MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD
ZOBRAZOVACÍ DIAGNOSTIKA A ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA KRVÁCENÍ DO GIT Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
MUDr. Jakub Hustý, Ph.D.
Tereza Sedláčková
Brno, březen 2014
Jméno a příjmení autora: Tereza Sedláčková Název bakalářské práce: Zobrazovací diagnostika a endovaskulární léčba krvácení do GIT
Pracoviště: Katedra radiologických metod Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Jakub Hustý, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2014
Anotace: Bakalářská práce je zaměřena na moderní zobrazovací diagnostiku a léčbu u pacientů s krvácením do gastrointestinálního traktu. Teoretická část se zabývá etiologií, klasifikací a klinickými příznaky krvácení. Podrobně jsou popsány všechny využívané zobrazovací metody, mezi které patří např. endoskopie, CTAG, DSA. Následně jsou zmíněny terapeutické metody aplikované k zástavě krvácení do gastrointestinálního traktu. Praktická část je zaměřena na zjištění potřebných informací o pacientech přijatých k endovaskulární léčbě na RDK FN Brno za období leden 2006 – leden 2014 a je zpracována statistika.
Klíčová slova: krvácení, GIT, embolizace, endovaskulární léčba
Name of the author: Tereza Sedláčková The title of the bachelor work: Diagnostic imaging and endovascular treatment of GI haemorrhage
Workplace: Department of Radiology, University Hospital Brno and Faculty of medicine, Masaryk University, Brno Bachelor work facilitator: MUDr. Jakub Hustý, Ph.D. Year of defence of bachelor work: 2014
Annotation: The bachelor work informs about modern imaging diagnostics and treatment of patients with gastrointestinal haemorrhage. The theoretical part deals with the aetiology, classification and clinical symptoms of haemorrhage. The used imaging methods, which include endoskopy, CTAG, DSA, are described in detail. After that are mentioned the therapeutic methods, which can be applied to stop haemorrhage in the gastrointestinal tract. The practical part of work is focused on finding required information about patients admitted for
the
endovascular
treatment
to
RDK
FN
Brno
in
January 2006 – January 2014 and a statistics is worked out.
Keywords: haemorrhage, GIT, embolization, endovascular treatment
the
specified
period
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Zobrazovací diagnostika a endovaskulární léčba krvácení do GIT“ vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Jakuba Hustého, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ……………
…………………………………………………………
PODĚKOVÁNÍ: Děkuji MUDr. Jakubovi Hustému, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, jeho cenné rady a vstřícný přístup. Dále děkuji A. V. za trpělivost.
Obsah 1. Úvod........................................................................................................................................8 2. Teoretická část ........................................................................................................................9 2.1 Anatomie cév gastrointestinálního traktu..........................................................................9 2.2 Krvácení do gastrointestinálního traktu ..........................................................................12 2.2.1 Definice ....................................................................................................................12 2.2.2 Etiologie a rozdělení .................................................................................................13 2.2.3 Klinické projevy .......................................................................................................14 2.2.4 Klasifikace ................................................................................................................16 2.3 Zobrazovací metody ........................................................................................................18 2.3.1 Endoskopie ...............................................................................................................18 2.3.2 CT angiografie ..........................................................................................................20 2.3.3 Digitální substrakční angiografie .............................................................................21 2.3.4 Scintigrafie ...............................................................................................................24 2.4 Metody léčby...................................................................................................................24 2.4.1 Stabilizace pacienta ..................................................................................................25 2.4.2 Farmakologická léčba ...............................................................................................25 2.4.3 Endoskopická léčba ..................................................................................................25 2.4.4 Endovaskulární léčba................................................................................................26 2.4.5 Chirurgická léčba......................................................................................................28 2.5. Algoritmus diagnostiky a léčby významného krvácení do GIT .....................................28 3. Praktická část ........................................................................................................................30 3.1 Cíle práce ........................................................................................................................30 3.2 Metodika .........................................................................................................................30 3.3 Výsledky .........................................................................................................................30 3.3.1 Přehled endovaskulárně léčených pacientů s krvácením do GIT .............................30 3.3.2 Rozdělení dle lokalizace a etiologie krvácení a klinických příznaků .......................32 3.3.3 Rozdělení dle použité zobrazovací diagnostiky před endovaskulárním výkonem ...35 3.3.4 Rozdělení dle délky endovaskulárního výkonu ........................................................38 3.3.5 Rozdělení dle použitého embolizačního materiálu...................................................39 3.3.6 Technická a klinická úspěšnost výkonu ...................................................................41 3.3.7 Kazuistika .................................................................................................................43 3.4 Diskuse ............................................................................................................................47
4. Závěr .....................................................................................................................................49 5. Soupis literatury ....................................................................................................................50 6. Seznam zkratek .....................................................................................................................52 7. Seznam obrázků ....................................................................................................................53 8. Seznam tabulek .....................................................................................................................54 9. Seznam grafů ........................................................................................................................55
1. Úvod Onemocnění cév gastrointestinálního traktu zahrnuje rozsáhlou problematiku. Proto jsem se zaměřila konkrétněji na diagnostiku a endovaskulární léčbu nevariceálního krvácení do gastrointestinálního traktu. Jedná se o závažné, zejména akutní příhody, které jsou spojené s vysokou morbiditou a mortalitou. Z tohoto důvodu vyžadují rychlý diagnostický a následně i terapeutický přístup. Většina pacientů s krvácením do gastrointestinálního traktu je léčena farmakologicky, popřípadě endoskopicky. Pokud tyto metody terapie selžou, jsou nemocní indikováni právě k endovaskulární léčbě, eventuálně k chirurgické léčbě. Téma jsem si zvolila, protože daná problematika pokrývá rozmanité spektrum diagnostických metod a také intervenční radiologii, na kterou se obor Radiologický asistent také specializuje. Také si myslím, že endovaskulární terapie je v současné době ihned po endoskopii na popředí terapeutických metod u krvácení do gastrointestinálního traktu. Právě díky menší invazivitě a dobrým léčebným výsledkům je upřednostňována před radikálním chirurgickým řešením. V teoretické části jsem se zabývala klinickými příznaky a etiologií krvácení. Dále jsem se zaměřila na používané diagnostické metody (endoskopie, CT AG, DSA aj.) a terapeutické metody (farmakologická, endoskopická, endovaskulární a chirurgická). Nakonec jsem teoretickou část doplnila o algoritmus diagnostiky a léčby významného krvácení do GIT. Praktickou
část
jsem
zaměřila
na
z nemocničních informačních systémů
statistické FN
zpracování
Brno. Jednalo
se
informací o
získaných
pacienty přijaté
k endovaskulární léčbě v období leden 2006 – leden 2014. Získané údaje o celkovém přehledu pacientů (zaměřeno na pohlaví, věk), klinických příznacích, etiologii, provedené předoperační diagnostice a endovaskulární léčbě (zaměřeno na délku výkonu, použitý materiál, technickou a klinickou úspěšnost) jsem porovnala s publikovanými daty.
8
2. Teoretická část 2.1 Anatomie cév gastrointestinálního traktu Břišní část aorty sahá od hiatus aorticus bránice až po L4, kde se nachází bifurkace aorty. V cévním zásobení nepárových orgánů peritoneální dutiny se uplatňují nejvíce tři hlavní tepenné zdroje. Jedná se o nepárové viscerální větve břišní aorty: truncus coeliacus, a. mesenterica superior a a. mesenterica inferior.
„Platí obecné pravidlo, že vše z těchto
orgánů, co je uloženo nad úponem závěsu příčného tračníku tlustého střeva, tj. nad úponem mesocolon transversum na zadní stěnu břišní, je zásobeno z větví truncus coeliacus; vše, co je pod tímto úponem, je zásobeno z obou aa. mesentericae, superior et inferior. Protože úpon mesocolon transversum probíhá přes duodenum, dostává duodenum cévy jak z truncus coeliacus, tak z a. mesenterica superior." [1] Další viscerální větve odstupující z břišní aorty jsou párové: a. suprarenalis media, a. renalis a a. testicularis/a. ovarica, ty však zásobují nadledviny a orgány urogenitálního aparátu. Truncus coeliacus odstupuje těsně pod bránicí mezi obratli Th12 a L1. Po krátkém průběhu se dělí na tři hlavní tepny a. gastrica sinistra, a. hepatica communis a a. lienalis. A. gastrica sinistra vede k levé části malé kurvatury žaludku, k abdominální části jícnu, dále pak do anastomosy s a. gastrica dextra. A. hepatica communis zásobuje játra a částečně i žaludek, pankreas a duodenum. Dělí se na a. hepatica propria a a. gastroduodenalis. A. lienalis postupuje do hilu sleziny a vysílá rr. pancreatici pro zásobení těla a hlavy pankreatu. A. mesenterica superior odstupuje asi 2 cm kaudálně pod truncus coeliacus za hlavou pankreatu. Zásobuje trávicí trubici od střední části duodena, celé tenké střevo a část tlustého střeva až po lienální flexuru. A. mesenterica inferior vystupuje z aorty v horní části obratle L3 a jde šikmo doleva a kaudálně. Zásobuje tlusté střevo od lienální flexury až po horní část rekta. Kromě výše uvedených nepárových viscerálních větví břišní aorty se na cévním zásobení trávicí trubice podílí i větve a. iliaca comm. dextra a sinistra. Jedná se o pokračující větve břišní aorty, která se rozděluje v bifurkaci ve výši obratle L4. Po asi 5-7 cm se obě v místě křížokyčelního skloubení dělí na a. iliaca externa a a. iliaca interna (jdoucí do malé pánve). Právě a. iliaca interna, která se dělí na několik větví, zásobuje kaudální úseky rekta. Jedná se o a. rectalis media a a.rectalis inferior (větev a. pudenda interna).
9
Tabulka č. 1: Přehled nepárových viscerálních větví břišní aorty a hlavní oblasti zásobení (zdroj: [2])
Truncus coeliacus
A. mesenterica superior
A. mesenterica inferior
Větve
Hlavní oblast zásobení
a. gastrica sinistra
žaludek
a. lienalis
slezina
a. hepatica communis
játra a žlučník
aa. pancreaticoduodenales
pankreas, duodenum
aa. jejunales
jejunum
aa. ileales
ileum
a. ileocolica
ileocékální přechod
a. colica dextra
colon ascendens
a. colica media
colon transversum
a. colica sinistra
colon descendens
aa. sigmoideae
sigmoideum
a. rectalis superior
rektum
Důležité je také zmínit anastomózy, které při uzávěru tepny plní funkci kolaterál. Pankreatikoduodenální arkáda vzniká spojením dvou hlavních kmenů břišní aorty a. mesenterica superior a truncus coeliacus. Další přirozená anastomóza vzniká mezi a. gastrica sinistra (vstupující z truncus coeliacus) a a. gastrica dextra (přicházející z a. hepatica propria nebo a. hepatica communis). Tento anastomotický oblouk je veden v malé kurvatuře žaludku. Ve velké kurvatuře žaludku je anastomóza tvořena z a. gastroomentalis sinistra (z a. lienalis) a a. gastroomentalis dextra (vedoucí z a. gastroduodenalis). Riolaniho anastomóza spojuje a. mesenterica superior a a. mesenterica inferior přes a. colica media a a. colica sinistra. A. rectalis media anastomózuje s a. mesenterica inferior (přes a. rectalis superior) a s a. pudenda interna, která vysílá a. rectalis inferior. Žilní řečiště obecně sleduje tepenné a přivádí krev z orgánů gastrointestinálního traktu do v. portae. Portální oběh začíná za caput pancreatis, kde vzniká v. portae soutokem v. mesenterica superior a v. lienalis. Portální žíla posbírá krev ze všech nepárových orgánů dutiny břišní tj. žaludku, tenkého a tlustého střeva, slinivky břišní, sleziny a vstupuje do jater v porta hepatis. V játrech se portální žíla postupně dělí až na sinusoidy jaterních lalůčků. Sinusoidy jaterního lalůčku se sbíhají a ústí do v. centralis. Několik sousedících centrálních 10
žil se spojuje a odtíká do venae sublobulares. Sublobulární žíly se také spojují, a to ve tři. vv. hepaticae, které vystupují z jater a ústí do v. cava inferior. [1, 3, 4]
Obr. č. 1: Tepny žaludku a duodena (zdroj:[5])
11
Obr. č. 2: Tepny tenkého a tlustého střeva (zdroj: [5])
2.2 Krvácení do gastrointestinálního traktu 2.2.1 Definice Obecně lze krvácení popsat jako patologický únik krve mimo cévní řečiště, což má za následek zmenšení objemu cirkulující krve, který se projeví odpovídajícími reakcemi. Tato práce je zaměřena konkrétně na krvácení do gastrointestinálního traktu.
12
2.2.2 Etiologie a rozdělení Krvácení do gastrointestinálního traktu můžeme rozdělit podle více hledisek. Podle lokalizace zpravidla mluvíme o krvácení do horní nebo dolní části GIT. Podle průběhu můžeme krvácení popsat jako akutní či chronické, dle etiologie jako variceální a nevariceální, dle množství pak jako masivní, intermitentní, okultní apod. Anatomickou
hranicí
mezi
horní
a
dolní
částí
gastrointestinálního
traktu
je
duodenojejunální flexura (tzv. Treitzovo ligamentum). Krvácení do horní nebo dolní části GIT má odlišnou etiologii, klinické projevy a také ovlivňuje volbu léčby. Jako nejčastější příčina nevariceálního krvácení v horní části gastrointestinálního traktu jsou vředy žaludku a duodena, popřípadě žaludeční eroze. S tím úzce souvisí problematika nesteroidních antirevmatik. Právě častá preskripce a užívání nesteroidních antirevmatik zvyšuje pravděpodobnost vzniku krvácení, toto riziko je dokonce několikrát větší než přítomnost Helicobacter pylori. Vzhledem k většímu výskytu vředové choroby duodena oproti žaludku, je i dvanáctníkové krvácení častější. Žaludeční krvácení se manifestuje zejména hematemézou a duodenální v 90 % případech melénou. Častou příčinou jsou krvácení způsobené arozí cév nádory. Dalším zdrojem krvácení do horní části GIT mohou být onemocnění jícnu, a to jícnový vřed, refluxní ezofagitida, syndrom Malloryho-Weissův (syndrom způsobený podélnou trhlinou sliznice na hranici žaludku a jícnu, která vzniká při zvýšeném nitrobřišním tlaku např. při usilovném zvracení). Mezi původce variceálního krvácení v horní části GIT patří zejména varixy jícnu a kardie vzniklé v důsledku portální hypertenze. Krvácení obvykle recidivuje a velmi často je masivní. Právě krvácení z jícnových varixů paří mezi nejzávažnější komplikace portální hypertenze, kterou způsobuje zejména jaterní cirhóza, méně často trombóza vena portae nebo vena lienalis. U krvácení v dolní části GIT dominují jako nejčastější zdroj divertikly střeva a vaskulární anomálie. Mezi vaskulární anomálie patří angiodysplazie, teleangiektázie, hemoroidy, pravé arteriovenózní malformace a arterioenterické píštěle. U divertiklů, které vznikají herniací kolonické sliznice defektem, se krvácení projevuje většinou jako meléna nebo okultní krvácení. Masivní krvácení v dolní části GIT se manifestuje enteroragií. U mladých lidí se může vyskytnout krvácení z Meckelova divertiklu obsahujícího ektopickou žaludeční sliznici. Nakonec může vznikat krvácení z iatrogenních příčin po endoskopickém zákroku, a to polypektomii či biopsii. Krvácení se může projevit až po pár týdnech od výkonu a ve většině 13
případů odeznívá spontánně. Další poškození střeva s následkem krvácení se často objevuje po ozařování solidních nádorů v oblasti břicha a pánve, jedná se o postradiační enterokolonopatii. [6, 7]
Tabulka č. 2: Etiologie krvácení horní a dolní části GIT podle četnosti (zdroj: [7], http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=3172 ) Místo krvácení
Etiologie
Horní část GIT
Dolní část GIT
Dvanáctníkový vřed
Vaskulární anomálie
Žaludeční vřed
Divertikly
Eroze žaludeční sliznice
Hemoroidy
Varixy jícnu a žaludku
Nádory
Malloryho-Weissův syndrom
Záněty střeva
Ezofagitida
Rektální léze
Duodenitida
Krvácení po polypektomii
Cévní malformace Nádory Jícnový vřed
2.2.3 Klinické projevy Klinické projevy při krvácení GIT závisí na etiologii, místě krvácení, a také na množství a rychlosti ztráty krve. Mezi obecné symptomy krvácení patří bledost, studený pot. Úbytek krve se projeví sníženou náplní žil. Dále je pacient neklidný, má postupnou poruchu až ztrátu vědomí. Objevuje se narůstající tachykardie a postupné prohloubení hypotenze. Nelze opomenout specifické symptomy okultního a zjevného krvácení (viz tabulka č. 3).[8] Je důležité si uvědomit, že krvácení může být dlouhou dobu němé a projeví se až poklesem tlaku krve nebo šokovým stavem. U pomalé ztráty je nedostatečný krevní objem 14
kompenzován přesunem tekutiny z intersticia do cév, nemusí se tudíž projevit poklesem tlaku, ale objeví se anémie. Naopak při rychlé a masivní ztrátě krve dochází k poklesu krevního tlaku a zrychlení pulsu. Neprojeví se však v prvních hodinách na krevním obraze. Pro větší ztrátu krve lze usuzovat, pokud má pacient tachykardii nad 100 pulsů za minutu a pokles systolického tlaku pod 100 mm Hg. U pacienta se projeví hypovolemický šok při ztrátě asi 20% objemu krve, kdy první reakcí organismu jsou kompenzační mechanismy, které zbývající krev centralizují pro životně důležité orgány. Klinicky lze také za masivní akutní krvácení považovat takové krvácení, které vyžaduje k udržení hemodynamické stability podání minimálně 4 krevních transfuzí během 24 hodin. [6, 7] Tabulka č. 3: Specifické symptomy krvácení do GIT (zdroj: [6, 8]) Okultní
Zjevné krvácení
krvácení
Symtomy Hemateméza
Meléna
Enteroragie Utajené
Zvracení krve Projev
tekuté nebo sražené
Odchod natrávené
Odchod
krvácení, kdy
krve ve formě
nestrávené
jednorázová
mazlavé dehtovité
červené krve
ztráta krve je do
stolice
stolicí
50 ml, zjistitelné laboratorně
Krvácení z tračníku nebo rekta a u
Lokalizace krvácení
Krvácení v horní
Krvácení
masivního
části GIT orálně
z tenkého střeva
krvácení nad
od
orálně od céka o
1000 ml z horní
duodenojejunální
minimální krevní
části GIT, kdy je
flexury
ztrátě 50-100 ml
pasáž natolik urychlena, že se krev nestačí natrávit.
15
2.2.4 Klasifikace Při zjišťování závažnosti krvácení je nezbytné určit jeho charakter a provést klasifikaci. Klasifikace je důležitá, ke stanovení prognózy pacienta. Důležitá je zejména recidiva a operabilita krvácení. Klasifikovat krvácení lze podle několika přístupů: klinického tzv. Rockall skóre nebo speciálního Forrestova. Forrestova klasifikace vznikla na základě endoskopických nálezů u krvácení vředového původu do horní části gastrointestinálního traktu a slouží zejména k posouzení intenzity krvácení. Tabulka č. 4: Forrestova klasifikace (zdroj: [8]) Typ
Klasifikace
Charakter krvácení
Recidiva [%]
Letalita [%]
Ia
arteriální stříkající
90
20
55
10
70
15
30
7
20
3
<5
<2
aktivní Ib IIa přerušené
IIb
IIc proběhlé
III
volně vytékající (tepenné, žilní) céva na spodině vředu přilnavé koagulum na spodině vředu vřed s černou spodinou, povlak hematinu klidná spodina vředu bez krvácení
Skórovací systém podle Rockalla slouží k určení rizika recidivy krvácení, popřípadě letalitu pacientů s akutním krvácením. [7, 9]
16
Tabulka č. 5: Rockallův skórovací systém (zdroj: [9]) Skóre
0
1
Věk
< 60 let
60-79
Šok
2 > 80 let hypotenze
tachykardie
ne
sTK <100 mm
TF > 100 /min
Hg
žádné
Komorbidity
3
Ischemická
Jaterní selhání,
choroba
ledvinné selhání,
srdeční, srdeční
generalizovaná
selhání
malignita
Bez nálezu
Ostatní nálezy
stigmat
př. vředová
Endoskopická
krvácení,
choroba,
Malignity horní
diagnóza
Mallory-
erozivní
části GIT
Weissův
onemocnění,
syndrom
esofagitida Přítomnost krve, aktivní
Endoskopická žádné
stigmata
krvácení, viditelná céva,
krvácení
sraženina
Tabulka č. 6: Vyhodnocení Rockallova skórovacího systému (zdroj: [9]) Rockall skóre
8a
0
1
2
3
4
5
6
7
5
3
5
11
14
24
33
44
42
0
0
0,2
3
5
11
17
27
41
více
Recidiva krvácení [%] Mortalita [%]
17
2.3 Zobrazovací metody I když se zobrazovací diagnostické metody neustále technicky vyvíjejí a zdokonalují, tak pořád platí, že základem vyšetření pacienta s gastroenterologickými potížemi je anamnéza a fyzikální vyšetření. Další nezbytnou metodou je biochemické vyšetření krve a moči. Následně jsou indikovány zobrazovací metody. Vedle endoskopických metod řadíme mezi zobrazovací metody používané v diagnostice krvácení do GIT CT angiografii, digitální subtrakční (tzv. konvenční) angiografii (DSA) a scintigrafii.
2.3.1 Endoskopie Endoskopie slouží k vyšetřování přirozených nebo uměle chirurgicky vytvořených tělních dutin za použití optických přístrojů tj. endoskopů. Fyzikálním principem, na kterém je endoskopie založena, je odraz a lom světelných paprsků. Vyšetřovanou oblast lze sledovat přímo vlastním okem pomocí optického systému, nebo nepřímo. Při nepřímém pozorování je oblast zájmu snímána mikrokamerou a lékař sleduje obraz na obrazovce přístroje. [10] Podle konstrukce
můžeme
přístroje
rozdělit
na
rigidní
a
flexibilní.
Při
vyšetřování
gastrointestinálního traktu se téměř vždy využívá flexibilního endoskopu, protože umožňuje vyšetření bez rizika perforace a traumatizace orgánů. Součástí endoskopického přístroje je zaváděcí ohebný tubus, který má na svém distálním konci vyústění pro pracovní kanál, insuflační trysku na vzduch nebo vodu. Dále obsahuje většinou dva světlovody a objektiv pro vláknovou optiku. Celek je zabalen do nesmáčivého povrchu, který zajišťuje bezpečný průnik. Proximální konec tubusu přechází do ovládací části pro řízenou manipulaci s celým přístrojem. Pokud se lékař rozhodne následně provést i terapeutický výkon, je nutné mít podle potřeby připravena k výkonu akcesoria. Mezi základní typy patří injektory ke stavění krvácení nebo sklerotizaci, bioptické kleště pro odběr vzorků, polypektomické kličky a hematostatické klipy pro léčbu nevariceálního krvácení. Endoskopie je invazivní vyšetření způsobující pacientovi menší či větší fyzický i psychický diskomfort, proto se využívá lokální anestezie a parenterální sedace, popřípadě jejich kombinace. Důvodem je zmírnění strachu pacienta při výkonu, a také snazší provedení pro lékaře. [11]
18
Mezi základní endoskopické metody řadíme: gastroskopii, enteroskopii, kolonoskopii, rektoskopii a endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). -
Gastroskopie: přesnější název je esofagogastroduodenoskopie, která slouží k vyšetření orální etáže GIT (jícnu, žaludku a duodena). Indikací je patologický proces těchto orgánů (zejména vředová choroba žaludku či duodena), prevence u pacientů po resekci žaludku nebo kontrola po předchozím zákroku např. polypektomii. Pacient musí být před výkonem minimálně šest hodin na lačno. Při podezření na krvácení slouží k potvrzení předpokládané diagnózy a určení jeho zdroje. Také lze zjistit, zda krvácení stále pokračuje a daný typ krvácení klasifikovat. Následně endoskopie umožní provést terapii.
-
Enteroskopie: se tak jako gastroskopie provádí orální cestou, kdy lze přístrojem proniknout do horní části tenkého střeva.
-
Kolonoskopie: jedná se o diagnostiku od oblasti rekta, sigma, celý tračník až k céku s možností následné biopsie. Indikací této metody je v podstatě jakékoliv odůvodněné podezření na onemocnění tlustého střeva. Příprava pacienta je nezbytná, jedná se o úplné vyprázdnění střev dle požadavků pracoviště. Také nesmí být podceňována psychologická příprava pacienta, kdy je vhodné jej pečlivě informovat. Jako premedikace je vhodné podání mírných sedativ večer před výkonem, analgetik a spasmolytik těsně před vyšetřením. Tato metoda má menší výtěžnost zejména u urgentních pacientů, kdy střevo není připraveno.
-
Rektoskopie: při rektoskopii lze použít rigidní přístroj. Jedná se o vyšetření rekta a análního kanálu. Pacient je zatížen minimální přípravou, nutností je pouze ranní defekace. Indikací jsou např. podezření na vnitřní hemoroidy.
-
ERCP je vyšetření žlučových cest a pankreatu, kdy dochází ke kombinaci endoskopické metody a rtg. diagnostiky. Endoskop je zaveden do dvanáctníku až k Vaterově papile, kdy jsou kontrastní látkou nastříknuty žlučové cesty a pankreatický vývod, které jsou pak snímány skiagraficky. [8, 12]
19
Obr. č. 3: Ukázka slizničního krvácení při endoskopickém vyšetření (zdroj: FN Brno)
2.3.2 CT angiografie V souvislosti s rozvojem multidetektorových přístrojů (a podstatnému zkrácení času potřebného pro vyšetření) bylo umožněno i detailní zobrazení cévního systému vč. detekce zdroje případného tepenného krvácení. CT angiografie je při vhodně zvoleném vyšetřovacím protokolu schopna detekovat krvácení od 0,5 ml/min tak jako DSA. Navíc výhodou CT angiografie je schopnost zobrazit okolní anatomické struktury a určit tak kromě místa krvácení i jeho možnou příčinu. Další výhodou je možnost zobrazení kompletní cévní anatomie a lépe tak naplánovat následnou endovaskulární léčbu. [13] Výpočetní tomografie pracuje na principu počítačového zpracování dat získaných detekcí oslabeného rentgenového záření po průchodu strukturami těla ve zvolené axiální rovině. Intenzita absorpce v jednotlivých voxelech je matematicky vyjádřena v Housfieldových jednotkách a poté je jim při obrazové rekonstrukci přiřazen určitý stupeň šedi. K dostatečnému rozlišení normálních a patologických tkání je využívána vhodná kontrastní látka, která zvýrazní denzitní rozdíly. Nejčastěji se jedná o jodové kontrastní látky podané intravenózně. CT angiografie (CTAG) je jedním ze speciálních vyšetření, které klade vyšší nároky na radiologického asistenta. Je nezbytné, aby byla expozice spuštěna v časné arteriální fázi, protože v té době je nasycení tepen kontrastní látkou maximální a naopak žilní nízké. Maximum tepenného nasycení je u dospělého člověka s normální srdeční funkcí zpravidla 20
mezi 15 – 24 s. Jednodušší a efektivnější provedení CTAG usnadnily pomocné postupy, zejména tzv. bolus tracking. Jedná se o automatické spuštění expozice při dosažení prahové hodnoty denzity, kdy pomocí sériového nízkodávkového skenování sledujeme oblast zájmu (lumen cévy – zpravidla aorty). Rychlost podání bolu kontrastní látky je při CTAG nejčastěji na 3-5 ml/s a množství se pohybuje mezi 80-150 ml/s. Moderní CT přístroje bývají vybaveny přednastavenými protokoly, které asistent volí podle požadavků lékaře. [14] Získaná
obrazová
data
jsou
lékaři
zpravidla
vyhodnocována
na
příslušných
rekonstrukčních stanicích (či pomocí speciálního software pro zpracovávání DICOM dat) s využitím multiplanárních a tzv. MIP (maximum intensity projection) rekonstrukcí.
Obr. č. 4: Ukázka CT angiografie břišní aorty (vlevo - tzv. MIP rekonstrukce) a extravazátu kontrastní látky při aktivním krvácení do duodena z povodí A.gastrodudoenalis (vpravo) (zdroj: FN Brno)
2.3.3 Digitální substrakční angiografie Digitální substrakční angiografie (DSA) byla dlouhou dobu jedinou zobrazovací metodou schopnou detekovat krvácení do GIT, nicméně v souvislosti s rozvojem multidetektorových CT přístrojů bývá nyní zpravidla indikována právě až po CT vyšetření. Principem této metody je digitální substrakce neboli odečítání, kdy se původní nativní rentgenový snímek odečte od všech snímků, které byly pořízeny po aplikaci kontrastní látky do cév. Výsledkem je detailní 21
obraz krevního řečiště naplněného kontrastní látkou se zobrazením i malých periferních cév. V případě aktivního významného krvácení pak lze detekovat krevní extravazaci mimo lumen cév. [15] Za minimální hranici pro přímou detekci krvácení do GIT je považována obdobně jako u CT angiografii hodnota 0,5 ml/min. Citlivost této metody je v rozmezí 63-90% u horní a 40-86% u dolní části GIT.[13] Kvalitu zobrazení mohou ovlivnit pohybové artefakty, vzniklé zejména střevní motilitou, a dýcháním. Dýchací pohyby lze korigovat spoluprací pacienta. Střevní peristaltika může být snižována farmakologicky intravenózní aplikací Buscopanu. U DSA může být využito různých tepenných přístupů, nicméně zdaleka nejčastějším přístupem při diagnostice krvácení do gastrointestinálního traktu je
arteria femoralis
communis. Při diagnostice krvácení do GIT jsou zpravidla vždy vyšetřovány všechny 3 nepárové viscerální větve břišní aorty a v některých případech i ilické tepny. Nevýhodou této metody je (kromě invazivnosti a rizik s tím spojených) jako u jiných radiodiagnostických technik zátěž pacienta ionizujícím zářením a aplikace jodové kontrastní látky (riziko kontrastní nefropatie či možnost alergické reakce na jodovou kontrastní látku). Výhodou je naopak možnost bezodkladné navazující endovaskulární terapie. [13, 15] Obr. č. 5: DSA - selektivní nástřik tr.coeliacus (zdroj: FN Brno)
22
Obr. č. 6: DSA - selektivní nástřik A.mesenterica superior (zdroj: FN Brno)
Obr. č. 7: DSA - selektivní nástřik A.mesenterica inferior (zdroj: FN Brno)
23
2.3.4 Scintigrafie Diagnostické vyšetření využívající radioaktivních látek – radionuklidů aplikované ve formě radiofarmak (RF). Scintigrafii lze rozdělit na vyšetření in vitro a in vivo. U možnosti in vitro pacient nepřijde ke kontaktu s RF, pouze je mu odebrán vzorek krve, který je dále zpracováván odborným personálem, označen radionuklidy a snímán detektory. Při in vivo diagnostice se aplikují RF do těla pacienta a studují se biochemické, fyziologické procesy a lokalizují se patologické změny. RF se aplikují ve formě otevřených zářičů a při své přeměně emitují záření gama (popř. charakteristické rtg. záření), které je po průniku tělem zachyceno scintilačními detektory. [16] K vyšetření se používá značených autologních erytrocytů, kdy pacientovi odebereme krev a označíme
99m
Tc o aktivitě kolem 800 MBq. Takto upravenou krev opět pacientovi
aplikujeme zpět. Snímání je prováděno v dynamickém režimu na oblasti břišní dutiny, kdy první minutu jsou snímány jednosekundové snímky a následně minutové po dobu 1 hodiny. Pokud se neprojeví extravazální aktivita, jsou v 20-30 minutových intervalech po dobu 2-4 hodin prováděny statické snímky. Výhodou scintigrafie je možnost provedení kontrolního vyšetření i po 24 hodinách. [9, 17] Scintigrafie pomocí 99mTc značených červených krvinek je nejcitlivější zobrazovací metodou schopnou detekovat krvácení od 0,1 ml/min. Nicméně tato technika není schopna přesně určit anatomický zdroj krvácení a taktéž není zpravidla možné její využití v akutních případech.[13] Speciálním vyšetřením je průkaz ektopické žaludeční sliznice Meckelův divertikl, které také způsobuje krvácení do gastrointestinálního traktu. Divertikl obsahující funkční žaludeční sliznici lze zobrazit
99m
Tc – technecistanem. Pacient musí být před vyšetřením minimálně
čtyři hodiny lačný, případná hypersekrece žaludeční sliznice by ovlivnila kvalitu zobrazení. Před vyšetřením není vhodné používat žádnou medikaci, která dráždí žaludeční sliznici. Radionuklid ve formě technecistanu je aplikován intravenózně o aktivitě cca 100 MBq. Současně s aplikací je zahájeno dynamické snímání v jednominutových intervalech na oblast břicha po dobu 30 minut. Senzitivitu metody lze zvýšit premedikací před vyšetřením např. pentagastrinem. [9, 17]
2.4 Metody léčby Metody léčby krvácení do GIT se liší podle etiologie, typu, lokalizace a závažnosti krvácení.
24
2.4.1 Stabilizace pacienta Před volbou vlastní léčby je nutná stabilizace a zajištění základních funkcí pacienta. Jsou zpravidla zavedeny 2 žilní katetry k zajištění dostatečného žilního vstupu, popřípadě centrální žilní katetr. Dále je pacient připojen k přístrojům z důvodů monitorace životních funkcí. Sledován je krevní tlak, tepová frekvence, EKG a pulzní oxymetrie. U nemocného jsou doplněny
krevní
ztráty
erytrocytárními
koncentráty
nebo
plazmou,
upravovány
hemodynamické parametry, vnitřní prostředí, a je-li to nutné i koagulopatie. V neposlední řadě je zavedena nasogastrická sonda z důvodu žaludeční laváže, kdy je odstraněna krev a případná koagula. Důležité je také zvážit zavedení orotracheální intubace jako prevence aspirace. Následně je provedeno endoskopické vyšetření a volba vhodné terapeutické metody.[8]
2.4.2 Farmakologická léčba Aplikace farmakologické terapie u akutních nevariceálních krvácení má několik mechanismů účinku. Využívá se inhibitorů protonové pumpy - omeprazolu k supresi tvorby žaludeční kyseliny chlorovodíkové a stabilizaci koagula. Podání léku je možné jako opatření před provedením endoskopického ošetření nebo následně po endoskopické terapii. Omeprazol se aplikuje bolem v dávce 80 mg intravenózně a následně infúzně 160 mg/ 24 hodin po dobu 2-3 dnů.[7, 8]
2.4.3 Endoskopická léčba Endoskopická léčba je prováděna u nemocných s aktivním krvácením při diagnostickém vyšetření i u pacientů bez aktivního krvácení z důvodu zabránění recidivy. Endoskopická terapie má celou škálu metod hemostázy: injekční, mechanické, termické. Výběr metody závisí na volbě a zkušenosti lékaře, dostupnosti metody a charakteru krvácení. Často je nutná kombinace několika metod. Injekční metoda patří mezi základní a měla by být uskutečnitelná na všech endoskopických pracovištích. Principem této metody je vytvoření koagula a komprese uzavírající postižené místo cévy. Mezi injekční roztoky patří adrenalin, sklerotizační látky, tkáňová lepidla a etanol. Samostatné využití adrenalinu vede úspěšně k zástavě krvácení, ale problémem je vysoký výskyt recidivy krvácení. Proto je aplikace adrenalinu kombinována s dalšími metodami např. termokoagulací, tkáňovým lepidlem, hemoklipem, a vede tak k úspěšným terapiím s minimálním rizikem recidivy krvácení.
25
Mechanické metody využívají zevního útlaku poškozené cévy použitím hemoklipů, gumových
kroužků
a
smyček.
samozatažitelných
Použití
hemoklipů
patří
mezi
nejpoužívanější metodu hemostázy, zejména pro její jednoduchost a úspěšnost. Termické metody využívají koagulace poškozené cévy teplem: kontaktním nebo bezkontaktním způsobem.
Mezi kontaktní metody patří elektrokoagulace bipolární
elektrodou nebo tepelnou sondou (heater probe). Obě metody pracují na principu využití přenosu tepelné energie v místě kontaktu s defektní cévou. Nekontaktní metody zahrnují argonovou plazmatickou koagulaci (APC) a využití laseru. APC není indikována pro terapii významných krvácení a využívá tepelného efektu vytvořeného proudem argonového plynu. Laserové přístroje na bázi neodynium (Nd: YAG) jsou úspěšně používány k bezkontaktnímu ošetření akutního krvácení. [7, 8]
2.4.4 Endovaskulární léčba Výhodou této metody je zejména miniinvazivní přístup (zpravidla bez nutnosti celkové anestesie). Endovaskulární výkon na GIT je téměř vždy prováděn z přístupu v třísle cestou společné femorální tepny.
Obvykle jsou před vlastní embolizací selektivně zobrazeny
standardním (4-5F) katetrem všechny 3 nepárové viscerální větve břišní aorty, event. i vnitřní ilické tepny. Samotná endovaskulární terapie pracuje na principu aplikace vasokonstrikčních látek nebo embolizaci, kdy dochází k uzávěru cévy a zdroje krvácení. Aplikace vasokonstrikčních látek se v současnosti používá zcela minimálně kvůli častým recidivám a v naprosté většině případů je upřednostňována embolizační metoda léčby. Jejich použití může být zvažováno při rozšířeném mukózním krvácení nebo u lézí superselektivně nedostupných pro mikrokatetr. Nejčastěji užívaná vasokonstrikční látka je vasopressin, která se využívá u menších krvácejících cév. Aplikuje se infúzně jako roztok s glukózou o koncentraci 0,4 j./ ml po dobu 12 – 36 hodin.[18] Embolizace je v současnosti standardní endovaskulární metodou využívanou k zástavě krvácení do GIT. Po ověření zdroje krvácení je zpravidla koaxiální technikou přes standardní 4-5F instrumentarium zaveden (koaxiálně) mikrokatetr co nejblíže zdroji krvácení. Volba embolizačního materiálu je individuální. Nejběžněji používaným materiálem jsou 0,018 inch mikrospirály (microcoils), PVA mikročástice (500-700µm) a želatinová pěna (Curaspon). K zástavě masivního krvácení jsou vhodná tkáňová lepidla (Histoacryl), nicméně vzniká vyšší riziko ischemie. Výhodná je kombinace několika embolizačních materiálálů současně (např. želatinová pěna a mikrospirály) z důvodu předejití rizika recidivy krvácení. 26
Kvůli rozdílnému cévnímu zásobení v horní a dolní části GIT se liší embolizační techniky. Protože je horní část GIT charakterizována bohatou sítí kolaterálních cév, je zde malé riziko ischemie, ale vyšší riziko recidivy krvácení. Před samotnou embolizací je nutné zmapovat všechny možné zdroje kolaterál (zejména a. gastroduodenalis, pancreaticoduodenální arkády), kvůli možnému riziku opětovného krvácení právě cestou kolaterálních cév. Embolizace je proto prováděna tzv. sendvičovou metodou, kdy je aplikován embolizační materiál proximálně i distálně od zdroje krvácení. V dolní části GIT, zejména v tlustém střevě je mnoho terminálních větví a chudá submukózní kolaterální cirkulace, proto je také riziko ischemie vyšší. Embolizace by měla být prováděna co nejvíce selektivně, jak je to jen možné. Mezi nejčastější komplikace vzniklé endovaskulární léčbou patří ischemie, reakce na kontrastní látku, selhání ledvin, místní komplikace v místě punkce, disekce a vazospazmus. [13] Ošetřovatelská péče u pacienta s intervenčním výkonem Při příchodu pacienta na angiolinku je důležité zkontrolovat dokumentaci. Pacient by měl mít z oddělení zajištěnou periferní žilní linku a vyholené místo vpichu. Také je instruován k sejmutí všech šperků (tj. řetízků, prstýnků) a vyjmutí zubní protézy. Personál pacienta informuje, o jaký výkon se jedná, pečlivě zodpoví dotazy a požádá o podepsání informovaného souhlasu. Po příchodu na sál je pacient dle zvyklostí pracoviště uložen na angiografický stůl a podle jeho přání je mu podložena hlava a končetiny. Jelikož bude pacient v průběhu výkonu monitorován, je na paži připevněna manžeta tonometru, EKG elektrody, pulsní oxymetr. Během výkonu je nezbytná komunikace s pacientem, kdy je pacient informován o průběhu zákroku a zejména informuje, pokud je něco v nepořádku. Po výkonu je pacient přeložen z angiografického stolu na lůžku, poté dle zvyklostí pracoviště je mu vytažen sheath ještě na angiolince nebo později pověřenou osobou na oddělení. Pacient je předán personálu z oddělení, který je informován o všech důležitých skutečnostech o průběhu výkonu, doporučení dalšího postupu a obdrží kompletní dokumentaci. Na oddělení je sledováno místo vpichu, krevní tlak a puls. Pacient je instruován, aby informoval personál o všech subjektivních obtížích a pečoval o dostatečnou hydrataci. Po vytažení sheathu je nutné, aby byl pacient 12 – 24 hodin na lůžku v klidu a neměl by krčit punktovanou končetinu.[2] 27
2.4.5 Chirurgická léčba Chirurgická terapie je nejinvazivnější terapeutickou metodou. Indikováni k chirurgickému zákroku jsou pacienti, u kterých selhala předchozí endoskopická (event. endovaskulární) terapie - s přihlédnutím ke klinickému stavu pacienta a rizikům otevřeného chirurgického výkonu v celkové anestesii. Přednostní volba chirurgického řešení může být také ovlivněna etiologií krvácení (např. vředová choroba žaludku, opakující se krvácení způsobené divertikulitidou tlustého střeva, Meckelův divertikl apod.). [13]
2.5. Algoritmus diagnostiky a léčby významného krvácení do GIT Léčba krvácení do GIT je vždy založena na multidisciplinární spolupráci mezi specialisty (gastroenterologem, radiologem a chirurgem). V případě akutního významného krvácení do GIT a po selhání konzervativní terapie je metodou volby endoskopie. Endovaskulární terapie je zpravidla indikována u pacientů s významným akutním krvácením, u kterých byl zdroj endoskopicky neřešitelný či neodhalitelný či u pacientů s masivním krvácením znemožňujícím endoskopické vyšetření. Jak bylo zmíněno, v případě nejasného zdroje krvácení je doporučeno provést před vlastní endovaskulární intervencí nejprve CT angiografii (v případě okamžité dostupnosti i u hemodynamicky nestabilních pacientů). V případě negativního nálezu na CT je šance na nalezení zdroje krvácení na DSA nízká. Chirurgická léčba je indikována u pacientů, u kterých selhala předešlá endoskopická a endovaskulární léčba, a u pacientů s krvácením vybrané etiologie (vředová choroba žaludku, opakující se krvácení divertiklu). Kontraindikace embolizace významného akutního krvácení jsou pouze relativní a kromě obecných kontraindikací jodových kontrastních vyšetření (alergie a kontrastní nefropatie) k nim patří zejména přítomnost koagulopatie event. přítomnost baryových kontrastních látek po předchozích vyšetřeních.[13]
28
Obr. č.8:Doporučený algoritmus postupu při diagnostice a léčbě významného akutního nevariceálního krvácení do GIT ( zdroj: [13])
Významné akutní gastrointestinální krvácení (minimálně 4 krevní transfuze během 24 hodin nebo známky hemodynamické nestability a šoku)
Endoskopicky zvádnutelné
Endoskopicky neřešitelné
Nenalezen zdroj krvácení
CT angiografie
Nenalezen zdroj krvácení
Nalezen zdroj krvácení
Hemodynamicky nestabilní pacient
Nalezen zdroj krvácení
Zvážit - pozorování s konzervativní terapií - scintigrafii
Angiografie a embolizace
- opakování CT angiografie - DSA angiografie (provokativní nebo s CO2)
29
Chirurgie
3. Praktická část 3.1 Cíle práce 1) Zpracování přehledu pacientů s krvácením do GIT léčených endovaskulárně na Radiologické klinice FN Brno v období leden 2006 – leden 2014 2) Porovnání výsledků s daty publikovanými v literatuře
3.2 Metodika Ke zjištění potřebných dat byl použit nemocniční informační systém AMIS, radiologický informační systém eMED, DICOM, prohlížeč IMPAX a interní databáze pacientů léčených na angiografii Radiologické kliniky
FN Brno. Z těchto systémů byly postupně získány
informace o pacientech s akutním krvácením do GIT přijatých a léčených v období leden 2006 - leden 2014 na angiografii Radiologické kliniky FN Brno. Byl tak získán přehled u jednotlivých pacientů o klinických příznacích, provedených předoperačních zobrazovacích metodách (s pozitivním či negativním nálezem krvácení). Dále pak byla dokumentace zdrojem informací o provedené endovaskulární léčbě tj. délce výkonu, druhu a množství embolizačního materiálu, úspěšnosti embolizace a pooperačním stavu pacienta, zejména vzniku recidivy krvácení. Všechna data byla následně roztříděna a zpracována.
3.3 Výsledky Postupně bylo vyhledáno v období leden 2006 - leden 2014 celkem 44 pacientů s nevariceálním krvácením do GIT, u kterých byla indikována endovaskulární terapie. U těchto pacientů bylo provedeno celkem 49 endovaskulárních výkonů.
3.3.1 Přehled endovaskulárně léčených pacientů s krvácením do GIT U celkového počtu 44 pacientů bylo provedeno celkem 49 výkonů – u tří pacientů byly prováděny opakované výkony (u dvou pacientů celkem 2 výkony, u jednoho pacienta 1 výkon). Celkové množství 44 pacientů bylo roztříděno do věkových skupin. Bylo zjištěno, že nejvíce pacientů přijatých s krvácením do GIT bylo ve věkovém rozmezí 61 – 80 let, a to 20 lidí (45,5%). 13 pacientů (29,5%) bylo ve věku 41-60 let a 9 nemocných ( 20,5%) mělo 81 let a více. Nejméně pacientů tj. 2 (4,5%) bylo přijato ve věku mezi 20-40 lety.
30
Tabulka č. 7: Počet pacientů různých věkových skupin indikovaných k intervenčnímu výkonu Věk
20 - 40
41-60
61-80
>81
Počet pacientů
2
13
20
9
Procenta [%]
4,5
29,5
45,5
20,5
Graf č. 1: Počet pacientů různých věkových skupin indikovaných k intervenčnímu výkonu 50 45 40 35 30 25
Počet pacientů
20
Procenta [%]
15 10 5 0 20 - 40
41-60
61-80
>81
Věk pacienta [roky]
Bylo zjištěno, že z celkového množství 44 přijatých pacientů s nevariceálním krvácením do GIT bylo 35 (tj. 79,5%) mužského pohlaví a 9 (tj. 20,5%) pohlaví ženského.
31
Tabulka č. 8: Přehled počtu pacientů a intervenčních výkonů v závislosti na pohlaví Pohlaví
Celkem
Muž
Žena
Počet pacientů
35
9
44
Procenta [%]
79,5
20,5
100
Počet výkonů
37
12
49
Procenta [%]
75,5
24,5
100
3.3.2 Rozdělení dle lokalizace a etiologie krvácení a klinických příznaků Z chorobopisu byly vypsány informace o klinických příznacích krvácení, které se vyskytovali u přijatých pacientů. Zajímaly nás zejména meléna, enteroragie a hemateméza. Z celkového množství 44 pacientů 18 (40,9%) trpělo melénou, téměř totožně bylo pacientů s enteroragií tj. 16 (36,4%). Nejméně bylo pacientů trpících hematemézou, byli 4 (9,1%). Také se vyskytly 2 (4,5%) nemocní, kteří trpěli současně enteroragií a melénou a 1 (2,3%) s enteroragií a hematemézou. U 3 pacientů (6,8%) se tyto příznaky nevyskytovaly, popřípadě nebyly udány. Tabulka č. 9: Klinické příznaky krvácení do gastrointestinálního traktu
Meléna Počet pacientů Procenta [%]
Enteroragie
Hemateméza
Enteroragie + meléna
Enteroragie +
Neudáno
hemateméza
18
16
4
2
1
3
40,9
36,4
9,1
4,5
2,3
6,8
32
Graf č. 2: Klinické příznaky krvácení do gastrointestinálního traktu
45 40 35 30 25 Počet pacientů
20
Procenta [%]
15 10 5 0 Meléna
Enteroragie
Hemateméza Enteroragie + Enteroragie + meléna hemateméza
Neudáno
Bylo zjištěno, že u 27 pacientů (61,4%) byl zdroj krvácení z horní části gastrointestinálního traktu a u 16 pacientů (36,4%) krvácení z dolní části trávicí trubice. U 1 pacienta (2,3%) se nepodařilo zjistit lokalizaci krvácení. Tabulka č. 10: Rozdělení pacientů dle lokalizace krvácení Horní část GIT
Dolní část GIT
Nenalezen zdroj
Počet pacientů
27
16
1
Procenta[%]
61,4
36,4
2,3
Kromě základní lokalizace krvácení byla dále zjištěna konkrétní tepna či povodí způsobující krvácení. Nejvíce tj. 15 pacientů (34,1%) mělo způsobeno krvácení poškozenou a. gastroduodenalis. U 9 (20,5%) byla zdrojem krvácení a. mesenterica inferior. U 5 pacientů (11,4%) byl identifikován zdroj krvácení jako a. lienalis. U 4 nemocných (9,1%) byla postiženou tepnou a. hepatica. U 3 lidí (6,8%) byla zdrojem krvácení a. iliaca interna a totožně 3 pacienti (6,8%) měli postiženou tepnu a. mesenterica superior. 2 pacienti (4,5%) měli poškozenou cévu a. gastrica sinistra. U 2 nemocných (4,5%) došlo k současnému 33
poškození dvou tepenných zdrojů tj. a. mesenterica inferior + a. ilica interna. U 1 pacienta (2,3%) s krvácením do GIT nebyl zdroj nalezen. Tabulka č. 11: Identifikované zdroje krvácení do gastrointestinálního traktu Procenta
Zdroj krvácení
Počet případů
a. gastroduodenalis
15
34,1
a. mesenterica inferior
9
20,5
a. lienalis
5
11,4
a. hepatica
4
9,1
a. mesenterica superior
3
6,8
a. iliaca interna
3
6,8
a. gastrica sinistra
2
4,5
a. mesenterica inferior + a. iliaca interna
2
4,5
nenalezen
1
2,3
[%]
Graf č. 3: Identifikované zdroje krvácení do gastrointestinálního traktu 40 35 30 25 20 15 10 5
Počet případů
0
Procenta [%]
Tepenný zdroj krvácení 34
3.3.3 Rozdělení dle použité zobrazovací diagnostiky před endovaskulárním výkonem Pacienti byly před endovaskulární léčbou odesláni na předoperační zobrazovací vyšetření. Zaměřili jsme se konkrétně na endoskopii a výpočetní tomografii. Předoperační endoskopie či alespoň pokus o ni byl proveden u všech pacientů. U celkem 11 pacientů (25,0%) byl diagnostikován zdroj krvácení (s nemožností efektivní endoskopické léčby) a u 33 pacientů (75,0%) se nepodařilo zdroj krvácení endoskopicky identifikovat. Tabulka č. 12: Předoperační endoskopie
Endoskopie
Počet pacientů
Procenta [%]
pozitivní nález
11
25,0
zdroj neobjasněn
33
75,0
Graf č. 4: Předoperační endoskopie 80 70 60 50 40
Počet pacientů
30
Procenta [%]
20 10 0 pozitivní nález
zdroj neobjasněn Endoskopie
35
Z celkových 44 pacientů byla polovina vyšetřena CT angiografií. Protokol CT angiografického vyšetření používaný na RDK FN Brno je následující. Tabulka č. 13: Protokol CT AG – diagnostika zdroje krvácení v GIT (zdroj: FN Brno) CT AG Diagnostika zdroje krvácení v GIT nativ Princip
k.l.i.v
Poloha na zádech, nohama do gantry, paže nad hlavou, inspirium
příprava nemocného
žádná
surview
AP
směr skenování
kraniokaudální
lačný
aplikace k.l.i.v
min. 350mgJ/ml
množství k.l.+ rychlost
1.f bolustracking 100ml 4,5ml/s 2.f za 300s
množství aqua pro inj.+ rychlost
50ml 4,5ml/s
zpoždění rozsah vyš.
od bránice po symfýzu
1.f. bránice-symfýza 2.f. bránice-symfýza
kolimace
64x0,625
šířka vrstvy
1
inkrement
0,5
FOV
350
pitch
0,89
rotační čas
0,75
36
kv
120
resolution
standard
matrix
512
Filtr +adaptivní filtr
B
rekonstrukce
ax
ax+sag+cor, MIP cor+sag
derivované obrazy
ax 5/5
ax+sag+cor 5/5
PACS
ax 5/5
ax+sag+cor 5/5 MIP cor+sag
ROI
do AO v oblasti aa.renales
diference
130
Lokator+tracker
v úrovni ledvin
poznámka
Z provedených 22 CT AG vyšetření byl zdroj krvácení prokázán v 20 případech tj. 90,9% a nebyl objasněn ve 2 případech tj. 9,1%. Tabulka č. 14: Předoperační CT AG Počet pacientů
Procenta [%]
CT AG
pozitivní nález
20
90,9
(provedeno u 22
zdroj neobjasněn
2
9,1
pacientů)
37
Graf č. 5: Předoperační CT AG 100 90 80 70 60 50
Počet pacientů
40
Procenta [%]
30 20 10 0 pozitivní nález
zdroj neobjasněn
CT AG (provedeno u 22 pacientů)
3.3.4 Rozdělení dle délky endovaskulárního výkonu Bylo provedeno celkem 49 endovaskulárních terapeutických výkonů (embolizací) u 44 pacientů. Nejvíce výkonů tj. 31 (63,3%) trvalo od 61 – 120 minut. 10 embolizací (20,4%) bylo provedeno do 1 hodiny. 7 výkonů (14,3%) trvalo mezi 121 – 180 minutami. 1 endovaskulární výkon (2 %) trval v rozmezí 181 – 240 minut. Tabulka č. 15: Přehled intervenčních výkonů v závislosti na délce výkonu Délka zákroku 0 -60
61- 120
121-180
181-240
Počet výkonů
10
31
7
1
Procenta [%]
20,4
63,3
14,3
2,0
[min]
38
Graf č. 6: Přehled intervenčních výkonů v závislosti na délce výkonu
70 60 50 40 Počet výkonů 30
Procenta
20 10 0 0 -60
61- 120
121-180
181-240
Délka zákroku [min]
3.3.5 Rozdělení dle použitého embolizačního materiálu Dále byla data u všech 49 výkonů zpracována podle použitého embolizačního materiálu. Nejvíce lékaři využívali k zástavě krvácení mikrospirály, a to u 24 výkonů (49,0%). U 16 (32,7%) embolizací použili Curaspon. U 3 (6,1%) výkonů byl použit současně mikrospirály + Curaspon. Totožně u 1 výkonu (2%) byl použitým embolizačním materiálem mikrospirály + mikročástice, mikrospirály + Curaspon+ Lipiodol + Histoacryl a mikrospirály + Lipiodol. U 3 výkonů (6,1%) nebyla z důvodů nenalezení zdroje krvácení na DSA embolizace provedena.
39
Tabulka č. 16: Použitý embolizační materiál při endovaskulárních výkonech
Počet výkonů
Procenta [%]
mikrospirály
24
49,0
Curaspon
16
32,7
mikrospirály + Curaspon
3
6,1
1
2,0
1
2,0
1
2,0
3
6,1
mikrospirály + Použitý materiál
Curaspon+ Histoacryl + Lipiodol mikrospirály + Lipiodol mikrospirály + mikročástice Embolizace neprovedena
Graf č. 7: Použitý embolizační materiál při endovaskulárních výkonech 60 50 40 30 20
Počet výkonů
10
Procenta [%]
0 mikrospirály
Curaspon
mikrospirály + Curaspon
Použitý materiál
40
mikrospirály + Curaspon+ Histoacryl + Lipiodol
mikrospirály + Lipiodol
3.3.6 Technická a klinická úspěšnost výkonu Nakonec byly zpracovány informace, které se týkají přímého výsledku intervenčního výkonu u 44 pacientů – technická úspěšnost a také pooperační stav pacientů se zaměřením na údaj o recidivě krvácení – klinická úspěšnost. Co se týče technické úspěšnosti výkonu, u 40 pacientů (90,9%) se zdařila úplná embolizace. U 1 pacienta (2,3%) byla provedena pouze částečná embolizace a u 3 pacientů (6,8%) nebyla embolizace provedena z důvodu nenalezení zdroje krvácení při DSA. Tři pacienti (6,8%), u kterých nebyla embolizace provedena, byli dále léčeni chirurgicky. Stran klinické úspěšnosti byl konečný stav po endovaskulárním výkonu u 35 lidí (79,5%) bez recidivy krvácení. U 5 pacientů (11,4%) vznikla recidiva krvácení a u 1 (2,3%) byla vzniklá recidiva krvácení pouze parciální (nevýznamné krvácení v podstatné regresi oproti původnímu stavu). U 3 pacientů s recidivou byla endovaskulární léčba opakována (u 2 pacientů dvakrát a u 1 pacienta jednou) a 2 pacienti s recidivou byli odesláni k chirurgické revizi. Tabulka č. 17: Výsledek endovaskulárního výkonu a stav po výkonu
Výsledek endovaskulárního výkonu (technická úspěšnost)
Počet pacientů
Procenta [%]
40
90,9
1
2,3
3
6,8
bez recidivy
35
79,5
recidiva
5
11,4
parciální recidiva
1
2,3
3
6,8
úplná embolizace částečná embolizace embolizace neprovedena
Stav po endovaskulárním výkonu (klinická úspěšnost)
embolizace neprovedena
41
Graf č. 8: Technická úspěšnost endovaskulárního výkonu 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Počet pacientů Procenta [%]
úplná embolizace
částečná embolizace
embolizace neprovedena
Výsledek endovaskulárního výkonu (technická úspěšnost)
Graf č. 9: Klinická úspěšnost endovaskulárního výkonu 90 80 70 60 50 40
Počet pacientů
30
Procenta [%]
20 10 0 bez recidivy
recidiva
parciální recidiva
embolizace neprovedena
Stav po endovaskulárním výkonu (klinická úspěšnost)
42
3.3.7 Kazuistika Pacient ve věku 59 let (muž), po chirurgickém řešení perforovaného duodenálního vředu, s masivní hematemézou a melénou, endoskopicky neošetřitelným zdrojem krvácení, s hypotenzí a kolapsovým stavem. Provedeno akutní CT angiografické vyšetření s průkazem masivní extravazace kontrastní látky (viz šipka) do duodena z větví A.gastroduodenalis. Obr. č. 9: CT angiografie (zdroj: FN Brno)
43
Na základě multidisciplinárního konsenzu byl u pacienta indikován endovaskulární výkon. Nejprve byly provedeny diagnostické nástřiky k ověření zdroje krvácení.
Obr. č. 10: Selektivní katetrizace tr. coeliacus se zobrazením i A. gastroduodenalis. (zdroj: FN Brno)
44
Dále selektivní katetrizace A.gastroduodenalis mikroinstrumentáriem s potvrzením zdroje krvácení v jedné z jejich větví (viz šipka).
Obr. č. 11: Detekce extravazace ve větvi A.gastroduodenalis
45
Superselektivně nasondována tato větev a “sendvičovou“ metodou provedena embolizace tepny mikrospirálami za i před místem extravazace s kompletním uzávěrem. Obr. č. 12: Embolizace postižené tepny mikrospirálami
Po výkonu postupně úprava stavu, po 10 dnech pacient propuštěn domů, bez recidivy krvácení.
46
3.4 Diskuse Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu je stále spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou.
Ve většině případů je diagnostikovatelné a zvládnutelné endoskopicky či
spontánně ustává [7]. Stále ale zůstává skupina pacientů, u kterých endoskopická diagnostika či léčba selhává a jsou indikovány jiné zobrazovací a terapeutické metody. Mezi neinvazivní diagnostické metody se v posledních letech stále více prosazuje CT angiografie a své nezastupitelné místo mají v terapii endovaskulární metody intervenční radiologie. Právě na tyto metody byla bakalářská práce zaměřena. Soubor hodnocený v praktické části zahrnoval celkově 44 pacientů, u kterých bylo provedeno 49 výkonů, protože u 3 pacientů byla endovaskulární léčba opakována (u 2 pacientů dvakrát a u 1 pacienta jednou). Ve spektru pacientů dominovala věková skupina pacientů nad 61 let (viz tabulka č. 7), což je v korelaci s obecně udávanými literárními údaji (až 2/3 pacientů) [8]. Udávané je také častější postižení u mužů (až 60%), v našem souboru byla výrazná převaha mužů až 79,5% (viz tabulka č. 8). Co se týče lokalizace krvácení, v 61,4% procentech se jednalo krvácení z horní části GIT a 36,4 % z dolní čási GIT (viz tabulka č. 10), což také odpovídá všeobecně častěji udávanému krvácení z horní části GIT oproti dolní [19]. Tomu také odpovídaly klinické příznaky – meléna s hematemézou byly (event. i v kombinaci s enteroragií) v cca 56,8% případů, enteroragie samotná pak v 36,4% (viz tabulka č. 9). V přehledu konkrétních postižených tepen (viz tabulka č. 11), kromě nejčastěji postižené A.gastroduodenalis (34,1%) byl zajímavý relativně vysoký počet A.lienalis (11,4%) a A.hepatica (9,1%), které byly ve většině případů poškozeny vznikem pseduoaneurysmatu (např. v pozánětlivě či pooperačně změněném terénu) či patologií žilního zkratu. Druhým nejčastějším zdrojem krvácení byla A. mesenterica inferior (20,5%). Předoperační endoskopie či alespoň pokus o ni byl proveden u všech pacientů. U celkem 11 pacientů (25,0%) byl diagnostikován zdroj krvácení (s nemožností efektivní endoskopické léčby) a u 33 pacientů (75,0%) se nepodařilo zdroj krvácení endoskopicky identifikovat (viz tabulka č. 12).
47
Navzdory tomu, že CT angiografie je v současnosti doporučena po selhání endoskopie jako diagnostická metoda první volby, byla v uvedeném souboru provedena pouze u poloviny pacientů. Tento údaj může být z části vysvětlen tím, že se jedná o relativně nově zavedenou metodu a náš soubor zahrnuje pacienty od r. 2006, což při podrobnějším časovém rozboru souboru potvrzuje fakt, že v posledních třech letech byl počet provedených CT vyšetření výrazně vyšší než na začátku (kdy byla CT vyšetření prováděna sporadicky a zpravidla byl rovnou prováděn angiografický výkon). Jak již bylo zmíněno, CT angiografie byla provedena u poloviny - tedy 22 pacientů. U takto vyšetřených pacientů byl v 90,9% (viz tabulka č. 14) identifikován zdroj krvácení. Úspěšnost nálezu zdroje krvácení dokonce mírně převyšuje hodnoty udávané v literatuře [20]. Následně byli pacienti odesláni k endovaskulární terapii. Nejčastější délka výkonu byla okolo 1-2 hodiny (63,3%)(viz tabulka č. 15). Vzhledem k absenci tohoto údaje ve většině publikované literatury bylo srovnání obtížné, nicméně tento údaj orientačně odpovídá praxi na ostatních pracovištích. V použitém embolizačním materiálu (viz tabulka č. 16) byla taktéž v korelaci s literaturou [21] dominance mikrospirál (49,0%). Odlišná situace je ale na druhém místě, kde je většinou udáváno použití mikročástic. Na uvedeném pracovišti FN Brno byl s 32,7% druhým nejčastějším používaným materiálem Curaspon (nastrouhaným na drobné částice smíchaný s kontrastní látkou), což je odůvodněno dlouholetou pozitivní zkušeností s jeho použitím, relativně
vyšší
bezpečností
s menším
rizikem
ireverzibilních
ischemických
změn
a v neposlední řadě i cenou. Posledním a nejdůležitějším hodnoceným faktorem byla míra technické (tj. primární výsledek výkonu) a klinické úspěšnosti (absence recidivy krvácení). (viz tabulka č. 17) Technická úspěšnost výkonu byla 90,9%, což je srovnatelné s hodnotami udávanými v literatuře [13]. Klinická úspěšnost dosahovala hodnot až 79,5%, což je dokonce nad udávanými hodnotami (67-76% v závislosti na lokalizaci krvácení).
48
4. Závěr Akutní nevariceální krvácení do gastrointestinálního traktu je spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou. Proto je nezbytná včasná diagnostika zdroje krvácení a následně i provedení terapeutického výkonu. V současné době dominuje jako diagnostická metoda první volby
endoskopie,
kvůli
možnosti
bezodkladné
terapie.
Nicméně
s
vývojem
multidetektorových CT přístrojů se v posledních letech významně prosazuje mezi zobrazovacími metodami CT angiografie, a to s vysokou úspěšností lokalizace krvácení. Většina pacientů s krvácením do gastrointestinálního traktu je léčena konzervativně, popřípadě endoskopicky. Pokud tyto metody selžou, je vhodné provést endovaskulární terapii. Právě endovaskulární léčba s vysokou úspěšností (technickou i klinickou) a díky menší invazivitě oproti chirurgické léčbě je další významnou léčebnou metodou při krvácení do gastrointestinálního traktu. V bakalářské práci jsme se zaměřili na 2 základní cíle: Prvním cílem bylo zpracování přehledu pacientů s krvácením do GIT léčených endovaskulárně na RDK FN Brno v období leden 2006 – leden 2014. Z nemocničních a radiologických informačních systémů byla zpracována podrobná statistika těchto výkonů s hodnocením vybraných údajů. Druhým cílem bylo porovnání výsledků s daty publikovanými v literatuře. V této části bylo zjištěno, že praxe a výsledky na daném pracovišti v současnosti odpovídají všeobecně publikovaným datům. V případě jednoho z nejdůležitějších parametrů – klinické úspěšnosti procedury jsou výsledky ve FN Brno dokonce nad standardní úrovní.
49
5. Soupis literatury [1]
ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2002. ISBN 80-2470143-X.
[2]
PROCHÁZKA, Václav, Vladimír ČÍŽEK a kolektiv. Vaskulární diagnostika a intervenční výkony. 1. vydání. Praha: Maxdorf s.r.o., 2012. ISBN 978-80-7345-284-1.
[3]
ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2004. ISBN 80-2471132_X.
[4]
PETROVICKÝ, Pavel a spolupracovníci. Systematická, topografická a klinická ANATOMIE: IV. Zažívací ústrojí. 1. vydání. Praha: Karolinum, 1995. ISBN 80-7184-108-0.
[5]
NETTER, Frank H. Anatomický atlas člověka. 2. rozš. vydání. Prada: Grada, 2005. ISBN 8024711532.
[6]
VALENTA, Jiří et al. Základy chirurgie. 2. vydání. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262403-4.
[7]
DÍTĚ, Petr a kol. Akutní stavy v gastroenterologii. 1. vydání. Praha: Galén, 2005. ISBN 807262-305-2.
[8]
LUKÁŠ, Karel, Aleš ŽÁK a kolektiv. Gastroenterologie a hepatologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007. ISBN 978-80-247-1787-6.
[9]
KRŠKA, Zdeněk, Miroslav ZAVORAL a et al. Krvácení do gastrointestinálního traktu. 1. vydání. Praha: TRITON, 2007. ISBN 978-80-7254-994-8.
[10]
HRAZDIRA, Ivo a Vojtěch MORNSTEIN. Lékařská byofizika a přístrojová technika. 1. vydání. Brno: Neptun, 2001. ISBN 80-902896-1-4.
[11]
KEIL, Radan a kol. Gastroskopie. Praha: Maxdorf Jessenius, 2006. ISBN 80-7345-106-9.
[12]
KOLEKTIV AUTORŮ. Endoskopické diagnostické a terapeutické metody v chirurgii. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2000. ISBN 80-210-2271-X.
[13]
VÁLEK, Vlastimil a Jakub HUSTÝ. Quality improvement guidelines for transcatheter embolization for acute gastrointestinal non-variceal hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol [online]. 2013, roč. 36, č. 3, s. 608–612. Dostupné z: doi:10.1007/s00270-012-0462-5
[14]
ELIÁŠ, Pavel, Petr MÁCA, Jiří NEUWIRTH a Vlastimil VÁLEK. Moderní diagnostické metody, II. díl, Výpočetní tomografie. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1998. ISBN 8070132949.
[15]
VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. ISBN 978-80-2443126-0.
[16]
MYSLIVEČEK, Miroslav, Václav HUŠÁK a Pavel KORANDA. Nukleární medicína I. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995. ISBN 80-7067-511-X. 50
[17]
KUPKA, Karel, Jozef KUBINYI, a Martin ŠÁMAL. Nukleární medicína. 1. vydání. Příbram: P3K, 2007. ISBN 978-80-903584-9-2.
[18]
KRAJINA, Antonín, Jan H. PEREGRIN a kolektiv. Intervenční radiologie: Miniinvazivní terapie. 1. vydání. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2005. ISBN 80-86703-08-8.
[19]
LAING, C. J., T. TOBIAS, D. I. ROSENBLUM, W. L. BANKER, L. TSENG a S. W. TAMARKIN. Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging techniques. Radiographics. 2007, roč. 27, č. 4, s. 1055–70.
[20]
WU, L. M., J. R. XU, Y. YIN a X. H. QU. Usefulness of CT angiography in diagnosing acute gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology [online]. 2010, roč. 16, č. 31, s. 3957–3963. Dostupné z: doi:10.3748/wjq.v16.i31.3957
[21]
AINA, R., V. L. OLIVA, E. THERASSE, P. PERREAULT, B. T. BUI, M. P. DUFRESNE a G. SOULEZ. Arterial embolotherapy for upper gastrointestinal hemorrhage: outcome assessment. J Vasc Interv Radiol. 2001, roč. 12, č. 2, s. 195–200.
51
6. Seznam zkratek APC
argonová plazmatická koagulace
CT
výpočetní tomografie
CTAG
CT angiografie
DSA
digitální substrakční angiografie
EKG
elektrokardiografie
FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
GIT
gastrointestinální trakt
MDCT
multidetektorová výpočetní tomografie
Nd: YAG
laserové přístroje na bázi neodynium
RDK
Radiologická klinika
RF
radiofarmakum
52
7. Seznam obrázků Obr. č. 1
Tepny žaludku a duodena…………………………………………………….11
Obr. č. 2
Tepny tenkého a tlustého střeva………………………………………………12
Obr. č. 3
Ukázka slizničního krvácení při endoskopickém vyšetření…………………..20
Obr. č. 4
Ukázka CT angiografie břišní aorty a extravazátu kontrastní látky při aktivním krvácení do duodena z povodí A. gastroduodenalis…………….21
Obr. č. 5
DSA – selektivní nástřik tr. coeliacus………………………………………...22
Obr. č. 6
DSA – selektivní nástřik A. mesenterica superior…………..………………..23
Obr. č. 7
DSA – selektivní nástřik A. mesenterica inferior……………………………..23
Obr. č. 8
Doporučený algoritmus postupu při diagnostice a léčbě významného akutního nevariceálního krvácení do GIT…………………….………………29
Obr. č. 9
CT angiografie………………………………………………………………...43
Obr. č. 10
Selektivní katetrizace tr. coeliacus se zobrazením i A. gastroduodenalis…….44
Obr. č. 11
Detekce extravazace ve větvi A. gastroduodenalis…………...………….…..45
Obr. č. 12
Embolizace postižení tepny mikrospirálami……………………………….….46
53
8. Seznam tabulek Tabulka č. 1 Přehled nepárových viscerálních větví břišní aorty a hlavní oblasti zásobení……………………………………………………………….10 Tabulka č. 2 Etiologie krvácení orní a dolní části GIT podle četnosti…………………..…14 Tabulka č. 3 Specifické symptomy krvácení do GIT………………………………….…...15 Tabulka č. 4 Forrestova klasifikace……………………………………………………...…16 Tabulka č. 5 Rockallův skórovací systém……………………………………………...…..17 Tabulka č. 6 Vyhodnocení Rockallova skórovacího systému…………………………...…17 Tabulka č. 7 Počet pacientů různých věkových skupin indikovaných k intervenčnímu výkonu……………………………………………………...31 Tabulka č. 8 Přehled počtu pacientů a intervenčních výkonů v závislosti na pohlaví…......32 Tabulka č. 9 Klinické příznaky krvácení do gastrointestinálního traktu……………...…...32 Tabulka č. 10 Rozdělení pacientů dle lokalizace krvácení……………………………....…..33 Tabulka č. 11 Identifikované zdroje krvácení do gastrointestinálního traktu…………….…34 Tabulka č. 12 Předoperační endoskopie……………………………………………………..35 Tabulka č. 13 Protokol CT AG – diagnostika zdroje krvácení do GIT…………………..…36 Tabulka č. 14 Předoperační CT AG……………………………………………………...….37 Tabulka č. 15 Přehled intervenčních výkonů v závislosti na délce výkonu……………...….38 Tabulka č. 16 Použitý embolizační materiál při endovaskulárním výkonu……….……..….40 Tabulka č. 17 Výsledek endovaskulárního výkonu a stav po výkonu…………………...…..41
54
9. Seznam grafů Graf č. 1
Počet pacientů………………………………………………………………..31
Graf č. 2
Klinické příznaky krvácení do gastrointestinálního traktu…………………..33
Graf č. 3
Identifikované zdroje krvácení do gastrointestinálního traktu………………34
Graf č. 4
Předoperační endoskopie………………………………………………….....35
Graf č. 5
Předoperační CT AG………………………………………………………...38
Graf č. 6
Přehled intervenčních výkonů v závislosti na délce výkonu……………..….39
Graf č. 7
Použitý embolizační materiál při endovaskulárním výkonu………………...40
Graf č. 8
Technická úspěšnost endovaskulárního výkonu……………………….....…42
Graf č. 9
Klinická úspěšnost endovaskulárního výkonu……………………………....42
55
