Myocard infarct
Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio
dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG
Presentatie vandaag Epidemiologie myocardinfarct Diagnostiek stabiel ischemisch hartlijden, nieuwe ontwikkelingen en inzichten Behandeling post-myocardinfarct Transmurale afspraken Rol van statines bij secundaire preventie postmyocardinfarct
Epidemie myocardinfarct
Ziekenhuisopnames
Duur ziekenhuisopname
Conclusies epidemiologie • Sterfte myocardinfarcten is sterk gedaald, maar vlakt nu de laatste jaren af. • Sterftedaling bij vrouwen minder uitgesproken. • Sinds de jaren 90 stabiel aantal van circa 3-4 opnames voor een myocardinfarct per praktijk. • Duur van een ziekenhuisopname is gedaald tot minder dan 1 week.
Verklaringen • Betere preventie en therapeutische opties, in combinatie met gezondere leefstijl. • Afkappunt tot stellen van diagnose myocardinfarct gedaald (sinds WHO criteria in 2000 meer rol voor troponine bepaling).
Duur ziekenhuisopname
Diagnostiek ischemisch hartlijden Bij circa de helft van alle patiënten met ischemisch hartlijden is myocard infarct of zelfs acute hartdood de eerste presentatie van ischemisch hartlijden!
Diagnostiek Stap 1: Symptomen
1. Retrosternale pijnklachten 2. Provocatie bij belasting 3. Afnemend in rust Typische AP:alle 3 symptomen Atypische AP:2 van de 3 symptomen Aspecifieke thoracale pijn:geen van de 3 symptomen
Diagnostiek
Stap 2: Inschatten klinisch relevant coronairlijden Aspecifiek
Atypisch
Typisch
Kans op coronair lijden
Risicofactoren (cholesterol, bloeddruk, diabetes, roken) Geslacht Leeftijd
Diagnostiek
Stap 3: Bepalen waarde aanvullende diagnostiek Inspannings-ECG sensitiveit 68% specificiteit 77% Positieve fietsergometrie is sterke ondersteuning voor klinisch relevant coronair lijden, vooral bij typische klachten. Negatieve fietsergometrie sluit klinisch relevant coronair lijden niet uit, met name niet bij typische of atypische angina pectorisicmrisicofactoren. Gianrossi R, Detrano R, et.al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronaryarterydisease. A meta-analysis. Circulation 1989;80:87-98
Wat kan de cardioloog en welke rol voor de huisarts? Anatomisch versus functioneel
Nieuwe inzichten Anatomisch versus functioneel
Transmurale afspraken post-myocardinfarct • 2-3 weken na ontslag controle verpleegkundig specialist (risicoprofiel) • 6-8 weken na ontslag 1e controle cardioloog • Na 4 tot 6 maanden na ontslag 2e controle cardioloog • Verwijzing voor hartrevalidatie
Na 6 maanden
Terugverwijzing mogelijk bij patiënten: • Met een goede functie van de LV • Zonder rest ischemie klachten (NYHA klasse I tot II) • Zonder een matig tot ernstig kleplijden • Die geen VF/VT hebben gehad > 24h post infarct • Waarbij geen problemen waren bij instellen CVRM beleid Als in een praktijk geen structurele CVRM zorg plaatsvindt, is verwijzing terug pas mogelijk na 12 maanden!
Rol van de huisarts • Binnen 3 maanden na overdracht wordt patiënt opgeroepen voor CVRM spreekuur • CVRM controles in de eerste lijn conform ACT protocol en NHG Standaard • Acute verwijzing retour cardioloog bij verdenking ACS of instabiele klachten • Consultatie cardioloog bij: – AP ondanks combinatiebehandeling met twee middelen. – Aanwijzingen voor hartfalen en/of ritmestoornissen – Niet behalen bloeddruk en/of LDL streefwaarden (dan consultatie vasculair internist)
Discussie: welke statine? Doel: LDL cholesterol < 2.5 mmol/l
STAP 1: simvastatine 40 mg STAP 2: atorvastatine 20 of 40 mg of rosuvastatine 10 of 20 mg STAP 3: verhoog dosering atorvastatine naar maximaal 80 mg of rosuvastatine naar maximaal 40 mg
Evidence achter NHG Standaard Te verwachten LDL daling per statine Simvastatine 40 mg >> 37% daling LDL Atorvastatine 20 mg >> 43% daling LDL Atorvastatine 40 mg >> 49% daling LDL Atorvastatine 80 mg >> 55% daling LDL Rosuvastatine 10 mg >> 43% daling LDL Rosuvastatine 20 mg >> 48% daling LDL Rosuvastatine 40 mg >> 53% daling LDL Zie noot 35 van de NHG Standaard cardiovasculair risicomanagement M84 Huisarts Wet 2012; 55(1):14-28
Evidence achter NHG Standaard Kosten per statine Simvastatine 40 mg >> 0,68 EUR / mnd Atorvastatine 20 mg >> 0,90 EUR / mnd Atorvastatine 40 mg >> 1,36 EUR / mnd Atorvastatine 80 mg >> 16,69 EUR / mnd Rosuvastatine 10 mg >> 24,65 EUR / mnd Rosuvastatine 20 mg >> 34,81 EUR / mnd Rosuvastatine 40 mg >> 49,94 EUR / mnd
ACT protocol • De cardioloog is in principe akkoord om 6 maanden post infarct een proefswitch naar simvastatine 40 mg. • De huisarts verplicht zich dan om 6 weken na deze proefswitch het LDL cholesterol te controleren en hanteert verder NHG stappenplan. • Uitzondering is een patiënt met een uitgangswaarde LDL > 5.0 mmol/l
Gevaren sterkere statines
Numberneeded to harm = NNH NNH atorvastatine = 162 NNH rosuvastatine = 168 NNH simvastatine = 407 Mechanisme grotendeels onbekend.
