Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje 10.1.2013
Dočasná stimulace v PNP
●
Definice pojmů, legislativa
●
Historie
●
Převodní systém, fyziologická křivka EKG
●
Bradyarytmie reagující na stimulaci
●
Farmakologická intervence
●
Perkutánní stimulace, přístroje, režimy, postup
●
Praktické provedení 2
Co nás čeká
Kardiostimulace je léčebnou metodou pomalých srdečních rytmů. Její podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, přiváděným do srdce elektrodou ze zevního zdroje – kardiostimulátoru. Stimulací lze řídit činnost srdce v libovolné frekvenci. (Kolář, 2009)
●
●
–
Dočasná (externí) – transtorakální, intravenosní, jícnová
–
Trvalá – implantované kardiostimulátory
Indikace - pacienti se symptomatickou bradykardií a s hmatným pulzem, hemodynamicky nestabilní Kontraindikace - komorové fibrilace a asystolie, PEA
Definice základních pojmů
3
●
●
Vyhláška 55/2011Sb. O činnostech zdrav. pracovníků §55 odst. 1, písmeno c) Sestra pro IP může pod odborným dohledem lékaře provádět –
Aplikaci tranfuzních přípravků
–
Extubaci endotracheální kanyly
–
Externí kardiostimulaci 4
Legislativa
●
●
●
●
●
Vlna P – impuls z SA uzlu, vždy předchází komplexu QRS Úsek P-Q čas vedení impulsu AV uzlem (0,12-0,20s) QRS komplex depolarizace komor (≤0,10s) Úsek S-T shodný s izolinií. Patologické jsou elevace/deprese >1 mm v končetinových a >2 mm v hrudních svodech (konec depolarizace komor) Vlna T repolarizace komor. Mimo aVR svodu je neg. T patologické5
Fyziologická křivka EKG
●
●
●
●
Sinoatriální uzel – hlavní pacemaker, 70/min, ústí HDŽ Atrioventrikulární uzel – přijme vzruch, zpozdí (účinnější plnění komor, filtr rychlých f), náhradní centrum automacie 40-60/min Hisův svazek – společný úsek před větvením Pravé a levé Tawarovo raménko – náhradní centrum automacie 20-40/min
6
●
Purkyňova vlákna
Převodní systém
●
●
●
1780 – Luigi Galvani, galvanismus 1889 – William, vlastní návrh přístroje, pokusy na zvířatech 1926 – Lidwel, anesteziolog Sydney, externí přístroj, stimuloval srdce novorozence, které po té dál samo pracovalo 7
Historie
●
●
1932 – Hyman, fyziolog v Sydney, elektromechanický přístroj, poháněný pružinou, natahovaný klikou – PACEMAKER 1950 – Hopps, elektroinženýr v Kanadě, první zevní stimulátor, značná velikost s elektronkami, intravenosní elektrody 8
Historie
●
●
1958 – Senning a Elmqist, technologie tranzistorů, první implantace. Potíže s životností baterií (NiCd), průsaky tekutin a zkraty, zalamování elektrod postupné zdokonalování technologií (vývoj baterií, inhibice, materiál pro pouzdra, elektrod), ICD 9
Historie
●
●
●
Otcem transkutáníí stimulace Paul Maurice Zoll (1911-1999), 1952 první transtorakální stimulace. Subkutánně dvěma jehlami na hrudníku 1956 – první defibrilace, dále technické zařízení registrující QRS komplexy zvukovým signálem a alarm při zástavě srdce – základy monitorace 1988 – první seriově vyráběný přístroj PD 1200 schopný monitorace EKG, defibrilace a stimulace 10
Historie - transtorakální stimulace -
●
●
●
●
Dodávaný s volitelnou výbavou (moduly), kapnometrie, …. Defibrilace i s AED režimem, odesílání 12 svod EKG Kapnometr (mainstream system) On Deamand, Stand By, 11 Fix Rate
Přístrojové vybavení ® Zoll
●
●
První stroj 1967 „Lifepak 33“ Lifepak 15 Bifázická defibrilace i s AED režimem, 12 svodové EKG, odeslání záznamu LIFENET, SpO2, HR, RR, kapnometrie (sidestream), NIBP, 2x invazivní vstup, meth/carboxyhemoglobin 12
Přístrojové vybavení ® Lifepak
●
●
●
Modulový přístroj (7,4kg) Kromě zmíněných funkcí monitoruje invazivní vstupy na 4 kanálech Stimulace v režimu On Deamad, Fix Rate, Over Drive 13
Přístrojové vybavení Corpuls
●
Zastoupení přístrojů v krajích
● ●
LIFEPAK (86%) ZOLL (36%) CORPULS (29%)
Corpuls
Počet krajů kde se přístroj používá Procento celkového zastoupení
Zoll
Lifepak
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
14
Zastoupení značek přístrojů v krajích
●
●
Objektivně –
Bradykardie, známky sníženého srdečního výdeje (hypotenze, cyanosa, kongesce krčních žil)
–
Známky městnání
–
Kardiogenní šok
Subjektivně –
Bolest na hrudi, dušnost
–
Vertigo, únava, snížená výkonnost
Pacient klinicky
15
● ●
SA blokády
P
●
P
Podstatou je porucha převodu vzruchu ze sinového uzlu na síně. (Kolář 2009)
●
P chybí
Předávkování digitálisem, sportovci, podchlazení, ↑ICP, spodní infarkt
●
Výpadek až 3 vln P s následnou absencí komplexů QRS
Klinicky může být němá, ale může být i život ohrožující
Bradyarytmie - Sinoatriální blokády -
16
●
●
●
Bradikardicko – tachykardický syndrom U části pacientů se tak projevuje náhradní junkční rytmus Nemá jednotný EKG nález 17
Bradyarytmie - Sick sinus syndrom -
●
●
●
●
Z pohledu stimulace srdce není významná Prodloužení P-Q >0,20 s Za každou P následuje QRS komplex Vysadit digitális, β - blokátory
Bradyarytmie - AV blokáda I. Stupně -
18
●
●
●
●
●
Vyjadřujeme poměr systol síní ku systolám komor Obecně tedy n : n-1 (např. 5:4) Na 5 systol síní připadnou 4 systoly komor Tedy 1 systola komor vypadne po uskutečnění 5 systol síní
… projevuje se postupným prodlužováním PQ intervalu až v určitém okamžiku dojde k vymizení komplexu QRS mezi dvěma vlnami P. (Klener, 2006)
●
●
V okamžiku výpadku – restart a opakování periody QRS komplexy jsou štíhlé, široké při blokádě raménka
Bradyarytmie - AV blokáda II (Wenckenbach) -
19
● ●
Blokáda v AV uzlu Běžné u diafragmatického AIM a předávkování digitálisem
Bradyarytmie - AV blokáda II (Wenckenbach) -
●
… charakterizován náhlým výpadkem QRS komplexem bez předchozích změn P-Q intervalu
●
●
Vyjadřujeme poměr převedení na komory (vlny P a QRS komplexy) n:1 (např. 2:1 – dvě vlny P předchází QRS)
(Klener, 2006) ●
HR kolem 40/min, QRS širší při blokádě raménka
21
Bradyarytmie - AV blokáda II (Mobitz) -
●
●
● ●
Blokáda zpravidla pod Hisovým svazkem AIM přední stěny s postižením septa Často selhání LS Častý přechod do AV blokády III. stupně
Bradyarytmie - AV blokáda II (Mobitz) -
●
Aktivace komor se děje náhradním rytmem (u proximální blokády náhradní junkční a u distální blokády náhradní komorový rytmus) (Klener, 2006)
●
●
●
P vlny vyšší, nemají vztah ke QRS Některé na EKG vidíme, jiné „schovány“ v QRS 23
HR < 40/min
Bradyarytmie - AV blokáda III -
●
●
● ●
Pokud není zásobení vzruchy o vyšší frekvenci Vzniká v oblasti spojení (junkce) AV uzlu a Hisova svazku 40 – 60/min Rozlišujeme 3 stupně
●
a) horní (P negativní)
●
b) střední (P v QRS)
●
c) dolní (P v S-T)
24
Bradyarytmie - Junkční rytmus -
●
●
●
Parasympatolytikum 1 amp/1ml = 0,5/1 mg Navozuje tachykardii přechodně lepší převodní poruchy
28
Farmakologické intervence - Atropin -
●
Sympatomimetikum
●
1 amp (1ml) = 0,2 mg
●
●
●
Bradyarytmie nereagující na Atropin ↑ kontraktilitu myokardu ↑ minutový objem → ↑ spotřeba kyslíku v myokardu Vedlejší projevy palpitace, tachykardie 29
Farmakologické intervence - Izoprenalin -
30
Léčba bradyarytmií Česká resuscitační rada
31
Léčba bradyarytmií Česká kardiologická společnost
32
Léčba bradyarytmií Česká společnost UM
●
●
●
●
On Deamand (na vyžádání) Řízený komorovou aktivitou Sleduje délku úseku R-R a pokud je delší než nastavený, generuje impuls, jinak je potlačen Synchronizace s vlastním rytmem
Stimulační režimy v PNP
33
● ●
●
Stand Bay (pohotovostní) Stimulační impuls je generován každým kmitem R (trvá 1,5 ms) Zapadá do probíhajícího QRS komplexu avšak v refrakterní fázi nemůže způsobit stah (depolarizace síní a komor) –
Pak při HR < nastavená vysílá impulsy s odezvou myokardu
–
Nebo HR = nastavené a impulsy jsou neúčinné
–
Nebo HR > než nastavená, impuls každý 3. kmit R
Stimulační režimy v PNP
34
●
●
●
●
●
Fixed rate (asynchronní) Generované impulsy řídí stahy komor, síně pracují svým tempem Používaný méně Urgentní stavy, kdy nelze dobře snímat EKG signál Nebezpečí vzniku arytmií i VF při impulsu ve vulnerabilní fázi – vzestupná část vlny T
Stimulační režimy v PNP
35
●
Příprava pacienta
●
Naložení elektrod
●
Nastavení frekvence
●
Nastavení stimulačního proudu
●
Elektrické a mechanické zachycení
36
Realizace dočasné stimulace srdce
●
Kůže by měla být suchá
●
Ochlupený hrudník neholit, jen ostříhat
●
●
●
Nad nerovnostmi (astenický hrudník, kožní záhyby) se snažíme aby elektrody dobře přilnuly U dětských pacientů s hmotností < 15kg použijte dětské elektrody Novorozence nutné kontrolovat po 30 minutách pokožku pod elektrodami. Hrozí nebezpečí popálení 37
Příprava
●
●
●
●
Antero-laterální (předoboční) Elektroda „apex“, nebo ♥ středem na střední axilární čáru ve výši prsní bradavky „Sternum“ na pravou stranu hrudníku pod klíční kost Opačné naložení může mít za následek vyšší proud potřebný k zachycení
Naložení elektrod
38
●
●
●
●
Anterioposteriorní (předozadní) „Apex“/vlevo od sterna pod prsní bradavku (ne přes bradavku, hrudní kost, nebo bránici) „Sternum“ vlevo pod lopatku (ne přes výběžky páteře) Pozor snímané EKG nemusí být kvalitní. Výrobci ji zakazují v režimu AED 39
Naložení elektrod
●
●
●
Opatřené vodivým gelem, samolepící Snímání EKG, kardioverze, defibrilace, kardiostimulace Doporučená výměna po 50/25 výbojích, 8 hodin stimulace, 24 hodin na kůži
Terapeutické Quick-Combo elektrody
40
●
●
●
Vyjmutí kabelu k pádlům Připojení QuickCombo elektrod k terapeutickému kabelu Připojení terapeutického kabelu do přístroje 41
Připojení kabeláže
●
●
●
●
Připoj 4 svod EKG kabel, vyber svod I-III pro monitoraci Tlačítko stimulace (STIMUL./PACING) On Deamand (Lifepak defaultně 70/min) někteří výrobci o 10-20 pulsů výš, než je puls pacienta Fix Rate – 100/min 42
Nastavení frekvence
● ●
●
PROUD/CURRENT Proud nastavujeme obvykle v rozmezí 60120 mA Zvyšujeme (kroky po 10 mA, na „otočném ovladači po 5mA) do okamžiku elektrického zachycení 43
Nastavení stimulačního proudu
●
●
●
●
●
Elektrické zachycení Po každém stimulačním peaku následuje komplex QRS QRS komplexy i T vlny jsou široké Mechanické zachycení Hmatný puls na periferii, monitorace TK44
„Zachycení“
●
●
Použití transkutánních elektrod –
Kompatibilní
–
Nekompatibilní
Intravenosní stimulace
45
Následná nemocniční léčba
46
Následná nemocniční léčba
47
Použité zdroje
●
●
● ●
●
Pacient na stanici HS v Přemyslově, HR 32/min, SpO2 90%, RR 20/min, TK 90/55, na EKG AV blok III. stupně Dušný při běžné činnosti, zvýšená náplň krčních žil, městnavý nález při bazích, při vertikalizaci kolabuje Atropin 1,5 mg i.v. bez efektu Praktik na místě, ale nemá se stimulací žádnou zkušenost Proveď transtorakální stimulaci srdce
Praktická část
48
