Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním pohybového aparátu - LS syndrom Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta.
2. Jaké zásady dodržujeme při podávání Thyreostatik - hormonů štítné žlázy? 3. Na základě snížené soběstačnosti vypracujte plán oše péče v oblasti hygieny v akutní fázi onemocnění.
4. Klietka uvádí zácpu. Lze tento problém řešit změnou stravy a tekutin?
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Ž
Věk:
76 let
3.
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
N. J.
19.9.2012 dosud hospitalizován přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na jiné odd. přeložen z odd. umístění do DD "spadla doma z postele a bolí jí celá pravá strana těla", zvýšená teplota x
X
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
LS syndrom Revmatická artritída, hypofunkce štítné žlázy, hypertenze
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
Jód
Farmakoterapie /FA/: Euthyrox tbl. 1 - 0 - 0 Lokren tbl.1-0-0 Zolpinox tbl. 0 - 0 - 1 Coxtral tbl 1 - 1 - 1 Novalgin 1a i.v. dlp. 130/70 TK 36,4°C TT FF: 82 P Vyšetření: 16 D
CT páteře odběry krve -biochem.screening, KO, FW RTG srdce, plic , EKG
Kategorie: x
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO x NE Porucha orientace: spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
NE x ANO 1. Charakter tupá x bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující X vystřelující neurčitá
X
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: pouze analgetika
6
7 X
8
9 10
Zhoršuje: pohyb
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy NE X ANO na dálku X na blízko nevidomý pomůcky X
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
HMAT - problémy NE x ANO x snížení citlivosti ztráta citlivosti x lokalizace
brýle jiné po operaci šedého zákalu
pravá/levá
naslouchadlo jiné
PDK
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: nyní zhoršený stav,hluk doma Alternativní postupy: čtení, teplé mléko x v nemocnici X obtížné usínání Léky: Zolpinox X mělký spánek X časné buzení Emoční poruchy:
x
smutek plačtivost nervozita
NE
x
strach úzkost stres jiné
ANO
Léky: Neurol
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO dříve X NE X NE dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: X záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 158 cm Výška BMI
55 kg
23 - Norma
Zvyklá frekvence 3 - 4 xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 2l tekutin
Z jídelníčku vylučuje
ostrá jídla, sladkosti
Druh tekutin čaj, minerálky
Dieta:
racionální
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při 3 hospitalizaci Příjem tekutin v 1 900 ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
sliznice
X
NE
Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO X NE bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice NE X ANO Alternativní postupy defekační reflex X doma X v nemocnici průjem Léky: x zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama
pleny
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1x denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE X ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK
X X
Potřeba dopomoci NE X ANO v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
Kategorie 3 Pomůcky, úroveň dopomoci:
? ? PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO NE X ANO
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
