Možnosti endoskopického ošetření krvácení do GIT

Možnosti endoskopického ošetření krvácení do GIT S. Rejchrt

II. interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové

MOŽNOSTI ENDOSKOPICKÉHO OŠETŘENÍ KRVÁCENÍ DO GIT X. kongres ČSIM, Brno 2016

Diagnostika a terapie akutního krvácení do GIT - vývoj • začátek 20. století – diagnostická žaludeční laváž (obava ze zavádění sondy do žaludku) • 1927, Einhornův test s hedvábnou nití • 1935, E. Meulengracht – časná výživa zlepší prognózu • 1939, Crafoord - skleroterapie jícnových varixů • 1949, R. Sengstaken, A. Blakemore – tamponáda varixů • 1951, E. Palmer – výplach žaludku ledovou vodou • 1962, Wangensteen – výplach směsí vody a alkoholu 15 0C • 1974, Papp – elektrokoagulace vředu

• 1976, Soehendra – injekční terapie krvácejícího vředu • 1990, F. Fullerton – snížení letality endoskopickou léčbou


Adolf Kussmaul (1822-1902) • inspirován polykači mečů • rigidní kovová trubka 47 x 1,5 cm • zdroj světla parafinová lampa


Adolf Kussmaul (1822-1902) • inspirován polykači mečů • rigidní kovová trubka 47 x 1,5 cm • zdroj světla parafinová lampa




Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu

• nevariceální (vřed, cévní malformace, divertikly, nádory, …)

• variceální (portální hypertenze různé etiologie)

• prognóza • JIP vs. standardní lůžka • farmakoterapie • způsob endoskopické léčby • vasografická vs. chirurgická intervence • náklady na hospitalizaci • následná opatření


Letalita na akutní krvácení do GIT

variceální

nevariceální


Akutní nevariceální krvácení do GIT • v 40 % – 60 % vředová choroba

• v 80 % případů spontánně ustává • ve 20 % významné tepenné krvácení

• viditelná céva či koagulum na spodině vředu • ruptura tepny či pseudoaneurysmatu • krevní koagulum ucpávající defekt ve stěně tepny


Hemosuccus pancreaticus - krvácení z pseudoaneurysmatu do pankreatického vývodu


Hemosuccus pancreaticus - krvácení z pseudoaneurysmatu do pankreatického vývodu


Krvácení indukované stenty či stentgrafty

Aorto-ezofageální píštěl


Krvácení indukované stenty či stentgrafty Aorto-duodenální píštěl

Iliko-sigmoideální píštěl


Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu • posouzení stavu nemocného - stratifikace pacienta  předendoskopická (Rockal, Blatchford)  postendoskopická (Forrest) • farmakoterapie iniciální a postendoskopická (PPI, antiagregační a antikoagulační léčba, vasoaktivní léčba, ATB)

• diagnostika & terapie  endoskopie, radiologie, scintigrafie  intervenční radiologie  akutní chirurgický výkon

• následná opatření


Předendoskopická fáze • oběhová stabilizace • warfarin - úprava koagulačních parametrů INR < 2,5 • asistence anestesiologa (pokračující hemateméza, encefalopatie, agitovaný pacient) • erythromycin 250 mg infúze 30-120 min před endoskopií • střevní očista před akutní koloskopií • vazoaktivní léčba a ATB profylaxe u variceálního krvácení • PPI u nevariceálního krvácení • aspirin, duální antiagregace, NOAC


Předendoskopická fáze • oběhová stabilizace • warfarin - úprava koagulačních parametrů INR < 2,5 • asistence anestesiologa (pokračující hemateméza, encefalopatie, agitovaný pacient) • erythromycin 250 mg infúze 30-120 min před endoskopií • střevní očista před akutní koloskopií • vazoaktivní léčba a ATB profylaxe u variceálního krvácení • PPI u nevariceálního krvácení • aspirin, duální antiagregace, NOAC


Načasování akutní endoskopie • akutní endoskopie v USA a Kanadě (1325 pacientů) • 76 % do 24 hodin - 12 hodin pro již hospitalizovaného a 15,5 hodiny pro přijatého pro krvácení • Silveira et al, Gastrointest Endosc, 2006

• jen 50 % nemocných s krvácením do GIT mělo v Anglii akutní gastroskopii do 24 hodin • Hearnshaw, Gut, 2009 • do 12 hodin u oběhově nestabilních při volumové resuscitaci, hemateméza u hospitalizovaných, nutnost pokračovat v antikoagulační terapii • do 24 hodin ostatní případy akutního krvácení • ESGE guidelines, Endoscopy, 2015


Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční • adrenalin, fibrinové lepidlo • sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy)

Tissucol®


Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční

termální

• adrenalin, fibrinové lepidlo • sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy)

Tissucol®


Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční

termální

• adrenalin, fibrinové lepidlo • sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy)

Tissucol®

mechanické metody


• 17 studií, 1763 pacientů

jen adrenalin

adrenalin + další endo technika

opětovné krvácení

18,8 %

10,4 %

emergentní operace

10,3 %

7,1 %

5 %

2,5 %

letalita


Žaludeční vřed Forrest IIa viditelná céva

Forrest Ia stříkající krvácení



Tepenné krvácení z vředu v bulbu duodena opich adrenalinem, hemoklip


Tepenné krvácení z vředu v bulbu duodena opich adrenalinem, bipolární koagulace


Komplikace endoskopické hemostázy • kardiovaskulární • aspirace • neúspěšná hemostáza • indukce krvácení při pokusu o endoskopickou hemostázu • perforace


Pozdní tepenné krvácení po endoskopické mukosektomii


Embolizace pseudoaneuryzmatu gastroduodenální artérie Embolizační spirálky v duodenu

prof. Krajina, FNHK


Indukce krvácení při pokusu o nasazení hemoklipu


Indukce krvácení při pokusu o nasazení hemoklipu

AKUTNÍ KRVÁCENÍ DO TRÁVICÍHO TRAKTU Brno 2011

Embolizace gastroduodenální tepny

prof. Krajina, FNHK


Perforace duodena při použití bipolární koagulační sondy


Perforace duodena při použití bipolární koagulační sondy


Variceální krvácení - léčebné možnosti • farmakoterapie • endoskopie

• balonová tamponáda • Danišův stent • vazografie – embolizace, TIPS • chirurgický zákrok


• zavedena ve Švédsku v roce 1939 • sklerotizační roztok - polidocanol 1-3%, alkohol 96%

• intra a/nebo paravariceální injekce • injektor s jehlou 4-6 mm, 23-25G • intervaly 1-2 týdny • trombóza, nekróza tkáně, vředy

• teplota, bolest, dysfágie, pleurální výpotek vřed, krvácení z hlubokých vředů striktury jícnu • bakteriémie, ARDS, trombóza

porty, perforace jícnu

Endoskopická skleroterapie


Ulcerace po endoskopické skleroterapii


• zavedena v r. 1986 • distální nástavec se 4-10 ligačními kroužky • intervaly 1 – 2 týdny

• méně komplikací • rychlejší obliterace varixů

Endoskopická ligace


Žaludeční varixy - cyanoakrylát


Subkardiální varixy – aplikace cyanoakrylátu


Balonová tamponáda • masivní krvácení • dočasné řešení do definitní zástavy krvácení • na 24 hodin na JIP Image from Hubman: Acute variceal bleeding ESGE Lecture Theatre, Vienna 2008


Balonová tamponáda - komplikace


Balonová tamponáda - komplikace


Potažený expandibilní jícnový kovový stent • pokračující krvácení z jícnových varixů refrakterní na léčbu

Danišův stent


Danišův stent – zavedení na modelu


Danišův stent – vytažení na modelu


Danišův stent – zavedení na GEJIP


Danišův stent – migrace


Danišův stent – repozice migrovaného stentu do žaludku


TIPS a Danišův stent

prof. Krajina, FNHK


Portální řečiště, TIPS


Endoskopická hemostáza - závěry  posoudit stav pacienta a riziko/přínos endoskopie (za jak dlouho a kde se endoskopie uskuteční a zda je vůbec smysluplné endoskopovat)  farmakoterapie

 neustále zvažovat i jiné alternativy – vasografii, chirurgii  při pokračujícím krvácení, zhoršení hemodynamiky a špatném přehledu endoskopii ukončit a volit jinou terapii

 neprovádět rizikové intervence


Kasuistika – krvácení z duodenálního vředu muž 79 let přijat pro kardiální dekompenzaci při aortální stenóze Pickwick sy, diabetes mellitus s komplikacemi

Anopyrin 100 mg, Clexane 2x1 ml, Kalnormin 2x1 tbl 3 dny Indomethacin 3x100 mg supp Gastroprotekce 0 enterorhagie, Hb 102 … 86 g/l INR 1,7 Gastroskopie 17:45 - velký pahýl viditelné cévy


Kasuistika – krvácení z duodenálního vředu


Kasuistika – krvácení z duodenálního vředu embolizace mikročásticemi 700 u PVA


Kasuistika – krvácení z duodenálního vředu Podání krystaloidu, koloidu a plazmy před vasografií

Vasografie 19:52 – embolisace art. gastroduodenalis, výkon ukončen předčasně pro dušnost, intubace Pobyt na JIP ukončen resuscitací 22:50 exitus letalis

Možnosti endoskopického ošetření krvácení do GIT

Recommend Documents