DE MEDISCHIE STAD Clustervorming in de zorgsectov in Rotterdam
A.M. Groen Postdoctorale opleiding Vastgoedkunde jaargang 1998 - 2000 begeleider: R. Crassee Rotterdam, augustus 2000
.
1 INLEIDING
...................................................................................................................................................... 2
3. GROOTSTEDELIJKE PROBLEMATIEK EN CLUSTERVORMING .................................................... 7
INLEIDING ................................................................................................................................................... 7 3.2. GROOTSTEDELIJKE PROBLEMATIEK ......................................................................................................... 7 Bedrijvigheid en werkgelegenheid ......................................................... . . . ............................................ 7 Relatie tussen woningmarkt en stedelijke economie ................................................................................... 9 ............................................................................................. IO Depositie van en in de Randstad .............. . . ......................................................................................... Grootstedelijke voordelen ................... . . .... . IO 3.3. CLUSTERVORMING .................................................................................................................................. 1 1 Netwerken ................................................................................................................................................... 12 Positief effect voor werk en inkomen .................. . .................................................................................. 12 Comparatief voordeel: innovatie............................................................................................................. 12 Beleid ............................................................................................................................................................ I3
.3.1.
......................................................................................................................... 3.4. PRAKTIJKVOORBEELDEN
14
Twente .......................................................................................................................................................... I4 Silicon Valley................................................................................................................................................ 14 3.5. CONCLUSIES ............................................................................................................................................. 15
.
4 ONTWIKKELINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG.............................................................................. 17 4.1. INLEIDING ................................................................................................................................................ 17 4.2. DE DIENSTENSECTOR................................................................................................................................ 17 4.3. DE ZORGSECTOR ...................................................................................................................................... 18 4.4. TRENDS ...................................................................................................................................................
19
Mondialisering van de economie en vrije marktwerking ........................................................................... 19 Technologische ontwikkelingen ........ ...... ........................................................................................... 20 Individualisering van de samenleving ........................................................................................................ 20 ... ...................................... 21 Vergrijzing van de bevolking .................................................................... . . . . ................................................................................................................. 21 4.5. ORGANISATIEONTWIKKELING ................................................................. 21 Zorgketens en zorgnetwerken ............................................. . . Nelwerken van medisch technologische bedrijvigheid ............................................................................. 23 4.6. PRAKTI.JKVO0RBEELDEN ......................................................................................................................... 23 Vereni~deStaten ..................... . ................................................................................................................. 23 Leiden ......................................................................................................................................................... 24 ~ . ~ . C O N C L ~ I............................................................................................................................................. §IES 24
5. DE MEDISCHE STAD HOBOKEN ............................................................................................................25 5.1. INI.EIDING ................................................................................................................................................ 25 5.2. LOCATIE ................................................................................................................................................... 25 i~ . . ................................................................................................. 25 5.3. F t i ~ c r............................................. 5.4. R ~ C ~ ~ ~.. %TIE i ~ r....... r r i. . ........................................................................................................................... 26 Gemeenschcrppelijke visie............................................................................................................................. 28 ............................................................................. 5.5. EMCR: ..\ilNZE'I' TOT 1)E h1EDISC'I-IE SI'>iD N O B ~ K E N 28 Zorg ............................................................................................................................................................. 30 Onderwijs en opleiding ................................................................................................................................31 Onderzoek..................................................................................................................................................... 37 5.6. AhSVliL.LENDE A('TIVïïEl'I'I.:N1N DE RIEDISC'FIE !Tz\»HOBOKEN...................... . . ........................... 33 C'omnzerciële vooriieningen .........................................................................................................................33 Bedrijven ...................................................................................................................................................... 31 iln~ferrzorgcrunbiec/c.r.s................................................................................................................................. 35 Ohcrige activiteiten ...................................................................................................................................... 37 5.7. R ~ ~ I ~ L ~K-F~ÌN('.I'IONELE TELI.~ IN\'IIL.I.ING ................................................................................................. 37 6. CONCLUSIES ............................................................................................................................................... 39
1. INLEIDING
Het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR) staat een ingrijpende nieuwbouwoperatie te wachten. Het academisch-medisch compiex van ziekenhuis en medische facuireir (FGG, Facuireir Geneeskunde en Gezondheidszorg) van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR) betreft een programma van ca. 400.000 m2. Ter vergelijking: dit staat qua omvang gelijk met meer dan vijf maal het nieuwe hoofdkantoor van ABN AMRO aan de Zuidas in Amsterdam. Het gaat in Rotterdam om één van de grootste bouwprojecten in de komende jaren, het gaat om het grootste gebouw van Nederland. AZR en FGG, in de nabije toekomst gezamenlijk opererend onder de naam Erasmus academisch Medisch Centrum Rotterdam (EMCR), zijn gevestigd in het stadsdeel Hoboken, op een prominente locatie in de (binnen)stad. Het gaat hier om meer dan de bouw van een nieuw ziekenhuis; het gaat om de herontwikkeling van een compleet stadsdeel van ca. 27 ha. Op dit moment bestaat het Hobokencomplex uit een onsamenhangende verzameling gebouwen in uiteenlopende stijlen uit verschillende perioden. In de toekomst wordt het programma ondergebracht in een compacter bouwwerk, een flexibele huisvesting met zo kort mogelijke verbindingslijnen ten behoeve van een netwerkorganisatie. De compactere huisvesting (meer volume op een kleiner oppervlak) schept ruimte rond het gebouw, waardoor voorzien kan worden in toekomstige ruimtebehoefte voor uitbreiding en nieuwe ontwikkelingen. Er ontstaat in de nieuwe situatie aanzienlijke inbreidingsruimte in de stad, met een kaveloppervlakte van ca. 50.000m2, te bebouwen in grootstedelijke dichtheid. De nieuwbouw is gericht op optimale huisvesting van het ziekenhuis van de 2 1e eeuw, het ziekenhuis van morgen. Het ziekenhuis van morgen maakt onderdeel uit van een netwerk van zorginstellingen, van een zorgconcern. Dit zorgconcem zal een andere positie in de stad gaan innemen vanwege de veranderende functies van het bedrijf en vanwege de mogelijke uitstralingseffecten. De nieuwbouwoperatie van AZR en de ontwikkelingen in de medische sector bieden aanknopingspunten voor de ambities voor stedelijke ontwikkeling van Rotterdam. Met het oog op de grote verandering van het ziekenhuis als bedrijf en als gebouw moet Rotterdam zich beraden op de toekomstige positie van het academisch-medisch complex in de stad en de te volgen ruimtelijk-economische strategie. Daarbij is het de doelstelling dat de stad maximaal profijt trekt uit de ontwikkelingen op het Hobokencomplex. De gemeenschappelijke ambitie van Rotterdam en EMCR wordt gevonden in het bieden van randvoorwaarden voor het waarborgen van de toppositie van het medisch complex en een betere integratie van het complex in de stad. De opgave is om het academisch-medisch complex ruimtelijk en functioneel zo goed mogelijk in te bedden in de omliggende stad. In deze scriptie gaat het om de functionele inbedding, ofwel de programmatische invulling van Hoboken. Voor Hoboken wordt gedacht aan een thematische gebiedsontwikkelingrond het thema zorg en gezondheid, ofwel een medisch cluster. Een duidelijk herkenbaar themagebied in de stad moet leiden tot een 'academisch-medische stad in de stad' dat positieve effecten moet genereren voor de ontwikkeling van Rotterdam in sociaal, economisch en ruimtelijk opzicht. In het volgende hoofdstuk wordt het onderzoekskader behandeld met verantwoording, probleemstelling en onderzoeksopzet. In de daarop volgende hoofdstukken volgt de zoektocht naar de onderbouwing van de hypothese achter de medische stad. Achtereenvolgens komt het volgende aan de orde: grootstedelijke problematiek en clustervorming e ontwikkelingen in de gezondheidszorg de medische stad Hoboken Er wordt afgesloten met een laatste hoofdstuk 'conclusies'.
2. KADER 2.1. Verantwoording Rotterdam heeft flink wat voorzieningen met een functie voor de hele Zuidvleugel van de Randstad, waaronder voorzieshgei, gevestigd op Hobaken: het ûcademisch ziekeïkùis, de iiiedische fâcükeii win de Eïasms Universiteit en de HBO-opleidingen. De Rotterdamse ambitie om het centrum van de Zuidvleugel te worden brengt met zich mee dat het aanbod moet worden versterkt en uitgebreid. Omdat het stadscentrum goed bereikbaar is en nog voldoende ruimte heeft - en omdat een concentratie van voorzieningen voor een waardevolle spin-off zorgt - is het voor die nieuwe voorzieningen de eerst aangewezen locatie. Het centrum wordt aantrekkelijker door het grote aantal regionale en bovenregionale voorzieningen, die bovendien van elkaars bezoekers kunnen profiteren. Het versterken van de centrale positie van Rotterdam in de Zuidvleugel draagt bij aan de stedelijke economie. Dit betekent meer werkgelegenheid en meer koopkracht in de stad. porter' pleit ervoor de economische structuur als vertrekpunt te nemen bij de aanpak van de grotestadsproblemen als werkloosheid, onveiligheid en verpaupering. In Rotterdam wordt die economische structuur gekenmerkt door het complex van havens en industrieën. Hoewel deze sectoren nog altijd de economische motor zijn, loopt de directe werkgelegenheid er al jaren terug. De Rotterdamse economie moet dus worden vernieuwd en verbreed2. Porter adviseert zo mogelijk een strategie te ontwikkelen gericht op bedrijfstakken die de differentiatie bevorderen. Volgens hem hangt het economische succes samen met zowel de specialisatie van een met elkaar verbonden groep van ondernemingen als met de interne differentiatie van de economische structuur. Ook de centrale boodschap van de bekende Amerikaanse stadseconome Jane Jacobs is gericht op het bevorderen van differentiatie in zowel stedenbouwkundige en sociale zin als in economische zin. Zij ziet economische groei als het gevolg van differentiatie en toename van complexiteit, die steeds weer cumulatief tot vernieuwingen en veranderingen leidt.
De economie in Rotterdam en regio groeit; de afgelopen jaren is meer aangesloten op de landelijke ontwikkeling. Het is echter nog te vroeg om te spreken van een structurele versterking. De werkloosheid is nog steeds te hoog en de economische structuur is nog te eenzijdig. Het zwaartepunt in de regionale economie is onbetwist de haven bij een afñemende directe werkgelegenheid. De werkgelegenheid groeit veeleer in de stad en op de 'droge' bedrijfsterreinen. Met name sectoren als de zakelijke dienstverlening, telecommunicatie, audiovisuele sector, recycling, grafische industrie en media hebben de afgelopen jaren voor meer werk gezorgd. Ook de toeristisch-recreatieve sector doet het goed. Het dienstenaandeel neemt toe, maar is kleiner dan in andere grotere steden. De werkgelegenheidsgroei komt vooral voor rekening van bestaande bedrijven en in veel mindere mate van starters (de groei van het ondernemerschap blijft wat achter) of bedrijven die van elders komen. De trek is eerder vanuit de stad naar de regio en vanuit deze regio, Zuidvleugel en Randstad, naar Gelderland en Brabant. Ruimtegebrek en toenemende congestie zijn verklaringen voor het vertrek van transport en distributiebedrijven, groothandel en zakelijke dienstverleners. De stad loopt tegen haar Qsieke grenzen aan; consequentie daarvan zal moeten zijn dat des te sterker wordt ingezet op de diensteneconomie3. Economisch is Rotterdam bezig om te schakelen. De economische kracht moet immers niet alleen worden ontleend aan de haven, maar meer aan de gedifferentieerde grootstedelijke diensteneconomie. Een bredere en meer diverse economische structuur is de doelstelling waaraan continu wordt gewerkt en waarin in het kader van het Grote Steden Beleid (GSB) een versnelling zal worden aangebracht. Een beleid van versnelling in het veranderingsproces van werkstad naar werk- en woonstad en van industriestad naar industrie- en dienstenstad; van eenvormigheid naar variatie4. Onder het motto 'Sterke Stad' streeft het gemeentebestuur naar een gezonde stedelijke economie en een duurzame en attractieve stad. Voor de binnenstad, waar het plangebied Hoboken deel van uitmaakt, wordt de vernieuwingsopgave gekenmerkt door 'Het maken van méér stad en het verder ontwikkelen van wonen, werken en recreëren in een hoge dichtheid. Trefwoorden zijn: gebieden transformeren, gekwalificeerd concentreren, functies vervlechten en groei ac~ommoderen'~. De binnenstad van Rotterdam kan voordeel halen uit de volgende trends en daarmee de relatieve concurrentiepositie ten opzichte van andere centra verbeteren6: 0 Er is sprake van een toenemende, zij het specifieke belangstelling om in de stad te (blijven) wonen; 0 Bezoekers zijn bereid van grotere afstand naar de binnenstad te komen, mits die inspanning gecompenseerd wordt door een grotere aantrekkelijkheid en de mogelijkheid de verblijfsduur op een aangename manier te verlengen;
e
e
Ofschoon in andere steden de grootschaligheid de binnensteden straks zal hebben verlaten, kan in Rotterdam de combinatie van groot- en kleinschaligheid in principe geaccommodeerd worden. Hiermee kan Rotterdam een specifieke eigen signatuur en profiel ontwikkelen; Als 'ervaringsconsumptie'in de toekomst een dominante activiteit van bezoekers wordt moet men -4-2 1:1 L--.l --1 -::- ?l :--1 --~ ~ G U ~ I I J N I G ;Li U ai L'JII ULIIGIISIGS KUIUIGI~v I i u t x g ä ~ Zei . paiet aan mogeiijke ervaringen in ae binnenstau kan drastisch uitbreiden; Het verzorgingsgebied van de binnenstad kan verder groeien op basis van schaalvergroting, specialisatie en kwaliteitsverhoging. Het ontwikkelen van een concept van multimobiliteit moet dit ondersteunen; Het belang en de mogelijkheden van de binnenstad als modem productiemilieu nemen toe. De categorie mensen en bedrijven die op basis van nabijheid en fisieke uitwisseling willen experimenteren en kunnen floreren, zal toenemen. Hiervan kan een belangrijke nieuwe economische impuls voor de stad uitgaan. 2-
e c
De deelgebieden van de binnenstad hebben elk een eigen identiteit die hen een unieke plek binnen het geheel geven. De opgave is de onderscheidende kenmerken van het gebied te versterken, ofwel het benadrukken van de grote verscheidenheid aan sferen, beelden en voorzieningen. Het gaat om het vergroten van contrasten en keuzemogelijkheden in vestiging- en verblijfsmilieus. De (gewenste) relatie tussen de gebieden is een complementaire; ze voegen waarden toe aan elkaar en versterken de binnenstad als geheel. Ofwel: eenheid door onderscheid. Dit impliceert onder andere grote aandacht voor verbindingen tussen gebieden, maar ook voor het verdelingsbeleid ten aanzien van functies en voorzieningen en voor samenhangende visualisatie van het geheel door promotie en marketing. Aldus ontstaat een aantrekkelijk, veelzijdig, samenhangend totaal7. Na het na-oorlogse wederopbouwbeleid vormt een beleid van thematisering en clustervorming de stap naar een complete, gedifferentieerde en daardoor aantrekkelijke binnenstad. Clusters moeten de binnenstad in programmatisch opzicht naar een hoger functioneel niveau brengen: meer keuzemogelijkheden, meer verblijfskwaliteit, meer bezoekers. Clusters concentreren bestaande en nieuwe voorzieningen en vormen zodoende een samenspel van thematiek, identiteit, sfeer en programmering. Grote trekkers ondersteunen de minder krachtige elementen: door de synergie wordt het geheel meer dan de som der delen. Met de clustervorming wordt ingezet op het realiseren van nieuwe specifieke vestigingsmileus voor kantoren, bedrijvigheid en voorzieningen en het versterken en doorontwikkelen van bestaande, bijzondere vestigingsmilieus. Dit ter vergroting van de attractiviteit van de binnenstad en om kansrijke economische sectoren en functies te kunnen accommoderen en stimuleren. Er wordt een actief acquisitiebeleid gevoerd en meer specifiek ondersteunt de gemeente marktpartijen bij plannen voor verdichting en modemisering van gebouwen. Hierbij worden de selling points van Rotterdam zo goed mogelijk benut: de ligging langs de rivier, het imago van de haven, de komst van de Hoge Snelheidslijn,en de relatief goede autobereikbaarheid. 2.2. Probleemstelling De herontwikkeling van het stadsdeel Hoboken, met als aanleiding de nieuwbouw van het academisch-medisch complex, biedt naar verwachting kansrijke perspectieven in het licht van beleid en ambities van Rotterdam zoals hiervoor behandeld: het betreft een binnenstedelijke ontwikkeling; e er is sprake van verdichting en modernisering van gebouwen; e er ontstaat niimte voor nieuwe ontwikkelingen; e de voorzieningen zijn van locale, regionale en bovenregionale betekenis; e het betreft een kansrijke en groeiende sector die kan bijdragen aan versterking van de stedelijke economie; e EMCR richt zich mede op de grotestadsproblematiek; e het medisch complex geeft reeds een goede aanzet tot thematisering (gezondheidszorg) en clustervorming (ziekenhuis, opleidings- en kennisinstituut).
In deze scriptie wordt onderzocht wat de mogelijke perspectieven zijn van de uitwerking van het beleid van thematisering en clustervorming in de vorm van de academisch-medische stad Hoboken. Doelstelling van het onderzoek is meer inzicht te verkrijgen in relaties tussen ontwikkelingen in de zorgsector en stedelijke ontwikkeling. De probleemstelling of centrale vraag van dit onderzoek luidt als volgt: "Welke onderbouwing kan worden geleverd voor het ontwikkelingsconcept van de medische stad Hoboken als motor voor de stedelijke vernieuwing van Rotterdam?" De hypothese hierbij is dat het doorzetten van de thematisering en clustervorming zelfiersterkende synergetische effecten zal hebben. De thematisering maakt onderdeel uit van het clusterbegrip; onder clustervorming wordt
verstaan het geografisch concentreren van met elkaar verbonden bedrijven en instellingen in een bepaalde sector. De sector is in dit geval het thema: de gezondheidszorg. Bij het begrip 'medische stad' wordt gedacht aan stedelijke functies die op enigerwijs verband houden met de gezondheidszorg in het algemeen en de ontwikkeling van het EMCR tot 'ziekenhuis van morgen' in het bijzonder. Het gaat om een stad, dat wil zeggen een vervlechting van uiteenlopende functies in grote dichtheid. De kern van de stad is het complex van EMCR. Rond deze kern is ruimte voor de thematische gebiedsontwikkeling waarbij kansen en mogelijkheden van EMCR worden benut. In ieder geval moet eventuele groei en spin-off van EMCR in de toekomst hier worden geaccommodeerd. Bij de invulling van de medische stad met aan de gezondheidszorg gerelateerde activiteiten is het van belang te onderzoeken of er synergetische voordelen aan de orde zijn. Deze voordelen kunnen versterkende effecten betreffen voor de functies onderling maar ook tussen de medische stad en de omgeving. Voor een 'Sterke Stad' met een gezonde stedelijke economie moet dan met name worden gedacht aan het binden van meer koopkracht aan de stad, meer werkgelegenheid, geschikte ruimte aanbieden voor bedrijven, voorzieningen en kantoren, en een goede leefomgeving. Het begrip economie wordt ruim opgevat. Het gaat hierbij om de samenhang tussen dimensies van grootstedelijke ontwikkeling: sociaal, economisch en fysiek. De ontwikkeling van de medische stad is gestoeld op het principe van 'wederzijds profijt': goed voor de stad en goed voor het medisch complex. Per saldo moet het leiden tot verlichting van de grootstedelijke problematiek en verbetering van de stedelijke economie, resulterend in meer welvaart voor de stad en haar inwoners.
Groot\tedelijke problematiek
cGrote S t t d ~ nBeleid
-
- werk & scholin
ontwikktliiigipotentit s
Agglorncr'itit-tffect
ilohoktii
hleilis~hclu\ter
Synergetische effecten
/ =I
Benutten kansen & niogelr lkhedeii EMCR
1
De volgende deelvragen zijn afgeleid van de centrale vraag: I . Wat zijn relevante aspecten van clustervonning voor stedelijke ontwikkeling? 2. Wat zijn relevante ontwikkelingen in de gezondheidszorg voor stedelijke ontwikkeling en clustervorming? 3. Wat zijn de kansen en mogelijkheden t.a.v. ontwikkeling van EMCR als kiekenhuis van morgen'? 4. Van welke clustering van ge~ondheidszorggerelateerdefuncties in Hoboken kunnen synergetische effecten worden verwacht? 2.3. Onderzoeksopzet Voor de beantwoording van de probleemstelling en de deelvragen wordt gebruik gemaakt van literatuur- en bronnenonderzoek waaronder open interviews met stakeholders en deskundtgen. De inhoud van de rapportage volgt de volgorde van de deelvragen a grootstedelijke problematiek en effecten van clustervorming, b. consequenties van ontwikkelingen in de gezondheidszorg, c clustervorming in de medische sector vertal~ngnaar Rotterdam en Hoboken
Voor alle categorieën kan worden geput uit beschikbare literatuurbronnen. Literatuur uit categorie a zal inzicht geven in relevante aspecten van de grootstedelijke problematiek en een onderbouwing moeten leveren voor de positieve effecten van clustervorming. &Eel;Rhg t& c&gofie b geef: een Ü Z ~ C h ~ ûntw-e:hi?gen ül Ut. Litgrapdi~rer, ktenrisws gezondheidszorg in het algemeen en ontwikkelingen die relevant zijn voor stedelijke ontwikkeling en clustervorming in het bijzonder. Voor categorie c worden schriftelijke bronnen geraadpleegd en interviews afgenomen om een beeld te krijgen van de potenties van EMCR en de mogelijke invulling van de medische stad Hoboken. Het ontwikkelingsconceptwordt beoordeeld op positieve effecten voor stedelijke ontwikkeling. Het betreft in wezen een kwalitatief onderzoek gericht op visie- en conceptontwikkeling,een onderzoek met een verkennend karakter. Te rubriceren als ontwerpend of probleemgestuurd onderzoek: verwerven van kennis over de werkelijkheid in termen van wenselijkheden, mogelijkheden en waarschijnlijkhedens.Het gaat hier om de eerste en tweede stap van het proces van vastgoedontwikkeling zoals beschreven in het achtstappen model van vastgoedontwikkeling van het Urban Land 1nstitute9(zie bijlage). De eerste stap is het genereren van een idee, de tweede stap is de verfijning en nadere uitwerking van het idee voor een specifieke locatie. Marketing en marktonderzoek worden bij alle stappen van het vastgoedontwikkelingsproces strategisch ingezet. Bij de eerste stap gaat het om de beantwoording van 'basic questions' met behulp van technieken voor idee-ontwikkeling zoals brainstormen of de Delphimethode. Bij de tweede stap is sprake van een grove haalbaarheidsstudie door analyse van de markt en de locatie. Marktonderzoek ten behoeve van conceptontwikkeling bevat een grote informele en niet-systematische component bestaande uit ervaring, observatie, lezen, conversatie en interdisciplinaire analyse. Een succesvol ontwikkelingsconcept vindt zijn oorsprong veelal in een combinatie van systematisch en nietsystematisch onderzoek, in een optimalisatie van ratio en intuïtie. De open interviews met stakeholders en deskundigen moeten meer specifieke informatie opleveren over de wenselijke invulling van het concept medische stad in Hoboken voor zover geen geschreven bronnen beschikbaar zijn. In de bijlage is een overzicht opgenomen van de geïnterviewde personen en een aandachtspuntenlijst. Belangrijk bij de keuze van de geuiterviewde personen is ook hun reputatie als 'changeagent', mensen met visie en daadkracht om nieuwe ontwikkelingen te stimuleren. De selectie vond plaats aan de hand van voorgesprekken met personen die een groot relatienetwerk in de sector hebben. Een eerste 'ideeronde' werd georganiseerd in een begeleidende werkgroep van AZR, FGG en gemeente. Hier werd een inventarisatie gemaakt van mogelijke scenario's, van sterkten, zwakten, kansen en bedreigingen en een inventarisatie van sleutelfiguren. zal de verkregen informatie van de geïnterviewden worden gecombineerd tot een Volgens de ~el~himethode'' integrale toekomstvisie op de medische stad Hoboken. De rapportage hierover zal worden teruggekoppeld naar stakeholders en deskundigen en worden aangepast tot een ontwerp van het ontwikkelingsconcept waar consensus over bestaat. In de terugkoppelingsfase zal t.z.t. ook een expertmeeting in groepsverband worden gehouden.
3. GROOTSTEDELI
PROBLEMATIEK EN CLUSTERVORNIING
3.1. Inleiding In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op grootstedelijke problematiek en clustervorming. De volgende paragraaf gaat in op de prub!emen urn de g û t e stad cii in het bijzonder de ieiaîies Lussen siecieiijke economie en arbeidsmarkt en woningmarkt. Vanwege de specifieke uiting van de problematiek op het niveau van de Randstad en Rotterdams streven naar een belangrijke positie in de zuidvleugel wordt hier apart op ingegaan. De grote stad kent ook specifieke agglomeratievoordelen; met dit ondenverp wordt de verbinding gelegd naar paragraaf 3.3, waar de clustervorming aan de orde komt. Met clustervorming worden agglomeratieeffecten in economische zin nagestreefd, positieve effecten op werk en inkomen. De actoren in de cluster staan niet in een hiërarchische verhouding maar bevinden zich in een netwerk van wederzijdse afhankelijkheid, de wijze waarop de hedendaagse kenniseconomie is georganiseerd. Een cluster is een geografisch geconcentreerd netwerk en schept door nabijheid en agglomeratievoordelen gunstige condities voor een innovatief milieu, wat extra werk en inkomen genereert. Het laatste onderwerp van paragraaf 3.3 betreft enkele aanwijzingen en een beschrijving van het publieke clusterbeleid. Tot slot worden kort twee praktijkvoorbeelden van clustervorming en synergie behandeld: Universiteit Twente en Silicon Valley. Er wordt afgesloten met een paragraaf conclusies. 3.2. Grootstedelijke problematiek Als reactie op het ontstaan van achterstandswijken in de grote stad is er in Nederland sinds enkele jaren het zgn. Grotestedenbeleid (GSB). Het GSB wil de oplossing van de maatschappelijke problemen dichterbij brengen door het ontwikkelen en uitbouwen van economische potentie op stads- en wijkniveau. Bewoners worden gestimuleerd om actief te zijn in de wijk en bedrijven worden gestimuleerd om in de wijk werkgelegenheid te scheppen. Het GSB kiest voor integratie en samenwerking. Integratie van instrumenten uit verschillende beleidsterreinen en samenwerking tussen overheden, maar ook tussen de publieke en de private sector. Het bedrijfsleven wordt nadrukkelijk betrokken bij de beleidsontwikkeling en -uitvoering.
De probleemaccurnulaties in de grote steden laten zich in het kort samenvatten in termen als selectieve migratie, overloop, suburbanisatie, aanwezigheid van een goedkoop woningbestand, immigratie van allochtonen, eenzijdige sociale woningbouw in de grote steden, ontstaan van meer en kleinere huishoudens, hoge arbeidsparticipatiegraad in steden, herstructurering en herlocatie van bedrijven, relatieve afname van arbeid binnen ondernemingen e.d. Met name de ruimtelijke en de sociale segregatie rondom de steden hebben ertoe bijgedragen dat welzijn en maatschappelijke lasten in grootstedelijke gebieden ongelijk zijn verdeeld. Welzijn is een subjectief begrip waaraan ieder individu een eigen invulling geeft. Een duidelijk referentiekader kan worden gevonden in de economische wetenschappen. Hierbij wordt vooral gekeken naar aspecten als inkomen en werkgelegenheid. Het kenobject van de economisch georiënteerde studies is samen te vatten als 'economic welfare', ofwel welvaart. Vanuit de sociaal-wetenschappelijkedisciplines wordt ook gekeken naar alle andere zaken die bijdragen aan kwaliteit van leven, dit kan worden gevat onder de noemer 'social welfare'. De optelsom van economic en social welfare is 'social well-being', ofwel welzijn. Over het algemeen is men het er wel over eens dat aspecten die vallen onder de noemer economic welfare een duidelijk positieve invloed hebben op social welfare aspecten. Welvaart wordt dus beschouwd als een essentieel onderdeel van welzijn. Daarmee hangen regionale verschillen in (groei van) welvaart samen met regionale verschillen in economische groei. Inkomen en werkloosheid zijn de meest gebruikte indicatoren voor het meten van welvaart". Bedrijvigheid en werkgelegenheid De werkloosheid in de grote steden is aanzienlijk hoger dan het landelijke gemiddelde doordat de harde kern van langdurig werklozen, met een sterke oververtegenwoordigingvan ongeschoolden, allochtonen en ouderen, zich hier grotendeels bevindt. Er is sprake van een stedelijke arbeidsmarktparadox: weliswaar komen er banen bij, maar de werkloosheid blijft of groeit zelfs. Alleen voor hooggeschoolden wordt werk geschapen. De nieuwe hoogwaardige banen worden vooral door suburbanisanten ingenomen. Het probleem is niet dat er te weinig laaggekwalificeerd werk is, maar dat werkgevers ook voor dit type banen personen met een hogere scholing vragen. Dit leidt tot verdringing van lagergeschoolden. Werkgelegenheidsgroei aan de bovenkant kan verdringing wegnemen12. De groei van hoogwaardige werkgelegenheid heeft, behalve voor de hooggekwalificeerdebanen zelf, ook gevolgen voor enerzijds de directe werkgelegenheid van laaggeschoolden en anderzijds voor diverse ondersteunende en toeleverende activiteiten waarin ook voor laaggeschoolden zich weer kansen voordoen. Er is
dus sprake van spin-off effecten. Meerdere onderzoeken wijzen op het verband tussen de groei van hoogwaardige activiteiten en afgeleide, meer laagwaardige bedrijvigheid13. Binnen de hoomwaardigekennisactiviteiten zijn ook lager geschoolden werkzaam. Van elke vijf banen in de hoogwaardige sector wordt er één door een laaggeschoolde vervuld. Meer hoogwaardige activiteiten betekent eei; goei in dc ~ a a nâaï g CÄiCïïìe diensten. Ook 'in deze ondersteunende activiteiten zijn weer tai van werkzaamheden aanwezig die lager gekwalificeerden behoeven (schoonmakers, catering). Het totaaleffect is dat door elke drie nieuwe plaatsen in de hoogwaardige en ondersteunende activiteiten een laaggekwalificeerde plek wordt gecreëerd. Als de verschillende ontwikkelingen samen worden genomen, blijkt de economische structuurverbetering in absolute zin vooral de hoogwaardige, maar in relatieve zin vooral de lagergekwalificeerdebanen te bevorderen. De economische structuurverbetering zet met name in op de verdere ontwikkeling van de hoogwaardige kennisindustrie en -diensten. De visie dat verbetering van de stedelijke economische structuur vooral ten goede komt aan hoogopgeleiden behoeft echter bijstelling. Daarmee komt de stedelijke arbeidsmarktparadox in een ander daglicht te staan. Gebleken is dat ook laaggeschoolden profiteren van de s.b-uctuurverbetering.In relatieve zin doen zij dat zelfs meer dan hooggeschoolden. Uit onderzoek van TNO inrol4 blijkt dat het uiteindelijke effect van een werkgelegenheidsimpulsvoor Den Haag in relatief sterke mate ten goede komt aan lager opgeleiden: 34% van de extra, door de impuls gegenereerde, arbeidsplaatsen voor inwoners van Den Haag komt terecht bij laag-opgeleiden terwijl slechts 25% van de gegenereerde banen tot die categorie behoort. De verklaring hiervoor luidt dat laagopgeleiden veel kleinere gemiddelde pendelafstanden kennen. Weglekeffecten zijn hoger naarmate het opleidingsniveau van de banen hoger is. Het gunstiger arbeidsmarktperspectiefdat voor lager geschoolde werkzoekenden wordt geschapen is voor de realisering daarvan volgens TNO mede aaiankelijk van flankerend beleid met betrekking tot een betere arbeidsmarktkwalificatievan deze werkzoekenden (training, scholing, startersbegeleiding). Tegelijkertijd uit de dynamiek op de arbeidsmarkt zich in een groeiend aantal vacatures waarvan een belangrijk deel moeilijk vervulbaar is. Voor een betere opvulling daarvan zou naar een betere aansluiting tussen onderwijs en arbeidsmarkt moeten worden gezocht. porter15 ziet het gebrek aan banen en bedrijven in de achterstandswijken als de belangrijkste oorzaak van de grootstedelijke problematiek. Gebrek aan werk houdt de armoede in stand, maar ook sociale problemen als drugsgebruik en criminaliteit. Deze situatie ontstaat volgens Porter met name door een verkeerde benadering van de problematiek door de organisaties die de situatie zouden kunnen veranderen. Deze benadering heeft namelijk vooral een sociale invalshoek en is gericht op de noden van het individu. Hulp aan achterstandgebieden in de stad bestaat vooral uit het verstrekken van uitkeringen en subsidies. Wellicht moet meer worden geïnvesteerd in 'bekwaamheid', meer in scholing gecombineerd met een actief en intensief plaatsingsbeleid in plaats van een uitkeringsbeleid met een betrekkelijk marginaal arbeidsvoorzieningenbeleid. Dus meer 'recht op scholing en werk' in plaats van 'recht op ink~rnen"~. De achterstandswijk wordt volgens Porter ook teveel als een aparte eenheid bekeken en niet in samenhang met de omringende stedelijke en regionale economie. Daardoor is er erg veel aandacht voor de ondersteuning van erg kleine bedrijfjes die volledig gericht zijn op dienstverlening aan de wijk en de buurt en te weinig op export van producten en diensten naar de wijdere omgeving (stuwende bedrijvigheid). Versterking van de lokale economie met publieke middelen heeft vaak alleen maar geleid tot marktverstoringen, die economische activiteit juist ondermijnen. Porter spreekt van het 'sociale model' of het 'oude' model dat er tot op heden niet in geslaagd is om échte, levensvatbare economische ontwikkeling in achterstandsgebieden op gang te brengen. Zonder 'echte', sterke kleine en grotere bedrijven en het werk dat ze scheppen, kunnen de problemen niet worden opgelost. Porter schrijft dat er tot nu toe vooral sprake is geweest van een herverdeling van welvaart, terwijl we veel meer toe moeten naar het creëren van welvaart. Porter zegt overigens niet dat sociale programma's helemaal niet meer nodig zullen zijn. Hij zegt alleen dat ze een economische strategie moeten gaan ondersteunen in plaats van ondermijnen. Een economische basis kan alleen gelegd worden zoals dat ook in de welvarende regio's is gegaan, namelijk via initiatieven die een winstoogmerk hebben en investeringen die een eigen belang nastreven en zijn gebaseerd op duidelijke concurrentievoordelen of lokale potenties. (Startende) bedrijven zullen in staat moeten zijn om de lokale markt te bedienen, maar ook om goederen en diensten te exporteren naar de omringende economie.
Relatie tussen woningmarkt en stedelijke economie Vooral in de Randstad is de aanbodzijde van de woningmarkt sterk bepalend voor wie waar woont en daarmee indirect op de ruimtelijke spreiding van de werkloosheid. Dit geldt vooral voor veel lagere inkomensgroepen en ten dele ook voor andere huishoudens met een zwakke positie op de woningmarkt, waaronder starters. Een combinatie van specifieke kenmerken van woonmilieus kan in belangrijke mate bepalend zijn voor de toekomstwaarde van stedelijke gebieden. Een gevarieerde samenstelling van de bevolking is van essentieel belang voor het behoud van de werkgelegenheid. Aangezien een belangrijk deel van de bestedingen van huishoudens in de stad neerslaat is het deel van de werkenden in de stad dat daar ook daadwerkelijk woont van groot belang als draagvlak voor de stedelijke voorzieningen. Degenen die in de stad werken, maar elders wonen geven een groot gedeelte van hun bestedingen niet meer uit nabij de plek waar ze werken. Dit wordt het koopkrachtlek genoemd. Het verankeren van koopkracht aan de (werk)stad kan dus een belangrijke pijler zijn bij het herstructureren van steden omdat hierdoor het (economische) draagvlak wordt vergroot17. Wanneer de werkgelegenheid niet goed aansluit bij het arbeidsaanbod in de stad, zullen bedrijven en instellingen werknemers van buiten de stad aantrekken. Wanneer deze hoogopgeleide werknemers niet in de stad kunnen wonen ontstaat inkomende pendel. Tevens zal dat deel van de beroepsbevolking dat geen passende arbeid in de stad kan vinden trachten arbeid te vinden buiten de grenzen van de stad. Doordat de mobiliteit van lager opgeleiden geringer is (zij pendelen over kleinere afstanden en de migratiegeneigdheid is geringer) verkleint de kans op arbeid, waarmee de kans op werkloosheid toeneemt. De arbeidsmarktparadox is dan een feit: door ruimtelijk selectieve sortering ontstaat een situatie waarbij hoger opgeleiden van buiten de stad in pendelen en dat lager opgeleiden in de stad minder passende arbeid kunnen vinden. Voor de laatste groep geldt dat juist de lokale arbeidsmarkt belangrijk is aangezien zij voor het belangrijkste deel op arbeid in de directe omgeving zijn aangewezen18. Nieuwbouwprojecten zullen minder toepasselijk zijn voor de lage inkomensgroepen, vooral omdat er meer woningen in de marktsector worden gebouwd. De positie van de kansarme huishoudens wordt daarom steeds meer afhankelijk van doorstroming, met name naar nog niet verbeterde delen van de stedelijke woningvoorraad. Dit impliceert vooralsnog een aanhoudend potentieel aanbod van minder gekwalificeerde arbeid op de stedelijke arbeidsmarkt en een voortduren van de discrepantie tussen werkgelegenheid (vooral gekwalificeerd werk) en werkloosheid (vooral van niet of laag gesch~olden)'~.
Uit onderzoek van TNO Inro in Den ~ a a g "blijkt dat een strategie van herstructurering, ofwel differentiatie van de woningvoorraad waardoor een aantrekkelijk woonmilieu en leefomgeving ontstaat voor middelhoge tot hoge inkomens, een belangrijke factor van economische betekenis kan zijn. Dit omdat herstructurering uiteindelijk zal leiden tot een arbeidsaanbod met een gemiddeld hoger opleidingsniveau en daarmee tevens zorgt voor een substantiële uitbreiding van de werkgelegenheid op de arbeidsmarkt voor laaggeschoolden. Als hoogopgeleide forensen zich weer in de stad vestigen komt een groot deel van de extra banen terecht in de sectoren handel en horeca, waarvan bekend is dat de kansen voor ongeschoolden om met succes een vacature te vervullen veel gunstiger liggen dan gemiddeld bij het bedrijfsleven of de overheid. Als terugkeer van de tweeverdieners en de hogere inkomens naar de grote stad gepaard gaat met meer vrije sector koopwoningen voor stad en regio, is de extra bouwproductie ook uitstekend voor de arbeidsmarktpositie van laaggeschoolden. De bouw is de sector met verreweg de hoogste proportie vacatures voor ongeschoolden (meer dan 35%121. Door middel van het sturen van de stedelijke bevolkingssamenstelling (huishoudenstypen)via het woningaanbod, is meer draagvlak voor het stedelijke voorzieningenniveau te behalen. Naast deze directe economische effecten van herstructurering, zoals extra consumptieve bestedingen en extra arbeidsplaatsen, is herstructurering van de woningmarkt tevens een belangrijke economische randvoorwaarde voor een stad om te worden gezien als aantrekkelijke vestigingsplaats voor kantoren, bedrijven en voorzieningen. Belangrijke vestigingsfactoren voor bedrijven zijn, naast factoren die direct van invloed zijn op het bedrijfsproces, zaken als omgevingskwaliteit, representativiteit van de locatie en de wensen van arbeidskrachten aan het woonklimaat. Uitstralingseffecten en imago spelen een belangrijke rol bij de aantrekkelijkheid van een gebied als vestigingsplaats22.Dit geldt voor zowel bedrijven als huishoudens. Het zijn de mensen in hogere functies die de vestigingsplaats van dynamische ondernemingen bepalen. Zij laten zich leiden door de kwaliteit van het wonen en van de stedelijke voorzieningen, maar ook door het subjectieve beeld (imago) dat zij van deze factoren hebben23.
De positie van en in de Randstad De Randstad is en blijft een concentratiepunt voor hoogwaardige bedrijvigheid en beroepsbevolking met een vrij gunstige concurrentiekracht. In toenemende mate lijkt zich een taakverdeling tussen de Randstad en de Intermediaire Zone (delen van Noord Brabant en Gelderland) te ontwikkelen met een accent op hoogwaardige dienstveriening in de Randstad en een accent op (meer ruimte vergende) industriële netwerken in de Intermediaire Zone. Er zijn vooral pendelstromen van landelijke naar stedelijke delen in de Randstad. Deze stromen zijn van veel grotere omvang dan de stromen tussen de Intermediaire Zone en de Randstad. De arbeidsmarktparadox geldt dus vooral binnen de Randstad en niet tussen de Randstad en het omliggende gebied, de Intermediaire Zone. De stedelijke delen van de Randstad zijn zowel concentratiepuntenvan (hoogwaardige) werkgelegenheid als van aanzienlijke werkloosheid. Een verschil tussen de Noordvleugel van de Randstad en de Zuidvleugel is hierbij dat het gemiddelde opleidingsniveau van de beroepsbevolking in de Noordvleugel aanzienlijk hoger is dan in de Zuidvleugel. In de Noordvleugel wordt de concurrentiekrachtin veel sterkere mate omgezet in gunstige ontwikkelingen op de arbeidsmarkt dan in de Zuidvleugel. Luxe suburbane gebieden zijn in de Noordvleugel in sterkere mate aanwezig dan in Zuid. Ook voor hogere inkomens met een stedelijke leefstijl is de Noordvleugel beter met Amsterdam als belangrijkste troef. Het grotere aantal aantrekkelijke woon- en leefmilieus is (naast de sterke vertegenwoordiging van hoogwaardige bedrijvigheid) een reden voor de, vergeleken met de Zuidvleugel, hoge kwaliteit van het arbeidsaanbod in de Noordvleugel. Dit zou een uitholling van het potentieel van de Zuidvleugel voor de vestiging van hoogwaardige bedrijvigheid in kunnen houden. De door de regering ingestelde Adviescommissie Zuidvleugel heeft geconstateerd dat de 'integrale stedelijke vernieuwing' van steden nodig is om te voorkomen dat de Zuidvleugel 'zich ontwikkelt tot zorgenkind van ~ e d e r l a n d 'Het ~ ~ .gaat dan zowel om verbetering van het bedrijfsmilieu als de daarmee samenhangende verbetering van de woonkwaliteit, waarin het beleid van Rotterdam past om door een gedifferentieerd woningaanbod meer inwoners met hogere inkomens aan te trekken.
Per saldo neemt de beroepsbevolking in de Randstad sneller toe dan de werkgelegenheid. In de Intermediaire Zone is de situatie omgekeerd. Er is vooral een versnelling in de groei te verwachten van de beroepsbevolking in de grootste steden. Hier dreigt het gevaar van een verdere toename van de werkloosheidsproblematiek, ondanks het feit dat de stedelijke agglomeraties veel hoogwaardige bedrijvigheid herbergen. De aanwezigheid van hoogwaardige woonmilieus is een belangrijke voorwaarde om hoogopgeleide beroepsbevolking aan de regio te 'binden'. Anders ontstaat het gevaar dat deze bevolking buiten de Randstad gaat wonen en dat op termijn de kennisintensieve bedrijvigheid de hoog opgeleide beroepsbevolking de Randstad uit zou kunnen volgen. Dan wordt het probleem voor de laag opgeleide beroepsbevolking in de Randstad vergroot omdat veel koopkracht (en dus werkgelegenheid in de verzorgende bedrijvigheid) en door de hoogwaardige bedrijvigheid gegenereerde indirecte werkgelegenheid (zoals in facilitaire diensten) zullen verdwijnen uit de Randstad. Vanwege de beperkte beschikbare ruimte in de grote steden moet er aandacht zijn voor nieuwe werkgelegenheid die weinig ruimte vergt en veel werk schept, zowel direct als indirect met uitstralingseffecten naar arbeidsintensieve diensten die een laag opleidingsniveau vergen. Het zwaartepunt moet liggen bij het in de stedelijke kernen accommoderen van veel arbeidsplaatsen per oppervlaktemaat genererende typen bedrijvigheid. Dit kan zowel gaan om kennisintensieve diensten (kantooractiviteiten)als om arbeidsintensieve diensten. Industrie en distributie-activiteiten(weinig arbeidsplaatsen per oppervlakte genererende activiteiten) dienen dan elders ingepast te worden zoals bij infrastructurele knopen of geconcentreerde locaties in suburbane delen van de stadsgewesten. Aldus kan in de Randstad een taakverdeling ontstaan waarin op twee ruimtelijke schaalniveaus sprake zal zijn van netwerken2'. Via kennisoverdracht, spin-offs en samenwerkingsverbandenkan hierbij worden geprofiteerd van de aanwezigheid in de Randstad van diverse grote high tech ondernemingen en gerenommeerde kennisinstituten (universiteiten, Grootstedelijke voordelen De ontwikkeling van het aantal inwoners vormt een belangrijke locatiefactor voor de toename van de werkgelegenheid. Dat geldt vooral voor verzorgende activiteiten. De ontwikkeling van het aantal arbeidsplaatsen in steden zal in de toekomst voor de meeste steden waarschijnlijk gunstiger zijn dan in het verleden (de grootste steden scoren echter wel beneden het nationaal gemiddelde). Oorzaken hiervan zijn de woningbouwprogramma's in diverse steden, waardoor een groter draagvlak voor locaal verzorgende dienstverlening ontstaat, en de samenstelling van de bedrijvigheid; de meeste steden kennen een sterke vertegenwoordiging van groeisectoren, van kantooractiviteiten in hoge dichtheden.
Er zijn niet alleen negatieve aspecten verbonden aan de grote stad. In de eerste plaats concentreert een belangrijk deel van de werkgelegenheid zich nog steeds in en rond de grote steden. In de tweede plaats zijn er binnen de werkgelegenheidsstructuurgrote verschuivingen waarneembaar in belangrijke groeisectoren: de meest spectaculaire werkgelegenheidsgroei lijkt zich voor te doen in zakelijke diensten, die vooral in de grote steden .zijn geconcentïeerd. iri de derde plaats zijn de steden in staar snei re reviraiiseren, denkend aan de revivai van grote steden als Boston, Chicago en New York waarvan eerder de neergang werd voorspeld. Tenslotte bieden grote steden een meerwaarde die kleinere stedelijke concentraties niet of in mindere mate kunnen opbrengenz7. Een bekend begrip in dit verband is agglomeratievoordeel of agglomeratie-effect: het verschijnsel dat een proces van zichzelf versterkende groei zal plaatsvinden als gevolg van synergie door schaal en nabijheidseffecten van veelsoortige activiteiten in stedelijke gebieden. In de stad zijn de arbeidsmarkt, de infrastructuur en de ondersteunende en toeleverende bedrijven goed ontwikkeld. Dit trekt nieuwe bedrijven en nieuwe mensen aan, waardoor de agglomeratievoordelen nog groter worden. Dit wordt versterkt door aanleg en verbetering van de infrastructuur en de groei van de welvaart in de stad. Een sneeuwbaleffect ontstaat. Hier tegenover staat overigens het begrip agglomeratienadelen: hierbij moet vooral gedacht worden aan zaken als slechtere bereikbaarheid door congestie, hoge grondprijzen en gebrek aan uitbreidingsmogelijkheden28. Bij agglomeratievoordelengaat het om differentiatie en schaalvoordelen die de verhoging van de productiviteit mogelijk maken. Uit steeds meer empirische studies komt naar voren dat grotere steden een hogere arbeidsproductiviteit tonen dan elders het geval is. Ook de culturele en educatieve variatie is er groter, waardoor de nieuwe economie, gericht op kennis, er beter kan gedijen. Gebleken is dat de hoogte van de productiviteit en de intensiteit van innovatie verband houden met relaties tussen bedrijven onderling en tussen bedrijven en de stedelijke instituties, zoals kennisinstitutenZ9. Productie en diffusie van kennis en informatie zijn in de hedendaagse economie belangrijke agglomeratievoordelen. De ruimtelijke concentratie van kennisintensieve activiteiten heeft onder meer te maken met de behoefte aan face-to-face contacten; kennisproductie en het toepassen van kennis vergt meestal frequente contacten. Dit kan niet worden vervangen door telecommunicatie; dit is pas belangrijk als het gaat om te codificeren kennis, waardoor er gestandaardiseerd kan worden en waarbij persoonlijke contacten minder doorslaggevend zijn. De attractiviteit van de agglomeratie wordt gevonden in de aanwezigheid van andere kenniswerkers en van faciliteiten, zoals bibliotheken, opleidingsinstellingen en ontmoetingsplaatsen, zoals sporten cultuurvoorzieningenen recepties. De moderne economie is meer aniankelijk van de dragers van kennis en informatie dan voorheen. De invulling van het begrip agglomeratievoordelenmoet dan ook worden geijkt aan de verwachte betekenis van de werk- en woonvoorkeuren van deze groep3'. De agglomeratievoordelenbestaan ook voor de 'rafelrand' van de stedelijke economie; juist voor dat deel van de economie is de moderne telecommunicatie niet echt een mogelijkheid om buiten de steden te floreren. Voor de bevordering van kleinschalige, met traditionele technologie werkende bedrijven , is veel te zeggen in steden met een sterke groei van etnische minderheden. Bestrijding van werkloosheid kent in die steden een nauwelijks effectiever middel dan het bevorderen van etnisch ondernemerschap3'.
3.3. Clustervorming In de ruimtelijk economische en economisch geografische wetenschap duiden locatietheorieën en regionale groeitheorieën de wederzijdse relatie tussen ruimte en economische activiteiten. Deze relatie is actor-specifiek en dynamisch in de tijd: de ideale locatie bestaat niet en de optimale locatie van vandaag behoeft niet de optimale locatie van morgen te zijn3'. Clustering komt voort uit het idee dat de som meer oplevert dan de afzonderlijke delen, dat er een meerwaarde ontstaat ofwel een synergie-effect. De basis van het clusteringproces is een positieve waardering van een bepaald gebied door meerdere vestigers ten opzichte van andere gebieden33. De economische elementen zijn in meer of mindere mate gebonden aan een bepaalde vestigingsplaats of worden tot vestigingsplaatsen aangetrokken, die het mogelijk maken dat hun functionele netwerkrelaties zo optimaal mogelijk fun~tioneren~~. Clustervorming is een economische benadering van agglomeratievoordelen. porter3' benadnikt in zijn clusterbegrip de voordelen van ruimtelijke nabijheid en de positieve invloed van locale verbanden of netwerken. In deze scriptie worden onder clusters verstaan geografische concentraties van met elkaar verbonden bedrijven en instellingen in een bepaalde sector. Uit een overzicht van studies naar clustervorming blijkt dat hiervoor vele definities in omloop zijn. In het clusterbegrip worden verschillende dimensies afwisselend gecombineerd36: 1. Geografisch: de ruimtelijke clustering van verschillende elementen in een productienetwerk of geheel van met elkaar verbonden netwerken; 2. Horizontaal: concurrentie én samenwerking in de breedte;
3. 4. 5. 6.
7.
Verticaal: een geheel van met elkaar verbonden productieketens (toeleverings- en uitbestedingsnetwerken), ook wel bedrijfskolomrnen genoemd; Lateraal: het betrekken van 'verwante' sectoren waarmee bepaalde vaardigheden worden gedeeld en die kunnen leiden tot synergieën of 'economies of scope'; T~,.I...I G ~ ~ U ~ U !,.,.:--L U ~ I D ~ . L +--L*L r :r ; ~ i ~ i u ! u ~als i~. ~ vc;i .i-iL ~uideïid :~klil~ïil î u ~ ~ e~ecîuren, ïi Relatie met de relevante kennisinfrastructuur (onderwijs- en onderzoeksinstellingen); De kwaliteit van het netwerk: relationale contracten waar iedereen beter van wordt; positieve filtering van innovatie. ,.-:-X.
-
Netwerken De vorming van netwerkstructuren binnen de economie lijkt een blijvend proces te zijn dat nog maar aan het begin staat. Het belang van netwerken is niet alleen van nationaal, maar ook van internationaal belang. Samenwerking binnen netwerken is een 'must' om het hoofd boven water te houden binnen niet alleen de nationale, maar ook de internationale concurrentieverhoudingen.In samenhang met de toenemende internationalisering van het bedrijfsleven zal ook de internationale samenwerking steeds meer van de grond komen37. porter3' heeft in zijn belangrijke standaardwerk 'The competitive advantage of nations' gewezen op de kracht van de clusterbenadering. Hij onderstreept het belang van regionale netwerken van toeleveren en uitbesteden, de aanwezigheid van sociale contacten in de sector, een sfeer van rivaliteit, gecombineerd met vormen van constructieve samenwerking op diverse terreinen, initiatieven op het vlak van de beroepsopleiding en de aanwezigheid van gespecialiseerde kennisinstituten. Volgens Porter kan concurrentievoordeel worden behaald als gevolg van de aanwezigheid van uitgebreide netwerken van sectoren, waar met elkaar verwante en elkaar ondersteunende bedrijfstakken elkaar vinden. Bedrijven gaan meer specialiseren om de risico's te reduceren en een kortere 'time to market' te kunnen realiseren. Het concurrentievermogen is steeds meer afhankelijk van het vermogen om nieuwe kennis en technologie toe te passen in producten en productieprocessen. Om succesvol te kunnen zijn in dit innovatieproces worden bedrijven steeds meer afhankelijk van strategische allianties met andere bedrijven en kennisinstituten die complementaire kennis en technologie hebben39.Het vermogen om deel te nemen in deze strategische productienetwerken en het vermogen om het productieproces flexibel te organiseren is bepalend voor de concurrentiepositie. De vraag is niet concurreren of samenwerken maar de vraag is op welke dimensies moet worden geconcurreerd en op welke dimensies moet worden samengewerkt. Positief effect voor werk en inkomen In zgn. impactstudies wordt de invloed van een economische activiteit op de regio van vestiging vastgesteld. Het betreft veelal studies waarbij het effect van de vestiging van een nieuwe activiteit (bv. winkelpassage, universiteit) dan wel inkrimping of opheffing van een bestaande activiteit (bv. zeehaven, luchthaven) op de regionale werkgelegenheid en het regionale inkomen met behulp van multipliermodellen wordt berekend. Uit onderzochte voorbeelden komt naar voren dat rondom de 'centrale activiteit' een groot aantal bedrijven gesitueerd zijn die daaraan hun bestaan ontlenen. Deze afhankelijkheidspositie is derhalve gebaseerd op een centrale vestigingsplaatsfactor van het productiemilieu. De oriëntatie of gebondenheid aan het productiemilieu gaat hier samen met functionele relaties. Het kan gaan om technische, economische, financiële, organisatorische en historische relaties die zowel verticaal (productiekolom), horizontaal (bedrijfsklasse), diagonaal als andersoortig van aard kunnen zijn4'. De 'formatie' van centrale activiteit en aanverwante bedrijven kan een belangrijke uitstraling hebben op de lokale, regionale en soms zelfs nationale economie. Samen leveren zij ten gevolge van het synergie-effect een verhoogde bijdrage aan de werkgelegenheid en economie van het vestigingsgebied. Vestiging van een bepaald type geclusterde economische activiteiten zal multipliereffecten sorteren wat betreft de vestiging van inwoners en verspreide economische activiteiten4'. Zo verschaften bijvoorbeeld de bedrijven gevestigd op Schiphol begin 1986 aan 32.000 personen (direct) werk, terwijl de bedrijvigheid die in zijn geheel in relatie staat met de nationale luchthaven direct en indirect aan 112.000 mensen een baan biedt, een multiplier van 3,5. Comparatief voordeel: innovatie Een veelvoorkomende gedachte is dat nabijheid in clusters een specifiek voordeel heeft voor het innovatieproces. In de economische geografie is de theorie opgesteld dat innovatie, nabijheid en agglomeratievoordelen positief aan elkaar gerelateerd zijn. In verband met agglomeratievoordelen en
technologische vernieuwing wordt vaak gerefereerd aan de broedplaats of het innovatieve milieu, waar synergieën leiden tot innovatie4*.In de economie wordt deze synergie aangeduid met positieve externe effecten. Nabijheid brengt positieve externe effecten teweeg, waardoor bedrijven informatie en kennis verkrijgen waarmee zij relatief meer innoveren. Innovatie is een interactief en sociaal proces dat het meest succesvol is in aan n a t . x , ~ ~mat b ;ntnnri;nrr ;ntarorit;c. n Ir---::--li--l-C v LUJDUI v i u p i ui aaiiuicuci U, uiciiorcii, h c ~ u i i 3c11+--l^--l--:rc~iuiuiug~~, UI~LU>ICI publieke organisaties als universiteiten die de kennisinfiastructuur leveren. Het niveau van innovatie neemt meer dan proportioneel toe met het aantal economische verbanden43. Uitwisseling van kennis en informatie werkt ook volgens Porter het best bij geografische concentratie van bedrijvigheid; de concentratie werkt tevens als een sterke magneet op getalenteerde'mensen en andere productiemiddelen. Vanwege het netwerk van relaties hebben spin-offs de neiging om in de buurt van het oorspronkelijke bedrijf te gaan zitten. Spin-offs ontstaan vaak uit aanverwante en ondersteunende bedrijven, uit universiteitslaboratoria of uit gespecialiseerde opleidingsinstituten4". De veronderstelling is dat nabijheid transactiekosten verlaagt en zodoende de uitwisseling van informatie, goederen en diensten goedkoper maakt. Het voordeel van nabijheid is niet eenduidig omdat bedrijven functioneren op een wereldwijde, nationale en regionale/locale schaal, wat als de 'global-local' paradox is aangeduid ofwel het voordeel van nabijheid in clusters in een internationaliserende wereld. Enerzijds internationaliseren bedrijven en verkrijgen afzetmarkten een globaal karakter, anderzijds is het bestaan van ruimtelijk geconcentreerde productiecomplexen duidelijk. Silicon Valley, een ruimtelijke concentratie van hoogwaardige bedrijven, was in de jaren tachtig een tot de verbeelding sprekend voorbeeld. Voor kennisintensieve productie kan vestiging in een stedelijk milieu een stimulans vormen voor het economisch functioneren, met name vanwege de grotere mogelijkheden tot kennisoverdracht en de aanwezigheid van hoogwaardige arbeidskrachten. ~ W L IIICICV*
WIR
I U ~ L L ~ I L ~ I I D I ~b U I L C I ~ UVLICI
h i n n o n .nnninrn
J
o-
nninL:nirlinrr<
rl:r\-n+--
r\-
Er is een relatie tussen technologie en economische groei, tussen innovatie en werkgelegenheid. Proces- en organisatie-innovatiestonen de hoogste groeicijfers, terwijl deze innovaties juist naar verwachting de arbeidsvraag verminderen. Product- en marktinnovaties hebben maar een gemiddelde groeiscore. Een combinatie van verschillende typen van innovatie heeft veel meer invloed op de arbeidsvraag dan een enkele innovatie. Met andere woorden: er zijn synergetische effecten als er een combinatie van verschillende typen innovaties is. Een combinatie van product- en procesinnovaties is de meest krachtige ~erk~ele~enheids~enerator~~. Een innovatie van hoog niveau (nieuw voor de wereld, voor Nederland) geeft het bedrijf de mogelijkheid een aanzienlijk comparatief voordeel te vestigen in vergelijking met concurrenten op wereld- of nationale schaal. Ook de omvang van het bedrijf is van belang voor de impact van een innovatie op de ontwikkeling van werkgelegenheid. Verder is er een ruimtelijke dimensie: in Nederland heeft de impact van innovatie op werkgelegenheid een bovengemiddelde groeiscore in de Randstad. Beleid De economische groei van steden is nauw verbonden met nieuwe technologieën of innovaties. Innovaties zijn geen toevallige ontwikkelingen maar sterk ahankelijk van het innoverend vermogen van ondernemingen: het Het scheppen van een innovatiegericht klimaat en het systematisch aanwenden van innovatiemechani~men~~. innoverend vermogen van bedrijven wordt mede beuivloed door lokale (regionale) omgevingsfactoren, het innovatiemilieu, en door nationaal en in toenemende mate internationaal beleid. Via het innovatiemilieukunnen steden greep krijgen op innovaties waardoor zij als 'motoren7 van economische ontwikkeling kunnen fungeren. Dit is in elk geval een hypothese geschraagd door verschillende case-studies in ~ u r o ~Uit a ~de~voorbeelden . van innovatiemilieuskunnen vier belangrijke ingrediënten voor welslagen worden gedestilleerd: het benutten van lokale potenties (te meten in termen van concurrentiekracht, vitaliteit, complexvorming, economisch-technologischevernieuwing, acquisitiemogelijkheden); het midden- en kleinbedrijf (starters, creëren werkgelegenheid, flexibiliteit, etc.); e een synergetisch netwerk van ondernemingen, kenniscentra en politieke instanties (bijvoorbeeld lokale samenwerkingsverbanden van bedrijven met universiteiten en R&D-instellingen); e de oriëntatie op de buitenwereld (met name velerlei vormen van internationale samenwerking). Op het niveau van de Rijksoverheid wordt via het industriebeleid op verschillende manieren geprobeerd bij te dragen aan versterking van de clusters van economische activiteit4'. Met name de ontwikkelingen van R&D inspanningen blijven in Europa achter bij die in de Verenigde Staten en Japan. In Nederland zijn R&D
inspanningen van bedrijven zelfs dramatisch verminderd. Met stimuleringsmaatregelenin de vorm van belastingvoordelen worden R&D activiteiten gestimuleerd. Verschaffing van risicokapitaal op marktconforme voorwaarden is met name toegankelijk voor bedrijven die hun betekenis mede ontlenen aan hun relaties met andere ondernemingen, kennisinstituten en onderwijsinstellingen. Samenwerkingsprojectenvan bedrijven ^-j^-l:--
^-
-*--
L^-I-::-.^-
I.^--:^:-^L:&-*..-
l_-l_T_--
---
l__-_
_-
^ ^ I i i i iL ili : i
..-..i . . l . _ . ^ l l .
T\.
U I I U G l l U l t ; Cl1 V411 UGUIlJVG11 IIIGL hGIUIISilISLILULCI1 I l G U U G l l GGll &ULGIG K a l l b U P L U G K G I l l l l l l ~V a l 1 b U D b l U l C . U C
samenwerking moet een bijdrage leveren aan de noodzakelijke vernieuwing van producten en productieprocessen. Clustervorming is een belangrijke doelstelling van het technologiebeleid. Het streven is erop gericht hoogwaardige activiteiten in te bedden in effectieve samenwerkingsverbanden,die het innovatieproces bevorderen. Kennisinstituten moeten zorgen voor de verankering van de hoogwaardige activiteiten en van de desbetreffende kennis in ons land. De marktgerichtheid van deze instituten zal daarvoor nog moeten toenemen omdat Nederland op het vlak van commercialisatie van wetenschappelijk onderzoek tekort schiet in vergelijking met andere ontwikkelde landen. Nederland is koploper als het gaat om fundamenteel onderzoek maar blijft achter bij de benutting ervan. Dit wordt nog versterkt doordat er vaak een scheiding is tussen het genereren en de overdracht van kennis4'. De 'innovatieve onderzoeksprogramma's' van het rijk hebben als doel de aansluiting van het universitaire onderzoek bij de kennisbehoeften van de bedrijven te vergroten. orte er^' benadrukt het belang van een goede invulling van de rol van de overheid. Vaak is regionaal beleid niet effectief omdat subsidies aan bedrijven worden verstrekt om zich ergens te vestigen waar ze eigenlijk niet willen zitten. Het overheidsbeleid moet uitgaan van de sterktes, door te bouwen op comparatieve voordelen van clusters. Clusters ontstaan meestal vanzelf maar kunnen daama in belangrijke mate worden gevoed en versterkt door het overheidsbeleid. In plaats van subsidies aan individuele bedrijven moet de overheid dan investeren in 'magneten' voor clusters zoals universiteiten, onderzoekslaboratoria, gespecialiseerde infrastructuur (databanken) en geschoolde arbeidspools. Het minsterie van Economische Zaken steunt het ondernemerschap van universitaire instellingen. Minister Jorritsma heeft voor het jaar 2000 en de volgende drie jaren in totaal een bedrag van 100 miljoen gulden beschikbaar gesteld om de levenswetenschappen als economisch cluster te versterken. Een kwart van het bedrag is beschikbaar voor onderzoekers die een eigen onderneming willen starten, de rest om een gunstiger ondernemingsklimaat te scheppen5'. 3.4. Praktijkvoorbeelden Twente Als eerste kennisinstituut in Nederland analyseerde de Universiteit Twente (UT) het verschijnsel dat studenten, afgestudeerden en medewerkers een eigen bedrijf starten. Deze spin-off bedrijven worden beoordeeld als een belangrijk mechanisme om de overdracht van universitaire kennis naar het bedrijfsleven te bevorderen. De UT profileert zich als een 'ondernemende universiteit' die het ondernemerschap bevordert en een bijdrage levert aan kennisoverdracht naar en innovatie bij kleine en middelgrote bedrijven. Het starterscircuit in en rond de UT, bestaande uit een organisch gegroeid netwerk van ondersteuningsfaciliteiten,heeft zich ontwikkeld tot een broedplaats voor nieuwe kennisintensieve bedrijven. Het aantal spin-off bedrijven bedraagt inmiddels 232, waarvan er 179 nog bestaan (cijfers 1994). Dit betekent een relatief laag faalpercentage van 23%. Deze bedrijven bieden gezamenlijk werk aan 900 personen en het verwachtte aantal arbeidsplaatsen voor 1996 bedroeg zo'n 1500. Uit de UT-ondernemingen zijn in 20% van de gevallen nieuwe bedrijven ontstaan. De UT speelt een belangrijke rol omdat 55% van de bedrijven geheel of gedeeltelijk op UT-kennis is gebaseerd. Uit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het concept 'ondernemende universiteit' werkt. Spin-off bedrijven hebben een brugfunctie voor de overdracht van kennis naar het bedrijfsleven. De technologisch georiënteerde ondernemers (bijna tweederde van de UT-bedrijven besteedt meer dan 10% van de jaaromzet aan R&D en valt daarmee onder de term 'hightech' volgens de OESO-norm) kunnen als innovatief worden aangemerkt: een kwart van de bedrijven realiseert meer dan 75% van de omzet met produkten en diensten die zijn gebaseerd op technieken die vijfjaar geleden nog niet werden toegepasts2.
Silicon Valley Silicon Valley in Noord Californië, het Walhalla van de IT, is een voorbeeld van een sterke agglomeratie door de noodzaak van het bundelen van kenniswerkers. Ontstaan en groei heeft Silicon Valley te danken aan een gedreven professor aan Stanford University, Frederick Terman, die zijn studenten stimuleerde en leningen
verstrekte om een bedrijf op te zetten. Op deze manier ontstond Hewlett Packard als eerste bedrijf van SV in een kleine garage in Palo Alto in de jaren 30. Hier was sprake van een wederzijds profijt van universiteit en bedrijven: de universiteit bedong winstdeling uit voortkomende patenten en de elektrotechnische bedrijven konden gebruik maken van laboratoriumfaciliteiten. Met name bij de sterke opkomst van de computer in de jaren 70 is de ~~&?4!!elin,?g WI ,?V eno.w. in de ïersnr!!ing gera& met d: ha!fge!eidersh&~sUie. De higl tecl, werkgelegenheid ontwikkelde zich van ca. 17.500 arbeidsplaatsen in 1959 tot 116.700 in 1975 en 267.500 in 1990. Het aantal bedrijven ontwikkelde zich van 109 in 1959 tot 83 1 in 1975 en 323 1 in 1990. Door het gerichte ontwikkelingsbeleidwas en is Stanford een ondernemende universiteit bij uitstek. In de jaren 50 werd Stanford Research Institute opgericht, specifiek voor toegepast onderzoek ten behoeve van bedrijven in de omgeving. Stanford ontwikkelde ook een apart opleidingsprogramma voor werknemers van de bedrijven, onder meer met behulp van een televisienetwerk waarmee de leergangen van Stanford konden worden gevolgd in bedrijfsinteme leslokalen. Hiermee werden sterke banden gesmeed tussen de universiteit, de bedrijven en de werknemers 1 ingenieurs. Stanford ontwikkelde tevens een gespecialiseerd bedrijvenpark op eigen grond, waarmee de basis werd gelegd voor een succesvol netwerk van bedrijven waarin iedereen elkaar kent en waar de meeste bedrijven spin-offs zijn van andere bedrijven. Een sneeuwbaleffect door zelfversterkende groei heeft inmiddels vele bedrijven van naam naar SV getrokken vanwege het unieke bedrijfsklimaat en kennis bij universiteit, bedrijven en werknemers. Kennis die door de mogelijkheid van makkelijke en frequente contacten goed kan verspreiden en gedijen. De aanwezigheid van soortgenoten met dezelfde achtergrond en de prettige informele omgang in het grote netwerk, in een goed klimaat waar men elkaar ontmoet in dezelfde restaurants, bars en partijen, oefenen grote aantrekkingskrachtuit op de jonge, dynamische en hoogopgeleide werknemers (en ondernemers en kapitaalverschaffers), en hebben een gemeenschap van kenniswerkers doen ontstaan die zich nauwer verbonden voelen aan Silicon Valley dan aan het bedrijf waar ze (op dat moment) voor werked3. 3.5. Conclusies De beschouwing over aspecten van de grootstedelijke problematiek en clustervorming leidt tot de volgende conclusies: m Welvaart is een essentieel onderdeel van welzijn. Regionale verschillen in welvaart hangen samen met regionale verschillen in economische groei. Inkomen en werkloosheid zijn de meest gebruikte indicatoren voor het meten van welvaart. e In de grote stad groeit de werkgelegenheid (hoogwaardige activiteiten) maar neemt tegelijkertijd de werkloosheid (laag- en ongeschoolden) toe. Deze arbeidsmarktparadox is van toepassing binnen de Randstad, niet tussen Randstad en Intermediaire Zone. e Binnen de Randstad heeft de Zuidvleugel aanmerkelijk kleinere concurrentiekracht dan de Noordvleugel. e Er is een verband tussen groei van hoogwaardige activiteiten en afgeleide, meer laagwaardige bedrijvigheid. In relatieve zin profiteren laaggeschoolden zelfs meer van hoogwaardige economische structuurverbetering. e Er is een relatie tussen de woningmarkt en de stedelijke economie. Meer 'inwonende' hoge inkomens in de stad vergroot het draagvlak voor stedelijke voorzieningen en kan leiden tot substantiële uitbreiding van werkgelegenheid voor laaggeschoolden. e Herstructurering van de woningmarkt leidt tot uitstralingseffecten en imagoverbetering en vergroot de aantrekkelijkheid als vestigingsplaats voor kantoren, bedrijven en voorzieningen. e Hoogwaardige woonmilieus moeten de hoogopgeleide beroepsbevolking aan de Randstad binden om te voorkomen dat op termijn de kennisintensieve bedrijvigheid deze beroepsbevolking de Randstad uit volgt. e Er is een versnelling in de groei te verwachten van de beroepsbevolking in de grootste steden maar ook de ontwikkeling van het aantal arbeidsplaatsen zal naar verwachting gunstiger verlopen, m.n. door de sterke vertegenwoordiging van groeisectoren. e De potentiële kracht van de grote stad ofwel het agglomeratievoordeel zit in de mogelijke synergie door schaal en nabijheidseffecten van veelsoortige activiteiten. Productie en diffusie van kennis en informatie zijn in de hedendaagse economie belangrijke agglomeratievoordelen. e Om de potenties van stedelijke gebieden te realiseren moet er aandacht zijn voor nieuwe werkgelegenheid die weinig ruimte vergt en veel werk schept, zowel direct als indirect met uitstralingseffecten naar arbeidsintensieve diensten die een laag opleidingsniveau vergen. e Goed scholingsbeleid met een actief en intensief plaatsingsbeleid is vereist voor een optimale arbeidsmarktkwalificatie van werkzoekenden.
e
e e e
e
e
a,
e
e
Clusters worden gekenmerkt door ruimtelijk geconcentreerde functionele netwerkrelaties tussen bedrijven en instellingen. Netwerkrelaties zijn een 'must' voor behoud van het concurrentie- en innovatievermogen van bedrijven. Er is sprake van aanzienlijke multipliereffecten van formaties van een centrale activiteit met aanverwante hedrijven door een verhoogde bijdrage mwerkge!egeiheid en economie h de omgering. Fysieke nabijheid in clusters maakt een betere stroom van kennis en informatie mogelijk en leidt tot positieve externe effecten, met name product- en procesinnovaties. Het grootstedelijk milieu is een 'broedplaats' voor kennisintensieve bedrijven vanwege de grotere mogelijkheden tot kennisoverdracht en de aanwezigheid van hoogwaardige arbeidskrachten. Er is een relatie tussen innovatie en werkgelegenheid. Voor combinaties van product- en procesinnovaties leveren veel extra werkgelegenheid op. Clustervorming geeft aanknopingspunten voor economisch stimuleringsbeleid. De overheid stimuleert samenwerking en kennisoverdracht. Subsidies kunnen het best worden gericht op 'magneten' voor clusters zoals kenniscentra en geschoolde arbeidspools. Clusters hebben aantrekkingskracht op getalenteerde arbeidskrachten en andere productiemiddelen. Spin-off bedrijven ontstaan uit clusters, vooral uit aanverwante en ondersteunende bedrijven en kennis- en opleidingscentra. De Universiteit Twente heeft door haar stimuleringsbeleid een belangrijke bijdrage geleverd aan het succes van spin-off bedrijven en daardoor extra banen gecreëerd. Kennisoverdracht wordt bevorderd naar een innovatief en hoogtechnisch bedrijfsleven. Silicon Valley heeft zich bewezen als cluster van kenniscentrum en bedrijven op gebied van elektrotechniek. De synergie tussen universiteit en bedrijfsleven heeft een zelfversterkende werking gehad en heeft geleid tot een uniek en innovatief bedrijfsmilieu voor kenniswerkers.
4. ONTWIKKELINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG 4.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op specifieke aspecten van de zorgsector: de activiteiten, de trends er, de ~ r g ~ i s a t o r i r c hoi,@+vLkte!ingri, e die van bkv!mg zijn VOO: de stedelijke economie en c!Us:e~~o~~~iiìti;. Omdat de werkgelegenheid in zorg en onderwijs onderdeel uitmaakt van de voor de stedelijke economie zo belangrijke dienstensector zal daar in de volgende paragraaf op worden ingegaan. Na een paragraaf met voorbeelden uit de praktijk wordt het hoofdstuk afgesloten met samenvattende conclusies.
4.2. De dienstensector Niet alleen de direct op materiële productie gerichte activiteiten (productie, met de daarbij ondersteunende producentendiensten), maar ook op niet-materiële welvaart (social welfare) gerichte activiteiten zoals de onderwijssector en de zorgsector kunnen worden ondergebracht in de economische productieketen. Dergelijke activiteiten kunnen ook worden gezien als investeringen in de geestelijke en lichamelijke gezondheid van mensen, en dus in human capital, hetgeen de totale productiviteit binnen een maatschappij ten goede komts4. De werkgelegenheid die samenhangt met materiële welvaart is veel minder snel gegroeid dan de werkgelegenheid die samenhangt met immateriële welvaart. Binnen de hoofdgroep materiële welvaart kunnen de dienstverlenende activiteiten het verlies aan werkgelegenheid in productie-activiteiten zelfs maar net compenseren. Deze trend hangt samen met technologische ontwikkelingen en met preferenties binnen de maatschappij. Arbeidsbesparende vernieuwing is in de dienstverlenende sector minder aan de orde en daarnaast zullen de toename van koopkracht en de afname van het aantal gewerkte arbeidsuren vooral worden omgezet in bestedingen in immateriële welvaart en in relatief mindere mate in materiële welvaart. Als algemeen principe geldt hierbij dat een maatschappij zich een toename van de immateriële welvaart (en de daarin werkzame personen) kan permitteren op het moment dat in de materiële welvaart op een efficiënte wijze door minder mensen kan worden voorzien55.
In de literatuur worden drie factoren genoemd die tot de werkgelegenheidsgroei in de dienstensector leiden, nl. de hogere inkomenselasticiteit voor diensten, de achterblijvende productiviteitsgroei en de externaliseringvan bedrijfshcties (uit bedrijven maar ook uit huishoudens, ook wel monetarisering genoemd) 56. noemt de factoren die in de Verenigde Staten leiden tot een grotere vraag naar diensten door huishoudens: meer welvaart; e verlangen naar een betere kwaliteit van leven; meer vrije tijd; verstedelijking (bv. vraag naar bewakingsdiensten); demografische veranderingen die leiden tot meer kinderen en meer ouderen; o sociaal-economische veranderingen zoals tweeverdieners; toename van 'buyer sophistication' dat leidt tot meer en bredere dienstenbehoefie; e technologische veranderingen die de kwaliteit van diensten opwaarderen of die leiden tot haalbaarheid van nieuwe diensten (bv. in de gezondheidszorg). Een toenemend deel van de stedelijke werkgelegenheid is dienstverlenend van aard. De sectoraal ongelijke ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit wordt beschouwd als elementair in de trage werkgelegenheidsgroeiin de industrie en de snelle groei daarvan in de dienstensector5'. Gemeten naar banen per sector was de grootste groei in de periode 1970 - 1995 en zijn ook de meeste banen in Nederland te vinden in de non-profit dienstensector (o.a. onderwijs en gezondheidszorg). Voor dit type activiteiten geldt dat automatisering slechts in zeer geringe mate mogelijk is en dat vooral (arbeidsintensieve) persoonlijke dienstverlening belangrijk is. De regionale spreiding van activiteiten die samenhangen met onderwijs hangt vooral samen met de locatie van universiteiten exdof clusters van hoger beroepsonderwijs. Het regionale patroon van activiteiten in de zorgsector komt in Nederland sterk verspreid voor en is ongeveer conform de spreiding van de bevolking. Regio's met een academisch ziekenhuis springen er uit5'. De economische betekenis van de gezondheidszorg is groot. Nederland herbergt zo'n 2250 instellingen en poliklinieken met 190.000 bedden, 20.000 praktijken en een groot aantal laboratoria. Het aandeel van de zorgsector in de totale werkgelegenheid was in 1993 meer dan 10%. De totale kosten van de gezondheidszorg bedroegen in 1993 ruim 57 miljard (9,5% van het BNP)~'.
In Nederland vallen de activiteiten die samenhangen met de kennis-infi-astructuur (onderwijs) en de zorgsector direct of indirect onder verantwoordelijkheid van de overheid. De ruimtelijke allocatie van die activiteiten is niet uitsluitend gebaseerd op economische criteria, maar hangt mede af van politieke beslissingen, die soms meer op basis van rechtvaardigheid dan op basis van doelmatigheid zijn genomen6'. 4.3. De zorgsector In het kader van deze scriptie worden activiteiten van de zorgsector beschouwd die verwant zijn aan de gezondheidszorg (naast maatschappelijke zorg en welzijnswerk) en dan met name de somatische zorg (naast geestelijke zorg). Met het oog op het academisch-medisch complex gaat het in dit verband behalve om 'cure' en 'care' ook om activiteiten verbonden met onderwijs, onderzoek en bedrijvigheid op het terrein van geneeskunde en gezondheidszorg. Ziekenhuizen vormen financieel een groot onderdeel van de curatieve somatische zorg; 18 miljard gulden wordt besteed aan de kosten van ziekenhuizen terwijl de overige instellingen (in de sectoren medische-, paramedischeen thuiszorg) samen ongeveer 10 miljard gulden behelzen6'. Binnen het ziekenhuis worden allerlei mogelijke handelingen uitgevoerd, door verschillende dienstverleners. In de loop van de tijd zijn ziekenhuizen steeds groter geworden en hebben ze een steeds grotere diversiteit aan specialismen binnengehaald. Het zijn daardoor multifunctionele complexe structuren geworden, die een grote stroom bezoekers en patiënten genereren.
Het ziekenhuis is een zelfstandige onderneming maar het functioneert anders dan bedrijven in de vrije markt omdat de overheid de gezondheidszorg als een collectieve voorziening opvat. Wet overheidsbeleid rondom de financiering en de daaraan verbonden regelgeving in de gezondheidszorg, blijkt vooral uit de zgn. 'compartimentering'. Dit is een indeling van de gezondheidszorg naar de financieringsgrondslagen. Het eerste compartiment omvat de noodzakelijke langdurige en individueel onbetaalbare (en onverzekerbare) zorg die via een collectieve solidariteitsheffing (AWBZ-premie) door de gemeenschap gedragen wordt. Hier moet gedacht worden aan de geestelijke gezondheidszorg en verpleeghuiszorg. Vaak wordt dit compartiment omschreven met de term care. Het tweede compartiment omvat de noodzakelijke kortdurende zorg die via particuliere en de werknemersverzekeringen (ziekenfonds) gedragen wordt en die georiënteerd is op de zorg door huisartsen en ziekenhuizen. Hier gaat het vooral om cure. Het derde compartiment omvat volgens de overheid de niet noodzakelijke zorg die via particuliere en aanvullende verzekeringen gefinancierd kan worden. In het eerste zorgcompartiment is sprake van centrale regelgeving op het gebied van financiering, organisatie en kwaliteit, teneinde de toegankelijkheid (financieel en feitelijk) voor iedereen te garanderen en schaarste te verdelen. Hier treedt de overheid vooral sturend op (staatsmodel). In het tweede zorgcompartiment is de regelgeving van de overheid meer kaderbepalend. Het kabinet ziet in het tweede financieringssegment een grotere rol weggelegd voor de verzekeraars en zorgaanbieders zelf (wederzijdse afhankelijkheid of netwerkmodel). In het derde compartiment is de rol van de overheid zeer beperkt (marktgereguleerd). Die beperkt zich tot regelgeving die de kwaliteit van zorg ~ a a r b o r g t ~ ~ . Bij elk compartiment hoort een ander soort sturing. De gezondheidszorg ontwikkelt zich in een richting waarin de drie sturingsprincipestegelijkertijd, naast elkaar bestaan. Het politieke primaat van de overheid wordt op een kleiner gebied groter (le compartiment) en op een groter wordend gebied kleiner (2e en 3e compartiment). Het ziekenhuis is zowel een 'taakorganisatie', die een onderdeel van het overheidsbeleid uitvoert, als een 'marktorganisatie' met een 'productiefunctie' die als een normale onderneming naar verlaging van de kosten streeft. In de praktijk kan dit tot problemen leiden, omdat men zo veel mogelijk wil voldoen aan de vraag naar hoogwaardige zorg, maar tegelijkertijd wil concurreren met andere voorzieningen, nieuwe producten ontwikkelen en het marktaandeel ~ e r g r o t e n ~ ~ . De opleiding tot officieel erkend arts vindt plaats aan de universiteit. Het academisch ziekenhuis heeft als belangrijke taak het leveren van lesmateriaal voor de wetenschap; het is de werkplaats van de hoogleraren en medische staf van de universiteit en fungeert als 'topklinisch' ziekenhuis met het beste van alles wat op medisch gebied te krijgen is. In Nederland zijn er in totaal 8 medische faculteiten met academische ziekenhuizen. Medisch onderwijs veronderstelt de beschikbaarheid van grote aantallen patiënten. De academische ziekenhuizen zijn ook de grootste ziekenhuizen, gekenmerkt door specialisatie en te~hnologie~~. Op het gebied van fundamenteel en toegepast onderzoek in de medische sector neemt Nederland in internationaal opzicht een vooraanstaande plaats in. Universiteiten, academische ziekenhuizen en private ondernemingen zijn hier actief. In 1993 werd in Nederland ruim 1 miljard gulden aan medisch-wetenschappelijk onderzoek uitgegeven. Gerelateerd aan de totale uitgaven aan gezondheidszorg bedragen de uitgaven aan onderzoek 2%66.Aan medische technologie werd 900 miljoen besteed. Belangrijke aandachtsgebieden in het
Nederlandse medische onderzoek zijn beeldtechnieken, biomaterialen, cellulaire gezondheidstechnologieen thui~zor~technolo~ie~~. Wereldwijd is de aandacht voor medisch-wetenschappelijk en medisch-technologisch onderzoek bijzonder groot en voorziet in een "&e trcl,n,o!ogische push en nieuwe pro&AmûgelijN'?edeii. Vûk de ;ïaag aas gezondheidszorg stijgt. Nederland heeft de potentie zich te ontwikkelen tot een aantrekkelijke kennisvestigingsplaats voor medisch-technologische bedrijven. Gezondheidszorg en medisch onderzoek staan internationaal gezien op een hoog peil. Medisch-technologische bedrijven zijn over het algemeen internationaal georiënteerd en investeren een aanzienlijk deel van hun omzet in onderzoek en ontwikkeling. De medischtechnologische industrie is een belangrijke motor voor de groei van de werkgelegenheid. In de periode 19911992 bedroeg de gemiddelde groei van de werkgelegenheid in deze sector maar liefst 9% per jaar6'. De binnenlandse consumptie van medisch-technologische producten bedroeg ongeveer 4,4 miljard (ca. 8% van de jaarlijkse uitgaven in de gezondheidszorg). Het grootste deel van de medisch-technologische producten wordt aangeschaft door de instellingen, met name ziekenhuizen (40%). De overige instellingen, laboratoria, praktijken en patiënt-specifieke artikelen, bestrijken ieder ongeveer 15%. Op de wereldmarkt neemt de Nederlandse medisch-technologische industrie een goede positie in. Belangrijke productgroepen in de export zijn ondermeer pacemakers (200 miljoen gulden export, 29% aandeel wereldmarkt), diagnose-apparatuur (200 miljoen gulden, 3% aandeel op wereldmarkt) en verpleegbehandelingsapparatuur(1 17 miljoen gulden, 6% aandeel op ~ereldmarkt)~'. 4.4. Trends De gezondheidszorg is sterk in beweging. In 1993 voerde Anderson Consultants een onderzoek uit onder 2752 ziekenhuismanagers in tien landen7'. Daaruit kwamen de volgende trends naar voren: e De ziekenhuiszorg wordt in toenemende mate privaat gefinancierd. o Burgers krijgen meer eigen verantwoordelijkheid. e Overheden willen naast kostenbeheersing vooral de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg garanderen. e Er is een verschuiving van de ziekenhuiszorg naar de eerstelijnszorg en de gemeenschapszorg. e De concurrentie tussen ziekenhuizen neemt toe. Tegenover een daling van het aantal klinische bedden staan de versterking van poliklinische functies, de decentralisatie van het management, de samenwerking tussen ziekenhuizen en de voortgaande specialisatie. e De verantwoordelijkheden van artsen (bijvoorbeeld in het management) worden groter. e Het belang van de Europese Unie neemt toe. o Ziekenhuizen profiteren steeds meer van de informatietechnologie.
Bovenstaande trends zijn ook in Nederland te onderkennen. Veranderingen in de zorgsector zullen van invloed zijn op de positie van het ziekenhuis als zorginstelling en op structuur en functioneren van het ziekenhuis als bedrijf. De zorgsector is een stabiele en gestaag groeiende markt in een sector met een grote dynamiek. Hieronder worden enkele trends nader belicht die relevant zijn voor deze groei en dynamiek.
Mondialisering van de economie en vrije marktwerking Mondialisering zal ertoe leiden dat internationale kwaliteitsrichtlijnen tot stand zullen komen, die de certificering en kwalificering van zowel apparatuur als behandelingen in de hand zullen werken. Toezicht op kwaliteit van de zorg zal daarmee een internationale zaak worden waar nationaal nog iets aan toegevoegd kan worden en door de vergroting van het afzetgebied zal mondialisering leiden tot prijsconcurrentie en prijsnivellering71. Zorgaanbieders worden steeds meer echte ondernemers; de eigen marktpositie is geen vanzelfsprekendheid meer maar moet worden verdedigd of verder ontwikkeld in aanwezigheid van andere aanbieders7*.Er ontstaan onderhandelingspositiestussen zorgaanbieders en verzekeraars. De prijsconcurrentie wordt bevorderd omdat prijzen onderhandelbaar zijn als gevolg van invoering van maximumprijzen en tarieven in plaats van vaste vergoedingen. In een recent plan van het ministerie VWS wordt de toegang van buitenlandse ziekenhuizen, verpleeghuizen en inrichtingen tot de Nederlandse markt geschetst. Verzekeraars moeten dan zelf kunnen bepalen welke zorg zij waar en onder welke voorwaarden gaan inkopen, zolang de verzekerden maar de hulp krijgen waar zij wettelijk recht op hebben. De huidige regel dat ziekenfondsen verplicht zijn contracten met alle erkende instellingen af te
sluiten is in strijd met de mededingingswet die vanaf 1januari 2003 van toepassing is op vrijwel alle onderdelen van de zorgsector73. Het vergunningenstelsel voor zorgaanbieders komt te vervallen waardoor de mogelijkheid ontstaat om naast differentiatie en marktvergroting te werken aan diversificatie van activiteiten. Het management van het zorgconcern mee? zich afvragen me? i?leLke activiteiten men zich wil bezig5û~denen of men Uit ûi; eigen Nacht wil doen of in samenwerking met derden. De zorgaanbieder moet een vermogenspositie opbouwen om het voortbestaan van de organisatie op langere termijn zeker te stellen. Banken zullen steeds meer eisen gaan stellen aan de kredietwaardigheid van de zorgaanbieders. Uit economische overwegingen komt een sterkere nadruk te liggen op de bedrijfsvoering van gezondheidszorginsteIlingen.
Technologische ontwikkelingen Technologische ontwikkelingen faciliteren de veranderingen in de zorg. Door de grotere mogelijkheden voor communicatie met behulp van nieuwe media is daadwerkelijk contact tussen hulpverlener en patiënt steeds minder nodig en kan worden volstaan met contact op afstand. Bovendien zullen lijfelijke interventies steeds minder hevig worden, waarmee de rol van de geneeskunde kennisintensiever en arbeidsextensieverkan worden. Tegelijkertijd kan deze verhouding zich voor verpleging en verzorging juist andersom ~ntwikkelen~~. Door de technologische innovatie kan behandeling en verzorging ook verantwoord thuis worden gerealiseerd. Steeds belangrijker wordt de logistieke planning van patiëntenstromen. Er zal hierbij gebruik worden gemaakt van elektronische medische dossiers om zo goed mogelijk patiëntvolgend te kunnen werken. De medische technologie komt steeds meer aan de gezondheidszorg van de eerste lijn, in de eerste plaats de huisarts, ten goede. Hoogwaardige technologische apparatuur wordt flexibeler, kleiner, draagbaarder en goedkoper. Hierdoor ontstaan mogelijkheden over te stappen naar medisch buurt- of wijkcentra, of (voor de medisch specialist) de praktijk aan huis in ere te herstellen. De computer- en cornmunicatierevolutie maakt teamwork mogelijk van specialisten die niet in hetzelfde gebouw werken7'. In het medische onderzoek krijgt de biotechnologie en met name de genetica een steeds belangrijker plaats. Belangrijke doorbraken voor nieuwe therapieën en medicijnen worden uit dit vakgebied verwacht. Met het in kaart brengen van het menselijk DNA krijgen onderzoekers meer zicht op het ontstaan van verschillende ziekten en zal de farmaceutische industrie talloze nieuwe medicijnen gaan ontwikkelen. Kennis over het erfelijk materiaal komt in steeds hoger tempo beschikbaar. Dit gaat gepaard met snelle ontwikkelingen in de informatica, de apparatenbouw en de materiaa~kunde~~. Individualisering van de samenleving De grootste invloed die uitgaat van de individualisering is de 'verconsumentering' van de zorg. Effecten hiervan zijn de vraag naar enerzijds meer vrijheid en zelfwerkzaamheid (zelfmedicatie) van de consument voorzover het de algemene gezondheidsvoorzieningen en verstrekkingen betreft en een betere informatievoorziening, en anderzijds meer maatwerk en adequater handelen waar het de specifieke zorgvraag betreft. Er wordt bovendien een grotere differentiatie in zorg- en serviceniveaus gevraagd77. Door de invoering van het cliëntgebonden budget worden cliënten in staat gesteld zelf die zorg in te kopen die zij adequaat achten. Dit betekent ook dat voorzieningen in mindere mate door professionals en ambtenaren worden vormgegeven en beheerd, maar in grotere mate door c l i ë n t g r ~ e ~ e n ~ ~ . Gezien de toenemende welvaart in Nederland zal de huidige tendens van medicalisering en verbreding van het ziektebegrip blijven toenemen. Het 'recht op geluk denken' roept ook na het jaar 2000 een grote zorgvraag op. Tendensen als individualisering, mondigheid en hooggespannen verwachtingen rond de dienstverlening, worden niet binnen afzienbare tijd omgebogen. Het ziekenhuis zal patiënten steeds meer als klanten moeten beschouwen, maar heeft tegelijkertijd de maatschappelijke opgave om de zorgvraag en een zorgaanbod dat medisch wetenschappelijk gezien zinvol is, bij elkaar te brengen. Er is een spanning tussen deze twee ontwikkelingen, tussen demand op basis van consumentisme en need op basis van de wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde79. Het is aardig de overeenkomst te zien tussen het recent geïntroduceerde begrip in de zorgsector 'de patiënt centraal' met 'putting the customer first', dat in de jaren 80 in het bedrijfsleven zelfs een cliché werd. De patiënt moet zo snel mogelijk en op de juiste plaats de behandeling en zorg krijgen die hij nodig heeft. Zorg op maat is het credo. De zorgorganisaties worden hiertoe steeds meer 'gekanteld' van een functiegerichte naar een procesgerichte organisatie. Hierbij staan de zorgprocessen van specifieke patiëntengroepen voorop. De bezoeker en de poliklinische patiënt gaan het ziekenhuis steeds meer gebruiken als winkelcentrum. Zij drinken even een kopje koffie en doen een boodschap, of gaan naar de kapper, de apotheek of de opticien. Andere mogelijke functies die in het ziekenhuis een plaats kunnen vinden zijn een fitnesscentrum, een preventie-
en rugtherapiecentrum, een bedrijvenpoli, een kruidenboetiek, een sauna en een modderbad. Zo is het ziekenhuis per definitie een afspiegeling van de maatschappij; de grens tussen winkelstraat en ziekenhuis vervaagt in de 'hea~thmall'~~. ~ f C r g , v ~ ~ ~& n g~,rniO~kizg De bevolking zal in Nederland toenemen en daarmee zal de vraag naar gezondheidszorg stijgen. Bovendien vertoont de bevolking een wijzigende samenstelling waardoor het percentage ouderen toeneemt. Ouderen hebben meer ziekten en afhijkingen en maken meer gebruik van voorzieningen. Er zullen dus meer beroepsbeoefenaren nodig zijn, maar ook meer locaties voor de hulpverlening. Daar komt bij dat mensen door de technische mogelijkheden langer leven, maar dat ze in dat langere leven wel meer chronische ziekten krijgen. Het is aangetoond dat gebreken en beperkingen gemiddeld rond het zestigste levensjaar komen en de geneeskunde is nog niet in staat die leeftijd omhoog te schuiven. Als wel de levensverwachting omhoog gaat, maar niet de leeftijd waarop beperkingen ontstaan, dan zijn ook in het wonen aanpassingen nodig om mensen buiten de institutionele voorzieningen te houden. Bovendien moet met vergaande maatregelen de thuiszorg worden versterkt en moet de technologie op het gebied van thuishulp verder worden ontwikkelds'. De ouderenzorg zal worden geconfronteerd met het feit dat in 20 15 zeventien procent van de Nederlandse bevolking ouder dan 65 jaar is. Bij ongewijzigd beleid zou het aantal plaatsen in de instellingen dan moeten stijgen van 180.000 naar 260.000. De overheid wil de bestaande intramurale capaciteit in verzorgingshuizen en verpleeghuizen echter handhaven. De groei van het aantal zorgbehoevende ouderen moet daarom worden opgevangen met beschermende ouderenhuisvesting met aanvullende zorgX2.Overigens is het ook de wens van de consument zelf om zolang mogelijk zelfstandig te wonen. Het vergrijzingsproces zal vooralsnog vooral leiden tot sterke toename van huishoudens in de leeftijdsklasse tot 75 jaar. Het grote cohort van de naoorlogse geboortegolf zal vanaf 2030 leiden tot een golf van 'dubbele vergrijzing', de groep vanaf 75 jaar. In eerste instantie ligt er een aanzienlijke opgave in het aanpassen van de bestaande woningvoornad voor de oudere bevolking. Woningcorporaties zullen steeds meer een rol spelen bij het aanbod van voor ouderen geschikte woonproducten en op termijn ook steeds meer woonzorgproducten aanbiedens3.Er komt meer behoefte aan zelfstandige, aangepaste huisvesting in de vorm van eenpersoons- en groepswoningen.
4.5. Organisatieontwikkeling Zorgketens en zorgnetwerken In het moderne zorgconcern zullen de functies van de traditioneel gescheiden zorginstellingen sterk worden geïntegreerd. De trend is integrale multidisciplinaire zorgverlening; naast horizontale samenwerking (tussen 'soortgenoten') is er in toenemende mate sprake van verticale ('transmurale') samenwerkingsverbandentussen bijvoorbeeld ziekenhuis, verpleeghuis, thuiszorg en huisartsen. In de Nederlandse gezondheidszorg is al enige tijd sprake van horizontale en verticale samenwerkingsverbanden van wisselende intensiteit, tot aan fusies toe. Vooral algemene ziekenhuizen hebben veel ervaring met horizontale fusies opgedaan. Maar recent zijn ook integratieprocessen van start gegaan in andere sectoren, zoals bij de zorgverzekeraars, de thuiszorg en de ouderenzorg. Het resultaat is een vergaande vorm van schaalvergroting binnen de verschillende sectoren. Er wordt gewerkt aan 'zorgketens', die opeenvolgende schakels in de verticale zorgkolom aaneensmeden met als doel het bereiken van een optimale continuïteit van het zorgprocesS4.De instellingen bieden gezamenlijk zorgproducten op het terrein van wonen, zorg en dienstverlening. De ontwikkeling van zorgketens staat niet op zichzelf. Het hangt samen met een aantal algemene ontwikkelingen aan de vraag- en aanbodzijde. Deze ontwikkelingen vormen een stimulans voor zorgaanbieders om met elkaar samen te werken in een zorgketenS5: * Instellingen krijgen steeds meer met complexe zorgvragen te maken als gevolg van de hogere eisen die worden gesteld (trends van vergrijzing, emancipatie, individualisering). Dit vraagt om een vergroting van kwaliteit van dienstverlening en daarmee een nauwe onderlinge samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders. Een goede continuïteit van het zorgproces wordt door patiënten 1 cliënten als zeer belangrijk ervaren; Door een bundeling van kennis en financiële middelen zullen zorgketens ten aanzien van technologische ontwikkelingen en ICT een voorsprong krijgen op kleinere spelers in de gezondheidszorg. Door ICT zal de patiëntenlogistiek voor de verschillende onderdelen van de zorgketen geïntegreerd h - e n worden;
e
e
e
r
Het rijksbeleid werkt zorgketens in de hand: zorgkantoren moeten een spilfunctie in de regio krijgen en zorg contracteren op grond van productie, kwaliteit en kosten. Als de contracteerplichtvervalt worden zorgaanbieders gestimuleerd om efficiënte en doelmatige zorg te leveren; In toenemende mate zijn het Regionale Indicatie Organen (RIO'S) die de zorgbehoefte van cliënten in de AVv'DuS uastste::eii. A:s geuûlg v m hei N O wôrdeii de dwarsverbanden in de zorg beter benut en gaat er een impuls uit voor meer regionale samenwerking. Door de modernisering van de curatieve zorg zullen ziekenhuizen steeds meer een topspecialistische 'hightech' voorziening zijn met kleinere verpleegafdelingen waar alleen nog hoogtechnische zorg wordt geboden. De overige zorg verschuift naar de huisarts, poliklinieken, dagbehandelcentra,thuiszorg, verpleeghuis en zorghotels. Als gevolg van de marktwerking en het feit dat door deregulering zorgverzekeraars risicodragend worden ten aanzien van de ziekenfondswet, zullen zij steeds meer belang hebben bij een doelmatige gezondheidszorg. Verwacht wordt dat een aantal zorgverzekeraars de ontwikkeling van zorgketens zal (blijven) stimuleren. De zorgketens moeten zich marktconform ontwikkelen en zullen te maken krijgen met meer concurrentie van andere zorgketens en een groot aantal 'niche-players' (o.a. privéklinieken) in de gezondheidszorg. Vanwege de toenemende markhverking is een bepaalde economy of scale noodzakelijk om continuïteit en innovatie te kunnen waarborgen.
Minister Borsts6voorziet dat er in de nabije toekomst 40 grote ziekenhuisorganisatiesresteren die alle zorg kunnen bieden. Ze worden omringd door 60 tot 80 regionaal gespreide 'satellieten' (medische wijk- en buurtcentra, diagnostische centra, buitenpoli's, dagziekenhuizen) waar de bevolking voor eenvoudige behandelingen terecht kan. Op dit moment wordt al meer dan 70% van de hulp in polikliniek of dagbehandeling gedaan en dit percentage neemt alleen maar toe. Door samenwerking van ziekenhuiszorg en thuiszorg en door technologische innovatie (telemonitoring) kan behandeling en verzorging ook steeds meer verantwoord thuis worden gerealiseerd onder supervisie van het zorgconcern. De krapte op de arbeidsmarkt kan een belemmering zijn voor zorgvernieuwing; er moet voldoende personeel beschikbaar zijn als steeds meer zorg in de thuissituatie wordt geleverd. Het zorgconcern kan bij schaarste aan verpleegkundig en verzorgend personeel echter voordelen bieden waardoor personeel beter kan worden aangetrokken en behouden. Zo kan door samenwerking onderling personeel worden uitgewisseld, kan er een gezamenlijk personeelsbeleid worden opgezet (o.a. wervingscampagnes en arbeidspools) en kunnen meer scholings- en loopbaanmogelijkheden worden geboden87. Met de formatie van zorgconcerns volgt de gezondheidszorg de trend in het bedrijfsleven, waar strategische samenwerkingsverbanden, fusies en overnames voor veel dynamiek zorgen. De dynamiek van de markt leidt ertoe dat het aanvullen en uitbreiden van de portfolio van ondernemingsactiviteiten een uiterst belangrijk aandachtsgebied is van een concernbestuur. Hierbij wordt in veel gevallen de verwachting uitgesproken dat partijen elkaar goed aanvullen; synergie (1+1=3) is het sleutelwoord van de overname of fusie. Concernvorming in de gezondheidszorg mag veelal een logische reactie zijn op omgevingsomstandigheden, hiermee is niet gezegd dat concerns ook effectieve organisatievormen zijn. Een alternatief dat ook in het bedrijfsleven steeds meer pleitbezorgers kent is de formatie van strategische netwerken. Bij een strategisch netwerk worden krachtige relaties gelegd tussen juridisch zelfstandige ondernemingen, die functioneren als hoofdaannemer en onderaannemers, maar die behoren tot dezelfde 'familie' en als zodanig met elkaar omgaan. De voordelen van het zelfstandig functioneren worden gecombineerd met de voordelen van intensieve samenwerking, zonder daarbij de inherente nadelen en risico's van concerns te ondervinden. Fusieperikelen en bureaucratisering worden vermeden en alle aandacht kan blijven uitgaan naar verbetering van primaire processen88. Door ~ o o n e k a m worden ~ ~ ~ verschillende belangen of motieven voor samenwerking binnen interorganisationele netwerken in de gezondheidszorg onderscheiden: e het zorgbelang: betere afstemming tussen vraag en aanbod, breder zorgpakket, zorginnovatie, continuïteit van zorg in de zorgketen, verbetering van kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening; e het organisatiebelang: veiligstelling van de cliënteninstroom, beheersing van de cliëntenuitstroom, schaalvoordelen en efficiency, operationele winstpunten en verbetering van de kwaliteit van personeel en management; het netwerkbelang: sterkere onderhandelingspositie,legitimering naar derden zoals overheid, financiers en samenleving, het hoofd bieden aan externe bedreigingen.
De formatie van netwerken is een voorwaarde voor zorgvernieuwing maar leidt ook tot snellere innovatie van de sector. Behalve productinnovatie gaat het hier vooral om procesinnovatie, ook wel aan te duiden als business process redesign. Complete processen worden opnieuw geordend vanuit het perspectief van de cliënt 1 patiënt. Dit leidt tot een herontwerp waarbij de bestaande instellings- en regelgevingskaders moeten worden losgelateng0.
Netwerken van medisch technologische bedrijvigheid Onder verwijzing naar de in paragraaf 3.3. genoemde noodzaak tot samenwerking van bedrijven in netwerken kan dit worden geïllustreerd voor de medisch-technologischebedrijvigheid. Nauwe samenwerking is hier nodig met onderzoekers, gebruikers, gespecialiseerde toeleveranciers en handels- en distributiekanalen. Door voortschrijdende internationalisering van markten verhoogt de concurrentie op de thuismarkt, waardoor in toenemende mate export noodzakelijk en mogelijk wordt. Het midden- en kleinbedrijf moet hiertoe nauw samenwerken met gevestigde handels- en distributiekanalen. Het multidisciplinaire karakter en de toenemende complexiteit van de medische technologie maakt het onwaarschijnlijk dat één bedrijf alle kennis en vaardigheden in huis heeft. Samenwerkingmet gebruikers, onderzoekers en gespecialiseerde toeleveranciers is daarom noodzakelijk. De snelheid waarmee innovaties eikaar opvolgen neemt toe en vereist snelle identificatie van kansen, korte ontwikkelingstrajectenen snelle marktintroducties. De kosten en risico's verbonden aan de ontwikkeling van nieuwe medische technologie zijn dermate hoog dat ook hierom samenwerking onontbeerlijk isg1. Met gebruikers (zorginstellingen) zal moeten worden samengewerkt om marktbehoeften te identificeren, het productontwerp te optimaliseren en protomen klinisch te evalueren. De afzet van de nulserie op de Nederlandse markt is van groot belang. De thuismarkt dient als referentiemarkt voor afzet van het product in het buitenland. Samenwerking met onderzoekers (kennisinstituten, universiteiten) is belangrijk voor het verkrijgen van toegang tot wetenschappelijke kennis en faciliteiten waarover het bedrijfsleven zelf niet beschikt, voor het uitbesteden van onderzoek en voor ondersteuning bij de verkoop (o.a. door wetenschappelijke publicaties). Voor een aantrekkelijke verblijfsplaats voor medisch-technologische bedrijven moet Nederland een klimaat van synergie scheppen waarin een hechte samenwerking tussen bedrijven onderling en tussen bedrijven, gezondheidszorg en onderzoek tot stand kan komeng2. 4.6. Praktijkvoorbeelden
Verenigde Staten In de Verenigde Staten heeft de medische sector sinds de Tweede Wereldoorlog een sterke groei doorgemaakt. In de medische sector zijn meer dan 8 miljoen arbeidsplaatsen. De gezondheidszorg draagt 12% bij aan het BNP en is de op twee na grootste economische sector van het land. Het succes van Amerika op medisch gebied is gelegen in het aantrekkelijk milieu voor fundamenteel en toegepast medisch onderzoek: goede wetenschappelijke inñ-astructuur, hoogwaardige vraagcondities en ondernemerschap. Aan het goede klimaat voor medische vernieuwing wordt in grote mate bijgedragen door de combinatie van medische universiteiten en ziekenhuizen in zogenaamde 'Academic Health Centers'. Een AHC bestaat tenminste uit een medische universiteit, een academisch ziekenhuis en enkele andere scholingsinstellingen. Op het terrein van het AHC zijn ook publieke en private onderzoeksinstituten gevestigd. Omdat veel AHC's zijn gelegen in de centra van Amerikaanse steden, hebben ze direct te maken gehad met het verval van de steden in de afgelopen decennia. Sinds het midden van de jaren 80 zoeken veel AHC's samenwerking met de besturen van de stadsdelen waarin zij gevestigd zijn. In samenwerking worden revitaliseringsprojecten opgezet, zoals woningrenovatie, opleidingsprogramma's en verbetering van de locale gezondheidszorg93. Het AHC Washington University Medical Center ( W M C ) bestaat uit zes instellingen en is het grootste medische complex in St. Louis. De instellingen liggen in elkaars nabijheid en werken samen op basis van bilaterale langlopende samenwerkingsovereenkomsten.De WUMC telt 1800 studenten, beschikt over 2560 bedden en behandelde in 1991 gemiddeld 1200 patiënten per dag. Er zijn in totaal 16.000 mensen werkzaam waarmee het de grootste particuliere werkgever van St. Louis is. Vanuit het WUMC zijn verschillende bedrijven ontstaan. De bijdrage van W M C aan de economie van St. Louis is voor 1991 berekend op 3,l miljard dollar. Dit bedrag bestaat uit de directe en indirecte effecten van de uitgaven van personeelsleden (886 miljoen dollar), belastingen (100 miljoen), inkomsten uit zorg en onderzoek (1 164 miljoen), bouwwerkzaamheden (554 miljoen) en bestedingen van bezoekers en patiënten (396 miljoen dollar). Het W M C creëert via de economische bijdrage extra werkgelegenheid van bijna 33.000 arbeidsplaatsen. Dit betekent een multiplierwerking van ongeveer twee94.
Leiden In Leiden wordt een ruimtelijk-economisch beleid gevoerd voor het beter benutten van de economische potenties rond het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Het beleid heeft geleid tot de inrichting van een Academisch Bedrijvencentrum en een Biosciencepark als vestigingsplaats voor bedrijven op het gebied van de medische teciinoiogie en biotec'nnoiogie. net Âcademiscn Bedrijvencentrum heefi een broecipiaatsfunctie voor startende bedrijven die zich bezighouden met farmaceutisch, biotechnologisch en scheikundig onderzoek. In veel gevallen gaat het om spin-offs van de universiteit, die nieuwe toepassingen ontwikkelen en commercialiseren. De doelgroep voor het Biosciencepark bestaat in de eerste plaats uit bedrijven die doorgroeien vanuit het Academisch Bedrijvencentrum. Bij de ontwikkeling en invulling van de bedrijvenparken wordt door de gemeente en de universiteit nauw samengewerkt. Uitdrukkelijk is rekening gehouden met het ruimte bieden aan spin-offs en reserveringsruimte voor deze bedrijven in geval van groei. Via een locatie-doorschuifsysteem(van Academisch Bedrijvencentrum naar Biosciencepark) kunnen de spin-offs van de universiteit voor Leiden behouden blijven. Tot nu toe zijn ca. 1000 nieuwe arbeidsplaatsen gecreëerd door de bedrijven die zijn gevestigd in de bedrijvenparken. 4.7.Conclusies In het licht van de probleemstelling van deze scriptie kan dit hoofdstuk met de volgende conclusies worden afgesloten: e Voor de werkgelegenheid is de arbeidsintensieve non-profitdienstensector,waar onderwijs en gezondheidszorg deel van uitmaken, van groot belang en groeiend. e In de nationale economie zijn de concentraties in de sector onderwijs vooral te vinden bij universiteiten en in de sector gezondheidszorg bij academische ziekenhuizeiì. e Toename van koopkracht en de afname van het aantal gewerkte arbeidsuren worden vooral omgezet in bestedingen in immateriële welvaart, gericht op betere kwaliteit van leven. e In de zorgsector spelen de ziekenhuizen financieel en organisatorisch een dominante rol. De grootste ziekenhuizen zijn de academische ziekenhuizen, gekenmerkt door specialisatie en technologie. e De overheid heeft met financiering en regelgeving grote zeggenschap in de zorgsector maar laat steeds meer marktwerking toe. Dit betekent o.a. meer private financiering en meer concurrentie op prijs en kwaliteit. e Op het gebied van fundamenteel en toegepast onderzoek en de medisch-technologische industrie neemt Nederland in internationaal opzicht een goede positie in. 0 Zorgaanbieders vergroten hun markt en werken aan diversificatie van activiteiten. De bedrijfsvoering wordt belangrijker, niet in de laatste plaats om een vermogenspositie te kunnen opbouwen. e Technologische ontwikkelingen leiden ertoe dat de meest hoogwaardige curatieve werkgelegenheid kennisintensiever en arbeidsextensiever kan worden, maar dat dit andersom werkt voor banen in de verpleging en verzorging. e Belangrijke wetenschappelijke doorbraken leiden tot grote dynamiek in de hightech bedrijvigheid. e Individualisering leidt tot 'verconsumentering' van de zorg. Patiënten / cliënten worden klanten / consumenten die hoge eisen stellen aan de dienstverlening en het ziekenhuis meer gaan gebruiken als winkelcentrum of 'healthmall'. e De vergrijzing van de bevolking vraagt in toenemende mate om woonproducten en woonzorgproducten die geschikt zijn voor ouderen die zolang mogelijk zelfstandig blijven wonen. e Schaalvergroting in de zorgsector is nodig om continuïteit en innovatie te kunnen waarborgen. Dit leidt tot samenwerkingsverbandenof zorgketens die zich organiseren in zorgconcerns of strategische netwerken en die zich richten op integrale multidisciplinaire zorgverlening. e De zorgconcerns werken aan zorgvernieuwing ofwel verbetering van de primaire processen. Er is sprake van flinke product- en procesinnovaties. e In de Verenigde Staten is de gezondheidszorg een belangrijke groeisector en de op twee na grootste economische sector van het land. Academisch-medische complexen, Academic Health Centers, zijn belangrijke groeipolen en hebben betekenis voor de grootstedelijke problematiek. e Het ruimtelijk-economisch beleid rond het academisch-medisch complex in Leiden behoudt de spin-offs van de universiteit voor de stad en levert een belangrijke hoeveelheid nieuwe arbeidsplaatsen op.
5. DE MEDISCHE STAD HOBOKEN 5.1. Inleiding In dit hoofdstuk zullen de bevindingen uit de voorgaande hoofdstukken worden gewogen in de Rotterdamse . . : h . . . + : -
A,,
--A:-AL~
"+,,A
UAL,.lrn..
D L L U ~ L I G , UG L L I G U I D ~ L I G D L ~ UL I V U V A G I L .
E,,..-+..-l LGIDL
,.,...
i.--,.h..::..:--
L i a l GGIL U G D ~ I U I JVUL&
..,.-AA-
..--
l,.,.,.+:.,
--
G...,.+:-
W V L U G L L~ G & C V G L L v a 1 1 L u b a u G CLL L L U I ~ L I C ,
vervolgens een recapitulatie van de bevindingen met het oog op locatie en functie. In de daarop volgende paragrafen komen de mogelijkheden en potenties van EMCR en Hoboken aan de orde met een aanbeveling voor de ruimtelijk-functionele invulling van Hoboken als medisch cluster. 5.2. Locatie Hoboken, met als belangrijkste bestemming het academisch ziekenhuis en de medische faculteit, is gelegen in de binnenstad van Rotterdam en is, naast de Wilhelminapier, de oostelijke binnenstad en de omgeving van het Centraal Station, één van de vier binnenstedelijke gebieden met een aanzienlijk ontwikkelingspotentieel. Het stadsdeel wordt omgeven door een grote verscheidenheid aan gebieden, hetgeen karakteristiek is voor haar binnenstedelijke positie. Aan de oost- en zuidzijde ligt het ingebed in het parkengebied, dat deel uitmaakt van een stelsel van groene, recreatieve buitenruimten: Westersingel, Museumpark en Park aan de Maas. Aan de noordzijde ligt het Oude Westen, in de jaren 70 de eerste stadsvernieuwingswijk van Nederland. Aan de westzijde wordt Hoboken begrensd door de Coolhaven. Rond de Coolhaven en ten westen van de Parkhaven bevindt zich een gebied dat een sterke ontwikkelingsdynamiek kent, met een accent op woningbouw (o.a. Schiehaven-Mullerpier).De verscheidenheid aan omliggende binnenstedelijke programma's is aantrekkelijk, maar heeft ook als consequentie dat de mogelijkheden voor uitbreiding van het medisch complex, buiten haar grenzen, op korte termijn beperkt zijn. Mogelijkheden ontstaan vooral op langere termijn na vernieuwing van het complex, als ontwikkelingsruimte rondom ontstaat als gevolg van verdichting door compactere huisvesting (meer volume op minder oppervlak). Deze ontwikkelingszoneszijn te vinden langs de Westzeedijk en vooral langs de 's Gravendijkwal aan de westzijde van het complex. Aan de westzijde kan de ontwikkelingszone op termijn aansluiten op de nog te ontwikkelen zgn. Provisoriumlocatie aan de Coolhaven en daarmee de 's Gravendijkwal, nu een soort snelweg in de stad, transformeren tot een aantrekkelijk stuk stad dat tevens de connectie vormt tussen Coolhaven en medisch complex. In een maximale verstedelijkingsvariantis toevoeging van ca. 250.000m2 B V 0 denkbaar aan de westzijde.
In het stadsdeel Hoboken bevindt zich behalve het academisch-medisch complex het kantoorgebouw van het GAK, het Erasmiaans Gymnasium en een onderdeel van de HRO (Hogeschool Rotterdam). Ook aan de Coolhaven bevindt zich nog een gebouw van HRO, naast de nog te ontwikkelen Provisoriumlocatie. Hoboken heeft een totaal oppervlak van ca. 27 ha., waarvan 15 ha. in eigendom bij EMCR. Hoboken is zeer goed ontsloten. Per auto is het bereikbaar via de Maastunneltraverse en de Westzeedijk (onderdelen van de hoofdverzamelwegenstructuur van de stad). Daarnaast is er een goede ontsluiting door de metro (metrostation Dijkzigt, één van de stations aan de oost-west metrolijn, de lijn waaraan zich ook de hoofdvestiging van de Erasmus Universiteit bevindt), de tram (halte Westzeedijk met rechtstreekse verbinding naar Centraal Station) en de bus. De aansluiting op de infrastructuur-netwerken zal verder verbeterd worden, met name ten aanzien van de entrees van het medisch complex en de relatie tussen die entrees en de openbaar vervoerhaltes.
5.3. Functie Het Academisch Ziekenhuis Rotterdam ( M R ) bestaat uit 3 ziekenhuizen: het Dijkzigt Ziekenhuis en het Sophia Kinderziekenhuis, beiden gevestigd op het Hobokenterrein, en de Daniel den Hoedkliniek, gevestigd in Rotterdam-zuid. Aanleiding voor de nieuwbouwoperatie is de verplaatsing van Daniel naar het Hobokenterrein en de verouderde staat van het beddenhuis van Dijkzigt. Bij het nieuwbouwconcept speelt ook de integratie van M R met de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen(FGG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR), eveneens gehuisvest op het Hobokenterrein. AZR en FGG gaan samen op in het Erasmus universitair Medisch Centrum Rotterdam (EMCR). Hiermee ontstaat een toonaangevend academisch-medisch complex op terreinen van zorg, onderzoek, en onderwijs. De voorlopige missieomschrijving van het EMCR: 'het EMCR is een innoverend centrum voor hoogwaardige kennisontwikkeling, opleiding en zorg op het gebied van ziekte en gezondheid'. Binnen het EMCR is het profiel van het AZR te beschrijven als 'academisch topziekenhuis én academisch ziekenhuis in de grote stad'. Met deze laatste term wordt gedoeld op de ambitie om in EMCR-verband te komen
tot academisering van de specifieke problematiek (allochtonen, verslaafden, etc.) die de algemene ziekenhuisfunctie, gezien de ligging van het AZR in de binnenstad van Rotterdam, met zich meebrengt. De bij deze combinatie van academisch topziekenhuis en academisch ziekenhuis in de grote stad passende patiëntenstroom (over-al1 zorgmix van 65% topzorg en 35% algemeen specialistische zorg) is een voorwaarde h a + o A o ~ . . o ~ +.,a n , l l a n .,Om A - ..,-..,--n+..G.-,.+:,. ..,-.n.. A- CP-0- +-V U UG ~ 1 uu ~ ~ behûfie 1 1 vâiî OIIUCÏW~J:S, opleiding GII onderzoek. De patiënt vormt bij de hctionele ordening van het nieuwe ziekenhuis 'klant en referentiepunt', hetgeen leidt tot een meer proces- en themagerichte ordening van het primaire proces. Dit referentiepunt speelt bij de afweging van de vraag of voorzieningen centraal dan wel decentraal gepositioneerd zullen wordeng5.
.,,.,,,. VVV,
11bL U U b Y U - C
V ~ ~ ~ U L L WV I
~ UC L~ ' w ~ I L y ! a a L a L m L u ~ ~ '
Het complex is het grootste medisch complex in Nederland (ca. 1250 bedden) in aantallen opnames en poliklinische behandelingen, en behoort tot één van de grootsten in Europa. Er vinden jaarlijks 33.500 klinische opnames en 500.000 poliklinische bezoeken plaats. In het medisch bedrijf gaat het om ca. 10.000 werknemers. Op basis van de aantallen medewerkers, studenten en patiënten is de inschatting gemaakt dat ca. 12.500 personen per dag op het Hobokencomplex aanwezig zijn. Op jaarbasis zijn dit circa 4,6 miljoen personen. Het primaire verzorgingsgebied van de medische topinstellingen in Rotterdam is Zuidwest-Nederland (4 miljoen mensen). Voor de hooggespecialiseerde functies, zoals het Thoraxcentnun, klinische genetica, plastische chirurgie, oncologie en kindergeneeskunde, strekt het marktbereik zich uit tot heel Nederland en in enkele gevallen ook tot andere Europese landen. De Daniel den Hoedkliniek staat internationaal zeer goed aangeschreven, ondermeer vanwege de multidisciplinaire aanpak. Het Thoraxcentrum loopt in de wereld voorop in het vinden en uitwerken van innovaties op cardiovasculair gebied. Het Rotterdamse academisch-medische complex staat internationaal zeer goed bekend. Rondom Hoboken zijn de HBO-instellingen in de gezondheidszorg, het Oogziekenhuis en het revalidatiecentrum Rijndam gevestigd. Het Hobokencomplex vormt een substantieel onderdeel van de gezondheidssector in de regio die in directe zin zorgt voor 5 a 10% van de werkgelegenheid, na de haven de belangrijkste werkgever in de stad. 5.4. Recapitulatie In hoofdstuk 3 is de meerwaarde van clustervorming aan de orde geweest. Met de cluster wordt gestreefd naar een kritische massa die aantrekkingskracht uitoefent op nieuwe activiteiten; het is een som die meer oplevert dan de afzonderlijke delen. De formatie rond een centrale activiteit, in dit verband het medisch complex van EMCR, kan een verhoogde bijdrage leveren aan de werkgelegenheid en economie (multipliereffect). Toename van werkgelegenheid en inkomen zijn indicatoren voor meer welvaart en verbetering van de stedelijke economie. De positieve effecten van clustervorming gaan verder dan economische effecten in enge zin (werkgelegenheid, inkomen); het gaat hier om een ruime definitie van ruimtelijk-economisch effect waarbij ook zaken als maatschappelijke vooruitgang, efficiëntie 1 schaalvoordelen, innovatie, imago, levendigheid, attractiviteit en goede inbedding in de omliggende stad van belang zijn. Voordelen zijn in de zorgsector en in de sociale en ruimtelijke dimensie van de stad niet altijd uit te drukken in geld; genoemde voordelen zullen indirect en op langere termijn vaak wel degelijk ook financieel voordelig blijken.
De cluster maakt door zijn ruimtelijke concentratie het toenemend belang van netwerken zichtbaar. Uit het vierde hoofdstuk blijkt dat ook in de zorgsector de netwerkstructuren van toenemend belang zijn. Verschillende instellingen die voorheen zelfstandig opereerden gaan nauwer samenwerken of zelfs fuseren. In Rotterdam is EMCR een samenvoeging van de oorspronkelijk zelfstandige ziekenhuizen Dijkzigt, Daniel den Hoedkliniek en Sophia kinderziekenhuis met de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen(FGG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). EMCR kan worden gekenschetst als een ziekenhuis van de 21e eeuw met topklinische en algemeen specialistische functies en kerntaken op gebied van patiëntenzorg, onderwijs, opleiding en onderzoek. Belangrijk positief effect van de cluster is het innovatieve milieu als gevolg van betere verkrijgbaarheid van kennis en informatie door nabijheid. Innovatie heeft betekenis voor economische groei en werkgelegenheid. In de zorgsector zijn belangrijke proces- en productinnovaties aan de orde. Een kennisinstituut als EMCR is een belangrijke bron van innovatie en daarmee een belangrijke motor voor de cluster en de stedelijke economie. Het 'medisch bedrijf EMCR wordt gepositioneerd als hart en motor van een geografische clustering van activiteiten onder de gemeenschappelijke noemer van het thema gezondheidszorg, ofwel de medische stad Hoboken. De uitbreiding naar de medische stad betekent aanvullende faciliteiten op de terreinen zorg, onderzoek, onderwijs en opleiding plus functies als bedrijvigheid, wonen en voorzieningen. Een breed en gedifferentieerd scala aan programmaonderdelen vertoont een zekere analogie met de dichtheid en onderlinge nabijheid van
functies in de 'gewone' stad. De omvang van de hoeveelheid gebruikers van het complex (patiënten, bezoekers, personeel, studenten, wetenschappers) is enorm groot. Deze condities maken het medisch complex tot een stedelijk fenomeen en een specifieke vorm van stad: een medische stad, waar overigens de 24-uurs economie meer realiteit is dan in de meeste andere delen van de stad.
= groei
of verplaatsing activiteit
= ontstaan
van nieuwe activiteit
Op dit moment is de stedelijkheid nog maar in beperkte mate zichtbaar en merkbaar voor de stad waar het complex deel van uitmaakt. Een belangrijke opgave is daarom gelegen in het versterken en verbijzonderen van het stedelijk karakter van het complex. Hiermee wordt ingezet op een onderscheidend en bijzonder vestigingsmilieu voor bestaande en nieuwe activiteiten. Meer stedelijkheid, schaalvergroting, specialisatie en kwaliteitsverhoging op deze locatie in de binnenstad is een strategie die een extra impuls moet genereren in het kader van verlichting van de grootstedelijke problematiek. Met het oog op de samenhang van elementen in het hypothese-model in hoofdstuk 2 wordt gestreefd naar positieve effecten voor de Rotterdamse stedelijke economie door het benutten en uitbuiten van kansen en mogelijkheden van EMCR als combinatie van hoogwaardige medische voorzieningen in de formatie van de cluster van de medische stad Hoboken. De ontwikkelingspotenties van locatie en functie bieden mogelijkheden voor het grote steden beleid om het aantal arbeidsplaatsen en inkomen te laten groeien. In de formatie van de medische cluster zitten potenties van zelfversterkend effecten: De zorgsector is van grote betekenis voor de stedelijke werkgelegenheid door het grote aantal arbeidsintensieve non-profit diensten voor lager en middelbaar geschoolden. Daarnaast is er sprake van een technologisch en specialistisch kenniscentrum met hoogwaardige werkgelegenheid dat indirect ook weer laagwaardiger bedrijvigheid activeert. e De grote impact voor zowel laagwaardige als hoogwaardige activiteiten maakt dat de zorgsector de eerder geconstateerde arbeidsmarktparadox eerder afnvakt dan versterkt. De toename aan bestedingen in immateriële welvaart, o.a. door tendensen van vergrijzing en consumentering van gezondheidszorgvoorzieningen, biedt gunstige vooruitzichten. De activiteit is aantrekkelijk voor de grote stad doordat het relatief weinig ruimte vraagt en veel werk schept. e Andersom is de grote stad ook aantrekkelijk voor de activiteit door haar agglomeratievoordelen en broedplaatsfunctie voor kennisintensieve bedrijven (kennisoverdracht, hoogwaardige arbeidskrachten). Het medisch complex heeft een groot marktbereik. Het is daardoor in staat investeringen te doen in nieuwe technologie; door het aanwezig kennispotentieel is men ook in staat met de nieuwe technologie te werken. Het sterke groeipotentieel van de medische technologie en de toenemende complexiteit van onderzoek vragen om nauwe relaties tussen wetenschap en bedrijfsleven en tussen onderzoek en zorg. De medische cluster komt tegemoet aan de noodzaak van netwerkrelaties en schaalvergroting om continuïteit en innovaties te kunnen waarborgen en om een kritische massa te formeren met voldoende aantrekkingskracht op nieuwe (o.a. spin-off) en expanderende activiteiten.
o
o
Als belangrijke 'asset' van de Rotterdamse diensteneconomie is het medisch complex een goed middel om een bijdrage te leveren aan vernieuwing en verbreding van de stedelijke economie en de positie van de stad als centrum van de zuidvleugel te versterken. Er is een potentiële draagvlakversterking voor publieksgerichte functies elders in de binnenstad dankzij de weïb~emers,was-van veieïi ~ n eeen î hoog opieidings- en inkomensniveau, en her posirieve effecr van de hoge kenniskwaliteit en internationale allure van het medisch complex. De nieuwbouwoperatie zal, door de sterke verbetering van de @sicke uitstraling van het complex, imago en allure en daarmee draagvlak kunnen vergroten.
Gemeenschappelijke visie Vanuit zowel het gemeentelijk beleid als het beleid van EMCR zijn ingrediënten te benoemen die invulling geven aan een gemeenschappelijke visie van academisch-medische stad in de stad: Het gemeentelijk beleid voor sterkere identiteit van de deelgebieden in de binnenstad. Er wordt gestreefd naar een deelgebied dat een volwaardig en specifiek onderdeel is van de binnenstad en o de voor de toekomst noodzakelijke groei van het medisch complex accommodeert; o georiënteerd is op de omringende stad en goed bereikbaar en toegankelijk is door particulier en openbaar vervoer en goede aansluiting op een attractief netwerk van voetgangersroutesnaar omliggende gebieden; o een aantrekkelijke (prettig en veilig) en publieksvriendelijke uitstraling en verblijfsklimaat heeft (gebouwen en buitenruimte); o een bijzonder en aantrekkelijk vestigingsmilieu is voor aan de zorg gerelateerde functies en bedrijvigheid (medisch cluster); o een grotere dichtheid kent met concentratie van meer functies die met elkaar vervlochten zijn. Het beleid van AZR binnen EMCR dat is gericht op een medisch complex o waar de patiënt centraal staat en groepering plaatsvindt rond patiëntenthema's (procesgericht i.p.v. functiegericht); o dat verschillende sferen kent waarmee medewerkers zich kunnen identificeren; o dat een efficiënt gebouw is voor een moderne netwerkorganisatie; o dat zich profileert als een academisch ziekenhuis in de grote stad waar de grote stadsproblematiek blijvend onderwerp is van de academische aandacht; e waarvan de functionele en ruimtelijke ordening goed is verweven met de stad; o waar ziekenhuis en medische faculteit met elkaar geïntegreerd zijn met het oog op de verwevenheid van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs, opleiding en onderzoek (multidisciplinair, ordening in 'centres of excellence', optimaal voor de professie); o met ruimte voor zorgvernieuwing door verschuiving van klinische activiteiten naar polikliniek en dagbehandeling en ambulante zorgvormen (huisartsencentrum,observatorium, zotel); o dat opereert in een sterk regionaal, nationaal en internationaal zorgnetwerk (samenwerking in 'stadsnetwerk' en academische netwerken in alle kerntaken); o dat nieuwe ontwikkelingen op het gebied van informatie en communicatietechnologie faciliteert; o dat ruimte biedt aan commerciële voorzieningen (detailhandel, diensten, horeca), afgestemd op het wensenpakket van de patiënt, bezoekers, medewerkers, studenten en onderzoekers; o dat ruimte biedt aan een vergader- en congrescentrum en aan een facultyclub (ontmoetingsplaats voor wetenschappers)
5.5. EMCR: aanzet tot de medische stad Hoboken Het EMCR is in zichzelf reeds de aanzet tot de medische cluster. Het benutten en uitbuiten van de kansen en mogelijkheden van EMCR is de sleutel tot de medische stad Hoboken en de bijdrage aan stedelijke vernieuwing van Rotterdam. In de begeleidende werkgroep van EMCR en gemeente werd een inventarisatie van sterkten, zwaktes, kansen en bedreigingen samengevat in de volgende matrix.
m
o 0
Qua onderzoek en behandeling toonaangevend op diverse terreinen (o.a. Thoraxcentrum, Daniel, Sophia, plastische chirurgie, uroiogie) Het medisch complex is een belangrijke initiator van congressen en leverancier van bijdragen op internationale congressen Unieke locatie in de stad Het gemeentelijke beleid erkent het belang van de medische sector
0
0
-m
sprong voorwaarts aansluitend op nieuwste trends. Integratie met omliggende stad en versterking betekenis relatie complex - stad V.V. Functiemix, social return. Integratie AZR en FGG. Ontmoetingscentrum voor wetenschappers (conferentiecentrum, bibliotheek, Samenwerkingsverbanden (o.a. OBR, KvK) Herontwikkeling bestaande gebouwen (GAK?) en locatieontwikkeling op en rond complex Meervoudig gebruik van diensten en voorzieningen (bv. keuken, apparatuur, laboratoria, parkeerplaatsen, regionaal expeditiecentrum). Patiënt centraal: ondersteunende (recreatieve) voorzieningen, ook voor bezoekers en studenten (internet, café, restaurant, (medische) winkels, fitness, squash)
l
Versterken onderwijs: Afdelingsoverschrijdendemultidisciplinaire onderzoeksinstituten. o Hoogwaardig onderwijs voor promovendi (vgl. graduate schools USA). Symposia, congressen, postdoctorale nascholing. Volwaardige vestiging gezondheidswetenschappen (0.a BMG) Samenwerking HR&O Droogmemziekenhuis
-
Aantrekken van gerelateerde bedrijvigheid in sfeer van onderzoek, produktie, handel en diensten; versterken van de topfuncties op gebied van zorg en inspelen op tendens van commercialisering en internationalisering en tendens van integratie: 0 Innovative Medical-Technological Institute (IMTI) Centrum voor revalidatietechniek incubatiecentmm 1 bedrijfsverzamelgebouw gerelateerd aan belangrijk internationaal medisch kenniscentrum 0 Verticale integratie in de zorgketen: zorghotel, huisartsencentrum, zorgverzekeraar, GGD, thuiszorg, farniliehuis, apotheek. Zorghotel: mogelijkheden voor toeristen (vergelijk bijvoorbeeld AZG: Golden Tulip). Testsite Uitbouwen van huidige specialismen en creëren van niches in de zorgmarkt (bijvoorbeeld kliniek voor
-
-
0
m
Geen samenhang, sterk versnipperd Monofùnctioneel ontwikkeld Hoogwaardige bedrijven gerelateerd aan medische voorzieningen zijn nauwelijks in de stad gevestigd, zeker niet in de directe omgeving van het complex. Hoge huisvestingskosten en lage beschikbaarheid bedrijfsruimte voor medische en biotechnologsiche bedrijven; geen wervend vestigingsklimaat Geen gemeenschappelijke visie en beleid van gemeente en medisch complex. Weinig aantrekkingskracht op studenten medicijnen
Hoogte interne vierkante meterprijs AZR, ook voor commerciële functies Rijksregelgeving m.b.t. initiatieven door AZR en EUR. Rijksbeleid mbt academische opleidingen Beperkte reikwijdte economisch denken en belang economische bedrijfsvoering. Vasthouden van ontwikkeling en uitdragen gemeenschappelijke visie AZR en EUR. Handhaven en versterken (inter-)nationale positie en status. Bereikbaarheid voor autoverkeer.
De universitaire medische centra in Nederland vormen tezamen de kennisinfrastructuur voor de Nederlandse gezondheidszorg. De kerntaken van een dergelijk centrum zijn te omschrijven als het overdragen (onderwijs en opleidingen), het genereren (onderzoek) en het toepassen (patiëntenzorg) van actuele en hoogwaardige kennis over ziekte en gezondheid. Het EMCR profileert zich als een innoverend kenniscentrum van gezondheidszorg ..ronr;n ,-Ii-, hr\rnfA+oirnn h r \ r \ n . i i n n r ~ ; n nrrn+;8n+an-nrrr CiinAn,nn.ir+r\ln. , ,,, c -+A -A~A,-..L IIwwIuLLLRC.II IIwV5wuUIU15r ~4LIkIlLPIILiV15, IuluLUILGILLGIG G11 L U G ~ G ~ ~ . ) L IGDGLUUI C; GIL VLIUGI W ; ~ Sen opleiding worden samengebracht. Door de vorming van de geïntegreerde organisatie EMCR kan samenhangend beleid op deze gebieden worden ontwikkeld en uitgevoerd en kunnen dwarsverbanden worden aangebracht, die nieuwe mogelijkheden scheppen om eik van de drie taken op topniveau uit te voeren96.Een gecombineerde versterking van de drie taken heeft het meeste effect op de positie van het medisch complex. Zorg op hoog niveau kan alleen als er toponderzoek wordt gedaan en het onderwijs van goede kwaliteit is. Kwalitatief goed onderwijs gaat samen met toponderzoek. Het aantrekken van bedrijvigheid is alleen mogelijk als het onderzoek, de zorg en het onderwijs op hoog peil staan. Het ruimtelijk en organisatorisch samengaan in EMCR zal naar verwachting de positie van de specialismen verder versterken als gevolg van de bevordering van interactie tussen de disciplines en kerntaken en de bredere basis voor toponderzoek. Per kerntaak za hieronder een schets worden gegeven. vyL1lllY1
UC.
-- --
Zorg In het EMCR staat de 'patiënt centraal'; in het bedrijfsproces en in de nieuwbouw is de best mogelijke zorg en behandeling voor de patiënt het ordenende principe. De expliciete aandacht voor het zorgproces van de individuele patiënt vraagt om een procesoriëntatie en denken in 'zorgketens'. Niet alleen intern, waar in toenemende mate multidisciplinair zal worden samengewerkt rond specifieke patiëntengroepen, maar ook extern, waarbij zorg op maat wordt nagestreefd op een wijze en op een plaats die voor de patiënt optimaal is97. De zorg in het ziekenhuis wordt gebundeld naar zes patiëntgerichte thema's; binnen elk thema vindt zoveel mogelijk het complete zorgproces van de patiënt plaats. De keuze om ook in de functionele ordening van het ziekenhuis de patiënt centraal te stellen wordt door EMCR als sterk zorgvernieuwend gezien. Dit leidt tot deconcentratie van voorzieningen naar bouwkundige eenheden, die door onderscheiden, omvangrijke patiëntenstromen (specifieke doelgroepen zoals o.a. oncologie en kinderen) zijn ingegeven, voor patiënten en medewerkers herkenbaar zijn, en multidisciplinaire samenwerking faciliteren. Medische afdelingen worden geclusterd rond de patiëntenthema's en ook in het nieuwe onderwijscurriculumvan de medische faculteit is een thematische indeling tot stand gekomen die nauw aansluit bij de patiëntenthema's voor de nieuwbouw. Het EMCR acht zich mede verantwoordelijk voor het verminderen van de specifieke volksgezondheidsproblemen van de grote stad die zich weerspiegelen in het patiëntenaanbod en zal deze gericht gebruiken als uitdagingen voor onderwijs, opleiding en onderzoek. Daarbij zal ook rekening worden gehouden met de samenstelling van de bevolking naar etnische afkomst. De bestaande relatie met de sterke Rotterdamse GGD zal daartoe worden geultensiveerd. Hiermee kan tevens een duidelijk continuüm tot stand worden gebracht tussen preventieve gezondheidszorg en patiëntenzorg98. Door minder bedden te 'bouwen' dan op basis van de ministeriële erkenning is toegestaan, ontstaat ruimte voor zorgvernieuwing99: e verschuiving van klinische activiteiten naar polikliniek en dagbehandeling, en substitutie van klinische capaciteit door in het AZR thans nog niet aanwezige (alternatieve) ambulante zorgvormen (huisartsencentrum, observatorium, zotel); e keuze voor éénbedskamers, tenzij binnen het profiel van een thema behoefte is aan een mix met meerbedkamers; e nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de informatie- en communicatietechnologie (ICT) worden in de voorwaardelijke sfeer waar mogelijk faciliterend toegepast; e ontwikkeling van zorgnetwerken ('stadsnetwerk' en academische netwerken) waarbinnen zorg op een plaats en wijze wordt verleend die voor de patiënt optimaal is. Het EMCR vervult een spilfunctie in het regionale zorgsysteem. Concepten als transmurale zorg, regionale netwerken en taakverdelingsafsprakenspelen een belangrijke rol bij patiëntgerichte samenwerking waarbij alle schakels in het zorgproces optimaal worden afgestemd. Overigens zal ook op de terreinen onderwijs, opleiding en onderzoek met een beperkt aantal ziekenhuizen een intensievere samenwerking worden aangegaan, primair in de regio (Rijnmond), maar gezien het grote aantal supraregionale functies van het AZR ook buiten de directe regio.
Door de venvevenheid van de patiëntenzorgfunctie met de onderwijs-, opleidings-, en onderzoeksfunctie is de patiëntenzorg in het EMCR per definitie 'academische patiëntenzorg', dat wil zeggen 'voorbeeldig' met een innovatief karakter. Op een aantal terreinen van patiëntenzorg, zoals de cardiovasculaire ziekten, de oncologie, de tranplantatiegeneeskunde,de kindergeneeskunde, plastische chirurgie en urologie, heeft het EMCR zich reeds na-,-T.,W U,..AI+U L L A....^^;+:^ .,a,-.x,n.-.,a~ V vv v1 v u i . UCILL.
bv11 LUWVJILICI
m a h n m ~ h na....,::^ n ~ ~ +ama~::~ra..+::~ .,...,-.+a.z.e+:-
~~\~LILUICUICIULU LU
,..r-.. A- .,,.IIL..,.-A+--i w IJ I L b f j b l l j n G l LIJU ~ C I L I ~ I I L C I I I L U u I v GI UG V U I I G UI GGULG &al
worden bevorderd. Het definiëren van een patiëntenmix van 65% topklinische zorg en 35% algemeen specialistische zorg (uitgeoefend in de binnenstad van Rotterdam) betekent dat keuzen gemaakt moeten worden wat betreft de zorg die door EMCR geboden kan worden Waar EMCR deze zorg zelf niet kan bieden, wordt gestreefd naar goede afspraken met andere ziekenhuizen en overige zorgaanbieders. Door versterking van de aanwezige topfuncties op zorggebied en het inspelen op commercialisering en internationalisering binnen de gezondheidszorg kan een groter marktbereik worden nagestreefd en kunnen patiënten uit verder weg gelegen plaatsen (nationaal en internationaal) worden aangetrokken. Een grotere patientenstroom levert positieve effecten voor de stedelijke economie als gevolg van o.m. groei van werkgelegenheid in de gezondheidszorg en de commerciële dienstensector. In dit kader kan het voorbeeld worden genoemd van welgestelde buitenlandse patiënten die overkomen voor verpleging in Daniel en hier een aanzienlijk aantal meegebrachte familieleden gedurende enkele weken onderbrengen in een hotel. In de Verenigde Staten komt export van medische diensten reeds op grotere schaal voor; patiënten en hun familie besteden er veel geld in en rond de medische centra. Voor sommige specialismen vervult ECMR ook internationaal een 'last resort functie'; hier is de beste behandeling tegen de betreffende aandoening te verkrijgen. Door contracten af te sluiten met buitenlandse verzekeringsmaatschappijenkan het EMCR buitenlandse patiënten naar Rotterdam halen. Dit kan ook voor de verzekeraar interessant zijn omdat bepaalde operaties en behandelingen in sommige gevallen beter, sneller en ook goedkoper kunnen worden uitgevoerd dan elders. Verschillen in kwaliteit van gezondheidszorg tussen landen is geen tijdelijk verschijnsel, als het land met een voorsprong in de zorg voortdurend aandacht besteedt aan het behouden van deze voorsprong door ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden en zorgproducten. Een genoemde suggestie voor de versterking van topfuncties is het commercieel exploiteren van bepaalde apparatuur en behandelingsmethoden. Dit kan door opheffing van capaciteitsrestricties van overheidswege en door verhoging van de bezettingsgraad. Het openstellen van bepaalde afdelingen in de avonduren en in het weekend voor het doen van patientenonderzoek en operaties komt tegemoet aan de wensen van bepaalde patienten en draagt bovendien bij aan verkorting van de wachtlijsten. Opening van ziekenhuizen in avond en weekend past in het flexibeler worden van de maatschappij op andere terreinen, zoals winkelen en werken. Door deregulering en het openstellen van de gezondheidszorg voor de werking van het marktprincipe liggen deze mogelijkheden binnen handbereik. Zo ook het creëren van nieuwe zorgdiensten die aansluiten bij de topzorgfuncties, tegen kostendekkend tarief en voor specifieke doelgroepen. In dit kader wordt bijvoorbeeld gedacht aan een kliniek voor topsporters. Tot slot kan nog de toename van herstelmogelijkheden buiten het ziekenhuis worden genoemd, bijvoorbeeld in een hersteloord of zotel. Hierdoor worden ziekenhuisbedden efficienter benut en bovendien het comfort van de patiënt vergroot. Omdat ook de kostprijs van herstel lager kan zijn in een dergelijke voorziening, zullen verzekeraars deze mogelijkheid ondersteunen en de keuzevrijheid voor de consument vergroten.
Onderwijs en opleiding Het ziekenhuis fungeert als academische 'werkplaats' voor studenten en onderzoekers van de medische faculteit. In het EMCR wordt vanuit een nieuwe visie de artsopleiding gestructureerd (het 'Erasmus arts 2007' curriculum), uitgaande van een sterke integratie van kennisvenverving en praktijk waarbij probleemoplossend vermogen, attitudevorming en wetenschappelijke ontwikkeling centraal staan'OO.Specifieke aanleiding hiervoor was ook de matige beoordeling door studenten en visitatiecommissie van de Rotterdamse artsopleiding. De studenten medicijnen komen vooral uit de regio Rotterdam en Zuidwest-Nederland. Een zich doorzettende vermindering van de aantrekkingskracht is mogelijk een toekomstige bedreiging voor de medicijnenstudie in Rotterdam, zeker als het ministerie OCW besluiten gaat nemen over het aantal universiteiten dat de studie in Nederland mag aanbieden. De grote veranderingen in de zorgvraag en de gezondheidszorg leiden tot een prominentere positie van de opleidingen Beleid Management Gezondheidszorg (BMG) en Maatschappelijke Gezondheidszorg binnen de medische faculteit. Deze opleidingen zullen ook een plaats krijgen binnen EMCR op Hoboken (nu nog gevestigd bij EUR op Woudestein). Het postacademisch ondenvijs bestaat uit allerlei nascholingscursussen en specialisatie-opleidingen. De snelle medische en technologische ontwikkelingen maken het voor medici steeds meer noodzakelijk regelmatig
postacademisch onderwijs te volgen. EMCR speelt hier op in door een groeiend aanbod van cursussen, summer courses en opleidingen. Gezien de grote reputatie op onderzoeksgebied in bepaalde disciplines komen jaarlijks ook veel stagiaires en gastdocenten uit andere landen naar de medische faculteit. Het opleidingsinstituut van het AZR 1 EMCR is de grootste instelling voor interne ziekenhuisopleidingen en en xreT!eegb~dige (ire%o!g-)q!eid&re~, ei, ke&gfsop!eidingen (bv. bij- en nacrho!k~a e nn "Y biedt het gebied van communicatie en automatisering). Van de in totaal 110 Nederlandse ziekenhuizen sturen er ca. 70 regelmatig cursisten naar Rotterdam. Het opleidingsinstituut wordt binnenkort een zelfstandige businessunit en heeft een flinke groeipotentie; ook vanuit het buitenland komen regelmatig vragen binnen om opleidingen te verzorgen. Ontwikkelingen op medisch gebied worden door het opleidingsinstituut vertaald in vereiste competenties en die worden weer vertaald in aanbod van (zelf ontwikkelde) nieuwe opleidingen. Omdat het om specifieke functies gaat voor een academisch ziekenhuis, zijn de opleidingen vaak niet te koop bij andere opleidingsinstituten. Enkele andere EMCR doelen op gebied van onderwijs en opleiding: een artsopleiding die in staat is om toekomstig toptalent aan te trekken en dat tijdig te herkennen en koesteren. Daarbij hoort ook het scheppen van voorwaarden om als aantrekkelijke werkgever zeer goede mensen in opleiding te krijgen; e het aanbieden van hoogwaardige en gedifferentieerde specialisten- en verpleegkundige opleidingen; e vergroten van aantrekkelijkheid en toegankelijkheid voor allochtone studenten en hulpverleners; e verwerven en versterken van een duidelijke eigen positie als aanbieder van postacademisch onderwijs geneeskunde en gezondheidszorg; e het verzorgen van sterke internationale onderzoeksopieidingen (MSc, DSc en Pm); e het stimuleren van een werkplaatsfunctie waar ook goede studenten uit andere disciplines afstudeeronderzoek e.d. kunnen uitvoeren. Q
De sterk groeiende markt van (internationale) congressen en postacademische cursussen kan een belangrijke inkomstenbron vormen voor de stad en een positieve bijdrage leveren aan de stedelijke economie. Het EMCR is een belangrijke initiator van congressen en leverancier van bijdragen op internationale congressen. Dit komt nog niet tot uitdrukking in het aantal internationale medische congressen in de stad. Naast de komst van adequate congresfaciliteiten zal daartoe, vanwege de sociale dimensie van de cursussen, ook het verblijfsklimaat in en om de stad verder moeten worden verbeterd. Een geschikte en aansprekende accommodatie op een aantrekkelijke locatie is een noodzakelijke voorwaarde. Bij voorkeur in de omgeving van het medisch complex vanwege de wervingskracht die uitgaat van bundeling van activiteiten die te maken hebben met de medische sector op één plaats. Apparatuur en behandelingsmethoden die in een cursus aan bod komen kunnen dan ook direct in de praktijk worden getoond. Evenals internationale congressen kan internationaal georiënteerd postacademisch onderwijs, via de uitgaven voor de cursus en de uitgaven van de deelnemers in de stad, een belangrijke bijdrage leveren aan de stedelijke economie. Gezien de economische potentie, de trend naar meer postacademisch onderwijs en de internationale bekendheid van EMCR, zou deze vorm van onderwijs beter voor de stedelijke economie benut kunnen worden.
Onderzoek Een groot deel van het wetenschappelijk onderzoek in Rotterdam wordt zeer goed beoordeeld (van de 13 als excellent beoordeelde universitaire subdisciplines zijn er 7 in Rotterdam te vinden), waarbij Rotterdam zich in het bijzonder onderscheidt door sterk basisonderzoek en de aanwezigheid van een sterke sector gezondheidswetenschappen. Het medisch wetenschappelijk onderzoek is toenemend aniankelijk van concentratie, multidisciplinaire samenwerking en netwerkvoming. Onderzoek wordt nationaal en internationaal steeds competitiever, en steeds meer aniankelijk van kleine en grotere groepen rond toponderzoekers. De fmanciering zal ook steeds meer bepaald worden door de aanwezigheid van dergelijke groepen. Alleen door het bieden van een aantrekkelijk salaris, vrijheid bij het inrichten en uitvoeren van het onderzoeksprogramma en een afdeling met een goede omvang voor het doen van onderzoek, zijn topmensen te bewegen in een bepaald ziekenhuis te blijven of er naartoe te komen. Daarnaast spelen ook andere factoren, zoals een aantrekkelijk woon- en leefklimaat in stad en regio, een rol bij het aantrekken en vasthouden van hooggekwalificeerde medici. Nieuwe inzichten en technieken zullen de komende jaren resulteren in toepassingen op het gebied van diagnostiek en therapie, waarbij de industrie steeds invloedrijker zal worden. EMCR wil zich in de toekomst meer gaan bezig houden met de commerciële aspecten van het wetenschappelijk onderzoek. Het EMCR wil haar
huidige sterke positie in het onderzoek op een aantal zwaartepunten verder uitbouwen en richt zich daartoe op nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen die door combinatie van expertise en nieuwe acquisitie uitzicht bieden op belangrijk innoverend onderzoek. De toenemende complexiteit van onderzoek doet de grenzen tussen wetenschappelijke disciplines vervagen. Zo is ~;otecp,-,o!o,ie per delaitie een mU!ti&;scip!;qair we"emL9,-,. De afir:ezi@$eid een .&!is- en natuurkundefaculteit in Rotterdam wil EMCR ondervangen door strategische allianties aan te gaan met andere universiteiten (in het bijzonder TU Delft) en het bevorderen van een aantrekkelijke onderzoeksomgevingvoor 'fundamentele' onderzoekers uit andere disciplines.
5.6. Aanvullende activiteiten in de medische stad Hoboken Het programma voor het nieuwe EMCR is meer dan een optelsom van de huidige activiteiten. Er wordt ruimte gereserveerd voor nieuwe activiteiten binnen EMCR. De nauwere samenwerking als gevolg van integratie van de drie ziekenhuizen en de medische faculteit in EMCR zal besparingen opleveren door efficiënter gezamenlijk gebruik van faciliteiten en zal extra ruimte vragen als gevolg van beleidsdoelstellingen en gecombineerde versterking van de drie kerntaken. Door versterking van de relaties tussen de kerntaken en door de activiteiten van het concern te groeperen rond zes patiëntenthema's zal ook een andere functionele en ruimtelijke ordening van het complex ontstaan. De organisatiestructuur en bedrijfsvoering worden ingericht op het primaire proces van de patiëntenstromen en de zorgketen. Hiermee wordt ook de afweging gemaakt of voorzieningen op Hoboken of elders worden gehuisvest. De huisvesting zal sowieso zeer flexibel moeten zijn met het oog op de snelle veranderingen in de medische technologie en ontwikkelingen op gebied van ICT. Ontwikkelingen op gebied van ICT zullen een forse ruimtebesparing opleveren o.a. door invoering van een digitaal archief en elektronische patiëntendossiers. Ook gedeeld en meervoudig gebruik van diensten en voorzieningen levert besparing in financiële en ruimtelijke zin. Te denken valt aan de centrale keuken en catering, laboratoria, apparatuur, operatiekamers, intensive care units en centrale logistiek en transport. Vooruitlopend op de nieuwbouw worden reeds de centrale sterilisatie afdeling en het centrale magazijn uitgeplaatst naar een bedrijventerrein in Barendrecht. Het logistiek centrum zal voor meerdere ziekenhuizen in de regio gaan functioneren. De voordelen van bundeling van krachten in EMCR en integratie van activiteiten in een regionaal netwerk is evident: door schaalvergroting ontstaat een groter draagvlak. Nieuwe activiteiten van EMCR op gebied van zorg betreffen de meer ambulante en alternatieve zorgvormen van huisartsencentrum, observatorium (voor opvang van de acute patiëntenstroom en dagverplegingsbedden)en zotel. Deze zorgvernieuwing betreft substituering van klinische bedden en maakt een betere sturing op het patiëntenaanbod mogelijk. Deze nieuwe activiteiten illustreren de toenemende integratie in de zorgketen. Huisartsen (zgn. eerstelijnshulp) vinden een plek in het ziekenhuis, deels gecombineerd met ehbo. Verschillende verpleeg- en verzorgingsfuncties worden buiten het traditionele klinische beddenhuis geplaatst en zouden ook door andere zorgaanbieders kunnen worden georganiseerd. Door verkorting van de verblijfsduur van de patiënt zullen ook paramedische functies (zoals esiotherapie, ergotherapie, diëtetiek en psycho-sociale ondersteuning) in toenemende mate poliklinisch of buiten het ziekenhuis, elders in de zorgketen, worden aangeboden. Op het gebied van opleiding en onderzoek zijn nieuwe activiteiten van EMCR een droogzwemziekenhuis of vaardighedencentrum, een vergader- en congrescentrum en een 'facultyclub' ofwel een ontmoetingsplaats voor wetenschappers van diverse achtergrond. Nieuw op Hoboken is de volwaardige huisvesting van de medische faculteit met de disciplines gezondheidswetenschappenen beleid & management gezondheidszorg. EMCR zal ook ruimte bieden aan bijzondere niet-medische voorzieningen afgestemd op de wensen van de gebruikers van het complex, zoals een familiehuis (logeerfaciliteit voor familie van patiënten), een bank, kapper, reisbureau, bibliotheek, sportfaciliteiten, uitzendbureau, (studie)boekhandel, crèche (voor personeel en bezoekers), wasserij, horeca en detailhandel. Ook hier geldt het voordeel van de grotere kritische massa van de medische stad. Commerciële voorzieningen De vestiging van commerciële voorzieningen in Hoboken is een goede mogelijkheid om het complex van EMCR te integreren in het stedelijk weefsel van de binnenstad; de interactie tussen complex en stad wordt er door vergroot en de afstand tussen de ziekenhuiswereld en de wereld buiten wordt kleiner. Een medisch complex in de binnenstad biedt in toenemende mate perspectieven als ontrnoetingsfunctie. Horecagelegenheden in ziekenhuizen worden steeds meer als een ontmoetingsplaats voor externen gebruikt, die op de betreffende plaats een afspraak hebben1''.
Andere belangrijke doelgroepen zijn patiënten, personeel, studenten, bezoek en begeleiders van patiënten. De patiënt zal binnen het ziekenhuis steeds meer zaken met betrekking tot de behandeling en het vervolg erop vinden. Te denken valt aan een apotheek, opticien, gehoorapparatenspecialist, othopedische schoenmaker, pruikenmaker, welzorgwinkel, hulpmiddelen voor thuis, rolstoelen en prothesen. Een clustering van aanbieders op di? Y!&heel, meei.t~arrlle\700rde aun.tie1,4ingsl,.ucht en bekendheid ïoDr deze aut,kieders. Wat betrefî de andere doelgroepen kan worden opgemerkt dat er behoefte is aan voorzieningen op de plaats waar men toch moet zijn, zodat snel en gemakkelijk, voornamelijk de dagelijkse benodigdheden, kunnen worden aangeschaft. De opkomst van deze gemakswinkels of convenience stores op plaatsen met veel passanten is een belangrijke ontwikkeling. Zo is Albert Heijn ook met een gemakswinkel in het Academisch Ziekenhuis Groningen te vinden. Met name het geboden gemak aan personeel is een goede manier om uitgaven te genereren in de stad waar men werkt in plaats van de woonplaats, zodat het koopkrachtlek wordt verkleind en de stedelijke economie profiteert. Service en gemak en de aantrekkingskracht van een prettig en compleet voorzieningencentrum zijn overigens ook belangrijke 'selling points' voor het personeel in een krapper wordende arbeidsmarkt. Ook voor de bezoeker van buiten die wordt aangetrokken door de voorzieningen en de ambiance en zo kan worden geïnteresseerd voor het medisch bedrijf. In dit verband is het jammer dat niet het 'Asklepion' in Hoboken wordt gevestigd maar aan de Leuvehaven. Het betreft een publiekstrekker die de bezoeker een aantrekkelijke combinatie van educatie, informatie en entertainment biedt in de vorm van een permanente tentoonstelling en presentaties over de begrippen gezondheid en gezond leven in een vier verdiepingen hoge sculptuur. Als de verschillende koopbehoeften in beschouwing worden genomen, dan kan bijna alle detailhandel die in een 'gewoon' winkelcentrum aanwezig is, ook in het medisch complex vertegenwoordigd zijn. Bij de planning van nieuwe winkelcentra in binnensteden wordt steeds meer ruimte vrijgemaakt voor leisure-elementen. Het is te verwachten dat deze trend zich zeker ook zal doorzetten naar de ziekenhuisomgeving, omdat juist de patiënt behoefte heeft aan afleiding en zich wil onttrekken aan het ziekenhuismilieu. Van belang is de locatie van de voorzieningen in Hoboken. Dit betekent clustering van de voorzieningen op een centrale en prettige plaats waar iedereen langs komt; voor de rendabiliteit is het ook van belang aandacht te besteden aan de ontsluiting voor diverse verkeersstromen en een duidelijke centrale hoofdingang voor alle functies. Bedrijven Naast de vestiging van bovengenoemde voorzieningen kan ook worden gedacht aan medisch gerelateerde bedrijvigheid. De stedelijke economie kan een grote impuls krijgen door het aantrekken van aan de medische voorzieningen gerelateerde bedrijvigheid in de sfeer van onderzoek, productie en handel. Dergelijke hoogwaardige bedrijven zijn interessant voor de stedelijke economie vanwege ondermeer het relatief hoog opgeleide personeel (hoog besteedbaar inkomen), het (internationale) relatienetwerk dat deze bedrijven onderhouden en het positieve effect op het imago van de stad en de regio. Vanuit het EMCR worden intensieve contacten onderhouden met het bedrijfsleven, maar er zijn relatief weinig van deze bedrijven dichtbij het medische complex gevestigd. In de praktijk blijkt dat veelvuldige interactie van bedrijven met EMCR een vestiging nabij niet noodzakelijk maakt. Bestaande bedrijven lijken ook moeilijk te bewegen om van vestigingsplaats te veranderen. Dit hangt samen met het feit dat verhuizen leidt tot het verlies van een deel van het personeel, waarin de bedrijven vaak veel hebben geïnvesteerd. Ook hoge investeringen in apparatuur spelen een rol. Andere (en belangrijkere) locatiefactoren dan de nabijheid van het complex blijken Rotterdam tot een onaantrekkelijke vestigingsplaats te maken. Met name op huisvestingskosten en beschikbaarheid van geschikte bedrijfsruimte wordt relatief slecht gescoord bij medische en biotechnologische bedrijven. Er is behoefte aan meer kleine en representatieve ruimte voor startende ondernemingen nabij de universiteit. Het ontbreekt aan een wervend vestigingsklimaat voor kleine innovatieve bedrijven. In tegenstelling tot bijvoorbeeld Leiden is in Rotterdam het aantal spin-offs ook gering als gevolg van de veelheid aan co-producties (commercialisatie van een binnen de universiteit ontwikkeld product door een bestaande onderneming). Nieuwe ondernemingen ontstaan meestal uit bestaande ondernemingen of onderzoeksinstellingen als gevolg van verwachtingen van werknemers dat uit bepaalde ideeën of onderzoeksresultaten commerciële producten kunnen voortkomen. Het kunnen beschikken over een goed geoutilleerde bedrijfsruimte blijkt één van de noodzakelijke voorwaarden om met een bedrijf in de medische sector te beginnen. Van belang zijn betaalbaarheid, nabijheid, bereikbaarheid, representativiteit en uitbreidbaarheid. De vestiging nabij het medisch bedrijf is van belang omdat
dit doorgaans de thuismarkt van de te ontwikkelen producten is en een belangrijke bron van kennis, innovaties en productverbeteringen. Uitbreidingsmogelijkheden nabij de eerste vestigingsplaats voorkomen dat de spinoffs, als zij door groei meer ruimte nodig hebben, moeten verhuizen naar een andere plaats en zo een deel van hun personeel verliezen. 170 V nnAnr7nnlc~~tixr;te;ton ~ r Ph ~ T PnR h;erlon xrnlnn rnnrr~1;iGhorl~n het n n t c t a ~ nvan n;oii.iirohorlriixren U et IIuVIL.VwI~YUVCI.ICwx*w'I .-i - & . & V A . "IVYVII .VI"y I I I V ~ V I I J I U I V U V I vnnr II"". I.V. V I I C I C U I U I .U11 1 . I V U I . V V V W I J .VA'. I I V C
Y'
aanbieden van bedrijfsruimte volgens genoemde criteria en het scheppen van een aantrekkelijk vestigingsklimaat, met stimulering van het 'medisch ondernemerschap' vanuit de universiteit en de gemeente, kan op termijn resulteren in een toename van het aantal spin-offs dat zich in Rotterdam vestigt. Er blijken verschillende potentiële initiatiefnemers met grote ondernemingszin te zijn binnen EMCR die nu plannen niet realiseren als gevolg van ontbrekende faciliteiten. Er zal daartoe een incubatiecentrum moeten worden gerealiseerd in de vorm van een bedrijfsverzamelgebouw met gemeenschappelijke voorzieningen. Een incubatiecentrum vervult tevens een belangrijke functie voor studenten die kunnen 'meekijken' met de bedrijven; het heeft een onderwijsfunctie en is tevens een stimulans voor ondernemerschap. De in Nederland broodnodige bevordering van overdracht van universitaire kennis naar het bedrijfsleven wordt erdoor verbeterd. In tegenstelling tot Leiden gaat het in Rotterdam veelal om 'schone' bedrijvigheid waarvoor geen laboratoria of cleanrooms nodig zijn. Dankzij het schone karakter van de spin-off zijn werkfuncties goed te combineren met woonfuncties, bv. woonwerkunits voor kleine zelfstandigen. Voor (buitenlandse) spin-offs die ontstaan uit bestaande ondernemingen is een aantrekkelijk terrein, een 'medisch brainpark' een wens. Tot slot kan het fungeren van EMCR als 'testsite' voor door ondernemingen ontwikkelde producten een bijdrage leveren aan de stedelijke economie. Dit betekent dat EMCR meewerkt aan het testen en verder ontwikkelen van nieuwe apparatuur, behandelingsmethoden of medicijnen. Het geld dat wordt gegenereerd door het fungeren als testsite wordt weer geïnvesteerd in onderzoek en zorg.
Andere zorgaanbieders Behalve nieuwe zorgvormen aan te bieden door EMCR is met de clustering in de medische stad en de wijzigende verhoudingen van aanbieders in de zorgketen door opkomende verticale ('transmurale') samenwerkingsverbanden,ook vestiging of ontwikkeling van activiteiten denkbaar van andere zorgaanbieders in Hoboken. Hierbij kan worden gedacht aan de reeds genoemde huisartsen en paramedische functies maar ook aan verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg, woningcorporaties en GGD. De instellingen zoeken elkaar op bij het centraal stellen van de patiënt, waarbij een optimale continuïteit in het zorgproces, een zorgketen met goede schakels, hoort. Door de ontwikkelingen op gebied van ICT hoeven niet alle aanbieders daadwerkelijk fisiek in elkaars nabijheid worden gehuisvest. Veelal zal de aanbieder wel diensten leveren maar kan de kantoorfunctie, het centrale apparaat, op afstand gevestigd blijven. Voor sommige zorgaanbieders zijn voordelen te behalen door verplaatsing van onderdelen van de organisatie of gezamenlijk gebruik van faciliteiten. In Rotterdam blijken alleen horizontale fusies en geen verticale fusies aan de orde te zijn; door de omvang van het verzorgingsgebied (mede als gevolg van horizontale fusies) hebben de verschillende zorgorganisaties van zichzelf reeds voldoende schaalgrootte waardoor eerder wordt gekozen voor samenwerkingsverbanden (zorgnetwerken) dan integratie in een 'moloch' van een super zorgconcern. De specifieke aandacht van EMCR voor volksgezondheidsproblemen van de grote stad zal leiden tot een intensivering van de bestaande goede relatie met de Rotterdamse GGD. Hiermee kan tevens een duidelijk continuüm tussen preventieve gezondheidszorg en patiëntenzorg tot stand worden gebracht. Een nabije vestiging van de GGD wordt als voordeel gezien in een setting waarin specialisten meer aandacht moeten besteden aan preventie, de discipline gezondheidswetenschappenmet haar gedragswetenschappersnaar Hoboken komt, en waarin op gebied van epidemiologisch onderzoek de GGD en medische faculteit nauw gaan samenwerken. Onderdelen van de GGD kunnen door gebruik te maken van faciliteiten en know how zeer goed profiteren van vestiging op Hoboken, zoals de ambulancedienst, de infectiezorg en de jeugdgezondheidszorg. Er liggen nauwe samenwerkingsverbandentussen de ambulancedienst van de GGD, het traumacentrum van EMCR en de regionale rampenbestrijding waarin o.a. GGD en EMCR participeren. In de praktijk blijkt vaak de relatie tussen academisch ziekenhuis en GGD door de dubbelfunctie van de directeur van de GGD, die tevens hoogleraar is aan de medische faculteit (o.a. Rotterdam, Amsterdam, Maastricht). In Groningen staat het nieuwe hoofdkantoor van de GGD recht tegenover de ingang van het academisch ziekenhuis. De GGD van Rotterdam is op middellange termijn toe aan nieuwe huisvesting vanwege veroudering van het bestaande vastgoed en te krappe huisvesting door vergroting van het verzorgingsgebied na fusie in de regio. Dit biedt perspectief voor herhuisvesting in Hoboken, waardoor tevens de huidige locatie van de GGD aan de Schiedamse Dijk (een kansrijke locatie in de hoogbouwzone) kan worden herontwikkeld. Bij
vestiging in Hoboken wenst de GGD wel haar eigen identiteit te behouden door middel van herkenbare afzonderlijke huisvesting. Ook Thuiszorg Rotterdam (TZR) heeft diverse vertakkingen naar EMCR. Zoals het ziekenhuis fungeert als WGII\lJI(IaLi> ,1,1,.+~ ..-, dG , 5 G l l G,.G 3 h,.I+.. LU~ ' d~a~~&~, heeft US ~ ~ Ù ~ S Zeen Û I~îùdi~ûbjecî ~ VÛÛ~ de disciplhirt. gezondheidswetenschappen.Verder leidt de optimalisering van het zorgproces tot vroegtijdige indicatie van cliënten voor klinische en verpleegkundige behandeling en indicatie van ziekenhuispatiënten voor thuiszorg of andere verpleging of verzorging. Op de afdelingen van het ziekenhuis is voor de patiëntenlogistiek een zgn. liaisonverpleegkundige actief, die ervoor zorgt dat de schakels van de individuele zorgketens optimaal aan elkaar worden gesmeed. Hierdoor wordt efficiencyverlieszoveel mogelijk voorkomen. Ook voor TZR biedt gezamenlijk gebruik van faciliteiten voordelen. Behalve de esieke aanwezigheid van de organisatie ten behoeve van de cliënt in de vorm van een loket of filiaal in de 'healthmall' van EMCR, wordt gedacht aan gezamenlijke bemanning van een informatiecentrum en callcenter voor zorgvragen en de 24-uurs meldkamer voor spoedeisende hulp. De meldkamer is tevens geschikt voor de ambulancedienst, de ehbo, de huisartsencentrale en andere aanbieders van 24-uurs zorgdiensten. TZR bemant op dit moment een meldkamer waarop 20.000 Rotterdammers met een persoonsallarmeringsapparaat zijn aangesloten.
..,,
m ,,,,,
De meeste huisartsen zijn verenigd in de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), waaronder Districts Huisartsenverenigingen(DHV's) ressorteren. De DHV waar Rotterdam onder valt beslaat o.a. ook Capelle a/d IJssel en Voome Putten. In Capelle staat momenteel het bestuurscentrum en het nascholingscentnim van de DHV. Huisartsen zijn wettelijk verplicht tenminste 40 uur per jaar aan nascholing te besteden. In het centrum wordt bovendien aandacht besteed aan de nascholing van doktersassistenten en ander ondersteunend personeel. Met name op dit gebied is in de toekomst nog een sterke groei te verwachten. Op dit moment gaat het om 400 huisartsen en 600 assistenten, ofwel om 1000 mensen die gemiddeld één week per jaar het centrum bezoeken. De te krap wordende huisvesting in Capellle kan worden aangegrepen voor herhuisvesting in Hoboken. Van de nabijheid van EMCR worden voordelen verwacht in het kader van de wens om het contact tussen huisartsen en specialisten, zoals samenwerking in gezamenlijke spreekuren en verschuiving van werkzaamheden van specialist naar huisarts, te verbeteren. De regio Rotterdam is voorloper in de institutionaliseringvan de huisartsen. De samenwerkende huisartsen exploiteren binnen Rotterdam vier huisartsenposten met 24-uurs dienstverlening. Een interessante optie is het integreren van de huisartsenpost van Rotterdam Noord, waarin Hoboken en omgeving, met de spoedeisende eerste hulp van EMCR. Een voorbeeld hiervan is te vinden in het academisch ziekenhuis van Maastricht. Bij een mogelijke beperking van activiteiten van het ziekenhuis tot het primaire proces van topklinische zorg kunnen en zullen diverse vormen van verpleging en verzorging meer worden uitbesteed aan andere aanbieders. Aanbieders die deze zorgdiensten tot hun kernactiviteit hebben gemaakt en die deze als gevolg van de druk van de marktwerking en de zorgverzekeraars efficiënter kunnen leveren. Zoals de Stichting Thuiszorg een kraamhotel exploiteert, kunnen meer zorgdiensten worden aangeboden door andere aanbieders dan het ziekenhuis. Zo biedt de Rotterdamse stichting Humanitas diverse diensten in de regio aan: verpleging, verzorging, restauratieve diensten, huishoudelijke diensten en woondiensten (klussen, boodschappendienst, hondenuitlaatservice, etc.). Zorgcentra van Humanitas zijn zo opgezet dat zij meer bieden dan alleen woonfaciliteiten waar ook zorg wordt geleverd. In de complexen worden functies ondergebracht die wijkgericht zijn. Het gaat om dienstverlening en welzijnsactiviteiten (bijvoorbeeld crèches, restaurants, bedrijfsruimte voor instellingen). Een woonzorgcentrum vervult daarmee ook een sociale functie en zal bij vestiging in Hoboken kunnen bijdragen aan integratie van de medische stad in de stedelijke omgeving en vergroting van levendigheid in het gebied zelf. Veel van de ziekenhuisfunctieskunnen met behulp van de huidige technieken ook in de thuissituatie geleverd worden, maar er zijn genoeg (medische) redenen om terugkeer naar de thuissituatie uit te stellen. Ook zijn er ziektes, meestal van chronische aard, die ziekenhuisopname niet, maar regelmatig ziekenhuisbezoek wel noodzakelijk maken. Het is daarom denkbaar dat er naast zorghotels nog een overgangsvoorziening zou moeten komen; een soort zorgappartementen, een semi-permanente zorg-woonfunctie in de nabijheid van een ziekenhuis. Humanitas zou als huisvester en ontwikkelaar een rol kunnen spelen in Hoboken bij het aanbieden van een scala aan nieuwe woonzorgdiensten. Net als TZR is Humanitas goed in staat om voldoende laaggeschoolde werknemers aan zich te binden. Beide instellingen hebben een goede naam en bieden in samenwerking met instellingen voor middelbaar en hoger onderwijs goede opleidingstrajecten op maat aan. Dit is een belangrijke bijdrage aan de grootstedelijke economie met het oog op het grote beroep dat wordt gedaan op de allochtone beroepsbevolking. Zo werft
Humanitas in een project in Delfshaven ook personeel met behulp van inzet van de imams en verzorgt TZR cursussen voor dochters van allochtone ouders die mantelzorg bieden. De recentere nieuwe mogelijkheden van commerciële experimenten in de zorgsector bieden perspectieven voor pa~icU!iere Lïkiz~ee,emers, soms afgeleid var; bestaaîde zoïg~îs~e~~~îgeii. Z' heeft de SiichcLìg ThiSzoïg Rotterdam het initiatief genomen voor een 'kraamzorghotel' in een vleugel van het Rotterdamse Airport hotel. De cliënten komen uit alle delen van het land. Verder kan een privé-kliniek voor plastische chirurgie in Nieuwerkerk aan de Ijssel worden genoemd. Privé-klinieken zijn kleinschalige behandelcentra voor bepaalde medisch specialistische zorg die een gat in de markt vullen. Patiënten krijgen een snellere bediening, persoonlijk contact en meer luxe. De artsen zoeken meer beleidsvrijheid buiten het keurslijf van het grote ziekenhuis. Zo kan EMCR ook zelf privé-klinieken oprichten en daarbij tevens de onbenutte capaciteit van bepaalde voorzieningen op commerciële wijze exploiteren. Tot slot is het voor de toekomst goed denkbaar dat andere zorgaanbieders in de regio zich aansluiten bij het EMCR. Zo wordt verwacht dat op termijn voor een zelfstandig Oogziekenhuis geen plaats meer is en dat het ziekenhuis eenzelfde positie in het complex zal krijgen als de voorheen zelfstandige ziekenhuizen Sophia en Daniel den Hoed. De kliniek van het Oogziekenhuis (OZR), een specialistisch ziekenhuis met internationale naam en faam, wordt reeds op korte termijn afgestoten naar Hoboken. Net als bij de GGD geldt voor het OZR dat de huidige locatie een aantrekkelijke herontwikkelingslocatie is. Vergelijkbare verwachtingen van integratie met EMCR worden uitgesproken voor het Brandwondencentrum, het Reumacentrum en het Rijndam Revalidatiecentrum. Overige activiteiten Er zijn nog enkele activiteiten te benoemen die in Hoboken of op afstand profiteren van synergetische voordelen van het netwerk van de medische stad: O Apotheek: EMCR heeft een apotheek waar medicijnen worden geproduceerd en gedistribueerd. In totaal heeft Rotterdam 68 stadsapotheken. De toegevoegde waarde van de individuele stadsapotheek is in de laatste jaren sterk afgenomen; het is veel efficiënter om te komen tot bijvoorbeeld 7 mega-apotheken. Een vergelijkbare situatie is te vinden in Kopenhagen, waar ook een samenvoeging van stadsapotheken tot een beperkt aantal heeft plaatsgevonden. In het overkoepelend orgaan van de Rotterdamse stadsapotheken wordt gestreefd naar het oprichten van een 24-uurs apotheek; als mogelijke locatie is Hoboken in beeld. e Verzekeraars: de zorgverzekeraars oefenen als inkopers van zorg veel invloed uit op de vraag. Ze gaan een actievere rol vervullen en hebben in toenemende mate belang bij verhoging van de efficiency, de effectiviteit en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Door fmanciering van medisch-technologische ontwikkelingen kunnen de verzekeraars hier een bijdrage aan leveren. Naar verwachting heeft fysieke nabijheid voor de verzekeraar een belangrijke meerwaarde in de samenwerking. O De parkeergarage van het complex (ca. 2500 plaatsen) kan commercieel worden geëxploiteerd en extra capaciteit kan in de toekomst beter worden benut door plaatsen beschikbaar te stellen en goed toegankelijk te maken ten behoeve van bezoekers van de nabijgelegen musea en evenementen in het park bij de Euromast. e Het nabij gelegen Albedacollege verzorgt een koksopleiding. Wederzijds profijt is goed denkbaar voor school en centrale keuken van het EMCR.
5.7. Ruimtelijk-functionele invulling In het kader van deze scriptie gaat het om de eerste stappen van het proces van vastgoedontwikkeling (par. 2.3). Het betreft de verkenning en grove haalbaarheidsanalyse van een ontwikkelingsconcepten (nog) niet de concrete invulling van de locatie met benoeming en toewijzing van exacte vierkante meters. Met het oog op de locatie en de genoemde functies kunnen wel enkele hoofdlijnen worden geschetst van ruimtelijke invulling van het programma. De toekomstige ontwikkelingszones langs Westzeedijk en 's Gravendijkwal kunnen elk met een eigen karakter worden ontwikkeld. Aan de zijde van de Westzeedijk wordt gestreefd naar het opheffen van de barrière van de dijk en het verbinden van de groenstructuur van het Museumpark met het park bij de Euromast. Een optimale inpassing in het stedelijk weefsel kan worden bereikt door het park aan de overzijde bijna letterlijk in het complex door te laten lopen. Het profiel van de Westzeedijk wordt omgevormd tot een 'parklane' terwijl het maaiveld tussen dijk en medisch complex wordt opgehoogd tot dijkhoogte. Het visueel doortrekken van het park wordt gecompleteerd door in deze ontwikkelingszone losse bebouwing in een groene setting neer te zetten. De locatie aan het park met de voorkant van de gebouwen naar de Westzeedijk is zeer geschikt voor kantoren en
bedrijvigheid in een representatieve omgeving. Aan deze zijde moet worden gedacht aan ontwikkeling van een exclusief medisch-technisch brainpark voor kleinschalige bedrijven. In totaal een ontwikkeling van ca 1,4 ha. Het overgrote deel van het toe te voegen programma bevindt zich aan de westzijde van het EMCR-complex. De z0i.r -vm de 's Gravei,d~Li~~ul hopt i= YMCR tot aui. de Coolhuilen. Hier km een zonerhg vu? fimctier plaatsvinden. Direct aansluitend aan het complex van EMCR wordt de ruimte gereserveerd voor toekomstige uitbreiding van het medisch complex. Dit hoeft niet te betekenen dat grond letterlijk braak blijft liggen, het kan ook door ontwikkeling van multifunctionele en flexibel indeelbare gebouwen, tijdelijk te verhuren aan andere gebruikers. De hierop aansluitende zone kan worden bestemd voor andere zorgaanbieders, te huisvesten in gebouwen aan weerszijden van de 's Gravendijkwal en met de voordeur naar deze weg die wordt getransformeerd van snelweg naar stadsboulevard. Meest westelijk leent de locatie direct aan het water van de Coolhaven zich goed voor woon(zorg)- en (zorg)hotel-functies. Van de commerciële winkel en leisurefuncties werd reeds opgemerkt dat deze een centrale plek moeten krijgen in de 'mainstreet' van de healthmall van EMCR. Één van de oude gebouwen, het voormalige zustergebouw (nu kantoorgebouw) langs de 's Gravendijkwal, kan goed worden herontwikkeld tot incubatiecentrum met betaalbare bedrijfsruimte voor startende spin-off bedrijvigheid. In het aangrenzende Oude Westen, aan de noordzijde van de medische stad, kan ook betaalbare ruimte worden gevonden voor kleinschalige bedrijvigheid. Nier liggen met name mogelijkheden voor meer laagwaardige toeleverende en arbeidsintensieve diensten, geschikte werkgelegenheid voor een belangrijk deel van de beroepsbevolking in deze wijk. Tot slot kan voor aansprekende kleinschalige opleiding- en congresaccommodatiesin een aantrekkelijke setting gedacht worden aan locaties in of direct aan het park bij de Euromast, met zicht op de Maas en goede horecagelegenheden in het park binnen handbereik. Met het oog op toekomstige herontwikkeling van de iocatie rond de Euromast is zelfs een overflow denkbaar van de medische stad in deze richting.
6. CONCLUSIES
Het EMCR is één van de belangrijkste werkgevers in Rotterdam en is het centrum van de gezondheidszorg voor Zuidwest Nederland. Het academisch-medisch complex is op diverse terreinen van zorg, onderzoek en onderwijs nûticnûû! er, ook internationaal toonamgevend. Eet nieuv:bou-laq u??&? YMCR biedt moge!ijNIieder, tot herontwikkeling van het stadsdeel Hoboken en daarmee perspectieven om kansen en mogelijkheden van EMCR voor de vernieuwing van de grootstedelijke economie te benutten. Door de clustering van activiteiten rond het thema gezondheidszorg in de medische stad Hoboken moet de kracht en de spilfunctie van het complex zichtbaar worden in een aansprekend en attractief stuk binnenstad. De uitstraling van de medische stad Hoboken wordt dat van een hoogwaardig en innovatief kenniscentrum waarin, door het voordeel van nabijheid en de 'corporate spirit' van Hoboken, een hecht en zelfiersterkend netwerk ontstaat van ziekenhuis, bedrijven, zorgaanbieders, onderwijs- en onderzoeksfuncties. Het EMCR stuurt op een gecombineerde versterking van haar kerntaken zorg, onderzoek en onderwijs. De integratie van de instellingen in EMCR en de qsieke vernieuwing van het complex zijn ook aanleiding geweest tot een organisatorische vernieuwing waarbij rond zes thema's de patiënt centraal wordt gesteld. De zorgvernieuwing wordt ingericht op ordening van het primaire proces in de zorgketen en uit zich tevens in het aanbieden van nieuwe zorgdiensten. Voor meerdere hooggespecialiseerde functies heeft EMCR een groot marktbereik, waarmee behalve op het gebied van zorg ook op terreinen van onderzoek, onderwijs en opleiding mogelijkheden liggen om activiteiten te versterken en uit te bouwen tot nationale en internationale trekkers voor kenniswerkers al dan niet in opleiding. In EMCR-verband wordt regionaal, nationaal en internationaal samenwerking gezocht in zorg- en kennisnetwerken om het draagvlak van de activiteiten te versterken. EMCR wordt gepositioneerd als de kern en de motor van de medische stad. De overige activiteiten in de medische stad zijn afgeleid van en 1 of ondersteunend voor EMCR, of aanvullend waarbij sprake is van wederzijds profijt. Dit wederzijds profijt is ook van toepassing voor de medische stad en de rest van de stad: de grootstedelijke economie krijgt een impuls en de activiteiten in de medische stad profiteren van agglomeratie- en clustervoordelen. De kansen en mogelijkheden van EMCR als motor en de mogelijke synergie tussen activiteiten gerelateerd aan de gezondheidszorg leiden tot het volgende samenstel van functies: Zorg: Onderwijs en opleiding: EMCR ziekenhuis (Dijkzigt, Sophia & Daniel) EMCR medische faculteit en opleidingencentrum - Integratie met gezondheidswetenschappen en beleid & - academisch topziekenhuis t n algemeen binnenstadziekenhuis; management gezondheidszorg; - academische werkplaats t.b.v. onderwijs, opleiding en - vernieuwde artsopleiding, curriculum Erasmus arts 2007; onderzoek; drmgzwemziekenhuis; zorgvernieuwend door multidisciplinaire samenwerking - postacademisch onderwijs: nascholingscursussen en rond 6 patiententhema's; specialisatieopleidingen; - hooggespecialiseerde functies met (inter)nationaal bereik; - sterke internationale onderzoeksopleidingen; commercieel exploiteren van bepaalde apparatuur en vermaard opleidingsinstituut voor interne behandelingsmethoden; ziekenhuisopleidingen (verpleging en paramedisch); - internationale congressen: vergader en congrescentrum; operaties ook 's avonds en in het weekend; - nieuwe ambulante zorgvormen: huisartsencentrum, stagiairplaatsen; observatorium, zorghotel; gastdocentschappen; - hechte samenwerking in regionaal zorgnetwerk; Q Hogeschool Rotterdam - verpleegkunde en paramedische opleidingen op HBO GGD - bmg tussen preventieve gezondheidszorg en patientenzorg; niveau - nauwe samenwerkingsverbanden ambulancedienst, samenwerking met EMCR traumacentrum, rampenbestrijding; Huisartsen nascholings- en bestuurscentrum - herontwikkeling huidige locatie; nascholing huisartsen, doktersassistenten en ander Thuiszorg Rotterdam ondersteunend personeel werkplaats voor gezondheidswetenschappen; Onderzoek: coördinatie van de zorgketen (loket in de healthmall), EMCR onderzoeksinstituten voorpost van liaisonverpleegkundige; - internationaal vermaarde onderzoeksinstituten; multifunctioneel callcenter; - commercialisering: fundamenteel t n toegepast innoverend Huisartsenpost onderzoek; intensivering contact tussen huisartsen en specialisten testsite; - integratie met ehbo EMCR strategische allianties met andere universiteiten Bedrijven: Q Andere zorgaanbieders woonzorgfuncties: diverse combinaties van Incubatiecentrum voor starters / spin-off
-
-
-
-
-
Q
-
-
-
-
Q
-
-
dienstverlening met wonen, verpleging en verzorging; vriv6klinieken: mogelijke verplaatsing en integratie met EMCR: Oogziekenhuis, brandwondencentrum, Reumacentrum, revalidatiecentrum; ---L--"
::h..:A
g V L G I G h G U G V i ~ i i G i UV V U i
----m---..--a. U 5 ~ V i ~ ~ V l i ~ U i i i G l l l , A-
verticale samenwerking in de zorgketen Overige activiteiten: e EMCR meervoudig gebruik van diensten en voorzieningen, o.a. uitplaatsing regionaal logistiek centrum; - facultyclub: ontmoetingscentrum voor wetenschappers; - bibliotheek; - exploitatie parkeergarage Familiehuis: logeerfaciliteit voor familie van patienten Crèche e Zorggerelateerde winkels: opticien, gehoorapparaten, orthopedisch schoenmaker, pruikenmaker, welzorgwinkel e Medisch informatiecentrum Dag- en nachtapotheek e Zorgverzekeraar
0
Representatief medisch brainpark
Commerciele voorzieningen: e Horeca Detailhandel / diensten: convenience store, bank, kapper, reisbureau, sportfaciliteiten, uitzendbureau, boekhandel, wasserij, etc. @
-
Op grond van praktijkvoorbeelden en de onderzoeken uit de bestuurde literatuur worden synergetische effecten verwacht van de cluster Medische Stad Hoboken. Daarbij worden niet zonder meer alle activiteiten onder de noemer gezondheidszorg opgenomen maar wordt aansluiting gezocht bij wat er al is: uitbouwen van sterkten en aanvulling met activiteiten die iets toevoegen en leiden tot wederzijds profijt, en daarmee meer worden dan de som der delen. Met de vorming van EMCR lijkt aan een belangrijke voorwaarde te worden voldaan om dit medisch bedrijf als motor van de medische stad te laten werken. Belangrijk hierin zijn onder meer integratie van de taken patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs en opleiding door eenheid in een op inhoud gerichte organisatiestnictuur, en een integraal medewerkersbeleid en sterke uitstraling in een klimaat van 'corporate spirit'. Een gecombineerde versterking van de drie kerntaken van EMCR zal in de eerste plaats al leiden tot synergetische effecten binnen het bedrijf: meer interactie tussen disciplines, dwarsverbanden tussen kerntaken, gedeelde faciliteiten, bredere basis voor toponderzoek, etc. De mogelijkheid is aanwezig om niet onderdelen van EMCR maar EMCR als geheel te profileren als innovatief kenniscentrum met internationale allure. Hiermee kan een vliegwiel (multipliereffect) in werking worden gezet waardoor de hoogwaardige werkgelegenheid verder kan uitbreiden dankzij aantrekkingskracht voor toponderzoekers en bedrijvigheid, al dan niet door spin-off, met een internationaal relatienetwerk. Verder telt ook de aantrekkingskracht voor congresdeelnemers en studenten; samen met een grotere stroom van patiënten en familie / bezoekers (ook internationaal). De grootstedelijke economie profiteert door extra werkgelegenheid en extra uitgaven aan diensten en detailhandel, wat vervolgens ook weer indirect werkgelegenheid zal genereren. De uitbreiding van het zorgaanbod en de verticale samenwerkingsverbandenvan de verschillende diensten in de zorgketen leveren effíciencyvoordelen op waardoor kosten kunnen worden teruggebracht (o.a. door meervoudig gebruik van diensten en voorzieningen) en meer patiënten met bovendien hogere tevredenheid kunnen worden bediend. De grotere zorgconsumptie leidt ook tot meer werkgelegenheid in de minder hoogwaardige sectoren van verpleging en verzorging. Instellingen als TZR en Humanitas staan bekend als aantrekkelijke werkgevers die goed (nieuwe) werknemers aan zich kunnen binden, mede dankzij gerichte opleidingstrajecten. Hiermee is de medische stad een evenwichtige motor voor stedelijke vernieuwing: juist ook voor lager geschoolden en in het bijzonder ook voor de allochtone bevolkingsgroep kan behalve indirecte ook directe werkgelegenheid worden gecreëerd in een snelgroeiende dienstensector. De grote bron met potentiële werknemers is in de nabijheid gevestigd maar het vergt wel de nodige gerichte en gecoördineerde (be1eids)inspanningen om deze bron ook te activeren. Het is echter een kans om de grootstedelijke problematiek in de kern op wijkniveau te bestrijden. Ook wijkgerichte functies in Hoboken kunnen hieraan bijdragen. Behalve extra inspanningen op het gebied van flankerend arbeidsmarktbeleid, om werklozen aan het werk te helpen maar vooral ook om moeilijk vervulbare vacatures op te vullen, dient ook de nodige aandacht te worden gegeven aan andere noodzakelijke randvoorwaarden om de cluster Medische Stad Hoboken te activeren. Verbetering van het werkklimaat betekent ook een beleid gericht op aantrekkelijke vestigingsvoorwaardenzoals
goed geoutilleerde bedrijfsruimte en bedrijfsterrein. Het dient samen te gaan met verbetering van het woonklimaat (inclusief culturele klimaat) om toppers en hooggekwalificeerde medici aan te trekken en vast te houden. De reeds ingezette strategie van herstructurering van de woningmarkt moet het imago van het bijzondere en aantrekkelijke vestigingsmilieu voor bedrijven én werknemers completeren. Meer hoogopgeleide rrnnA.rnrA;n"*"An ..,nrl,..nrnnrr rl;n nnL ;n A n r + o A r . r l \ i r n r r . r n n r l r n m + ..rnr.l~l\lr*H;rr+nl. i r o n ;".lrr\r.n" n" ln.,a..+ A .., k11 E>UCiU V Cil UlCillCillUCi VICilNICIIICiI J U1C U U R U 1 UC JLCLU WUlICill V UVIRVIIIL W Ci&lCiRCiIICkLCII V LIII LlIRUIlICll C11 l C i Y Ci1 C CG11 nrr
extra impuls voor laagwaardige werkgelegenheid. Verbetering van het verblijfsklimaat is ook van toepassing op tijdelijk verblijvenden zoals internationale congresgangers en gastdocenten en onderzoekers. Dit betekent voldoende en aantrekkelijke verblijfsaccomodaties, congresfaciliteiten en aansprekende (1eisure)voorzieningen. Niet in de laatste plaats moet bij de noodzakelijke randvoorwaarden aandacht worden besteed aan voldoende investeringen voor het op peil houden van de infrastructuur, om ook de bereikbaarheid bij groei te kunnen garanderen. De Medische Stad zal door zijn verscheidenheid aan functies en door verdichting, schaalvergroting, specialisatie en kwaliteitsverhoging, een karakteristiek en volwaardig stuk binnenstad kunnen worden met de levendigheid die hoort bij een 24-uurs economie. Hoboken zal dan zowel in economische, sociale en flsieke zin optimaal geïntegreerd zijn in het stedelijk weefsel van Rotterdam.
Porter, M. Competitive advantage, New York 1985. Visie 20 10; Rotterdam op koers. Gemeente Rotterdam 1999. Visie 2010; Rotterdm op koers. Gemeente Rotterdurn 1999. Ruimtelijk plan Rotterdam 20 10. Voorontwerp Structuurplan september 1999. Beleidswijzers '99. Sector stedelijke ontwikkeling en beheer. Bestuursdienst Rotterdam maart 1999. Binnenstadsplan Rotterdam 1998 - 201 0. Bureau Binnenstad Rotterdam 1998. 7 Vitaliteit door attractiviteit. Werkschrift Bureau Binnenstad 1998. Wentink, T. Kwaliteitsmanagementen organisatieontwikkeling. Utrecht 1999. Miles, M.E. et.al, Real estate development; principles and process. Urban land institute Washington 1997 'O Tull, D.S. & D.I. Hawkins. Marketing research. Measurement and method. New York 1987. ' l Oort, F.G. van en P.J. Louter. Dynamiek in regionale welvaart in Nederland, 1979 - 1990. In: Industriepolitiek, regionale clusters en de werking van markten. Groningen 1993. l2 Centraal Planbureau. 0mgevingsscenario7slange termijn verkenning 1995 - 2020. Den Haag 1996. l3 Laan, L. van der en F. van Oort. Weg met de stedelijke arbeidsmarktparadox! In: Rooilijn nr. 3 maart 2000. l4 Louter, P. en P.A. de Ruijter. Evaluatie en inkadering werkgelegenheidseffectenstrategieën 'stadseconomie' en 'Hoog Hage' in Den Haag. TNO Inro Delft, 1997. l 5 Porter, M.E. The competitive advantage of the inner city. In Harvard business review, mei -juni 1995. l6 b i j t , B. en P. Drewe. Ontwikkelingen in de stedelijke economie. In: Stedelijk Nederland in de jaren 90, J. Burgers et al. (red.), Utrecht 1993. l7 Raspe, O. Stedelijke transformatie. Beschrijving van economische effecten van stedelijke transformatieprocessen. TNO Inro, Delft 2000. l8 Raspe, O. Stedelijke transformatie. Beschrijving van economische effecten van stedelijke transformatieprocessen. TNO Inro, Delft 2000. l9 b i j t , B. en P. Drewe. Ontwikkelingen in de stedelijke economie. In: Stedelijk Nederland in de jaren 90, J. Burgers et al. (red.), Utrecht 1993. 20 Veldkamp, A.M. De herstructureringsstrategie in Den Haag; de economische effecten van het herstructureringsplan voor de gemeente Den Haag. TNO Inro, Delft 1998. 21 Bomhoff, E. en L. van der Geest. Een rijker Rotterdam. In: Economie, economie en nog eens economie. Werkgelegenheidsadviesraad Gemeente Rotterdam 1998. 22 Raspe, O. Stedelijke transformatie. Beschrijving van economische effecten van stedelijke transformatieprocessen. TNO Inro, Delft 2000. 23 Lambooy, J.G. Rotterdam: een stedelijke paradox. In: Economie, economie en nog eens economie. Werkgelegenheidsadviesraad Gemeente Rotterdam 1998. 24 NRC Handelsblad 25 augustus 2000. TNO Inro, Delft 1999 (99/NE/106) 26 Louter, P. e.a. Arbeidsmarktparadox en concurrentiemarktparadox in de Randstad. TNO Inro, Delft 1994. 27 b i j t , B. en P. Drewe. Ontwikkelingen in de stedelijke economie. In: Stedelijk Nederland in de jaren 90, J. Burgers et al. (red.), Utrecht 1993. 28 Prisma van de geografie. Utrecht 1993. 29 Lambooy, J.G. Agglomeratievoordelen en ruimtelijke ontwikkeling: steden in het tijdperk van de kenniseconomie. Utrecht 1998. 30 Lambooy, J.G. Agglomeratievoordelen en ruimtelijke ontwikkeling: steden in het tijdperk van de kenniseconomie. Utrecht 1998. 31 Lambooy, J.G. Rotterdam: een stedelijke paradox. In: Economie, economie en nog eens economie. Werkgelegenheidsadviesraad Gemeente Rotterdam 1998. 32 Lambooy, J.G. et.al, Ruimtelijke economische dynamiek. Bussum 1997 33 Cox, K.R. Man, location and behavior. New York 1972. j4 Potters, A.L.M. Industriële gebondenheid, de invloed van relaties op de locatie van industriële bedrijven. Nijmegen 1979. 35 Porter, M.E. The competitive advantage of nations. London 1990. 36 Jacobs, D. Clusters, clusterdimensies en clusterbeleid. In: Industriepolitiek, regionale clusters en de werking van markten. Groningen 1993. 37 Glas, G.F. Industriële netwerken. Groningen 1996. 38 Porter, M.E. The competitive advantage of nations. London 1990. 39 Oerlemans, L. De ingebedde onderneming: innoveren in industriële netwerken. Tilburg 1997.
40 Kramer, 41
J.H.T. Formatie als economisch-geografisch concept. Nijmegen 1986. Pred, A. City systems in advanced economies. London 1977. 42 Castells, M. The informational city. Information technology, economic restructuring, and the urban-regional l%?. process. Qxford~Cu~bridge 43 Oerlemans, L. De ingebedde onderneming: innoveren in industriële netwerken. Tilburg 1997. Porter, M.E. The competitive advantage of nations. London 1990. 45 Weij, G. van der. Innovation and employment. In: Industriepolitiek, regionale clusters en de werking van markten. Groningen 1993. 46 Aris, B.J. et al. Innovatie is geen toeval, de praktijk van innovatiemanagement bij negen middelgrote bedrijven. Deventer 1987. 47 Kruijt, B. en P. Drewe. Ontwikkelingen in de stedelijke economie. In: Stedelijk Nederland in de jaren 90, J. Burgers et al. (red.), Utrecht 1993. 48 Donders, J. Clustervorming en de rol van de overheid. In: Industriepolitiek, regionale clusters en de werking van markten. Groningen 1993. 49 Jacobs, D, P. Boekholt en W. Zegveld. De economische kracht van Nederland. Den Haag 1990. 50 Porter, M.E. The competitive advantage of nations. London 1990. 51 Pronk, E. De academische BV. In: Medisch Contact, juni 2000. 52 Tilburg, J. van en C.M. Vorstman. Ondernemen met technologie; het ontstaan en de groei van nieuwe kennisintensieve bedrijven vanuit de Universiteit Twente. Enschede 1994. 53 Saxenian, A. Regional advantage. Culture and competition in Silicon Valley and Route 128. Harvard 1994. 54 Louter, P.J. Economische structuurveranderingen regionale specialisatie. Rotterdam 1992. 55 Louter, P.J. Economische structuurveranderingen regionale specialisatie. Rotterdam 1992. 56 Elfiing, T. en P.P. Tordoir. De groei van de zakelijke dienstverlening: meso- en micro-economische benadering. In: W. van der Aa en T. Elfiing (red.), Dynamiek in de dienstensector; strategie, innovatie en groei. Deventer 1988. 57 Porter, M.E. The competitive advantage of nations. London 1990. 58 Manshanden, W. Zakelijke diensten en regionaal-economische ontwikkeling; de economie van nabijheid. Utrecht 1996. 59 Louter, P.J. Economische structuurveranderingen regionale specialisatie. Rotterdam 1992. 60 Paassen, P.A.M. van. Excelleren in medische technologie. De kracht van netwerken in de gezondheidszorg. Den Haag 1993. Louter, P.J. Economische structuurveranderingen regionale specialisatie. Rotterdam 1992. 62 Vademecum gezondheidsstatistiek 1997. 63 Musch, C. en T. Schraven. Besturing en legitimering in de gezondheidszorg; tussen markt, maakbaarheid en maatschappij. In: Tijdschrift voor de volkshuisvesting. Nr. 4 -5, 1999. Jaspers, F. en G. Vermaeten. Waartoe bestaat het ziekenhuis? In: Ziekenhuis Management Magazine nr. 1, 1995. 65 Mens, N. en A. Tijhuis. De architectuur van het ziekenhuis. Rotterdam 1999. 66 Concurreren met kennis. Beleidsvisie technologie, ministerie van Economische Zaken. Den Haag 1993. "Projectgroep medische technologie. Medische technologie: ieders belang, ieders zorg. Den Haag 1992. 68 Paassen, P.A.M. van. Excelleren in medische technologie. De kracht van netwerken in de gezondheidszorg. Den Haag 1994. 69 Projectgroep medische technologie. Medische technologie: ieders belang, ieders zorg. Den Haag 1992. 70 Klazinga, N. Van gasthuis naar healthmall, een voorzichtige schets van het ziekenhuis in het derde milennium. In: Zorg voor morgen; ontwerpen voor de gezondheidszorg. Rotterdam 1997. 71 Kaper, L. Versnelling en vertraging in de curatieve zorg. In: Deltametropool; tijd als instrument van ordening. Delft 2000. 72 ROO,A.A. de. De zorgsector als bedrijfstak in wording. Tilburg 1993. NRC Handelsblad, 15 juli 2000. 74 Kaper, L. Versnelling en vertraging in de curatieve zorg. In: Deltametropool; tijd als instrument van ordening. Delft 2000. 75 Mens, N. en A. Tijhuis. De architectuur van het ziekenhuis. Rotterdam 1999. 76 NRC Handelsblad, 27 juni 2000. 77 Kaper, L. Versnelling en vertraging in de curatieve zorg. In: Deltametropool; tijd als instrument van ordening. Delft 2000.
BIJLAGE: ACHTSTAPPENMODEL VAN HET URBAN LAND INSTITUTE
The Eight-Stage Model of Real Estate Development Qne: inception of an Idea Not feasible Feasible
Developer with background kriowledge of the market looks for needs to fill, sees possibilities, has a dozen ideas, does quick feasibility tests in his head (legal, physical, financial)
Iwo: Refincoment of the Idea
Developer finds a specific sitr. ior the ide,~ looks for phycical feasibility, tdlks with prnsprctive tenarits, owners, I ~ n d eïs, partners, professionals >ettle
Not feasible
Three: Feasibility dot feasible
f
Developer conducts or commissions forma1 market study to estimate market absorption nnd caprure rates, conducts or commissions feasibility study comparing estimated value of project t o cost, processes plans through government agencies.
Four: Contracl Negotiation Cannot reach binding contracts Can reach binding contracts
Developer decides on final design based on what market study says users want and wil1 pay for. Contracts are riegotiated Developer gets loan cornmitment in writing, decides on general contractor, deterrnines general rent or sales requirements, obtains permits from local government
Five: Formal Commitment
Contracts, often contingent on eacti other, are signed. Developer may have al1 signed at once: joint venture agreement, construction loan agreement and permanent loan comrnitment, construction contract, exercise of land purchase option, purchase of insurance, and prelease agreements.
Six: Construction
Developer switches to forrnal accounting system, seeking to keep al1 costs within budget Developer approves changes suqqested by marketing professionals and development tedrri resolvei construction disputes, signs checks, keeps work on schedule brings in operdling itdff as needed
Seven: Completion and Formal Opening
Developer brings in full-time operating staff, increases advertising City approves occupariq, utilities are connected, tenants move in Construction loan is taken out, and permanen1 loan is closed
Eight: Properly, Asset, and Porlfolio Management
Owners oversee properry management, including re-ledsing; longer-term owners oversee reconfiguring, remodeling, remarketing space as riecessary to extend economic Iife and enhance performance of asset, corporate management of fixed assets and considerations reqarding irivestors' portfolios come into pldy
Aa, W van der en T Elfiing (red.). Dynamiek in de dienstensector; strategie, innovatie en groei. Deventer 1988. Aris, E3 J. et al Inriovatie is geen toeval, de praktijk van innovatiemanagement bij negen middelgrote bedrijven ElLVeiltLr l 9 3 . A/K Basisprogramma nieuwbouw AZR. Werkdocument Stuurgroep nieuwbouw AZR. Rotterdam oktober 1999 Boelens, E . en K Schreuder 'I oekomst zorgketens; een visie op zorgketens in het jaar 2005. Zoetermeer 2000 kloonckairip, L C A4 Vctlirn opstaan en jongleren in zorgnetwerken. In: Gezondheidszorg & mzìnagement, 19% nr 3 Irloonekiimp, i (-'.M /r R K1uilrm.m. Bouwtn aan 2tn tr:nrisrnuraal zorgconcern. Maarssen 1998 l3oumecster I1 E,erst wonen, dan p i s zorg. ivoning~orpor,itiesen toekomstige ouderenhuisvesting. In: Tijdschrift NI 3 1999. voor cit v
hui:v~:,tiri~. Brirgers. J. et al (red.) Stetielijk Nederland in tie jaren 90. litrecht 1993 (_'actells, M The informational city Iriformattion technology, economic restructuring, and the urban-regional process. Oxford/Cambridge 1989. Centraal Planbureau. Omgevingsscenario's lange termijn verkenning 1995 - 2020. Den Haag 1996. Cos, K.R Man, location and behavior. New York 1972. Dljk, J van en R Florax (red ) Industriepolitiek, regionale clusters en de werking
~'111markten.
Groningen 1993.
Eijking. B. (red.). Deltametropool; tijd als instniment van ordening. TU Delft 2000. EMCR Strategische beleidrvisie 1999 - 7003 en verder Rotterdam juni 1999. EMCR Planontwikkeling nieuwbouw 'academisch ziekenhuis van de 2 l e eeuw'. Rotterdam 2000. Geineente Rotterdani. Economie, economie en nog eens economie. Werkgelegenheidsadvlesraad Gemeente Rotterdam 1998. Cremeente Rotterdarn Binnenstatisplan Rotterdam 1998 - 2010. Bureau Binnenstad Rotterdam 1998. Gemeente Rotterddm Vitaliteit door attractiv~teit Werkschrift Bureau Drrinenstdd 1998 (iemeente Rotterdarn Visie 701 0, Rotterdam o p koers. Rotterdam 1999 Gemeente Rotteidain. Ruimtelijk plan Rotteidam 70 10 Voorontwerp Striict~iurplanseptember 1990. Gemeente Kotterdanr Beleidswilzers 'Y9 Sector itedelljke ontwikLeling en beheer Bestiiursdienst Rotterddm Indart 1999. Glas, G F lndtistriele netwerken Groningen 1996 fiuyrer, S t: , W Lilimes en M Spitholt Strategtsche \,irnenwerhing een o ~ e r ~ i c hInt Bedriltikundig vi~kbldd november 1993. Jacobs, D, P Boekholt en W Zegveld De economische kracht van Nederland. Den Haag 1990. J'i\pers, F. en C Vermneten Waiirtoe bestiic~thet 7iekenhuis?
111
Lieherihuis Mdnagernent Mdgazine nr 1, 1997
Kolpion Coris~iltaiiti Conimerciele voorzieningen in het tlobokenconiplex. Rotteidani 1999 Krcinier, J FI r Form'itie 1' 1s economisch-geografisch concept Nijmegen 1986 L;tari, I van der en F var1 Oort Weg niet de stedelijke arbeidsmarktparadoxl In Rooiíijn nr 3 maart 2000 l,,imbooy. J C ei
dl,
Ktiimtelijke economische dyndniiek. Bussum IC107
L,anibooy, J (J Agglomeratievoordeien en ruimtelijke ontwikkeling: steden in het tijdperk van de kt~nniseconomie I ltrecht 1998
I oiiter P I F ~ononiiicheitructurir~er~inder111g en regionale specialisatie Rotterdam 1992. L outer P e n Arheiclsrndr I'tpcli cl do^ en concurrentiemarktpd adou in de Randstad. TNO Inro, Delft 1994 l outer f> eri 'F 'Z d i Riiijtci E'vnliiatie t n ~nk~~derin;, wtrkgtleg~nhtid(~t ff6 cten strategieën 'stadseconomie' en 'LLoak kl. g t iri Bkn k1 lag. 1; P d 0 IIVO 13, l l t IC)97.
MCinshariden,W. Lakelrjke dit nsttn en regionaal-et onomische ontwikkeling, de economie van nabijheid. Utrecht 1996 Mena, N en A. rqliuis De architectuur vrin het ~ieheiliiuis.Rotterdam 1999 Miles, M.E et al, Real estate developinent; principles and process. Urban land institute Washington 1997. Ministerie van Economische Zaken. Concurreren met kennis. Beleidsvisie technologie. Den Haag 1993. Minister ie VROM Woonverkenningen MMXXX. Ontwikkelingen ni de rorgsector; scenario 2030. Den Haag, 1997 Musch, C. en T. Schraveri. Besturing en legitimering in de gezondheidszorg; tussen markt, maakbaarheid en maatschappi,i. In: Ti.jdschrift voor de volkshuisvesting. Nr. 4 --j, 1999,
Nai. C e a Geld moet kantelen: werken aan de financiering van transm~r~ile i.orgprocessen. In: ZM Maga~ine, nr 6. 7000 NRC I-Iandelsblad, 3 l maart 2000 NRC f-landelsblad, 27 juni 3000. NRC Handelsblad, 15 jiili 2000. NKC k-iandeisblad. 25 augustus 3000 Oerle~mdn~. L De ingebedde ondernem~riginnoveren irr rndiiitriele netwerken l ilhurg 1997 Pliasien, P.A M van t.,ucellcren in medische technologie. De kr'icht van netwerken in de gerondheidszorg Den Fliiag 1993 Porter, M Competitlve adv'liitage, New Yorh 1985 Porter. M The cornpetitive advaritage of-nations I,ondon 1990. Porter. M I-' The competitive advaniage oi the inrier city In Hc~rvcird busineji review, me! -jiinr I995 Potters, A L, M Industriele gebondenheid, de iiivloed vim relL1tiesop de locatie van incl~istrielehediijven. h~jnlcgenI979 I'red. A City iyiterns in advanced cconomiei. London I977
Prisma van de geografie Utrecht 1993. Pio-je~tg~oep rnedis~hetechriologie Medis~hetechnologie: ieders belang, ieders zorg. Den Haag 1992. Pronk, E. De academische BV. In: Medisch Contact, juni 2000. Raspe. O Stedel!jke tranif«rrn'itie Beschrijving van economische effecten van stedelijke transformatieproces\en FNO Inro. Delft 2000
Roo H A de l)tx forgsector al\ bedrijfstnk in wording Tilburg lW3. Sa~eni'in.A Region;il advant'ige Cultirie and competition in Silicon Valley and Route 128. Harvard 1994. Stichting Architectenonder toeh Gebouwen (iezondheids~org(STAGG). Zorg voor morgen; ontwerpen voor ge~ciridheids~or;Rotterd:ini 1997
tit.
'I rlbiir, i v'in t r n i M Vorstni,rn ( rndernenrcn mcxttechnologie, het ontstaan en de groei van nieuwe ktnni: rnttirsicvi. br d r ~ j t t ndarluit [Jnir,t ~ ' , i t t i 'Twentt. t Enschtde 1094.
'I'ull. D C, & 6 ) 1 tI,ntl.i\ins. Marketing rese;u~h Measurement and niethod. New York 1987.
Veldkamp, A M. De herstructureringsstrategie in Den Maag; de econon~ischeeffecten van het heritructurerirrgsplan voor de gemeente Den Haag TNO Inro, Delft 1998. Vries, B.J. de en E. Breedveld. Concernvorming in de Nederlandse gezondheidszorg. In: ZM Magazine, nr. 6. 2000. Washington University Medical Center in St. Louis. Commiiriity iinpuct report. St. Louis 1992. Wentink, T. Kwaliteitsmanagement en organisatieontwikkeling. Utrecht 1999.
(;EIN'TERVIEWDE PERSONEN
dhr Beek, I,t1V
*
dhl V'ii~H ~ u ~ I ~LcUI K, / kGG
a
dhr Hokx. ALR l facilitiiire dienst
a
dhr Vcin Roven, A/R l ICMT dhr
e
Ciillduw,
tlumLinitCic
dhr. F trdinnntiu, ALP, 1 oncltnvijsinstituut (ihr C~alj~~:u-(l* E r JR 1
e
d11r Vdn Klink E IJR I FIJRICUR
.s
riiw h4a:,stl11rk, Wijkoritwikhelingsmaatschappij
r
dhr Posthumus, EUR l FGG
e
dhr Roos, A L R l apotheek
6
dhr Schreuder, Stichting Toekomstscenario's Gezondheidszorg
* dhr Steurmans, GGD Rotteidam dhr Venvoerd, EUR I FGG mw V.d Werf, Thuis~orgRotterdam
