Beleid na TIA/CVA herseninfarct 9 juni 2010 J.L.W. Bosboom Neuroloog, OLVG
Inleiding
Inleiding CVA Cerebrovasculair accident
Infarct 80% Carotis 80%
Vertebrobasilair 20%
Bloeding 20% ICH / SAB / SDH
Inleiding •Incidentie: 40.000/jaar •Onderscheid infarct/bloeding klinisch niet te maken •Aanwijzingen bloeding? Ernstige hoofdpijn Braken Coma Dwangstand ogen
Inleiding Diagnostiek bij verdenking TIA/herseninfarct: •CT-hersenen: Ter uitsluiting bloeding CT kan geheel normaal zijn •MRI-hersenen: vooral bij twijfel •Duplex carotiden eventueel CTA/MRA •Laboratoriumonderzoek •ECG
Inleiding Patiënten <50 jaar/> 50 jaar zonder risicofactoren: •Intercollegiaal consult cardiologie: cardiale emboliebron? •Intercollegiaal consult vasculaire interne •Lab:
Homocysteïne Lupus anticoagulans, anticardiolipine AL Vasculitisscreening en luesserologie
•CT angiografie cirkel v. Willis, halsvaten, aortaboog → bij kwalitatief onvolwaardig onderzoek, of eventueel op indicatie MR angiografie intracraniële vaten •LP (bij verdenking vasculitis bv aanhoudend hoofdpijn/multipele infarcten)
Casus M, 67 jaar VG/ TIA rechter hemisfeer A/
Dag van praktijkbezoek kortdurend krachtsverlies re arm en woordvindproblemen. Geheel hersteld.
NO/ rechtshandig; geen afwijkingen C/
TIA linker hemisfeer
Beleid? Insturen TIA-dagbehandeling volgende dag.
Inleiding
TIA dagopname •Twee plaatsen per dag beschikbaar. •Binnen 24 uur na ontstaan klachten •Zo nodig eerst beoordeling arts-assistent •Onderzoeken: -CT-hersenen -Duplex carotiden -Lab -ECG •Daarna opnieuw arts-assistent voor uitslagen en vervolg
Casus M, 66 jaar VG/ HC, verder blanco Med/ Simvastatine 7:30 8:10
Wakker geworden met krachtsverlies linker arm en been. Avond ervoor geen problemen. Bezoek praktijk
Bij NO/ Forse parese li arm en li been. Beleid? Insturen voor trombolyse? GEEN trombolyse; tijdstip ontstaan onbekend (Uiteraard) insturen SEH
Casus M, 66 jaar VG/ Med/
blanco geen
7:30 8:00
Wakker geworden zonder problemen. Acuut krachtsverlies rechter arm en been en fatische stoornissen 11:05 Praktijkbezoek; geen herstel. Bij NO/ Forse parese re arm en re been; gemengde dysfasie. Beleid? Insturen voor trombolyse!
Acute behandeling
Trombolyse 0.9 mg/kg alteplase (rt-PA) <4.5 uur na ontstaan verschijnselen1 NB NHG-standaard: <3 uur Hacke 2008 ECASS III
Acute behandeling
NB NHG-standaard: RR medicamenteus
↓
Acute behandeling
Acute behandeling OLVG 2007 - 2008 Door-to-Needle time trombolyse 100 90
Aantal minuten
80 70 60 2007 18 pat.
50
2008 19 pat
40 30 20 10 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Aantal patiënten
OLVG 2009: 25 x trombolyse; 2010: 22 x Door-to-needle: 41.8 minuten
Secundaire preventie Algemeen Risico op nieuwe ischemie: • 5% in eerste 2 dagen • 10% in eerste week 1 Inschatting risico infarct <90 dagen na TIA: ABCD2-score A= B= C= D 2=
Age Bloodpressure Clinical signs Duration & Diabetes
Johnston 2007
Secundaire preventie Algemeen Age ≥ 60?
1
BP ≥ 140/90 mmHg at initial evaluation?
1
Clinical Features
1 Unilateral Weakness 2 Speech Disturbance without Weakness
Duration of Symptoms?
1 10-59 minutes 2 ≥ 60 minutes
Diabetes Mellitus in Patient's History?
1
Johnston 2007
Secundaire preventie Algemeen • Chirurgisch: Carotis-endarterectomie • Medicamenteus algemeen: Thrombocyten-aggregatieremmers Cholesterolverlagers Bloedrukregulatie • Medicamenteus overig: Anticoagulantia bij AF Regulatie diabetes • Algemene maatregelen Conform CBO Cardiovasculair risicomanagement
Secundaire preventie Carotis-endarteriëctomie Wanneer? TIA/herseninfarct in a. carotis-stroomgebied Leeftijd?
Secundaire preventie Carotis-endarteriëctomie Anterior (a. cerebri media & anterior): parese gevoelsstoornissen fatische stoornissen Posterior: hemianopsie hersenzenuwuitval bewustzijnstoornis duizeligheid coördinatieproblemen
Secundaire preventie Carotis-endarteriëctomie Diagnostiek: •Duplex carotiden •Afhankelijk van uitslag: CE-MRA/CTA Belangrijk: Idealiter <2 weken
Carotis-endarterectomie Indicatie
V, 74 jaar
Casus
VG/ Med/
THP, HT, DM Metformine, HCT
A/
Kortdurend krachtsverlies en sens.stoornissen rechter lichaamshelft; duur ongeveer 10 minuten; volledig herstel.
•NO/ gb •CT-hersen/ gb •Duplex carotiden/ gb •Lab en ECG/ gb •C/ TIA linker hemisfeer Medicamenteus beleid?
Secundaire preventie Medicamenteus Verenigd Koninkrijk
1
•2002-2004: 75% start behandeling 8-53 dagen (mediaan 20 dagen) Kans op infarct: 10,3% binnen 90 dagen •2004-2007: 75% start binnen 0-3 dagen (mediaan 1 dag) Kans op infarct: 2,1% binnen 90 dagen Rothwell 2007
Secundaire preventie Trombocyten-aggregatieremmers
Secundaire preventie Trombocyten-aggregatieremmers
Cardiovasculair risicomanagement CBO 2006: Patiënten met hart-vaatziekten (dus ook TIA/CVA) Acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium 30-100mg Bij TIA/CVA: In acute fase: 160-300 mg gedurende 2 weken Per ziekenhuis verschillend
Secundaire preventie Trombocyten-aggregatieremmers
•Open trial •Na TIA of minor stroke: N=1363 Aspirine N=1386 Aspirine + dipyridamol
Halkes 2006
Secundaire preventie Trombocyten-aggregatieremmers
Resultaten: Hazard ratio 0.80 ASA + Dipyridamol Absolute risico reductie 1%/jaar NNT 104 (1 jaar) Bijwerkingen: ASA + Dipyridamol
↑ , mn hoofdpijn
Primary outcome •Overlijden door vasculair event •Niet-fataal herseninfarct •Niet-fataal hartinfarct •Bloedingscomplicatie
Halkes 2006
Secundaire preventie Trombocyten-aggregatieremmers
Secundaire preventie Cholesterol
Atorvastatine 80 mg vs placebo Bij 5 jaar behandeling: Risicoreductie: herseninfarct 16% vasculaire ziekte 26% Absolute risicoreductie infarct: 2.2 % per jaar Effect bij LDL <2.5?
Amarenco 2006
Secundaire preventie Cholesterol
Secundaire preventie Medicamenteus Start zo snel mogelijk: -Acetylsalicylzuur 1dd80 mg, 1e twee weken 160mg of -Carbasalaatcalcium 1dd100mg, 1e twee weken 300mg EN -Dipyridamol 2dd200mg, 1e twee weken 1dd200mg EN -Simvastatine 1dd 40mg
Wat te doen bij? TIA/herseninfarct in het verleden; alleen ca-calcium/ASA Dipyridamol/Simvastatine erbij? Asymptomatische vasculaire wittestofafwijkingen MRI? Profylaxe?
Secundaire preventie Bloeddruk Acute fase tot twee weken na event: RR systolisch <230 / diastolisch <120 accepteren Daarbuiten geleidelijk RR-verlaging Daarna:
Streefwaarde ≤ 130/ ≤ 80 mm Hg
Secundaire preventie Bloeddruk
Beleid na TIA/herseninfarct Follow up •Polikliniek neurologie; i.p. eenmalig
→ Checken secundaire profylaxe/uitval etc •Regionaal Expertise Centrum •Algemene maatregelen/leefstijl Conform CBO Cardiovasculair risicomanagement
→ via HA •RR regulatie: → via HA of vasculair internist
Beleid na TIA/herseninfarct
Per 11 maart 2010 vernieuwd!
Verdere informatie: j.l.w.
[email protected]
