Možnosti protektivní ventilační strategie v PNP Eva Smržová Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p.o. KAPIM, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, KZ a.s.
Kongres ČSIM Hradec Králové 27.5.-29.5.2015
Umělá plicní ventilace v PNP Epidemiologie
OTI/UPV- 0,7%-2,4% ze všech ZZS ošetřených pacientů (v ČR v roce 2014 cca 1 milion)
primární zásahy, neodkladné mezinemocniční transporty intenzívních pacientů KPR
5-10 tisíc pacientů v ČR/rok v PNP UPV??
Umělá plicní ventilace v PNP krátkodobá orgánová podpora u nemocných se závažnou poruchou ventilační či oxygenační funkce respiračního systému (umožňuje nám získat čas …kontrola vyvolávající příčiny a zotavení
plic)
v neodkladných situacích + další indikace (protektivní
zajištění dýchacích cest- úrazy, poruchy vědomí, analgosedace)- život zachraňující výkon (umožňuje nám dovézt pacienta do nemocnice živého)
Umělá plicní ventilace v PNP
Technické vybavení?
Odborná erudice?
Diagnostické možnosti?
Cíl: ventilací ublížit co nejméně…jak??
Umělá plicní ventilace v PNP Technické vybavení
primární zásahy(tisíce) x mezinemocniční transporty intenzívních pacientů(desítky) technické vybavení ZZS v ČR v roce 2015- dostatečné (videolaryngoskopy, monitorace EtCO2, ventilátory…)
Umělá plicní ventilace v PNP Odborná erudice
v dosavadním vzdělávacím programu oboru UM bez důraznějšího zaměření na zvládnutí techniky UPV 45% lékařů ZZS specializovaná způsobilost ARO (811/363)
Umělá plicní ventilace v PNP Diagnostické možnosti Indikační kritéria pro zahájení- klinika/PNP hodnocení oxygenace- PaO2, alveolo-arteriální diference, plicní zkrat / SpO2
hodnocení ventilace- apnoe, PaCO2, Vd/Vt /apnoe, (EtCO2) hodnocení plicní mechaniky- DF, VC, max. inspir. podtlak / DF, fyzikální vyšetření (4P)
+ další- GCS, trauma Časový tlak, omezené dg. možnosti „Rozhodnutí o zahájení je, s výjimkou neodkladných situací, založeno na zhodnocení klinického stavu nemocného, charakteru základního onemocnění a odpovědi na „konzervativní terapii“.“ Základy umělé plicní ventilace, Pavel Dostál a kol.
Umělá plicní ventilace (+ přetlakem) Komplikace v PNP
Komplikace při zajišťování dýchacích cest- akutní Komplikace mimoplicní (vliv na krevní oběh- + i – vliv na srdeční výdej)- akutní
Komplikace plicní- VILI,(VALI)- morfologicky barotrauma
(akutní), edém plic, difúzní alveolární poškození Incidence akutních komplikací UPV v PNP neznámá… Vliv ventilace v PNP na VILI neznámý…ale jistý.
Umělá plicní ventilace v PNP Hlavní faktory ovlivňující VILI
Volutrauma- poškození nadměrnou expanzí alveolů působením vysokých objemů/tlaků (endinspirační plicní objem-Ppl)
Atelektrauma- poškození aleveolů a malých dýchacích cest opakovaným recruitmentem a derecruitmentem (nedostatečný endexspirační plicní objem- tj. nedostatečný PEEP)
Biotrauma- alveolární zánětlivě poškození způsobené uvolněním cytokinů z plicního parenchymu jako reakce na poškození způsobené atelektraumatem a volutraumatem
Umělá plicní ventilace v PNP Protektivní ventilační strategie
Koncept, jehož podstatou je snaha minimalizovat poškození plicní tkáně umělou plicní ventilací. Je založen na výsledcích experimentálních a klinických studií, které prokazují vysoký potenciál vzniku nebo zhoršení existujícího poškození plic nevhodným nastavením zvoleného ventilačního režimu a jeho parametrů…cíl: správně nastavený ventilační režim a jeho parametry (adekvátně dané situaci)
Umělá plicní ventilace v PNP Protektivní ventilační strategie Zásady ventilační podpory
Redukované dechové objemy
Limitace transpulmonálního tlaku
Aplikace vhodné úrovně PEEP
Umělá plicní ventilace v PNP Protektivní ventilační strategie
Využití podpůrných ventilačních režimů, příp. NIV Nízkoobjemová ventilace- Vt 4-8ml/kg Open lung approach/concept- volba vhodného PEEP, recruitment manévr?- spíše ne
Minimalizace vysokých inspir.tlaků (práce s ventilátoremalarmy)- použití vhodné sedace, jen je-li to nutné, i svalové relaxace
Monitorace EtCO2 (permisivní hyperkapnie) Volba vhodného FiO2 (kyslíková toxicita)
Umělá plicní ventilace v PNP Shrnutí
UPV nezbytným postupem i v PNP
UPV v PNP vždy protektivně, tedy:
Nízkoobjemová ventilace (Vt 6ml/kg) Vždy volba vhodného PEEP Vždy použití vhodné sedace, je-li to nutné, i relaxace Vždy monitorace EtCO2 Vždy „práce“ s ventilátorem
Umělá plicní ventilace v PNP
UPV se není třeba bát, ale je třeba ji znát
[email protected]
