Myxoinflammatoricus fibroblastos sarcoma (acralis inflammatoricus myxohyalin tumor)

A Szabolcs–Szatmár–Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály1, Patológiai Osztály2, Nyíregyháza, az Országos Onkológiai Intézet, Fej-nyak, Állcsont és Rekonstrukciós Sebészeti Osztály3 és a Szent János Kórház, Patológiai Osztály4 közleménye

Myxoinflammatoricus fibroblastos sarcoma (acralis inflammatoricus myxohyalin tumor) Esetismertetés DR. NOVICZKI MIKLÓS1, DR. FRANCZ MONIKA2, DR. GULYÁS GUSZTÁV3 DR. SÁPI ZOLTÁN4 Érkezett: 2007. február 26.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők egy 28 éves nő kézháti malignus lágyrész-tumorának ellátását és kórlefolyását ismertetik. Felhívják a figyelmet a lágyrész-szarkómák egy speciális formájára, melyet a szakirodalomban 1998-tól új entitásként inflammatoricus myxohyalin tumorként határoznak meg. A Magyarországon eddig még nem közölt eset kapcsán hangsúlyozzák a klinikus és patológus együttműködésének fontosságát. Kulcsszavak: Immunohisztokémia – Gyulladás; Kéz – Patológia; Myxoma – Patológia; Lágyrészdaganat – Műtéti kezelés; Neoplasma, recurrens, helyi;

M. Noviczki, M. Francz, G. Gulyás, Z. Sápi: Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma (acral inflammatory myxohyaline tumour) The authors introduce the treatment and course of a soft tissue malignant tumour of the hand in a 28-year-old woman. They call the attention to a special form of the soft tissue sarcomas, which is defined in literature as a new entity as inflammatory myxohyaline tumour since 1998. They emphasize the importance of the cooperation of the clinician and the pathologist in connection with a case which has not been reported in Hungary so far. Key words:

Hand – Pathology; Immunohistochemistry – Inflammation/Pathology; Myxoma – Pathology; Neoplasm recurrence, local; Skin Neoplasms – Surgery

BEVEZETÉS 1998-ban egymástól függetlenül egy svéd (10) és egy amerikai (12) kutatócsoport a lágyrész-tumoros eseteik elemzése során különítették el azt az elváltozást, melyre jellemző, hogy felnőttek, gyakrabban nők végtagjain, többnyire a dorsalis felszínen jelenik meg, nyákos alapállományú, jó prognózisú, gyakran recidivál, de metasztázist csak későn ad. Ezek a laesiók – bár eredetileg különböző diagnózis alatt futottak – szövettanilag is hasonló morfológiai jegyekkel rendelkeznek. A retrospektív tanulmányból összegyűjtött, viszonylag nagyszámú eseteik részletes vizsgálatával azt találták, hogy ezek a tumorok jellegzetes, a többitől eltérő klinikummal és hisztogenetikai vonásokkal jellemezhetők. Az eredeti diagnózisok között leggyakrabban malignus fibrosus histiocytoma, extrasceletalis chondrosarcoma, fibrosarcoma, lágyrész Hodgkin–lymphoma mellett egyéb nem valódi tumoros betegségek, például inflammatoricus pseudotumor szerepelt. Valójában tehát nem újonnan megjelent kórképről van szó, hanem az összegyűlt információk és vizsgálati módszerek most lettek elégségesek és alkalmasak arra, hogy az ilyen típusú tumorokat biz358

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2007. 50. 4.

tonsággal leválasszuk egyéb, hasonló elváltozásokról. A bemutatásra kerülő, komoly differenciáldiagnosztikai nehézséget okozó kézháti lágyrész-tumor végül is acralis inflammatoricus myxohyalin tumornak (a továbbiakban IMT) bizonyult. Ilyen kéztumor előfordulásáról hazai kézsebészeti vagy patológiai közlést nem találtunk, ezért tartjuk esetünket bemutatásra érdemesnek. ESETISMERTETÉS A 28 éves nő a jobb kézháton három hónapja észlelt, kezdetben lassan, majd az utolsó hetekben gyorsabban növekvő duzzanat miatt jelentkezett kézsebészeti szakrendelésünkön. Sérülés nem érte, fájdalma, láza nem volt. Vizsgálatakor a kézhát ulnaris felén előemelkedő puha tapintatú duzzanatot észleltünk (1. ábra), az ujjak mozgása akadálytalan volt. Az érintett végtagon egyéb eltérés (keringési, érzészavar, megnagyobbodott nyirokcsomó) nem volt. Bizonytalan kézháti tumor diagnózissal néhány napon belül, 2004. június 7-én általános érzéstelenítésben műtéti feltárást végeztünk. Műtét során a feszítőinak alá is terjedő, tok nélküli, kocsonyás, puha tapintatú tumort találtunk (2. ábra). A bőr alatti teret kitöltötte, radikális eltávolítása után sem paratenon, sem bőrrel összefüggő subcutan szövetréteg nem maradt

1. ábra A kézháti tumor műtét előtti képe.

2. ábra Intraoperatív felvétel a tumorról.

360

3. ábra Nyákos állományban noduláris megjelenésű sejtdús orsósejtes terület. A tumor tokkal nem rendelkezik, infiltrálja környezetét (HE-festés, eredeti nagyítás 40×). Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2007. 50. 4.

vissza. A tumor néhány nyúlványa 1–2 cm-nyi szakaszon a gyűrűs- és kisujj dorsalis felszínére is ráterjedt. Az eltávolítás és a vértelenítő felengedése után a kézháti bőr keringése rendkívül lassan tért vissza, a vérzéscsillapítást követően is a bőr körülbelül 3×4 cm-es területen sápadt maradt. A tumor szövettani természetét ekkor még nem ismertük, gyorsfagyasztásos vizsgálatot (annak viszonylag csekélyebb információs értéke miatt) nem kértünk. A sebet szívó drén felett egy rétegben 5/0-s csomós öltésekkel zártuk, párnázott, enyhén komprimáló kötést helyeztünk fel, a kezet a tenyéri felszínen az ujjak végéig terjedő, azokat intrinsic-plusz helyzetben rögzítő gipszsínbe helyeztük. Annak ellenére, hogy az első 48 órában a kézháti bőr egy részének életképessége kérdéses volt, bőrelhalás nem alakult ki, a szívó drént a második, a varratokat és a gipszsínt a hetedik posztoperatív napon távolítottuk el, majd intenzív kéztornát kezdtünk. Szövettani feldolgozás A mintát 4%-os pufferelt formalinban fixáltuk 18 órán át. Felvágás előtt körkörösen befestettük a reszekciós felszíneket. Makroszkópos leírás után paraffinba ágyaztuk a kimetszett részeket, majd a 4 mikron vastag metszeteket haematoxylin-eosinnal és alciánkékkel festettük. Silanos tárgylemezre húzott, 4 mikron vastag metszeteken elvégzett immunhisztokémiai vizsgálatok: vimentin, EMA, CD–68, poly- és monoclonalis S100–protein, CD–34, CD–31, alfa-simaizom actin, VIII. faktor antigén, NK1–C3. Elektronmikroszkópos vizsgálat nem történt. Szövettani kép Makroszkóposan a tumor kifejezetten nyákos, metszéslapon transzparens fészkekből álló, körülbelül 5 cm átmérőjű képlet, melynek felszínén csak néhol látható kevés épnek tűnő szövet. Mikroszkóposan: bőséges kötőszöveti nyákot tartalmazó (alciánkék pozitív) alapállományban solid, gócokban kevés lymphocytával infiltrált fibrosus területek láthatók (3. ábra). Néhol az alapállomány hyalinporcra emlékeztet. Elszórtan és csoportokban nagy, bizarr, epithelioid megjelenésű sejtek vannak jelen, melyek nagy nucleolusokkal rendelkeznek, emiatt vírusinclusiókra emlékeztetnek („virocyták”). Számos ilyen sejt intracytoplasmaticusan lymphocytákat tartalmaz (4. ábra). A bizarr sejtek egy része habos cytoplasmájú lipoblastoknak tűnnek (5. ábra). Az osztódási frekvencia alacsony (Ki 67 proliferációs marker 1%-os pozitivitása). Necrosis nincs.

4. ábra Bizarr sejtalakok („virocyták”) nyákos háttérben. A sejtmagban óriási nucleolus, a cytoplasmában lymphocyta látható (HE-festés, eredeti nagyítás 400×).

5. ábra Vacuolisalt cytoplasmájú, lipoblastra emlékeztető sejtalak („psedudolipoblast”) (HE-festés, eredeti nagyítás 400×).


361

Immunhisztokémiailag a tumor vimentin, CD34 és CD68 pozitivitást ad, a többi reagenssel – CD31, VIII. faktor antigén, S–100 protein, alfa-simaizom actin, NK1–C3, EMA – negatív. A lágyrész-tumor hisztogenezisét első lépésben nem tudtuk megadni, nagyobb valószínűséggel tartottuk malignus tumornak. Két hónappal később a gyűrűs- és kisujj alappercének dorsalis felszínén megjelenő 1–1 körülírt tömöttség miatt az Országos Onkológiai Intézetben, helyi érzéstelenítésben újabb műtétre került sor, amely során a feszítőinak fölötti subcutan rétegből három, 4–5×12– 20 mm-es szövetdarabot távolítottunk el (op. Dr. Gulyás G.), amelyek szövettani vizsgálattal (Dr. Orosz Zs.) hegesedett zsírszövet-részlet mellett a korábbi tumor reziduumának bizonyultak. Ezt követően betegünk panaszmentes, a tornakezelés eredményeként az ujjak mozgása átmeneti flexiós elmaradás után fokozatosan teljessé vált. A három hónappal később (2004. XI. 11.) készült MR vizsgálattal STIR szekvenciában néhány mm-es magas jelintenzitású képződmény ábrázolódott a feszítőinak és a metacarpusok mellett a korábbi műtéti régióban, a radiológiai vélemény szerint ez lehet tumor recidiva és inflammatiós kórkép egyaránt (Dr. Bidlek M. – Dr. Balogh E.). Az MR vizsgálatot 2006. 03. 25-én megismételtük, a korábbi lelethez képest progressziót nem észleltünk, a lényegében változatlan magas jelintenzitású elváltozásokat a radiológiai vélemény elsősorban inflammatiós jellegűnek tartotta (Dr. Horváth K. – Dr. Balogh E.) MEGBESZÉLÉS A kéz kötőszöveti eredetű rosszindulatú lágyrész-daganatai rendkívül ritkák, előfordulásuk 0,5–1%, a nürnbergi egyetem 58 éves anyagában 2834 kéz-tumorból mindössze 18 rosszindulatú lágyrész-daganat fordult elő (1), két nagy forgalmú hazai intézet 10 éves statisztikája szerint 1352 esetből 6 bizonyult malignusnak (16). Fiatal nőbetegünk műtéti feltárása során nyilvánvalóvá vált számunkra, hogy egy általunk korábban nem észlelt makroszkópos megjelenésű, bizonytalan szöveti természetű daganattal állunk szemben. Az első szövettani vizsgálatokkal a tumor entitását nem tudtuk meghatározni, ezért az anyagot konzultációba küldtük Dr. Sápi Zoltán főorvosnak a Szent János Kórház Patológiai Osztályára. Az ott elvégzett további vizsgálatok és újabb konzultáció alapján született meg az acralis inflammatoricus myxohyalin tumor diagnózis. Szerencsés véletlen folytán néhány nappal az első szövettani leletek elkészülése után a 2004-es budapesti kézsebész világkongresszushoz csatlakozó, kéz-tumorokkal foglalkozó szimpóziumon a műtéti és első szövettani képek bemutatásával konzultálhattunk Európa vezető kézsebészeivel és néhány, a kéz lágyrész-tumoraiban nagy tapasztalattal rendelkező patológussal, ők is valószínűsítették az IMT-diagnózist (2). Hisztológiailag az ilyen elváltozásokra jellemző: a kötőszöveti nyákban dús, másutt hyalinosan degenerált alapállomány, ebben gócokban, fészkekben orsó alakú sejtek, közöttük bizarr alakú, széles szalagszerű cytoplasmával, nagy lebenyezett, szabálytalan maggal, extrém méretű nucleolussal rendelkező módosult fibroblastok („virocyták”), vacuolisalt cytoplasmájú és magvú „pseudolipoblastok”, esetenként és területenként változó mértékű lobos infiltrátum, lobsejtek a bizarr fibroblastok cytoplasmájában (5). A gyulladás néha olyan mértékű lehet, hogy a tumoros jelleget elfedi, és lobos eredetűnek tűnhet az elváltozás (10). A zavaróan polimorf sejtkép ellenére a proliferációs arány igen alacsony, necrosis nincs. Ez utóbbi jegyek miatt sokszor annak eldöntése is nehéz, hogy benignus, vagy malignus elváltozással állunk-e szemben. Immunhisztokémiailag a tumor a biztos vimentin pozitivitáson túl többnyire CD68 és esetenként CD34 pozitív, ritkán alfa-simaizom actin pozitivitás mutatkozik. Hám markerekkel, desminnel, neurogén markerekkel, leukocyta markerekkel negatív (12). Elektronmik362


6. ábra A lágyrészek állapota és a kéz funkciója két és fél évvel az első műtét után.

roszkópos vizsgálat nem segít egyértelműen (4), míg újabban jellegzetesnek tartott kromoszóma eltéréseket írtak le (6, 7). Általában úgy tartják, hogy módosult fibroblastokból ered histogenetikailag. Erre utal a WHO-által ajánlott myxoinflammatoricus fibroblastos sarcoma elnevezés is. Egyes irodalmi adatok szerint a tumor nem csak végtagokon jelenhet meg, mely óvatosságra int egyéb területek lágyrész-tumorának vizsgálata esetén is (3, 9). Differenciáldiagnózisként esetünkben a morfológia alapján myxoid chondrosarcoma merült fel, de az S100 protein negativitása ezt kizárta. Az IMT lobos területei nem jellemzőek a chondrosarcomára (13, 14). Az elváltozást legnehezebb a myxoid malignus fibrosus histiocytomától elkülöníteni (8, 11), ebben leginkább a klinikum segíthet, mert főleg a végtagok proximalis részén jelenik meg, és fokozottabb a metasztatizáló hajlama, de ez az első diagnózisnál még nem jól hasznosítható jegy. A legtöbb esetben szintén a klinikum alapján lehet elkülöníteni az inflammatoricus myofibroblastos tumortól, amely gyermek és serdülőkorra jellemző, főleg hasüregben jelenik meg. Morfológiailag és immunhisztokémiailag is jól elkülöníthető a low grade fibromyxoid sarcomától, mely egyenletesebb szerkezetű, több kollagén, kevesebb nyák van a matrixban, actin, desmin pozitív. Felmerülhet még myxoid liposarcoma, mely azonban S100 protein pozitív, a sejtekben intracytoplasmaticus zsír és nem nyák van. A tumorra jellemző plexiform érhálózat hiányzik az IMT-ben. Az egyes jellegzetes sejtek morfológiája és a néha igen kifejezett lobos háttér miatt extranodális Hodgkin-kór is szóba jöhet, de ezt a kérdéses sejtek CD30 és CD15 negativitása zárja ki. Proliferatív fasciitis esetén a klinikum jellegzetesen különböző (nagyon gyorsan nő, szeret a törzsön megjelenni), szövetileg pedig hiányoznak a bizarr sejtalakok, a pseudolipoblastok. A fenti felsorolás koránt sem teljes, de azt jól érzékelteti, hogy a korrekt szövettani diagnózishoz elengedhetetlenül fontos a klinikum ismerete, az operatőr és a patológus konzultációja. Az eddigiekből következik, hogy pontos preoperatív diagnózis nem lehetséges, és az intraoperatív gyorsfagyasztásos szövettani vizsgálat is könnyen félrevezető lehet. MR-vizsgálattal a tumor kiterjedése viszont meghatározható, amivel atípusos megjelenésű vagy feltételezhetően malignus tumorok esetén élni kell. Esetünkben elsősorban a feszítőinak körüli idült tenosynovitis atípusos megjelenésére gondolva végeztük el a feltárást és szövettani mintavételt. Az esetet utólag elemezve, annak ellenére, hogy a diagnózis felállításában nem, de a kiterjedés megítélésében segítséget nyújthat a preoperatív MR-vizsgálat, hasonló helyzetben annak műtét előtti elvégzését feltétlenül javasoljuk. A makroszkópos kép alapján nyilvánvaló volt, hogy maximális radikalitással kell eltávolítani a daganatot. Esetleges végtagcsonkolás, mint a legradikálisabb eltávolítási lehetőség csak a tumor entitásának végleges meghatározása és Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2007. 50. 4.

363

viselkedésének ismerete után jöhet szóba. Az IMT alacsony malignitási fokú, metasztázisra nem, de lokális recidivára hajlamos tumor, sugárkezelésre nem érzékeny, primer radikális sebészi kezelést és szoros utánkövetést, szükség esetén ismételt sebészi beavatkozásokat igényel. Betegünket évente klinikai (6. ábra) és MR vizsgálatokkal ellenőrizzük (15). Esetünkkel szeretnénk felhívni a kézsebészek (és a végtagi lágyrész-tumorokat is operáló ortopédek, plasztikai sebészek) figyelmét erre a ritka daganatra, valamint a malignus lágyrész-daganatok entitás-meghatározásának utóbbi években bekövetkezett finomodására, a klinikus és patológus együttműködésének fontosságára. Rövidítések és magyarázatok: – EMA: epithelialis membran antigén – CD: monoclonaris antitestek egyezményes jelölése (clusters of differentiation) – CD15: Sternberg-Reed sejtek, myeloid sejtek markere – CD30: Sternberg-Reed sejtek, egyes éretlenebb lymphoid sejtek markere – CD31: endothel marker – CD34: endothel és egyes haematopoeticus, valamint kötőszöveti progenitor sejtek markere – CD68: histiocyta marker – S–100 protein: egyes neurogén sejtek, valamint porcsejtek markere – NKI–C3: melanoma marker – MR: mágneses rezonancia – STIR: „short tau inversion recovery” (MR vizsgálatnál zsírkioltásos technika) IRODALOM 1. Grünert J. G., Jakubietz M. G., Jakubietz R. G.: Tumoren der Hand - Ergebnisse einer Langzeitstudie. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2004. 36: 289-295. 2. Guillou L.: Tumors of the hand. Histology, classification. FESSH day, instructional course, Budapest, June 13. 2004. 3. Juric V., Zidar A., Montiel M. D., Frkovic-Grazio S., Nayler S. J., Cooper K., Suster S., Lamovec J.: Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma: a tumor not restricted to acral sites. Ann. Diagn. Pathol. 2002. 6. (5): 272-280. 4. Kindblom L. G., Widehn S., Meis-Kindblom J. M.: The role of electron microscopy in the diagnosis of pleomorphic sarcomas of soft tissue. Semin. Diagn. Pathol. 2003. 20. (1): 72-81. 5. Kinkor Z., Mukensnabl P., Michal M.: Inflammatory myxohyaline tumor with massive emperipolesis. Pathol. Res. Pract. 2002. 198. (9): 639-642. 6. Lambert I., Debiec-Rychter M., Guelinckx P., Hagemeijer A., Sciot R.: Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma with unique clonal chromosomal changes. Virchows Arch. 2001. 438. (5): 509-512. 7. Mansoor A., Fidda N., Himoe E., Payne M., Lawce H., Magenis R. E.: Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma with complex supernumerary ring chromosomes composed of chromosome 3 segments. Cancer Genet. Cytogenet. 2004. 152. (1): 61-65. 8. Mansoor A., White C. R. Jr.: Myxofibrosarcoma presenting in the skin: clinicopathological features and differential diagnosis with cutaneous myxoid neoplasms. Am. J. Dermatopathol. 2003. 25. (4): 281-286. 9. McFarlane R., Meyers A. D., Golitz L.: Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma of the neck. J. Cutan. Pathol. 2005. 32. (5): 375-378. 10. Meis-Kindblom J. M., Kindblom L-G.: Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma: a low-grade tumor of the hands and feet. Am. J. Surg. Pathol. 1998. 22. (8): 911-924. 11. Mentzel T., Calonje E., Wadden C., Camplejohn R. S., Beham A., Smith M. A., Fletcher C. D.: Myxofibrosarcoma. Clinicopathologic analysis of 75 cases with emphasis on the low-grade variant. Am. J. Surg. Pathol. 1996. 20. (4): 391-405. 364


12. Montgomery E. A., Devaney K. O., Giordano T. J.: Inflammatory myxohyaline tumor of distal extremities with virocyte or Reed-Sternberg-like cells: a distinctive lesion with features simulating inflammatory conditions, Hodgkin’s disease, and various sarcomas. Mod. Pathol. 1998. 11. (4): 384-391. 13. Okamoto S., Hisaoka M., Ishida T., Imamura T., Kanda H., Shimajiri S., Hashimoto H.: Extraskeletal myxoid chondrosarcoma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular analysis of 18 cases. Hum. Pathol. 2001. 32. (10): 1116-1124. 14. Orvieto E., Furlanetto A., Laurino L., Del Tos A. P.: Myxoid and round cell liposarcoma: a spectrum of myxoid adipocytic neoplasia. Semin. Diagn. Pathol. 2001. 18. (4): 267-273. 15. Rahóty P., Ésik O., Gödény M., Liszka Gy., Orosz Zs., Pápai Zs., Szántó J., Szentirmay Z.: Felnőttkori lágyrészsarcomák. In: Kásler M. (Szerk.): Onkoterápia irányelvei. B+V (Medical and Technical), Lap és Könyvkiadó Kft. 2001. 345-361. p. 16. Répásy Gy., Hardy G.: A kéz daganatos megbetegedései II. Kötőszöveti eredetű lágyrészdaganatok a kézen. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42. (3): 243-249.

Dr. Noviczki Miklós Jósa András Oktató Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István u. 68. E-mail: [email protected]


365

Myxoinflammatoricus fibroblastos sarcoma (acralis inflammatoricus myxohyalin tumor)

Recommend Documents