Možnosti a limity UPV v PNP Leoš Klik, Jiří Knor ÚSZS Středočeského kraje 6. celostátní konference Umělá plicní ventilace Mladá Boleslav 16. – 18. února 2010
Úvod
Kvalitativní přeměna PNP Koncepce a organizace ZZS Úloha lékaře ve výjezdové skupině (RLP) Kvalitní technické vybavení Odborná příprava zdravotnických pracovníků
Cíle PNP
prevence časné smrti prevence oddáleného úmrtí zajištění co nejlepší kvality přežití
Zajištění dýchání
Adekvátní zajištění dýchacích cest Adekvátní arteficiální ventilační režim s možností kontroly Prevence ireverzibilního hypoxického postižení
Zajištění dýchacích cest
Jedno ze základních opatření v PNP Endotracheální intubace – v terénu OTI Extratracheální inserce pomůcek
Ústní, nosní vzduchovod Kombitubus Laryngeální tubus Laryngeální maska
Urgentní koniopunkce
Endotracheální intubace
Zlatý standard Možnost sofistikované UPV Nejdokonalejší utěsnění DC Možnost odsávání z DC Možnost aplikace farmak alternativní cestou
Specifika intubace v terénu
Nepředvídatelný stav pacienta i anatomické poměry, včetně poranění DC Celé věkové spektrum Nepřipravený pacient – plný žaludek Obtížný přístup k nemocnému, nevhodná poloha pacienta včetně možnosti zaklínění Minimální prostor kolem pacienta Obtížné klimatické podmínky (sníh, déšť, sluneční svit) HPZ
Alternativní zajištění DC Indikace: Postižený je v bezvědomí a nedýchá Nemožnost provedení OTI (anatomické poměry, poranění) Nelékařský personál Kontraindikace: Výbavný dávivý reflex Poleptání nebo úraz v dutině ústní, hltanu a jícnu, onemocnění jícnu /varixy, ca/
Kombitubus
Laryngeální maska
Laryngeální tubus
Koniopunkce
UPV – základní východiska
Bez pomůcek – dýchání z plic do plic (ústy, nosem, ústy i nosem) S pomůckami – ruční dýchací přístroj (samorozpínací vak) – transportní ventilátor
Ruční dýchací přístroje Samorozpínací vak Min. 2 velikosti – pro dospělé (1500 – 2000 ml) – pro nejmenší děti (300 – 500 ml) Ventil proti zpětnému vdechování Zásobník kyslíku Konektor pro připojení PEEP ventilu
Automatické dýchací přístroje
Požadavky na transportní ventilátor
Spolehlivost, malý objem a hmotnost Velké rozpětí MV (min. 3 – 20 l) Široká provozní teplota (např.-15 - +50°C) Režim řízené objemové ventilace Volitelná funkce pro FiO2 (min. 0,5 a 1,0) Alarmová hlášení pro stenózu, rozpojení, pokles tlaku v dodávce kyslíku Chyba systému hlášena světelnou i zvukovou signalizací Odolnost proti dešti Možnost snadného transportu k pac. i se zdrojem O2 (oxybag) – pohon stlačeným O2
Nejčastější situace
UPV jako součást KPR UPV jako součást léčby těžkého traumatu UPV kojenců a malých dětí UPV při plicním edému a ak. exac. CHOPN
UPV v rámci KPR Lékaři versus nelékařský personál Týmové nácviky KPR – RLP, RZP, RV Nelékaři Alternativní zajištění DC UPV samorozpínacím vakem s přívodem kyslíku (10 l/min = FiO2 0,85) Hodnocení účinné ventilace
Hodnocení účinné ventilace při NR
Při vdechu nedochází k významnému úniku vzduchu kolem těsnících manžet Vdech vakem lze provést volně, bez významného tlaku a odporu Přiměřeně se zvedá hrudník Poslechově nejsou nad krajinou žaludku slyšitelné zvukové fenomény svědčící pro nafukování žaludku pro nelékaře nepovinné – poslech nad plicními křídly
Parametry ventilátoru při KPR
Jednotlivý vdech (TV) = 6 - 7 ml/kg tělesné hmotnosti Frekvence dýchání 10/min FiO2 = 1,0 Inspir. tlaky u zdravých plic do 2,0 kPa PEEP = 0 z důvodu negat. ovlivnění žilního návratu
UPV při těžkém traumatu I.
Obtížný přístup ke zraněnému (zaklínění,…) Obtížnost OTI z důvodu polohy zraněného či traumatu (využití alternativních pomůcek) Zachované laryngeální reflexy Nutnost farmakologické přípravy Volba anestetika a relaxancia (pozice suxametonia)
UPV při těžkém traumatu II.
Zhodnocení urgentnosti situace (OTI před vyproštěním?) Preoxygenace + blesková intubace bez prodýchávání Intubace při naloženém trakčním límci (asistence záchranáře) UPV – plná ventilační podpora – odpovídající parametry ventilátoru Základní monitoring – SpO2, pETCO2, dynamika IP, oběhové parametry Opakovaný poslech dýchacích šelestů (drenáž pleurální dutiny)
Obecné zásady léčby traumatu
analgezie sedace a relaxace OTI s následnou UPV blokátory primárních cytokinů objemová náhrada dokonalá imobilizace monitorace vitálních funkcí šetrný transport.
UPV kojenců a malých dětí
Dominuje obstrukce DC (aspirace, zánětlivá onemocnění, alergický otok) Bezvědomí s křečemi (febrilní křeče, epilepsie, neuroinfekce, intoxikace…) Závažná poranění
Hlavní indikace OTI a UPV u dětí
akutní laryngitida akutní epiglotitida otok dýchacích cest alergického původu aspirace cizího tělesa astmatický stav bezvědomí s křečemi neznámého původu závažné trauma
Akutní laryngitida
Nejčastější příčina dušení dětí ve statistikách výjezdů ZZS Většina zvládnuta konzervativně (kortikoidy, kyslík, inh. adrenalinu,…) Neapnoická intubace v inhalační anestezii – v PNP nerealizovatelné Alternativně midazolam, ketamin, lokální slizniční anestezie UPV (přednosti manuální ventilace samorozpínacím vakem)
UPV při kardiogenním plicním edému a akutní exacerbaci CHOPN
Vhodnost využití konzervativních postupů Prostor pro neinvazivní plicní ventilaci Správná volba farmak Volba správného postupu při OTI Specifika UPV s ohledem na zvýšenou resistenci v DC, event zařazení PEEP
CPAP u plicního edému - kritéria Nemocný lucidní, spontánně ventilující Klidová dušnost s DF >25 dechů/min SpO2 <90 % při inhalaci vzduchu Poslechově na plicích vlhké chropy Ortopnoická poloha Hypertenze nebo normotenze, resp. TKs >100 mm Hg Schopnost spolupráce při ventilaci maskou
CPAP - kontraindikace
zástava dýchání (bradypnoe <8 dechů/min) neschopnost udržet volné dýchací cesty nespolupráce, neklid, vyčerpání pacienta oběhová nestabilita (bradykardie <40/min, hypotenze, závažné komorové arytmie) akutní ischémie myokardu nadměrná bronchiální sekrece hlenů netěsnost obličejové masky z důvodu anatomických poměrů obezita nad 200 % ideální tělesné hmotnosti.
Indikace ke konvenční UPV
Zhoršující se dechová tíseň pacienta Zhoršující se stav vědomí (GCS <9) Progrese respirační insuficience s poklesem SpO2 pod 80% při CPAP Rozvoj hemodynamické nestability Náhlá zástava oběhu
CPAP - Boussignac
CPAP - Boussignac
Pozitiva + negativa
Otevřený systém, pacienty dobře tolerovatelný Ovlivnění výše endexspiračního přetlaku průtokem kyslíku (směsi) – 15 l/min = 5 cm, 25 l/min = 10 cm Značná zranitelnost Vysoká spotřeba kyslíku během transportu
Limity UPV v PNP
omezená doba UPV po dobu poskytované PNP nemožnost monitorace krevních plynů UPV poskytovaná nelékaři – použití alternativních pomůcek k zajištění DC, ventilace samorozpínacím vakem s přívodem kyslíku asynchronní UPV s využitím nervosvalové blokády v iniciální fázi inzultu i během sekundárních převozů pacientů ventilovaných různými režimy včetně weaningu Potřeba ventilace celého věkového spektra technické vlastnosti transportních ventilátorů
Závěr
Specifika práce v terénu – možnost vystupňování situací do krajní nouze Není vyloučena improvizace Nezastupitelná role lékaře v PNP Nutnost dokonalé přípravy lékařů
Děkuji za pozornost
[email protected]
