Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s poruchou tepenného prokrvení končetin. Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Jak budeme asistovat lékaři u vizity vzhledem k diagnóze daného klienta?
2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta.
3. Podrobně vypracujte plán oše péče v oblasti hygieny - péče o kůži. 4. Jakým způsobem by měl klient změnit svůj životní styl? Která položka se neslučuje s léčivým režimem a proč?
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Ž.M.
M
Věk:
64 let
8. 1.10.2012 dosud hospitalizován
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na jiné odd. přeložen z odd. umístění do DD klidové bolesti nohou, pocit " chladných " končetin, příjat k infuzní léčbě x
X
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
Ischemická choroba dolních končetin DM na dietě
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
x
Farmakoterapie /FA/: Procain 0,2% 200 ml + 1a Trental+ 1a Novalgin i.v. Siofor 850mg 1 - 1 - 1
FF:
TK TT P D
135/80 36,7°C 81 15
Vyšetření:
RTG srdce, plic biochem.screening, KO, FW, CRP - zvýšené hodnoty Doppler DKK
Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT X žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO x NE Porucha orientace: spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT NE x ANO x akutní 1. Charakter 2. Lokalizace X tupá bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
chronická 3. Intenzita 1 2 3 4
5 X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: teplo, klid
6
7
8
9 10
Zhoršuje: i malá zátěž
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy NE x ANO x snížení citlivosti ztráta citlivosti x lokalizace DKK - brnění, mravenčení
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: zhoršený stav - bolesti X doma Alternativní postupy: X v nemocnici obtížné usínání mělký spánek Léky: x X časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
X
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky: X
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: NE NE dříve X ANO X ANO dušnost námahová klidová počet let 35 noční počet cigaret/den 40 suchý X kašel Léky: X X vlhký záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 175 cm Výška BMI
85 kg
Zvyklá frekvence 6xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1650 ml tekutin
Z jídelníčku vylučuje
sladkosti
Druh tekutin voda, čaj
Dieta:
diabetická
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při 9 hospitalizaci Příjem tekutin v 1 900 ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
sliznice
X
?
NE
Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování
ANO
X
vložky ANO
NE
pleny X
NE
plná péče dopomoc sám/sama
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1x denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE X ANO X
suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 3 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO ? X v chůzi příjmu potravy ? X hygieně ? X vyprazdňování oblékání PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař NE X ANO stomatolog NE X ANO ženský lékař ANO X NE Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
