BLENDED LEARNING EVENT SHOCK EN HAEMODYNAMIEK Rik Endeman – intensivist OLVG, locatie Oost Steven Winkel – IC verpleegkundige OLVG, locatie Oost
Doelen • Begrip shock kunnen uitleggen • Law of Eight kunnen toepassen • Beredeneren keuze behandeling bij verschillende fase en vorm van
shock
Inhoud • Herhalen Law of Eight • Theorie shock • Oefenen mbv casuistiek + theoretische uitstapjes
Stemkastjes • Actief met inhoud presentatie bezig zijn • Stemmen niet op naam • Veranderen kan! • Inleveren stemkastjes! • (werkt niet op TV thuis… )
LAW OF EIGHT
Hypovolaemisch
Veneuze return daalt
Cardiogeen links
Cardiac output links daalt
Cardiogeen links: CO?
A. Omlaag 0% Ge lij k
g
0% Om ho o
C. Gelijk
0% Om la ag
B. Omhoog
Cardiogeen links: ABP
A. Omlaag B. Omhoog 0% Ge lij k
g
0% Om ho o
0% Om la ag
C. Gelijk
Cardiogeen links: TPR
A. Omhoog B. Omlaag 0% Ge lij k
Om ho o
g
C. Gelijk
0% Om la ag
0%
Cardiogeen links: CVD
A. Omhoog B. Omlaag 0% Ge lij k
Om ho o
g
C. Gelijk
0% Om la ag
0%
Cardiogeen links: CO rechts
Om ho o
C. Gelijk
g
B. Omlaag
0%
0% Ge lij k
0%
Om la ag
A. Omhoog
Cardiogeen links: PAP
A. Omhoog 0% Ge lij k
Om ho o
C. Gelijk
g
B. Omlaag
0% Om la ag
0%
Cardiogeen links: wedge
A. Omhoog 0% Ge lij k
g Om ho o
C. Gelijk
0% Om la ag
0%
B. Omlaag
DISTRUBUTIEF OF CONCLUSIE LAW OF 8
Distributief
Open vaatbed
Distributief : TPR
A. Omhoog 0%
0% Ge lij k
g Om ho o
C. Gelijk
0%
Om la ag
B. Omlaag
Distributief : CVD
A. Omhoog 0%
0% Ge lij k
g Om ho o
C. Gelijk
0%
Om la ag
B. Omlaag
Distributief : CO rechts
A. Omhoog 0%
0% Ge lij k
g Om ho o
C. Gelijk
0%
Om la ag
B. Omlaag
Distributief : PAP
A. Omhoog 0%
0% Ge lij k
g Om ho o
C. Gelijk
0%
Om la ag
B. Omlaag
Distributief : Wedge
A. Omhoog B. Omlaag
0%
0%
0% Ge lij k
Om la ag
Om ho o
g
C. Gelijk
Distributief : CO links
A. Omhoog 0%
0% Ge lij k
g Om ho o
C. Gelijk
0%
Om la ag
B. Omlaag
Distributief : ABP
A. Omhoog 0%
0% Ge lij k
g Om ho o
C. Gelijk
0%
Om la ag
B. Omlaag
LAW OF EIGHT Hoe mee omgaan?
Schema vs Law of Eight
Druk gestuurde parameters • Preload indicatoren: • CVD • RAP • PAP • LVEDP • Slechte voorspellers “Fluid responsiveness”
Teboul 2003
Kumar, Critical Care Magazine 2004:
Dynamische parameters • Dynamische preload indicatoren: • SPV • PPV • SVV • Betere voorspellers “Fluid responsiveness” dan
statsiche parameters
Monitoring
THEORIE SHOCK
Doel shocktherapie Zuurstofaanbod (DO2)
CO
Slagvolume
CaO2
Hartfreq Hb
Contractiliteit Afterload Pre load
SaO2 PaO2
Receptoren
• α: • vasoconstrictie van arteriolen en venen • β1: • verhoging contractiliteit en frequentie van het hart • β2: • bronchodilatatie
Contractiliteit
• Sympathicomimetica: • Dopamine (alfa + betasympaticomimeticum) • Dobutamine (betasympathicomimeticum) • (nor)adrenaline (alfa + beta sympaticomimeticum) • Fosfodiesteraseremmers • Enoximon Perfan • Calcium instroom cel ↑ • Contractiliteit ↑ • Diastolische functie ↑(positief lusitroop) • Vaso dilatatie perifere bloedvaten
Hartfrequentie
• Isoprenaline (betasympaticomimeticum) • Atropine (Anticholinergicum) • Pacemaker
After + pre load
• Nitropruside • Nitroglycerine • Ketanserine • Enoximone
Pre load
Kristaloïden
Colloïden
Osm
COD
Na
K
Cl
Ac
Bic
SID
22
40
MW
Plasma
280
21
140
4
100
Glu 5%
278
0
NaCl 0,9%
308
0
154
Bic 8,4%
2000
0
1000
Ringer’s
278
0
131
Rheo
300
170
150
150
0
40
Voluven
308
36
154
154
0
130
Elo
308
50
154
154
0
200
Hemo
308
60
154
154
0
200
Gelo
274
33
154
120
34
30
Alb 5%
290
19
145
?
?
60
0 154
0 1000
5
111
29
1000 28
Behandeling shock PDCA • Plan: • Verzamel klinische gegevens van patient • Interpreteer ze maak plan stel duidelijke doelen! • Do • Voor plan uit • Check • Evalueer resultaten doelen bereikt? • Act • Pas waar nodig plan aan
CASUSISTIEK
CASUS 1 CASUS 2 CASUS 3 CASUS 4 CASUS 5
(HYPOVOLAEMIE + COMPENSATIE) (STARLING CURVE) (OBSTRUCTIEF + ECHO) (CARDIOGEEN + SWAN GANZ) (PICCO)
Casus 1 • Een 30 jarige man is met zijn brommer tegen een amsterdammertje • • • • •
gereden. Heeft daarbij de stuur in zin li zij gekregen Hij ziet bleek RR: 110/60 Blauwe plek li bovenbuik HF 70 Hb: 8,5
Zijn er klinische tekenen van shock? A. Ja B. Nee
0% N ee
Ja
0%
Compensatie mechanismen 18% Vaatweerstand Normaal
Gemiddelde bloeddruk Cardiac Output 10%
20% Bloedverlies
30%
Na 15 min
Je gaat vullen. Op welke parameter wil je het effect controleren A. Hartfrequentie B. Arteriele bloeddruk C. Centraal venuese druk D. Swan Ganz E. Veneuse saturatie
Ce
Ve ne us e sa tu ra t ie
Sw an G an z
d ru k ve nu es e
nt ra al
le b lo ed dr uk
Ar te rie
Ha rtf re
qu en tie
0% 0% 0% 0% 0%
Waarover vullen heeft voorkeur? A. Perifeer infuus B. Diepe lijn
Pe
pe li
jn
0%
Di e
rif e
er i
nf uu s
0%
Wet van Laplace • Weerstand vat: • Recht evenredig met lengte • Omgekeerd evenredig met de doorsnee (tot de vierde macht) • Diepe lijn is langer en heeft een kleinere diameter
CASUS 2 CASUS 3 CASUS 4 CASUS 5
Casus 2 • 75 jarige vrouw na CABG • Rest sedatie en beademd • VG: • AP klachten • Hypertensie • DM type 2
56
83 42
15
25 10 8
5.3
Actie nodig? A. Ja B. Nee
0% N e e
Ja
0%
Welke actie A. Vullen B. Inotropie C. Afwachten
33%
A fw ac h te n
33%
In o tr o p ie
V u lle n
33%
Indien vullen A. ¼ infuuszak B. ½ infuuszak C. 1 infuuszak
0% 1 in fu u sz ak
0% ½ in fu u sz ak
¼ in fu u sz ak
0%
• 14.21 na
vullen: • SvO2 60 58% • EDVI: 100 130 • RVEF: 30 15% • CCI: 3 1.7 l/min
Na vullen A. Verbeterd B. Achteruitgang
0% A ch te ru itg an g
V e rb e te rd
0%
Slagvolume
Fluid responsiveness
Inotropie
Preload
Passive leg raise (PLR) • 150 – 300 ml volume • Effect < 30 sec • Niet langer dan 4 minuten • Auto transfusie • Reversibel
Uitvoeren PLR 1350
• Rugligging, lichaam in hoek (Semi Fowler) • Benen optillen in hoek van 450 • Hoek tussen benen en lichaam blijft 1350
Trendelenburg - PLR
• Hoofd laagste punt • Onbekend hoeveel
bloed inhoofd ophoopt • Baroreceptoren geactiveerd • Kans op aspiratie
• Hoofd horizontaal tov
lichaam • 150 – 300 ml autotransfusie
• Minder kans activeren
baroreceptoren • Minder kans op aspiratie
Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul CCM april 2008 • Passive leg raise geeft een betrouwbare
voorspelling of de patient fluid responsive is • Passive leg raising allows reliable prediction of fluid
responsiveness.
• Zelfs bij patienten die: • Spontaan ademen • Aritmieën hebben • Even in patients with: • spontaneous breathing activity • arrhythmias
CASUS 3 CASUS 4 CASUS 5
Casus 3 • 28 jarige vrouw met klinische verschijnselen van shock • ABP: 80/65 • HF 130/min • AF 30/min • Diurese nihil • CVD 28 mmHg
Patient
Welke vormen van shock zijn mogelijk? Meerdere antwoorden mogelijk A. Hypovolemisch B. Obstructief C. Cardiogeen D. Distributief
0% D is tr ib ut ie f
0% Ca rd io ge en
0% O bs tr uc ti ef
H yp ov ol em is ch
0%
Welke aanvullende onderzoeken voor diagnostiek soort shock stel je voor? A. ECG B. Lactaat C. Echo cor D. Fluid challenge E. Pasive leg raise
Fl
0%
Pa siv e le g ra ise
0%
ui d ch al le ng e
0% Ec ho co r
0% La ct aa t
EC G
0%
Diagnostiek echo cor • Wandbewegingsstoornissen (ischaemie) • Pericardvocht • Klepvitia • (Rechter) ventrikel dilatatie • Trombi • Dissectie
Echo cor • Geen wandbewegingensstoornissen • Veel pericardvocht • Compressie rechter ventrikel • Soort shock?
• Een tamponade is echocardiografisch goed aan te tonen, maar
nooit met zekerheid uit te sluiten!
CASUS 4 CASUS 5
Casus 4 • 56 jarige man • Dag 7 na onderwand infarct • Verward • Koude klamme huid • Oligure nierinsufficientie • ABP: 90/65 • HF 130/min irr • AF 30/min sat 90% 15 ltr O2 via masker • Lactaat 6 mmol, CkMb max: 100 U/l • CVD 28 mmHg • ECG: Q’s in II,III en aVF, LBTB, boezemfibrilleren • X-thorax: Toegenome hartgrootte
Welke vorm van shock? A. Hypovolemisch B. Obstructief C. Cardiogeen D. Distributief
0% D is tr ib ut ie f
0% Ca rd io ge en
0% O bs tr uc ti ef
H yp ov ol em is ch
0%
Aanvullend echo-onderzoek: • Onderwand staat stil • Redelijke linker + rechter ventrikel functie • Rechterventrikel vergroot • Geen klepafwijking / pericardvocht • Bij elke vorm van cardiogene shock is een echocardiografie
noodzakelijk om de oorzaak op te sporen
Differentiaal diagnose? (Meerdere antwoorden mogelijk) A. Re infarcering B. Ventrikel septum rupt. C. Mitralis Insuff D. Tamponade E. Longembolie
0% Lo ng em bo lie
0% Ta m po na de
0% M it ra lis In su ff
Re in fa rc er in V g en tr ik el s ep tu m ru p
0%
0%
Swan Ganz ingebracht • CI: 10.1 ltr • SvO2: 85% • CVD: 21 mmHg • PAP 40/27 mmHg • PAWP 12 mmHg • EDV 155 ml/m2
Diagnose A. Re infarcering B. VSR C. MI D. Tamponade E. Longembolie
0% Lo ng em bo lie
Ta m po na de
0% M I
0% V SR
Re in fa rc er in g
0%
0%
CASUS 5 OF CONCLUSIE
Casus 5 • Hindoestaanse man 42 jaar, 70 kg • MRI-cor: • ASD type 2 met links rechts shunt • CO van de LV van 4,6l/min • CO van de RV van 14,9l/min • Percutane sluiting van ASD lukt niet • OK: ASD gesloten met een pericardpatch
Post OK • Onbegrepen slechte RVF en een matige LVF. • Start inotropie + IABP hierbij een redelijke RVF/LVF
Parameters • Hemodynamiek: • IABP 1:1 • Dopa 5 ml/u • Perfan 2 ml/u
60
100 50
11 93
• Beademing: • PS 8, FiO2 60%, PEEP 12
Lab Post OK
dag1
dag 2
7,08 6,9 (51mmHg) 10,1 (76 mmHg) 15 -15 92% 12,4 78%
7,29 4,7 (35 mmHg) 10,5 (79 mmHg) 19 -9 93% 7,5 70%
7,32 4,3 (32 mmHg) 10,3 (77 mmHg) 19 -8 92% 6 72%
• Lab: • pH • PCO2 • pO2 • Bic • BE • Sat • Lactaat • SvO2
Vochtbalans • Dag 1 +2500 ml • Dag 2 -500 ml • Dag 3 -1500 ml
X thorax • 2e dag post OK
3e dag post OK
Samenvatting • Man na operatieve sluiting ASD • Heamodynamisch stabiel • IABP 1:1 • Dopa 5 ml/u • Perfan 2 ml/u • Metabole acidose (lactaat 6) • Beademing: • FiO2 60% • Peep 12 • Cummulatieve vochtbalans + 500 ml
Verder ontwateren? A. Ja B. Nee
0% N ee
Ja
0%
Swan Ganz • PAP • Wedge • CO • CI • SVR • SVRI • SvO2
24/13 13 5,7 3,1 781 1430 52
-
44/21 16 6,3 3,4 1280 2311 59
Picco • CO • CI • SVR • SVRI • SVV • EVLWI • GEDVI • ITBVI • SVI • SvO2
5,9 3,2 922 1700 6 11,2 691 863 43 68
5,8 3,2 952 1725 9 8,2 641 801 40 71
5,5 3 844 1547 14 8,3 681 851 46 74
4,0 - 8,0 L/min 2,5 – 4,0 L/min/m2 800 – 1200 dynes-sec/cm-5 1970 – 2390 dynes-sec/cm-5/m2 < 10 – 15% 3-10 ml/kg 650-800 ml/kg 850 – 1000 ml/m2 33-47 ml/m2/beat 60 – 80%
Verder ontwateren? A. Ja B. Nee
0% N ee
Ja
0%
CT thorax
BAL • Conclusie BAL: • Gezien de kliniek met relatief weinig ondersteuning en uitgebreide confluerende afwijkingen mn in de bovenvelden is beeld zeer suggestief voor organiserende pneumonie. • DD infectieus / ARDS.
Conclusie
• Law of Eight drukgestuurde parameters • Parameters combineren + interpreteren • Geen vast protocol behandeling shock!
Vragen / opmerkingen?
Participant Leaders Points
Participant
Points
Participant
