Mr. Hendrik Vis. Gezond in de stad. Hoofdstukken en kopstukken in de volksgezondheid van Rotterdam ( )

Mr. Hendrik Vis

Gezond in de stad Hoofdstukken en kopstukken in de volksgezondheid van Rotterdam (1970-2010)

Mr. Hendrik Vis

Gezond in de stad Hoofdstukken en kopstukken in de volksgezondheid van Rotterdam (1970-2010)

Registratie ISBN 9789080773394 Dit is een uitgave van GGD Rotterdam-Rijnmond Tekst: mr. Hendrik Vis Vormgeving: Front-taal Druk: Thieme Mediacenter Oplage: 2.500 exemplaren januari 2010

Woord vooraf Voor de beroepsmatige bevordering van de volksgezondheid vanuit de gemeente is in 1919 de GGD in het leven geroepen. Deze Rotterdamse GGD is dit jaar 90 jaar. In de loop der jaren krijgt deze GGD ook voor de omliggende gemeenten in de gehele Rijnmond de publieke taak van gezondheidsdienst. In dit boek staan de gezondheid van de stedeling en de inspanningen van de overheid in dit verband centraal. Het biedt een historisch overzicht van de gezondheidsvraagstukken van Rotterdam over de afgelopen tientallen jaren en de oplossingen die men daarvoor heeft gevonden. Voor wie geïnteresseerd is in de relatie van Rotterdam met gezondheid is dit verplichte kost. Ik wens u veel leesgenoegen! De historische ontwikkeling van de volksgezondheid loopt parallel aan de sociale ontwikkeling van de bevolking. Rotterdam heeft in de voorbije periode, door (inter)nationale politieke en economische ontwikkelingen, grote veranderingen meegemaakt in de bevolkingssamenstelling. Over het algemeen is de Rotterdamse bevolking jong, laag opgeleid en minder bemiddeld. Ten opzichte van het Nederlandse gemiddelde is sprake van een achterstand in gezondheid. De gemeente Rotterdam spant zich in om met de scholen, het bedrijfsleven, de zorginstellingen en natuurlijk de Rotterdammers zelf de gezondheid, de vitaliteit en de volkskracht van de stad te versterken. Het is een kansrijk streven zolang burgers, professionals en financiers daarvan de meerwaarde inzien en de resultaten waarderen. Een stad is een levend organisme. Bedrijvigheid van inwoners en werkers, kinderen die naar school gaan en spelen, producten die vervaardigd worden en vervoerd, mensen die vertier zoeken of zorg, zie daar de stad. Een stad staat nooit stil. De stad biedt een concentratie van allerlei dienstverlening om aan vele behoeften tegemoet te komen.

De vitaliteit van een stad hangt af van veel omstandigheden en inspanningen van velen. Rotterdam heeft gedurende zijn bestaan als haven en woonstad al ruim 7 eeuwen ontwikkeling achter de rug. Hoogtepunten en dieptepunten hebben elkaar daarin afgewisseld. Rotterdam heeft in de mondiale dimensie van de economische ontwikkeling karakterveranderingen meegemaakt, die de gezondheid beïnvloeden. De industrie levert werk, maar zij beïnvloedt tegelijkertijd het milieu en het klimaat in de samenleving. Als wereldhaven en metropool in de Rijnmond is Rotterdam veelzijdiger geworden en in cultureel opzicht interessanter. Rotterdammers hebben steeds weer opnieuw hun best gedaan om wat van hun stad te maken en bezoekers te verrassen. De energie daarvoor ontlenen zij aan hun gezondheid. Gezondheid is een basisvoorwaarde voor elke ontwikkeling. Gezondheid is een opgave, geen gegeven. Daarom is zij de moeite waard. December 2009 Jantine Kriens, wethouder Welzijn, Volksgezondheid en Maatschappelijke Opvang

Inhoudsopgave Openbare gezondheid

8

2 Wonen in een wereldhaven 2.1 Schoon water en het belang voor de volksgezondheid 2.2 Rotterdam en het vieze drinkwater 2.3 Milieu krijgt steeds meer aandacht Interview Emile van Rinsum Interview mr. Mario Bakker Interview mr. Kick Jurriens

12 13 16 17 20 24 28

3 De verborgen dreiging van infecties Ziekteverwekkers in steeds nieuwe gedaanten Interview prof. dr. Ab Osterhaus Interview drs. Jan Christiaanse Interview prof. dr. Joop Huisman Interview dr. Onno de Zwart

32 33 36 40 44 48

4 Overheid en zorg 4.1 Publiek belang 4.2 Verzuild zorgstelsel 4.3 Financieel vangnet 4.4 Naoorlogse dynamiek 4.5 Gemeente geen zorgaanbieder meer Interview prof. dr. Bram Peper Interview prof. dr. mr. Ernst Roscam Abbing Interview Johan Henderson Interview Hans den Oudendammer Interview drs. Marianne van den Anker Interview prof. dr. Marianne Donker

52 53 54 54 55 57 59 64 68 72 76 81

5 In de goot van de stad 5.1 Een marginaal bestaan 5.2 Ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg 5.3 Drugsproblematiek Interview Henk van Laanen Interview drs. Paul van Heugten Interview drs. Els Noorlander Interview ds. dr. Hans Visser

86 87 88 89 92 97 101 105

6 Naar een gezonde leefstijl 6.1 Voorkomen is beter dan genezen 6.2 De waarde van gezondheidsbevordering Interview dr. Vincent Jaddoe Interview dr. Johan Mackenbach Interview mr. Alie Visscher Interview Thérèse Willems, Interview dr. Willy de Haes Interview Martin Mallon

112 113 114 116 121 126 130 135 140

Dankwoord

145

Geraadpleegde en aanbevolen literatuur

146

Fotoverantwoording

149

H1 Openbare gezondheid | 9

Openbare gezondheid Dit boek geeft een beschrijving van het streven naar een betere volksgezondheid in Rotterdam in de afgelopen decennia. Hierbij heeft de overheid - namens de gemeenschap en met het algemeen belang voor ogen - een leidende en sturende rol. De overheidsinspanningen voor het algemeen welzijn gaan ook over de gezondheid van burgers, immers een basisvoorwaarde voor een bestaan met kwaliteit. Veel staat op het spel. Vitale mensen zijn nodig om de economie draaiende te houden. Gezondheid is een strategisch belang, een duurzame inzet. Een goede gezondheid wordt bepaald door tal van factoren. Steeds meer zijn deze factoren afhankelijk van overheidsbeleid. Een stad, en dan vooral een havenstad, is bovendien permanent in wording. Alles stroomt, niets blijft. Dat geldt ook voor beleid. Argumenten, motieven en initiatieven zijn steeds aan wisseling onderhevig, in een voortdurende afweging van belangen. In dit licht bezien is gezondheidsgeschiedenis ook de sociaal-politieke geschiedenis van de verzorgingsstaat, zoals die zich in het naoorlogse Rotterdam heeft ontwikkeld. Dit boek volgt het spoor van de veranderingen en ontwikkelingen vanaf 1970. Het beschrijft daarmee de veelzijdige uitdagingen en inspanningen in een snel van karakter veranderende stad. De stad is als een patiënt die zo nu en dan iets mankeert en herstelt van een voorbijgaande of hardnekkige kwaal.

1

Openbare gezondheid

Onmisbaar Of het nu gaat om de inrichting van de leefomgeving, de bouw van woningen, het werkgelegenheidsbeleid of de toegang tot de zorgvoorzieningen, het heeft allemaal te maken met het beleid dat een democratische meerderheid in een politieke coalitie heeft aanbevolen en afgedwongen. De toestand van de lucht die wij inademen, de grond waarop wij wonen, het water dat wij drinken, het voedsel dat wij eten en de veiligheid in onze wijk raken vandaag of morgen aan ieders gezondheid. Publiek gezondheidsbeleid is dus onmisbaar. Een goede gezondheid kan echter niet alleen van de overheid komen, met de burger in een afwachtende houding. Individuele burgers kunnen in hun stemgedrag, leefstijl en consumptie invloed uitoefenen op de eigen en de openbare gezondheid. Preventie, het voorkomen van ziektes en verergering van aandoeningen, is geboden. De overheid neemt daarbij het voortouw. In Rotterdam, de stad met de laagste gezondheidsscore van Nederland, is dat een noodzaak. Er is een forse achterstand in te halen.

10 | Gezond in de stad

H1 Openbare gezondheid | 11

GGD De professionele ondersteuning van het stadsbestuur bij zijn taak om de volksgezondheid te bevorderen berust sinds 1919 bij de gemeentelijke gezondheidsdienst, de GGD. De gezondheidsdienst was in vroegere jaren een medische dienst, die burgers in acute nood bijstond, vaccinaties verzorgde, keuringen verrichtte, lijders aan besmettelijke ziekten behandelde en het stadsbestuur van advies voorzag. Er waren in die tijd ook gemeentelijke ziekenhuizen, gemeentelijke tehuizen voor ouden van dagen en een gemeentelijke psychiatrische inrichting. De gemeente was de algemene zorgaanbieder in een verzuild stelsel van levensbeschouwelijk georiënteerde particuliere zorgorganisaties. Omslag De Rotterdamse GGD is in 2009, net als het stadhuis aan de Coolsingel, 90 jaar oud. In die negen decennia wordt een omslag zichtbaar van een doktersdienst naar een multidisciplinaire organisatie waar artsen, ingenieurs, juristen, verpleegkundigen en sociale wetenschappers samenwerken. Met als doel door beleid, onderzoek, aanpak en regie de gezondheid te bevorderen. Zodoende is de GGD een samenballing geworden van kennis en aanpak van gezondheidsproblemen op medisch, technisch, organisatorisch en maatschappelijk vlak. De dienst werkt daarbij samen met andere gemeentelijke diensten die zich bekommeren om arbeid, woningen, afvalverwerking, uitkeringen, veiligheid, groen en speelvoorzieningen. Fruit eten in de klas

Gezondheid omvat een groot gebied, dat de GGD noodzaakt tot keuzes voor een effectieve inzet van schaars personeel en de coalities en allianties die daarbij horen. In dit boek treft u van dit landschap een beschrijving aan. Leefstijl Meten, vergelijken, risico’s duiden en herleiden, contact met risicogroepen: het zijn allemaal methoden om te proberen op effectieve wijze het gedrag te beïnvloeden van mensen met een leefstijl die henzelf of anderen in hun gezondheid gaat opbreken. De historie van de gezondheidsbevordering toont aan, dat het publieke domein een indringend karakter kan aannemen tegenover burgers die de gezondheidsrisico’s van henzelf of hun kinderen onderschatten en negeren. Dit raakt aan de grondwettelijk

verankerde zelfbeschikking van de burger, die zelf kiest of en hoe hij zijn problemen oplost. Zo werd het toevoegen van fluor aan het drinkwater, om tandbederf bij de jeugd te voorkomen, door de rechter in de jaren 70 geblokkeerd. De overheid kan haar gezondheidsadviezen niet onder alle gewenste omstandigheden aan de burger opdringen. In dit spectrum tussen waterleiding en bemoeizorg treft u een beschrijving aan die begint bij leefomstandigheden (2) en via infectieziekten (3), zorgstructuur (4) en vangnet (5) eindigt bij ondersteuning van de gezondheidsvaardigheden (6) van de burger.

H2 Wonen in een wereldhaven | 13

2.1 Schoon water en het belang voor de volksgezondheid In een terugblik op de stadsontwikkeling ontstaat helder zicht op de samenhang tussen vooruitgang en verontreiniging. Er is een verband tussen schoon en gezond. Rotterdam is ruim 700 jaar geleden begonnen als een dorp aan de rivier. Bij de afgedamde uitstroom van de Rotte ontstond een nederzetting van terpen bij een zeedijk, waarmee de pioniersbevolking zich beschermde tegen de werking van eb en vloed. Een bocht in de rivier zorgde voor een luwte in de stroming die voor de schepen een afzetplaats van goederen aan de noordelijk gelegen oever verschafte. Bedrijvige mensen ontwikkelden met kadeaanleg de haven waar handel, opslag van levensmiddelen en materialen, visserij en scheepsbouw plaatsvonden. Langs de Hoogstraat, oorspronkelijk een zeedijk, werden de eerste stenen huizen gebouwd van een stad. In 1340 ontving Rotterdam stadsrechten. Levensader Rotterdam heeft zijn voorspoed te danken aan zijn ligging aan de Nieuwe Maas. De rivier is de levensader. Bij de ontwikkeling van de stad, waar wonen en werken naast elkaar plaatsvinden, gaat nijverheid altijd gepaard met verontreiniging en daarop volgende sanering. Geen voorspoed is duurzaam, zolang de stad in de kern ongezond is. Mensen kunnen de dupe worden van hun eigen verontreiniging. Verwaarlozing eist op den duur slachtoffers. Een schoon milieu - of een rein publiek domein - bevordert gezondheid en voorkomt ziekten. Dat besef is er al eeuwenlang. Welvaart kan op de lange duur niet zonder permanente sanitatie tot stand komen. Dat vergt een gezamenlijk besef van urgentie en eensgezindheid in de aanpak.

2

Wonen in een wereldhaven

Basisvoorwaarde Bij gebrek aan hoogteverschillen in een laag land als Nederland komt het water niet uit zichzelf tot stroming. Daarom is het bewaken en reguleren van de waterstand in laagland en polders een basisvoorwaarde voor mensen, dieren en gewassen. De stad was honderden jaren geleden niet alleen werkmilieu voor ambachtslieden, maar ook woonmilieu voor de burgerij, handelaren, schippers en schepelingen. Wat men vroeger al intuïtief besefte, is dat stilstaand water een ideale broedplaats biedt aan woekerende ziektekiemen. In de lager gelegen polder achter de zeedijk die de stad beschermde, veranderden sloten in grachten. Daaruit putte men drinkwater, maar de grachten dienden ook als afvoer voor menselijk en dierlijk afval. Opgepompt grondwater raakte verontreinigd door fecaliën in lekkende beerputten. Daarnaast hoopte zich, vooral in



400.000 inwoners. Dat is het begin van de transformatie van een provinciestad naar een wereldhaven. Ook de samenstelling van de bevolking verandert ingrijpend. Overal uit Nederland komt werkvolk naar Rotterdam, de nationale smeltkroes. De gemeente gaat investeren in nutsbedrijven. In 1870 wordt de Dienst Gemeentelijke Waterleiding (DWL) opgericht en een paar jaar later het afvalverwerkingsbedrijf Roteb. Grachten en singels, zoals de Coolsingel, worden gedempt en riolen aangelegd om hemelwater en afvalwater af te voeren naar de rivier. Medische ontdekkingen van ziekteverwekkers - eerst bacteriën en later ook virussen - zijn stimulansen voor toepassing van hygiënische maatregelen in ziekenhuizen en woningen. Mede door de vaccinaties tegen de ziekteverwekkers, nieuwe hygiënische routines en de voortschrijdende professionalisering van de zorgverleners, daalt de massale sterfte van kinderen en kraamvrouwen als gevolg van infecties.

de wijken waar de paupers woonden, onbruikbaar afval op. Paarden waren in die dagen talrijk, omdat ze als trekkracht dienden voor de sleperswagens in de haven en voor de koetsen waarmee de burgerij zich verplaatste. Regels De stedelijke overheid trachtte met strafbepalingen en ruimtelijke ordening het bederf van het leefmilieu tegen te gaan door afval te concentreren en afwatering te verbieden. Maar de regels konden door een gebrek aan handhaving niet verhinderen dat de stad vooral in de zomer een onaangename aanblik bood, lawaai maakte en stonk van vieze dampen en nare walmen. Die verontreiniging werd door de bewoners als een gegeven beschouwd. Het was niet anders, het hoorde erbij. Welgestelden ontvluchtten de viezigheid en vonden een uitwijkplaats in de duinen van Wassenaar. De winstbron voor de havenbaronnen en de broodwinning van hun personeel mocht niet in gevaar worden gebracht. Daarmee werd veel verontreiniging op de koop toe genomen. Epidemieën De grond, de lucht en het water waren in Rotterdam in de 19 e eeuw zodanig vervuild, dat epidemieën van pokken, cholera en tyfus honderden slachtoffers maakten. De gemeente kon niet volstaan met de aanleg van de algemene begraafplaats ‘Crooswijk’, 1832. De kerkhoven waren vol. Omdat men vermoedde dat vervuild water de oorzaak was van allerlei besmetting, zocht het gemeentebestuur naar mogelijkheden om het grachtwater te verversen. Het Waterplan van de Delftse genie-ingenieur Willem Rose uit 1853 was een poging om schoon stadswater te combineren met natuur in de bebouwde omgeving. De aanplant van bomen langs singels, volgens de ideeën van de tuinarchitect Zochers, voegde schoonheid toe. Deze parkachtige singels werden een aantrekkelijk groen woongebied voor de bemiddelde Rotterdamse burgerij. Ook de gewone man en vrouw konden zich daar verpozen. Recreatie was niet meer uitsluitend een privilege voor de beter gesitueerden. Turfwinning bij Kralingen en Hillegersberg leidde vanaf de 17e eeuw tot het ontstaan van afgravingen die zich vulden met water. Zoals de Kralingse Plas en de Bergse Voor- en Achterplas. Door mensenhanden verandert het landschap blijvend van aanzien. Transformatie In 1870 verandert Rotterdam drastisch van karakter. Mede door de opening van de Nieuwe Waterweg groeit de stad in één generatie uit tot een gemeenschap van

De Verwoeste Stad van Ossip Zadkine

Keuringsdienst In 1893 komt in Rotterdam de Keuringsdienst van Waren tot stand. Met als taak oneerlijke concurrentie met bederfelijk voedsel te voorkomen en het ontstaan van vergiftiging en andere ziektes te blokkeren. In de annexatiegebieden Delfshaven, Charlois en IJsselmonde worden duizenden arbeiderswoningen gebouwd voor het proper huisvesten van de snel gegroeide bevolking. De Woningwet van 1901 heeft tot gevolg dat in nieuwe huurwoningen van corporaties keukens en toiletten bouwkundig van elkaar worden gescheiden. Vanaf de 20 e eeuw komen schoon drinkwater en hygiënische omstandigheden ook binnen het bereik van de arbeidersbevolking in de dichtbevolkte wijken. Vaccinatie van schoolkinderen wordt, na de invoering van de leerplicht in 1901, routine. Aan de massale sterfte door infectieziekten komt een einde. Basis De alfabetisering en de emancipatie van de bevolking schrijden voort, zodat men hygiënische gewoonten kan aanleren en toepassen. Daarmee wordt de basis gelegd voor een gezond milieu voor een gezonde stadsbevolking. Een economische crisis leidt in de jaren 30 tot massale werkloosheid in de stad. In de jaren 30 wordt - met werklozen in de ‘steun’ - het landschap rond de Kralingse Plas ingericht als recreatiegebied, voor de verruiming van de bewegingsvrijheid, sportbeoefening en de ‘frisse neus’ van de stadsbewoner. Schoolkinderen planten de bomen in het park. Het terrein wordt opgehoogd met slib uit de uitgebaggerde Waalhaven. Pas later ontstaat het besef van verontreiniging van het grondwater, als gevolg van het met zware metalen en andere giftige stoffen vervuilde havenslib. Rotterdam wordt in mei 1940 rigoureus gebombardeerd met Duitse brandbommen. Het hart van de stad ligt in puin. 900 burgers komen



het Feijenoordstadion worden ingericht als woongebied. Op de noordoever volgt de Mullerpier en op de zuidoever het nieuwe Katendrecht. Elders in de stad blijft de stadsvernieuwing doorgaan. De kwaliteit van woningen krijgt steeds meer aandacht. De oppervlakte van het aantal vierkante meters binnenruimte per bewoner neemt drastisch toe en douches worden normaal. Met gedifferentieerde woonmilieus trachten woningcorporaties en de gemeente een eenzijdige bevolkingssamenstelling in de wijk te voorkomen.

om het leven. Veel overlevenden zijn getraumatiseerd en hebben nog tientallen jaren heimwee naar de verloren stad.

2.2 Rotterdam en het vieze drinkwater Na de tweede wereldoorlog leidt de wederopbouw van Rotterdam en het Wirtschaftswunder in de Duitse Bondsrepubliek, dankzij de Amerikaanse Marshallhulp, tot enorme investeringen in haven en industrie. De werkgelegenheid trekt aan en Rotterdam wordt weer de werkstad bij uitstek. En na de watersnoodramp van 1953 volgt de aanleg van het Deltaplan, met ook voor Rotterdam ingrijpende investeringen. Dijken worden op deltahoogte gebracht, de vaargeul uitgediept voor de ontvangst van grotere schepen en de bedrijfsterreinen worden verplaatst naar de Waalhaven, de Botlek, de Europoort en de Maasvlakte. De havenactiviteiten schuiven op naar het westen.

Vissterfte door waterverontreiniging

Relatie Duidelijk wordt dat er een relatie is tussen de kwaliteit van de woonomgeving, het woongenot en de gezondheid. De objectieve gezondheidsverschillen tussen bewoners van oude en nieuwe wijken zijn opvallend. Ze zijn indirect te herleiden tot opleidings- en inkomensniveau. Dat verklaart weer de leefstijl en de gezondheidsrisico’s. Woningverbetering en nieuwbouw trachten deze gezondheidsverschillen te reduceren. Procedures tegen vervuilers werpen hun vruchten af. Er komt nieuwe wetgeving met vergunningstelsels en handhaving door inspecties, naast klachtmeldingssystemen en sancties. De wet verontreiniging oppervlaktewater (1972) levert aantoonbare milieuwinst doordat het water ecologisch in kwaliteit verbetert. De waterschappen Schieland en Delfland komen met afvalwaterzuiveringsinstallaties aan het einde van het rioolstelsel. Daarmee is de zuivering van de waterketen in opzet voltooid. Een enkele visser signaleert weer zalm in de Maas…

Chloorsmaak Door lozing van schadelijke chemicaliën en het afval van de Franse kalimijnen raakt de Maas zodanig vervuild, dat zij in de jaren 60 ongeschikt wordt voor drinkwater en irrigatie van de kassen in het Westland. In de strenge winter van 1963 dringt de zoute Noordzee stroomopwaarts door tot Lekkerkerk. De bevolking klaagt steen en been over de toenemende chloorsmaak van het drinkwater en brengt het stadsbestuur daarmee in verlegenheid. Van het zoute water gaan de ijzeren leidingbuizen roesten, zodat het kraanwater ook nog bruin kleurt. Hoewel men het water veilig kan drinken, smaakt het niet lekker. Het brengt Rotterdam in een kwade reuk. Rotterdammers halen hun water bij de Heineken Brouwerij of in Hillegersberg, waar nog steeds duinwater uit de kraan komt. Goed drinkwater wordt voor het stadsbestuur een zaak van de hoogste prioriteit, om fysieke en psychologische redenen. De reputatie van Rotterdam als woonstad is in het geding. Effectief De maatregelen om de drinkwaterkwaliteit te verbeteren zijn effectief. De winning wordt verplaatst naar schonere streken in de Hoekse Waard. Na de ingebruikname van waterwinning in de Biesbosch wordt het terrein van de Dienst Waterleiding (DWL) overbodig. Het DWL-terrein krijgt een andere bestemming. Het wordt een woongebied met hoogbouw die uitzicht biedt op de rivier. Zo wordt de rivieroever ontdekt en stukje bij beetje weer ontgonnen als woongebied.De skyline van Rotterdam ontwikkelt zich als een indrukwekkend landmark. Schiemond, de Kop van Zuid en de Warande bij

2.3 Milieu krijgt steeds meer aandacht Door de opkomst van het autoverkeer en de vrachtwagens verslechtert de luchtkwaliteit aanzienlijk. Daarnaast levert de petrochemie een uitstoot op van kwalijke dampen die de gezondheid aantasten. De exploitatie van de gasbel in het Groningse Slochteren maakt in de jaren 60 een einde aan de kolenkachel als warmtebron. Ook Rotterdamse huishoudens schakelen over op aardgas, dat een schone verbranding kent zonder giftige uitstoot. De oven voor de vuilverbranding levert warmte op die in een speciaal leidingstelsel voor stadsverwarming wordt benut.

Protestaffische tegen (uitbreiding van) Zestienhoven

Lawaai Lawaai geldt steeds meer als een bron van aantasting van het wooncomfort en als gezondheidsverstoring. De uitbreiding van de luchthaven Zestienhoven is in de jaren 80 en 90 politiek omstreden door de geluidsbelasting voor omwonenden.


Botlek


Geluidsschermen verschijnen langs snelwegen. Het milieu komt steeds meer onder druk te staan. Rotterdammers krijgen last van stank en lawaai. Bewoners gaan de stad verlaten. Aan de ene kant als gevolg van multiculturaliteit, werkloosheid en onveiligheid, aan de andere kant vanwege de betere woningen en de schoolkeuze. De bouw van doorzonwoningen met tuinen in de voorsteden leidt tot steeds meer forensen. Capelle en Krimpen aan den IJssel, Ridderkerk en Hellevoetsluis, Spijkenisse en Bergschenhoek dijen uit. De dagelijkse file met haar ongezonde uitstoot van uitlaatgassen doet haar intrede. Bescherming van het milieu wordt steeds vaker een politiek relevant onderwerp. Weinig aandacht voor wonen en recreatie maakt Rotterdam op den duur ook onaantrekkelijk als werkstad, is de gedachte die steeds meer postvat. Investeerders zijn ook geïnteresseerd in goede huisvesting en voorzieningen voor hun medewerkers.

Uit oogpunt van gezondheid was een dergelijke grondige operatie wellicht overdreven, maar de maatschappelijke druk op een complete sanering was voor het stadsbestuur niet te weerstaan. Met wetgeving wordt de ‘schone grond verklaring’ bij de overdracht van onroerend goed een onvermijdelijk document. Zo wordt leergeld betaald voor slordig beleid. Aan het einde van het millennium besluit Rotterdam de aanleg van de tweede Maasvlakte te combineren met de reductie van de uitstoot van broeikasgassen en fijnstof en het benutten van duurzame groene energiebronnen.

Groene stad In de jaren 70 pakt Rotterdam de ambitie op om een groene stad te zijn. Geen enkele politieke agenda laat het milieu vanaf die jaren buiten beschouwing. In het Openbaar Lichaam Rijnmond worden de milieutaken van de Rijnmondgemeenten in 1972 geconcentreerd bij de Dienst Centraal Milieubeheer Rijnmond (DCMR). De introductie van de snuffelpaal en de klachtenlijn, twee landelijke primeurs, maakt het voor de bevolking mogelijk om invloed uit te oefenen op politieke beslissingen over het milieu. ‘De vervuiler betaalt’, is de slogan, die in het spraakgebruik wordt opgenomen. De praktijk loopt echter achter op het principe. Heimelijk vervuilen en sjoemelen met vrachtpapieren wordt lucratief. De afvalmaffia wordt een nieuwe tak van de georganiseerde criminaliteit, waartegen politie en justitie zich met specialisten wapenen. Naast illegale lozing is illegale vuilstort in opkomst, bij voorkeur in gebieden waar de pakkans laag is. Milieuschandalen halen krant en televisie. Het is de tijd van de milieuactivisten. Vervuilers hoeven niet op veel consideratie te rekenen. Pressiegroep Tijdens graafwerkzaamheden voor de aanleg van de metro in 1982 worden bij het metrostation Gerdesiaweg op het terrein van de oude Kralingse gasfabriek bodemvondsten gedaan, die schadelijke stoffen bevatten. De Kralingers organiseren zich om kostbare saneringsoperaties af te dwingen en groenvoorzieningen te bepleiten. Bewoners zijn mondiger geworden. De pressiegroep doet haar intrede in de politieke arena. In de Vlinderbuurt in Kralingen worden enkele hectaren 5 meter diep afgegraven na een akkoord met het rijk, dat voor deze operatie 300 miljoen gulden beschikbaar stelt.

Europoort

De betrokkenheid van bewoners bij de oplossing van milieuvraagstukken wordt gevoed door kennis van zaken en van manieren om massale steun te verwerven voor milieuvriendelijke maatregelen. Milieueducatie door vrijwilligers en medebewoners, bijvoorbeeld door het Rotterdams Milieucentrum, is onmisbaar voor de bewustwording van een diverse bevolking.


Interview Emile van Rinsum, directeur Rotterdams Milieucentrum RMC Emile van Rinsum is directeur van een kleine professionele organisatie die sinds haar oprichting in 2003 voeling houdt met - en voeding zoekt bij - de bevolking, om het milieubewustzijn met woord en daad te dienen. Daarvoor weet het milieucentrum een breed draagvlak te organiseren bij de huidige bewoners. ‘Vooral met activiteiten proberen wij jong en oud in de oudere stadswijken te interesseren. Wij zijn een kenniscentrum en een ontwikkelcentrum. Het RMC ontvangt subsidie onder andere van de gemeente Rotterdam, de Provincie en de Postcodeloterij. Wij leveren daarvoor een eigentijds, veelzijdig en interactief milieuprogramma’. RMC komt met een creatief aanbod van theater, kunst en muziek waarin de milieuboodschap wordt verpakt. Een schoon milieu is volgens hem niet los te zien van gezondheid. ‘Ik heb momenteel met mijn club 70 achterbannen te bedienen. Het zijn bewonersgroepen en natuur- en milieunetwerken die nu vooral aandacht vestigen op de duurzaamheid van oplossingen. Via ‘MilieuDivers’ richten wij ons op jongeren en andere bewoners met een allochtone achtergrond. Wij gebruiken daarvoor alle moderne communicatiemiddelen en media. Wij bereiken duizenden Rotterdammers van alle leeftijden met thema’s als luchtkwaliteit, duurzaamheid en klimaatverandering. In ons project ‘Natuur in Kaart’ zijn enkele honderden vrijwilligers bezig met het inventariseren van de flora en fauna in de stad. De betrokkenheid van de mensen neemt toe. Of het nu vogels, vlinders of egels zijn, dierenvrienden en natuurvrienden weten elkaar bij de bescherming van bedreigde diersoorten en planten te vinden. Rotterdam kent veel netwerken van bondgenoten op dit vlak’. Duurzaamheid is geen zweverig begrip meer, veel mensen gebruiken gewoon hun gezonde verstand en steunen duurzame oplossingen, omdat ze zien dat de klimaatverandering vooral door onszelf wordt veroorzaakt als gevolg van het afval dat wij produceren’, zegt hij. Recycling van papier en glas is ook in de afgelopen tientallen jaren een maatschappelijk geaccepteerde oplossing geworden. Met het milieucentrum slaagt hij erin aansprekende vooruitgang te boeken: zo hebben wij de afgelopen jaren 70 jongeren opgeleid tot Rotterdams milieuvoorlichter. Ze geven lessen en voorlichtingen op Rotterdamse scholen en jongerencentra. Wij hebben samen met de buurtbewoners een vlindertuin aangelegd in de Afrikaanderwijk, ons milieuprogramma Flex M wordt



op de TV door steeds meer jongeren bekeken. Dit zijn maar enkele van de tientallen concrete voorbeelden.

Aankondiging van een demonstratie bij het Stadhuis aan de Coolsingel tegen de aangekondigde bomenkap in het Zuiderpark,

‘Ik ben mijn carrière begonnen als opbouwwerker in oudere stadswijken’, zegt hij. De leefbaarheid in de stad is voor veel bewoners in toenemende mate afhankelijk geworden van groenvoorzieningen en een zo aangenaam mogelijke leefomgeving. Het is een politieke realiteit, dat bewoners die zich hechten aan hun wijk ook bereid zijn om actie te voeren voor het schoon, heel en veilig beheer van het publieke domein. Veilig verkeer, toereikende verlichting en leuke plekken om te spelen en zich te verpozen tussen vogels en vlinders zijn kindvriendelijk en daarom voor ouders een belangrijke maatstaf. De kwaliteit van de eigen leefomgeving is het waard voor omwonenden om zich daarom gemeenschappelijk te bekommeren. Het is een gezamenlijk belang voor de buurtbewoners. Met de bundeling van deze belangen is het milieucentrum een gesprekspartner voor de politiek geworden. ‘Milieu is geen zaak meer van linkse idealisten met softe praatjes, de zorg is veel breder geworden en ook van groot economisch belang’, meent hij. De deelgemeenten zijn het eerste adres waar de politieke afweging plaatsvindt en waar de besluiten over het wijkbeheer worden genomen. Bij de vaststelling van bestemmingsplannen ten aanzien van bomen en het groen in hun wijk willen velen zich betrokken voelen. Ook om onderwerpen zoals ondergrondse afvalverzameling, afvalscheiding en vuilverwijdering, willen veel mensen zich druk maken. Het schone aanzien van de wijk komt de sfeer ten goede of kan - in geval van verwaarlozing - het collectieve humeur grondig bederven. ‘Het milieu in de stad komt dichtbij het gevoel van welbevinden. Niemand wil gif in zijn tuin of in zijn eten of een drol op zijn stoep’. Terwijl hij de term gezondheid niet vaak hanteert, acht hij een opgeruimde stad een stimulans voor een opgeruimde stemming bij stadse mensen. Hij ziet er goede kansen voor stadstuinen en daktuinen, zoals wethouder Bolsius die aan het promoten is met als nevendoel extreme neerslag te absorberen. Ook met ‘stadslandbouw’ ziet Van Rinsum mogelijkheden voor teelt van gewassen die vele stedelingen nu nog over het hoofd zien. ‘Van de 4 grote steden is Rotterdam de groenste stad. Alleen het groen is in Rotterdam verborgen en te weinig zichtbaar en toegankelijk in de wijken. Groen levert een belangrijke aantrekkingskracht op voor bewoners, die het met rust en de jaargetijden associëren. Er zijn in Rotterdam allerlei vrijwilligersorganisaties die zich met natuur en milieu bezighouden. Ik noem er een paar. De volkstuinverenigingen, de vrienden van het Arboretum Trompenburg in Kralingen, de Bomenridders, het NIVON, de vereniging

op intitiatief van de Werkgroep Natuurijk Zuiderpark en het Milieucentrum Rotterdam.

Natuurmonumenten, het Zuid-Hollands Landschap, de vereniging Bergse Plassen, het Rotterdamse parkenoverleg, het Kralingse Bos. Al deze organisaties kunnen zonder vrijwilligers niet verder’. Het Rotterdams Milieucentrum bundelt vrijwilligers die getraind worden in het geven van voorlichting over energie en duurzaamheid op scholen in buurthuizen en bij bewoners thuis. Ook het ondersteunen van bewonersacties en het verbreden van het maatschappelijk draagvlak voor milieubeschermende maatregelen zijn prioriteiten. Het milieucentrum geeft adviezen aan organisaties van bewoners en andere belanghebbenden om bij milieukwesties effectief te netwerken en te lobbyen. Ook de GGD neemt plaats in het netwerk van het RMC. Met de media bestaat een samenwerking die regelmatig tot programma’s leidt over milieukwesties. Bij de werving van vrijwilligers worden in toenemende mate ook de nieuwe Rotterdammers geïnteresseerd. Met de verkleuring van de stad is daarmee op termijn ook een ingang gevonden naar bevolkingsgroepen, die in hun herkomstlanden en hun tradities nog geen kennis hebben gemaakt met de milieubeweging, zoals wij die in het Westen kennen. Beleving van schoonheid en reinheid is echter in alle culturen verweven. Het RMC heeft inmiddels ruim 70 vrijwilligers als milieuvoorlichter opgeleid. ‘Daar zijn alle kleurtjes in vertegenwoordigd’. Veel Rotterdammers zijn in de afgelopen decennia uit Rotterdam vertrokken, omdat de woonomgeving en het samenlevingsklimaat voor hen niet deugde. In die zin is de merkbare gezamenlijke aandacht voor het milieu in de stad ook een economische factor van betekenis. ‘Mensen willen hier blijven als ze zich thuis voelen in een wijk in hun eigen leefomgeving en daarbij speelt het milieu van een groene natuur en een veilige woonomgeving een belangrijke rol’, meent Van Rinsum.

Dat de vervuiler betaalt blijft een loze kreet als deze niet wordt opgemerkt en opgespoord. Nog belangrijker is het voorkomen van vervuiling. Voor deze taken hebben de gemeenten en de provincie in de Rijnmond een organisatie opgericht: de Dienst Centraal Milieubeheer Rijnmond.


Interview Mr. Mario Bakker, directeur DCMR Dienst Centraal Milieubeheer Rijnmond Hij is lid van de directie Dienst Centraal Milieubeheer Rijnmond. De dienst is een samenwerkingsverband van 15 Rijnmondgemeenten en de provincie Zuid-Holland en zij is verantwoordelijk voor de voorbereiding, de uitvoering en de handhaving van het gezamenlijke milieubeleid van deze overheidslichamen. De ambtelijke dienst is in 1972 gevormd onder de vleugels van het openbaar lichaam Rijnmond, die in 1964 als gemeenschappelijke regeling van de oevergemeenten werd opgericht en in 1987 werd opgeheven. ‘Niet alleen ieders gezondheid is gediend met een goed milieu, ook de economische aantrekkingskracht van het gebied voor bedrijven en hun werknemers is een belangrijke factor’, meent Bakker. De werkgelegenheid - en daarmee de levensstandaard van de bevolking in de Rijnmond - is voor een belangrijk deel afhankelijk van het behoud van en de vestigingscondities voor - de industrie en de logistiek in de vervoersverbindingen. De voorspoed van velen is afhankelijk van de werkgelegenheid in de regio. Niettemin is milieu in de Rijnmond een politieke prioriteit. Veel aandacht wordt besteed aan een verantwoorde ruimtelijke inpassing van bedrijven. Daarmee wordt het milieu niet overmatig belast en worden risico’s niet op de koop toe genomen. De veiligheidsafstanden worden strikt in acht genomen, zodat de schade beperkt blijft als zich incidenten voordoen. De maatschappelijke effecten van een goed gehandhaafd milieubeleid zijn in het gebied van de Rijnmond van essentiële waarde, omdat het vertrouwen in de overheid afhangt van waakzaamheid en optreden. Tegen overtreders van de normen wordt daarom kordaat opgetreden met sancties en maatregelen. Bij afvalstromen wordt de hele keten nagegaan op ongerechtigheden. Lozingen van afvalwater, branden in fabrieken van chemische stoffen, gasvorming uit lekke leidingen zijn voorbeelden van incidenten, die binnen enkele uren duizenden klachten veroorzaken en de bevolking ongerust maken. De ‘afvalmaffia’ is creatief in het ondermijnen van de milieumoraal. De overheid moet optreden zonder aanzien des persoons. Controles en inspecties dienen objectief te zijn, zodat er geen oneerlijke concurrentie en corruptie kunnen ontstaan. De DCMR levert het OM bewijsmateriaal voor strafzaken als sancties onvermijdelijk zijn geworden. Zelfs bedrijfssluiting is



mogelijk. Het gaat bij het uitvoeren van een verantwoord milieubeleid om de goede balans tussen industrie en werkgelegenheid, binnen de afgesproken tolerantiedrempel voor verontreiniging. Deze balans berust op politieke compromissen en is dus aan verandering onderhevig. De DCMR is een proactieve organisatie die vooruitdenkt over reductie van milieurisico’s en scenario’s ontwerpt, waarin allerlei omstandigheden worden gecombineerd. Het is werk binnen een krachtenveld, waarin milieu niet meer ondergeschikt is en een van de prevalerende elementen is geworden. Dat maakt indruk als metingen de argumenten funderen. Rotterdam neemt een aanzienlijk deel van de activiteiten voor haar rekening. Dat heeft te maken met het feit dat het gemeentelijk havenbedrijf als eigenaar optreedt van het volledige havengebied. Daarbij gaat het om tientallen vierkante kilometers. De dienst heeft 550 werknemers die zich grondig (HBO plus) verdiept hebben in de ontdekking en herkenning van chemische afvalstoffen in bodem, water en lucht. De meldkamer is 7 x 24 uur bereikbaar voor de burger. ‘Misschien is dit wel het meest strategische instrument’ zegt Bakker, omdat de burger serieus wordt genomen in zijn behoefte aan veiligheid. Meldingen leiden tot verificatie en zo nodig tot inzet van beschermingsmaatregelen. Het opstellen, vaststellen en handhaven van vergunningen voor bedrijven, het adviseren van het openbaar bestuur en het omgaan met klachten en kwesties van burgers in de permanent bereikbare meldkamer, vloeien voort uit de metingen. Periodieke observaties van water, bodem en lucht leveren meetresultaten die in vergelijking met de daarvoor vastgestelde limieten aandrang en argumentatie kunnen leveren voor maatregelen. De expertise van de dienst is veelzijdig en van internationale allure. Toxicologen, chemici, biologen, juristen en communicatie-experts werken samen aan het resultaat. De Rijnmond is een van de meest geconcentreerde gebieden ter wereld als het gaat om raffinagecapaciteit van brandstoffen, chemische industrie en logistiek in de nabijheid van een bevolkingsconcentratie van 1.2 miljoen inwoners. In de driehoek van economieruimte - milieu levert de dienst adviezen aan gemeenten om bedrijven en wegen te plannen, opdat de emissie van schadelijke stoffen binnen de afgesproken normen blijft. De risico’s van bijvoorbeeld chloortreinen behoren binnenkort tot het verleden als het buizenstelsel voor ondergronds transport is aangelegd. Chloor is onmisbaar voor de plasticindustrie. In toenemende mate (80%) is Europese regelgeving van toepassing. Door de regeringen afgesproken richtlijnen dienen op enige termijn door de lidstaten te worden ingevoerd.

‘Rotterdam had in Nederland in de jaren 70 een reputatie die treurig stemt. Het was de werkstad, waar het stonk en waar niet veel te beleven viel op cultureel gebied. Vanaf 1972 is zij van een saneringsgebied geëvolueerd naar een moderne stad met gevarieerd vertier, waar de industriële uitstoot ondanks de capaciteitsuitbreiding is gedaald en de uitstoot van het autoverkeer is gegroeid. Ook de huishoudens gebruiken meer energie en veroorzaken meer afval, waarvan de milieulast zich laat berekenen. Voor wat betreft de luchtkwaliteit is met de toename van long- en allergieklachten als gevolg van fijnstof sprake van een gezondheidsbedreiging die ons duur komt te staan, als we niet extra investeren’, aldus mr. Mario Bakker.

Snelheidsbeperkingen verminderen uitstoot van fijnstof



Interview mr. Kick Jurriens, advocaat te Noordwijk: Milieurecht in praktijk

Rotterdamse bruggen

‘Ik heb kennelijk iets met water’, zegt de voormalige luitenant ter zee en vlieger Kick Jurriens die na zijn marinetijd advocaat werd en van 1980 tot 1994 de juridische afdeling van het Havenbedrijf Rotterdam aanvoerde. Hij had affiniteit met de Waddenvereniging, die destijds -en nog steeds- opkwam tegen plannen ter industriële exploitatie, die een onherstelbare aantasting van dit unieke natuurgebied zouden betekenen. Hij herinnert zich het internationale Watertribunaal, dat in 1982 werd georganiseerd in Rotterdam door actiegroepen, overheden en milieudeskundigen. ‘De Rijn - ik bedoel de Nieuwe Maas - was een vrijwel dode rivier geworden. Veel mensen maakten zich zorgen’. Dat was in de tijd van de economische recessie met veel failliete bedrijven en massaontslagen in de haven. ‘Een Tribunaal is een aanklagende instantie, ditmaal ten aanzien van vervuilende industrie. Het Tribunaal trachtte een gezaghebbend publiek oordeel te vellen over de toestand van het rivierwater en de veroorzakers van de verontreiniging. Dat is ook gelukt’. Om de invloed van de overheid in dit tribunaal te verzekeren, was hij griffier van dit Tribunaal. Hij schetst de grote weerklank die de milieubeweging bij de Rotterdamse en Rijnmondse bevolking wist op te wekken. Veel mensen maakten zich zorgen over de kwaliteit van de leefomgeving. Water, lucht en bodem staan aan ernstige en onverdraaglijke verontreiniging bloot. De media waren te allen tijde bereid om verontwaardiging van burgers over stank, verontreiniging en afval uit de doeken te doen. Deze aandacht van het publiek versterkte de publieke zaak van een schoon milieu. ‘Vaak ging het om rotzooi, die ergens stroomopwaarts in de rivier werd geloosd. Maar ook de eigen industrie in de Europoort loosde erop los, als het zo uitkwam’. Rotterdam was gedwongen op de Maasvlakte met kostbare investeringen een speciale kuip in de Slufter aan te leggen voor de verzameling van vervuilde bagger uit de havenbekkens. In deze bagger werden zware metalen aangetroffen en allerlei schadelijke chemische verbindingen, die niet langer op zee mochten worden geloosd. Ons probleem was niet het zout, maar het giftige bezinksel in het havenslib’, vat hij samen.

Maassluis - Nieuwe waterweg

Na het Watertribunaal werd door wethouder Den Dunnen een budget van 12 miljoen gulden gereserveerd bij het Havenbedrijf om feiten en bewijzen te verzamelen over verontreiniging en de oorzaken daarvan op de Rijn. Een coalitie met de chemicus J. Dogterom, later hoogleraar milieukunde, en de energieke samenwerking met de juridische faculteit van de Erasmus Universiteit waar de hoogleraar privaatrecht J. van Dunné als adviseur optrad, bleken een gouden greep. Dat de vervuiler inderdaad tot betalen kon worden gedwongen en daarmee werd weerhouden van voortgezette vervuiling, bleek een roestvrijstalen formule om investeringen af te dwingen in nieuwe productieprocessen, opdat de vervuiling werd opgelost. Met speciale meetschepen bij



afvoerbuizen van fabrieken langs de Rijn en met de chemische analyse van havenslib uit de Rijnmond kon in het laboratorium en vervolgens voor de rechtbank onweerlegbaar de bron van vervuiling worden aangetoond. ‘Schadeclaims en dwangsommen zijn effectiever dan vergunningsprocedures. Milieurecht is in mijn ogen geavanceerd schadevergoedingsrecht’, meent de jurist Jurriens. Door de Sandoz-affaire - een brand in een chemische fabriek in Basel veroorzaakte in 1986 met het giftige bluswater massale vissterfte over de gehele Rijn - werd een doorbraak geforceerd, die aanleiding werd om zonder rechterlijke vonnissen schikkingen te treffen over een schadevergoeding met de kennelijke veroorzaker. De voorspelbaarheid van de toewijzing van schadeclaims was nodig om de industrie te stimuleren om de uitstoot van schadelijke stoffen daadwerkelijk te beperken en te filteren. ‘Het woord gezondheid is zelden gevallen. Het gaat om het bederf van grond, water en lucht, waarvoor de eigenaar een vergoeding toekomt. Ik heb steeds vermeden om het ingewikkeld te maken’, zegt de oud-marineman. De successen in zijn periode zijn vooral geboekt met de stroomopwaarts gevestigde bedrijven. Duitsland, Zwitserland en Frankrijk liepen voorop met de sanering. Voor de eigen Nederlandse bedrijven in de haven speelde in de jaren 80 vaak het werkgelegenheidsargument een rol, zodat aanpassingen traag verliepen. De tegenwerking die hij soms heeft ondervonden was niet kinderachtig. Sommige vervuilers gingen gehuld in onberispelijke kostuums, straalden prestige uit en ongenaakbaarheid en hadden goede connecties met de politiek op het stadhuis. ‘Soms kreeg ik van hogerhand de boodschap om een onvermijdelijke procedure te laten vallen, omdat het niet in het belang was van de Rotterdamse haven’, zegt hij berustend. ‘De opdrachtgever bepaalt immers de keuzes in het spel’. Vanaf 1994 hervatte Jurriens zijn advocatenpraktijk met milieuschade als specialisme. Zijn verdiensten voor Rotterdam en zijn rivier zijn onmiskenbaar.

Watertaxi op de Maas

H3 De verborgen dreiging van infecties | 33

Ziekteverwekkers in steeds nieuwe gedaanten Infectieziekten zijn volksziekten, die zich snel van mens tot mens kunnen verspreiden. Zij krijgen vooral vat op degenen van wie de weerstand - de immuniteit - is verminderd. Epidemieën hebben in de loop der eeuwen waarschijnlijk meer menselijke slachtoffers gemaakt dan oorlogen en aardbevingen. In de Middeleeuwen vatten mensen deze ziekten vaak op als een straf van God, een onafwendbaar lot. Syfilis en hondsdolheid verspreidden zich, zonder dat men precies wist hoe. De pest, de pokken, lepra en malaria waren gevreesd, omdat men weerloos meende te zijn. Volstaan werd met afzondering door quarantainemaatregelen. Leprozenhuizen werden daarom in steden buiten de bebouwde kom gevestigd. Kleding en huisraad van besmette personen werden op last van de overheid verbrand. In het begin van de 19 e eeuw teisterden cholera- en tyfusepidemieën de havensteden van het koloniale en industrialiserende Europa. Duizenden paupers werden slachtoffer omdat er geen remedie bestond. Besmettelijke tropische ziekten vonden in de overdracht vooral een voedingsbodem in havensteden. Ook Rotterdam is in die tijd een vervuilde stad, waar een verpauperde bevolking tracht te overleven met verontreinigd drinkwater en een ontbrekende riolering. In Rotterdam sterven in de 19 e eeuw duizenden kinderen en arme volwassenen aan infectieziekten. Kraamvrouwenkoorts eist de levens van duizenden moeders. Zwangerschap is een gezondheidsrisico, veel kinderen sterven in hun eerste levensjaar. Ook dokters lopen achter de feiten en de gevolgen van deze onhygiënische toestanden aan.

3

De verborgen dreiging van infecties

Perspectief voor preventie De massale sterfte mobiliseert het vernuft om levens te sparen en te redden. En dan komt er, bij het onderzoek naar de omstandigheden waaronder de ziekten zich verspreiden en de aard van de smetstof, een perspectief voor preventie te voorschijn. Het aanpakken van oorzaken past in het rationele en wetenschappelijk gefundeerde wereldbeeld van de 19 e eeuw. Dat voorkomen beter is dan genezen wordt een aantrekkelijk devies in een land dat de kost voor de baat laat uitgaan.Vaccinatie tegen pokken met serum van koeien blijkt effectief tegen besmetting met het pokkenvirus. Zonder pokkenbriefje blijven kinderen uitgesloten van het dan nog niet verplichte onderwijs. Pokken worden zeldzaam.



Ziekteverwekkers De ontdekking van bacteriën als ziekteverwekkers, door de Fransman Louis Pasteur en de Duitser Robert Koch, is het begin van uitwendige ontsmettingsmaatregelen en hygiëne als nieuwe routine in ziekenhuizen en woningen. Publicatie van deze ontdekkingen in Europese medische tijdschriften verbreidt het profijt ervan voor de Westerse landen en hun koloniën. De uitvinding van penicilline, door de Schot Alexander Fleming, levert na de tweede wereldoorlog met de ontwikkeling van antibiotica een enorme bijdrage aan het terugdringen van bacteriële infectieziekten. Ook de sterfte als gevolg van tuberculose wordt aanzienlijk minder.

Als in 1986 tijdens de Floriade in Bovenkarspel achttien bezoekers sterven aan de gevreesde veteranenziekte, ook bekend als legionella, worden overal in Nederland de preventiemaatregelen aangescherpt. De GGD heeft een speciale taak bij de controle op systemen van airconditioning als mogelijke overbrengers van ziektekiemen in hotels, gevangenissen en zorginstellingen. Massapsychologische kant Behalve een medische kant zit aan de infectieziektenbestrijding ook een psychologische kant. Besmettelijke ziekten, zeker als zij een gevolg zijn van terreur, zoals de verspreiding van poederbrieven met het pokkenvirus Antrax, kunnen voor veel publieke onrust zorgen. Door het zaaien van angst en het nerveus maken van de autoriteiten kan het openbare leven ontwricht worden. Daarmee wordt duidelijk dat besmettelijke ziekten ook een massapsychologisch fenomeen zijn, waarvan de bestrijding een communicatie vergt met duidelijke en niet mis te verstane boodschappen. De dreiging van de uitbraak van pandemieën, veroorzaakt door nieuwe griepvirussen, vergen zorgvuldig overheidsbeleid, om onrust onder het publiek te voorkomen. Daarom is de bestrijding van infectieziekten ook en vooral een zaak van paraatheid en deskundigheid. Met een grote rol daarin voor de GGD en de rampenbestrijdingsorganisatie.

Vaccinatie Algemene vaccinatie tegen veel voorkomende kinderziekten wordt mogelijk na de invoering van de leerplicht in 1901. Vaccinatie wordt door de overheid aangemoedigd maar niet verplicht gesteld. Nederland krijgt mede door het rijksvaccinatieprogramma na de tweede wereldoorlog een hoge dekkingsgraad, terwijl de vrijwillige deelname aan vaccinatie hoog in het vaandel blijft staan. In de jaren 70 lijkt het probleem van dreigende infecties voorgoed bezworen. Maar een paar omvangrijke mondiale griepgolven, waaraan honderden mensen sterven, maken de wereldburger vertrouwd met het inzicht dat virussen overal kunnen woekeren en nieuwe gedaantes kunnen aannemen. Virussen uit de dierenwereld blijken te transformeren naar een humane variant. De natuur is vindingrijk. In de jaren 80 leidt de - dan nog dodelijke - virusziekte Aids tot grote alertheid. Er komen campagnes voor veilig vrijen en verstrekking van condooms en schone naalden, gericht op risicogroepen. Deze campagnes slaan aan in Rotterdam en beperken het aantal slachtoffers. In 1996 wordt de virusremmer ontdekt, die HIV zijn dodelijke effecten ontneemt, althans op de lange baan schuift. Mensen met Aids die toegang hebben tot de reddende medicatie worden chronische patiënten. In Nederland zijn er sinds 1982 4.500 mensen aan de gevolgen van Aids overleden. Vaccinatie

Op een halve kilometer afstand van het GGD gebouw bevindt zich een laboratorium met een internationale faam op het gebied van onderzoek naar virussen en vaccins.


Interview prof. dr. Ab Osterhaus, hoogleraar virologie Erasmus Universiteit Rotterdam Ab Osterhaus is zijn loopbaan begonnen als dierenarts en hij heeft zich als onderzoeker bekwaamd tot een van 's werelds meest befaamde virologen. Hij geeft leiding aan het virologisch laboratorium aan de Erasmusuniversiteit Rotterdam waar inmiddels ruim 120 mensen werken waarvan er 6 eveneens professor zijn. Hij is vaak op reis voor wetenschappelijke congressen of colleges op buitenlandse universiteiten en collegiaal overleg op hoog wetenschappelijk niveau. Hij interesseert zich voor de volksgezondheid en voor de ontdekking van virussen die uit de dierenwereld overdraagbaar zijn geworden op mensen en vervolgens van mens tot mens overgaan. Hij staat in de traditie van Jan Swammerdam en Anthonie van Leeuwenhoek, nieuwsgierige onderzoekers tijdens de republiek van de Zeven Provinciën, die zich met de toenmalige middelen aan de feiten van de waarneming hielden, ook als dat niet strookte met het leergezag van de kerkelijke overheden. Hij heeft zich met name laten inspireren door professor Beijerink, die in Wageningen en later Delft grensverleggend onderzoek deed naar gistingsprocessen met bacteriën en als een van de grondleggers van de virologie wordt beschouwd. Dat een combinatie van hygiënische maatregelen en medische interventies vanaf de 20e eeuw hebben geleid tot een reductie van de sterfte aan infectieziekten van 50% tot minder dan 1% van de populatie in de westerse wereld, ondersteunt zijn ambitie om zich wereldwijd in te zetten voor verdere reductie van infecties door onderzoek, wetenschappelijke uitwisseling en de ontwikkeling van effectieve vaccins en antivirale middelen. In 1918 eiste de zogenaamde Spaanse griep niettemin naar schatting wereldwijd 50 miljoen slachtoffers, een veelvoud van het aantal gesneuvelde militairen en omgekomen burgers tijdens de eerste wereldoorlog. Er bestonden in die tijd nog geen vaccins of antivirale middelen tegen influenza. Daarmee geeft hij aan tot welke massale verwoestingen virussen in staat zijn als ze niet worden bedwongen. Angst voor pandemieën acht hij daarom niet overdreven en in desastreuze gevolgen vergelijkbaar met de angst in de Lage Landen voor overstromingen als gevolg van de klimaatcrisis. Tijdens de 2e wereldoorlog gingen in de hongerwinter in de grote steden nog duizenden mensen dood aan infecties, omdat ze in een sterk verzwakte conditie verkeerden. Het virus krijgt vaak eerst vat



virusremmers beschikbaar zijn. Een vaccin zou hier uitkomst moeten brengen, maar ondanks 25 jaar intensief onderzoek lijkt het nog steeds ver weg.

op de zwakken. In 1957 eisten de Aziatische griep en in 1968 de HongKong-griep wereldwijd tienduizenden slachtoffers. Door de mondiale mobiliteit van het zakenleven, de politiek en de wetenschap, de migratie en het toerisme is een virus sneller te verspreiden dan ooit tevoren. Reizigersvaccinaties zijn meer dan ooit noodzakelijk.

Ab Osterhaus wijst erop dat bestaande remedies zoals de antibiotica en antivirale middelen hun werking kunnen verliezen als de bacteriën en virussen ertegen resistent worden. Ook malaria, veroorzaakt door een parasiet, is nog steeds een hardnekkige infectieziekte die tot dusverre onuitroeibaar is. Dat betekent voor hem dat de wetenschap permanent moet anticiperen op stagnatie van de huidige bestrijdingsmiddelen en preventiestrategieen. Tegen SARS zijn inmiddels mede door zijn laboratorium heel snel therapieën ontwikkeld. Echter, na de identificatie van het virus, waarbij zijn laboratorium wederom een belangrijke rol speelde, bleek het door een internationale inspanning middels identificatie en isolatie van SARS-patienten mogelijk om de opkomende wereldwijde uitbraak, wederom veroorzaakt door een virus uit de dierenwereld, te stoppen. Naar zijn mening hebben de maatregelen die getroffen zijn ter voorbereiding op een dreigende influenza pandemie veroorzaakt door een vogelgriepvirus dat zich aan de mens zou aanpassen, hun vruchten afgeworpen bij de bestrijding van de huidige Mexicaanse grieppandemie.

Hij schetst hoe de ontdekking van penicilline door de Schot Alexander Fleming als remedie tegen bacteriële infecties na de 2e wereldoorlog een scherpe daling van de sterfte bewerkstelligde. Met behulp van budgetten uit het Amerikaanse Marshallplan werd in 1957 het rijksvaccinatieprogramma opgezet waardoor op vrijwillige basis vrijwel de gehele bevolking zich liet inenten tegen infectieziekten. De vaccinatieprogramma’s zijn dermate effectief dat veel jonge dokters de symptomen van de ooit gangbare kinderziekten zelfs niet meer herkennen. Vooral in de streng protestantse kringen van de Bible Belt treft men nog wel principiële vaccinatieweigeraars. Onder sommige antroposofen vindt men de overtuiging dat kinderen die kinderziekten, zoals mazelen waterpokken en bof overwinnen, een speciale weerstand en karakterkwaliteit verwerven. In 1978 werd een polio-uitbraak voor sommigen van hen fataal in de zin van overlijden of blijvende-levenskwaliteit beperkende-gevolgen. Nadat pokken in de jaren 70 door een massale werelwijde vaccinatiecampagne werd uitgeroeid, ontstond er onder wetenschappers en beleidsmakers een misplaatst gevoel dat infectieziekten spoedig tot het verleden zouden behoren. Deze euforie werd onder andere getemperd toen in Amerika 1982 de ziekte werd ontdekt die het immuunsysteem bij mensen dermate aantastte dat de lijders ten dode opgeschreven waren. Tegen Aids, een virusziekte die van mensapen afkomstig zou zijn, bleek aanvankelijk geen kruid gewassen. Vooral in kringen van homo’s en heroinespuiters bleken aanvankelijk de risico’s verhoogd aanwezig, zodat de preventieactiviteiten zich in het begin vooral op deze doelgroepen richtten.

Afdeling TBC GGD

Antibiotica zijn geen effectieve remedie tegen virussen. In tegenstelling tot microscopisch kleine bacteriën zijn virussen alleen met de elektronenmicroscoop waarneembaar. Het heeft tot 1996 geduurd voordat men effectieve combinaties van virusremmers had ontwikkeld die de levensduur van HIV geïnfecteerde in de westerse wereld aanzienlijk kunnen verlengen. Al met al lijkt men in de westerse wereld in staat om het HIV virus tijdig te weerstaan als mensen bereid zijn zich bij twijfel te laten testen, zo meent Osterhaus. De wereldgezondheidsorganisatie WHO constateert echter dat jaarlijks nog steeds 2-3 miljoen mensen wereldwijd aan Aids sterven, omdat voor hen geen

Poster voor Vaccinatiedag, 2009

'Zoals Nederland zich voorbereidt op voorspoedige afwatering van rivieren en verhoging van zeedijken, zo zouden wij ons ook moeten blijven indekken tegen de risico’s van massale uitbraken van nieuwe virusziekten', zo meent hij. Nogmaals maakt hij duidelijk dat onderschatting van de creativiteit van virussen getuigt van kortzichtigheid. 'Op het grensvlak van de animale en de humane virussen is onderzoek meer dan ooit nodig, omdat in onze globaliserende wereld steeds vaker virussen die van dieren op mensen overspringen aan de basis zullen staan van wereldwijde ziekteuitbraken. Aids, SARS en vogelgriep vormen een belangrijke waarschuwing. Het investeren in het ontwikkelen van betere interventiestrategieën is dan ook meer dan ook noodzakelijk'. Inmiddels blijkt Ab Osterhaus profetische woorden gesproken te hebben nu de 'varkensgriep' of wel 'Mexicaanse griep' vrijwel dagelijks de media beheerst. Hij is inmiddels een bekende televisiepersoonlijkheid geworden vooral in de gezamenlijke optredens met de directeur van het CIB van het RIVM, Roel Coutinho. In Nederland is in opdracht van het ministerie van VWS in 2009 voldoende vaccin besteld om de bevolking te beschermen tegen deze grieppandemie, die verantwoordelijk is voor een venijnige griepgolf veroorzaakt door een virus dat kennelijk afkomstig is van varkens in Mexico.

Massale epidemieën kunnen uitgroeien tot onbeheersbare maatschappelijke ontwrichting. De overheid anticipeert met training en bevoegdheidstoedeling op deze extreme situaties. Sinds 2002 is de organisatie voor de geneeskundige hulp bij ongelukken en rampen (GHOR) ondergebracht bij de organisatie van de Veiligheidsregio.


Interview drs. Jan Christiaanse, arts en regionaal geneeskundig functionaris van de geneeskundige hulp bij ongelukken en rampen GHOR in het Rijnmondgebied Deze GHOR maakt met de politie, de brandweer en de ambulancedienst deel uit van de veiligheidsregio Rijnmond, onder leiding van de burgemeester van Rotterdam. De GHOR is een organisatie die paraat is voor grootschalige incidenten. Er werken momenteel 25 personeelsleden met een geneeskundige of scheikundige achtergrond, terwijl ook de communicatieve kant van de rampenbestrijding en het ‘angstmanagement’ bij de aanspreekbare competenties behoort. Paniek kan immers de samenleving volkomen ontwrichten. Christiaanse is geruime tijd huisarts geweest voor de militairen van het korps mariniers. Hij is het gewend om in een hiërarchische organisatie te werken met de trefzekere en beknopte omgangsstijl die daarbij hoort. ‘Wij zijn geen zorgorganisatie’, is zijn stelling. Tot 2002 heeft de rampenorganisatie deel uitgemaakt van de GGD. Daarna is de veiligheidsregio opgericht, onder meer na de terreuraanslagen in New York, Washington, Londen en Madrid. Het systeem van territoriale samenwerking is in heel Nederland ingevoerd. In de Veiligheidsregio ontstaat, op de schaal van de Rijnmond, samenwerking tussen politie, brandweer, GGD, ambulancedienst en rampenbestrijding. Hier is sprake van een eenduidige bevelslijn en bestuurlijke aansturing voor de handhaving van de openbare orde. De burgemeesters, de commissaris van de koningin en de minister van Binnenlandse Zaken hebben daarvoor speciale bevoegdheden. Christiaanse acht slagvaardigheid in nijpende - potentieel catastrofale - omstandigheden voor de partners binnen de Veiligheidsregio belangrijk voor haar bestaansrecht. Op een grote kaart, die een wand beslaat van zijn kantoor, toont hij de snelwegen waarover gevaarlijke stoffen worden vervoerd, de tunnels en bruggen, de spoorwegen die over rails chemicaliën en brandstoffen vervoeren en de vaarwegen waarover duizenden schepen voorbijgaan en met hun diverse lading hun koers zoeken. Daartussen woont ruim een miljoen mensen. Tussen al die transportlijnen werken en bewegen dagelijks een paar miljoen mensen. Over hun gezondheid - de publieke gezondheid - waakt de overheid. Dat is het historisch gegroeide bestaansrecht van de GHOR.



De petrochemie in de Botlek en de chemische industrie elders in de haven kunnen, als de aandacht verslapt, voor een weergaloze ontploffing zorgen. ‘In dit gebied wordt brandstof verzameld voor de bevolking en industrie van een aanzienlijk deel van West Europa’. Hij maakt aannemelijk dat de risico’s in dit gebied uitzonderlijk zijn in hun samenhang en complexiteit. Dijkdoorbraken zouden uitgestrekte woonkernen die onder de zeespiegel liggen langdurig onder water zetten. De totale economie, het verkeer en het maatschappelijke leven zouden dan tot stilstand komen. Rotterdam is een knooppunt van belangen die volcontinu zijn. ‘Het werk moet doorgaan’. Rotterdam spant de kroon als het gaat om een georganiseerde en effectieve manier van anticiperen op een ramp, zo meent hij. Voor de geneeskundige hulpverlening bij calamiteiten zijn afspraken nodig met de ziekenhuizen die op stel en sprong grote aantallen patiënten met brandwonden of vergiftigingsverschijnselen moeten kunnen behandelen. Afspraken met huisartsen over herkenning van massale ziekteverschijnselen hebben geleid tot gerichte programma’s van deskundigheidsbevordering waar het merendeel van de circa 600 huisartsen in de Rijnmond aan heeft deelgenomen. De dreiging van stagnatie en uitval van publieke voorzieningen als gevolg van Mexicaanse griep is daarvan een voorbeeld. Jaarlijkse rampenoefeningen dienen de samenwerking in de diverse ketens uit te testen om de zwakke plekken in de organisatie en de communicatie aan te tonen en te versterken. In de media wordt in geuren en kleuren van deze rampenoefeningen verslag gedaan. De rampen met vuurwerk in Enschede en de cafébrand in Volendam hebben in heel Nederland zowel de alertheid op de procedures van vergunningverstrekking als de nasleep van de nazorg aan slachtoffers geactiveerd. De Rotterdam Marathon in april, de risicowedstrijden in het Feijenoordstadion, de Danceparade en het Zomercarnaval zijn allemaal voorbeelden van massale evenementen waar de GHOR betrokken is bij de voorbereidingen van de vergunningsafspraken met de organisatoren. Zij brengen honderdduizenden mensen op de been. Als er iets misgaat moet er een parate organisatie staan. De Vulkaanhavenbrand in 2002, de VOPAK tankimplosie, een kettingbotsing met vrachtwagens op de snelweg en wekelijks gemiddeld 3 incidenten in de chemische sector van de haven, maken duidelijk dat de rampenorganisatie zichzelf geenszins overbodig kan maken. Er is geen regio in Nederland of west Europa die naar zijn oordeel meer urgentie verdient in het anticiperen op grootschalig optreden vanuit de overheid om slagvaardig om te gaan met acute

Mannen in witte pakken

voorzieningen voor slachtoffers na een ramp. Helaas gebiedt de realiteit te zeggen dat ook geanticipeerd wordt op mogelijke terreuraanslagen met rampzalige gevolgen. Uit veiligheidsoverwegingen kunnen daarover geen mededelingen worden gedaan. De conclusie van Christiaanse is, dat Rotterdam zijn kwetsbaarheid kent en naar beste weten en handelen voorbereid is op rampen die kunnen gebeuren.

Hoewel veel deskundigen meenden dat met de grootscheepse vrijwillige vaccinaties de ergste infecties in de westerse wereld waren bedwongen, toont een poliogeval aan hoe beeldvorming in de media massale angst kan veroorzaken.


Interview prof. dr. Joop Huisman, arts en voormalig hoofd Infectieziektebestrijding bij de GGD Rotterdam en emeritus hoogleraar algemene hygiëne en epidemiologie aan de TU Delft en epidemiologie en bestrijding infectieziekten aan de Erasmus Universiteit Rotterdam Joop Huisman heeft als arts zijn reputatie gevestigd in 1961 toen zijn onderzoek uitwees dat blaasjes op de huid van ruim 150.000 Nederlanders veroorzaakt werden door een plantaardige margarine die in Rotterdam werd vervaardigd. Hij werkte intensief samen met de dermatoloog Douglas. Planta werd uit de markt genomen en de slachtoffers werden schadeloos gesteld. Het was een primeur op het gebied van de voedselveiligheid en productaansprakelijkheid in Nederland. Huisman is tientallen jaren volgens de deskundigen in de branche van de publieke gezondheid een belangrijke nationale en internationale vraagbaak geweest. Met directeur Burema en de medisch milieukundige Biersteker heeft Huisman de Rotterdamse GGD een indrukwekkende reputatie bezorgd in de naoorlogse decennia. Hij is tot 1986 bijna 30 jaar als hoofd Infectieziektebestrijding bij de GGD verantwoordelijk geweest voor de terugdringing van TBC en geslachtsziekten, de kwaliteit van de vaccinatie van kinderen en reizigers en de verbetering van opsporing en behandeling bij lijders aan infectieziekten. In het onderwijs aan aankomende ingenieurs in Delft heeft hij de kennis over technische hygiënezorg overgedragen. Drinkwater en riolering, klimaatbeheersing in gebouwen en legionellapreventie zijn onderwerpen waarover bouwkundig ingenieurs en architecten het nodige moeten weten. Hij beschouwt de wetenschap als een roeping die hem meer trok dan de geneeskunst. Na zijn studie ontwikkelde hij zich in de richting van de bacteriologie en de virologie. In de samenleving van na de oorlog bestond onder andere een grote behoefte aan effectieve preventie tegen de pokken zonder complicaties. Een pokkenuitbraak veroorzaakt veel sterfte. Rotterdam heeft na 1929 geen pokkenepidemie meer meegemaakt. Rode hond was een ziekte waar de GGD de huisartsen voor waarschuwde in verband met het risico bij blootstelling van zwangere vrouwen. De Softenonaffaire - de bijwerking van het medicijn veroorzaakte vroeggeboorte en misvormingen bij de ongeboren vrucht - maakte medisch Nederland in de jaren 60



attent op de keerzijde en de risico’s van middelen die als geneesmiddel werden gelanceerd. De overheid verscherpte het toezicht op de toelating van nieuwe geneesmiddelen. Ook de ziekenfondsen accepteerden geen middelen meer zonder bewezen meerwaarde. Bij het constateren van een geval van polio in 1992 op een streng protestantse middelbare school in Rotterdam Zuid ontstond mede door de uitvoerige media-aandacht commotie bij het publiek over het veronderstelde besmettingsgevaar. Polio kan gepaard gaan met verlammingsverschijnselen, waarvan levenslange gevolgen kunnen achterblijven. Het is een gevreesde ziekte geworden, nadat in 1956 duizenden besmettingsgevallen waren opgetreden. In de kring van scholieren en hun ouders waren het met name dorpelingen uit de Alblasserwaard die principieel vaccinatie weigerden op grond van hun religieuze overtuiging. Een publiek debat ontbrandde over de elkaar overlappende verantwoordelijkheden van de school, de ouderlijke macht en de overheid. Ook de autonomie van het kind zou ruimte dienen te laten voor van overheidswege erkende zelfbeschikking. De onmiskenbare invloed van de kerk op de geweigerde vaccinatie werd vooral binnenskamers beleefd. Voor velen ontstond er gewetensnood door de blootstelling aan het virus te riskeren met een beroep op de lotsbestemming en de voorzienigheid van God. De overheid heeft haar rol te spelen bij de afwending van gevaar. Geraadpleegde deskundigen onder wie GGD-dokter Huisman spraken elkaar tegen over de methode ter afwending van de poliodreiging. In enkele dagen werd ondanks de geruststellende woorden van J. Huisman, dat de reeds gevaccineerden veilig waren, een herhaalvaccinatie met een in serum gedoopt suikerklontje ingelast, waar duizenden volwassenen aan deelnamen. Veel volwassenen blijken zich niet expliciet te kunnen herinneren, dat zij ooit tegen polio gevaccineerd waren. De zichtbare gebreken van polioslachtoffers zijn voor iedereen afschrikwekkend. Voor de zekerheid en de gemoedsrust meldden zich alsnog hele drommen mensen voor de vaccinatie. Mensen sleepten elkaar mee in een situatie van groeiende onrust. Om de rijen gegadigden voor vaccinatie in goede banen te leiden, werd zelfs de bereden politie ingeschakeld. Er zijn voorbeelden bekend van minderjarige kinderen die zich tegen de wil van hun ouders lieten inenten. Moeders gingen soms tegen de wil van hun echtgenoot of de dominee met hun kinderen naar de GGD om ze te laten vaccineren tegen de gevreesde ziekte. Nederland kent geen vaccinatieplicht. De ouderlijke macht voor minderjarigen en de zelfbeschikking voor volwassenen zijn doorslaggevende criteria.

Ook zonder strikte medische noodzaak bleek de psychologische behoefte aan vaccinatie bij velen sterker dan het gezonde verstand. Bij de GGD waren alle verloven ingetrokken om de bezorgde burger binnen een aantal weken gemoedsrust te verschaffen door middel van een in vaccin gedoopt suikerklontje. Huisman heeft zich in de media destijds sterk gemaakt voor het standpunt dat vaccinatie tegen het poliovirus tientallen jaren bescherming biedt. Toch liet Huisman buiten medeweten van de voornoemde school de Roteb Riooldienst vangmonsters plaatsen om de aanwezigheid van het poliovirus - en daarmee de actualiteit van het risico - aan te tonen. De vangpoging toonde geen aanwezigheid van het virus aan. Professor Huisman ziet met voldoening terug op een boeiende en leerzame professionele carrière.

Het Aidsvraagstuk veroorzaakte in de jaren 80 in brede kringen angst en bezorgdheid. In Rotterdam leidde dat tot effectieve beïnvloeding van de mentaliteit van risicogroepen en tot lotsverbondenheid en samenwerking van organisaties voor zorg en welzijn. Een vrijwilliger - thans GGD directeur - doet zijn verhaal.


Interview dr. Onno de Zwart, ex-clustermanager Infectieziektebestrijding, vanaf 2009 directeur GGD Rotterdam-Rijnmond In de jaren 70 leken infectieziekten, zeker in de Westerse wereld, een overwonnen probleem. Vaccinaties en behandeling waren effectief en een ziekte als tuberculose kwam veel minder voor. Seksueel overdraagbare aandoeningen zoals syfilis en gonorroe kwamen nog wel voor, maar het was niet actueel. Niemand had van Aids of de Mexicaanse griep gehoord. Dat veranderde toen in 1982 vanuit Amerika de consternatie oversloeg over een nieuwe geheimzinnige infectieziekte, die met name homoseksuele mannen trof. In Nederland maakten velen zich zorgen niet alleen over de ziekte en het verlies van naasten, maar ook over wat dit voor de emancipatie en de beeldvorming van homoseksuele mannen zou gaan betekenen. Er was angst voor discriminatie, want hier was een ziekte die seks en dood aan elkaar koppelde. ‘Zelf ben ik in 1985 in Rotterdam maatschappijgeschiedenis gaan studeren. Een jaar later werd ik actief in Apollo, de organisatie voor homo/lesbische jongeren. Ik raakte op die manier betrokken bij Aidspreventie en bestrijding. De GGD organiseerde toen al een Aidsplatform waaraan ik vanuit de homobeweging deelnam. We hebben toen verhitte discussies gevoerd over of je al dan niet op HIV moest testen in homosauna’s. De GGD wilde dat graag, maar de homobeweging zag dat toen niet zitten. Er was immers nog geen behandeling voor HIV en waarom zou je dan willen weten of je HIV-positief was?’ Bovendien vroegen we ons af of mensen in de sauna op dat moment wel een afgewogen beslissing konden nemen over testen. Door deze kritiek heeft de GGD toen het plan niet doorgezet. De afgelopen jaren ben ik daar behoorlijk anders over gaan denken. Wij proberen nu juist vanuit de GGD het testen te stimuleren en het zo gemakkelijk mogelijk te maken, bijvoorbeeld via mantotman.nl, een website voor homomannen. Na mijn studie heb ik enige tijd onderzoek gedaan naar HIV-preventie en homomannen. Ik ben toen in dienst getreden van de GGD. De GGD coördineerde op dat moment een netwerk van Europese steden die samenwerkten op het terrein van Aidsbestrijding. Ik mocht dat netwerk ondersteunen. Aids was een nieuwe ziekte, er waren veel vragen en de netwerkpartners konden veel van elkaar leren. Het was geleidelijk duidelijk geworden, dat Aids veroorzaakt werd door een virus afkomstig van mensapen, dat via bloed



en seksueel contact kon worden overgedragen van mens tot mens. Er kwam een test, maar medicatie was er nog niet. Het immuunsysteem van mensen werd ondermijnd en ziektes die normaal geen kans hadden sloegen toe. De slachtoffers werden vaak snel ernstig ziek en stierven.

Zomercarnaval

In Rotterdam heeft de GGD vanaf het begin een coördinerende rol gespeeld bij de bestrijding van Aids. Bijzonder was dat in 1992 de Rotterdamse gemeenteraad een apart Aidsbeleid vaststelde, waarbij het doel drieledig was: zowel het voorkomen van nieuwe infecties als de ondersteuning van patiënten en het voorkomen van discriminatie. Meer dan in andere steden bestond in Rotterdam een nauwe samenwerking tussen de GGD, de ziekenhuizen en vrijwilligersorganisaties. De buddygroep zorgde voor ondersteuning en het Ron Wichmanhuis werd opgezet als ontmoetingscentrum en hospice voor mensen met Aids. De GGD heeft zich vooral ingezet op het terrein van de preventie met name voor homomannen, prostituees, jongeren en migrantengroepen. Een belangrijke maatregel was de gratis spuitomruil voor druggebruikers. Daarmee is het aantal HIV-infecties onder druggebruikers in Rotterdam tamelijk beperkt gebleven. Rotterdammers zoals prof. Joop Huisman, hoofd infectieziekten, Ernst Roscam Abbing als GGD-directeur en voorzitter van de Nationale Commissie Aidsbestrijding, Cees van Wijk als voorzitter COC en Ineke van der Ende als internist van het Erasmus MC hebben een belangrijke rol gespeeld in de Aidsbestrijding. ‘In 1996 bezocht ik de Wereld Aids Conferentie in Vancouver. Ik herinner me een enorm grootschalige bijeenkomst in een ijshockeystadion. Tijdens dit congres werden de eerste resultaten van de combinatietherapie bekend gemaakt. Deze combinatie bleek werkzaam bij het onderdrukken van het virus. Mensen die deze cocktail gebruikten bleven in leven. Deze doorbraak maakte van Aids een chronische, niet direct meer dodelijke ziekte.’ De situatie is nu in Nederland anders dan in de jaren 80. Aids is behandelbaar, hoewel mensen met Aids nog wel onbegrip en discriminatie ervaren. Aids heeft grote invloed gehad op de manier waarop wij met infectieziekten hebben leren omgaan. Maar Aids heeft ook geleid tot een grote betrokkenheid van lotgenoten en sociale netwerken. Er kunnen nieuwe infectieziekten ontstaan met wereldwijd ernstige gevolgen. Wij weten nu beter hoe we vanuit de publieke gezondheidszorg risicogroepen effectief kunnen benaderen. Een ziekte is niet meer alleen het werkterrein van dokters. Bijvoorbeeld de buddyzorg wordt nu ook toegepast bij andere ziekten dan Aids.

Doordat ik betrokken ben geraakt bij het Aidsvraagstuk ben ik steeds meer gegrepen door infectieziekten en publieke gezondheid. Toen ik nog geschiedenis studeerde had ik nooit verwacht dat ik bij de GGD zou gaan werken, laat staan dat ik een proefschrift zou gaan schrijven over risicoperceptie van infectieziekten. Nu voel ik me als een vis in het water bij de publieke gezondheidszorg en zie ik veel terreinen om met allerlei partijen samen te werken aan een verbetering van de gezondheidstoestand en de gezondheidsbeleving van burgers.

Campagnefoto / SOA-Aids

H4 Overheid en zorg | 53

4.1 Publiek belang De overheid, als hoeder van het algemeen belang, is van oudsher de instantie die zich bezighoudt met het voorkomen van epidemieën. Al voordat kennis bestond van bacteriën en virussen, beperkte de overheid de bewegingsvrijheid van besmette burgers en patiënten. Besmette kleding en huisraad moesten worden verbrand. De verordeningen van de gemeente op het gebied van de gezondheid zijn in de 19 e eeuw afgestemd op de landelijke wetgeving. In de bescherming van de volksgezondheid zijn rijk en gemeenten complementair. Mensen die zich geen dokter of ziekenhuis kunnen veroorloven blijven niet in de kou staan. De overheid draagt het schild ter bescherming van de zwakken. Dat is in de ontwikkeling van de Rotterdamse zorginstellingen zichtbaar. Calamiteiten In een democratie beschikt alleen de overheid over de doorzettingsmacht om een adequate respons te geven op calamiteiten. Daarmee moeten excessen, zoals sterfgevallen tengevolge van een chaotische organisatie van de ambulance of nonchalance bij het steriliseren van operatie-instrumenten, worden voorkomen. Daarom is al in 1865 het Staatstoezicht op de Volksgezondheid ingesteld, om de kwaliteit van het medisch handelen te toetsen. Burgers kunnen een klacht indienen over medici en andere medici bepalen of de klacht terecht is. De medische stand heeft daarmee haar zelfreinigend vermogen, het tuchtrecht, vormgegeven. Het Staatstoezicht dient mede om kwakzalverij te bestrijden. In de liberale maatschappij van de 19 e eeuw werd daarmee een eerste tegenwicht geboden tegen een vrijwel onaantastbaar particulier initiatief van zelfstandige medische deskundigen.

4

Overheid en zorg

In het begin van de 20 e eeuw wordt, mede als gevolg van de verruiming van het kiesrecht, de invloed van de landelijke overheid op de gezondheidszorg groter. Immers, niet alleen de elite, ook gewone mensen kunnen voortaan met hun stem invloed uitoefenen op politieke keuzes die hun gezondheid en welzijn raken. Dat geldt ook voor de Rotterdamse politiek. In de gemeenteraad stelt vooral het SDAP-raadslid Hendrik Spiekman (†1917) herhaaldelijk de medische zorg voor weinig draagkrachtige Rotterdammers aan de orde. In toenemende mate dringt de democratie ook door in de regelgeving voor de organisatie van zorginstellingen. Deze zorginstellingen zijn oorspronkelijk ontstaan uit particulier initiatief, waarbij de overheid in aanvulling, bij wijze van vangnet en sluitstuk, algemene



voorzieningen organiseert. De toegankelijkheid, kwaliteit en spreiding van voorzieningen kunnen, naar het oordeel van steeds meer mensen, niet aan het toeval en de willekeur van particulieren worden overgelaten. Uiteindelijk wordt het de overheid die hier de dienst uitmaakt.

4.2 Verzuild zorgstelsel Tot in de jaren 70 van de vorige eeuw is de zorg, naast het onderwijs, de vakbonden en de pers, per geloofsrichting georganiseerd. Katholieken en gereformeerden hebben, ook in Rotterdam, hun eigen kerken, scholen en zorginstellingen. De ziekenhuizen, thuiszorg en geestelijke gezondheidszorg bevinden zich in dezelfde levensbeschouwelijke kolom als de patiënt. Er worden uit particuliere fondsen talrijke ziekenhuizen, verzorgingshuizen en psychiatrische inrichtingen op levensbeschouwelijke basis opgericht, met een toegewijde dagelijkse inzet van nonnen en diaconessen, broeders en paters. Opleidingen van medisch personeel zijn verzuild georganiseerd en patiënten worden niet geconfronteerd met wezensvreemde opvattingen. De geestelijke verzorging binnen de ziekenhuizen speelt bij de handhaving van de morele standaard en het behoud van de cohesie in de geloofsgemeenschap een belangrijke rol. De thuiszorg, die door kruisverenigingen wordt geleverd, wordt besteld bij geestverwanten. Vrije artsenkeuze is er alleen binnen de eigen zuil. Men kiest voor een huisarts van de eigen overtuiging. Binnen het systeem van particuliere zorginstellingen zorgt de gemeente Rotterdam voor de exploitatie van publieke ziekenhuizen, bejaardenhuizen en een psychiatrische inrichting. Het Coolsingelziekenhuis (1858), het Bergwegziekenhuis (1892), de psychiatrische inrichting Maasoord (1909) en het Zuiderziekenhuis (1927) zijn door de gemeente opgericht om te garanderen dat niemand verstoken blijft van de noodzakelijke medische zorg, ook al is hij of zij niet kerkelijk gebonden. In de meeste ziekenhuizen heeft de gemeente bedden gereserveerd voor algemene patiënten. Voor de armlastige ouderen zijn er aparte mannen- en vrouwenhuizen, echtparen worden gescheiden verpleegd. De sociale dienst fungeert als vangnet en voldoet de oninbare zorgnota’s.

4.3 Financieel vangnet De GGD fungeert vanaf 1919 als financieel vangnet voor mensen die geen geld hebben om de zorgnota’s te betalen. Deze ‘armenzorg’ wordt uitgevoerd door speciale gemeenteartsen. Als de familie de kosten niet kan dragen en ook liefdadigheidsfondsen niet kunnen helpen, kan een beroep worden gedaan op de gemeentelijke armenkas, de ‘onderstand’. De gemeentelijke middelen zijn aanvullend op de liefdadigheid. Later, tijdens de bezetting, wordt naar voorbeeld van de Krankenkasse het verplichte ziekenfonds met van het inkomen afhankelijke premies opgericht. Voor mensen met een inkomen boven de ziekenfondsgrens is er de particuliere ziektekostenverzekering. De splitsing tussen ziekenfonds en ziektekostenverzekering heeft ruim 60 jaar geduurd. In 2006 wordt de zorgverzekeringswet van kracht. Deze regelt voor elke burger een verzekeringsplicht en voor zorgverzekeringsmaatschappijen een acceptatieplicht. Met de toename van het aantal huisartsen ontstaat er behoefte aan een vestigingsbeleid van de gemeente, dat uitgaat van een gemiddelde praktijkomvang. De goodwill van een huisartspraktijk vertegenwoordigt een economische waarde en fungeert meestal als pensioenvoorziening. De goodwill is in de jaren 80 afgeschaft om flexibele overdracht van praktijken te bevorderen en de vrije artsenkeuze te stimuleren. De huisartsgeneeskunde ontwikkelt zich als een specialisme op de medische faculteit. In de gezondheidszorg geldt de huisarts als de poortwachter van het systeem. De diagnostiek en behandeling zijn in eerste instantie zijn of haar terrein. Omdat de belasting van een praktijk van 7x24 uur voor individuele huisartsen nauwelijks meer te dragen is, geraken vanaf de jaren 70 gezondheidscentra en groepspraktijken in opkomst. De gemeente en de zorgverzekeraar Zilveren Kruis faciliteren de eerstelijnszorg in de wijk.

4.4 Naoorlogse dynamiek Binnen het verzuilde zorgstelsel komt de overheid op voor de belangen van de nietkerkelijk gebonden patiënten. Dat geldt ook in Rotterdam, waar de gemeente zelf zorgaanbieder is en daarnaast spelverdeler op alle fronten. Van een gedistantieerd



Vrouwen Ook de vrouwen manifesteren zich vanaf de jaren 60 steeds nadrukkelijker. Zij strijden voor het recht op anticonceptie en abortus. Het beroep van medisch specialist, tot dan toe vooral een mannenbolwerk, wordt voor steeds meer vrouwen bereikbaar. In Rotterdam worden speciale gezondheidscentra voor vrouwen opgericht, met subsidie van de gemeente. Zij zijn te beschouwen als ondersteuning van de emancipatie en de zelfredzaamheid van vrouwen.

en onpartijdig ingrijpen in situaties, waar de burger zorg tekort komt, kan onder deze omstandigheden geen sprake zijn. Werkgelegenheidsbelangen en ideologische strijd leggen gewicht in de schaal. Zo worden de eerste gezondheidscentra, in Ommoord (1974) en Charlois, door de gemeente opgericht ter versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg op wijkniveau. De medewerkers komen met ambtelijke status in loondienst. Verzorgingsstaat Rooms Rode coalities in het parlement vestigen in de jaren 60 achtereenvolgens een reeks van voorzieningen voor zorg, welzijn en inkomen. Na de AOW volgen de bijstandswet, de WAO en de AWBZ. Zelfbeschikking In de jaren 70 is er sprake van een toenemende zelfbeschikking van de burger, die zich losmaakt uit de traditionele kerkelijke verbanden. De moderne verzorgingsstaat met algemene voorzieningen komt in zicht. Deze secularisatie heeft invloed op het zorgbestel. Traditionele sociale verbanden gaan verloren in een stad met uiteenlopende diversiteit. De oude ankers raken in onbruik. De burger wil zelf kiezen en aanspraak maken op voorzieningen die hem en haar aanstaan. Gunst maakt plaats voor recht. De burger betaalt premie, draagt bij aan collectieve voorzieningen en maakt zonodig aanspraak op zorg. Levensbeschouwing in de zorg wordt een minder dominant onderscheidingscriterium. Patiënten kiezen liever voor bereikbaarheid en kwaliteit. En worden mondiger. Invloed Patiëntenverenigingen en lotgenotenkringen krijgen steeds meer te zeggen over het beleid en het zorgklimaat in de zorginstellingen en krijgen steeds meer invloed in de richting van de overheid. Vrijwilligers, mantelzorgers, patiënten en ervaringsdeskundigen eisen het recht op te worden gehoord. Deze beweging van patiëntenemancipatie gaat voor een groot deel voorbij aan de omvangrijke migrantengroepen in Rotterdam, al dienen zich steeds meer hoogopgeleide allochtone zorgverleners aan. Ook in de gemeenteraad krijgen migranten in toenemende mate zitting. Bijzonder in Rotterdam is dat hier de humanistische stroming altijd sterk vertegenwoordigd is. Voor een groot deel komt dat op het conto van de stichting Humanitas, die zich naast de christelijke zuilen een volwaardige positie verwerft in de verpleging en verzorging van ouderen.

4.5 Gemeente geen zorgaanbieder meer

Beeld van Wilhelmina door C. van Pallandt

De infrastructuur van de zorginstellingen wordt, mede door een dwingend rijksbeleid, ingrijpend herzien. Het gaat om beddenreductie en een adequate spreiding. Ziekenhuizen fuseren en vertrekken deels naar de regio. De gemeente verliest haar rol als algemene zorgaanbieder. In de jaren 80 en 90 volgt privatisering van de publieke Rotterdamse zorginstellingen. Het gemeentelijke Bergwegziekenhuis fuseert met Eudokia en vestigt zich in 1991 als IJsselland Ziekenhuis in Capelle aan den IJssel. Het Zuiderziekenhuis vormt een eenheid met het Clara Ziekenhuis, thans Maasstad Ziekenhuis. Het gemeentelijke psychiatrisch Deltaziekenhuis wordt in 1994 een privaat psychiatrisch centrum. De gemeentelijke bejaardenoorden gaan op in de stedelijke stichting de Stromen en de twee gemeentelijke gezondheidscentra worden verzelfstandigd. Het Franciscus Gasthuis, Havenziekenhuis en Ikazia Ziekenhuis blijven zelfstandige vestigingen. Het Dijkzigt Ziekenhuis gaat, samen met het Sophia Kinderziekenhuis en de Daniel den Hoed kliniek, op in wat nu heet het Erasmus Medisch Centrum. De afdeling sociale psychiatrie van de GGD wordt geïntegreerd met de RIAGG. Het GGD-vangnet voor verkommerden en verloederden blijft bestaan. Vooral voor daken thuislozen, vereenzaamde en verwarde ouderen en psychisch instabiele mensen. De jeugdgezondheidszorg, langdurig onderdeel van de GGD sinds haar oprichting in 1919, maakt zich na negentig jaar op voor verzelfstandiging en loskoppeling uit de gemeentelijke dienst. Spreiding Al bepaalt de gemeente, bij het ontbreken van eigen instellingen, tegenwoordig niet meer direct het zorgbeleid, ze onderhandelt wel met de rijksoverheid en de zorgverzekeraars over spreiding van voorzieningen en zorgverbetering. Sinds 2006 is de


gemeente belast met de uitvoering van de Wmo (wet maatschappelijke ondersteuning), waarmee welzijn, thuiszorg en ondersteuning van gehandicapten worden bekostigd. De gemeente is daarmee weer een belangrijke speler in de zorgketen geworden. Gebiedsgericht werken Een van de onderdelen waarop het gemeentelijke beleid zich richt is gebiedsgericht werken. In 32 wijken in Rotterdam fungeren nu onder de hoede van de GGD lokale zorgnetwerken van professionals. Zij zetten zich, zo nodig met bemoeizorg, in voor kwetsbare burgers en vereenzaamde ouderen. Ouders die steun nodig hebben bij de opvoeding van hun kinderen worden via het Bureau Jeugdzorg en de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) bediend. De GGD ontwikkelt de jeugdmonitor, onder meer om in een vroeg stadium ondersteuning bij de opvoeding aan te kunnen bieden als kinderen tekort komen. Bestrijding van huiselijk geweld krijgt hoge prioriteit. Een meldpunt bij de GGD en een meldplicht voor professionals in zorginstellingen bevorderen dat daders snel gepakt worden en het geweld ophoudt. Zo nodig krijgen verdachten een huisverbod. Bescherming van de persoonlijke integriteit van huisgenoten krijgt zo voorrang boven het grondwettelijk beschermde huisrecht. Diversiteit De samenstelling van de bevolking is vanaf de jaren 60 ingrijpend veranderd. Daarmee is de noodzaak van differentiatie in de gezondheidsbevordering toegenomen. Na de Surinamers komen gastarbeiders uit Turkije en Marokko naar Nederland. In de jaren 90 voegen zich daarbij vluchtelingen uit de Balkan en het Midden Oosten. Een mondiale dimensie wordt zichtbaar bij de beoordeling van gezondheidsproblemen en preventie. De GGD neemt initiatief om met migrantenvoorlichters de zorgvraag te verhelderen en de kloof te overbruggen.

Interview Prof. dr. Bram Peper, burgemeester van Rotterdam 1982 - 1998

Na de wederopbouwfase komt Rotterdam in de fase van de stadsvernieuwing. De economische vernieuwing hapert met de teruggang in de scheepsbouw en velen hun baan verliezen. Veel Rotterdammers houden de stad voor gezien en vertrekken naar een nieuwe omgeving. Het stadsbestuur ziet de veiligheidsproblemen en de armoede toenemen. Goede raad is duur.



‘Ik was hoogleraar sociologie aan de Erasmus Universiteit en ik kom uit een gewoon arbeidersgezin. Mijn proefschrift gaat over de organisatie van het opbouwwerk als middel voor emancipatie. Als adviseur van mr. Harry van Doorn, minister van CRM in het kabinet Den Uyl en lid van het partijbestuur van de PvdA, verwierf ik het nodige krediet om André van der Louw, die minister werd in het kabinet Van Agt / Den Uyl, op te volgen als burgemeester. Dat was in 1982’. ‘Het waren aan het begin van de jaren 80 zware tijden voor Rotterdam. De moeilijkheden kwamen gelijktijdig van buitenaf en van binnenuit. De economische recessie na de tweede oliecrisis in 1979 raakte de stad en de haven direct. Massaontslagen en faillissementen leidden voor velen tot langdurige werkloosheid en uitkeringsafhankelijkheid. Door versnelde automatisering van de productie en de concurrentie van de lage lonenlanden raakten veel mensen zonder werk. De haven schakelde versneld over van stukgoed naar containers, waardoor duizenden havenarbeiders overbodig werden. De automatisering heeft goed uitgepakt in de Europoort en de Maasvlakte, want we bleven de grootste haven van de wereld. De grote werkloosheid was een buitengewoon nadelige keerzijde. Vrouw in Afrikaanderbuurt

De scheepsbouw liep op zijn laatste benen. Zelfs Verolme ging failliet. De no nonsense benadering van de regering Lubbers vanaf 1982 ging gepaard met forse bezuinigingen op het gemeentefonds. We stonden met de rug tegen de muur. De bevolking veranderde van samenstelling door immigratie vanuit Suriname, Turkije en Marokko. De traditionele Rotterdammers met een baan gingen forensen vanuit de buurgemeenten waar zij inmiddels woonden. Veel mensen in de wijken waren niet in staat om zich te weren tegen de toenemende drugsoverlast van heroïneverslaafden. Voor de handhaving van de openbare orde was het drugsprobleem een enorme uitdaging, waarvoor toen de burgemeester samen met wethouder Henderson politiek verantwoordelijk was. Dat was in de tijd van het cellentekort en de methadonverstrekking. De stadsvernieuwing was hard nodig, omdat de huizen in de oude wijken verpauperden en werden uitgemolken door dubieuze eigenaars. Die transformatie van de kwaliteit van de bewoonde omgeving werd energiek aangepakt door wethouder Vermeulen met de woningcorporaties, terwijl we in het begin nauwelijks geld kregen uit Den Haag. Veel kleine bedrijven zijn in de jaren 80 uit de oude stad vertrokken. Toch liet Rotterdam het er niet bij zitten: we bleven bouwen in het lege hart van de stad en aan de Maasoevers. In die periode van malaise zijn er veel plannen uitgebroed

die pas in de jaren 90 zichtbaar werden toen de economie verbeterde. De skyline van Rotterdam wordt alom geprezen en - ik moet toegeven - benijd. Met de commissie onder leiding van ex-minister J. Albeda hebben we eind jaren 80 in samenwerking met de universiteit en het bedrijfsleven visie op de economische ontwikkeling van de stad en de haven geformuleerd. De stad werd minder afhankelijk van de haven en zou zich moeten ontwikkelen in de zakelijke en hoogprofessionele dienstverlening. De aantrekkingskracht van Rotterdam als moderne cultuurstad en architectuurstad voor hogeropgeleiden en toeristen werd belangrijk. Het Filmfestival en Poetry International trokken duizenden bezoekers. Belangrijk voor het imago van Rotterdam. Laten we ook de Marathon, de zomerfestivals en het Zomercarnaval niet vergeten. Van een aangeklede haven wordt Rotterdam een stad waar weer iets valt te beleven. Naast die economische en technologische ontwikkeling was ook de sociale ontwikkeling van belang. De desintegratie van de oude wijken kwam voort uit onwennigheid van nieuwe bewoners en het feit dat de oude kaders van kerk en vakbonden verdwenen. Mensen kropen in hun schulp en werden aangemoedigd om te klagen en aan de overheid verwijten te maken in plaats van zelf met oplossingen te komen. De sociale vernieuwing is toen in Rotterdam bedacht: niet wachten op de overheid, niet hangen aan de overheid, niet klagen bij de overheid, maar kordate samenwerking van actieve burgers met de dienaren van de overheid. Het Opzoomeren kreeg landelijke bekendheid. In die periode zijn we met de banenpool begonnen om meer mensen aan het werk te zetten die anders zouden verpieteren. In Rotterdam hadden we in 1982 maar liefst 28.000 ambtenaren in dienst van de gemeente. De gemeente had een wasserij, een drukkerij, een vliegveld, eigen ziekenhuizen en gezondheidscentra, noem maar op. Door privatiseringen is dat aantal intussen gedaald naar 14.000. Het overheidsbedrijf is gekrompen. Ik heb niet veel verstand van volksgezondheid, maar het is duidelijk dat veel investeringen in schoon, heel en veilig, betere huizen en vertier ook een positief effect op de gezondheid en het welbevinden hebben gehad. Ik teken wel aan dat Rotterdam weinig weerstand kon bieden tegen zulke massale aanslagen op de werkgelegenheid met een sterke verpaupering van de bevolking door een verkleuring van de bevolking met een grote diversiteit van opvattingen en leefstijlen. Er zijn flinke verschillen in draagkracht en draaglast tussen de 4 grote steden. Zij hebben alle te kampen met vraagstukken die verwant zijn. Dat was de reden waarom ik in 1994 een Deltaplan voor de grote steden



In mijn burgemeestersperiode is de Europese ontwikkeling in een stroomversnelling geraakt. Dat heeft veel profijt opgeleverd voor Rotterdam. Ik beschouw het als een groot goed voor de publieke zaak van de vrede, dat de val van de muur in Berlijn in 1989 een eind maakte aan de atoomdreiging en de koude oorlog. De atoomvrije schuilkelders in de Rotterdamse metrostations werden overbodig. Ontwikkeling van welvaart en cultuur tussen Oost en West ondervond minder hinder. Dat is in de kern een gezonde ontwikkeling’.

gelanceerd heb om ondersteuning uit Den Haag en Brussel te bepleiten. Met het toen gestarte grote stedenbeleid is dat ook gelukt. Wat de commotie over de luchthaven Zestienhoven in 1992 betreft, die zaak is erg opgeklopt in de media. Rotterdam wilde als wereldhaven nummer 1 graag een eigen luchthaven houden, dat hoort bij het prestige. De werkgelegenheid bij een eigen luchthaven was en is van economisch belang. De boodschap van de GGD over de kwalijke gezondheidseffecten van uitbreiding ging een eigen leven leiden. Na jaren van politieke touwtrekkerij is er nu een aanvaardbare geluidsbelasting bij een renderend luchtvaartbedrijf bereikt. Meer woorden ga ik er niet aan vuil maken. Als burgemeester was ik in december 1994 verantwoordelijk voor de sluiting van Perron Nul en de verplaatsing van de heroïneprostitutiezone naar de Keileweg met een afgezonderde locatie. Daarvoor bestond de gedoogzone op de G.J. de Jongweg aan de Coolhaven. Perron Nul was een initiatief van dominee Visser van de Pauluskerk. Hij mat zich de rol aan van een zelfbenoemde politicus in buitengewone dienst. Hij had veel draagvlak voor de opvang van dakloze junks bij de gemeenteraad, maar hij hoeft geen politieke verantwoordelijkheid te dragen. Ook bij de politie en het Openbaar Ministerie was de maat allang vol. Uit tellingen bleek dat Perron Nul met 600 bezoekers op zijn hoogtepunt slechts 150 Rotterdamse verslaafden bereikte en dat de rest van elders kwam. Visser kon het niet meer aan, nadat enkele bezoekers werden neergestoken en de ruzies tussen dealers onbeheersbaar werden. Die sluiting was zeer omstreden, omdat deelgemeenten en bewonersorganisaties niet klaar waren voor opvangvoorzieningen bij hen in de buurt. In Spangen en Schiebroek was openlijk verzet tegen de gemeentelijke opvangplannen. ‘Not In My Backyard’ werd voor sommige georganiseerde buurtgroepen een excuus tegen de oplossingen die de gemeente aandroeg voor voorzieningen voor daken thuislozen en verslaafden. In de gemeentewet werd op initiatief van Rotterdam de bevoegdheid van de burgemeester toegevoegd om panden van waaruit drugsoverlast plaatsvond te sluiten. Ook de verstrekking van heroïne op medische gronden hebben wij vanuit Rotterdam met kracht en succes bepleit. Daarvoor zijn wel politieke robbertjes gevochten.

Perron Nul, een opvangplek voor verslaafden bij Rotterdam CS

Gezondheid is essentieel voor elke ontwikkeling. De GGD mag zich permitteren om tijdig te waarschuwen voor schadelijke gevolgen als de stad gezondheidsrisico’s neemt.


Interview prof. dr. mr. Ernst Roscam Abbing, ex-directeur GGD, hoogleraar sociale geneeskunde en adviseur bij de inspectie voor de gezondheidszorg ‘Ik ben geboren in de hongerwinter van 1945, enkele maanden voor de bevrijding. Veel mensen in het door de Duitsers bezette Nederland stierven toen van honger en uitputting. De huisarts vertelde mijn moeder dat ik het niet zou halen. Hij kreeg ongelijk. Ik ben dokter geworden en jurist. Ondanks dat ik geen proefschrift heb verdedigd, ben ik toch hoogleraar geworden aan de Radboud universiteit in Nijmegen. Ik was hoofddirecteur gezondheidszorg en plaatsvervangend directeur generaal bij het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, toen in de zomer van 1987 de gelegenheid zich voordeed om hoofd van dienst te worden bij de GGD in Rotterdam. Daarnaast bleef ik voorzitter van de nationale commissie Aids-bestrijding en parttime hoogleraar. ‘Lang zitten op een departement in een hoge positie is slecht voor je karakter, de hiërarchie bederft je humeur. Ik ben toen bij de GGD van der Meer en Verbraak opgevolgd. Ik was 42 jaar en ambitieus’. Bij de GGD Rotterdam zaten destijds een aantal mensen met wetenschappelijke bagage die de reputatie van de dienst opschroefden en toonaangevend maakten in Nederland. De namen van Huisman, de Haes en Biersteker schieten mij direct te binnen. De sociale kant van de geneeskunde heeft mij altijd aangesproken, Rotterdam is daarvoor een uitdagende stad en de GGD een uitdagende dienst’. In de jaren 80 was de armoede als gevolg van baanverlies en gebrek aan aansluiting op de arbeidsmarkt ver doorgedrongen tot veel gezinnen in de stad. Velen waren afhankelijk van een uitkering uit de bijstand of de WAO. In het midden van de jaren 80 steeg het aantal uitkeringsgerechtigden in Rotterdam naar 60.000 personen. De gezondheidsverschillen tussen rijk en arm zijn opmerkelijk, terwijl een behandeling van een ziekenfondspatiënt nauwelijks verschilt van die van een particuliere verzekerde. Er blijft een opvallend verschil als wij de sterfte en de kwaliteit van leven in de oude wijken gaan vergelijken met die in andere gebieden. Mensen met een lage opleiding en een laag inkomen overlijden gemiddeld 5 jaar eerder. Dat verschil blijft bestaan ook als de wijk is gerenoveerd. Rotterdam heeft in de periode 1975 -1995 enorm geïnvesteerd in de stadsvernieuwing. Dat was ook een impuls voor betere leefomstandigheden in en om de woning. Veel mensen hadden nog geen bad of douche in huis. Maar dat is niet voldoende gebleken voor de vereffening van de gezondheidsverschillen.



Tegelijkertijd kwam in deze periode de Rotterdamse sociale dienst met indrukwekkende rapporten over ‘minima zonder marge’ en een ‘minimaal bestaan’. Armoede is in Rotterdam een hardnekkig verschijnsel. De gezondheidsachterstand en het sociale isolement van de bevolking laat zich in belangrijke mate verklaren door ongezond gedrag dat weer samenhangt met malaise als gevolg van armoede. Om het spook van de massawerkloosheid te bezweren hebben met name de politici van de Partij van de Arbeid - die destijds de gemeenteraad domineerden - zich ingespannen voor de lotsverbetering van de minima en de metamorfose van de fysieke stad. De hoogbouw steeg markant uit boven de vooroorlogse bebouwing. Aan de buitenkant werd hard gewerkt maar de binnenkant verbeterde niet voldoende. In de oude wijken daalde de leefbaarheid en groeide de drugsoverlast naar een enerverend niveau. Het Rotterdamse drugsbeleid ressorteerde onder de wethouder van sociale zaken en volksgezondheid Henderson. Met verstrekking van methadon, schone spuiten en condooms was de preventie van Aids en van sterfgevallen als gevolg van overdosis redelijk effectief. Het Rotterdamse beleid werd als voorbeeld beschouwd in andere EU lidstaten. In samenwerking met het stadsbestuur, de universiteit en het bedrijfsleven kwam de commissie Albeda - met Pim Fortuyn als secretaris - eind jaren 80 met voorstellen voor economische vernieuwing. Rotterdam begon aan een nieuwe ontwikkelingsfase waarbij zij aanvankelijk flink tegen de stroom van de saneringen en bezuinigingen moest oproeien. Bij de planontwikkeling voor de economische vernieuwing kon in 1990 de sociale vernieuwing niet achterwege blijven. Ik heb mij in een nieuwjaarsrede kritisch uitgelaten over de prioriteiten van het gemeentebestuur bij de ontwikkeling van ‘Manhattan aan de Maas’, ofwel de Kop van Zuid. Met deze ‘facelift’ van indrukwekkende gebouwen zijn immers investeringen gemoeid die ook aan de vermindering van de gezondheidsverschillen zouden kunnen worden uitgegeven, zoals aan jeugdgezondheidszorg in de oude wijken en aan de gezondheidsvoorlichting aan migrantenvrouwen. Het project van de Kop van Zuid was controversieel en ook in het college bestond verdeeldheid over de inzet van de schaarse middelen. Het prestige van de architectuur prevaleerde. Met de sociale vernieuwing (collegeperiode 1990 - 1994) en het project ‘de gezonde stad’ werd een tegenbeweging gemobiliseerd om ook in ongunstige omstandigheden zo breed mogelijk een gezonde leefstijl te promoten. De wetenschap werd zo vertaald in concrete activiteiten om de zelfredzaamheid van burgers te vergroten.

Rotterdam Airport, luchthaven voor een wereldstad

Toen wethouder Hans Simons staatssecretaris werd (1989) en burgemeester Peper een ernstige inzinking kreeg, was de atmosfeer in het college niet gunstig voor noodzakelijke investeringen in de gezondheidsbevordering die ik had bepleit. Bij de discussie over de uitbreiding van de luchthaven Zestienhoven werd het advies van de GGD over de gezondheidsschade als gevolg van toenemend vliegverkeer door diverse wethouders niet op prijs gesteld. De objectieve nadelen van het wonen in de nabijheid van een drukke luchthaven zijn evident. De gemiddelde bloeddruk gaat omhoog en het geboortegewicht omlaag. Dat heeft gevolgen voor de levensverwachting en de kwaliteit van het bestaan in die omgeving. Bestuurders willen soms zelfs niet luisteren naar serieuze wetenschappelijk onderbouwde bezwaren, als die hun plannen kunnen doorkruisen. Sinds de invoering van de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) in 1989 heeft het gemeentebestuur de verplichting de GGD om advies te vragen over beleid dat de gezondheid van de inwoners raakt. Daarmee heeft de GGD een legitieme invloed op gemeentelijk beleid, indien daarmee de gezondheid is gediend. Nu zie ik zelf na al die jaren dat de controverse van destijds vooral voorkwam uit de verschillende rollen. Politici kiezen voor de economie van de stad waar ik mij bekommer om de gezondheid. Dat zijn verschillende verantwoordelijkheden. Ik moet dat accepteren en dat kan ik ook wel. Ik heb in 1992 volledig gekozen voor het hoogleraarschap. Burgemeester Peper en anderen hielden vriendelijke afscheidsspeeches’.

Soms kunnen doelstellingen van gezondheid en veiligheid met elkaar in strijd komen, waarbij de wethouder van sociale zaken en drugsbeleid in een moeilijke positie kan komen.


Interview Johan Henderson, wethouder Sociale zaken en Drugsbeleid 1986 - 1994 en ex-voorzitter deelgemeente Feijenoord 1994 - 2002 ‘Ik werd in 1965 jeugdleider in Ons Huis in de Gouvernestraat. Dat was een ontmoetingsplaats voor werkende jongeren in het Oude Westen, een 19 e eeuwse wijk. Er was in die tijd geen minimumjeugdloon of jongerenhuisvesting. Jongeren hadden niets te vertellen, thuis of op school, op het bedrijf of in de vakbond. De gemeente en huiseigenaren waren van plan om de verwaarloosde wijk te slopen. De bewoners vonden dat maar niks en ze hebben zich georganiseerd. In het begin van de jaren 70 hebben ongeruste bewoners daarom de Aktiegroep Oude Westen opgericht. Uit deze initiatieven is ook de stadsvernieuwing ontstaan met wethouder Van der Ploeg als boegbeeld. Daarvoor was hij de directeur van de sociale academie in Rotterdam. Duizenden mensen woonden eigenlijk in ongezonde krotten waar speculanten, zoals Fennis, munt uit sloegen. De slechte kwaliteit van de woningen was in de wederopbouwfase van de stad niet meer verdedigbaar voor een sociaal democratisch stadsbestuur. Er waren veel acties vanuit de bevolking tegen de huurverhoging. In de stadsvernieuwing en bij de particuliere woningverbetering ging het hoofdzakelijk om bouwen voor de buurt, voor de eigen bewoners. Het ging om het behoud van de sociale woningbouw binnen de huursubsidiegrenzen. Na het werken in de wederopbouwfase van de stad werd het wonen de nieuwe politieke prioriteit. Ook het Oude Westen werd een multiculturele wijk, maar die bleef altijd wel in balans in tegenstelling tot de Afrikaanderwijk, waar in 1972 het oproer uitbrak met Turkse gastarbeiders als doelwit. Iedereen schrok daarvan. De gemeente heeft veel woningen onteigend en opgekocht. Deze woningen werden aan de woningcorporaties overgedragen. De bewonersorganisaties fungeerden als de georganiseerde tegenmacht tegen de ambtelijke organisatie van de gemeentelijke diensten. Rotterdam gaf in de jaren 80 de toon aan van de vitalisering van de oude wijken in heel Nederland. Stadsvernieuwing snijdt hoe dan ook het sociale weefsel van de wijk kapot en de bewonersorganisaties trachtten dit euvel te verminderen en te herstellen. Draagvlak van maatregelen bij bewoners vind ik van groot belang voor de leefbaarheid. Ik was intussen opbouwwerker geworden en werd in 1978 in de gemeenteraad gekozen. In 1986 werd ik lijsttrekker voor de PvdA en wethouder voor sociale zaken en drugsbeleid.



burger te beperken maar de toevloed van gebruikers was nauwelijks te keren. Door de sterke winkeliersverenigingen op de Binnenweg en de Kruiskade werd de overlast van dealers en junkies verder naar het westen gedrongen. Middelland, het Nieuwe Westen en Spangen kregen steeds meer ellende toegeschoven. Perron Nul werd volgens een idee van de politiecommissaris Reitsma de verzamelplaats voor gebruikers. Dominee Visser en het stadhuis steunden dit initiatief. De drugshulpverlening bestond uit uiteenlopende clubs met allemaal hun eigen belangen, sterke en zwakke kanten. Het subsidiegeld is, volgens Henderson, niet altijd besteed volgens de afspraken. Er werd ook mee geëxperimenteerd. ‘We hebben er alles aan gedaan om de ellende te beperken en het aantal organisaties terug te brengen naar 3. Dat is na mijn aftreden in 1994 ook gelukt’.

Ook het armoedebeleid en de ziekenhuizen, de zorginstellingen en het ouderenbeleid hoorden bij deze portefeuille. Er zijn natuurlijk grote raakvlakken in deze portefeuille met de volksgezondheid. De PvdA had een overwicht in de gemeenteraad. We hadden de absolute meerderheid. Ien Dales en Elisabeth Schmitz hebben zich zeer verdienstelijk gemaakt op het terrein van de armoedebestrijding in Rotterdam. Steeds meer migranten lieten hun gezin overkomen terwijl ze hun werk waren verloren. Veel ouderen hadden alleen hun AOW. Er waren duizenden bijstandsmoeders. Er was dus veel armoede. In die jaren was de integratie van migranten nog niet zo’n beladen politiek vraagstuk als dat het nu is geworden. In mijn periode als wethouder is de privatisering van de gemeentelijke ziekenhuizen op gang gekomen. Het ging om miljoenen aan vertrekpremies waar de rijksoverheid een matig aandeel in nam. De regering bezuinigde op het Bergwegziekenhuis en het Zuiderziekenhuis, terwijl die ziekenhuizen noodzakelijk waren als algemene voorzieningen in een tijd van verzuiling in de zorg. Zij dienden als vergaarbak en als vangnet. Ook Delta plaatste op last van de gemeente mensen die nergens anders terecht konden. In de jaren 80 was het levensbeschouwelijke etiket van ziekenhuizen en dokters niet meer van toepassing. Zowel de grondoverdracht als de salarissen en rechtsposities van het personeel vergden grote bedragen. Specialisten waren zowel in dienst van de gemeente als eigen baas. Ze waren veel inkomen gewend en weinig ondernemersrisico. Sommigen gingen procederen tegen de gemeente over de schadevergoeding. De Rotterdamse ziekenhuizen bezaten teveel bedden en waren niet goed gespreid over de Rijnmond. In die nieuwe woonkernen waren veel mensen komen te wonen. Met veel tegenwerking is de saneringsoperatie ten slotte gelukt. Werknemers in de zorg verloren tegen hoge kosten hun ambtelijke status. Hoge kosten die slechts ten dele door het Rijk werden gedekt en dus ook op de schouders van de gemeente terechtkwamen. Destijds werd het drugsbeleid op het stadhuis ontworpen en niet door de GGD, zoals nu. De dienst Sociale Zaken beschikte over een apart drugteam met werkprojecten, zoals het landgoed ‘de Tempel’. De drugs waren een grote aanslag op de leefbaarheid in de oude wijken. Het begon overigens met softdrugs voor de gestudeerde jeugd en bier voor de werkende jongeren. Rotterdam heeft geen provo’s gehad en ook geen krakers. Langzamerhand raken in de jaren 80 steeds meer jongeren werkloos en verslaafd aan heroïne, waarbij verslaafde meisjes ook nog eens gaan tippelen voor drugs. Met methadon en laagdrempelige voorzieningen heeft de gemeente geprobeerd de last voor de

Ingang Humanitas

In mijn wethoudersperiode kwamen uit allerlei Europese steden zoals Turijn, Barcelona en Zurich delegaties op bezoek om zich te laten inlichten over het Rotterdamse drugsbeleid. Wij richtten ons op beperking van schade en behoud van sociale verbanden’. Inmiddels was Perron Nul, althans volgens de toenmalige burgemeester, die verantwoordelijkheid droeg voor de openbare orde, uit de hand gelopen en opgeheven en kwam de discussie over de overlast die weer in de wijken ontstond frontaal op het gemeentebestuur af.

Ingang EMC

‘Tenslotte wijs ik op het ouderenbeleid. Bij de uitverhuizing van ouderen tijdens de stadsvernieuwing kwam de eenzaamheid en vervreemding van sommigen scherp tot uiting. De bejaardenoorden verloren hun functie en ontwikkelden zich tot verzorgingshuizen voor ouderen met evidente gebreken. Het bejaardentehuis is voor steeds meer mensen geen aantrekkelijke plek om oud te worden. De thuiszorg en thuisverpleging werden een gebruikelijke oplossing voor mensen die het thuis niet bolwerken. Als dat door de AWBZ zou worden afgestoten weet ik niet of de Wmo dat kan opvangen, met de vergrijzing die op komst is. Vooral alleenstaanden kunnen de dupe worden, in mijn ogen’. Johan Henderson woont in het tuindorp Vreewijk in de deelgemeente Feijenoord. Dit tuindorp is een nog steeds bezienswaardige volkshuisvestingsinnovatie uit de jaren dertig waar ook aan arbeiders een betaalbaar huis met tuin kon worden gegund. Hij is nog steeds actief als vrijwilliger en is voor velen in de wijk en de partij een vraagbaak.

De jaren 90 tonen op het vlak van het drugsbeleid interessante ontwikkelingen. Ook andere politieke partijen dan de PvdA nemen daarin een aandeel.


Interview Hans den Oudendammer, D66 gemeenteraadslid 1990 - 1999 en wethouder Volksgezondheid 1994 - 1998, directeur Rotterdam Topsport vanaf 1999 ‘Ik kom uit het onderwijs. Ik was op jeugdige leeftijd al hoofd van een openbare basisschool geworden. Ik ben geïnteresseerd in politiek en kwam bij de verkiezingen in 1990 voor D'66 in de gemeenteraad. Ik werd in 1994 bij de vorming van een nieuwe coalitie wethouder met in mijn portefeuille: onderwijs, jeugd, volksgezondheid, ouderen, drugs en sport. Daar was genoeg aan te beleven. De drugs waren weer ingelijfd bij volksgezondheid en de GGD werd de subsidiërende dienst voor de verslavingszorg. Daarvoor was dat de bestuursdienst. Het drugsteam van de dienst Sozawe werd opgeheven. Het preventief jeugdbeleid werd bij de GGD van de grond getild. Het ouderenbeleid vroeg de nodige aandacht door de inkrimping van de capaciteit van de gemeentelijke bejaardenhuisvesting. Onder F. Sturmans als directeur was de GGD voor de lokale politiek een beter zichtbare dienst geworden die het drugsbeleid kon dragen, waarbij altijd veel bestuurlijke nervositeit had bestaan. Kijk maar naar de sluiting van Perron Nul in december 1994. Burgemeester Peper heeft zijn verantwoordelijkheid voor de openbare orde laten prevaleren. Hij kon niet meer wachten op een behoorlijke inrichting van de zorgketen. In de nasleep van de sluiting ontstaat in diverse wijken verzet tegen de plotselinge situering van opvanginstellingen. Ook de GGD had aangedrongen op de sluiting van Perron Nul als eerst alternatieven voor de opvang beschikbaar kwamen. Perron Nul was immers ook een vindplaats voor ziektes zoals Aids, TBC en SOA, die aldus beter konden worden bestreden. Binnen D'66 waren veel voorstanders te vinden van een pragmatisch en liberaal drugsbeleid. De opiumwet en de internationale verdragen bieden niet veel speelruimte. Nederland stond apart in de EU met haar liberale softdrugsbeleid en ten aanzien van harddrugs steeds een mix van repressie, preventie en zorg. Tussen Volksgezondheid, Justitie en het Openbaar Ministerie bestaan verschillen van inzicht over de aanpak. Toch hebben wij het doorgezet. Ook bij Groen Links en de PvdA vonden moderne ideeën weerklank. Niet alleen in Rotterdam, maar ook in Den Haag bij de Paarse coalitie. Het CDA maakte daar geen deel van uit. We hebben ons met Els Borst, die toen voor D'66 minister was voor volksgezondheid in het eerste Paarse kabinet, tegen de verdrukking in,


Sport en beweging op school

Voorschriften op de Keileweg


sterk gemaakt voor verstrekking van heroïne op doktersrecept aan chronische verslaafden. Tegenstanders meenden dat dokters de verslaafden levenslang afhankelijk maakten van harddrugs. De keerzijde was echter dat mensen die niet meer hoeven te stelen voor drugs hun leven eindelijk kunnen stabiliseren en hun woning en relaties op orde kunnen brengen. Ze krijgen weer kwaliteit van leven. We begonnen in de 4 grote steden en Zuid Limburg. Dit project is in 1998 van start gegaan met ruim 70 Rotterdamse deelnemers en inmiddels na positieve evaluaties voortgezet en uitgebreid.

De sanering is bepaald niet gladjes verlopen. De ouderenlobby heeft zich flink geweerd om de verworvenheden van de verzorgingsstaat te redden en zij probeerde het saneringsplan door de gemeenteraad te laten afschieten. Daarbij zijn de media gemanipuleerd door strompelende oudjes als gedupeerden in beeld te brengen. Toen het plan met garanties voor alternatieven in de thuiszorg toch werd aanvaard heb ik wel complimenten geoogst.

Wethouder Herman Meijer heeft de capaciteit van de maatschappelijke opvang in deze collegeperiode verdubbeld, zodat er minder daklozen op straat rondzwierven. Hij trotseerde de weerstanden in de buurten door met de bewoners in gesprek te durven gaan. Daarmee creëerde hij draagvlak voor oplossingen en vertrouwen en incasseringsvermogen bij tegenslagen, omdat de gemeente de bewoners in dat geval niet in de steek liet. Het Rotterdamse college was eensgezind in haar ambitie om aldus de verloedering en de misdaad terug te dringen. Spangen, de Tarwewijk, de Millinckxbuurt en het Oude Noorden waren destijds de wijken in last.

Ik herinner me een constructieve samenwerking met de GGD om de gezondheidspoot van het grotestedenbeleid vorm te geven. We zijn in 1994 begonnen met geïntegreerd jeugdbeleid, want voorheen was het gefragmenteerd. Rene Diekstra en Gerard Spierings hebben geholpen bij de ontwikkeling van de jeugdmonitor, een meetinstrument om de noodzaak en de richting van ingrijpen aan te tonen. Ik weet van mijn onderwijstijd hoe belangrijk het is om tijdig hulp aan te bieden aan ouders wanneer kinderen dreigen af te glijden. Ook zie ik meer dan tevoren het belang in van sport in de breedte en de topsport als voorbeeld.

In de omgeving van de G.J. de Jongweg, de Heemraadssingel en de Claes de Vrieselaan waren veel klachten van bewoners over overlast, inbraken in woningen en auto’s, verloederde vrouwen en mannen en gebruikte injectienaalden die overal rondslingerden. De buurt zuchtte echt onder een permanente beproeving. In dezelfde maand van sluiting van Perron Nul, december 1994, was de inrichting van de prostitutiegedoogzone aan de Keileweg gereed. Met de ondernemers, de politie de hulpverlening en de deelgemeente Delfshaven waren afspraken gemaakt over het beheer en de veiligheid. Toen de Keileweg werd geopend ging in Delfshaven een zucht van verlichting op. Aanvankelijk is geen sprake van wanklanken totdat zich ook daar randfiguren vertonen die zich als partners, dealers, beschermers en pooiers manifesteren en de maatschappelijke winst omzetten in toenemende last. Er komen andere klanten en de toestand van de vrouwen verloedert gaandeweg verder. De zone heeft ruim 10 jaar bestaan totdat zij eind 2005 werd opgeheven. De privatisering van de verpleeg en verzorgingshuizen kreeg in de periode 94-98 zijn beslag. Er werkten 6000 ambtenaren bij de gemeentelijke bejaardenoorden. Elk jaar moesten er miljoenen uit het gemeentefonds worden bijgespijkerd om de exploitatie rond te krijgen. De overcapaciteit groeide omdat steeds meer mensen liever thuis oud wilden worden en geen concessies meer willen doen aan hun bewegingsvrijheid en leefstijl.

Rotterdam is in Nederland de sportstad bij uitstek. Wat wij organiseren op het gebied van internationale topsportevenementen kent in het hele land zijn weerga niet. Sport is niet alleen gezond en leuk maar ook economie en stadspromotie en dat vergeten sommige mensen wel eens. Er zijn steeds meer mensen die met de sport hun boterham verdienen. De accommodaties worden daaraan aangepast. Niet alleen de bouw van een nieuw Feijenoordstadion of de organisatie van de ‘Grand Depart’ van de Tour de France in 2010, ook het WK voetbal in 2018 en de organisatie van de Olympische Spelen in 2028 zijn perspectieven die zullen uitstralen op de hele Rotterdamse bevolking in al zijn diversiteit. Het is een voorrecht om aan die ‘swing’ een bijdrage te mogen leveren. De gezondheid en het zelfvertrouwen van de stad zijn er immers mee gediend’.

Pim Fortuijn veroorzaakte als voorman van Leefbaar Rotterdam in 2002 een politieke omwenteling, waarin werd afgerekend met de ‘Linkse Kerk’ die geen daadkrachtige aanpak tolereerde van maatschappelijke problemen. De PvdA wordt oppositiepartij.


Interview drs. Marianne van den Anker, criminoloog, wethouder Veiligheid en Volksgezondheid 2004 - 2006 ‘De veiligheidssituatie van Rotterdam was beneden peil en er was een groot onbehagen over de samenleving. Die was scheefgetrokken door halfbakken overheidsbeleid, dat veel zaken op zijn beloop liet’, aldus de analyse van een politica,die van senior organisatieadviseur bij de politie plotseling in 2004 promoveerde tot wethouder. Haar partij, Leefbaar Rotterdam, behaalde in maart 2002 een historische overwinning onder de bezielende leiding van lijsttrekker Pim Fortuyn, die in mei 2002 door een aanslag dramatisch om het leven kwam. Rotterdam heeft niet eerder dermate roerige tijden beleefd. Heel Nederland was in opschudding en Rotterdam in het bijzonder. Het kiezersmandaat stelde Leefbaar in staat orde op zaken te stellen op het terrein van de door haar geconstateerde falende veiligheid en de stagnatie van de lokale multiculturele samenleving. ‘Toen Rabella de Faria begin 2004 was afgetreden als wethouder, ontstond er een vacature in het college die weer door Leefbaar Rotterdam mocht worden ingevuld. Ik heb op een advertentie in de krant gereageerd en heb mij aangemeld. Ze wilden mij graag hebben omdat ik de visie, de daadkracht en de besluitvaardigheid kon opbrengen, die men van deze wethouder verwachtte. Ik wist dat ik rekening moest houden met forse weerstanden. Ik heb soms flinke ruzie moeten maken. Het heeft me ook soms wel tranen gekost’, bekent zij. Maar toch is in die 2 jaren ook wel het nodige bereikt. Met flair, vaart en overtuigende betogen, dat is haar relaas. De bevolking was het zat met de halve maatregelen die op het gebied van de veiligheid werden genomen. De gedoogcultuur en de compromissen van de voorafgaande collegeperiodes hadden tot gevolg, dat groepen criminelen en overlastveroorzakers lange tijd tamelijk ongemoeid werden gelaten. Omdat de onvrede diep zat was er, ook bij de oppositie, een groot draagvlak en eensgezindheid voor verandering en waren er veel mensen, met burgemeester Opstelten voorop, die volkomen overtuigd waren van de urgentie van ferme maatregelen. Deze boodschap is tijdens mijn wethouderschap consequent in praktijk gebracht. Stadsmariniers, veiligheidsindexen, persoonsgerichte



aanpak en overlastreductie zijn de aanduidingen die mij te binnen schieten. Daarover gaan we het hebben in dit gesprek. Het publieke domein moest worden gesaneerd van de ergernissen die gevestigde burgers al jaren hadden opgespaard. Niet alleen de rommel in de buitenruimte, ook de haveloze lieden die daar al bedelend hun rondgang maken, zijn een aantasting van de wijdverspreide wens trots te kunnen zijn op de eigen stad. De mensen gingen zich schamen en gingen de confrontatie ook in de tram en de metro liever uit de weg. Met drang en dwang tegen de veroorzakers van dit onheil was te lang gewacht. De goegemeente was daarover flink gefrustreerd geraakt. Bij de politie was grote ontevredenheid over de onvoorspelbare samenwerking met hulpverleningsinstellingen, als het ging om de aanpak en opvang van instabiele personen. Door de verkokering bij de hulpinstellingen was er geen kordate reactie mogelijk als hun gedrag uit de hand ging lopen. Uit respect voor de autonomie van mensen die zichzelf verwaarloosden, de zogenaamde zorgmijders, werden ze vervolgens ongemoeid gelaten, aan hun lot overgelaten. Ik noem dat de nepliefde van de zachte heelmeesters.

Rotterdam helpt voormalig daken thuislozen aan het werk

Met de wethouders van de 4 grote steden (Belliot, Klijnsma en Spekman) die verwante problemen hebben, hebben wij een plan van aanpak ontwikkeld voor de opvang van daken thuislozen. Daklozenopvang dient geen permanent onderkomen te worden. Beschermd wonen en sociale pensions moeten ook voor verslaafden bereikbaar zijn. Samen met Amsterdam vonden wij in Drenthe een instelling waar wij de zwaarst verloederde categorie verslaafden konden onderbrengen. De psychiaters en rechters in Rotterdam bleken vaker bereid om de combinatie van psychische stoornis en gevaar van toepassing te verklaren op de zwaarst verwaarloosde groep zwervers. Verslaving wordt in de wetenschap niet door alle deskundigen als een volwaardige psychische stoornis beschouwd, dus dat was een doorbraak hier in Rotterdam. Ook psychiaters zoeken soms naar alibi’s. Voor wie zich langdurig niet meer kan redden moeten we niet schromen om dwang toe te passen, vind ik.

Tijdens mijn wethouderschap is de relatie tussen de politie en de hulpverlening verbeterd door een stroomlijning van de informatie en de nadruk op de wederkerigheid in de communicatie. Aan beide kanten is meer respect ontstaan voor elkaars vakbekwaamheid. De persoonsgerichte aanpak van de veelplegers, waarbij straf en zorg elkaar afwisselen, heeft profijt gehad van deze verbeterde samenwerking.

De rechtsstaat is er ook om de burger en de winkelier in hun gemoedsrust te beschermen tegen de voortdurende overlast van deze lieden. In het denken over dwang in de psychiatrie is nu na 40 jaar een omslag zichtbaar van terugtreden naar optreden. Ik beschouw dat als een welkome impuls voor de leefbaarheid in de wijken. Het werd tijd.

Ik heb aangedrongen op een hechtere samenwerking tussen de GGD en de dienst Sociale zaken die de maatschappelijke opvang organiseert. Het Zorgkantoor, dat de AWBZ uitvoert, bleek bereid om de geestelijke gezondheidszorg ruimer te financieren, omdat veel verslaafden ook andere mentale tekorten en gebreken vertonen. Naast de wet maatschappelijke ondersteuning Wmo en de wet werk en bijstand WWB kon de gemeente deze steun vanuit de AWBZ goed gebruiken. Bij de GGD werden de lokale zorgnetwerken op een steviger leest geschoeid. Er kwam een uniform model. De voorzieningen konden daardoor beter op elkaar aansluiten. Bij hulpverlenende instellingen groeide de animo om directieve methodieken toe te passen. Daarbij krijgt de klant minder ruimte om in zijn eigen alternatieven te verzanden. Zo is de assertive community treatment ACT ontwikkeld. Het is een nieuwe stijl van werken die bij Rotterdam past: met gezond verstand meteen aanpakken!

De sluiting van de zone voor tippelprostitutie van verslaafde vrouwen aan de Keileweg heeft mij de meeste hoofdbrekens gekost. De verloedering die uitging van rondhangende pooiers, vriendjes en dealers was voor de omringende wijken een steeds grotere ellende geworden. Er werd veel overlast gerapporteerd van ongure lieden, die in verband werden gebracht met de drugsprostitutie en met geweldpleging. Ik was onder de indruk van de kwetsbaarheid en de kracht van deze vrouwen die in deze vernederende situatie trachtten te overleven. Er waren ook vrouwen bij die buiten de openingstijden van de zone bleven tippelen in de omgeving. Er zijn ook vrouwen door lustmoordenaars om het leven gebracht. Ik kwam in toenemende mate tot de conclusie dat de overheid


deze vorm van exploitatie van vrouwen niet langer voor haar rekening mocht nemen. De nadelen konden niet meer opwegen tegen de voordelen, die men in 1994 voor ogen had. Het belang van de vrouwen zelf is voor mij steeds zwaarder gaan wegen. Maar nu komt het. Mijn eigen partij, Leefbaar Rotterdam, had zich steeds op het standpunt gesteld van huisvesting van de prostituees buiten de stad. Dat zij zich door mij lieten overtuigen om te buigen heeft mij - en hen - veel kracht gekost. De vrouwen hebben enorm tegengesparteld, omdat zij hun zelfstandige broodwinning zagen verdwijnen. Ik herinner me nog levendig de demonstratie voor het stadhuis waar ik ter verantwoording werd geroepen. Het was emotioneel en enerverend. Op dat moment stond ik alleen, hoewel ik later ook van mijn eigen partij veel steun ondervond in de gemeenteraad en bij andere partijen, zoals de Bouman. De sluiting ging gepaard met een ambitieus plan om beschermd wonen voor deze vrouwen op diverse plekken in de stad mogelijk te maken en zelfs te beginnen met dwangarrangementen voor programma’s in de kliniek. Het verzet in wijken tegen deze voorzieningen hebben wij weten te pareren. Veel van deze vrouwen zijn inmiddels aan een ander leven begonnen, dat hen veel meer kwaliteit en stabiliteit biedt. Dat heeft hen veel inzet gekost. Binnenkort verschijnt hierover een positieve evaluatie, waarin wordt bevestigd dat de samenwerking van de gemeente met de GGZ goede vruchten afwerpt. De zone werd eind 2005 gesloten, elders in de stad is sindsdien het tippelen voor harddrugs direct aangepakt en uitgedoofd. De plannen om elders in Rotterdam een prostitutiegelegenheid in te richten zijn een zachte dood gestorven. Het college heeft de nuloptie aangedurfd. We zijn een haven geworden zonder hoerenbuurt en ik kan dat goed verdedigen. Al met al vind ik dat de openbare gezondheid en de veiligheid in elkaars verlengde liggen en als overheidstaken de moeite meer dan waard zijn. Ik heb een buitengewoon interessante en leerzame wethoudersperiode meegemaakt en deze ervaring kan niemand mij meer afpakken’. Na een periode van raadslidmaatschap is zij in dienst getreden van het NICIS-instituut dat grote stadsproblemen bestudeert en aanbevelingen doet voor oplossingen van onder andere veiligheids- en integratievraagstukken.

Wetenschap en politiek zitten niet altijd op dezelfde golflengte. Wetenschap is niet steeds praktisch toepasbaar en de politiek weigert soms te erkennen dat oplossingen die het publiek in meerderheid aanspreken toch niet zullen werken. In de dienstverlening van de GGD komen wetenschap en gezondheidspolitiek elkaar dagelijks tegen. Interview Prof. dr. Marianne Donker, directeur GGD 2002 - 2009, socioloog en hoogleraar volksgezondheidsbeleid Erasmus Universiteit te Rotterdam



JOS is de samenwerking voor zorgverbetering bij daken thuislozen, ouderen en de jeugd versterkt. Voortzetting van een ambtelijke stammenstrijd, die voorheen wel eens oplaaide, was niet meer vruchtbaar als je samen betere resultaten kunt bereiken en dat is ook gelukt. De dienst Stedenbouw en Volkshuisvesting heeft de lastige taak om geschikte panden te vinden voor zwervers en ex-prostituees goed uitgevoerd. Burgers willen een oplossing van hun problemen liever niet dichtbij huis. Oplaaiend bewonersprotest werd bezworen door een goede communicatie vanuit de GGD met de buurt over het beheerplan. Daarmee kregen grote operaties, zoals het plan van aanpak daken thuislozen en de sluiting van de Keileweg, ook met de assistentie van de deelgemeenten een concrete invulling in de stad. Ook het Zorgkantoor heeft een belangrijke rol gespeeld bij de budgettering van beschermd wonen voor deze doelgroepen. Want zonder geld begin je niets met je plannen.

‘Toen ik aantrad als GGD-directeur in april 2002, was de stad in rep en roer na de verkiezingsoverwinning van Leefbaar Rotterdam. De opschudding van de politieke verhoudingen werd na de moord op Pim Fortuyn op 6 mei 2002 voortgezet. Er was meer dan ooit een politieke vastberadenheid om de veiligheid in de stad een sterke impuls mee te geven en er waren hoge verwachtingen in de richting van de GGD om met een persoonsgerichte aanpak van 700 chronische verslaafden, de zogenaamde veelplegers, een zichtbaar resultaat te boeken. In deze aanpak werd een combinatie gevonden tussen het leveren van niet-vrijblijvende zorg en onvermijdelijke repressie. Ik vind veiligheid ook een gezondheidsonderwerp, want burgers in de wijk raken gestresst van herrie en de dreiging van geweld. Stress tast de levensverwachting en de kwaliteit van het leven aan. Mensen in onveilige wijken verliezen op den duur hun vertrouwen in elkaar en de overheid. Last is meestal nog draaglijk,maar voortdurende overlast niet. De investering in het bieden van goede zorg aan mensen met psychische problemen en verslaving was een duidelijke bijdrage aan het verminderen van overlast. De burger had er baat bij. Maar ook verslaafden hadden er baat bij. Daarom heeft de GGD ook een boodschap aan het veiligheidsbeleid.

De samenwerking met de politie was van het begin af constructief. Het is door de jaren heen onze meest stabiele partner gebleven. We hebben goede oplossingen gevonden voor het probleem om de informatie-uitwisseling in overeenstemming te brengen met het wederzijdse beroepsgeheim. In de lokale zorgnetwerken, in enkele jaren uitgebreid van 9 naar 32, hebben we - onder de hoede van de GGD als regisseur - voor duizenden kwetsbare burgers in de wijken een goed adres voor dadelijke hulp en steun geposteerd. Die uitbouw van bemoeizorg was nodig als we zien hoe vaak mensen die zorg mijden ofwel geïsoleerd raken en zich verwaarlozen of overlast voor de buren gaan veroorzaken. Deze mensen komen we tegemoet.

Beeld Pim Fortuyn van Corry Ammerlaan - Van Niekerk

Voordat ik naar Rotterdam kwam was ik directeur van het Trimbos instituut in Utrecht en hoogleraar aan de Erasmus Universiteit. Kees Trimbos was een beroemde hoogleraar psychiatrie toen de medische faculteit in Rotterdam net was opgericht. Ik heb mij vooral toegelegd op evaluatieonderzoek naar de effectiviteit van methodieken om mensen met allerlei psychische problemen te helpen. Rotterdam is een uitdagende stad om voor te werken. De gezondheidsproblemen zijn hier in het algemeen ernstig. Het zijn echte grote stadsproblemen die vergelijkbaar zijn met wat grote steden wereldwijd meemaken. De sociale problematiek leidt tot flinke achterstanden in de gemiddelde gezondheidstoestand en gezondheidsbeleving van mensen. Ook is Rotterdam uitdagend, omdat het een ongeduldige stad is die geen woorden maar daden vraagt. Het gaat immers om de gezondheidsbelangen van burgers die door de overheid beschermd moeten worden. De verwachtingen zijn hier altijd hooggespannen en vragen prestaties van de bovenste plank. Je kunt geen moment verslappen en je vraagt je steeds opnieuw af of de dienstverlening verder kan verbeteren voor hetzelfde geld. De GGD werd ongeveer jaarlijks geconfronteerd met bezuinigingsopgaven die mij dwongen om af te wegen of we nog steeds de goede argumenten hebben om op de ingeslagen weg voort te gaan. Wat mij opviel is dat de GGD in een ruim netwerk met allerlei partijen samenwerkte: zorginstellingen, patiëntenorganisaties, wijkorganisaties. Met de diensten Sozawe en

Campagne tegen huiselijk geweld

Met het nieuwe college in 2006 kwam een grotere nadruk te liggen op het veiliger maken van het privédomein. De initiatieven daartoe waren al door het vorige college met wethouder Van den Anker voorbereid. Wij hebben, onder leiding van wethouder Kriens, veel werk gemaakt van de aanpak van huiselijk geweld, omdat huisvrede minstens zo belangrijk is voor de gezondheid als de veiligheid buitenshuis. Ook daar is samenwerking met de politie weer een basisvoorwaarde. Rotterdam heeft zeer geijverd in Den Haag voor het juridisch mogelijk maken van een huisverbod voor daders. Dat ging niet zomaar. Het huisrecht is immers een grondrecht. Onze lobby had succes. Wij kregen de steun van justitie om de zorgtaak op ons te nemen met de strafzaak op de achtergrond. Het huisverbod voor mannen die hun handen niet thuishouden wordt nu bijna dagelijks toegepast. Zij zoeken onder deze externe druk eerder hulp voor hun gezinsprobleem. Andere steden kwamen kijken hoe wij dat in Rotterdam voor elkaar kregen.



Ik zou bijna vergeten te noemen dat we op het gebied van infectieziekten belangrijke stappen voorwaarts hebben gezet. Uitbraken van tbc en hepatitis hebben de screening van dak en thuislozen in de maatschappelijke opvang opgeschroefd. Met Sense hebben wij een project dat alle gezondheidsvoorlichting met andere partijen over seks, SOA en (anti-)conceptie bundelt. Sense is in de hele provincie Zuid-Holland actief. We hebben in 2002 massaal kinderen ingeënt tegen de meningokokkenbacterie. Met het draaiboek grieppandemie zijn we in Rotterdam voorbereid op de gevolgen van massale en venijnige griepgolven. Naar aanleiding van de poederbrieven met de suggestie van Antrax, het pokkenvirus, hebben we nu zelfs een pokkendraaiboek. Dat ontwikkelen wij in hechte samenwerking met de rampenorganisatie. Samen sta je sterker als het nodig is, onverhoopt. Rotterdam is een jonge stad waar voor kinderen veel te doen is als je in een goede wijk woont. We hebben veel jeugd die zonder ernstige problemen opgroeit. Ik vind het een zware verantwoordelijkheid dat ik de leiding heb van een organisatie, die moet bijdragen aan het beschermen van kinderen tegen gezondheidsschade. De dood van 2 kinderen door toedoen van hun ouders heeft veel publiciteit gewekt en ook de aandacht gevestigd op de preventie die van de GGD behoort uit te gaan. Het langs elkaar heen werken van hulpverleners is niet meer verdedigbaar. We hebben toen een gezamenlijk systeem ontwikkeld om de risico’s op excessen zoveel mogelijk uit te sluiten. De instructies worden door alle betrokkenen getraind en toegepast. Als ouders bij herhaling getoond hebben dat ze hun kinderen geen veilige opvoeding kunnen bieden, moet de overheid ingrijpen. Die kinderen mogen wij niet aan hun lot overlaten. Wat te doen bij zo’n constatering is verder wel een lastige afweging. Hulp bieden in het gezin of uit huis plaatsen: beide opties zijn niet zonder risico, dat maakt de taak van de hulpverleners ook zo zwaar. De consultatiebureaus, bureau jeugdzorg en de jeugdgezondheidszorg op de scholen gaan een hechter samenwerkingsverband aan dan tevoren. De verzelfstandiging van de jeugdgezondheidszorg en de continuïteit in de zorg van 0-19 jaar zijn later gerealiseerd dan ik voor ogen had, maar nu zijn we toch zover. Er is op dit gebied nog veel inspanning te plegen. Het veld is nog te versplinterd en zowel voor ouders als buitenstaanders vaak een ondoordringbaar oerwoud.

Voor het Rotterdamse milieu heeft de GGD een stabiele positie, waarin nauw met de DCMR wordt samengewerkt in een kennisalliantie. We houden toezicht op de prostitutiebranche, de kinderdagverblijven en de tattooshops. Dat doen we omdat mensen daar risico’s lopen op een akelige ziekte. Ook de legionella kan zo weer ergens opduiken. De GGD heeft een parate inzet als de nood aan de man komt. Wij wonen en werken hier in een gebied met een ongezonde luchtkwaliteit. Met Ruud Lubbers en Bill Clinton werd in 2007 het ‘Rotterdam Climate Initiative’ gelanceerd, waarvan wij mogen verwachten dat duurzaam energieverbruik en havenexploitatie de luchtkwaliteit gaan verbeteren, omdat er minder fijnstof en CO2 wordt uitgestoten. Ten slotte lijkt het me nuttig vooruit te kijken hoe wij een integraal gezondheidsbeleid op de regionale schaal van de Rijnmond tot stand kunnen gaan brengen, zoals ook al bij het veiligheidsbeleid gebeurt. Het gaat bij gezondheidsbeleid immers om grensoverschrijdende vraagstukken, net zoals in de volkshuisvesting of de werkgelegenheid. De fusies met de GGD Nieuwe Waterweg Noord en de GGD Zuidhollandse Eilanden hebben overzichtelijkheid gebracht in de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden bij de aansturing van de GGD. De nieuwe verhoudingen zijn veelbelovend, maar zeker bestuurlijk niet eenvoudig. Ik eindig bij de wetenschap. Ik merk steeds vaker bij wetenschappers om mij heen dat zij hun bevindingen en aanbevelingen graag nuttig willen aanwenden voor de gemeenschap waarin zij hun onderzoek doen. De kennisfabriek van de Erasmus Universiteit kan in allerlei opzichten meer van pas komen voor toegepaste inzichten in de gezondheidspraktijk, de armoedebestrijding, de integratie van nieuwkomers en de veiligheid. Ook daar is behoefte aan wetenschappelijke kwaliteit. In de voortzetting van een missie van vermaatschappelijking van de universiteit is voor mij een boeiende nieuwe taak weggelegd’. Marianne Donker nam in de laatste week van oktober 2009 afscheid van de GGD en de samenwerkingspartners. Zij is sindsdien als Chief Science Officer de verbindingsschakel tussen de gemeente Rotterdam en de Erasmus Universiteit.

H5 In de goot van de stad | 87

5.1 Een marginaal bestaan Rotterdam is in zeven eeuwen uitgegroeid tot een stad met een grote diversiteit aan bevolkingsgroepen. Steden laten de ruimte voor individuele zelfontplooiing, die de sociale controle en de zorgzame bemoeienis van familie en dorpsgemeenschap doorbreekt. Maar een stad die vrijheid en differentiatie biedt is alleen daarom nog niet gezond. Zonder een voldoende mate van gelijkheid en broederschap is de vrijheid in elke stad uit balans. In een leefbare stad houden mensen rekening met elkaar. Daarmee kan de samenhang en de vrede bewaard blijven. Inclusie en integratie zijn aanduidingen van dit stadsmodel. 174 nationaliteiten In de ontwikkeling van Rotterdam is samenhang in de bevolking van een mondiale dimensie. De stad telt 174 nationaliteiten. Een inburgeringsproces duurt generaties. De invloed van de islam op bepaalde migrantengroepen, die zich moeizaam geaccepteerd voelen, levert een contrast op met de autochtone bevolking. Veel ouderen hebben heimwee, veel jongeren aanpassingsproblemen. Ze ervaren achterstand en achterstelling en raken gemarginaliseerd. Een stadsbevolking met dergelijke problemen, die ook de gezondheid en het welbevinden raken, stelt het stadsbestuur en de publieke gezondheidsdienst voor extra opgaven. De verschillen in gezondheidsbeleving en gemiddelde levensverwachting van bewoners tussen wijken zijn opmerkelijk en vaak te herleiden tot een lage opleiding, laag inkomen, een uitkering of zware onregelmatige arbeid.

5

In de goot van de stad

Toevluchtsoord Steden zijn niet alleen verzamelplaatsen voor talent en emancipatie, ze zijn ook toevluchtsoord voor mensen met afwijkend gedrag. De kansen om te slagen of om te mislukken zijn er even groot. Grote steden herbergen van oudsher mensen die zich moeilijk kunnen handhaven. Het zijn vaak mensen met een verborgen brandmerk, stigma of litteken, dat hen kwetsbaar maakt. Door beperkingen, discriminatie en tegenslagen zijn ze gehinderd in hun zelfredzaamheid. Of het nu gaat om tekortschietende opvoeding, psychiatrische ziekte, relatiebreuk, ontslag of gebruik van alcohol of drugs, vaak komen mensen in een neergaande spiraal van verloedering. Vluchtelingen en exmilitairen kunnen soms niet meer loskomen van hun oorlogstrauma’s en marginaliseren. Ouderen die hun alertheid en weerbaarheid verliezen raken vereenzaamd. Zo kan de last van een kwetsbare en heterogene bevolking het zelfreinigende vermogen en de absorptie van een stad te boven gaan. De sociale verbanden kunnen het niet bolwerken



en de overheid komt in het geweer. Met daken thuislozenzorg, verslavingszorg en sociale psychiatrie wordt gewerkt aan gedragsverandering bij mensen die door hun onbeholpenheid en wangedrag uit de boot vallen.

5.2 Ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg De overheid is verantwoordelijk voor de handhaving van de openbare orde en de bewaking van de openbare gezondheid. Veiligheid en gezondheid zijn basisvoorwaarden voor een leefbare stad. Afwending van gevaar - voor geweld, brand of zelfdoding - vindt tot aan het einde van de vorige eeuw plaats door personen die door een stoornis dit gevaar veroorzaken af te zonderen en hen in behandeling te nemen. Dat patiënten met het Europees Verdrag ter bescherming van de rechten van de mens EVRM (Rome 1958) een rechtspositie kunnen innemen, maakt hen minder afhankelijk. In plaats van de Krankzinnigenwet (1884) komt in 1994 de wet bijzondere opname psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Dwangopsluiting vindt alleen plaats onder rechterlijke supervisie. Chronisch psychiatrische patiënten worden niet meer voor hun ‘bestwil’ opgenomen. De antipsychiatrie vormt een dominante lobby in de politieke arena. Door de vermaatschappelijking van de psychiatrie komt een einde aan het isoleren van patiënten in ‘gekkenhuizen’ in duin en bos. ‘Van tehuis naar thuis’ De beweging ‘van tehuis naar thuis’ vindt een aanvang in de vroege jaren 70. Poliklinische nazorg en beschermd wonen staan in deze ontwikkeling centraal. De Bavo, psychiatrische inrichting in Noordwijkerhout, vestigt zich in de jaren 80 in Rotterdam. Het Deltaziekenhuis vermindert zijn beddencapaciteit en sticht bij metrostation Zuidplein en in Hellevoetsluis poliklinische centra met een bescheiden aantal bedden. Steeds meer psychiatrische patiënten komen in instellingen voor beschermd wonen terecht of gaan zelfstandig wonen. De ambulante instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (Riaggs), die vanaf de jaren 80 in de steden worden gevestigd, beogen een antwoord te geven op de maatschappelijke behoefte aan mentale steun en behandeling van depressies, angsten en fobieën. Het doel van de geestelijke gezondheidszorg is vooral rehabilitatie van patiënten, door hen te helpen hun eigenwaarde te herwinnen en hen te steunen bij herstel van hun zelfstandigheid. Herstel van de kwaliteit van leven staat voorop.

Sociale psychiatrie Steeds meer psychisch instabiele personen komen in Rotterdam in sociale huurwoningen terecht in wijken, waar de stadsvernieuwing woedt, instroom van migrantengezinnen en vluchtelingen plaatsvindt en tegelijkertijd grote aantallen mensen werkloos en verslaafd raken. De sociale psychiatrie, een fenomeen dat in Rotterdam door de psychiater Pameijer in de jaren twintig wordt ontwikkeld, staat andermaal voor een grote opgave. De Riaggs blijken in deze periode niet veel te kunnen betekenen voor personen die bij problemen niet dadelijk hulp vragen of accepteren. Zij vallen tussen wal en schip.

5.3 Drugsproblematiek Als de harddrugsproblematiek in de jaren 70 doordringt tot de oude wijken van Rotterdam, ontstaat bij de bevolking een groeiende weerstand en een groeiend appel op de gemeente om op te treden. Bestuurlijke maatregelen en een beroep op de woningcorporaties, de scholen, de ouders en de buurtbewoners kunnen niet voorkomen, dat de burger zich ernstig zorgen blijft maken over de toegenomen onveiligheid in zijn wijk en de ernstige aantasting van het leefmilieu. Verslaafden mogen ziek en zielig zijn, dat ze de rust en veiligheid in een wijk verstoren wordt niet langer geaccepteerd. Psychische stoornissen Compassie en tolerantie verminderen. In toenemende mate dringt door dat met methadonverstrekking, gebruiksruimten, afkickprogramma’s en woningsluitingen niet kan worden volstaan. Veel verslaafden blijken ook te lijden aan psychische stoornissen. In de verslavingszorg komen directieve methoden in zwang, met een combinatie van repressie en zorg. De bemoeizorg, met een niet-vrijblijvend hulpaanbod aan zorgmijders, doet haar intrede. Nora Storm begint in 1994 het uitzendbureau Topscore, waardoor verslaafden als dagloners tegen vergoeding werk kunnen verrichten. Lokale zorgnetwerken De GGD neemt vanaf 1994 weer een sturende rol in de sociale psychiatrie, als subsidiënt van de verslavingszorg. In een aantal wijken worden lokale zorgnetwerken ontwikkeld, die daadwerkelijk kunnen ingrijpen als wijkbewoners zich verwaarlozen en anderen overlast bezorgen. Het gaat om verslaafde psychiatrische patiënten en om vereenzaamde ouderen. Daarmee herleeft een oude GGD-traditie van wijkzorg. Deze samenwerkingsformule slaat zo aan dat ze na 2000 wordt ingevoerd in alle wijken.



staat garant voor de kosten van noodzakelijke medische behandelingen, die artsen niet mogen weigeren. Door de aansluiting van 11 landen uit het voormalige Oostblok bij de Europese Unie is Nederland bereikbaar geworden voor burgers uit 26 lidstaten. Indien zij werkloos raken en onverzekerd kunnen zij lang niet altijd een succesvol beroep doen op de verzorgingsstaat. Het risico van marginalisering doet zich ook voor bij deze groep potentiële Europese nomaden.

In deze wijkzorgnetwerken is sprake van een gebiedsgerichte aanpak, in samenwerking met de eerstelijnszorg, onder regie van de GGD. In deze publiek- private samenwerking telt niet alleen de inspanning maar vooral het resultaat. Dak- en thuislozen Na de sluiting van het fameuze dominee Visser-project ‘Perron Nul’ - een verzamelplaats van drugsverslaafden bij het Centraal Station - krijgt de daken thuislozenzorg een verdubbeling in capaciteit. Naast nachtopvang komen er dagopvang en activeringsprojecten. Bij de GGD is een vangnetteam actief, versterkt met sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen. Dak- en thuislozen worden periodiek gescreend op TBC, hepatitis en andere besmettelijke ziekten. Voor de eerstelijnszorg wordt in 2002 het project ‘Straatdokter’ in het leven geroepen. In het kader van dit project geven acht parttime huisartsen zorg op vindplaatsen van daken thuislozen. Rotterdam speelt een leidende rol in het plan van de 4 grote steden om vanaf 2006 daken thuislozen van passende zorg, huisvesting en activiteit te voorzien. Dat leidt in de jaren erna tot een drastische daling van de aantallen zwervers en bedelaars in het publieke domein. Tegen de huisvesting van woonvoorzieningen in de wijken ontstaat in het begin weerstand, maar die verdwijnt als de beheerplannen blijken te werken en de veiligheid niet wordt aangetast. Asielzoekers en vluchtelingen Rotterdam is met zijn vele nationaliteiten ook een aantrekkelijk toevluchtsoord voor asielzoekers en vluchtelingen. Aantrekkelijk, omdat er veel goedkope woningen zijn en de sociale controle niet groot is. Slachterijen, glastuinbouw en schoonmaakbedrijven bieden velen emplooi, tegen lage lonen. Er ontstaat een informele economie met zwarte lonen, corruptie en uitbuiting. Illegale vrouwen zijn vaak op prostitutie aangewezen om in hun levensonderhoud te voorzien. Daarmee ontstaat een circuit van vrouwenhandel en -exploitatie. Asielzoekers vormen een vaak getraumatiseerde en gedeprimeerde groep mensen, die zich ontheemd voelen en allerlei gezondheidsklachten vertonen. Met de Koppelingswet (1998) worden zij, als niet-ingezetenen, uitgesloten van de Nederlandse verzorgingsstaat. Uitgeprocedeerde asielzoekers worden vanaf dat moment illegaal. Internationale verdragen beschermen de mensenrechten van illegale vreemdelingen. De toegang tot de rechter, de dokter en de school zijn daarom voor hen niet versperd. De overheid

In 2006 werd door de regering een generaal pardon afgekondigd voor uitgeprocedeerde asielzoekers, die Nederland zouden moeten verlaten, doch die hier al die jaren zijn gebleven. Rotterdam heeft circa 3.000 personen van deze groep als inwoner opgenomen. Dat leidt tot een toeloop op zorgverleners en zorginstellingen van patiënten met vaak ernstige somatische en psychische klachten, die niet kunnen betalen. Daarnaast is er in Rotterdam een groep van circa 25.000 personen niet verzekerd tegen ziektekosten. Kortom, voor de GGD, als hoeder van de openbare volksgezondheid en instantie die opkomt voor de belangen van mensen in de marge, ligt hier een zware taak.

Nora Storm runt een uitzendbureau voor verslaafden

Hulpverlening aan drankzuchtigen en drugsverslaafden heeft zich in honderd jaar ontwikkeld als een apart vak. Wie verslaafd raakt gaat zich misdragen en wordt kwetsbaar. De maatschappij wankelt mee als steeds meer burgers door alcohol en drugs aan de rand van de samenleving belanden. Organisaties als de Boumanstichting helpen bij het vinden van een oplossing. Interview Henk van Laanen, seniormedewerker Bouman GGZ Henk van Laanen is in de beginjaren 80 in dienst gekomen van de Boumanstichting. Hij weet waar hij over praat als het over verslavingsproblemen gaat. Verslaving is een van de grootste bedreigingen van de openbare gezondheid. 'Rotterdam heeft een traditie van rijkelijk alcoholgebruik door de 24 uurs economie van de haven. Op de Schiedamsedijk bestonden voor het bombardement tientallen cafés die om 9 uur 's morgens de tap openzetten voor dorstigen, of ze nu matrozen waren of bouwvakkers. Het aantal horecavergunningen afgezet tegen het aantal inwoners is in Rotterdam is ruim boven het gemiddelde uitgekomen. Op de Kaap bestond vanaf het begin van de 20 e eeuw de subcultuur van Chinezen met een eigen opiumkit. Opium is zachter dan heroïne, daardoor kon het zo lang verborgen en onopgemerkt blijven. In de Jazzscene in het naoorlogse Rotterdam was in de jaren 50 amfetamine in omloop. De performer en dichter Jules Deelder is van de gebruikers van dit middel een bekend voorbeeld. In de medische kring werd hier en daar morfine recreatief gebruikt. Sommige dokters gingen eraan ten gronde. Alcohol is in Rotterdam anno 2009 nog steeds een veel ernstiger probleem dan drugs. Dat laat zich niet in een kort bestek beschrijven. In de arbeidersstad Rotterdam zijn andere drankgewoonten gangbaar dan in het naburige Schiedam waar een groot aantal jeneverstokerijen was gevestigd. Soms werd personeel met drank betaald. Bedrijfsongevallen als gevolg van alcoholmisbruik tijdens de werkzaamheden waren geen zeldzaamheid. In het Rotterdamse milieu was met de opkomst van vakbonden en politieke partijen ook de volksbond voor de drankbestrijding actief. De verloedering in gezinnen als gevolg van alcoholmisbruik kwam in strijd met de doelstellingen van volksverheffing en de emancipatie van de arbeider. Een nuchtere arbeider kon zich met zelfstudie opwerken, een dronken arbeider niet. Voor het ontstaan van professionele verslavingszorg in Rotterdam moeten we een eeuw teruggaan. In 1910 werd het Consultatiebureau voor Alcoholisme opgericht, de organisatie die later uitgroeide tot Bouman GGZ. Het initiatief ging uit van de volksbond tegen drankmisbruik. Tegenwoordig draagt de organisatie de naam van prof. dr. K. Herman Bouman, destijds in Nederland een van de toonaangevende sociaal psychiaters.


Ook elders in Nederland werden medische consultatiebureaus voor alcohol opgericht. Die kregen in 1915, bij de invoering van de voorwaardelijke veroordeling, reclasseringserkenning van Justitie in het kader van criminaliteitspreventie en daarmee subsidie. Vrijwilligers hielden toezicht op het gedrag van de veroordeelde en rapporteerden daarover aan de rechtbank. Later, in de jaren 70 en 80, zijn in de taakstelling aan de alcohol de drugs en het gokken toegevoegd. In 1970 vond in Rotterdam het Popfestival Kralingen plaats met tienduizenden moderne muziekliefhebbers uit binnen- en buitenland. Massale consumptie van softdrugs en LSD kon door de politie en door de overvloedige regenval niet worden verhinderd. Pacifisme in de periode van de oorlog van de USA tegen de vietcong-communisten in Vietnam en 'Flower Power' uit de hippiecultuur tegen de gevestigde orde, verleidden menigeen uit de huidige gevestigde klasse om destijds met hasj en marihuana te experimenteren. Ouders uit de 'betere' milieus waren verontrust over het druggebruik van hun kinderen. Bij de politiek sloeg hun pleidooi aan om te investeren in voorlichting en hulpverlening. In het kielzog van de jeugdcultuur en sommige popmuzikanten raakten vooral jongeren uit artistieke en intellectuele kringen na een periode van experimenteren verslaafd aan heroïne. In 1976 wordt de Opiumwet ingevoerd met een tweedeling van soft en harddrugs. De risico’s van softdrugs werden toen ook door de deskundigen onderschat. Door het scheiden van de markten in de Opiumwet van 1976 beoogde men criminalisering van softdruggebruikers te voorkomen. Het gedogen neemt een aanvang. Gebrek aan banen in de jaren 80 doet relatief veel jongeren naar drugs grijpen als escape. Er ontstond bij de politiek een grote bereidheid om de verslavingszorg te ondersteunen bij haar taak om hulp te bieden aan mensen die door gebruik van bewustzijnsveranderende middelen in moeilijkheden zijn geraakt. In 1975 wordt de professor dr. K. Herman Boumanstichting opgericht, die om haar doelstelling te realiseren, gebruik maakt van de organisatie en werkzaamheden van de stichting Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs te Rotterdam en stichting Kliniek voor Verslavingsziekten te Rotterdam, hetgeen haar in staat stelt diensten te verlenen voor Justitie en voor de gemeenten en binnen het systeem van de reguliere gezondheidszorg bij te dragen aan abstinentie. In Rotterdam ontstaat vanaf de jaren 80 een grote variatie van maatschappelijk ondernemerschap in de drughulpverlening. Sommige wijken beginnen met hun eigen hulpproject waarvoor ze ook nog gemeentesubsidie binnenhalen. Het Oude Noorden



In Delta bouwde de psychiater Hans van Epen een geduchte reputatie op met 'de Keet', waar ex-gedetineerden volgens het model van de therapeutische gemeenschap konden afkicken. Van Epen was een grote sterke man. Hij was majoor in het leger geweest. Hij was niet kleinzerig. Hij was freudiaan en antipsychiater tegelijkertijd. Naar verluidt 'mocht je bij het confronteren in de Keet elkaar slaan'. 'Dat zorgde voor een catharsis'. Of een dergelijke piekervaring gedurende langere tijd beklijft, vermeldt de historie echter niet. In 1986 wordt Perron Nul bij het Centraal Station ingericht. Het basen van cocaïne, die de heroïne verdringt, maakt mensen agressief. Perron Nul gaat in 1994 aan haar aanvankelijke succes ten onder. In 1994 begint Nora Storm haar werkproject Topscore. Verslaafden blijken nog steeds te kunnen werken als dagloners. Voor christelijke verslaafden is er de stichting de Hoop in Dordrecht. De verscheidenheid van instellingen betekende tevens dat verslaafden naar hartenlust de dienstverlening van hun gading konden shoppen.

Holland Popfestival, Kralingen 1970

(Hadon) en de Afrikaanderwijk (OHVA) leveren daarvan treffende voorbeelden. Als in Suriname enkele jaren na de onafhankelijkheidsverklaring het bewind van D. Bouterse een dictatuur vestigt, komen veel Surinamers na 1975 naar Rotterdam. Bij gebrek aan werk, gewenning en acceptatie raken velen verslaafd. De West-Kruiskade, vlakbij de Pauluskerk, wordt hun ontmoetingsplaats. Voor Surinamers en allochtonen gaan de projecten Opo Hoso, Tang Boeng en P3 op in de Karl Hormanstichting, later de stichting Odyssee. De gevangenispastor en Franciscaan Loek Hentzen richt Rivo Torto op met een nachtopvang en enkele werkprojecten. Rinus van Klaveren sticht de Bulldog met onder andere een voorziening voor verslaafde prostituees 'Keetje Tippel'. De sociale dienst begint met werkprojecten voor verslaafden op het landgoed 'De Tempel' in Overschie. Hans Visser begint vanaf 1983 in de Pauluskerk een opvang en gebruikersruimte. Aan charismatisch leiderschap en initiatiefkracht is in deze tijd geen gebrek. Nico Adriaans richt met lotgenoten de Junkiebond op, een patiëntenvereniging met veel invloed op het gemeentebestuur.

Bouman is in dit veelzijdige organisatiespel van de drugshulpverlening de meest klassieke professionele instelling met het crisis- en detoxificatiecentrum op de Heemraadssingel en de kliniek aan de Essenlaan. Bouman bediende in de afkickkliniek vooral de doelgroep van de 'witte' drugsverslaafden die voldoende gemotiveerd en verbaal begaafd waren. Op de drugsvrije afdeling in het Huis van Bewaring was er destijds een grotere etnische diversiteit. Daarnaast bleef Bouman actief in de behandeling van alcoholverslaafden, zij het dat zulks - gezien de maatschappelijke aandacht voor drugs - voor de doorsnee burger minder opvallend was. Klinieken van alcohol- en drugsverslaafden waren destijds apart georganiseerd. Justitie, de gemeente Rotterdam en de zorgverzekering financieren de verslavingszorg. De resultaten liggen op het vlak van criminaliteitspreventie en rehabilitatie, overlastreductie en herstel van gezondheid. Confronterende methodieken om verslaafden met groepstherapieën en sociale druk van lotgenoten te brengen tot volledige abstinentie blijken te falen. 'Het recept van de therapeutische gemeenschap, dat wij overnamen uit Amerika bleek van een hoog ideologisch gehalte' zo wordt thans geredeneerd. Het is verwonderlijk dat een aantal medewerkers van de drugskliniek van de Bouman zich in de jaren 80 liet inspireren door de Indiase goeroe Baghwan Shree Raineesh. In het model van de therapeutische gemeenschap werden diens meditatie- en confrontatiemethodieken gebruikt. Sommige collega’s liepen daar in oranje kleding en kregen


andere namen. Later is dat elan weer uitgedoofd'. Binnen de alcoholklinieken en de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs vonden deze therapeutische stromingen geen weerklank. Bouman is aan het begin van de eeuwwisseling, na een fusie met de Stichting Symbion, (Centrum voor Verslavingszorg Rijnmond) de enige professionele verslavingsinstelling in Rotterdam geworden. Niet alleen de verslaving, het gedrag en de criminaliteit, maar ook de psychische conditie van de verslaafde patiënt maakt deel uit van de behandeling. Het bio-psychosociaal model is daarvoor richtinggevend geworden binnen de verslavingspsychiatrie van Bouman GGZ. Een fusie met Delta, nagestreefd om de expertise van beide organisaties te bundelen en om de schotten tussen algemene psychiatrie en verslavingszorg te slechten, bleek in 2003 niet langer houdbaar. Bouman GGZ benoemt verslaving thans als een chronische psychiatrische ziekte, die vaak tot een blijvend verlies van autonomie leidt op de gebieden van denken, voelen en handelen. Deze benadering maakt een veelzijdige respons mogelijk: een combinatie van medisch-psychiatrische, psychologische en sociale zorg. Bij het 100 jarig bestaan van de verslavingsinstelling Bouman GGZ in 2010 zal een gedenkboek verschijnen met een terugblik op de Rotterdamse verslavingszorg.

In de psychiatrische zorg is vanaf de jaren 70 een opmerkelijke verandering gaande. Patiënten eisen - en krijgen - steeds meer zelfstandigheid als hun vrijheidsrechten worden erkend en zij met medicatie hun symptomen de baas kunnen blijven. De keerzijde is dat zij aan hun lot worden overgelaten als zij eenmaal aangeboden zorg gaan mijden. De psychiatrische centra, zoals Delta Psychiatrisch Centrum, ontwikkelen een veelzijdige respons waarin samenwerking en instemming, drang en desnoods dwang kunnen thuishoren. Interview met drs. Paul van Heugten, geneeskundige en master of management & organisatie, voorzitter raad van bestuur van Delta Psychiatrisch Centrum sinds 2005



‘Na een studie geneeskunde in Leiden raakte ik sterk geïnteresseerd in de psychiatrie. Ik werkte in de Jelgersma Kliniek. Bastiaans heeft daar als hoogleraar de toon gezet en hij heeft bij mij een belangstelling gewekt die niet meer is geweken. Mijn kracht ligt niet zozeer bij de behandeling van patiënten met stoornissen. Ik ben een organisator. Toen ik in 1983 coördinator werd van het Crisiscentrum aan de Mathenesserlaan, was Rotterdam de geestelijke gezondheidszorg grondig aan het reorganiseren. Zowel de inhoud als de vorm van het werk waren in een turbulente fase beland. Het Crisiscentrum was in 1978 opgericht vanuit het Centrum voor Dienstverlening dat weer werd ondersteund vanuit de Sint Vincentiusvereniging, een innovatieve katholieke welzijnsorganisatie. Het Crisiscentrum is in een later stadium, in 1986, door Bavo en het Centrum voor Dienstverlening geadopteerd. De jaren 80 leveren een interessant tijdsbeeld voor de ontwikkeling van de GGZ. Het rijksbeleid was in de jaren 80 gericht op regionalisatie van patiënten. Het sociale netwerk van de patiënt verdiende meer nabijheid. Bavo kwam zich uit Noordwijkerhout in Rotterdam vestigen met een sterk gereduceerde beddencapaciteit. Bavo had reeds veel patiënten uit Rotterdam. Het zwaartepunt van de inzet zou komen te liggen bij de sociale psychiatrie. De patiënt woont in dat geval immers nog thuis. De WHO had Rotterdam in het kader van het project ‘Healthy Cities’ in 1980 na een grondige visitatie door een internationaal gezelschap van deskundigen aangewezen als achterstandsgebied voor wat betreft de geestelijke gezondheid. Deze status maakte het mogelijk om extra projectmiddelen aan te trekken voor experimenten met zorgvernieuwing. Veel moderne ideeën deden de ronde. De internationale ideologie van de antipsychiatrie wist velen, ook de bekende televisieprofessor Trimbos van de Erasmus Universiteit, te inspireren. Het medische model waarin de dokter domineerde, werd ingeruild voor het psychosociaal model dat vooral met gedragsdeskundigen werd uitgevoerd. Het concept van de ‘therapeutische gemeenschap’ omvatte de ontwikkeling van assertiviteit en solidariteit binnen groepen gelijksoortige patiënten. Leren praten over problemen werd even belangrijk als pillen. De Riaggs waren sinds 1983 in oprichting. Zij kwamen voort uit de verzuilde bureaus voor levens- en gezinsvragen, de medisch opvoedkundige bureaus, de eerste vestigingen voor medische psychotherapie en de afdeling sociale psychiatrie van de GGD. Er zijn in Rotterdam in Centrum West, Vlaardingen, Rijnmond Noord Oost en Rotterdam Zuid Riaggs opgericht die afgezien

Hoofdgebouw Maasoord, later Delta Psychiatrisch Centrum

van Riagg Rijnmond inmiddels in de gefuseerde GGZ-instelling Parnassia BavoGroep zijn opgegaan. De groei aan voorzieningen voor de geestelijke gezondheidszorg was in die tijd enorm. De GGZ werd voor veel meer mensen toegankelijk. Ambulante psychiatrie moest de oplossing bieden voor het zinloze opbergen van chronische patiënten in totale instituties. Dat werd steeds meer als een vervreemding, een blijvende invalidering en vernedering beschouwd. De intramurale psychiatrie werd in de media en door actiegroepen van patiënten verdacht gemaakt door praktijken van platspuiten, isoleercellen, elektroshocks en ongenaakbare psychiaters. Niet altijd hadden ze het gelijk aan hun kant. Maar dat er iets veranderen moest aan de psychiatrische praktijk stond na ‘Dennendal’ buiten kijf. De film ‘One flew over the cuckoo’s nest’ (1975) die eindigt met de ontsnapping van de hoofdpersoon uit zijn onderdrukkende situatie werd om de trefzekere verbeelding van dit conflict wereldberoemd. Vermaatschappelijking en de opheffing van de ‘gekkenhuizen’ op grote afstand van de steden werden items die ook in het brandpunt van de politieke belangstelling kwamen. Dat chronische patiënten lotsverbetering verdienden werd alom toegejuicht. Beschermde woonvormen voor kwetsbare patiënten deden in de steden hun intrede. Deze werden in Rotterdam vanaf 1983 ondergebracht bij de Pameijerstichting. Crisiscentra zouden met kortdurende interventies burgers met psychische problemen kunnen herbergen en hen vervolgens een hulpaanbod doen waardoor dwangopname in een inrichting kon worden vermeden. Plannen om in Rotterdam 5 crisiscentra als afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen op te richten bleken al spoedig te optimistisch. In de Crisisopvang kwamen zowel mishandelde vrouwen als demente ouderen en verslaafden omdat andere instellingen patiënten weigerden. In de jaren 80 neemt het

Veel verslaafden blijken ook te kampen met wanen en adhd. Soms zijn chronische patiënten in staat om definitief af te zien van verdovende middelen.


probleem van de heroïneverslaving ernstige vormen aan. Ook in de GGZ komen steeds meer patiënten binnen die ervaring hebben met drugs. Terwijl ik mij vanaf 1989 in Dordrecht met de GGZ aldaar bezighoud is Delta begonnen aan een grote renovatie. Toen ik terugkwam in Rotterdam en bestuurder werd bij Delta in 2005 raakte ik opgetogen over de enorme metamorfose van Delta in de tussengelegen periode. Er is door mijn voorgangers veel goed werk verricht. Veel oudbouw is gesloopt en er zijn nieuwe paviljoens verrezen. Op het ruime instellingsterrein zijn begeleide woonvoorzieningen gebouwd voor patiënten die het zelfstandig wonen in de stad niet kunnen bolwerken. Sinds 1994 is Delta een zelfstandige rechtspersoon met een samenwerkingsverband met de naburige TBS-inrichting ‘de Kijvelanden’. Delta was in de jaren 80 als psychiatrisch ziekenhuis, een gemeentelijke dienst, zwaar verouderd. De gebouwen waren slooprijp en gaven de patiënten nauwelijks enige privacy. Er was een grote betrokkenheid maar er heerste ook een eigen personeelscultuur van psychiaters en verpleegkundigen, die in Delta waren opgeleid en die vaak langdurige dienstverbanden met de inrichting aangingen. Wie vernieuwing wilde vertrok en sommige mensen keren nu weer terug naar de bakermat. Delta heeft de concentratie op de klassieke psychiatrie niet losgelaten en heeft steeds ruimte gemaakt voor effectieve toepassing van medicatie en poliklinische nazorg naast de gesprekstherapie en de arbeid. Met de multifunctionele centra in Rotterdam-Zuid, Hellevoetsluis en Spijkenisse is de reikwijdte van de instelling verbreed. Het is spijtig dat de fusie van Delta met Bouman Verslavingszorg in 2003 is gekapseisd. Ook met Riagg Rotterdam-Zuid bleek destijds geen fusie mogelijk, zodat geen complete zorgketen kon worden gevormd. Ik ben overtuigd dat Delta voor de chronische en complexe psychiatrie een essentiële rol in de regio zal blijven spelen. Ook voor patiënten met gecombineerde problematiek van psychiatrie en verslaving heeft Delta een goed aanbod, dat ook voorkomt dat instabiele patiënten voortijdig teruggaan naar de overbelaste wijk. Daarmee leveren wij, naast de dwangopname, een bijdrage aan de openbare geestelijke gezondheidszorg in de stad. De ouderenpsychiatrie zal in een groeiende behoefte gaan voorzien. Depressie en dementie zijn verschijnselen die met de vergrijzing meekomen. Voor de komende periode reken ik op de vernieuwde aanpak van dwang en drang in een behandelwet. We kunnen dan de dwang als deze eenmaal onvermijdelijk is geworden toch beter nuanceren. Delta bestaat als instelling dit jaar 100 jaar. Zij heeft een solide reputatie opgebouwd in stad en land. Ik ben daar trots op.

Interview drs. Els Noorlander, verslavingsarts en psychiater Delta Psychiatrisch Centrum Poortugaal


Alcoholmisbruik, een massale aanslag


‘Ik kom hier in Delta mensen tegen die ik al 30 jaar ken van de verslavingszorg. Toen ik in 1977 in Rotterdam was afgestudeerd als huisarts, ben ik eerst een half jaar in Tanzania als arts gaan werken. Toen ik terugkwam, vond ik een baan als huisarts bij de toenmalige Boumanstichting in de alcoholkliniek aan de Pieter Postlaan. Ik heb geen bewuste keuze gemaakt voor de verslavingszorg maar het kwam op mijn pad. Een paar maanden later vroeg Hans van Epen, het hoofd van het drugteam en de psychiater van de crisisopvang en detoxificatiekliniek aan de Heemraadssingel, mij hem tijdens zijn vakantie te vervangen. Hij was een baanbreker, een charismatische man. Ik heb veel van Hans geleerd.

op de gezondheid

Huisbezoek

Dat werd mijn eerste kennismaking met de ravage, die harddrugs in het leven van verslaafden en hun familie kan aanrichten. Ik werd geconfronteerd met rampzalige gevolgen van volstrekte verwaarlozing van gezondheid op een manier die wij in Nederland niet kenden en waar de opleiding ons als dokters helemaal niet op had voorbereid. Verslaafden waren bereid alles te riskeren en op te offeren. Een complete fysieke uitputting, verbroken relaties en een criminele carrière waren voor velen de gevolgen. Drugs sloegen aan, ze grepen als een epidemie om zich heen. De verwaarlozing was bij de drugsverslaafden nog extremer dan ik bij de alcoholisten had gezien. Mensen moesten gaan stelen om aan harddrugs te komen en daardoor raakte de stad in rep en roer. Vooral na de zelfstandigheid van Suriname in 1975 kwamen er veel jonge mannen naar Rotterdam die werkloos bleven en verslaafd raakten. Toen een onafhankelijke ZuidMolukse republiek na enkele vergeefse gijzelingen een illusie bleek, kwamen er meer Molukkers bij in de drugsscene. Het gezelschap van de patiënten verkleurde in rap tempo. De roep om oplossingen en maatregelen van de overheid werd luider. Als hulp niet mocht baten moest er maar dwang worden toegepast, aldus de publieke mening. In de jaren 70 begon het Consultatiebureau voor alcohol en drugs (CAD), de Boumanstichting, met methadonverstrekking na een diagnose met een anamnese. Bij de Bouman bestond in die tijd een strakke scheiding tussen de drugs- en alcoholhulpverlening. Bouman stelde hoge eisen aan de motivatie om af te kicken. Voor de afvallers was er nauwelijks een aanbod. In de USA hadden artsen positieve effecten aangetoond en gepubliceerd over de toediening van methadon aan onder andere de verslaafde veteranen van de Vietnamoorlog. Er was geen alternatief om de pijn van de afkickverschijselen van heroïne te verdringen. De verwachtingen waren hoog gespannen. Later werd door ingrijpen van het ministerie van Volksgezondheid de methadonverstrekking overal onttrokken aan de huisartsen en toevertrouwd aan de verslavingsinstellingen.

Alleen in Amsterdam klampten huisartsen zich met succes vast aan de bevoegdheid om methadon voor te schrijven. De gemeente Rotterdam heeft in 1977 de stichting Ontmoetingsplaatsen (STOP) opgericht, die in 1984 de Karl Hormannstichting is gaan heten. De bedoeling daarvan was een laagdrempelig hulpaanbod met medische en sociale zorg aan drugsverslaafden. In Amsterdam bestonden in die tijd al voorbeelden van huiskamerprojecten met opvang voor deze groep van verschoppelingen. Ik ben huisarts geworden bij deze stichting en wij zijn toen in ruime mate methadon gaan verstrekken, omdat wij niet alleen de gezondheid van de verslaafden voor ogen hadden maar ook de maatschappelijke ellende die zij veroorzaakten. Met de artsen van Bouman hebben we nog jarenlang van mening verschild over de indicatiestelling. De gemeente Rotterdam, verlegen met een oplossing voor de maatschappelijke verontwaardiging, wilde in de jaren 80 allerlei projecten voor verslaafden graag subsidiëren. Bouke Kalma was destijds een progressieve hoofdinspecteur van politie met veel invloed op de politiek. Er was een breed maatschappelijk draagvlak voor ondersteuning van verslaafden. Vele initiatiefnemers krijgen daardoor een kans. Naast de stichting Ontmoetingsplaatsen ontstaan in relatief korte tijd Rivo Torto, de Bulldog, en enkele wijkprojecten in het Oude Noorden en de Afrikaanderwijk. Naast beroepskrachten waren er ook tientallen vrijwilligers. Veel verslaafden hadden in die tijd geen huisarts. Ik ben tot 1983 actief gebleven in de eerste lijn. Het was een roerige tijd met veel organisatorische verwarring en veel professionele meningsverschillen. Ook artsen moesten nog gaan uitvinden wat op den duur de beste behandelmethoden waren voor verslaving. Ik ben overgegaan naar een opleidingsplaats voor psychiater in Delta waar de voornoemde Hans van Epen al veel eerder met de therapeutische gemeenschap ‘de Keet’ was begonnen. De Keet was een veeleisend milieu met een landelijke uitstraling. De deelnemers moesten clean zijn en een intensief groepsprogramma ondergaan met sancties op afspraken. In de Keet werd je niet met rust gelaten, het was een dagvullend programma met werken, gesprekken, sporten en corvee. Veel rechters wilden verslaafde veroordeelden om die reden liever naar ‘de Keet’ verwijzen dan naar de gevangenis. ‘De Keet’ verloor in de jaren 90 langzamerhand haar exclusiviteit omdat veel verslavingsinstellingen elders in het land allerlei andere behandelmogelijkheden ontwikkelden

De overheid speelt doorgaans een bescheiden rol bij de oplossing van maatschappelijke problemen. De professionele organisaties - en soms de kerken - zijn met beroepskrachten of met vrijwilligers in staat om verergering van verloedering te voorkomen. Rotterdam heeft daarvan met de Pauluskerk een ijzersterk voorbeeld.


en verslaafden niet meer wilden ingaan op de gestelde hoge eisen. In de zorgketen kwam een grotere variatie. Daar hoort bij voorbeeld ook de medische verstrekking van heroïne bij en de talloze initiatieven vanuit Justitie. In Rotterdam kwam in 1994 de strafrechtelijke opvang verslaafden SOV, een compleet drugsvrij milieu met een traject van 18 maanden en een nadruk op leren en werken. De therapeutische diepgang was gering. Ex-verslaafden begonnen ver van huis in een kazerne in Ossendrecht en eindigden in een landhuis in Overschie. 20% van de deelnemers haalde de eindstreep. Dit initiatief kwam van Justitie maar ging over naar de Stichting Opvang Verslaafden en is nu ondergebracht bij Bavo Europoort. De meeste Rotterdamse GGZ-instellingen doen inmiddels wel iets aan verslavingsproblematiek. Ik heb na 1988 10 jaar als psychiater gewerkt in de verslavingsinstelling Centrum Maliebaan in Utrecht. Toen Hans van Epen stopte in 1998 werd ik zijn opvolger en ging ik tegelijkertijd bij de nieuwe TBS-kliniek ‘de Kijvelanden’ werken. Uiteindelijk bleek het niet haalbaar ‘de Keet’ te behouden. Delta heeft mij toen in 1998 benoemd als hoofd van de dubbele diagnose afdeling van ‘de LooDDs’. Daar zijn de alcoholisten en de drugsverslaafden gemengd en zij hebben allemaal daarbij ook een psychische stoornis. Het is moeilijk werk maar we vinden steeds goed gemotiveerde en bekwame medewerkers want het is ook interessant en inspirerend. Delta heeft bovendien nu zo’n 100 patiënten in de maatschappelijke opvang afdeling ‘de Nieuwe Haven’. Velen kampen ook met verslaving en ze beseffen vaak ook dat ze niet zelfstandig zullen kunnen terugkeren naar een huis in een stadswijk. Ze zijn bij ons voorlopig goed bezorgd. Ze hebben allemaal een dagprogramma met activiteiten. Er is geen gelegenheid voor verveling. Rust roest zeggen wij op z’n Rotterdams. Ik heb me al ruim 30 jaar verdiept in de gezondheidstoestand van verslaafden. Het leert mij dat verslavingszorg een weg is van vallen en opstaan. Het is ook voor de behandelaars vaak een worsteling. Ik heb me meermalen afgevraagd wat doorslaggevend is als mensen hun besluit om te stoppen kunnen handhaven. Er is geen verlossend antwoord, geen wonderrecept. Soms zijn ze zo diep gegaan dat het genoeg is. Het geeft me vertrouwen, dat de behoefte aan regie over het eigen leven niet verdwijnt als mensen ziek of gehandicapt zijn. In Delta zien wij soms dat mensen na verloop van tijd clean worden en kunnen blijven. Mensen zijn dus soms in staat om zich los te maken uit hun slavernij. Dokters kunnen daar een beetje bij helpen.

Interview ds. dr. Hans Visser, directeur stichting Kerkelijke Sociale Arbeid KSA dominee van de Pauluskerk 1979 - 2007



‘Het is wel eens voorgekomen dat ik bekropen werd door twijfels over mijn beroepskeuze. Het stond toch wel vast dat ik dominee zou worden’, aldus een uitlating van Hans Visser bij het overzien van zijn loopbaan. De innerlijke overtuiging, dat het Evangelie handen en voeten moet krijgen in de wereld van vandaag, heeft hem niet losgelaten. Een daadwerkelijke solidariteit met de armen en gebrekkigen, als zijn persoonlijke vertaling van de navolging van Christus, dateert uit de jaren 60. Hij heeft er vaak over gepreekt, geschreven en gediscussieerd. In die tijd begon de secularisatie en brak het einde van de verzuiling aan. Het was ook een tijd van opvlammend idealisme en engagement van studenten en andere jongvolwassenen bij het oplossen van maatschappelijke ongelijkheid. De democratisering was een doorbraak. Ontwikkelingswerk in de Derde Wereld was populair. Martin Luther King was een inspirerende aanvoerder van de gelijkberechtiging van zwarten en blanken in de VS. Als jonge dominee werd Hans Visser in 1970 door de Nederlands Hervormde Kerk uitgezonden naar Sulawesi in Indonesië om de kerk op te bouwen en de inwoners sociale en educatieve steun te bieden. ‘Ik werd op Celebes 8 jaar lang geconfronteerd met veel armoede en tegenwerking door de autoriteiten. Ik heb van nabij de Islam leren kennen. Soeharto had daar een politiestaat gevestigd met een wijdverbreide corruptie. Omdat ik van de autoriteiten moest vertrekken wegens mijn ongehoorzaamheid jegens het regime, ben ik met mijn gezin eind 1978 naar Nederland teruggekeerd’. ‘Er was bij de Pauluskerk, die toen ruim 20 jaar bestond, een vacature maar door de sterk afgenomen aantallen kerkgangers was de kerk overbodig geworden. De kerk werd verkocht aan de hervormde diaconie en later doorverkocht aan de stichting Kerkelijke Sociale Arbeid. Het centrum van de stad toonde toen nog de gevolgen van het bombardement. Het Weena was leeg. De inzet voor de wederopbouw en de zichtbare verpaupering van de mensen en hun woningen daagden mij uit. Ze wilden mij wel hebben, omdat ik van aanpakken houd en goed kon motiveren waarom ik voor Rotterdam koos. De uitstoting en vereenzaming van kwetsbare mensen in de grote stad gaan mij aan het hart. Het zijn mensen die door tegenslag en ellende in de maatschappij de boot hebben gemist en geen thuis meer hebben. Ze hebben vaak een afwijkend of een merkwaardig gedrag, maar ze verdienen geen minachting. Ik wil iemand zijn die als een bondgenoot voor deze mensen opkomt. Veel mensen hebben mij in deze missie gesteund. Er zijn

al die jaren veel toegewijde vrijwilligers in mijn omgeving geweest die hun best deden voor de verschoppelingen en de zwervers. Pro deo, dus voor noppes. En dan voor de eerste levensbehoeften, zoals een boterham, een bed en een beetje echte aandacht’. Sommige vrijwilligers waren niet eens gelovig, in de traditionele betekenis… In 1981 start de Pauluskerk met een sociëteit waar een eethuis aan verbonden is. In het begin was de politie commissaris Blaauw een verklaarde tegenstander van het tegemoet komen van bandieten, zoals druggebruikers. Op het stadhuis echter begon steeds meer ruimte te ontstaan voor praktische oplossingen om de openbare orde en de gezondheid te laten prevaleren boven de rechtshandhaving. Compromissen sluiten, schadebeperking en gedogen waren gedurende de periode, dat de Partij van de Arbeid domineerde - tot 2002 - de leidmotieven. Rotterdam was met haar liberale drugsbeleid lange tijd toonaangevend in Nederland, volgens Visser. Hij weet zich van de ontwikkelingen aanzienlijk meer te herinneren dan zich hier laat beschrijven. Hij heeft er zelf meerdere boeken over gepubliceerd. Het gemeentebestuur van Rotterdam had een duidelijk sociaal profiel met burgemeester Andre van der Louw, Ien Dales op de sociale dienst en Jan van der Ploeg als wethouder voor de stadsvernieuwing. Rotterdam was begonnen aan de stadsvernieuwing als antwoord op de verkrotting in de oude wijken. Er kwamen na 1975 veel Surinamers naar het Oude Westen. ‘Ook herinner ik me dat vluchtelingen uit Eritrea, Kaapverdië en Palestina een veilig heenkomen zochten onder de vleugels van de kerk. Vaak bleken zij mensen te zijn met traumatische belevenissen die alles kwijt waren geraakt. Er was bovendien een economische recessie gaande en steeds meer mensen werden werkloos. Veel jonge Rotterdammers verloren hun houvast en kwamen in een soort niemandsland. Mensen bezweken voor de verleiding van de roesmiddelen. De harddrugs werden in de omgeving van het Centraal Station verhandeld en de West-Kruiskade werd een populaire ontmoetingsplaats voor verslaafden en dealers. Ook mensen met psychische stoornissen komen vaker in een zwervend bestaan als de psychiatrische inrichtingen lastige patiënten weer de straat opsturen en aan hun lot overlaten, zolang ze niet gevaarlijk zijn. Dat typeert de jaren 80. Het werd de wereld waarin de Pauluskerk als christelijk baken een humaan antwoord wilde bieden’. Hij noemt de Pauluskerk van die periode een ‘tegencultuur’. Hans Visser ontleende ideeën over de afschaffing van het strafrecht, modern drugsbeleid en de kritische psychiatrie onder anderen aan de,van oorsprong katholieke, professoren Loek Hulsman en Kees Trimbos, die destijds spraakmakend waren aan de Erasmus Universiteit. In 1983 startte hij in de kelder van de kerk de nachtopvang, een landelijke primeur.



In de jaren 80 waren ook sommige hoger opgeleiden en kunstenaars als maatschappelijk protest verslaafd geraakt. Nico Adriaans, drugsverslaafd en later ook Aidspatiënt, werd in 1980 de eerste voorzitter van de Junkiebond. Deze welbespraakte en intelligente voorhoede kreeg veel gedaan bij het gemeentebestuur dat uit alle macht trachtte de drugsproblematiek onder controle te krijgen. De zelfhulpgroep van verslaafden onderhandelde als een volleerde patiëntenvereniging op het stadhuis met de wethouders van der Have en later Henderson over voorzieningen, zoals methadonverstrekking, schone spuiten en een gebruiksruimte, die gevrijwaard bleef van politiebemoeienis.

openlijke conflicten toen ook mariniers zich ermee gingen bemoeien. Tot overmaat van ramp ontstond er zo nu en dan handgemeen waarbij messen werden getrokken. Daar zijn destijds 2 doden bij gevallen. Perron Nul werd in die omvang van de toeloop en de beperkte middelen een steeds lastiger situatie. De gemeente wilde mijn voorstel om een pand te bestemmen voor opvang niet overnemen. Het bedrijfsleven en het Openbaar Ministerie oefenden druk uit op burgemeester Peper om Perron Nul te annuleren. Onder die omstandig heden kon ik het zelf ook niet langer bolwerken. De steun voor de voortzetting kon niet meer worden gemobiliseerd bij een nieuw college van B en W dat in 1994 was aangetreden. Het college was verdeeld over de aanpak van de ontstane situatie. De impasse duurde voort tot in december 1994 de burgemeester het pleit beslechtte.

Nico Adriaans komt eerst in 1981 als medewerker en bovendien ervaringsdeskundige in dienst van de Pauluskerk. Later wordt hij veldwerker bij het instituut voor verslavingsonderzoek IVO, dat mede door de hoogleraar en GGD-sectorhoofd Henk Garretsen wordt opgericht. Nico Adriaans overlijdt in 1995 aan Aids. Hij was, zo meent Hans Visser, een karaktervolle pleitbezorger voor de zorgverbetering en lotsverbetering van Rotterdamse verslaafden, die bij velen in de herinnering voortleeft.

Nadat burgemeester Peper met veel tumult in de media uit het oogpunt van de handhaving van de openbare orde en volledig op eigen gezag Perron Nul had opgeheven, verspreidde de overlast van gebruikers zich weer over de oude wijken. Dat heeft veel herrie opgeleverd. Er waren mensen die de verslaafden naar de Maasvlakte wilden deporteren. Er waren mensen die gedwongen afkick bepleitten. Maar de GGD directeur Sturmans bleek een voorstander van de verstrekking van heroïne op doktersrecept, welk plan later ook werd ingevoerd. Er zijn in de jaren 90 her en der in de stad gebruiksruimten en andere huiskamervoorzieningen geopend. Daar hebben wij jaren voor geijverd ook om de buurt te ontzien. De GGD voerde daarover de regie.

Om de toenemende stroom van drugsverslaafden in het centrum van Rotterdam in te dammen kiest de politiecommissaris Reitsma van bureau Eendrachtsplein in overleg met het stadhuis en de hulpverlening in 1986 voor concentratie. Op Perron Nul, enkele portacabins op een afgescheiden terrein van de Spoorwegen, wordt opvang en hulpverlening gesitueerd. De doorgang van treinpassagiers werd niet meer gehinderd. Het werd een daverend succes, dat begon met 75 verslaafden. In 1993 werden echter vooral door de toestroom van buiten Rotterdam en Nederland ongeveer 1.000 min of meer regelmatige deelnemers geteld.

Pauluskerk bouwput

De overschakeling van heroïne op crack (gekookte cocaïne) in de drugsscene heeft veel invloed gehad op de toenemend agressieve omgangsvormen en de afnemende beheersbaarheid. De irritaties bij de reizigers en de taxichauffeurs namen toe en er ontstonden

De Pauluskerk bleef naast allerlei officiële en gesubsidieerde opvanginstellingen een plek waar opvang plaatsvond voor wie nergens anders terecht kon: uitgeprocedeerde vluchtelingen en illegalen, zwaar verslaafde zwervers en bedelaars. Ik heb veel steun van de GGD ondervonden met name op medisch gebied als het ging om Aids, TBC of acute psychiatrie. Dat schrijf ik ook toe aan de verdiensten van Roy Geurs. Hij voelde aan waar de behoeften lagen. De aanslagen op New York en Washington in september 2001 hebben de relaties van sommige landen in de Westerse wereld met moslimlanden, waar terroristenopleidingen werden gedoogd, op scherp gezet. De Islam in Rotterdam en in Nederland kwam ook in sommige media in een kwaad daglicht te staan. Er is toen in sommige kringen grote aversie ontstaan tegen orthodoxe moslims, die invloed had op de politieke krachtsverhoudingen in Rotterdam en in Nederland. De opzienbarende overwinning van Pim Fortuijn bij de gemeenteraadsverkiezingen van 2002 manifesteerde een groot onbehagen bij de bevolking over de veiligheidssituatie



De NK Pauluskerk

en de acceptatie van nieuwe bevolkingsgroepen. Niemand had zo’n massale omslag verwacht. Ik heb toen niet kunnen voorkomen dat repressie de overhand kreeg. Bij het nieuwe gemeentebestuur was een compleet andere wind gaan waaien, zodat de persoonsgerichte aanpak en de gedwongen opname weer populaire reacties werden. Zwervers en andere kwetsbare lieden kwamen in de verdrukking en werden met stelselmatige bekeuringen uit het publieke domein geweerd. Ik heb me daar vergeefs tegen teweer gesteld. Het politieke draagvlak voor een meer soepele en duurzame benadering was afgenomen. In de strijd tegen wethouder Van den Anker die de Pauluskerk wilde liquideren, nam burgemeester Opstelten de regie over. Mijn bestuur was niet overtuigd van het loslaten van de nachtopvang functie.Het compromis van de Nico Adriaans Stichting met een dagopvang bij Pompenburg en met een nachtopvang aan de Waalhaven is toen ontworpen. Het besluit tot de sloop en herbouw van de kerk op dezelfde locatie was eerder genomen. Er brak een andere tijd aan. Na de sloop van de Pauluskerk en mijn emeritaat in 2007 vragen velen zich af of ik teleurgesteld en ontgoocheld ben. Ik heb in een cruciale periode van de stadsontwikkeling mijn bijdrage kunnen leveren. We hebben veel invloed kunnen uitoefenen op een humaan drugsbeleid in de jaren 80 en 90. Er zijn daardoor minder mensen aan drugs kapot gegaan. Het gedachtegoed van de Pauluskerk is niet van mij alleen afhankelijk. In een grote stad zullen er altijd mensen in de marge van de samenleving overleven. Ze zullen bondgenoten nodig hebben, burgers die zich in hun situatie kunnen verplaatsen en steun betuigen. Want alleen met beroepskrachten zullen wij dit probleem nooit kunnen oplossen.

De NK Pauluskerk

H6 Naar een gezonde leefstijl | 113

6.1 Voorkomen is beter dan genezen Zolang de mensheid bestaat, zoeken mensen naar manieren om gezond te blijven. Reinheidsrituelen en voedingsadviezen zijn in de oudste sporen van de menselijke beschaving terug te vinden. Veel gezonde - en ongezonde - gewoonten zijn in tradities en seizoensgebonden rituelen, zoals het vasten, ontstaan. Uit ceremonies en rituelen voor mensen met ziekten en kwetsuren ontwikkelt zich de geneeskunst. Vele eeuwen later, in de 20 e eeuw, ontstaat het vak gezondheidswetenschappen. In deze tak van wetenschap staan de condities centraal die de gezondheid van een bevolking beïnvloeden en bepalen. Zij zijn de voedingsbodem voor preventie. Effecten Met onderzoek worden de effecten aangetoond van interventies, gericht op verbetering van de gezondheid. Daarbij gaat het niet alleen om nobele motieven. Bij de geneesmiddelenindustrie speelt het maken van winst een grote rol. De politiek bezint zich op de vraag met welke maatregelen de voedingsindustrie, de farmaceutische industrie en de genotmiddelenindustrie aan banden kunnen worden gelegd. Vraag is in hoeverre de consument tegen zichzelf in bescherming kan worden genomen. Daarop is geen eenduidig antwoord mogelijk. De drooglegging van de USA in de jaren 30 en de moeizame terugdringing van het roken in Nederlandse cafés, laten zien hoe moeilijk dat is. Bovendien zijn er steeds nieuwe inzichten over risico’s en behandelwijzen. Het is een voortdurend debat.

6

Naar een gezonde leefstijl

Aanpak stadsbestuur Het Rotterdamse stadsbestuur pakt onder andere met het verbieden van roken in openbare gebouwen en het stimuleren van het gebruik van de fiets in plaats van de auto de bevordering van de gezondheid aan. De proloog van de Tour de France in 2010 in Rotterdam wordt door het stadsbestuur gezien als een impuls voor de promotie van het fietsen, een gezonde lichaamsbeweging. Daarnaast beoogt een ferm gehandhaafd parkeerbeleid een ongelimiteerde groei van het autoverkeer in te dammen. Het gesubsidieerde openbaar vervoer, met biogas, waterstof of elektriciteit als brandstof, levert een bijdrage aan het verminderen van de uitstoot van schadelijke gassen. Een schone lucht draagt bij aan een gezond klimaat. In het gezondheidsbeleid werkt de stedelijke overheid met informatie ter bewustwording van gezondheidsrisico’s, aanbevelingen voor gedragsbeïnvloeding en zo nodig met



drang en dwang, als het erom gaat gevaar af te wenden of levens te redden. Naarmate de schade ernstiger is, neemt de vrijblijvendheid van de interventie af.

belangrijke rol. Zonder de overheid zouden burgers aan elkaars willekeur zijn overgeleverd.

Belangrijkste waarde Gezondheid wordt door vrijwel iedereen beschouwd als de belangrijkste waarde in het leven. Zonder elementaire gezondheid zijn allerlei andere waarden nauwelijks te genieten. Door erfelijke factoren en gebrekkige omstandigheden moeten veel mensen door het leven met een kwetsbare gezondheid. Soms worden zij al op jonge leeftijd met blijvende beperkingen en chronische ziektes geconfronteerd. In normale omstandigheden zijn mensen geneigd om aanslagen op hun gezondheid te vermijden, omdat zij pijn vrezen en niet van anderen afhankelijk willen worden. Anderzijds blijken mensen - vaak tegen beter weten in - ook bereid om uit sensatiezucht of prestatiedrang gevaren op te zoeken, extreme risico’s te nemen en door onmatig genotmiddelengebruik een gezondheidsondermijnende roes te zoeken. Zie de voetbalwedstrijden, de dancefeesten en sommige evenementen zoals de viering van Nieuwjaar, waarbij de deelnemers collectief uit hun dak gaan. Met vaak tomeloos geweld als gevolg. In het verkeer nemen automobilisten risico’s, die veel doden en ernstig gewonden kosten. Soms zijn mensen niet bij machte om hun persoonlijke neergang te stoppen. Door onvermogen en uitputting kunnen zij geen einde maken aan de verwaarlozing van hun gezondheid. Door verslaving en depressie verliezen zij langzamerhand hun zelfredzaamheid en zelfstandigheid. Een gezonde leefwijze vergt daarom ook inzicht in risico’s en zelfdiscipline bij het vermijden van die risico’s. Dat is niet alleen op een opdracht voor ieder individu afzonderlijk maar ook een collectieve inspanning. In de opvoeding en het onderwijs kan daar al een begin mee worden gemaakt. De overheid heeft de taak het besef van eigen verantwoordelijkheid te bevorderen en een aanpak te ontwikkelen om gezondheidsschade zoveel mogelijk te voorkomen en te beperken.

Maatregelen Dat voorkomen beter is dan genezen, is niet alleen maar een kreet. Op het gebied van verkeer wordt met verkeersmaatregelen, voertuigkeuring en disciplinering van verkeersdeelnemers getracht te voorkomen dat er meer slachtoffers vallen in het verkeer. In werkplaatsen gelden allerlei veiligheidsvoorschriften om arbeidsongevallen te voorkomen. In de vakopleidingen en arbowetgeving wordt aandacht besteed aan veilige arbeid. Werkgevers die regels negeren zijn aansprakelijk voor de schadelijke gevolgen. Dat werkt preventief. Europese richtlijnen zijn in opkomst. Productbeschrijvingen bevatten, ook uit oogpunt van aansprakelijkheid, waarschuwingen voor gebruikers. Het denken over effectieve preventie wordt gesteund door sociaal-wetenschappelijk onderzoek. Experimenten leiden tot nieuwe methodieken om doelgroepen, die zich in een gevarenzone bevinden voor wat betreft hun gezondheid, effectief te begeleiden. Het kostte ongeveer een generatie om de acceptatie van het roken van tabak als element van een levensstijl terug te dringen. De asbak is in een toenemend aantal huishoudens een afwezig attribuut geworden.

6.2 De waarde van gezondheidsbevordering

Danceparade, een jaarlijks festival met keerzijde van gehoorbeschadiging

In de ruime definitie van de wereldgezondheidsorganisatie WHO is gezondheid de resultante van fysiek, psychisch en sociaal welbevinden. Voor de kwaliteit van hun leven zijn mensen altijd van elkaar afhankelijk. Erfelijkheid, opvoeding en sociale omstandigheden leveren belangrijke bouwstenen voor een goede gezondheid. Maatschappelijke omstandigheden, zoals huisvesting, schoon drinkwater, betrouwbaar voedsel, beveiliging en afvalverwerking zijn belangrijke bijdragen aan een gezonde bevolking. De overheid speelt in de organisatie van gezonde omstandigheden en gezonde gewoonten een

Zomercarnaval, een kleurrijke demonstratie van vitaliteit

Uitdagingen Gezondheidsbevordering, in de brede betekenis, omvat daarom alle facetten van overheidsbeleid. Het Rotterdamse GGD-plan Gezond in de Stad (2007-2010) getuigt van dit inzicht. De maatschappelijke en economische ontwikkeling van RotterdamRijnmond stelt de gezondheidsdienst van de gemeente voor steeds weer nieuwe uitdagingen die om oplossingen vragen. Gezondheidswinst is niet zonder strijd te realiseren. Er zijn kosten en offers mee gemoeid. De weerstanden blijken vaak taai, met name bij die groepen die er het meeste van zouden kunnen profiteren. De economie, die gericht is op de verruiming van de consumptie, en de volksgezondheid, die gediend is met verstandige matiging, zijn daarbij steeds elkaars concurrenten.

Dat de jeugd de toekomst heeft hangt mede af van de voeding en de opvoeding.Een jeugd in een veilige woonomgeving en een stimulerende school legt een belangrijke basis voor een gezonde loopbaan. Onderzoek, zoals bijvoorbeeld het Generation-R onderzoek, kan helpen om de condities waaronder kinderen worden geboren en getogen te verbeteren.


Interview dr. Vincent Jaddoe, kinderarts en epidemioloog Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis en projectleider Generation-R. ‘Ik ben projectleider van het Generation R-onderzoek. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking tussen de Erasmus Universiteit, de Gemeentelijke Gezondheidsdienst Rotterdam Rijnmond en alle andere zorgverleners voor moeder en kind in Rotterdam. Met mijn werkzaamheden als kinderarts en epidemioloog combineer ik de aandacht voor de genezing van ernstig zieke kinderen met het bestuderen van gezonde kinderen. Wij volgen met ons onderzoek een hele generatie nieuwe Rotterdammers van de geboorte tot de volwassenheid. Generation-R is een kweekplaats van kennis die ons helpt om kinderen gezonder ter wereld te laten komen. Ik geef leiding aan een proces waarin veel wetenschappers, artsen en verpleegkundigen samenwerken. Ik zorg dat de organisatie van de verzameling van wetenschappelijke kennis goed verloopt. Ouders werken vrijwillig mee. Wat wij samen weten en uit onderzoek nog te weten willen komen legt een flink gewicht in de schaal van de preventie van kwalen, aandoeningen en beperkingen. Naar mijn mening - en ik deel die blijkbaar met velen - verdienen kinderen in Rotterdam allemaal een goede en gelijke start bij het ontplooien van hun talenten. Het zou toch niet uit moeten maken waar je wiegje heeft gestaan of je in een goede gezondheid een hoge leeftijd kunt bereiken. Toch is het een feit dat het een blijvend verschil maakt als je ouders laaggeschoold en arm zijn. Wij, dokters en gezondheidswetenschappers, constateren al tientallen jaren grote verschillen in subjectieve gezondheidsbeleving en objectieve gezondheidsuitkomsten tussen bevolkingsgroepen en wij zien dat bewoners uit sommige wijken vaker tobben met hun gezondheid. Dat verschil is slechts voor een deel te herleiden tot hun opleidingsniveau en inkomensniveau, maar het kan wellicht ook verklaard worden door culturele of genetische oorzaken en misschien ook wel ongelijke toegang tot zorg. In Rotterdam is het verschil heel markant. Daarom is nadere studie hier zeer de moeite waard. Wij weten dus al meer dan 30 jaar waar de achterstanden zitten en welke achtergronden deze verschillen verklaren. Maar we hebben nog niet voldoende grip op de inhaalmanoeuvre, die Rotterdam laat aansluiten op de gemiddelde gezondheid van Nederland.


Rotterdamse kinderen


Veel mensen realiseren zich niet welke belangrijke ontwikkelingen van het organisme in de eerste 9 maanden in de baarmoeder plaatsvinden. Nergens tijdens de menselijke levensloop is het groeitempo sneller. Het is een beslissende fase voor een gezonde groei in het latere leven. Wij zijn nu technisch in staat de juiste leeftijd van de vrucht te bepalen en aan de hand van echo’s en groeicurven te beoordelen of de groei adequaat is. De omstandigheden die wij voor en tijdens de zwangerschap ten gunste van het kind kunnen beïnvloeden zijn voor het hele latere leven van blijvende waarde. De ongunstige factoren daarentegen hebben ook een blijvend nadeel tot gevolg. Het is een toekomstscenario voor onze jeugd.

Die achterstanden zijn nogal hardnekkig als ze het zolang volhouden. Met Generation R hopen wij een bijdrage te leveren om de gezondheidsverschillen in de 21e eeuw te verkleinen. Ik zal uitleggen hoe we dat gaan aanpakken. Bij hele jonge kinderen zijn de gezondheidsverschillen al uiteenlopend. In de praktijk kan de leefstijl van de ouders een gezonde uitgroei van de kinderen voorspellen. Wij willen eerst van die Rotterdamse kinderen en hun ouders veel te weten komen, voordat wij gerichte adviezen en training kunnen gaan geven. Ons focus bij het onderzoek is dus gericht op verbeteringen van de gezondheidssituatie in de allereerste fase: foetus, baby, peuter en kleuter en uiteraard in later stadium de basisschoolkinderen en de pubers. De kennis die wij met enkele tientallen promovendi en veel andere medewerkers gaandeweg opbouwen, willen wij benutten voor bewustwording van een gezondere leefstijl bij de ouders en de kinderen. Van de bijna 10.000 Rotterdamse kinderen, die deelnemen aan het onderzoek, hebben wij vanaf 2002 meetgegevens opgeslagen voor analyse. De onderzoeksgroep van de ouders hebben wij met bijna 700 Surinamers, 700 Marokkanen, 800 Turken op een betrekkelijk lichte oververtegenwoordiging van autochtone Nederlanders samengesteld.

Verloskundige beoordeelt de groei van het kind

Zo is een deel van de unieke generatie Rotterdammers van de 21e eeuw in al zijn diversiteit in kaart gebracht om ze te volgen in hun gezondheidstoestand en gezondheidsbeleving. Wij vragen ouders om vragenlijsten in te vullen over de gezondheid van hun kind. Eens in de 3 jaar komen ze hier met hun kind voor een onderzoek. De gegevens van het consultatiebureau en in later stadium hopelijk de jeugdmonitor van de GGD, completeren de informatiepositie. Deze samenwerking en informatie-uitwisseling is voor het onderzoek van grote waarde. Wij kunnen leren van kansen en keuzes van ouders waar het mogelijk is misgegaan. Daar kunnen andere kinderen in de toekomst van profiteren. Dat is onze drijfveer, de gezondheidswinst die wij op termijn behalen. Toen velen eind vorige eeuw opgeschrikt werden door de bestendig hoge sterftecijfers van pasgeborenen in Rotterdam, ontstond in ruimere kring - dokters, verloskundigen, wetenschappers, politici en sponsors - de ambitie om kennis op te doen van de achtergronden en zwangere vrouwen van informatie en advies te gaan voorzien. Het bleek dat in Rotterdam een hoger dan gemiddeld aantal pasgeborenen niet levensvatbaar was en stierf. Volgens de gynaecoloog professor Eric Steegers gaat het bij deze sterftecijfers om de top van een ijsberg. Een veel groter aantal kinderen dat in leven blijft maakt een start met fysieke en mentale beperkingen.

Wij hebben systematisch de gezondheid van zwangere vrouwen onderzocht en factoren die het geboortegewicht beïnvloeden geanalyseerd. Wij besloten tevens om informatie over de etnische achtergrond te verzamelen en de ethische bezwaren van sommigen daartegen te passeren. Het kan immers van belang zijn om culturele achtergronden als verklaring te betrekken bij de leefstijl van aanstaande moeders. Zo kwam uit het


onderzoek een resultaat van Turkse vrouwen van wie 30% bleef roken tijdens de zwangerschap en hoogopgeleide Hollandse vrouwen die vaker hun dagelijkse glaasje wijn bleven drinken, ondanks de waarschuwende adviezen daarvan af te zien. Het geboortegewicht is bij deze leefstijlelementen aantoonbaar lager. Een lager geboortegewicht is een van de risicofactoren voor verschillende gezondheidsproblemen. Recent is in wetenschappelijke kringen gesuggereerd dat een laag geboortegewicht het risico van hart- en vaatziekten en suikerziekte op volwassen leeftijd verhoogt. Het verband tussen oorzaak en ziekte is nog niet vastgesteld. Omdat Marokkaanse vrouwen vrijwel niet roken, is het geboortegewicht van Marokkaanse baby’s het hoogste. Daar mag onze burgemeester beslist wel tevreden over zijn. Ook de luchtkwaliteit,de leefomgeving, het voedingsgedrag en de sociaal-economische status van de ouders komen aan de orde. Er is onder leiding van dr. Eric Steegers een interventieprogramma in ontwikkeling om explicieter met de verloskundigen de risico’s van bepaald gedrag te laten bespreken met de zwangeren. Ook de vaders nemen wij mee in het onderzoek. Onlangs werden bijna 1000 vaders aan huis bezocht om de interactie tussen vader en kind te observeren. Daaruit kunnen wij over enige tijd voorlopige conclusies trekken over het belang van de vaderrol bij het verbeteren van de gezondheid van zijn kinderen. Ik verwacht dat wij met dit grondige en intensieve onderzoek naar de gezondheidstoestand van de jongste serie Rotterdammers kennis opdoen, die ons en vele anderen van pas komt bij de begeleiding van aanstaande en jonge moeders. De gezondheidswinst die wij voor Rotterdamse kinderen beogen zal toch ooit de oogst zijn van ons onderzoek.

Voorkomen is beter dan genezen, zegt het spreekwoord. Niettemin presteren wij op het vlak van de preventie van ziekten en aandoeningen ernstig onvoldoende. De zelfwerkzaamheid van de burger en de rol van de overheid en medische stand op het vlak van preventie komen niet voldoende tot hun recht. Er is nog een wereld te winnen bij het serieus investeren in preventie.

Interview prof. dr. Johan Mackenbach, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg Erasmus Medisch Centrum Universiteit Rotterdam



‘Aan de universiteit proberen wij niet alleen maar gezondheidsproblemen te analyseren, wij proberen ook een visie te ontwikkelen op de oplossing van die problemen’, aldus formuleert de arts-onderzoeker en hoogleraar zijn academische missie. Al bijna 30 jaar bestudeert hij gegevens over ziekten en sterfte in de bevolking om de gezondheidstoestand van bevolkingsgroepen wetenschappelijk te doorgronden.

Beurstraverse

‘De gezondheid van bewoners van de 4 grote steden is de afgelopen 40 jaar verslechterd ten opzichte van het landelijke gemiddelde. Vooral Rotterdam toont een lage score en het contrast met het landelijke gemiddelde neemt toe. De levensverwachting is in Rotterdam op dit moment 18 maanden korter dan elders. Ik schrijf dat resultaat toe aan de veranderde samenstelling van de bevolking en aan de tamelijk ongunstige leefomstandigheden en een riskante leefstijl. Doordat groepen met een gunstiger sociaal economische positie naar de randgemeenten zijn verhuisd, is de samenstelling van de Rotterdamse bevolking eenzijdiger geworden. Het is een bekend verschijnsel dat er een verband is tussen armoede en een lage opleiding enerzijds en de levensduur en levenskwaliteit anderzijds. De sociaal economische gezondheidsverschillen komen voort uit maatschappelijke achterstanden. Het opleidingsniveau en het welvaartsniveau van veel Rotterdammers is ver beneden de maat van het gemiddelde in Nederland. Ook tussen deelgemeenten en wijken zijn de verschillen soms opmerkelijk groot’. ‘Dit betekent dat je voor de vermindering van de gezondheidsachterstand van de Rotterdamse bevolking allereerst iets moet doen aan die sociaal economische achterstanden. Daarom zie ik voordeel in een energiek werkgelegenheidsbeleid van de overheid om meer mensen in staat te stellen aan het werk te komen en zich verdienstelijk te maken. Ook onderwijsbeleid en huisvestingsbeleid kunnen bijdragen aan de emancipatie van de onderklasse. Voor mensen die niet meer kunnen werken zie ik baat bij armoedebeleid als daarmee isolement wordt voorkomen. Daarmee werken wij indirect aan een gezonde stad. Evaluaties van werkgelegenheidsbeleid tonen ook duidelijk mogelijkheden voor gezondheidswinst aan’. ‘Mijn tweede oplossing ligt in de sfeer van de preventie. Ik ben ervan overtuigd dat de helft van de ziekten niet zou ontstaan als we meer aan preventie hadden gedaan. Dat geldt in heel Nederland en zeker in Rotterdam. Niet alleen verbetering van de luchtkwaliteit, ook de aanpassing van de leefstijl biedt nog veel ruimte om vermijdbare oorzaken van ongezondheid effectief aan te pakken. Vooral stedelingen die roken,

Markt

te veel alcohol gebruiken en overgewicht opbouwen door ongezonde voeding en te weinig lichaamsbeweging, kunnen nog veel plezier hebben van een tijdige verandering van hun leefstijl. Dat vergt een omslag in gedrag en dat gaat niet zomaar. De overheid kan hierbij helpen door de gezonde keus de gemakkelijke keus te maken. Het zal echt niet meevallen om politici die zelf roken te overtuigen van een krachtiger anti-rookbeleid. Toch zie ik overal veel bereidheid om serieus te investeren in de gezondheid van de Rotterdamse bevolking. Mijn aanbeveling vanuit de wetenschappelijke inzichten die ik op diverse plaatsen heb verzameld, is dan ook dat de gemeenten en de GGD er goed aan doen concrete gezondheidsdoelen voor de bevolking te stellen en de inspanningen te richten op de Rotterdammers en Rijnmonders bij wie veel gezondheidswinst is te behalen. Het kan nodig zijn om interventies, die ooit met goede intenties zijn bedacht maar die toch niet het beoogd effect blijken te hebben, te staken. Daarmee worden er middelen vrijgemaakt voor initiatieven die wel werken. Maar er is veel voor te zeggen om het



voorkomen dan bij autochtone Nederlanders. Diabetes is daar een belangrijk voorbeeld van en ook schizofrenie komt bij verschillende allochtone groepen relatief vaker voor.

budget voor preventie flink te verhogen. Er is nog een achterstand in te halen. Na de millenniumwisseling is de geldstroom naar de curatieve zorg enorm vergroot omdat de burger geen wachtlijsten meer wilde. Het ging om tientallen miljarden euro’s. Vergeleken daarmee is het preventiebudget landelijk en lokaal behoorlijk achtergebleven.

‘Gezondheidsbevordering vindt in Nederland altijd haar grens in de zelfbeschikking van het individu en de afkeer van bemoeizucht van staatswege. Wij zijn een vrijheidslievend volkje. Wij informeren de mensen over de risico’s van fout voedsel maar we gaan ze niet voorschrijven wat ze mogen eten en hoeveel. 'De keerzijde van deze houding is dat we de zaak ook wel eens teveel op zijn beloop laten. Alcoholgebruik onder jongeren is daarvan een belangrijk voorbeeld. Op dit gebied zijn we zo’n beetje de kampioen van Europa. Het kan niet uitblijven dat we op dat gebied preventieve maatregelen gaan nemen, die met allerlei sancties worden ondersteund. Datzelfde geldt voor obesitas, de zwaarlijvigheid van steeds meer burgers en kinderen. Dit wordt een massief probleem waar we urgent iets aan moeten doen. Er wordt een enorm beslag verwacht op de capaciteit van de gezondheidszorg. Gelukkig zien we dat er een steeds grotere bereidheid ontstaat om de groei van dit probleem te stoppen en gedurfde maatregelen te gaan nemen. De beschikbaarstelling van gezond voedsel in schoolkantines zie ik als een goede stap. Aan het einde van de 19 e eeuw boekten we geweldig veel gezondheidswinst met de waterleiding en het riool. Dat zijn publieke voorzieningen die de hele bevolking gezonder hebben gemaakt zonder dat ieder individu afzonderlijk zijn gedrag hoefde aan te passen. Naar dergelijke oplossingen moeten wij ook nu weer op zoek’.

Verhoging van het budget voor preventie zal ook economische voordelen opleveren. Heel wat meer mensen kunnen in staat gesteld worden om aan de samenleving een bijdrage te leveren als wij hun gezondheidstoestand kunnen verbeteren. Het wegnemen van belemmeringen naar de arbeidsmarkt voorkomt dat we jarenlang uitkeringen blijven verstrekken en mensen in de vicieuze cirkel houden van malaise. Rotterdam kan nog veel profijt hebben van een effectief activeringsbeleid op gezondheidsgebied als mensen daarmee hun welbevinden en eigenwaarde terugwinnen. Hun ontplooiingskansen nemen toe evenals hun maatschappelijke inzetbaarheid. Dat is toch een interessant perspectief. Er zijn al projecten waar de GGD en de sociale dienst samenwerken. Preventieve gezondheidszorg voor de talrijke groep van senioren in de stad kan voorkomen, dat oude mensen voortijdig afhaken, ziek worden en geïsoleerd raken. Jeugdgezondheidszorg hebben we al jaren en wordt het dan geen tijd dat we een vergelijkbare aanpak ontwikkelen voor senioren? Ook voor huisartsen en de eerstelijnsgezondheidszorg zie ik op het gebied van preventie een mooie taak weggelegd. Huisartsen in een grote stad zijn vaak overbelast. Vroegsignalering van risicofactoren van hart- en vaatziekten kan patiënten motiveren om te investeren in gedragsverandering. De zorgverzekering kan artsen die meer aan preventie doen extra honoreren. Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om een misverstand uit de wereld te helpen. Veel mensen denken bij de slechtere gezondheid van de Rotterdamse bevolking allereerst aan allochtonen. Het onderzoek dat wij gedaan hebben wijst er echter op dat allochtonen lang niet altijd een slechtere gezondheid hebben dan autochtonen. Het is zelfs zo dat de gezonde leefstijl (niet roken, geen overmatig alcoholgebruik, gezond voedsel) Marokkaanse Nederlanders een hogere levensverwachting oplevert dan autochtone Nederlanders. Bij hen komen naar verhouding veel minder hart- en vaatziekten en kanker voor. Het is niet misplaatst om te veronderstellen dat zij, naarmate zij integreren in de samenleving deze voorsprong weleens zouden kunnen gaan verliezen. Natuurlijk zijn er ook gezondheidsproblemen die bij sommige allochtone groepen vaker

Bewegen tegen overgewicht

‘Rotterdam heeft de afgelopen jaren in de universiteit en bij de GGD voorop gelopen in de ontwikkeling van interventies en het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. De aansluiting van theorie en praktijk heeft verdienstelijke resultaten opgeleverd en heeft de kennis met nuttige toepassingen verrijkt. De academisering van de gemeentelijke gezondheidsdienst is tegelijkertijd een soort vermaatschappelijking van de universiteit. Daar moeten wij vooral mee doorgaan, is mijn mening’.

De emancipatie van patiënten heeft in de afgelopen generatie belangrijke innovaties opgeleverd voor het zorgsysteem. Dokters moeten van hun voetstuk komen. Tegelijkertijd kunnen huisartsen veel meer doen voor chronische patiënten als zij hun praktijk verrijken met andere disciplines en remedies.


Interview Mr. Alie Visscher, directeur stichting ZorgImpuls te Rotterdam ‘Ik ben begonnen als medisch analist. Toen mijn zoontje ziek werd en vaak in het ziekenhuis moest liggen ben ik lid geworden van de patiëntenvereniging en werd ik vrijwilliger om andere ouders te ondersteunen. Ik heb daar ontdekt hoe belangrijk het is dat lotgenoten steun vinden bij elkaar en hun belangen bundelen. Ik ben rechten gaan studeren in een periode, dat het milieurecht en het patiëntenrecht in wetgeving werden omgezet. Met een voltooide studie leg je meer gewicht in de schaal. Ik vond het erg boeiend om te leren hoe nieuwe regels uit de weerbarstige praktijk voortkomen en er vervolgens ook weer vorm aan geven. Patiënten en nabestaanden spanden schadeprocedures aan tegen ziekenhuizen en dokters. Deze processen hebben rechtspraak opgeleverd die na enige tijd in wetgeving is verzilverd. Ook het consumentenrecht kwam in de jaren 80 te voorschijn als waarborg tegen bedorven producten of gebrekkige uitvoering van overeengekomen dienstverlening. De wet geneeskundige behandelovereenkomst WGBO, de wet klachtrecht zorginstellingen, de kwaliteitswet zijn voorbeelden van een ontwikkeling die teruggrijpt op de culturele revolutie van de jaren 60. De burger en de patiënt werden mondig. Vrouwen bedongen met succes zelfbeschikking ten aanzien van partnerschap, moederschap, zwangerschap en abortus. Dokters verschenen op de televisie om de kijkers voor te lichten en wijs te maken. Het medische model werd aangevuld met het sociale model. Gezondheid en welzijn gaan samen. Het vanzelfsprekende gezag van dokters op grond van een magisch aureool en een onnaspeurbare kennis, begon te tanen. De patiënt begon zijn mening te geven en zijn werkelijkheid in te brengen in het gesprek over de passende remedie voor zijn kwaal. Artsen waren niet gewend aan tegenspraak en weerwoord van patiënten en leken. Patiënten waren niet gewend om zelf kritisch te denken en verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen gezondheid. Het is soms gemakkelijker om de dokter te laten beslissen. Als directiesecretaris van verschillende ziekenhuizen kreeg ik zicht op de toegang tot de behandeling van klachten en de interne melding van incidenten. Met een klacht geeft een patiënt uiting aan zijn teleurstelling. Een klacht van een patiënt is een signaal van iemand die serieus genomen wenst te worden. De democratisering en de secularisering van de samenleving hebben nieuwe posities opgeleverd van de patiënt ten opzichte van



de medische stand. In de machtsbalans van arts - patiënt verschoof het zwaartepunt van een bevelsstructuur naar een onderhandelingsstructuur. De behandelovereenkomst is een verbintenis tussen gelijkwaardige partijen die beide hun inbreng leveren. Ik hecht aan de dialoog. In het medische bedrijf dient ruimte te zijn voor de beleving en het perspectief van de patiënt. Dat mensen hun eigen regisseur blijven acht ik waardevol. De behoefte van de patiënt moet maatgevend zijn voor de zorg die wordt geboden. Wakkere patiënten gebruiken nu het internet om hun mogelijkheden te verkennen. Niet iedereen is zo bijdehand. Sommige mensen laten zich verkeerd adviseren over hun alternatieven. De marktwerking geeft allerlei tussenpersonen een kans om een graantje mee te pikken. Het is de rol van de lokale overheid om te bewaken dat zorgvragers niet daardoor van passende zorg verstoken raken. Huisarts onderzoekt patiënt

Aan het begin van mijn carrière als directeur van het Regionaal Platform voor consumenten en patiënten in de Rijnmond (RPCP) in 1993, trof ik een situatie aan dat het platform door de zorginstellingen op waarde werd geschat, maar dat wij geen ingang kregen tot de huisartsen en de ziekenhuizen. In het platform waren patiëntenorganisaties van vrijwel elk defect orgaan vertegenwoordigd. Voor mentale ondersteuning van mensen met een chronische kwaal is de patiëntenorganisatie een nieuw fenomeen. Deze organisaties hadden elk afzonderlijk in een proces van jaren met de vakspecialisten afgesproken op welke fronten de communicatie zou moeten verbeteren. Ieder bekommerde zich om het eigen lot (astma,diabetes et cetera), zonder de samenhang aan bod te laten komen. Het platform diende als algemene spreekbuis van patiënten in deze lacune te voorzien. Als vertegenwoordiger van de koepel van deze organisaties werd ik aanvankelijk niet in ziekenhuizen ontvangen. Er was geen contact en - nog minder - geen relatie. Door de juridische erkenning van het klachtrecht had ik echter een voet tussen de deur om met de curatieve sector in gesprek te komen. De registratie van zorgverleners in het officiële beroepsregister (BIG-register) betekent dat de beroepsnormen en de beroepstucht van toepassing zijn. Een enkele keer hebben wij de inspectie Volksgezondheid ingeschakeld. Daar moet je bij telkens falende zorgverleners, die de patiënt ernstig duperen ook niet voor terugschrikken. Het is - in mijn bevinding - beter om de professional zelf eerst aan te spreken dan zijn organisatie of om naar de media te stappen. Van de incidenten kom je langzamerhand naar de patronen en, als men overtuigd is van rendement in de zin van zorgverbetering,

dan komen partijen meestal nader tot elkaar. In alle zorginstellingen zijn klachtenregelingen en cliëntenraden gerealiseerd. Ook huisartsen staan meer dan voorheen open voor de dialoog en verbetersuggesties. De GGD directeur F. Sturmans en de verzekeringsmaatschappij Zilveren Kruis hebben mij steeds betrokken bij het debat over lokale zorgvernieuwing. Zonder patiënteninbreng is er geen draagvlak voor nieuw beleid. Met subsidie van de Provincie is de stem van de patiëntenbeweging neergelegd bij een nieuwe netwerkorganisatie: Zorgbelang. Dat de medische stand in de afgelopen jaren aanzienlijk is gefeminiseerd betekent nog niet dat de kwaliteit van de zorg is toegenomen. Ik kende een vrouwelijke huisarts die topscorer was op de klachtenlijst. Vrouwen bijten zich vaker vast in de details, terwijl mannen meer de grote lijn in de gaten houden. Het is niet mijn ervaring dat vrouwen meer aandacht voor de emotie van de patiënt hebben of beter zouden kunnen luisteren dan mannen. Aan het begin van het nieuwe millennium wezen de seinen op rood voor de eerstelijns gezondheidszorg. Het huisartsenberoep was vergrijsd en impopulair en in Rotterdam vielen er steeds meer gaten in de wijkzorg. Voor de solistisch werkende huisarts is het vooruitzicht ronduit somber en de huisartsen onder een dak (HOED) worstelden met de economische risico’s van de vestigingscondities. Huisartsen zijn tenslotte ondernemers. We hoefden niet lang na te denken over wie de dupe zouden worden van de schaarste. Met de GGD, de districtshuisartsenvereniging, het patiëntenplatform en de verzekeraar Zilveren Kruis hebben wij in 2003 de stichting Zorgimpuls opgericht voor de versterking en ondersteuning van de eerste lijn. Niet alleen bleek de animo om huisarts te worden zich veel minder pessimistisch te ontwikkelen dan sommige beleidsmakers hadden verwacht, ook de bereidheid van dokters om samenwerking met andere disciplines te zoeken zoals bijvoorbeeld in gezondheidscentra bleek veel gunstiger. Verpleegkundigen en zorgconsulenten nemen een aandeel in de zorg waarmee de dokter wordt ontlast. Sociale geneeskunde in de wijk biedt grote voordelen voor de ontwikkeling van een gezonde leefstijl. We zien ook veel meer dokters uit de eigen migrantengemeenschappen zich als huisarts vestigen. De gezondheidsenquête van de GGD levert ons bruikbare signalen over de gezondheid zoals de Rotterdammer die ervaart. De uitdaging voor Rotterdam is gezondheidswinst te boeken door samenhangende sociaal-medische zorgverlening van professionals op een maatschappelijk draagvlak van dialoog met burgers en patiënten. Ik zie nog veel kansen voor verbetering in de eerstelijnszorg in Rotterdam.

Vanaf de jaren 60 heeft de vrouwenbeweging opmerkelijke resultaten geboekt op het gebied van zelfbeschikking, anticonceptie en abortus. De gezondheid van vrouwen is geen mannenzaak meer in Nederland.


Interview Thérèse Willems, actief in de vrouwenbeweging van Rotterdam 1970 - 2000 ‘Ik heb me jarenlang verdienstelijk mogen maken in de verpleging en de verslavingszorg. Vanaf 1979 ben ik ruim 20 jaar druk geweest met emancipatieondersteuning in het vrouwenvormingswerk. Ik was consulent en ik organiseerde cursussen. Steeds deed ik dat in Rotterdam. Ik herinner mij dat in 1975 het Rotterdams Samenwerkingsverband werd opgericht door een aantal vrouwenorganisaties, zoals Wij Vrouwen Eisen, COC-vrouwen en Dolle Mina. Het samenwerkingsverband kreeg subsidie van de gemeente. Steeds meer vrouwen beleefden hun positie als een ongezonde situatie. In een havenstad als Rotterdam zaten veel vrouwen in de onderdanige rol van huisvrouw met een lage opleiding. De echtscheidingswetgeving (1971), het maatschappelijke debat over anticonceptie en abortus, de zelfbeschikking van vrouwen verschaften hen meer rechten dan uitsluitend het aanrecht. Maar gelijke rechten betekenen nog geen gelijke kansen. ‘Dat is streven en strijd. Deze strijd gaat aan de schaamte voorbij’, aldus de strijdbare Thérèse Willems. Het was heus niet zo dat de vrouwenbeweging alleen maar in Amsterdam alles aan het uitvinden was. Dolle Mina en Man Vrouw Maatschappij waren ook in Rotterdam actiegroepen die veel invloed verwierven. Los van politieke tegenstellingen deden vrouwen een beroep op elkaar voor bevrijding en ondersteuning. André van der Louw was burgemeester in die jaren en hij voelde goed aan dat er veel energie en daadkracht in vrouwen verborgen was, die ondersteuning van de gemeente verdienden bij haar ontplooiing. En dat niet alleen voor bijstandsmoeders en vrouwen op de moedermavo. De terminologie luidde ongeduldig: wij vrouwen eisen! De tijd van beleefd vragen en braaf blijven wachten was voorbij. Er verscheen een Rotterdamse vrouwenkrant. Voor mishandelde vrouwen die afstand namen van hun mishandelaar werd een speciale opvang ingericht: de ‘Vrouwenopvang Rijnmond’. Ien Dales, de latere minister van binnenlandse zaken, was in die periode directeur van de sociale dienst, Elisabeth Schmitz was wethouder, later burgemeester van Haarlem en staatssecretaris en Riet Hof, voorvechtster en gemeenteraadslid, waren de sterke vrouwen van Rotterdam. Daar kon niemand omheen. Er werd een budget geregeld



voor een vrouwenhuis, een vrouwentelefoon en de algemene beschikbaarheid van de VOS-cursussen (vrouwen oriënteren zich op de samenleving) in de buurthuizen. Vrouwen gingen zich roeren in de politieke partijen. Vitaliteit, solidariteit en zelfvertrouwen kenmerkten de 2e feministische golf, die met veel elan, pijn en plezier de vanzelfsprekende dominantie van mannen in gezinnen, beroepen en bedrijven aantastte. Assertiviteit was een eigenschap waarmee vrouwen hun weerbaarheid konden trainen. ‘Als een meisje nee zegt, dan bedoelt ze nee’, was daarvan een veelgehoorde uiting. Ook in de opvoeding, de media en het onderwijs krijgt mondigheid van meisjes in de westerse cultuur steeds meer aandacht. Vrouwen veroveren steeds meer invloed. Deze boodschap slaat aan bij Surinaamse en Antilliaanse vrouwen, terwijl met name moslimvrouwen vanuit hun cultuur zich nog weinig zelfstandigheid in partnerkeuze, keuze voor het moederschap of beroep kunnen veroorloven. Deze beperkte bewegingsvrijheid is nog steeds een feit, al constateer ik ook een sterke stijging van het opleidingsniveau en een toegenomen bereidheid van sommige verstandige moslimmannen om hun vrouwen de ruimte te gunnen. De toegenomen levenskwaliteit van vrouwen is immers ook in het eigen belang van deze mannen. In de gezondheidszorg was de macht van mannelijke artsen uitgegroeid tot een haast onaantastbaar verschijnsel. Het principe van de vrije artsenkeuze leidde ertoe dat veel zich onbegrepen voelende vrouwen de voorkeur gaven aan een vrouwelijke arts. Voor het opkomende patiëntenbewustzijn in de jaren 60 is deze impuls zeer vruchtbaar gebleken. Dokters verdienen tegenspel van mondige patiënten. Zij wensen - of eisen zo nodig - inspraak bij diagnose en de keuze van een remedie. De bevelshuishouding (verticaal, autoritair) wordt een onderhandelingshuishouding (horizontaal, gelijkwaardig). Er was door politiek bewuste vrouwen een belangrijk nieuw draagvlak gelegd onder het initiatief van een aparte vrouwenhulpverlening. Politieke partijen werden beoordeeld op hun inzet voor de vrouwenbelangen. Toen Riet Hof was gestorven werd haar naam gehecht aan de organisatie die haar gedachtegoed in daden omzette. Het Riet Hofcentrum had 3 werkterreinen: vrouwenhulpverlening en seksueel geweld, arbeid en inkomen en beleidsbeïnvloeding en politieke actie. Lichaamswerk en fysiek welbevinden staat in de aanvang centraal bij de zelfkennis, die vrouwen nodig hebben om hun zelfbeschikking te oefenen. De speciale vrouwenhulpverlening en het gezondheidscentrum werden toevertrouwd aan de stichting Sara. Groepswerk was een favoriete methodiek voor onder andere vrouwen in de overgang en mishandelde vrouwen. Het vormings- en emancipatiewerk berustte bij het VrouwenVormingsCentrum

Rotterdam VVCR. Deze 3 mede door de gemeente gesubsidieerde organisaties werden in de jaren 90, toen speciale vrouwenvoorzieningen inmiddels achterhaald leken te zijn, gefuseerd tot de huidige organisatie SCALA.

Multiculturele stad

De Rotterdamse schrijfster Anna Blaman heeft als eerste in de naoorlogse jaren begrip en respect gevraagd voor vrouwen die een vrouw als liefdes- of levenspartner kiezen. De acceptatie van homoseksualiteit is in eerste instantie door kunstenaars (Gerard Reve) en wetenschappers (Andreas Burnier) bevochten op een traditioneel, nog door de kerken en de heersende burgermansmoraal gedomineerd, leefpatroon. In Rotterdam was de Sfinx de stichting voor lesbische hulpverlening, omdat het COC destijds nog te zeer op de mannen was gericht. Willems vertelt, dat Rotterdamse vrouwen meer hebben gedemonstreerd tegen de sluiting van de abortuskliniek Bloemhove op last van justitieminister Van Agt (1976). ‘Baas in eigen buik’ impliceerde het recht op abortus. Bewust Ongehuwde Moeders en zelfinseminatie met zaad van anonieme donoren tartten de tot dan toe gebruikelijke gezinsmoraal. Ouderschap en adoptie van kinderen door homoseksuele stellen zijn inmiddels geaccepteerde levensvormen. Ook de medische moraal is in 30 jaar aanzienlijk veranderd en van de meeste discriminerende normen ontdaan. Voor de emancipatie van homo’s en lesbo’s heeft de gemeente Rotterdam zich sterk beijverd, nadat zij politieke invloed en overtuigingskracht wisten te verwerven. Wat nu normaal is en breed geaccepteerd in West Europese kringen, moest destijds in Nederland worden bevochten. Deze strijd is nu weer zichtbaar in Oost Europa en bij moslims waar de officiële verwerping van homoseksualiteit een stagnatie oplevert bij hun integratie. Landelijk is herhaaldelijk discriminerende wetgeving aangepast, zoals de strafbaarheid van verkrachting binnen het huwelijk. Voor prostituees werden dankzij de vrouwenbeweging speciale voorzieningen in het leven geroepen die werden ondergebracht bij de vereniging Humanitas. De vernederende exploitatie van heroïneprostituees op G.J. de Jongweg en later de Keileweg is meermalen vanuit de vrouwenbeweging aangeklaagd. De invloed van de vrouwenbeweging op de inrichting van de zorg in het algemeen en de vrouwenopvang in het bijzonder zijn moeilijk te onderschatten. De accenten voor het beleid om het huiselijk geweld terug te dringen zijn te herleiden naar de assertiviteit en de zelfstandigheid die in de jaren 70 en 80 werden bevochten. Al met al kan ik met een zekere voldoening terugzien op de ontwikkelingen die in gang gezet werden door


vrouwen. Toch ben ik van mening dat in Rotterdam nog steeds duizenden vrouwen in een achterstandspositie verkeren en hun rechten niet kunnen laten gelden. Ook in een land met gelijke rechten tussen mannen en vrouwen komen deze vrouwen nog te weinig aan bod. Het emancipatiebeleid is dus niet overbodig.

Gezondheid is geen exclusief domein van dokters. Een goede diagnose en een goed recept zijn geen garanties voor een goede gezondheid. Het aanleren en trainen van gezond gedrag vergt programma’s die goed zijn getest op hun bereikte resultaten.

Interview dr. Willy de Haes, psycholoog, gezondheidswetenschapper, onderzoeker en afdelingshoofd GGD 1971 - 2007



‘Ik heb de omslag meegemaakt van een gezondheidsdienst die door artsen en medische kennis werd gedomineerd naar een veelzijdige dienst, die inzichten uit de gedragswetenschappen wist te benutten voor gezondheidswinst. De sociale omgeving beïnvloedt immers het menselijk gedrag en daarmee de gezondheid’.

Gezond eten

De Haes, geboren Vlaming en opgeleid in Leuven, werd aangesproken door de wetenschappelijke allure van de gemeentelijke gezondheidsdienst, zoals deze onder de directie van de voormalige huisarts professor Burema in Rotterdam vorm had gekregen. Aan deze GGD heeft hij vervolgens vrijwel zijn hele professionele leven gewijd. Burema achtte een aanvulling van onderzoek uit de gedragswetenschappen noodzakelijk om een preventieve aanpak te vinden van massale gezondheidsdreigingen, zoals hart- en vaatziekten, de belangrijkste doodsoorzaak in de jaren 60. Door ontwikkeling van programma’s gericht op gedragsverandering zouden we erin kunnen slagen om de sterfte aan dergelijke ziekten bij risicogroepen terug te dringen. Dat was de missie. Rotterdam in Nederland en Kaunas in Litouwen onderzochten gezamenlijk onder de vleugels van de WHO de factoren die bijdroegen aan de sterfte. Voorlichting en daaraan gekoppeld onderzoek waren instrumenten van gezondheidsbevordering die tot dan toe voornamelijk waren belegd bij de toenmalige verzuilde kruisverenigingen en sommige medische faculteiten. Er bestonden destijds nauwelijks noties over de wijzen waarop ongezond gedrag effectief kon worden beïnvloed en omgeturnd. Er was, ook bij medici, een ruimer besef ontstaan dat medische kennis niet kon volstaan. Hij noemt de naam van professor Wilhelmina Rouwenhorst als wegbereider voor de stroming van de gezondheidsvoorlichting en opvoeding GVO in Nederland. In Rotterdam zijn de namen van Ferd Sturmans, Jo Schuurman en die van Willy de Haes verbonden aan een periode, waarin met veel elan studie gemaakt werd van maatschappelijke omstandigheden van Rotterdammers in verband met hun gezondheid. De economische recessie van de jaren 80 valt samen met de uittocht van de witte middenklasse, de stadsvernieuwing en de massale werkloosheid en de toestroom van migranten en vluchtelingen. Het was een samenloop van allerlei moeilijke omstandigheden. Oudewijken veranderden in korte tijd van samenstelling. Het begrip probleemcumulatiegebied deed zijn intrede voor de situatie die men aantrof in de oude stadswijken. De epidemiologie kon dit niet negeren. In dezelfde tijd, het midden van de jaren 80, deed Gerard Oude Engberink van de Rotterdamse sociale dienst toonaangevend onderzoek naar de effecten van armoede

op het maatschappelijk perspectief van Rotterdammers. Het verband tussen ongezondheid en armoede werd onderwerp van gezamenlijke studie met de GGD. Vanaf deze tijd dateren ook de onderzoeken door J. Mackenbach van de Erasmus Universiteit naar de sociaal economische gezondheidsverschillen, die nog steeds actueel zijn. In een gebiedsgerichte aanpak van de diensten, waaronder de GGD, zouden de bevindingen van de onderzoekers kunnen worden benut om tot een reductie van deze verschillen te komen. Vooralsnog blijft Rotterdam gegeven de milieufactoren, de welstand en de samenstelling van de bevolking een gebied waar de gemiddelde leeftijd en de levenskwaliteit beneden peil zijn. Praktijk en theorie werden verbonden door de koppeling tussen de jonge medische faculteit van de Erasmus Universiteit en de ambitieuze gemeentelijke gezondheidsdienst. Resultaten en inzichten werden vertaald in een aanpak gericht op bepaalde groepen van aankomende patiënten die risico lopen een aandoening te krijgen. In samenhang met de stadsvernieuwing werden in sommige wijken ook gebiedsgerichte initiatieven mogelijk. Voor een deel kwamen de subsidies van het Rijk of van fondsen zodat er slechts een bescheiden aanspraak werd gemaakt op gemeentelijke subsidies. Rotterdam vestigde daarmee een reputatie van trendsetter op het terrein van publieke gezondheid die meer op wetenschappelijke leest geschoeid was dan bij andere GGD’en het geval was. Het verband tussen onderzoek, beleid, interventies en regie bleek een effectief model om vrijblijvend onderzoek te voorkomen, invloed te houden op politieke beslissingen en daaraan uitvoering te geven. In het WHO-project ‘gezonde steden’ vond De Haes gesprekspartners voor zijn inzichten en experimenten voor betere interventies. Jarenlang was hij in deze kring een gerespecteerde en gezaghebbende vertegenwoordiger van de publieke gezondheidsdienst van Rotterdam. De Haes herinnert zich eveneens dat op een WHO conferentie in Ottawa in 1986 met een internationaal samengesteld gezelschap van stadsbestuurders en professoren een verbrede en gezamenlijke visie op gezondheidsbevordering werd geformuleerd (The Ottawa Charter for Health Promotion). De gezondheidseffecten van allerlei overheidsbeleid, zoals bouwen, werken, recreëren en spelen dienden mee te gaan wegen bij het stadsbestuur. We zijn begonnen met interactief gezondheidsbeleid dat gebaseerd is op overleg en samenwerking met deze groepen. Verschil maken in programma’s voor ouderen, kinderen en groepen migranten was nodig om het effect van gezondheidsbevordering te verhogen. Het betrekken van de bevolking en de gezondheidsvoorlichting door personen uit de eigen doelgroep (de ‘voor en door’ methode) werden ontwikkeld



en sedertdien gepraktiseerd. Het lotgenotencontact van Aids-patiënten en heroïnegebruikers en de campagnes voor veilig vrijen in de jaren 80 dragen dezelfde kernmerken. Tegelijkertijd werd aan gezondheidsbevordering een emancipatiedoelstelling gekoppeld. Dat gold met name voor de steeds talrijker wordende groep van migranten. In de wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) van 1989 is deze benadering van participatie van de bevolking bij de gemeentelijke vaststelling van de behoeften en de daarop volgende programma’s overgenomen. Het programma ‘gezonde stad’ werd in 1990 ter gelegenheid van het collegeprogramma sociale vernieuwing gelanceerd. De gezondheid was een aspect van de sociale vernieuwing die het stadsbestuur voor ogen had. Tussen de diensten voor Volkshuisvesting, Sociale Zaken, Sport en Recreatie en de GGD ontstond een gestructureerd overleg om samenhangende oplossingen in de achterstandswijken tot stand te brengen. Volgens De Haes is de politiek vaak ongeduldig als het gaat om meetbare resultaten van preventie. In plaats van een langetermijnstrategie in te zetten die zich richt op duurzame verbetering, wil men graag afrekenen op snelle successen en die zijn schaars bij grote achterstanden. Een van de grootste gezondheidsdreigingen is toenemend overgewicht. Het wegzuigen van vet bij zwaarlijvigen is sneller en duurder dan het trainen van een ander voedingspatroon. Politici nemen liever geen verantwoordelijkheid voor programma’s die pas veel later rendement opleveren. De lacunes in de zorgverlening aan bijvoorbeeld ouderen hebben een effectievere lobby in Den Haag dan de preventie, die slechts 2% van het VWS-budget uitmaakt. De kiezersgunst legt een aanzienlijk gewicht in de schaal. De Haes ziet kansen voor meer gezonde leefstijlen als ook de producenten en de leveranciers zich meer met gezonde voeding gaan bezighouden en een wervend en wenkend perspectief kunnen demonstreren. Naar zijn overtuiging zijn instructies en vermaningen niet werkzaam. Gezonde voorbeelden, voedingsadviezen en vaardigheden aanreiken om consequent te zijn in de opvoeding, blijken duurzame resultaten te sorteren. Toch vindt hij het opmerkelijk, met alle scepsis die men aanvoert tegen volgehouden preventie-inspanningen, hoe de populariteit van het roken in een generatie, dankzij een overtuigend voorlichtingsbeleid daalt van 90% naar 30% van de mannelijke bevolking. Voor vrouwen is de daling minder spectaculair. Hij volgt met interesse de discussie over het terugdringen van het alcoholgebruik bij jongeren. Uit recent wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de hersenfunctie schade lijdt bij vroegtijdig alcoholgebruik.

Ingang GGD Rotterdam - Rijnmond

Alleen een samenhangende inzet van ouders en leerkrachten kan daarbij de risico’s reduceren. Het opvoeren van de prijs en de leeftijd en het weren van alcohol uit supermarkten zijn volgens De Haes nuttige steunen in de rug. In het algemeen geldt trouwens dat voorlichting over gezondheid zou moeten plaatsvinden in een gunstige omgeving en in combinatie met vaardigheidstraining van deelnemers. Voorlichting sluit aan op een behoefte. Zo kunnen in Rotterdam en elders gezonde woorden worden omgezet in gezonde daden.

Waar teamsport goed is voor de gezamenlijke beleving van verlies en winst, is de individuele sport goed voor de zelfdiscipline en de eigen verantwoordelijkheid voor een gezonde leefstijl. Sinds de jaren 80 is het hardlopen in opkomst, hetgeen culmineert in de jaarlijkse Rotterdamse marathon.


Interview Martin Mallon, oud directeur Sparta, medewerker sportieve ontwikkeling onder andere in Delfshaven ‘Van origine ben ik leraar lichamelijke opvoeding. Mijn vader had een drukkerij in Gouda maar daar had ik geen roeping voor. Tijdens mijn militaire dienst, ik was 24 jaar, nam ik deel aan de Elfstedentocht. Het was tijdens die bittere lange winter van 1963 met 18 graden vorst. Bij Harlingen werden alle deelnemers van het ijs gehaald omdat Koning Winter de hele route onder de sneeuw had bedolven. Gelukkig kwam er in de jaren 80 een herkansing. Later heb ik nog 3 Elfstedentochten uitgereden. Het is een passie en dat zal wel niet meer overgaan. Ik heb mij mijn hele leven al met sportstimulering en sportaccommodaties mogen bezighouden. Naast het begeleiden van jonge sporters heb ik me vooral beijverd voor de instructie en de organisatieopbouw van verenigingen. Ook aan de gehandicaptensport en de bouw van accommodaties aan het Schuttersveld en de Oostervant heb ik als hoofd bij de dienst sport en recreatie op het stadhuis een bijdrage kunnen leveren. Ondanks de recessie en de bezuinigingen op het gemeentefonds werden er in de jaren 80 in Rotterdam toch nog zwembaden en sporthallen gebouwd. In het college waren de wethouders doordrongen van het belang van sport als sociaal bindmiddel en oefening in de Rotterdamse mentaliteit om doorzettingsvermogen aan te leren. Onderwijswethouder Simons handhaafde het schoolzwemmen toen het Rijk op de budgetten bezuinigde. Het is voor mij duidelijk dat sport en recreatie de gezondheid van een stadsbevolking ten goede komen. Oefening baart kunst en dat geldt ook voor de gezondheid. Gezondheid is de basisconditie. Dat begint altijd al thuis bij het goede voorbeeld van de ouders. Bewegen hoort erbij in een wereld met zittend werk, zittende studie en vrijetijdsbesteding. Het mobieltje wordt passief bediend. Kinderen die naar school worden gereden lijden aan bewegingsarmoede. Dat wordt een treurige toestand als we daar niets op verzinnen. Ontspanning zonder inspanning leidt tot onrustige mensen. Gezondheidsbevordering vraagt om dansende en speelse beweging. Voeding en opvoeding binnenshuis in het privédomein en buiten spelen buitenshuis in het publiek domein liggen binnen het bereik van de ouders. Daarvoor is al een bepaalde relatie met de buurt en de buren van belang en een verdeling van het toezicht op de kinderen door



nagemeten, bleek de afstand 185 meter teveel te zijn, hetgeen de climax alleen maar accentueerde. De trend was gezet en de traditie was geboren. Toen bovendien op de Olympische spelen van Moskou in de zomer van 1980 de Nederlandse atleet Gerard Nijboer een gouden medaille op de marathon behaalde, was de impuls om te gaan hardlopen voor veel Nederlandse mannen, later ook vrouwen, onweerstaanbaar geworden.

de ouders. Daar begint ook het werk van de gemeente om aantrekkelijke bewegingsruimte te scheppen en schoon te houden. Er zijn in Rotterdam nog zo’n 70 speeltuinen die vooral door vrijwilligers worden gerund. En er is op veel pleinen het project ‘Thuis Op Straat’. Op een aantal basisscholen is nu de gymleraar weer terug in het kader van het programma ‘lekker fit’. Meer dan ooit tevoren is ‘jong geleerd, oud gedaan’ als het over gezond bewegen gaat. Als kinderen voor een sportclub kiezen is het van doorslaggevend belang van welke sociale vaardigheden de trainers en vrijwilligers zijn voorzien. Sommige kinderen zijn niet geschikt voor teamsporten. Goede trainers kunnen inschatten welke sport bij iemand past.

Muhamed met bal

In de stichting Rotterdam Marathon werd de publiek private samenwerking voor een jaarlijks evenement vormgegeven. Toen de verkeerspolitie eiste dat het parcours in verband met de veiligheid en de toegenomen drukte diende te worden omgeven door dranghekken, ontstond een schuld van 3 ton die door wethouder Linthorst werd voldaan ondanks het feit dat Rotterdam wegens armlastigheid onder verscherpt financieel toezicht stond. De marathon werd vervolgens in de jaren 80 uitgebouwd tot een professionele organisatie die voor de promotie van de stad grote diensten heeft bewezen. Het prijzengeld reikt inmiddels tot in de miljoenen en het aantal deelnemers is net als het aantal toeschouwers explosief gegroeid.

De kwaliteit van de organisatie en de toewijding van de vrijwilligers zijn duurzame factoren voor de teamgeest en het clubgevoel. Voor kinderen uit arme gezinnen zijn er vanuit de gemeente sportfaciliteiten beschikbaar zodat de contributie geen drempel hoeft op te leveren. De maatschappelijke ontwikkeling en de individualisering leidt in de jaren 70 tot een toenemende belangstelling voor individuele sporten zoals zwemmen, hardlopen,atletische werpen springnummers en tennis. De zelfredzaamheid wordt in het Ik-tijdperk ontdekt en in de sportieve beleving tot uiting gebracht. Mensen die bezig zijn met hun sport letten op hun voeding en leefpatroon. Zij hebben iets te verliezen. Mallon nam met zijn collega Rooyakkers als ambtenaar ten stadhuize het initiatief om in april 1980 een marathon te organiseren. Ze waren beiden geoefende lopers op de lange afstand. Wethouder Den Dunnen was een verklaarde voorstander van het evenement. Hij animeerde het college om hem te steunen en dat gebeurde. Met Nike als sponsor, de inzet van de Rotterdamse atletiekverenigingen, goede contacten bij de politie en de dienst Gemeentewerken, een parate Ambulancedienst van de GGD en de EHBO-post van het Rode Kruis werd een organisatie opgetuigd die het parcours rond de Kralingse Plas, 3 omlopen met een finish op de Coolsingel, kon bolwerken.

Fitness bij de GGD

Met 168 deelnemers en 500 toeschouwers bij de finish voor het stadhuis, liep de Schot John Graham uit Glasgow een wereldtijd van 2 uur 8 minuten. Hij ontving geen winstpremie of startgeld omdat daarvoor geen budget was gereserveerd. Broodlopers bestonden destijds nog niet. Het stadhuis was dicht en het college was in geen velden of wegen te bekennen. Toch verbreidde de mare van de marathon Rotterdam zich als een lopend vuurtje. Het NOS Journaal en de internationale sportpers besteedden veel aandacht aan deze opmerkelijk sportieve prestatie. Rotterdam bleek een goede vindplaats voor internationale topprestaties. Toen naderhand het parcours werd

Het hardlopen is een van de meest beoefende sporten geworden. De terugdringing van depressies en zwaarlijvigheid zijn gediend met meer bewegen. Ook in de Roparun, een jaarlijkse estafetteduurloop van Parijs naar Rotterdam met het doel van fondswerving voor patiënten die lijden aan kanker, komt het sportieve ondernemerschap van Rotterdam goed tot uiting. Mallon kijkt met voldoening terug op een rijke carrière. De toekomst van de sportverenigingen die onvoldoende competente vrijwilligers kunnen werven voor de begeleiding van de talrijke jeugdleden baart hem zorgen.

Rotterdam Marathon


Dankwoord | 145

Dankwoord De GGD Rotterdam-Rijnmond bestaat in 2009 90 jaar. Dat levert een gerede aanleiding op voor reflectie op de publieke inzet voor een gezonde stad. Daarom heeft de directie van de GGD opdracht gegeven voor dit boek waarin de gezondheid van - en in - de stad centraal staat. Mijn ambitie was om de geschiedenis van de volksgezondheid in Rotterdam te reconstrueren en daarnaast spraakmakende personen te bevragen over hun ervaringen. Tientallen personen zijn betrokken bij het tot stand komen van deze terugblik. Zij hebben interviews gegeven, digitale assistentie verleend, kopieën gemaakt en archieven ter beschikking gesteld. Enkelen verdienen het in dit bestek te worden genoemd: GGD-directeur Marianne Donker heeft het initiatief genomen. Een commissie van meelezers, bestaande uit Paul van de Laar, stadshistoricus, Jaap Bakker, psychiater, Wiebe de Jong, socioloog, Aat Brand, antropoloog en Nico Huffels, wiskundige heeft met haar kundige commentaren sturing gegeven aan de inhoud. Vera Ronteltap bracht haar lumineuze ideeën over de vormgeving in en hield vaart in het proces. De fotografe Irene Hoekstra vervaardigde en selecteerde passende beelden bij de tekst. Astrid Kraan heeft het opslaan en verzenden van teksten zorgvuldig begeleid. Velen blijven ongenoemd. Hun bijdragen zijn voor de aandachtige lezer tussen de regels herkenbaar in het resultaat. Hendrik Vis, Auteur


Geraadpleegde en aanbevolen literatuur | 147

Geraadpleegde en aanbevolen literatuur 2 Wonen in een wereldhaven

Tom van der Grinten: De vorming van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Een historisch

Jan Dijkstra: De watermakers, 100 jaar drinkwaterleiding Rotterdam. DWL (1974)

Jan van den Noort en Mali Blauw: Water naar de zee, geschiedenis van Waterbedrijf Europoort 1874 -1999

Leonie de Goei: De psychohygienisten. Psychiatrie, cultuurkritiek en de beweging

Waterplan Rotterdam: Werken aan water voor een aantrekkelijke stad, Gemeente Rotterdam. Waterschap Hollandse

beleidsonderzoek, Ambo Baarn. (1987) voor geestelijke volksgezondheid in Nederland 1924-1970, SUN, Nijmegen. (2001)

Delta, Hoogheemraadschap Schieland en de Krimpenerwaard, Hoogheemraadschap Delfland. (2007) .

Jaap Willems, De Rijn, zijn schoonheid en de vervuiling. Unieboek bv (1987).

5 In de goot van de stad

Herman Moscoviter ea., Op de groei gemaakt, anderhalve eeuw gemeentewerken Rotterdam. (1996)

Catharina Bakker ea: Delta, 90 jaar psychiatrie aan de oude Maas, Trimbos instituut Utrecht (1999)

Gemeentewerken Rotterdam 1955-1980, Dienst Gemeentewerken. (1985)

Ronald M. de Schepper: De Pameijerstichting (1926-1991), Een geschiedenis van de sociale psychiatrie en

Hans Baaij ea Rotterdam 650 jaar, vijftig jaar wederopbouw. Veen uitgevers. (1990)

Mark Harbers ea, 125 jaar werken aan een schoon Rotterdam. ROTEB. (2001)

C.A.van Eijk Osterholt: Laten ze het maar voelen. Van Gennep Amsterdam. (1973)

verstandelijk gehandicaptenzorg te Rotterdam, (1991)

Wilma Straathof, Milieumonitoring stadsregio Rotterdam 1994- 2004. MSR. (2004)

Kees Trimbos : Antipsychiatrie, een overzicht. Van Loghum Slaterus Deventer. (1975)

Frank Hilbrands, Een schone zaak, bodemsanering Gasfabriekterrein Kralingen. Rotterdam (2000)

Petra Hunsche: De strijdbare patient. Van gekkenbeweging tot clientenbewustzijn. Portretten 1970-2000.

Rotterdam, Groen in beeld, buro voorlichting stadhuis. (1974)

Groen in Rotterdam, heden verleden en toekomst van het landschap in de stad, Ad Donker, Rotterdam. (1985)

C.L.Mulder : Psychiatrie voor mensen die er niet om vragen. Naar een wetenschappelijke onderbouwing

Het Dolhuys Haarlem (2008)

Pieter van Oudheusden, Reiziger in eigen stad 1900- 2000, Dienst stedebouw en volkshuisvesting. Rotterdam (2000)

Een eeuw Rotterdam, 101 fragmenten uit de 20 e eeuw, Europese Bibliotheek Zaltbommel. (2001)

J.H.van Epen : De drugs van de wereld, de wereld van de drugs. Bohn, Stafleu, van Loghum.(1988)

3 De verborgen dreiging van infecties

Marijke Groffen: Lekker fris, honderd jaar gezondheid, schoonheid en fatsoen

Een drugsscene op Zuid (de Millinxbuurt): een model voor de strategische analyse van drugsscenes.

van de openbare geestelijke gezondheidszorg. Oratiereeks Erasmus. MC (2007)

Anne Marie Plasschaert : Het doel heiligt de middelen, een kwart eeuw illegale harddrugs in Nederland.

Tentoonstelling Historisch Museum Rotterdam, SUN. (2009)

Uitgeverij Papieren Tijger. (1996) Samson. (2000)

Annet Mooij : De onzichtbare vijand, over de strijd tegen infectieziekten. Balans. (2007)

Hans Visser : Hopen tegen beter weten in. Meinema Delft (1986)

Per Saldo Positief : 15 jaar Ron Wichmanhuis. Stichting Mara. (2009)

Hans Visser : Op drift. Dagboeken. Balans (1990)

Tim Dekkers: Je lust of je leven, HIVpreventie voor homoseksuele mannen 1982-2005. Schorer Boeken. (2005)

Hans Visser : Verslaving, het labyrint van de drugs, Nelissen Baarn. (1997)

25+ : Terugblik op 25 jaar HIV, uitgeverij Poz and Proud. (2007)

Hans Visser : In de geest van Simson, over drijfveren in het werk. Dabar - Luyten, Heeswijk (2000) Hans Visser : Als ik God was in Rotterdam. Balans. (2004)

4 Overheid en zorg

Hans Visser : Perron Nul, opgang en ondergang. Meinema. (1996)

M.J. van Lieburg : de geschiedenis van de gemeentelijke gezondheidsdienst te Rotterdam 1919-1994.

U.Rosenthal ea : Perron Nul, besluitvorming over een open drugsscene, Rijksuniversiteit Leiden,

Erasmus Publishing. (1994)

Erasmusuniversiteit Rotterdam. (1995)

M.J.van Lieburg: Een eeuw thuiszorg in Rotterdam. Erasmus Publishing. (2001)

Frank J.Buijs, John Schuster: Omstreden voorzieningen. De strijd rond ruimtelijke voorzieningen voor

M.J.van Lieburg : Het Sint FranciscusGasthuis te Rotterdam 1892-1992. Erasmus Publishing. (1992)

Wonen op leeftijd: Schets van een eeuw ouderenhuisvesting, stichting ouderenhuisvesting Rotterdam, SOR. (2002)

Heroine op medisch voorschrift: rapport centrale commissie behandeling heroine- verslaafden. Utrecht. (2002)

bijzondere groepen: problemen en oplossingen in de praktijk. Radar Rotterdam. (2001)

Hans van den Berg : Van diepgevoelde roeping tot marktgedreven kwaliteit: Geschiedenis van de stichting katholieke

B.Bieleman ea: Opgevangen onder drang, evaluatie SOV drang in Rotterdam. Buro Intraval. (2002)

J.Burgers en G. Engbersen: De ongekende stad. Illegale vreemdelingen in Rotterdam en Inbedding en

verplegings en verzorgingsinstellingen Rotterdam, Laurens. (2008)

Dr Hans Marcel Becker : Levenskunst op leeftijd, gelukbevorderende zorg in een vergrijzende wereld.

Eburon Delft. (2003)

uitsluiting van illegale vreemdelingen. Boom. (1999)


Fotoverantwoording | 149

Arts en Vreemdeling: rapport commissie Klazinga, Pharos Utrecht. (2007)

Fotoverantwoording

Nora Storm en Carrie Jansen: Storm in en glas wijn. Selexyz Donner. (2007) Marcel Slockers: Dokter kom snel, mijn bed beweegt! 50 verhalen van een straatdokter 2003-2008.

Uitgeverij Duo Duo, Rotterdam. (2008)

Ab Osterhaus

pag. 36

Emile van Rinsum

pag. 20

Irene Hoekstra-Borsch

A.P.M. Gil Gonzalez

Jos Jongeleen: Over leven. Verhalen van een hulpverlener. Bohn ea. (2006) Thuislozen in Rotterdam: Woningstichting Onze Woning (1993)

Afdeling TBC GGD

M. Goderie en H.Boutellier: Prostitutie in Rotterdam. Verweij Jonker instituut. (2006)


pag.38

Erasmus MC

pag. 32

Jan van der Ploeg

B.M.W.A. Beke en M.Bottenberg: De vele gezichten van huiselijk geweld. Aard omvang en achtergronden.

Programmaburo veilig gemeente Rotterdam.

Jos van der Lans ea: Bemoeien werkt, naar een pragmatisch paternalisme in de sociale sector. De Balie. (2003)

Afrikaanderbuurt

pag. 60

Ernst Roscam Abbing

pag. 64


Hannah Anthonysz

Van onderstand tot bijstand: 200 jaar sociale zorg in Rotterdam: Sociale Zaken en Werkgelegenheid gemeente

Rotterdam. (Scriptura 2006)

Alie Visscher

pag. 126

FFWD Heineken Danceparade

pag. 114

Ben Wind


6 Naar een gezonde leefstijl Dr J.P. Mackenbach: de veren van Icarus. Over de achtergronden van 2 eeuwen epidemiologische transities

in Nederland, Bunge Utrecht. (1992)

Beeld Pim Fortuyn*

pag. 82

Fietsers op Hofplein

Schutblad

Joop Reyngoud

M. Minderhout

Godfried Engbersen en Jack Burgers: De verborgen stad, de 7 gezichten van Rotterdam.

Amsterdam University Press (2001)

Paul van de Laar ea : Vier eeuwen migratie bestemming Rotterdam. Monditaal Publishing Rotterdam. (1998)

Beurstraverse

pag. 122

Fitness

pag.142


Hannah Anthonysz

Ellen Krijnen: Op zoek naar brood, 35 jaar stichting buitenlandse werknemers Rijnmond, SBWR. (1997) Jack Burgers: de gefragmenteerde stad, Boom Amsterdam. (2002)

Bewegen tegen overgewicht

Han Entzinger: Voorbij de multiculturele samenleving, openbare les EUR. Van Gorcum (2002)


pag. 125

Fruit

pag. 136


Paul Scheffer: Het land van aankomst . De bezige bij Amsterdam. (2007) A.J.J. Voorham: Gezondheidsbevordering voor en door de doelgroep. Theoretische onderbouwing en evaluatie

Bram Peper


bij migranten en ouderen. Academisch proefschrift universiteit Maastricht. (2003)

pag. 59

Fruit eten in de klas

pag. 11

Mladen Pikulic

F.Sturmans: Van wederzijds belang, over nut en nodzaak van academisering van de maatschappelijke

gezondheidszorg. Openbare les EUR. (1998)

Marianne Donker: Torn between two lovers. Lokaal volksgezondheidsbeleid tussen politiek en wetenschap.

Botlek

pag. 18

Hans den Oudendammer

pag. 72


Michelle Muus

Oratiereeks Erasmus MC (2006)

F. van der Lucht en H.Verkleij: Gezondheid in de grote steden, achterstanden en kansen. RIVM. (2001)

De Verwoeste Stad

Rotterdam, het 25 e jaarboek voro het democratisch socialisme. Wiardi Beckmanstichting. (2004)

Fotograaf K.Siereveld

pag. 15

Hans Visser

pag. 105


Ad Donker: Rotterdam veranderde stad, dr A.Peper burgemeester 1982 - 1998. (1999) Trea van Vliet: Opstelten, burgemeester van Rotterdam 1999 - 2009. Trichis. (2009)

Dode vis

Patricia van Ulzen: Dromen van een metropool: de creatieve klasse van Rotterdam 1970-2000.

Roel Dijkstra

pag. 16

Hendrik Vis

pag. 145


Uitgeverij 010. (2007) Els Noorlander Delta Psychiatrisch Centrum

pag. 101

Hoofdgebouw Maasoord Onbekend

pag. 99


Huisarts

Fotoverantwoording | 151

pag. 129

Huisbezoek

pag. 102

pag. 71

pag. 139

pag. 71

Dick Pettinga Jan Christiaanse

pag. 40

pag. 5

pag. 68

pag. 121

pag. 44

pag. 123

Martin Mallon

Muhamed met bal

Nora Storm

Onno de Zwart

Pauluskerk

pag. 74

Pauluskerk bouwput

pag. 140

pag. 112, 118

Paul van Heugten

pag. 28

Rotterdamse haven, Europoort

Rotterdamse Marathon

Skatepark Westblaak

pag. 142

Snelweg

pag. 19

Soa

pag. 143

Sport en beweging op school

schutblad

Thérèse Willems

pag. 27

Vaccinatie

Wietplanten

pag. 86

Wilhelmina

pag. 57

Willy de Haes

pag. 135

Zestienhoven Nee

pag. 17

Collectie Gemeentearchief Rotterdam pag. 51

Zomercarnaval

pag. 50

Hannah Anthonysz pag. 74, 75

Zomercarnaval

pag. 115

Jan van der Ploeg pag. 130

Irene Hoekstra-Borsch pag. 108

pag. 12


Mladen Pikulic pag. 110, 111

Wereldhaven

Pieter van der Meer


pag. 8

Roel Dijkstra

Roel Dijkstra pag. 91

Wednesday Night Skate

Mladen Pikulic

Ben Wind



Rotterdamse bruggen*

pag. 30

Joop Reyngoud

Roel Dijkstra

Collectie Gemeentearchief Rotterdam

Irene Hoekstra-Borsch Kinderen

Markt

pag. 67

satellietfoto van NASA

Willem de Hoog

Irene Hoekstra-Borsch Keileweg

pag. 24

Roel Dijkstra

Irene Hoekstra-Borsch Joop Huisman

Mario Bakker

Rotterdam Airport

Watertaxi Jan van der Ploeg

Thijs Houdijk

Carel van Hees

Irene Hoekstra-Borsch Johan Mackenbach

pag. 76


Gemeente Rotterdam Johan Henderson

Marianne vd Anker

pag. 94

Roel Dijkstra

Jan van der Ploeg

Irene Hoekstra-Borsch Jantine Kriens

pag. 81

Michelle Muus


Ingang Humanitas

Marianne Donker

Popfestival Kralingen Collectie Gemeentearchief Rotterdam


Irene Hoekstra-Borsch Ingang GGD

pag. 43


Rick Keus Ingang EMC

Mannen in witte pakken Jan Groot

Mladen Pikulic

Zuiderparkposter

pag. 23

Collectie Gemeentearchief Rotterdam pag. 35



Vincent Jaddoe

pag. 116

* Materiaal gebruikt onder GNU/GFDL-licentie

Piet Smaal De GGD heeft haar uiterste best gedaan om deze fotoverantwoording

Maassluis - Nieuwe waterweg* M.Minderhoud 2005

pag. 29

Perron Nul Roel Dijkstra

pag. 63

Verloskundige Mladen Pikulic

pag. 119

zo volledig mogelijk te maken. Mocht u desondanks op- of aanmerkingen hebben, neem dan contact met ons op.


Dankwoord | 153


Dankwoord | 155

Mr. Hendrik Vis. Gezond in de stad. Hoofdstukken en kopstukken in de volksgezondheid van Rotterdam ( )

Recommend Documents