Morgen gezond weer op? Peri-operative complicaties bij de bariatrische patient Serge J.C. Verbrugge Afdeling Intensive Care-Anesthesiologie Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam
Guiness Book of Records… Maart 1978
Jon Brower Minnoch (USA)(1941–83)
Guiness Book of Records… Maart 1978
> 635 kg
Jon Brower Minnoch (USA)(1941–83)
Wikipedia… ????
> 720 kg
Carol Yaeger (USA)(1960–94)
Guiness Book of Records… Januari 2006
560 kg
Manuel Uribe (Mexico)(1965)
Guiness Book of Records… • John Brower Minnoch: 419 kg Gewichtsverlies
Guiness Book of Records… • John Brower Minnoch: 419 kg Gewichtsverlies • John Brower Minnoch: Grootste Gewichtsverschil manvrouw Vrouw Jeanette: 49.9 kg…
Overgewicht Doodt Relatief risico op overlijden t.g.v. alle doodsoorzaken Berrington de Gonzalez et al.
N Eng J med 2010
Overgewicht is een toenemend probleem
Hurt et al., J Parent Enteral Nutr 2011; 35: 4S
Helft Nederlanders te dik: RTL 30 januari 2012
Chirurgie helpt
Sjostrom, N Eng J Med 2007; 357: 741-752.
Wat zijn de aandachtspunten vanuit de anesthesiologie? • Comorbiditeit: Diabetes, hypertensie, OSAS, cardiovasculair • Anesthesie Intubatieproblematiek, Keuze anesthetica: FK/FD, analgesie • Postoperatief: IC beleid Outcome Problemen
Strikte glucosecontrole…
Van den Berghe G, NEJM 2001; 345: 1359-1367
Cave hypoglycaemie…
NICE-Sugar, NEJM 2009; 360: 1283-1297
OSAS frequentie stijgt
Pretto JJ, MJA 2010; 193 (4): 213-216
Ernst van OSAS stijgt
Pretto JJ, MJA 2010; 193 (4): 213-216
OSAS: -Verhoogd risico Cardiovasculaire events/overlijden -CPAP beschermt
Cardiovasculair…
Adams J P , Murphy P G Br. J. Anaesth. 2000;85:91-108
P
Hypoxische pulmonale vasoconstrictie
P
Cave Fluidloading…
Hypertensie
Lamounier-Zepter et al. HMR 2004
Hypertensie
Wat zijn de aandachtspunten vanuit de anesthesiologie?
• Comorbiditeit: Diabetes, hypertensie, OSAS, cardiovasculair
• Anesthesie Intubatieproblematiek Keuze anesthetica: FK/FD Analgesie • Postoperatief: • IC beleid • Outcome • Problemen
Adams J P , Murphy P G Br. J. Anaesth. 2000;85:91-108
Chestnet.org
Benumof Anesthesiology 1997; 87: 979-982
Beademing • Voldoende PEEP open • Recruitement z.n.
re-open!
keep open!
open closed?
time
closed
Pulmonale veranderingen • Compliance vermindert: Hoge beademingsdrukken • Toegenomen luchtwegweerstand • Toegenomen WOB: RxC
Aspiratierisico • Groter maagvolume • Toegenomen intra-abdominale druk • Hoger incidentie GE reflux
Simoni RF, Brazilian J Anesthesiology, 2005; 55: 2: 256-260
Anaesthetica zijn vetoplosbaar…
Remifentanil vs Sufentanil tijdens bariatrische chirurgie
Bidgoli J. Eur J Anaesthesiol 2011: 28: 120-124
Des versus Sevo: -Washout is sneller
-Recovery is sneller
La Colla L, BJA 2007; 99: 353-358
Intraveneuze doseringen… • Meer vet • Meer spier: dus ook de lean body mass is hoger
• In het algemeen hoger doseren…
Pijnstilling: • • • • •
Paracetamol NSAIDs: wij doen het niet… Morfine Ketamine per-operatief Z.n: – Clonidine – Pethidine etc.
250 500 1000 patienten…
IC?
Retrospectief onderzoek SFG • 546 patiënten tussen febr 2006-nov 2010 • Preselectiecriteria voor Intensive Care: – Super obese: BMI >50 – Slaapapnoe met CPAP apparaat thuis – Vastgestelde pulmonaal hypertensie – Sterk fluctuerende glucose spiegels – Operatieduur > 4 uur – Andere pathologie met IC ook bij “gewone” populatie
Retrospectief onderzoek SFG • 77 patienten naar IC obv preselectie – 43 geen enkel probleem – 33 kleine problemen – Slechts 1 patient met resp. acidose/hyper K+
• 7 perioperatieve IC indicatie – 5 resp problemen, 1 morfine overdosis
• 14 patienten late IC opname obv interventie – 7 Kleine problemen – 7 Ernstige problemen
Retrospectief onderzoek SFG • Lichaamsgewicht was hoger bij patiënten die postoperatief een infectie een longembolie of respiratoire complicaties kregen • Er was significant meer verstoring van de hemostase (ther. Antistolling / von Willebrandt) bij patiënten met een hematoom/bloeding post-operatief en met ernstige complicaties na re-interventie
Retrospectief onderzoek SFG • IC obv preselectie heeft geen meerwaarde • Indien er speciale aandacht is voor respiratoire complicaties kunnen deze patienten postoperatief gewoon naar de afdeling • Ernstige complicaties treden niet direct postoperatief op • Bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging vaker IC opname obv reinterventie met ernstige complicaties
Profylaxe • Fragmin • Actieve veneuze compressie • Vroege mobilisatie postop
• • • • •
Reanimatie/Resuscitatie obese patiënt Problemen zoals hierboven Moeilijke perifere vaattoegang Medicatie doseringen… Indicatie… Aanvullend onderzoek..
Brunette DD. Am J Emerg Med 2004: 22 (1):40-47
Moeilijke veneuze toegang
Medicatiedoseringen • Lipofiel: vergroot Vd oplaaddosering hoger • Hydrofiel: Doseringsgewicht IBW + 0.3 (TBW-IBW) • Leverbiotransformatie: onveranderd • Renaleklaring: gestegen Brunette DD. Am J Emerg Med 2004: 22 (1):40-47
Indicatie
Na ROSC Fibrinolyse
Aanvullend onderzoek
CT/MRI Tot 160 kg
