Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním vylučovacího systému glomerulonefritis Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán ose péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které potencionální ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Vysvětlete a popište edukaci pacienta na odběr moč + sed, a moč na BV.
www.zlinskedumy.cz
n ose péče.
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
VD
M
Věk:
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. bolestivost v zádech a při močení, zvýšená teplota X
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
primární glomerulonefritida hypertenze
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
65
2 5.9.2012
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
negativní
Farmakoterapie /FA/: Amoksiklav 1g á 6 hod. (6 - 12 - 18 - 24) F1/1 500ml á 18 hod. Milurit tbl 100 mg 1 - 1 -1 Prestarium neo tbl. 1 - 1 - 1 Novalgin 500mg tbl. max. co 6hod 150/90 sono ledvin TK Biopsie ledvin TT 36,4°C FF: 74 P Vyšetření: 18 moč+sed, moč na BV D ionty, CRP,FW, KO,ASLO Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám X žije v rodině žije v DD X rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha vědomí ANO Porucha orientace: x NE spavý neklid ANO X NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
NE x ANO 1. Charakter tupá X bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
x
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5
6
7
8
9 10
X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
Zhoršuje:
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy NE X ANO na dálku X na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO X NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO X NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO X NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: X doma v nemocnici Alternativní postupy: úlevová poloha X obtížné usínání mělký spánek Léky: Novalgin 500mg tbl. X časné buzení Emoční poruchy:
X
smutek plačtivost nervozita
NE
X
X
strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO dříve x ANO X NE X NE x dušnost X námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 80 180 Výška BMI
Hmotnost Zvyklá frekvence 5 - 4X příjmu potravy
Zvyklý příjem 1,5 tekutin
Z jídelníčku vylučuje
X
Druh tekutin voda,čaj
Dieta:
3
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy Ordinovaná dieta při 3 hospitalizaci Příjem tekutin v 1,5 nemocnici Známky dehydratace X suché rty
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
sliznice
X X
X Horní
ANO NE bolest hlavy
NE Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením NE X ANO X bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice doma 1x za 1-2 dny, nyní 5-6 x za den řídká stolice Problémy s vyprazdňováním stolice NE X ANO doma Alternativní postupy v nemocnici Léky: X průjem zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 2 denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE X ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie ANO X NE Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
2
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO X NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
