Péče o K/N na chirurgickém oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním prostaty Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán oše péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které potencionální ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Navrhněte postupy, které mohou usnadnit vyprazdňování MM.
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Pohlaví:
DK
Věk:
76 let
4 9.10.2012
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
muž
dosud přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. "potíže s močením, zvětšená prostata" 3
X
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
Aabdominální prostatektomie hypertenze, diabetes mellitus na PAD
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
Penicilin
Farmakoterapie /FA/: Lozap 1-0-1, Cardilan 1-0-1,Rhefluin 1-0-0, Lusopres 1-0-0, Amaryl 1-1-1
TK TT P D
FF:
140/80 37,1◦C 90/min 20/min
Vyšetření:
biochemický screaning KO FW, CRP moč+sed
Kategorie: 2
X
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO X NE Porucha orientace: spavý neklid ANO X NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
NE X ANO 1. Charakter tupá bodavá X svíravá X pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
6
7
8
9 10
Zhoršuje: fyzická námaha,
močení
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy NE X ANO X na dálku X na blízko nevidomý pomůcky X
SLUCH - problémy NE X ANO X nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO X NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
levá
X
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO X NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: ANO Zhoršuje: X NE doma v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek Léky: časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
X
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO X NE X NE X dříve dušnost námahová klidová počet let 20 let noční počet cigaret/den 20/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 167 cm Výška BMI
67 kg
Zvyklá frekvence 4 x denně příjmu potravy
Zvyklý příjem 2 l/24 hod tekutin
Z jídelníčku vylučuje
sladké
Druh tekutin čaj
Dieta:
bez cukru
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
X
Ordinovaná dieta při 9 hospitalizaci Příjem tekutin v 1.5 l/24 hod nemocnici Známky dehydratace suché rty sliznice
umělý chrup zvracení nadýmání sonda
ANO
X
X
Horní
ANO X NE bolest hlavy
24.3
NE X
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením NE X ANO X bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky Frekvence vyprazdňování stolice denně 1x Problémy s vyprazdňováním stolice ANO X NE doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama
pleny
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1 x týdně Způsoby: koupel doma Změny na kůži ANO X NE suchá vyrážka opruzeniny dekubity
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
X X
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 2 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi příjmu potravy hygieně Umytí zad vyprazdňování oblékání obléknutí pyžama
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO X NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
