Jasper Kal Anesthesioloog-pijnspecialist Pijncentrum OLVG
Pijncentrum OLVG
• AIOS Huisartsgeneeskunde
Kengetallen pijncentrum OLVG Oost • • • • •
1300 eerste polikliniek bezoeken 4000 herhaalbezoeken 100 intercollegiale consulten palliatief team (wekelijks) multidisciplinaire bespreking (maandelijks) -revalidatie-arts -klinisch psycholoog -neuroloog -maatschappelijk werker -psychiater • Wekelijkse neuro-radiologie bespreking
Aandeel lage rugklachten: 65%
Pijn verwijzing • Uitgebreide pijnvragenlijst word toegestuurd • Intake + behandelvoorstel 30 minuten • Poliklinische controle 15 minuten • Telefonische medicatie-effect controle • Directe huisartsen brief na intake en na behandeling
Pijnbehandeling - keypoints 1. Nociceptieve versus neuropatische pijn 2. Adequate pijnbestrijding van acute pijn kan chronische pijn voorkomen 3. Aanpak volgens bio-psycho-sociale model en multidisciplinaire behandeling 4. Behandeling gericht op het verbeteren van functie en niet alleen op pijnvermindering
De patient
Aspecifieke lage rugklachten ??? • Vaak helemaal niet zo aspecifiek – Anamnese – Lichamelijk onderzoek – Aanvullend onderzoek • Differentiaal diagnose lumbago zonder uitstraling – Myogeen – Facetartrose – Discogeen (discopathie/annular tear) – WK afwijkingen (lysis/listhesis/degeneratief) – Kanaalstenose – SI artrose – Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) – …
De twee belangrijkste pijnsoorten Nociceptieve en neuropathische pijn
Nociceptieve pijn Pijn veroorzaakt door een inflammatoire of niet-inflammatoire respons op een duidelijke of mogelijke weefselbeschadigende prikkel1
Neuropathische pijn Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie in of disfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel2
1. Bewerkt naar Julius D et al. In: McMahon SB en Koltzenburg M. Wall en Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Londen: Elsevier; 2006, pg 35 2. Bewerkt naar Merskey H, Bogduk N, uitgevers. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994, pg 212
Het gelijktijdig voorkomen van nociceptieve en neuropathische pijn
Gemengde pijn Nociceptieve pijn
Webster LR. Am J Manag Care 2008;14 (5 Suppl 1):S116–22 Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001;2:1529–30
Beide pijnsoorten komen bij veel aandoeningen gelijktijdig voor
Neuropathische pijn
Kenmerken van nociceptieve en neuropathische pijn Pijnsoorten
Nociceptief
Neuropathisch
Definitie
Pijn veroorzaakt door fysiologische activatie van de pijnreceptoren
Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het perifeer of centraal zenuwstelsel
Mechanisme
Natuurlijke fysiologische respons
Centrale en perifere hypersensitisatie
Plaatselijke en gerefereerde pijn
In eerste instantie beperkt tot het innervatiegebied van de beschadigde zenuwstructuur of door centrale sensitisatie steeds grotere gebieden
Kwaliteit van de symptomen
Gewone pijnlijke gewaarwording
Nieuwe, vreemde gewaarwordingen
Behandeling (conventionele
Goede respons
Slechte respons
Plaats
analgetica)
Bewerkt naar Serra J. In: Serra J, ed. Tratado del dolor neuropático. Madrid: Panamericana, 2006
Voorbeeld van gemengde pijn: HNP, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom
Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90
Voorbeeld van gemengde pijn: HNP, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Activatie van perifere nociceptoren, de oorzaak van de nociceptieve pijncomponent1
HNP
Lendenwervels Compressie en ontsteking van de zenuwwortel, de oorzaak van de neuropathische pijncomponent2
1. Brisby H. J Bone Joint Surg Am 2006;88 (Suppl 2):68–71 2. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90
Voorbeeld van gemengde pijn: HNP, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Constante pijn, kloppende pijn in de onderrug2
Patiënt presenteert zich met beide pijnsoorten
Stekende, brandende pijn in de voet2,3
Laesie
Activering van plaatselijke nociceptoren1
Ectopische ontladingen van laesie van de zenuwwortel2
1. Brisby H. J Bone Joint Surg Am 2006;88 (Suppl 2):68–71 2. McMahon SB en Koltzenburg M. Wall en Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed., Londen: Elsevier; 2006; pg 1032 3. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90
Neuropathische pijn heeft negatieve en positieve sensorische symptomen Disfunctie van of schade aan het zenuwstelsel
Positieve symptomen (door overmatige activiteit)
Spontane pijn Allodynie Hyperalgesie Dysesthesie Paresthesie
Negatieve symptomen (door deficiënte functie)
Hypo-esthesie Anesthesie Hypoalgesie Analgesie
Sensorische afwijkingen en pijn bestaan vaak gelijktijdig Elke patiënt kan een combinatie van symptomen hebben die na verloop van tijd kan veranderen (zelfs binnen één etiologie) Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001;429:1–11 Gilron I et al. Can Med Assoc J 2006;175:265–75 Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:1–8
Vereenvoudigde pathofysiologie van neuropathische pijn Perifere mechanismen Perifere neuronale hyperexcitabiliteit
Centrale mechanismen Verlies van inhibitieve controle Centrale mechanismen Centrale neuronale hyperexcitabiliteit (centrale sensitisatie)
Boyce-Rustay JM et al. Curr Pharm Des 2009;15:1711–6 Gilron I et al. Can Med Assoc J 2006;175:265–75
Abnormale ontladingen
NeP
Chronische LBP gaat bijna altijd gepaard met neuropatische pijn
Niet-farmacologische behandeling van (neuropathische) pijn • Overweeg niet-farmacologische behandelingen1 • Eventueel dient een niet-farmacologische behandeling ter aanvulling van een farmacologische-behandeling2 • Voorbeelden van niet-farmacologische behandelingsmogelijkheden2 – Fysiotherapie – Pijnmanagementprogramma's – Acupunctuur – TENS
TENS, transcutane elektrische zenuwstimulatie 1. Gilron I et al. Can Med Assoc J 2006;175:265–75 2. Pardo-Fernández J et al. Rev Neurol 2006;42:451–4
Medicatie eerste lijn •
Verschil maken tussen neuropatische en mechanische pijn – Mechanisch: WHO/NHG-stappenplan – Neuropathisch: eerder overstappen op “overige” pijnmedicijnen
•
Kennis van chronische pijnbehandeling : – Oorzaak is perifere en centrale sensitisatie – Combineren van medicatiesoorten – ”Overige” medicatiesoorten: •TCA’s, anti-epileptica en duloxetine –Langzaam titreren; bijwerking vs werking
•Capsaïcine bij neuropathische component overwegen
•
Adequate (hoge) pijnmedicatie op acuut moment
•
http://www.pijn.com/nl/ (UMC Maastricht)
Formularium neuropatische pijn. • Neuropathische en/of chronische pijn; (ook DM-neuropathie) – Amitriptyline = (Tryptizol®) • 10mg AN starten; na een week naar 20mg ophogen – tot voldoende effect of onacceptabele bijwerkingen – Niet bij cardiale voorgeschiedenis -> pregabaline
– Nortriptyline (= Nortrilen®) • 10mg 1dd starten (ochtend), ophogen naar 10mg 2dd
– Pregabaline (= Lyrica®) • 75mg 2dd
– Gabapentine (= Neurontin®) • dag 1: 300-400 mg 1dd, dag 2: 300-400 mg 2dd, dag 3: 300-400 mg 3dd – Zo nodig om de 2–3 dagen (in stappen van 300 mg) verhogen tot max. 3600 mg per dag in drie gelijke giften. Cave: nierfunctie
– Carbamazepine (= Tegretol®) (mn bij trigeminusneuralgie) • 100mg 1dd, geleidelijk ophogen tot max 200mg 3-4dd
– Duloxetine (= Cymbalta®) • 60mg, max 120mg
Invasieve pijnbehandelingen • Wervelkanaalstenose – Epidurale steroid injectie
• Lage rugpijn obv facetartrose – Facetdenervatie
• SI-gerelateerde pijn – SI-infiltratie
• Radiculair syndroom: – Transforaminale zenuwblokkade •Infiltratie •Radiofrequente zenuwmodulatie
– Epiduraal infiltratie.
Een succesvolle behandeling van neuropathische pijn heeft positieve gevolgen voor de patiënt Diagnose
Behandeling van onderliggende aandoeningen en verschijnselen Beter lichamelijk functioneren
Verbeterde slaapkwaliteit Minder pijn
Betere psychische toestand
Verbeterde algehele kwaliteit van leven
Hoe eerder de diagnose wordt gesteld, hoe meer mogelijkheden er zijn om de patiëntuitkomsten te verbeteren
Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001;5:379–389; Nicholson B et al. Pain Med 2004;5 (Suppl 1):S9–S27; Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:573–8; Johnson L. Br J Nurs 2004;13:1092–7; Haanpää ML et al. Am J Medicine 2009;122:S13–S21
De onderlinge relatie tussen neuropathische pijn, slaap en angst/depressie Pijn
Functiebeperking Angst en depressie
Nicholson B et al. Pain Med 2004;5 (Suppl 1):S9–S27
Slaapstoornis
EFNS-richtlijnen voor de farmacologische behandeling van neuropathische pijn Pijnaandoening
Eerste keus
Tweede keus
Pijnlijke diabetische neuropathie
Duloxetine Gabapentine Pregabaline Tricyclisch antidepressivum Venlafaxine ER
Tramadol Opiaten
Gabapentine
Capsaïcine
Pregabaline
Opiaten
Postherpetische neuralgie
Lidocaïne, topisch (voor klein pijngebied met allodynie) Trigeminusneuralgie
Tricyclisch antidepressivum Oxcarbazepine
Operatie
Carbamazepine Centrale pijn
Amitriptyline
Cannabinoïd
Gabapentine
Lamotrigine
Pregabaline
Opiaten
Richtlijnen gebaseerd op beoordeling van het bewijs van gecontroleerde klinische studies. Voorschrijvers moeten zich bewust zijn van de contra-indicaties en voorzorgen bij het gebruik van bepaalde middelen bij bepaalde patiënten (bijv. ouderen). EFNS, European Federation of Neurological Societies; Guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2010 revision European Journal of Neurology 2010 17:1113-1123
Actuele ontwikkelingen • MINT studie • Onderzoek in OLVG bij patienten met een acuut radiculair syndroom
MINT studie – Doel: • Het evalueren van de effectiviteit en kosteneffectiviteit van een pijnblokkade als toevoeging aan een multidisciplinair pijnprogramma voor patiënten met chronische mechanische lage rugpijn • 13 pijncentra in NL • ZON MW subsidie • Experiment met voorwaardelijke financiering
MINT studie – opzet: • 3 groepen: – facetgebonden LBP: facetblokkade – SI gerelateerde LBP: SI denervatie – Gecombineerde LBP • MinT-behandelprogramma versus MinTbehandelprogramma + interventie • Uitkomst: pijn, functioneren, tevredenheid na 3 maanden. Follow up van een jaar.
MINT studie – resultaten: • Significant minder pijn, meer tevredenheid, beter functioneren na 3 maanden in interventie-groep • Geen verschil na een jaar (echter niet voor gepowered) Discussie: Zorg Instituut Nederland (adviesorgaan VWS): • Invasieve pijnbestrijding voor mechanische lage rugklachten uit basispakket • Per 1 januari 2016!
Verwijzing naar Pijncentrum • Behandeling mechanische lage rugpijn in de eerste lijn • Overweeg verwijzing naar Pijncentrum bij: – Complexere problematiek (bio-psychosociaal, neuropatische component) – Monodisciplinaire behandeling stagneert – Hoge lijdensdruk • Of combinatie van: – Chronische pijn (meer dan 3 maanden) mechanische lage rugpijn symptomen – NRS ≥ 6 (schaal 0-10) – Geen verbetering van symptomen na beweegprogramma
Verwijzing naar Pijncentrum • Behandeling acuut radiculair syndroom • Overweeg verwijzing naar Pijncentrum bij: – Duidelijke radiculaire pijn (zonder neurologische uitval) – Bij hevige pijnklachten, niet reagerend op medicatie – Hoge lijdensdruk, functioneel (ernstig) beperkt
Vragen?
