MWA jaterních malignit
Ženy 33% Muži 67%
Graf 3: MWA pod CT kontrolou, rozdělení dle pohlaví
Pohlaví pacientů
Počet pacientů
Počet pacientů v procentech
Muži
10
67%
Ženy
5
33%
Tabulka 3: Tabulka ke grafu 3
Čtvrtý graf ukazuje složení pacientů dle věku. Pacienty jsem opět rozdělil do skupin po 10 letech. Věkové složení pacientů je velmi nevyrovnané, ale můžeme vidět, že více než 67% pacientů je starších 60 let.
25
Věk pacientů 6 5 4 3 2 1 0
30 - 39 let
40 - 49 let
50 - 59 let
60 - 69 let
70 - 79 let
80 let a více
Graf 4: MWA pod CT kontrolou, rozdělení dle věku
Průměrný věk nemocných je 60,8 let. Nejmladšímu pacientovi bylo 34 let, nejstaršímu potom 84 let.
Dohromady se za pomoci mikrovln ablovalo 22 ložisek ze 35 pozic (1,6 pozic na 1 ložisko). CT vyšetření následující den odhalilo, že 20 ložisek (90,9%) se podařilo zcela nekrotizovat. 2 zbývající ložiska (9,1%) se sice ablovat zdařilo, ovšem u 1 nedošlo při nekróze tkáně k vytvoření dostatečného bezpečnostního lemu (pacient 13) a druhé ložisko vykazovalo sporné sycení kontrastní látkou (pacient 15). Na 6 ložisek do srpna roku 2015 bylo použito MW generátoru AMICA – Probe. Tento byl posléze nahrazen výkonějším generátorem Acculis MTA system, kterým se ablovalo ostatních 16 ložisek. Při ablování ložisek technikou MWA došlo u jednoho pacienta k závažné komplikaci, a to pneumothoraxu. Pacient se měl podrobit ablaci 2 ložisek, ovšem po úspěšné MWA prvního ložiska musel být výkon z důvodu pneumothoraxu ukončen. U dalších 2 pacientů odhalilo CT vyšetření ihned po výkonu v jednom případě malý uzavřený pneumothorax dx., ve druhém případě subkapsulární hematom o průměru 14 mm. Na kontrolním CT vyšetření den po zákroku byly zjistěny nálezy související s provedenou MWA u celkem 5 pacientů (33%). Nálezy shrnuje tabulka 4. 26
Pacient
Pohlaví
Věk
Ložisek
Pozic
KIhned
KDen
Generátor
1
Muž
64
1
3
Ne
Ne
AMICA
2
Muž
71
1
1
Ne
Ne
AMICA
3
Muž
49
1
2
Ne
Ne
AMICA
4
Žena
65
1
3
Ne
Ne
AMICA
5
Žena
35
1
2
Ne
Ne
AMICA
6
Muž
57
1
2
Ne
Ne
AMICA
7
Muž
84
1
2
Ne
Pneu.dx.
Acculis
6
Muž
57
1
2
Ne
Pneu.dx.,Fluid.dx.
Acculis
8
Muž
61
1
2
Ne
Ne
Acculis
9
Muž
44
1
1
Ne
Ne
Acculis
10
Muž
72
2
2
Ne
Ne
Acculis
11
Muž
70
2
2
Pneu.dx.
Pneu.dx.
Acculis
12
Muž
65
1
2
Ne
Ne
Acculis
6
Muž
57
1
2
Ne
Ne
Acculis
13
Žena
63
1
1
Ne
Ne
Acculis
14
Žena
78
2
2
Pneu.dx.
Pneu.dx.
Acculis
15
Žena
34
2
3
Hematom
Hematom
Acculis
14
Žena
78
1
1
Ne
Ne
Acculis
Tabulka 4: Seznam pacientů, kteří se podrobili MWA jaterních malignit. Červenou
barvou jsou označeni ti pacienti, u kterých byly zjištěny nálezy při provedení CT. Ve sloupci KIhned jsou uvedeny nálezy zjištěné ihned po výkonu, ve sloupci KDen nálezy zjištěné při kontrole následující den. Pneu.dx., pneumothorax dexter; Fluid.dx., fluidothorax dexter
27
Diskuze Praktická část měla za cíl porovnat výsledky léčby pacientů s jaterními malignitami pomocí techniky radiofrekvenční ablace oproti mikrovlnné ablaci pod CT kontrolou a dále zhodnotit množství a druh komplikací při výkonech RFA a MWA. Technika mikrovln byla na radiologické klinice Fakultní nemocnice Brno zavedena poměrně nedávno (přelom let 2014 a 2015) a tomu odpovídá doposud omezený soubor pacientů. Z dosažených výsledků vyplývá, že perkutánní RFA i MWA jater se na radiologické klinice FN Brno využívají především pro svou minimální invazivitu, bez nutnosti použití celkové anestezie, a relativně krátkou dobu trvání výkonu. Při použití techniky RFA se podařilo ablovat všechna ložiska (21) s dostatečným bezpečnostním lemem. Naproti tomu technikou MWA byla 2 ložiska z 22 (9,1%) ablována sporně. I tak lze ovšem výsledky hodnotit jako velmi pozitivní, u RFA se 100% účinností, u MWA s 90,9% účinností. Při hodnocení počtu komplikací v přímé souvislosti s provedenými výkony můžeme pozorovat přibližně stejnou incidenci. U RFA byl u jednoho pacienta zjištěn nález ihned po zákroku (5%) a u 6 pacientů (31,6%) při kontrole následují den. Při technice MWA musel být výkon u jednoho pacienta ukončen z důvodu pneumothoraxu, u 2 dalších pacientů (13,3%) byly objeveny nálezy v den zákroku, u 5 nemocných (33,3%) následující den při kontrole. Druhy komplikací, které se u nemocných objevovaly, byly pneumothorax, fluidothorax nebo hematom. S výjimkou pacienta, u kterého musel být výkon ukončen, se však ve všech případech jednalo o malé uzavřené objemy, které výraznějším způsobem neohrožovaly zdraví pacientů.
28
Závěr Teoretická část této práce se věnuje stručnému popisu anatomie jater, druhům onemocnění jater, včetně nádorů jater. Dále popisuji definici hepatocelulárního karcinomu, rizikové faktory, které se mohou podílet na jeho vzniku, příznaky HCC a prevenci. Také se soustředím na popis technik radiofrekvenční a mikrovlnné ablace a rolí radiologického asistenta při tomto výkonu. V praktické části porovnávám dosažené výsledky léčby pacientů, u nichž byla provedena RFA nebo MWA. Také se soustředím na komplikace, které mohou u těchto výkonů nastat. Z výsledků vyplývá, že radiofrekvenční ablace je vysoce účinná metoda při léčbě jaterních malignit. Mikrovlnná ablace, jako relativně mladá metoda, je však také spolehlivou a účinnou technikou při terapii nádorů jater. Komplikace se objevily u třetiny léčených pacientů, ovšem svou podstatou nebyly pro pacienty ohrožující. Obě metody tedy lze považovat pro svou minimální invazivitu, krátkou dobu trvání zákroku a nutnost pouze krátké hospitalizace za vhodné a efektivní řešení léčby jaterních malignit - zvláště u pacientů, u kterých není jiná léčba možná.
29
Seznam použitých zdrojů 1. ADAM, Andy a Peter R MUELLER (eds.). Interventional radiological treatment of liver tumors. New York: Cambridge University Press, 2009. Contemporary issues in cancer imaging. ISBN 978-0-521-88687-1. 2. ADAM, Zdeněk, Jiří VANÍČEK a Jiří VORLÍČEK. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. 2., aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0896-5. 3. BECKER, Horst D. Chirurgická onkologie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0720-9.
4. ČIHÁK, Radomír a Miloš GRIM. Anatomie. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0143-X. 5. EDITED BY ANDREAS H. MAHNKEN, KAI WILHELM, JENS RICKE., edited by Andreas H. Mahnken, Kai Wilhelm, Jens Ricke. CT- and MR-guided interventions in radiology. 2nd ed. Berlin: Springer, 2013. ISBN 9783642335815. 6. ELLIS, Lee M, Steven A CURLEY a Kenneth K TANABE. Radiofrequency ablation for cancer: current indications, techniques, and outcomes. New York: Springer, c2004. ISBN 038795564X. 7. ERIC VANSONNENBERG, William N a Peter R TITO LIVRAGHI. Tumor ablation principles and practice. New York: Springer, 2005. ISBN 9780387286747 8. KRŠKA, Zdeněk, David HOSKOVEC a Luboš PETRUŽELKA. Chirurgická onkologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4284-7 9. LIPSKÁ, Ludmila a Vladimír VISOKAI. Recidiva kolorektálního karcinomu: komplexní přístup z pohledu chirurga. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-3026-4 10. LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1787-6. 11. Microwave Ablation Treatment of Solid Tumors [online]. Dordrecht: Springer Netherlands, 2015 [cit. 2016-03-31]. ISBN 978-94-017-9314-8. 12. STŘÍTESKÝ, Jan. Patologie: [učebnice pro zdravotnické školy a bakalářské studium]. Vyd. 1. Olomouc: Epava, 2001. ISBN 978-80-86297-06-4.
30
13. TATEISHI, Ryosuke, Shuichiro SHIINA, Takuma TERATANI, et al.
14. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Cancer [online]. 2005, 103(6), 1201-1209 [cit. 2016-03-31]. DOI:10.1002/cncr.20892. ISSN 0008-543x. Dostupné z:http://doi.wiley.com/10.1002/cncr.20892 15. POULOU, Loukia S. Percutaneous microwave ablation vs radiofrequency ablation in the treatment of hepatocellular carcinoma. World Journal of Hepatology [online]. 2015, 7(8), 1054- [cit. 2016-03-31]. DOI:10.4254/wjh.v7.i8.1054. ISSN 1948-5182. Dostupné z:http://www.wjgnet.com/1948-5182/full/v7/i8/1054.htm 16. SIMON, Caroline J., Damian E. DUPUY a William W. MAYO-SMITH. Microwave Ablation: Principles and Applications1. RadioGraphics [online]. 2005, 25(suppl_1), S69-S83 [cit. 2016-03-31]. DOI:10.1148/rg.25si055501. ISSN 0271-5333. Dostupné z:http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.25si055501 17. VÁLEK, Vlastimil, Zdeněk KALA a Igor KISS. Maligní ložiskové procesy jater: diagnostika a léčba včetně minimálně invazivních metod. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-0961-9.
18. VOGL, Thomas J a A BOSS. Percutaneous tumor ablation in medical radiology. New York: Springer, c2008. Medical radiology. ISBN 3540225188. 19. http://www.lecba-rakoviny.com/radiofrekvencni-ablace.php 20. http://www.nlk.cz/publikace-nlk/referatovevybery/radiodiagnostika/2004/radiofrekvencni-ablace-metastaz-jater
31
Seznam obrázků Obrázek 1: Játra, pohled na facies visceralis, str. 8 http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Gray1087-liver.png Obrázek 2: Průřez cirhotickými játry. Zdravá tkáň je nahrazena fibrózními jizvami., str. 9 http://ona.idnes.cz/foto.aspx?r=zdravi&c=A130729_100712_zdravi_pet&foto=PET4c6 9a0_nemoc2.jpg Obrázek 3: Incidence a mortalita v ČR, str. 11 http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor# Obrázek 4: Srovnání incidence v ČR a ostatních zemích světa, str. 11 http://www.svod.cz/analysez.php?modul=zahranici&diag=C22&zobrazeni=graf&vypoc et=c&pohl=# Obrázek 5: Hepatocelulární karcinom, str. 12 http://medicalpicturesinfo.com/hepatocellular-carcinoma/ Obrázek 6: Schéma působení střídavého proudu na ionty, str. 15 http://www.drleith.co.za/rfa-presentation.php Obrázek 7: Expandibilní elektroda, str. 16 http://flylib.com/books/en/3.98.1.37/1/ Obrázek 8: Schéma roztažení elektrody, str. 16 http://www.aboutcancer.com/liver_mets_rf.htm Obrázek 9: RF generátor Radionics, str. 17 http://www.hospitalmanagement.net/features/feature1349/feature1349-3.html Obrázek 10: RF generátor Rita model 1500X, str. 17 http://www.angiodynamics.com/products/rita-model-1500 32
Obrázek 11: Aplikátor Accu2i pMTA, str. 18 http://www.neovitalis.dk/microwave-tissue-ablation-mta-system.htm
33
Seznam tabulek Tabulka 1: Tabulka ke grafu 1, str. 21 Tabulka 2: Seznam pacientů, kteří se podrobili RFA jaterních malignit, str. 24 Tabulka 3: Tabulka ke grafu 3, str. 25 Tabulka 4: Seznam pacientů, kteří se podrobili MWA jaterních malignit, str. 27
34
Seznam grafů Graf 1: RFA pod CT kontrolou, rozdělení dle pohlaví, str. 21 Graf 2: RFA pod CT kontrolou, rozdělení dle věku, str. 23 Graf 3: MWA pod CT kontrolou, rozdělení dle pohlaví, str. 25 Graf 4: MWA pod CT kontrolou, rozdělení dle věku, str. 26
35
Seznam zkratek CAC – cholangiocelulární karcinom CT – computed tomography FN – fakultní nemocnice HCC – hepatocelulární karcinom kHz, MHz – kilohertz, megahertz MWA – mikrovlnná ablace MW - mikrovlnný Např. - například NPB – náhlá příhoda břišní Obr. - obrázek PSC – primární sklerózující cholangitida RA – radiologický asistent RFA – radiofrekvenční ablace RF - radiofrekvenční Tzn. – to znamená
36
