Tumor Wilms (Nephroblastoma)

MEDICAL REVIEW

Tumor Wilms (Nephroblastoma) dr. Zaidatul Amalia

Puskesmas Lemito, Kabupaten Pohuwato, Propinsi Gorontalo/ Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar

ABSTRAK Tumor Wilms (nephoblastoma) adalah neoplasma embrional ginjal yang tersusun atas tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Insidensnya 6% dari seluruh kanker pada masa kanak-kanak. Kebanyakan kasus bersifat sporadis, hanya 1%-2% bersifat familial, dan diturunkan secara autosomal dominan. Sekitar 12%-15% kasus berkaitan dengan kelainan kongenital dan sindrom tertentu, di antaranya aniridia, hemihipertrofi dan kelainan traktus genitourinarius. Gejala klinis yang paling sering ditemukan berupa massa abdomen yang dapat dipalpasi, di samping dapat ditemukan pula hematuria, anemia, nyeri perut, demam, hipertensi, dan tanda-tanda infeksi saluran kemih. Menurut The National Wilms’ Tumor Study Committee, perkembangan tumor Wilms terbagi atas 5 tingkatan. Pemeriksaan pencitraan dengan USG abdomen sering menjadi langkah pertama pada kasus yang dicurigai tumor Wilms. Namun, secara umum diperlukan pemeriksaan menyeluruh mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, dan pencitraan. Penatalaksanaan meliputi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Prognosis bergantung pada beberapa faktor, antara lain umur penderita, luasnya metastasis, besar tumor, dan histologis tumor. Kata kunci: Tumor Wilms, Nefroblastoma, massa abdomen ABSTRACT Wilms’ tumor (nephroblastoma) is an embryonal neoplasm of the kidneys composed of three elements: blastema, epithelia, and stroma. The incidence is approximately 6% of all childhood cancers. Most cases of Wilms’ tumor are sporadic, only 1%-2% cases are familial and inherited in an autosomal dominant manner. Approximately 12%-15% cases of Wilms’ tumor are associated with congenital anomalies and several syndromes, such as aniridia, hemihypertrophy, and genitourinary tract abnormalities. Most children with Wilms’ tumor present with abdominal mass, and associated symptoms may include hematuria, anemia, abdominal pain, fever, hypertension, and the symptoms and signs of urinary tract infection. The National Wilms’ Tumor Study Committee has developed the staging system of Wilms tumor, it consists of five stages. Imaging study with abdominal ultrasound frequently become the first step in diagnosing a potential Wilms’ tumor. However, there should be a holistic examinations that may consist of history taking, physical examinations, laboratory and imaging studies. The management of Wilms’ tumor includes surgical, radiation therapy, and chemotherapy. Prognosis of patients with Wilm’s tumor depends on the age of patient, the size, metastases, and histology of tumor. Keywords: Wilms’ tumor, nephroblastoma, abdominal mass.

38

MEDICINUS

Vol. 27, No. 1 April 2014

medical review

PENDAHULUAN Tumor Wilms atau dikenal pula dengan istilah nefroblastoma merupakan tumor ginjal primer tersering yang terjadi pada masa kanak-kanak, dan termasuk tumor ganas retroperitoneal. Tumor Wilms merupakan neoplasma embrional yang tersusun atas tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Ginjal yang terkena biasanya unilateral tapi bisa bilateral (5%). Insiden tertinggi terjadi pada usia 2-3 tahun dan 70% didiagnosis sebelum usia 5 tahun. Hanya 10%-20% dari seluruh kasus tumor Wilms yang didiagnosis selama tahun pertama kehidupan. Tumor Wilms dapat mengenai anak laki-laki maupun perempuan dengan perbandingan yang sama, dan insidensnya lebih tinggi pada ras AfrikaAmerika daripada ras Asia atau Kaukasia. Tumor ini berkaitan dengan kelainan kongenital tertentu dan sindrom malformasi.1,2,3,4,5 ETIOLOGI Kebanyakan kasus bersifat sporadis, sekitar 1% bersifat familial yang diturunkan secara autosomal dominan. Delesi pada kromosom 11p13 (10% kasus), 11p15, dan 16q telah dilaporkan pada beberapa pasien tumor Wilms dan dikaitkan dengan meningkatnya risiko menderita tumor tersebut. Gen 11p13 dinamai gen Wilms’ tumor 1 (WT1); gen 11p15 dinamai gen Wilms’ Tumor 2 (WT2); dan gen 16q dinamai gen Wilms’ tumor 3 (WT3). Produk gen WT 1 adalah protein yang mengikat DNA yang ditemukan pada ginjal janin dan jaringan genitourinari. Produk gen WT 2 dan WT 3 tidak diketahui.1,2,6 Kelainan kongenital terjadi pada 12%-15% kasus. Kelainan kongenital yang paling sering ditemukan adalah aniridia, hemihipertrofi, Beckwith-Wiedemann Syndrome, dan kelainan traktus genitourinaria, termasuk sindrom WAGR, dan Sindrom Denys-Drash. Tabel 1 memuat daftar beberapa kelainan congenital dan sindrom yang berkaitan dengan tumor Wilm.5


MEDICINUS

39

medical review

MANIFESTASI KLINIS Gejala klinik yang dapat ditemukan antara lain: 1. Perut membuncit (tumor abdomen): 75%-90% 2. Hematuria (makroskopis) terdapat kira-kira 20% kasus, mungkin akibat infiltrasi tumor ke dalam kaliks. 3. Hipertensi diduga oleh karena penekanan tumor pada arteri renalis sehingga terjadi iskemia jaringan ginjal atau akibat hipersekresi renin. 4. Anemia dan penurunan berat badan 5.Demam, malaise, muntah-muntah, dan anoreksia 6. Nyeri perut yang bersifat kolik akibat perdarahan sehingga terjadi penggumpalan darah dalam saluran kencing 7. Tanda-tanda infeksi saluran kencing7 PENYEBARAN DAN METASTASE Tumor ini dalam pertumbuhannya mendesak jaringan ginjal yang sehat di sekitarnya dan membentuk semacam pseudokapsul sehingga

40 MEDICINUS

tumor ini mempunyai batas-batas makroskopis yang jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal. Selanjutnya dalam perkembangannya tumor ini mendesak pseudokapsul tersebut, disusul oleh infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri, kemudian menyebar ke dalam jaringan perirenal dan mulailah penyebaran atau metastase: 1. Perkontinuitatum: melalui jaringan lemak perirenal lalu ke peritoneum dan organ-organ abdomen (ginjal kontralateral, hepar, dll) 2. Hematogen: terjadi sesudah pertumbuhan tumor ke dalam vasa renalis kemudian menyebar terutama ke paru-paru (90%) lalu ke otak dan tulang-tulang. 3. Limfogen: penyebaran limfogen ini terjadi pada kelenjar regional sekitar vasa para-aortal atau dalam mediastinum.7 Penentuan stadium pada tumor Wilms berdasarkan penemuan histopatologi, dan metastase tumor, dikenal lima tingkatan menurut The National Wilms’ Tumor Study Committee, dapat dilihat pada tabel 2.


medical review

DIAGNOSIS Massa abdomen pada masa kanak-kanak harus dipertimbangkan sebagai keganasan sampai pemeriksaan pencitraan dan laboratorium menegaskan asal massa tersebut. Jika diragukan, biopsi atau eksisi dan pemeriksaan histologi adalah jalan terakhir untuk menegakkan diagnosis. Ketika massa abdomen ditemukan, sebaiknya langsung dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap diikuti oleh pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, Pemeriksaan pencitraan meliputi pemeriksaan radiografi, USG, dan CT-Scan dan/atau MRI. Penting pula untuk memperhatikan adanya kelainan kongenital atau sindrom malformasi yang mungkin menyertai. Ringkasan mengenai pemeriksaan menyeluruh pada penentuan diagnosis tumor Wilms dapat dilihat pada tabel 3.2

Pemeriksaan USG abdomen seringkali menjadi langkah pertama yang sangat potensial dalam mendiagnosis tumor Wilms (gambar E.1). Melalui pemeriksaan ini dapat dibedakan massa intrarenal dari massa yang berasal dari kelenjar adrenal atau struktur-struktur di sekitarnya. Evaluasi vena cava inferior penting karena tumor dapat meluas ke struktur tersebut.8,9 CT-Scan abdomen dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan mempertegas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi adanya pertumbuhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan kemungkinan adanya metastase ke limfonodus atau hepar.2,4,10


MEDICINUS

41

medical review

Gambar E.1. USG Abdomen potongan axial menunjukkan massa padat ukuran 4,5 cm di anterior korteks, bagian bawah ginjal kiri.9

Gambar E.2. Gambaran CT-Scan abdomen menunjukkan tumor Wilm pada ginjal kanan. Sisa bagian ginjal yang masih berfungsi (tanda panah) tampak pada bagian perifer tumor.10

CT-Scan abdomen dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan mempertegas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi adanya pertumbuhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan kemungkinan adanya metastase ke limfonodus atau hepar.2,4,10 Pemeriksaan radiografi thoraks diperlukan untuk menentukan adanya metastasis ke paru. Pemeriksaan CT-Scan thoraks tidak rutin dilakukan, namun dapat membantu menemukan adanya nodul yang tersembunyi pada pasien dengan gambaran radiografi thoraks yang normal.2 Tumor Wilms berasal dari jaringan primitif metanefrik blastema dan ditandai oleh adanya gambaran histopatologik yang beragam. Tumor Wilms yang klasik tersusun oleh blastema persisten, displasia tubulus (epitel), dan jaringan mesenkim pendukung (stroma). Adanya sel epitel, blastema, dan stroma dalam satu gambaran histologi disebut “trifasik” dan menunjukkan suatu tumor Wilms klasik (gambar E.3). Masing-masing tipe sel dapat menampilkan spektrum diferensiasi, umumnya mereplikasi berbagai stadium embriogenesis ginjal. Proporsi masing-masing tipe sel dapat pula bervariasi antara tumor satu dengan yang lain.1,5 Beberapa tumor Wilms bersifat bifasik atau bahkan monomorfik. Gambaran histologi tumor Wilms dapat berupa diferensiasi baik dan diferensiasi buruk. Gambaran histologi berdiferensiasi baik lebih sering ditemukan (89%) dan ditandai oleh adanya tiga komponen seperti yang telah dikemukakan sebelumnya yaitu sel epitel, blastema, dan stroma.1,6 Gambaran histologi dengan diferensiasi buruk lebih jarang ditemukan (kurang dari 10%) dan digambarkan oleh adanya anaplasia (gambar E.4). Anaplasia ditandai oleh adanya nucleus polipoid raksasa dalam sampel tumor. Untuk menentukan adanya anaplasia diperlukan kriteria berikut: 1. Nukleus dengan diameter utama sekurang-kurangnya tiga kali dari sel yang bersebelahan, dengan peningkatan kromatin. 2. Gambaran multipolar atau gambaran mitosis polipoid lain yang dapat dikenali.1,4,6 Anaplasia dapat bersifat fokal ataupun difus. Kriteria untuk membedakan anaplasia fokal dan difus bergantung pada penyebaran anaplasia. Anaplasia fokal ditunjukkan oleh perubahan nucleus anplastik yang terbatas dalam tumor primer. Definisi ini membatasi anaplasia fokal menjadi satu atau be-

42

MEDICINUS


medical review

Gambar E.3. Tumor terdiri dari komponen jaringan blastema, epitel tubular, dan jaringan penyambung fibrosa. Pola histologi “trifasik” (komponen epitel, blastema, dan stroma mesenkim) adalah gambaran yang paling sering terlihat pada anak-anak dengan tumor Wilms, sedangkan gambaran histologi epitel lebih sering ditemukan pada bayi. Perhatikan bagaimana sel stroma berbentuk gelendong bercampur dengan sel blastema yang kecil, bulat, dan berwarna lebih gelap. Gambaran mikroskopik sangat membantu dalam menegakkan diagnosis, seperti pada potong beku. H&E:_300.5

Gambar E.4. Tumor Wilm dengan “anaplasia”. Tumor Wilm dengan “diferensiasi buruk” pada anak perempuan usia 5 tahun. Terdapat pembentukan tubulus yang tidak jelas yang tersusun oleh sel-sel anplastik, berwarna lebih gelap menunjukkan pleomorfisme nyata dalam ukuran dan bentuk sel. Terdapat sel raksasa dan gambaran mitosis besar. H&E:_200.5


MEDICINUS

43

medical review

berapa lokus terpisah dalam tumor primer dan tanpa anaplasia atau nukleus atipik lainnya. Diagnosis anaplasia difus harus memenuhi kriteria berikut: 1. Anaplasia ekstrarenal, termasuk pembuluh darah pada sinus renalis, infiltrasi ekstrakapsular, metastase kelenjar atau metastase jauh. 2. Anaplasia pada biopsi spesimen yang diacak 3. Anaplasia nyata pada satu daerah tumor, tetapi dengan pleomorfisme nukleus yang ekstrim mendekati kriteria naplasia lain pada lesi. 4. Anaplasia di lebih dari satu sediaan tumor, kecuali: a. Diketahui bahwa tiap sediaan menunjukkan anaplasia yang berasal dari daerah yang sama pada tumor b. Fokus anaplasia pada beberapa sediaan jumlahnya sedikit dan dikelilingi seluruhnya oleh tumor nonanaplastik.1 DIAGNOSIS BANDING Tumor Wilms harus dibedakan dari berbagai keganasan abdomen. Diagnosis banding tumor Wilm antara lain, hepatoblastoma, neuroblastoma, hidronefrosis, penyakit polikistik ginjal, mesoblastik nefroma, dan renal cel carcinoma. Pada hepatoblastoma ditemukan pembesaran hepar dan peningkatan α-fetoprotein (AFP). Pada neuroblastoma terdapat tanda-tanda obstruksi gastrointestinal dan genitourinaria. Pemeriksaan urin pada neuroblastoma ditemukan homovanilic acid (HVA) dan vanilmandelic acid (VMA).2,8 PENATALAKSANAAN Di beberapa pusat di Amerika Serikat, penatalaksanan meliputi reseksi komplit sebelum pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa radioterapi. Kondisi vena cava inferior harus diperhatikan, jika tidak paten, kemoterapi preoperatif sebaiknya diberikan. Selama operasi, ginjal kontralateral juga diperiksa untuk meniadakan kemungkinan tumor Wilms bilateral. Hepar sebaiknya diperiksa untuk mencari kemungkinan metastasis, meskipun telah dilakukan pemeriksaan USG atau CT-Scan preoperatif. Kelenjar getah bening retroperitoneal juga diperiksa dan dilakukan biopsi pada kelenjar yang dicurigai.2,8 Di beberapa pusat di Eropa, diberikan kemoterapi preoperatif untuk memperkecil tumor dan hal ini diharapkan mempermudah reseksi definitif.

44

MEDICINUS

Pasien tanpa metastasis saat didiagnosis diberikan Vincristin dan Actinomisin-D sebagai terapi preoperatif, pasien dengan metastase (paru, tulang) diberikan Doxorubicin. Dosis Actinomisin D yang diberikan 15 mg/kgBB/hari IV,dosis Vincristin 0,05 mg/kgBB/hari IV, dan dosis Doxorubicin 1,0 mg/kgbb IV.7,8 Kebanyakan pusat pengobatan mengikuti protokol kemoterapi yang dikeluarkan oleh National Wilms Tumor Study Group. Untuk tumor stadium I dan II dengan diferensiasi baik diberikan Vincristin dan Actinomisin-D. Untuk tumor stadium III dengan diferensiasi baik diberikan Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin, dan terapi radiasi juga diberikan. Untuk tumor stadium IV dengan diferensiasi baik, Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin juga diberikan, dan terapi radiasi diberikan pada tempat-tempat terdapatnya metastasis tumor, khususnya paru. Jika ditemukan tumor pada hepar, pembedahan lebih dianjurkan daripada radioterapi. Radioterapi yang diberikan pre-operatif bertujuan memperkecil tumor sehingga mudah dioperasi, sedangkan radioterapi post-operatif bertujuan menghilangkan sisa-sisa tumor.2,7 Tumor dengan diferensiasi buruk diberikan Vincristin, Actinomisin-D, Doxorubicin, dan Siklofosfamid. Radioterapi juga diberikan pada tempattempat terdapatnya penyakit.2 Kemoterapi diberikan untuk semua pasien tumor Wilms yang inoperabel. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan dengan biopsi jarum perkutaneus. Pemilihan kemoterapi disesuaikan dengan kriteria histologi. Untuk tumor dengan diferensiasi baik, Vinkristin dan Actinomisin-D diberikan pada stadium I dan II, sedangkan Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin diberikan pada tumor stadium III dan IV. Untuk Tumor dengan diferensiasi buruk diberikan Vincristin, Actinomisin-D, Doxorubicin, dan Siklofosfamid. Jika tidak terjadi reduksi ukuran tumor dengan kemoterapi, dianjurkan radioterapi dengan dosis 1200-1260 cGy (150 cGy/hari selama 8 hari atau 180 cGy/hari selama 7 hari). Selama radioterapi, pemberian Vincristin tetap dilanjutkan dengan interval mingguan.1,2 Kemoterapi untuk tumor Wilms bilateral identik dengan kemoterapi yang diberikan pada tumor Wilms inoperable. Pembedahan yang dilakukan dapat berupa nefrektomi unilateral dan nefrek-


medical review

tomi parsial kontralateral atau nefrektomi parsial bilateral. Pendekatan ini memungkinkan pengangkatan neoplasma yang viable dengan tetap berupaya mempertahankan sebanyak mungkin jaringan ginjal yang masih berfungsi. Kemoterapi dan radioterapi post-operatif juga diberikan.2,8 Pemantauan post-terapi dianjurkan pada pasien yaitu dengan pemeriksaan radiografi thoraks setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua, dan setiap 6 bulan selama 5 tahun berikutnya. Pemeriksaan USG abdomen dianjurkan setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua setelah terapi, dan selanjutnya tiap 6 bulan sampai 5 tahun setelah terapi.1 PROGNOSIS Prognosis tumor Wilms dipengaruhi oleh stadium dan histologi tumor. Bentuk anaplastik mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan tumor Wilms yang klasik. Umur penderita juga mempengaruhi prognosis, semakin tua usia anak , semakin sering metastase dan semakin luas metastasis semakin jelek prognosisnya. Angka kesembuhan pada tumor Wilms terlokalisir pada saat didiagnosis lebih dari 85%, sedangkan pasien dengan metastasis paru mempunyai disease-free survival sekitar 70%-80%. Stadium I sampai III mempunyai tingkat kesembuhan lebih dari 90%.2,7,8 KESIMPULAN Tumor Wilms merupakan tumor ginjal primer yang paling sering ditemukan pada masa kanakkanak. Gejala klinis yang dapat ditemukan antara lain perut membuncit akibat adanya massa abdomen, hematuria, hipertensi, anemia, nyeri perut, demam, dan tanda-tanda infeksi saluran kemih. USG abdomen merupakan teknik pencitraan yang paling sering dilakukan untuk menegakkan diagnosis tumor Wilms. Penatalaksanaannya meliputi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.


DAFTAR PUSTAKA 1. Redner A. Wilms’ Tumor. In: Lanzkowsky P, editor. Manual of Pediatric Hematology and Oncology . 4th ed. United States of America: Elsevier; 2005. p.548-58 2. Huff V, Jaffe N. Wilms Tumor. In: Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM, Marcdante, KJ, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Elsevier; 2008. p.1-7 3. Pulito, AR. Wilms’ Tumor (Nephroblastoma). In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE, editors. Neonatology, management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 5th ed. New York: McGraw Hill; 2004. p.713-7 4. Blatt J, Geib KB, Gold SH. Solid Tumor . In: Roberts KB, editor. Manual of Clinical Problems in Pediatrics, 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2002. p.235-6 5. Isaacs H. Wilms Tumor. Tumors of the Fetus and Infant. New York: Springer - Verlag; 2002. p.268-78 6. Almond PS. Renal Tumors. In: Almond PS, Arensman RM, Bambini DA, editors. Pediatric Surgery. Texas: Landes Bioscience; 2000. p.164-8 7. Rauf S. Tumor Ginjal. Catatan Kuliah Nefrologi Anak. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2002. p.63-5. 8. McLean TW, Wafford MM. Wilms Tumor. In: Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM, Marcdante, KJ, editors. Nelson Essentials of Pediatrics. 5th ed. Elsevier; 2007. p.747-8. 9. Khan, AN. Wilms Tumor Imaging. In: Lin EC, editor. 2011. Cited [2011 Dec 10]. Available from: http://emedicine.medScape.com/ article/415012-overview 10. Warner BW. Wilms’ Tumor. In: Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, Townsend CM, editors. Sabiston Textbook of Surgery. 17th ed. Pennsylvania: Elsevier; 2004. p.2127-9

MEDICINUS

45

Tumor Wilms (Nephroblastoma)

Recommend Documents