Monitorace CO2 v PNP
Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje 19. 4. 2013
Monitorace CO2 v PNP ●
Definice, princip
●
Metody, výhody, komplikace, použité zkratky
●
Kapnometrie, hodnoty
●
Kapnografie
●
Fyziologická křivka
●
Základní patologie křivky
●
CO2 a resuscitace
2
Definice ●
●
●
●
Kapnometrie - informuje zejména o koncentraci oxidu uhličitého (CO2) během dechového cyklu ETCO2 - (End Tidal CO2) koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu na konci expiria Kapnografie - metoda grafického znázornění křivky koncentrace CO2 během dechového cyklu Přístroj → kapnograf, záznam → kapnogram 3
Trocha fyziologie ●
●
●
CO2 (produkt metabolizmu buněk) nesen krví k plicním sklípkům PaCO2 žilní krve v kapilárách alveolů 45-46 mmHg Alveolární pCO2 40 mmHg – rozdíl způsobí přesun CO2 4
Trocha fyziologie ●
●
Rozdíl mezi PaCO2 alveolů a ETCO2 = 2-5 mmHg
Alveolární tlak CO2
Rozdíl 2 – 5 mmHg
Podle hodnoty ETCO2 lze tedy usuzovat na úroveň ventilace ETCO2
5
Princip měření CO2 ●
●
●
●
Jednoduchá metoda Nevyžaduje invazivní vstup Kromě hadičky (sidestream metoda) žádné jiné vybavení Pracuje na principu pohlcování infračerveného záření
6
min
max
kPa
4,7
6
mmHg (torr)
35
●
Lifepak - mmHg
●
Oxylog 3000 plus – kPa
●
45 (Ševčík, Intenzivní medicína)
monitorace CO2 během UPV je důležitá pro udržení normoventilace (normokapnie), mimo specifické případy je škodlivá hypo i hyperventilace
Hodnoty normokapnie
Jednotky
7
Metody ●
Mainstream
●
Sidestream
–
Senzor (kyveta) analyzuje na pacientskem okruhu
–
Směs plynu nasávána do přístroje, zde analýza
–
Oxylog, Zoll
–
Lifepak
8
Komplikace ●
●
Kondenzace vodních par –
Častá komplikace především u mainstream typu
–
Zkondenzovaná pára zkresluje výskedek
–
U typu sidestream postupně stoupá hadičkou až do přístroje
Zalomení, ucpání –
Hlášení přístroje (sidestream)
9
Kapnografie ●
●
Grafické znázornění koncentrace CO2 během dechového cyklu (čase) Křivka představuje jednotlivé fáze ventilace
10
Kapnografická křivka (fyziologická)
●
A-B expirace – plyn z mrtvého prostoru
●
B-C směs plynu z mrtvého prostoru a alveolů
●
C-D-E plyn z alveolů (D-E ETCO2 - plateau)
●
E-F inpirace - vyprázdnění mrtvého prostoru
●
F-A inspirovaný vzduch bez CO2 11
Klinicky významné změny kapnografické křivky ●
Pokles koncentrace CO2
●
Vzestup koncentrace CO2
●
Vzestup nulové úrovně CO2
●
Změna sklonu křivky nárůstu koncentrace CO2
●
Změna sklonu křivky poklesu CO2
●
Změny v plateau
12
Pokles koncentrace CO2 na nulu ●
Rozpojení ventilačního okruhu (mezi měřícím bodem a pacientem)
●
Neprůchodnost, extubace
●
Závada
13
Žádná, nebo malá amplituda ●
Intubace do jícnu
●
Výrazná hypoventilace
14
Rychlý pokles koncentrace CO2 postupný ne na nulu ●
Hypotenze, oběhová nedostatečnost
●
Náhle vzniklá hyperventilace
●
Plicní embolie
15
Postupný pokles koncentrace CO2 postupný ne na nulu ●
Částečná obstrukce ventilačního systému, netěsnost
●
Hyperventilace (postupně narůstající)
●
Pokles plicní perfúze
16
Postupný/náhlý vzestup koncentrace CO2 ●
●
Vzestup srdečního výdeje, ROSC (Return of Spontaneous Circulations) Reperfúze ischemické tkáně (uvolnění zaškrcení, aortální svorky)
●
Infúze bikarbonátu
●
Zvýšení TT
17
Poruchy expirační fáze - nárůstu CO2 ●
Obstrukce dýchacích cest
●
Čím kratší plató a větší úhel, tím je obstrukce větší
●
Th: lavage, odsátí DC
●
ETCO2 může být v normě
18
Poruchy inspirační fáze poklesu CO2 ●
Křivka klesá na nulovou úroveň
●
Malý průměr intubační kanyly proti DC pacienta
●
Netěsnost v systému
19
Poruchy inspirační fáze poklesu CO2 ●
Křivka neklesá na nulovou úroveň
●
Zpětné vdechová směsi z mrtvého prostoru
●
Vadný výdechový ventil
●
Zkondenzované páry v přístroji
20
Změny v plató
●
●
KPR Odeznívající relaxace
●
Nepravidelné spontánní dýchání
●
●
●
Hypoventilace Netěsnost v aspirační lince Velká vzdálenost měřícího místa od DC pacienta 21
●
●
●
Koncentrace CO2 a resuscitace
Guideline 2010 – kapnometrie považována za rutinní metodu – hodnota i křivka změna barvy periferie a přítomnost kapnografické křivky po více jak 4 umělých vdeších dokazuje umístění v tracheobronchiálním stromu (nemůže vyloučit intubaci bronchu) Studie CO2 a umístění OTI (5) prokázaly: –
(2) 100%specifita (určení tracheálního umístění) a 100% senzitivita (určení intubace v jícnu)
–
(3 v PNP) 67% specifita, 100% senzitivita
22
Koncentrace CO2 a resuscitace ●
●
Účinnost KPR – nutno přehodnotit kvalitu při ETCO2 < 2kPa/15mmHg (některé zdroje 12 mmHg) Studie Dr. Semmonse a Falka v Resuscitation –
Potvrdily špatnou prognozu při KPR s hypokapnií
–
Potvrdily výhodu při sledování ROSC na kapnometru bez přerušení masáže
–
Věří, že pomocí softwaru, pokročilých algorytmů bude možné predikovat úspěch KPR a s tím spojené resuscitační úsilí
23
Koncentrace CO2 a resuscitace ●
●
Přerušení srdeční masáže pro palpační kontrolu pulsu je nežádoucí. Kapnometrie spolehlivě odhalí ROSC
24
Take home message ●
●
●
Monitorováním ETCO2 sledujeme úroveň ventilace – vyjma vyjímečných případů je žádoucí normoventilace (normokapnie) Kapnograf je EKG ventilace, měl by znázorňovat fyziologickou křivku. Měli by jsme znát patologické odchylky kapnografické křivky, jejich příčiny a jsme li schopni dokázat je odstranit Kapnografie je dnes již standartní monitorovací metoda při kardiopulmonální resuscitaci. Zamezí zbytečnému přerušování kompresí hrudníku, odhalí ROSC a upozorní na extubaci, nebo rozpojení ventilačního okruhu 25
Děkuji za pozornost
www.kocour.rps.cz
26
