MORTALITAS PASIEN STROK PERDARAHAN INTRASEREBRAL MENGGUNAKAN SKOR INTRACEREBRAL HEMORRHAGE ( SKOR ICH ) DI MAKASSAR MORTALITY OF PATIENT WITH INTRACEREBRAL HEMORRHAGE STROKE WITH INTRACEREBRAL HEMORRHAGE SCORE (ICH SCORE) IN MAKASSAR Ibrahim Arifin, Cahyono Kaelan, Muhammad Akbar, Abdul Muis, Jumraini Tammasse, Idham Jaya Ganda Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar
Alamat Korespondensi : Ibrahim Arifin Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP : 081342750556 (Email :
[email protected])
Abstrak Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh strok perdarahan intraserebral (PIS) cukup tinggi. Penelitian ini bertujuan menganalisis faktor-faktor prediktor mortalitas menggunakan skor ICH pada pasien strok perdarahan intraserebral di Makassar.Penelitian ini merupakan penelitian kohort prospektif pada pasien strok perdarahan intraserebral akut yang dilakukan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan jejaringnya. Pasien strok perdarahan intraserebral akut yang memenuhi kriteria inklusi diperiksa skor ICH dan angka kematian dalam 30 hari.Hasil penelitian menunjukkan bahwa skor ICH dapat dijadikan alat prediksi mortalitas 30 hari pasien strok perdarahan intraserebral akut di Makassar. Kata kunci : Strok Perdarahan Intraserebral Akut, Skor ICH, Angka Kematian
Abstract Morbidity and mortality caused by intracerebral hemorrhage stroke (ICH) are quite high. The aim of this study was to analyze the factor predictors of mortality using ICH scores in stroke patients with ICH in Makassar. This study was a prospective cohort study in patients with acute intracerebral hemorrhage stroke conducted in Wahidin Sudirohusodo Hospital and its network. Acute intracerebral hemorrhage stroke patients fulfilled the inclusion criteria were examined with ICH score and mortality within 30 days.The results indicated that the scores can be used as a predictor of ICH 30-day mortality of patients with acute intracerebral hemorrhage stroke in Makassar. Keywords: Acute ICH stroke, ICH Score, Mortality
PENDAHULUAN Strok merupakan penyebab kematian utama di berbagai negara. Insidensi strok kirakira 795.000 kasus pertahun (strok baru 700.000 kasus), 20% diantaranya meninggal dalam tahun pertama setelah kejadian strok. Diperkirakan pada tahun 2050 jumlah ini akan meningkat menjadi 1 juta pertahun ( Becker, 2010). Di Indonesia, strok merupakan penyebab kematian tertinggi sama dengan penyakit jantung (Riset Kesehatan Dasar, 2008). Walau sejak tahun 2000 – 2010, angka kematian akibat stroke sudah menurun 22,8%, namun terdapat kecenderungan peningkatan kasus stroke dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan di negara berkembang (Aliah, 2005; Perdossi, 2011). Strok perdarahan intraserebral (PIS) merupakan 10 sampai 15% kasus strok akut (Sutherland dkk., 2006; Albers dkk., 2008). Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh PIS cukup tinggi ( Morgenstern dkk., 2010; Van-Asch dkk., 2010; Zhang dkk., 2003 ), belum ada pengurangan tingkat kematian strok perdarahan intraserebral dalam beberapa dekade terakhir ( Qureshi dkk., 2009 ). Ada banyak model untuk memprediksi luaran setelah strok perdarahan intraserebral. Namun, beberapa dari model ini menggunakan persamaan aljabar kompleks dalam memprediksi luaran, dan tidak ada yang disederhanakan menjadi skala penilaian klinis standar yang digunakan secara internasional analog dengan skala GCS, NIHSS, Hunt-Hess, WFNS, atau Spetzler-Martin. Hemphill dkk. (2001), “Menemukan bahwa masing-masing parameter skor ICH merupakan prediktor independen dari luaran dan berkorelasi skor dengan mortalitas 30 hari pasien strok perdarahan intraserebral akut.”. Di antara model prediksi, skor ICH adalah paling populer, karena kesederhanaan dan akurasi. Skor tersebut terdiri dari 5 karakteristik: Usia> 80 tahun, Glasgow Coma Scale (GCS), lokasi infratentorial, volume hematoma dan adanya perdarahan intraventrikular. Penelitian ini bertujuan menganalisa faktor-faktor prediktor mortalitas menggunakan skor ICH pada pasien strok PIS.
BAHAN DAN METODE Desain penelitian Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pendekatan studi cohort prospective untuk menganalisa faktor-faktor prediktor mortalitas menggunakan skor ICH pada pasien strok perdarahan intraserebral akut.
Lokasi dan Rancangan penelitian Penelitian ini dilakukan di Instalasi Gawat Darurat RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dan RS jejaringnya dengan menggunakan data primer pasien yang masuk di IGD mulai Juni 2014 sampai dengan Desember 2014. Populasi dan sampel Populasi penelitian adalah semua pasien strok perdarahan intraserebral akut di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dan RS jejaringnya. Sampel penelitian adalah data dari seluruh populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi adalah semua pasien strok perdarahan intraserebral akut dengan CT Scan kepala menunjukkan lesi hiperdens ( perdarahan intraserebral dan intraventrikuler). Sedangkan kriteria eksklusi adalah pasien dengan strok perdarahan intraserebral kronis, infark hemoragik, stroke like syndrome dan pasien / keluarga pasien yang menolak ikut serta dalam penelitian. Cara pengambilan sampel adalah melalui data dari anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologi. Metode pengumpulan Subyek penelitian adalah data dari pasien strok peradarahan intraserebral akut yang masuk ke IGD RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dan RS jejaringnya kemudian dilakukan penilaian menggunakan skor ICH dan dimonitoring mortalitasnya dalam 30 hari. Analisis data Semua data
yang diperoleh dicatat dalam
formulir penelitian, kemudian
dikelompokkan berdasarkan tujuan dan jenis data. Selanjutnya dilakukan analisis data untuk melihat fakto-faktor prediktor independen mortalitas dalam 30 hari menggunakan skor ICH pada pasien strok perdarahan intraserebral akut.
HASIL Karakteristik Sampel Table 1 memperlihatkan karakteristik sampel penelitian. Terdapat 74 pasien dengan perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan intraventrikuler (PIV). Jumlah kematian keseluruhan yaitu 39% (n=29). Umur rata-rata yang meninggal adalah 50 tahun ( berkisar antara 16-84 tahun). Jumlah laki-laki 55,4% dan perempuan 44,6% dari semua pasien PIS dan mortalitas dari pasien laki-laki adalah 55% dan perempuan 45%. Lokasi perdarahan dari pasien PIS yaitu supratentorial (92%) dan infratentorial (8%). Tingkat kematian dari masingmasing lokasi perdarahan adalah supratentorial 90% dan infratentorial 10%. Skor GCS saat masuk Rumah Sakit dibagi kedalam 5-12 (50%), 13-15 (43,2%), 3-4 (6,8%). Dari 29 pasien
yang meninggal, GCS 5-12 yaitu 19 pasien ( 65,5%), GCS 13-15 yaitu 5 pasien (17,2%) dan GCS 3-4 (17,2%). Paling banyak pasien memiliki volume perdarahan kurang dari 30 ml (52,7%) dengan jumlah kematian 27,6%. 27 pasien (36,5%) dengan perdarahan intraventrikuler. 17 dari 29 (58,6%) pasien meninggal dalam 30 hari dengan perdarahan intraventrikuler. Hubungan Antara Kematian / Hidup Dalam 30 Hari Dan Skor ICH. Table 2 dan gambar 1 memperlihatkan hubungan antara skor ICH dan mortalitas 30 hari. Semua pasien dengan skor ICH 0 ( n= 15; 20,3%) hidup dalam 30 hari. Pasien dengan skor ICH 1 ( n= 23; 31%), skor ICH 2 ( n= 19; 25,7%), skor ICH 3 ( n=12, 16%), skor ICH 4 ( n=5, 6,8%) memiliki tingkat mortalitas 21%, 57,9%, 66,7%, 100%. Tidak ada pasien dengan skor ICH 5 dan 6. Peningkatan skor ICH berkolerasi dengan peningkatan tingkat kematian dalam 30 hari. Faktor-Faktor Prediktor Independen Skor ICH Table 3 dan 4 menunjukkan hasil analisis bivariat dan multivariate parameter prediksi mortalitas 30 hari pada pasien PIS. Pada analisis bivariat variable yang signifikan berhubungan dengan mortalitas adalah adanya PIV ( p = 0,001), GCS ( p = 0,000 ), volume ICH ( p = 0,001). Variable yang tidak signifikan adalah umur ≥ 80 tahun ( p = 0,633 ), lokasi perdarahan ( p = 0,438 ), tindakan operasi ( p = 0,344) dan jenis kelamin ( p = 0,825 ). Pada analisis multivariat, odds ratio dari parameter yang signifikan mencakup GCS dan volume PIS.
PEMBAHASAN Penelitian ini menunjukkan skor ICH dapat dijadikan sebagai alat prediksi mortalitas 30 hari pada pasien strok perdarahan intraserebral akut serta memperlihatkan bahwa semakin tinggi skor ICH semakin tinggi tingkat mortalitas sesuai dengan penelitian sebelumnya. Skor ICH berkisar antara 0-6. Pada penelitian kami tidak ada pasien dengan skor ICH 0 yang meninggal, sedangkan semua pasien dengan skor 4 meninggal. Pasien-pasien dengan skor ICH ≥ 3 memiliki mortalitas lebih tinggi dibandingkan dengan mereka dengan skor yang lebih rendah dengan OR 8,3. Berdasarkan pada analisis multivariat, parameter pada skor ICH yang bermakna memiliki hubungan dengan mortalitas 30 hari pada penelitian kami adalah GCS (OR 7,2) dan volume PIS ≥30 ml (OR 5,8). Di sisi lain, umur ≥ 80 tahun, lokasi infratentorial, adanya PIV, jenis kelamin dan tindakan operasi tidak berhubungan dengan tingginya tingkat mortalitas. Umur ≥ 80 tahun
adalah prediktor independen mortalitas pada penelitian orisinil skor ICH oleh Hemphill dkk dan beberapa penelitian lainnya, tetapi pada penelitian di Thailand oleh Muengtaweepongsa dkk dan di Malaysia oleh Yousuf dkk serta pada penelitian kami tidak mendapatkan adanya hubungan umur ≥ 80 tahun dengan tingginya mortalitas 30 hari. Mungkin hal ini disebabkan oleh jumlah sampel yang sedikit. Parameter lokasi infratentorial PIS pada penelitian kami tidak termasuk dalam prediktor independen skor ICH sama dengan penelitian orisinilnya oleh Hemphill dkk, hanya pada penelitian oleh Hemphill dkk analisis parameter lokasi perdarahan kemudian diubah menjadi lokasi supratentorial saja dan lokasi infratentorial saja, tujuannya adalah untuk mengetahui apakah karakteristik yang berbeda adalah prediksi luaran untuk tempat yang berbeda dari lokasi PIS dan apakah semua pasien PIS dapat dipertimbangkan dalam skala stratifikasi resiko tunggal atau apakah PIS supratentorial dan PIS infratentorial memerlukan alat prediksi luaran yang terpisah. Hasilnya adalah pada kelompok pasien PIS supratentorial, skor GCS, umur ≥80 tahun dan volume PIS adalah prediktor independen dari luaran. Sedangkan pada kelompok pasien PIS infratentorial, hanya skor GCS yang merupakan prediktor independen dari luaran, namun pada analisis multivariat pada semua pasien PIS, skor GCS, umur ≥ 80 tahun, volume PIS, adanya PIV serta PIS infratentorial semuanya termasuk dalam prediktor independen dari luaran. Pada penelitian ini, kami mendapatkan hasil yang berbeda, dimana pada kelompok pasien PIS supratentorial, volume PIS dan adanya PIV merupakan prediktor independen dari luaran. Sedangkan untuk kelompok pasien PIS infratentorial, tidak ada parameter yang terkait dengan luaran. Pada penelitian kami, parameter adanya PIV pada skor ICH tidak termasuk dalam prediktor independen pada analisis multivariat, tetapi pada analisis bivariat memiliki nilai yang signifikan yaitu p = 0.001 dan OR 5, sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa parameter adanya PIV memiliki pengaruh yang cukup kuat pada tingkat mortalitas 30 hari walaupun tidak independen. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Muengtaweepongsa dkk di Thailand dan oleh Yousuf dkk di Malaysia dan beberapa penelitian lainnya yang mendapatkan parameter adanya PIV sebagai prediktor independen skor ICH. Tindakan operasi juga tidak signifikan berkaitan dengan mortalitas dalam penelitian kami, hal ini sejalan dengan penelitian orisinil skor ICH oleh Hemphill dkk, serta oleh Muengtaweepongsa dkk di Thailand serta beberapa penelitian lainnya.
KESIMPULAN DAN SARAN Kami menyimpulkan bahwa skor ICH dapat dijadikan sebagai alat prediksi mortalitas 30 hari pada pasien strok perdarahan intraserebral akut dan semakin tinggi nilai skor ICH semakin tinggi tingkat mortalitas pasien strok perdarahan intraserebral akut. Disarankan untuk perlu dibentuk suatu tim peneliti agar jumlah sampel setiap parameter dapat lebih banyak sehingga nilai p dan OR dapat lebih bermakna, serta untuk mengurangi jumlah pasien yang dropout. Diperlukan penelitian selanjutnya yang dapat meneliti penyakit komorbid dari pasien PIS akut yang meninggal dihubungkan dengan skor ICH. Diperlukan kerjasama dengan teman sejawat dari bagian Radiologi untuk menentukan volume perdarahan dan adanya perdarahan intraventrikuler pada CT Scan kepala secara tepat.
DAFTAR PUSTAKA Albers GW., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. (2008). Antithrombotic And Thrombolytic Therapy For Ischemic Stroke: American College Of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline (8th Edition). Philadelphia; 133:630S69S. Aliah A. (2005). Analisis Dinamika Kadar Interleukin-10 dan Tumor Necrosis Faktor Alpha Serum dan Liquor Serebrospinalis Terhadap Derajat Klinis pada Penderita SI Akut. (Disertasi). Makassar: Universitas Hasanuddin. Becker J.U. (2010). Stroke. Diakses 4 Mei 2014. Available from (http://www.emedicine.com) Hemphill J.C., David C., Lavrentios, Geoffrey T., Claiborne J. (2001). The ICH Score A Simple, Reliable Grading Scale For Intracerebral Hemorrhage. Journal Of American Heart Association And American Stroke Association; 32 : 891-897. Morgenstern L.B., Hemphill J.C., Anderson C. (2010). Guidelines For The Management Of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline For Healthcare Professional From The American Heart Association/American Stroke Association. Stroke ;41:2108-29 Perdossi. (2011). Buku Standar Pelayanan Medis (SPM) Dan Standar Operasional Medis. Jakarta: Perdossi. Qureshi A.I., Mendelow A.D., Hanley D.F. (2009). Intracerebral Haemorrhage. Lancet; 373: 1632-44 Riset Kesehatan Dasar. (2008). Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Sutherland G.R. & Auer R.N. (2006). Primary Intracerebral Hemorrhage. J Clin Neurosci ; 13:511-7 Van Asch C.J.J., Luitse M.J.A., Rinkel G.J.E., Van der Tweel I., Algra A., Klijn C.J.M. (2010). Incidence, Case Fatality, And Functional Outcome Of Intracerebral Hemorrhage Over Time, According To Age, Sex, And Ethnic Origin: A Systemic Review And Meta-Analysis. Lancet Neurol ; 9:167-76 Zhang L-F., Yang J., Hong Z. (2003). Proportion Of Different Subtypes Of Stroke In China.Stroke; 34:2091-6.
Table 1 : Karakteristik Sampel Penelitian Karakteristik Pasien
Pasien PIS n (%)
Meninggal, n(%)
Hidup, n(%)
Laki-laki
41 (55,4)
16 (39)
25 (61)
Perempuan
33 (44,6)
13 ( 39)
20 (61)
Supratentorial
68 (92)
26 (38,2)
42 (61,8)
Infratentorial
6 (8)
3 (50)
3 (50)
2 (2,7)
1 (50)
1 (50)
72 (97,3)
28 (38,9)
44 (61,1)
Ya
27 (36,5)
17 (63)
10 (37)
Tidak
47 (63,5)
12 (25,5)
35 (74,5)
Skor 3-4
5 (6,8)
5 (100)
0 (0)
Skor 5-12
37 (50)
19 (51,4)
18 (48,6)
Skor 13-15
32 (43,2)
5 (15,6)
27 (84,4)
≥ 30
35 (47,3)
21 (60)
14 (40)
<30
39 (52,7)
8 (20,5)
31 ( 79,5)
5 (6,75)
1 (20)
4 (80)
69 (93,25)
28 (40,6)
41 (59,4)
Jenis kelamin
Lokasi
Umur ≥ 80 tahun Ya Tidak Adanya PIV
GCS
Volume ICH (ml)
Tindakan operasi Ya Tidak
Table 2. Nilai p Dan Odds Ratio Hubungan Skor ICH – Mortalitas 30 Hari Mortalitas 30 hari Total
p
OR
0,000
8,328
Meninggal Hidup Skor ICH >=3 Jumlah % within Skor ICH <3
Jumlah % within Skor ICH
Total
Jumlah % within Skor ICH
13
4
17
76.5%
23.5%
100.0%
16
41
57
28.1%
71.9%
100.0%
29
45
74
39.2%
60.8%
100.0%
Table 3 : Analisis Bivariat Parameter Prediksi Mortalitas 30 Hari Pada Pasien PIS (n = 74) Karakteristik pasien
n (%)
Mortalitas 30 hari, n (%)
p
Jenis kelamin Laki-laki
41 (55,4)
16 (39)
Perempuan
33 (44,6)
13 ( 39)
Supratentorial
68 (92)
26 (38,2)
Infratentorial
6 (8)
3 (50)
2 (2,7)
1 (50)
72 (97,3)
28 (38,9)
Ya
27 (36,5)
17 (63)
Tidak
47 (63,5)
12 (25,5)
Skor 3-4
5 (6,8)
5 (100)
Skor 5-12
37 (50)
19 (51,4)
Skor 13-15
32 (43,2)
5 (15,6)
≥ 30
35 (47,3)
21 (60)
<30
39 (52,7)
8 (20,5)
5 (6,75)
1 (20)
69 (93,25)
28 (40,6)
0,825
Lokasi 0,438
Umur ≥ 80 tahun Ya Tidak
0,633
Adanya PIV 0,001
GCS
0,000
Volume ICH (ml) 0,001
Tindakan operasi Ya Tidak
0,344
Table 4. Analisis Multivariate Parameter Prediksi Mortalitas 30 Hari Pada Pasien PIS Karakteristik pasien GCS Volume PIS ≥ 30 cc *signifikan dengan p < 0,05
Odds ratio (95% CI)
p
7,2 (2,319 – 22,359)
0,000*
5,8 (2,075 – 16,285)
0,001*
PIS, perdarahan intraserebral; GCS, Glasgow Coma Scale
20
jumlah pasien
15
hidup
10
meninggal 5
0 skor ICH 0 skor ICH 1 Skor ICH 2 skor ICH 3 skor ICH 4
Gambar 1. Hubungan antara kematian / hidup dalam 30 hari dan skor ICH.
