Propedeutika v PNP. Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje UO Šumperk

Propedeutika v PNP

Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje UO Šumperk 20.11.2014

O čem budeme mluvit? ●

Fyzikální vyšetření – pohled, pohmat, poslech, poklep

●

Primární vyšetření –

OMG+ pacient

–

A-B-C-D

●

Sekundární vyšetření – „A capite ad calcem“

●

Záznam o výjezdu –

OA, FA, AA, NO, SP

2

Zdroje

new.propedeutika.cz www.kocour.rps.cz 3

Fyzikální vyšetření ●

Pohled – inspekce

●

Pohmat – palpace

●

Poklep – perkuse

●

Poslech – auskultace

4

Fyzikální vyšetření pohled - inspekce ●

Vidí, kdo zná

●

Osvětlení

●

Poloha

●

Systematika

●

Ostych

5

Fyzikální vyšetření pohmat - palpace ●

Povrchová

●

Hluboká

●

●

●

Odkryje patologické útvary a bolestivost Systematický postup Vhodné teplé ruce a ne dlouhé nehty

6

Fyzikální vyšetření poklep - perkuse ●

●

●

Nepřímý –

Kolmo vedený směr poklepu

–

Na 2. článek přiloženého prstu

–

Prst po úderu pružně odskočí

Testujeme –

Bolest

–

Jakost (charakter) tkáně <5 cm hloubky

5 cm

SROVNÁVAT! 7

Fyzikální vyšetření poklep - perkuse Poklepové zvuky podle jakosti tkáně ●

●

●

●

●

Jasný – nad zdravou, vzdušnou plící Hypersonormní – patologický, nad zvýšeně vzdušnou plicní tkáním, PNO Bubínkový –

fyziologicky žaludek a střeva

–

patologicky velké dutiny v plicích, PNO

–

fyziologicky - nevzdušná tkáň, solidní orgány,

–

patologicky - velký pohrudniční výpotek

Temný

Ztemnělý – přechod mezi jasným a temným poklepem – menší výpotek, prosáklá plicní tkáň

8

Fyzikální vyšetření poslech - auskultace ●

●

Nepřímý – stetoskopem –

Zvonek – pro nízké frekvence

–

Membrána – vyšší frekvence

–

Pozor na správné nastavení naslouchání

–

Olivy v uších musí dobře těsnit

–

Pacient dýchá se zavřenými ústy

SROVNÁVAT!

9

Je pacient OMG + ? ●

O – Oh

●

Ó

●

M – My

●

můj

●

G – God

●

bože!

●

●

Budu v klidu a začnu podle abecedy A–B–C–D–E

10

Primární vyšetření - „A“-airway Kompletní obstrukce DC ●

●

zvýšené respirační úsilí dýchací pohyby typu houpacího koně – při inspiriu expanduje břicho, při expiriu hrudník. (Bránici si lze představit jako píst)

●

zapojují se pomocné dýchací svaly

●

auskultačně nelze nic slyšet

11

„A“ - airway Částečná obstrukce ●

●

●

●

●

inspirační stridor – bývá způsobena obstrukcí v úrovni hrtanu a výše expirační pískoty a vrzoty – naznačují obstrukci dolních dýchacích cest bublání – naznačuje přítomnost tekutiny nebo vazkého materiálu v horních dýchacích cestách chrápání – vzniká při částečné okluzi pharyngu jazykem, nebo měkkým patrem kokrhání, stridor – vzniká při obstrukci v úrovni hlasivek laryngitidě, laryngeálním spasmu 12

„A“ - airway

13

„B“ - breathing ●

●

●

●

●

Vidím, slyším, cítím – „léčebně-diagnostický hmat“ obecné známky respirační tísně (centrální cyanosa, zapojení pomocných dýchacích svalů, břišní dýchání) RR - Respiratory rate (frekvence dýchání) norma 12-20/min i postupně se zvyšující RR je známka patologie a upozorňuje na možnost náhlého zhoršení stavu Charakter dýchání – hloubka, typ dýchání 14

„B“ - breathing

●

●

Břišní distenze, může omezit pohyb bránice a tím zhoršit respirační tíseň SpO2 (norma 95-99%) - oxymetr nedetekuje hyperkapnii! –

●

Inhaluje li pacient O2 , oxymetrie může být normální i při přítomnosti velmi vysokého PaCO2

U zavedených hrudních drénů a zkontroluj jejich průchodnost

15

„B“ - breathing Poslechový nález stetoskopem ●

●

normální poslechový nález je symetrické, sklípkové dýchání zastřené dýchání, absence zvuku svědčí pro PNO, hemothorax, pleurální výpotek, příčinou může být i bronchiální obstrukce

Palpační vyšetření ●

●

ověř přítomnost třaskání v podkoží, je li přítomno, očekávej přítomnost pneumothoraxu Krepitace svědčí pro fraktury žeber 16

„B“ - breathing Tenzní pneumothorax ●

Asymetrie dýchání

●

Tachykardie

●

Rozšířené mezižeberní prostory

●

Kongesce krčních žil

●

Poklep bubínkový

●

Deviace trachey v jugulu je velmi závažná

●

Podkožní emfyzém

●

Tenzní PNO je nutné řešit ihned 17

„C“ – circulation ●

●

Zhodnoť periferie –

Barvu (růžové, cyanotické, mramoráž)

–

Teplotu

Kapilární návrat (CRT – Capillary Refill Return)

–

Stlač na 5s a kontroluj opětovné zrůžovění, norma <2s

–

>2s → zhoršení perfuze periferií

–

Na nehtovém lůžku – může ovlivnit teplota prostředí

–

Na hrudníku 18

„C“ – circulation ●

●

Palpuj puls –

Zhodnoť kvalitu, pravidelnost

–

Spočítej srdeční frekvenci (HR – Heart Rate) norma 60-100/min

–

Systolický TK odhadem ●

a. carotis 60-70 mmHg

●

a. femoralis 70-80 mmHg

●

a. radialis 80-90 mmHg

Změř TK – před DG závěrem nutný dotaz na „normální“ TK –

Nízký dTK – arteriální vazodilataci – např. anafylaxe

–

Malá amplituda – arteriální vazokonstrikce – kardiogenní šok

–

Při extrémních hodnotách změř TK i druhé končetině

19

„C“ – circulation ●

Dále pátrej po: –

Známkách sníženého srdečního výdeje

–

Poruchách vědomí

–

Oligurii je li pac. zacévkovaný (<0,5ml/hod/kg t.h.)

20

„D“ - disability Vědomí ●

●

AVPU A

ALERT

Při vědomí

V

VOCAL

Reaguje na oslovení

P

PAINFUL

Reaguje na bolestivý podnět

U

UNRESPONSIVE

Nereaguje

GSC

Zornice ●

Velikost

●

Reakci na světlo 21

„D“ - disability ●

Při poruše vědomí změř hladinu glykemie –

●

●

Při hodnotě <3mmol/l podej glukozu iv

Zhodnoť neurologický deficit – fatické poruchy, paresy Zkontroluj dosavadní léčbu, pátrej po lécích, které by mohly způsobit zhoršení stavu

22

„A capitae ad calcem“

… aneb od hlavy k patě

23

„A capitae ad calcem“ celkový stav ●

Vědomí – kvalitativně, kvantitativně Odpovídá přiléhavě, vyhoví výzvě? ● Orientace místem, časem, osobou Poloha – aktivní poloha, sedí, leží na posteli, úlevová na čtyřech ●

●

●

Dýchání ● ● ●

eupnoe hyperventilace distanční chropy

24

„A capitae ad calcem“ celkový stav ●

Kůže – barva, turgor, vlhkost, eflorescence, hematomy, porušená integrita

●

Cyanosa – periferní/centrální, (Hb > 50g/l)

●

Tělesná teplota

●

Řeč –

Tempo

–

Fatická porucha ● ●

●

Expresivní – rozumí, nemůže se vyjádřit Senzorická – nerozumí, ani svému projevu, slovní salát, hrubé výrazy Globální – nerozumí, nemůže se vyjádřit

25

„A capitae ad calcem“ hlava ●

Obličej jako celek – facies: –

Febris – při horečce – lesklé oči, planoucí tváře

–

Pallida – sepse, revmatická horečka – bledá

–

Mitralis – červené ruměnce s nádechem cyanosy i na uších a nosu, bledost kolem očí a úst

–

Abdominalis (hyppocratika) – NPB - vpadlé oči, špičatý nos, rty a jazyk suché

–

Nephritica – selhání ledvin - prosáklé víčka, barva obličeje šedá až šedožlutá 26

„A capitae ad calcem“ hlava ●

Na poklep – bolestivá, nebolestivá – krátké údery prsty po celé lebce –

Bolestivost u traumatů, záněty paranasálních

–

Zvuk „nakřáplého hrnce“ při fraktuře lebky

●

Palpačně - (+) hematom, (-) vpáčené fraktury

●

Rány ve vlasaté části

●

Uši, nos, ústa - výtok, krvácení

●

Jazyk –

Vlhký?

–

Pokousaný? (na špičce/po stranách)

–

Oteklý?

27

„A capitae ad calcem“ periferní, nebo centrální obrna? (VII., n. facialis) ●

Periferní

●

Centrální

–

Homolaterálně

–

Kontralaterálně

–

Stejnostranná obrna

–

–

Vyhlazené čelo, oko nedovírá (lagoftalmus), nosolícní rýha vyhlazená, pokles koutku

Postižena dolní větev (tvář, ústa)

–

NEpostižena horní oblast (čelo, víčka) – zásobena i z homolaterální strany postačuje) 28

„A capitae ad calcem“ hlava – oční bulby ●

Ve středním postavení

●

Vertikální divergence

●

Poškození mozkového kmene

●

●

●

Úrazy orbity – otok,fraktury, uskřinutí okohybných svalů Stočení do strany (stáčí vlevo) Stejnostranná mozková hemoragie, kontralaterálně v pontu 29

„A capitae ad calcem“ hlava - zornice ●

Tvar – kulaté, oválné

●

Izokorie ↔ anizokorie, rozdíl >0.3 mm

●

–

Příčina v oku – glaukom, tumor, rozkapání atropinem

–

Mimo oko – hemoragie subdurální (kontralaterálně) zřídka, epidurální hematom homolaterálně

Mydriaza – alkohol, Atropin,

halucinogeny, poškození parasympatiku ●

●

Mioza – opioidy, heroin, krvácení do pontu, poškození sympatiku Reagují na osvit –

dobře – obleněně – nereagují

30

„A capitae ad calcem“ hlava – oční spojivky a skléry ●

●

Spojivky –

Bledé – anemie

–

Překrvené - zánět

–

Krevní výrony – krvácivé stavy

–

Nažloutlé až žluté – ikterus, subikterus

Skléry

●

nejdříve na spodní straně

31

„A capitae ad calcem“ hlava – rohovkový (korneální) reflex ●

Rohovková citlivost se vyšetřuje vyvoláním rohovkového reflexu smotkem vaty (štětičkou) –

●

●

●

Pozor na dotek jen rohovky. Ne spojivky!

Vyvolá stisknutí víček obou očí Vypovídá o přítomnosti obranných reflexů a tím nutnosti zajištění DC Nevýbavný –

V hlubokém bezvědomí

–

Jednostraně při poškození trigeminu

32

„A capitae ad calcem“ krk ●

Šíje oponuje?

●

Náplň krčních žil – zvětšená?

●

–

Hlava ve 45°, nálň nepřesahuje >2cm na sterno-kostální skloubení

–

Pravostranná insuficience, perikarditidy, tamponáda srdce

–

Při vadách trikuspidální chlopně i pozitivní žilní puls

Jugulární jamka – vyplnění, deviace trachey 33

34

„A capitae ad calcem“ hrudník Pohled ●

●

Symetrie, deformace, vyplnění mezižebří a prostor nad/pod klíčkem Rány a cizí tělesa –

Pronikající rány hned ošetřit

●

Zapojení dýchacích svalů

●

Eflorescence

Pohmat ●

●

Třaskání (na přední a horní části hrudníku) Předozadní a boční tlak na hrudník

35

„A capitae ad calcem“ hrudník Poslech - plíce ●

Dýchací šelesty –

Sklípkové dýchání (písmeno „f“), slyšíme celé inspirium a část expiria

–

Trubicové (písmeno „ch“), nad laryngem a průdušnicí

–

Oslabené sklípkové

–

●

Bolestivé dýchání (poranění, pleuritida)

●

Izolující prostředí (výpotek, PNO)

●

Obstrukce

Neslyšné dýchání – extrém oslabeného ●

velký výpotek, PNO, obstrukce 36

„A capitae ad calcem“ hrudník Poslech – plíce ●

Vedlejší dýchací šelesty –

–

Suché chropy ●

Pískoty, vrzoty – vazký, polotekutý obsah

●

Bronchitidy, astma bronchiale

Vlhké chropy ●

●

●

Malé (chrůpky), střední a velké bubliny – tekutý obsah Přízvučné (jasné, zblízka) – infiltrovaná tkáň, dobře vodivá (pneumonie, záplava u plicního edému Nepřízvučné (temné, z dálky) – provzdušněná tkáň, špatně vodivá

37

„A capitae ad calcem“ hrudník Poklep ●

Jasný – nad zdravou, vzdušnou plící

●

Hypersonormní – patologický, –

●

●

●

nad zvýšeně vzdušnou plicní tkání, PNO

Bubínkový –

patologicky velké dutiny v plicích, PNO

–

fyziologicky - nevzdušná tkáň, solidní orgány,

–

patologicky - velký pohrudniční výpotek, hemothorax

Temný

Ztemnělý –

přechod mezi jasným a temným poklepem – menší výpotek, prosáklá plicní tkáň

38

„A capitae ad calcem“ hrudník

39

„A capitae ad calcem“ hrudník Srdce ●

Pohled –

●

●

zvedavý úder hrotu, systolické zvedání sterna

Pohmat –

úder hrotu fyziologicky mezi 3. a 4. žebrem vlevo

–

vír – pocit prstu na krku předoucí kočky – patologie struktury

Poklep –

nad srdcem temný 40

„A capitae ad calcem“ hrudník Srdce ●

Poslech – chlopně a srdeční ozvy –

1. ozva – začátek systoly uzávěr mitrální a trikuspidální chlopně

–

2. ozva – uzávěr aortální a pulmonální chlopně

–

3. ozva – GALLOP – srdeční cval – rychlé plnění komor – levostranné selhávání (nikdy ne jako jedinný příznak, u mladých fyziologická) 41

„A capitae ad calcem“ hrudník Srdce ●

●

Pulsus paradoxus (paradoxní puls) –

Při měření TK pozorujeme že sTK v inspiriu stoupá, v expirium klesá – fyziologicky

–

Výraznější a zjistitelné i palpací pulsu u pacientů s tamponádou srdce

Pulsový deficit – rozdíl mezi skutečnými srdečními stahy a počtem pulsů hmatných na periferii –

Při předčasném stahu srdce je velmi krátká diastola, komory se málo naplní krví a toto množství vypuzené krve nestačí na řádnou pulsovou vlnu 42

„A capitae ad calcem“ hrudník Střední arteriální tlak (MAP – Mean arterial pressure) ●

(2dTK+sTK)/3

●

Fyziologický rozsah 70-110 mmHg

●

Info o perfuzi orgánů

43

EKG křivka EKG záznam natočte vždy v případě: ●

Jakéhokoliv bezvědomí, i v anamnéze, nebo dle svědků

●

Má li pacient nepravidelný puls

●

Jakékoliv bolesti na hrudi a v horní části břicha

●

Při cévní mozkové příhodě

●

Polytraumatu (postačí 4-svod)

44

„A capitae ad calcem“ břicho ●

Epigastrium

●

Hypochondrium

●

Mezogastrium

●

Umbilikum

●

Hypogastrium

45

„A capitae ad calcem“ břicho Rozdělení na kvadranty

46

„A capitae ad calcem“ břicho Pohled ●

Zvětšení objemu břicha –

Nadbytek plynů ● ● ●

–

Zvětšením orgánů ●

–

Meteorismus Pneumoperitoneum – NPB Napnutá střední část břicha Např. Játra, nádory

Ascites 47

„A capitae ad calcem“ břicho Pohled ●

●

●

●

●

Ztužování kliček –

Viditelná peristaltika střev – u hubených lidí

–

Při střevní obstrukci

–

Připomíná plazení hada

Pulsace břišní aorty – aneurysma Cullenovo znamení – fialová skvrna (hematom) kolem pupku při závažné akutní pankreatitidě Greyovo – Turnerovo znamení – modravé zbarvení inquin – těžká akutní pankreatitida Hematomy po aplikaci warfarinu, nebo inzulínu

48

„A capitae ad calcem“ břicho Pohled ●

Hlava medusy (caput medusae) –

Žilní kolateraly při městnání v portální žíle

–

Tvar medusy v oblasti pupku

49

„A capitae ad calcem“ břicho Pohled ●

Operační jizvy –

A – horní střední lap.

–

B – dolní střední lap.

–

C – operace žlučníku

–

D – appendectomie

–

E – tříselná kýla

–

F – gynekologická op.

F

50

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření pohmatem ●

●

Nejdůležitější metoda vyšetření břicha Zahájení v nebolestivé části, zpravidla v podbřišku, k bolestivému místu

●

Nemocný leží na zádech, pokrčené DKK , uvolněná břišní stěna

●

Začínáme povrchovou palpací a pokračujeme hlubokou

●

Fyziologicky je břicho měkké, prohmatné, bez hmatných rezistencí,

51

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření pohmatem ●

●

Defense musculaire –

difuzně, nebo místně (ložiskově) zvýšené napětí břišní stěny

–

Příčinou je dráždění při zánětu pobřišnice

–

Perforace v GIT

–

Při pankreatitidě je břišní stěna měkká

Hmatné rezistence –

Popiš polohu (dle krajin), velikost 52

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření pohmatem ●

●

●

Murphyho příznak – zánět žlučníku –

Při bodovém tlaku jedním prstem, nebo spojenými palci, na žlučník vyzveme pacienta k hlubokému nádechu.

–

Při pozitivitě nebude nádech pro bolest možný

Bimanuální palpace ledviny –

přerušovaný tlak na ledvinu z dorzální a ventrální strany

–

Testujeme velikost a bolestivost

Palpace ureterálních bodů –

Prodloužené medioclavikulární čáry v rovině pupku (ureterolithyaza)

53

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření břicha pohmatem ●

Hepatojugulární reflux –

Tlak na zvětšená játra vyvolá zvýšenou náplň krčních žil

–

Průkaz městnání v játrech → hepatomegalie při pravostranné insuficienci

–

Je li pozitivní - tlak na játra po dobu 10s zvýší náplň krčních žil o > 4 cm

–

Nemožné při ascitu 54

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření břicha - apendicitida ●

●

●

●

Pleniesův příznak – místní Blumbergův příznak – v místě Mc Burneyova bodu zatlačíme na břišní stěnu a prudce uvolníme Rowsingův příznak – vlevo, zrcadlově od Mc Burneyova bodu – stejný postup – bolest vpravo Psoatický příznak – bolestivá flexe v kyčli

Mc Burneyuv bod na spojnici pupku a spina iliaca 55

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření břicha poklepem ●

●

●

●

Normální poklepový nález je bubínkový, diferencovaný Nad solidními orgány ztemnělý Ztemnělý i nad ascitem Nad střevy napněnými plynem - bubínkový

56

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření břicha poklepem ●

Undulace – vyšetření ascitu –

Nejlépe ve stoje, případně v sedě

–

Levou ruku na pravé hypogastrium

–

Pravoulehce udeříme ve výši pupku

–

Při ascitu ucítíme náraz vlny tekutiny 57

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření břicha poklepem ●

Tapottement – poklep malíkovou hranou na oblast ledvin –

Jednostranně pozitivní - akutní pyelonefritida nebo perinefritida, (zánìt okolo ledviny s prosáknutím)

–

Oboustranně pozitivní - oboustranná pyelonefritida (u obstrukční uropatie) nebo glomerulonefritida 58

„A capitae ad calcem“ břicho Vyšetření břicha poslechem ●

●

●

Ticho při paralytickém ileu, také při peritonitidě Intenzivní střevní peristaltika (borborygmy) při snaze střeva překonat překážku Šelest při aneurysmatu

59

„A capitae ad calcem“ DKK Pohledem –

Otoky

–

Varixy

–

záněty

–

Defekty

60

„A capitae ad calcem“ DKK Pohmatem ●

●

●

Otoky Homansovo znamení – bolest v lýtku při dorzální flexi nohy Plantární znamení – bolestivá palpace plosky nohy – žilní tromboza

●

Teplotu

●

Puls 61

Anamnéza

Dobře odebraná anamnéza = 55% diagnozy

62

Anamnéza – osobní „OA“ ●

●

Životní návyky, závislosti (alkohol, cigarety, drogy) Současné, známé, chronické i akutní onemocnění, pokud možno chronologicky s poznačením roku

●

Gravidity, potraty, poslední menstruace

●

Úrazy, operace

●

Hospitalizace v nemocnici

●

Pobyt v rizikových oblastech

63

Nynější onemocnění „NO“ ●

Při bolesti - S.O.C.R.A.T.E.S. –

S – signs – příznaky a místo bolesti

–

O – onset – jaký byl začátek nemoci

–

C – charakter – typ bolesti

–

R – radiation – vyzařování do okolí

–

A – association – přidružené příznaky

–

T – timing – průběh bolesti v čase

–

E – exacerbations – faktory ovlivňující bolest

–

S – severity – závažnost, úroveň bolesti (VAS) 64

Nynější onemocnění „NO“ ●

Při neurologickém postižení –

Charakter potíží

–

Začátek příznaků, trvání, průběh (při bezvědomí od svědků)

–

Při bezvědomí – jeho doba trvání, jak se probral, amnezie, zmatenost

65

Nynější onemocnění „NO“ ●

Při traumatu, DN –

Co se stalo

–

Momentální příznaky

–

Pocity těžkosti těsně před úrazem, DN

–

Mechanizmus úrazu, DN

–

Použité ochranné prostředky (přilby, pásy, airbagy)

–

Odhad krevní ztráty 66

Nynější onemocnění „NO“ ●

Těhotenství, porod –

Termín porodu

–

Bolesti kontrakce

–

Intervaly a trvání kontrakcí

–

Plodová voda odtekla?

–

Krvácení, výtoky

–

Nutkání na stolici

–

Datum poslední menstruace, počet porodů, potratů – může být již v OA 67

Nynější onemocnění „NO“ ●

Při kardiovaskulárním onemocnění –

Začátek příznaků?

–

Jsou stejné, nebo jiné v minulosti?

–

Užívá pacient léky pravidelně, vzal nyní nějaké?

–

Dodržuje životosprávu?

–

Jaké jsou normální hodnoty TK

–

Předcházela nějaká příčina vzestupu TK? (Rozrušení, …)

–

Je k dispozici poslední EKG, nebo jeho popis?68

Nynější onemocnění „NO“ ●

Při psychiatrickém onemocnění –

Subjektivní pocity

–

Suicidiální pokusy, tendence, předchozí pokusy

–

Ohrožuje sebe, nebo okolí?

–

Jiné, somatické onemocnění

–

Dosavadní psychiatrické onemocnění, hospitalizace

–

Sdělení rodiny, okolí o nemoci 69

Nynější onemocnění „NO“ ●

Při respiračním onemocnění –

Začátek obtíží

–

Příčina, vyvolávající faktor

–

Charakter

–

Další přidružené příznaky

–

Závažnost

–

Užil pac. nějaké léky? Inhaloval O2 ?

70

Anamnéza – farmakologická „FA“ ●

Nemáme li možnost zjistit OA, může seznam léků napomoci

●

Název léku, síla, dávkování

●

Zvláštní pozornost věnujte lékům, které mohou bezprostředně ovlivnit aktuální stav –

Inzulín, PAD

–

Betablokátory

–

Warfarin

71

Anamnéza – alergická „AA“ ●

●

●

Alergie –

Lékové

–

Desinfekční prostředky

–

Kontrastní látky

Později už nemusí být možnost něco zjistit U pacientů v bezvědomí, s fatickou poruchou – zdroj rodina, zdravotnická dokumentace

72

Zpráva - jak ne

73

Jak tedy? ●

Pacienta musí čtenář zprávy vidět

●

Ne stroze a ne slohová cvičení

●

●

●

Zpráva může být Váše „záchrana“ – vše, co nenapíšete, jako by jste neprovedli. A vše co provedete a napíšete, musí být oprávněné. Správné vyšetření i zpráva - benefit pro pacienta – z pohledu vývoje onemocnění Forenzní důvody – poloha pacienta, prostředí, popis stavu 74

Zpráva – záznam o výjezdu OA: kardiak, DM na PAD, AIM 7/2012, posl. hosp. na interně 1/14 FA: Warfarin 5 1-0-0, Siofor 1000 1-0-0, nitráty dlp, Monomack Depot 1-0-0 AA: PNC NO: Od včera zhoršující se dušnost, vertigo SP: Při vědomí, spolupracující, výrazná námahová dušnost, kůže suchá, bez krvácivých projevů, normální turgor, bez akrální cyanosy, řeč bez fatické poruchy, přiměřeného tempa. Zornice izo, reagují, jazyk středem, vlhký, bez povlaku, koutky symetrické, šíje oponuje na 1 prst, dýchá symetricky, městnavé chrůpky při obou bazích, AS nepravidelná. Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, DKK edematosní ke kotníkům, bez známek trombozy hlubokých žil. Subj. Bolest na hrudi neguje, dušnost, vertigo DG: dušnost při dekompenzaci ICHS TH: iv line modrá v levé kubitě, SpO2, HR, RR, TK, glykemie, kyslík 4l/min ad interna nem SU předána PP, prop. zpráva

75

Dotazy?

76

Děkuji za Vaši pozornost

77